MODALIDADES TERAPÊUTICAS DA FISIOTERAPIA NO PERÍODO ... · Em todas as fases da vida, os...
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MODALIDADES TERAPÊUTICAS DA FISIOTERAPIA NO PERÍODO GESTACIONAL
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MODALIDADES TERAPÊUTICAS DA FISIOTERAPIA NO PERÍODO
GESTACIONAL
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 10
CAPÍTULO 1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MULHER .......................................... 13 1.1 Fisiologia ..................................................................................................................................... 23
CAPÍTULO 2 FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ ..................................................................... 26 2.1 Hormônios da gravidez .......................................................................................................... 27
2.2 Alterações durante os três trimestres gestacionais e as modificações físicas ........ 28
2.3 Alterações sistêmicas na gravidez ....................................................................................... 36
CAPÍTULO 3 TRATAMENTO NO PERÍODO GESTACIONAL E ASPECTOS DURANTE O TRABALHO DE PARTO .............................................. 42
3.1 Anamnese e avaliação física ................................................................................................. 43
3.2 Orientações sobre as atividades de vida diária (AVD’s) ............................................. 46
3.3 Atuação fisioterapêutica nas alterações sistêmicas da gravidez ............................... 49
3.4 Exercícios físicos durante a gravidez ................................................................................. 55
3.4.1 Risco de exercícios intensivos e contra indicações ......................................................... 59
3.4.2 Diretrizes, recomendações e precauções para instruções de exercícios físicos ........ 60
3.4.3 Exercícios e atividades mais recomendados ..................................................................... 63
3.5 Aspectos fisioterapêuticos durante o trabalho de parto .............................................. 65
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INTRODUÇÃO
A gravidez é um período de intensas alterações musculoesqueléticas, físicas e
emocionais. As gestantes encontram-se tipicamente bastante motivadas, ansiosas, por
aprender e altamente responsivas às sugestões de tratamento. O fisioterapeuta é capaz de
avaliar e monitorar as alterações físicas enfocando em primeiro lugar a manutenção do bem-
estar. O fisioterapeuta também é capaz de examinar e tratar a paciente com
comprometimentos musculoesqueléticos específicos incorporando o conhecimento de lesão
e regeneração dos tecidos ao das alterações que ocorrem durante a gravidez. Além disso, a
gestante pode ser educada, talvez pela primeira vez, sobre o papel dos músculos do assoalho
pélvico (KISNER, 2005).
O assoalho pélvico é um conjunto de partes moles que fecham a pelve, sendo
formado por músculos, ligamentos e fáscias. Suas funções são de sustentar e suspender os
órgãos pélvicos e abdominais, mantendo as continências urinária e fecal. Os músculos do
assoalho pélvico também participam da função sexual e distendem-se em sua porção
máxima na passagem do produto conceptual (OLIVEIRA, 2004).
Todo o corpo da mãe se transforma para que ela possa abrigar o seu bebê, alimentá-lo e
permitir o seu desenvolvimento até a hora do nascimento. O fisioterapeuta tem o papel de
orientar e preparar a gestante para enfrentar as transformações decorrentes da gravidez. São
feitas orientações quanto à fisiologia da gravidez, hábitos que devem ser adotados e a preparação
física da gestante, incluindo a prevenção de problemas e a manutenção da saúde no período pré-
natal, durante o parto e no período pós-natal. Esses são alguns dos papéis do fisioterapeuta. A
fisioterapia tem por finalidade preparar fisicamente a gestante para que possa enfrentar
convenientemente a mudança fisiológica que nela vai produzir-se, para que possa, assim,
aproveitar ao máximo a sua gestação. A fisioterapia durante a gestação é uma grande aliada para
facilitar o parto. A fisioterapia aplicada à Uroginecologia e Obstetrícia é uma especialidade
existente na Europa há 20 anos e que tem sido difundida no Brasil. É indicada principalmente
para o tratamento de disfunções urinárias e também para auxiliar a mulher em relação às
alterações sofridas pelo corpo durante a gravidez. A fisioterapia no período pré-natal atua
prevenindo dores em geral, alterações no assoalho pélvico, alterações posturais, melhorando o
controle respiratório, facilitando o trabalho de parto, diminuindo a ansiedade, o estresse e
proporcionando um parto mais participativo e humanizado, com melhores
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condições para a mulher vivenciar a gestação e o parto. A fisioterapia também conscientiza
a grávida sobre suas alterações fisiológicas, orienta posturas mais adequadas durante suas
atividades diárias e amamentação (PEIXOTO, 2004).
A gravidez é uma condição especial de saúde que traz diversas modificações e
adaptações no organismo materno, as quais são necessárias para o estabelecimento e
progressão do ciclo gravídico-puerperal. Tais mudanças devem-se, principalmente, ao
resultado da interação de alguns hormônios, sendo a progesterona, o estrogênio e a relaxina,
os de maior influência; no entanto, alguns desses ajustes podem resultar em desconforto, ou
mesmo em dor, causando limitações durante a realização das atividades de vida diária. As
alterações podem acometer os diversos sistemas do organismo da mulher, porém, os
acometimentos dos sistemas locomotor, cardiovascular e respiratório, são os de maior
influência no que diz respeito à prática de atividade física na gravidez (O’Connor, 2004).
O conceito de fisioterapia pré-natal surgiu sob a influência do trabalho da médica
Kathleen Vaughan, que percebeu que as gestantes sedentárias tinham partos mais difíceis do
que as barqueiras e as camponesas, as quais mantinham uma vida mais ativa durante a
gravidez (ARTAL, 1999).
No Brasil, a fisioterapia aplicada à obstetrícia é ainda enquadrada como uma das áreas de
atuação mais recentes dentro da profissão, tendo sido determinada a sua obrigatoriedade no
curso de graduação, em todo o território nacional, apenas a partir da reforma curricular de
1985. Porém a sua prática rotineira só foi implantada, pela primeira vez, no serviço
ambulatorial da Maternidade Escola Hilda Brandão, em Minas Gerais, no ano de 1988, e
visava o atendimento fisioterápico às gestantes, tanto no pré-natal como no parto e puerpério
imediato. (Revista O Coffito, 2003).
O trabalho interdisciplinar é imprescindível em qualquer área da saúde e, nesse
sentido, o papel do fisioterapeuta obstetra torna-se fundamental dentro das equipes
multidisciplinares de assistência pré-natal, trabalhando na perspectiva da fisioterapia
comunitária, na qual a abordagem é muito mais integral, em que não apenas se trata e cura,
mas também se observa e orienta e passando a ter uma atuação também na promoção de
saúde. A fisioterapia aplicada à obstetrícia se encaixa nesse tipo de abordagem, pois trabalha
a qualidade de vida das mulheres em atividades pré e pós-natais, com condutas específicas
de suporte às gestantes e as puérperas (Revista FisioBrasil, 2003).
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O exercício no pré-natal tem como objetivo principal melhorar a qualidade de vida da
gestante, através da aplicação de um programa de exercícios, das orientações sobre a realização
das atividades cotidianas, as quais necessitam ser adaptadas às circunstâncias da gestação, e de
um apoio psicológico. Nesse sentido, o programa de exercícios elaborado pelo fisioterapeuta
especialista nessa área deve ser específico, exclusivo e individualizado para cada gestante em
particular, sendo composto por exercícios de intensidades variadas, visando melhorar a
flexibilidade, a força e o condicionamento físico para a progressão do ciclo gravídico-puerperal
sem, no entanto, levar a gestante à exaustão ou fadiga (O’Connor, 2004).
Alguns objetivos da Fisioterapia Obstétrica no Período Pré-natal são:
Promover uma melhor postura neste período, orientar quanto à mecânica corporal correta,
preparar os membros superiores para os cuidados do bebê, promover uma maior percepção
corporal e uma imagem corporal positiva, preparar os membros inferiores para o aumento
no peso a ser suportado e para as alterações circulatórias da gravidez, melhorar a percepção
e o controle da musculatura do assoalho pélvico, manter a função e força abdominal,
promover um preparo cardiovascular seguro, prover informações sobre as mudanças que
ocorrem na gravidez e no parto, preparar as mamas adequadamente para a amamentação,
através de técnicas como a dessensibilização, massoterapia e orientações sobre a
amamentação, melhorar a capacidade de relaxamento, evitar ou minimizar os transtornos
decorrentes da gravidez, como dores nas costas, varizes, hemorróidas e edema nos membros
inferiores, e prepará-la fisicamente para o trabalho de parto (O’Connor, 2004).
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CAPÍTULO I - ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MULHER
Segundo NETTER, 2003, a coluna vertebral consiste de cinco regiões: cervical com
sete vértebras, torácica com doze vértebras, lombar com cinco, sacra com cinco vértebras
fusionadas e coccígea com quatro vértebras. Dando um total de 33 vértebras, com 24 delas
formando regiões distintas: cervical, torácica e lombar, sendo presente nestas, discos
intervertebrais desde o axis até o sacro, oferecendo um suporte elástico. As vértebras
aumentam de tamanho da cervical para a lombar e diminuem da região sacra para a região
coccígea. A coluna vertebral consiste de quatro curvaturas. As duas curvas que possuem
uma convexidade posterior (concavidade anterior) são denominadas de curvas cifóticas
(regiões torácica e sacra). As regiões que possuem duas concavidades posteriores são a
cervical e a lombar (convexidade anterior) que são denominadas curvas lordóticas.
Os corpos vertebrais na região lombar são maiores e mais largos do que aqueles na
região torácica e cervical; seus tamanhos maiores permitem sustentar as cargas maiores às
quais a coluna lombar está sujeita (NORDIN, 2001).
A pelve funciona como um escudo protetor para os importantes conteúdos pélvicos,
suporta o tronco e constitui a parte óssea do mecanismo pelo qual o peso do corpo é
transferido para os membros inferiores ao andar e, às tuberosidades isquiáticas ao sentar. A
pelve é constituída pelos seguintes ossos: íleo, ísquio, púbis (que são os ossos do quadril –
cada homem possui um par de ossos do quadril, dispostos simetricamente e ligados entre si
pela sínfise púbica), sacro e cóccix. Eles são presos juntos por alguns dos ligamentos mais
fortes no corpo (POLDEN, 2002).
As três partes do osso do quadril são unidas, na região do acetábulo (onde se articula
a cabeça do fêmur), por uma ligação cartilagínea em forma de Y que ossifica por volta do
13º-18º ano de vida (SOBOTTA, 2006).
A articulação do quadril é do tipo esferóide com possibilidade de movimentação em
flexão, extensão, adução, abdução, rotação medial e rotação lateral (SOBOTTA, 2006).
Amplitude normal de movimentos no quadril:
Extensão- 0º, flexão- 120º, abdução- 45º, adução- 30º, rotação externa- 45º e rotação
interna-45º (BROWN, 2001).
Existem quatro tipos de forma da abertura superior da pelve humana:
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A ginecóide, que é arredondada, mais favorável ao parto, sendo a mais comum entre as
mulheres; andróide que possui forma de coração, sendo a mais comum entre os homens;
antropóide, que possui forma alongada e, finalmente a platipelóide, que possui forma
achatada (POLDEN, 2002).
Diferenças da pelve entre os sexos:
Em relação à pelve masculina, cuja entrada é estreitada pelo promontório do sacro, a pelve
feminina possui uma entrada mais redonda e oval. Os ramos do púbis formam um ângulo
reto no homem, o ângulo subpúbico e, na mulher, um arco, que é o arco do púbis. As faces
ventrais do ílio da pelve feminina se estendem mais longe. O maior diâmetro do forame
obturado se encontra, na pelve feminina, em um plano transversal, enquanto que no homem
ele é vertical. A pelve masculina tende a ser maior, mais pesada e mais grosseiramente
marcada por fixações ligamentosas e musculares. A cavidade pélvica é mais funda, suas
faces laterais são mais planas e, o sacro e o cóccix projetam-se anteriormente mais do que
na pelve feminina, dando ao estreito superior masculino o contorno em “coração de
baralho”, estreito transversalmente e com arco púbico de ramos mais aproximados.
A pelve feminina, mais leve e delicada em seu arcabouço ósseo, é também mais rasa. Sacro e
cóccix, mais planos, são menos salientes anteriormente do que na pelve masculina, para não
angustiar o canal de parto. Com arco púbico mais aberto e sacro mais largo, a pelve feminina
é mais larga e os quadris mais amplos. As partes altas dos fêmures também são mais
afastadas uma da outra (SOBOTTA, 2006).
Segundo POLDEN, 2002, os diâmetros da pelve verdadeira ginecóide têm de
entrada, em A/P (ântero-posterior) – 28 cm, em oblíquo – 30,5 cm, em transverso – 33 cm;
já na cavidade média, em A/P – 30,5 cm, em oblíquo – 30,5 cm, em transverso – 30,5 cm; e
na saída, em A/P – 33 cm, em oblíquo – 30,5 cm e, em transverso – 28 cm.
São três as articulações do cíngulo dos membros inferiores, as duas sacro-ilíacas (das
mais importantes articulações do corpo, pela enorme carga que deve suportar) e a sínfise púbica
(que é a articulação anterior do cíngulo pélvico formada pela união do púbis direito e esquerdo).
Elas são construídas de modo a permitirem mobilidade mínima. Quanto aos movimentos
fisiológicos: a pelve se movimenta em três planos: sagital, frontal e horizontal. No plano sagital,
realiza o movimento de anteroversão, que é a inclinação pélvica anterior e, o movimento de
retroversão, que é a inclinação pélvica posterior. No plano frontal, a pelve realiza o movimento
de inclinação pélvica lateral direita e o movimento de inclinação pélvica
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lateral esquerda. No plano horizontal, realiza os movimentos de rotação para direita e de
rotação para esquerda (FATTINI, 2002).
Os ligamentos da pelve são inúmeros, eles fazem as ligações dos ossos do cíngulo
do membro inferior, proporcionando mobilidade e sustentação. São eles: ligamentos
sacroilíacos anteriores, ligamentos sacroilíacos posteriores, ligamentos sacroilíacos
interósseos, ligamento sacrotuberal, ligamento sacroespinal, ligamento púbico superior,
ligamento púbico inferior, ligamento arqueado do púbis, ligamento longitudinal anterior,
ligamento longitudinal posterior, ligamento iliolombar, ligamento inguinal, ligamento
iliofemoral, ligamento sacrococcígeo posterior profundo, ligamento sacrococcígeo posterior
superficial, ligamento da cabeça do fêmur (SOBOTTA, 2006).
Os músculos da extremidade inferior possuem origens e inserções nos ossos da
pelve, no fêmur e ossos da perna (SOBOTTA, 2006).
São muitos os músculos que têm ação nos movimentos do quadril. Os músculos
responsáveis pela flexão de coxofemoral são:
Iliopsoas, Tensor da Fáscia Lata (TFL), Reto Femoral, Pectíneo, Adutor Longo, Adutor
Curto, Grácil, Sartório. E ainda, mas só como acessórios, os feixes mais anteriores do
Glúteo Médio e Glúteo Mínimo.
Os responsáveis pela extensão da coxa:
Glúteo Máximo, Bíceps Femoral, Semitendíneo, Semimembranoso, Adutor Magno (parte
extensora).
Os responsáveis pela rotação medial:
Glúteo Mínimo, Glúteo Médio, Glúteo Máximo (feixes anteriores), Tensor da Fáscia Lata,
Semimembranoso.
Os responsáveis pela rotação lateral:
Obturadores Interno e Externo, Gêmeos Superior e Inferior, Quadrado Femoral, Piriforme,
Glúteo Máximo, Sartório.
Os responsáveis pela abdução:
Glúteo Máximo, Glúteo Médio, Glúteo Mínimo (sendo os Glúteos Médio e Mínimo, os
principais), Tensor da Fáscia Lata, Sartório, Piriforme, Obturador Interno.
Os responsáveis pela adução:
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Adutor Longo, Adutor Magno, Adutor Curto, Glúteo Máximo, Quadrado Femoral,
Pectíneo, Obturadores Interno e Externo, Semitendíneo, Semimembranoso, Grácil. O
músculo responsável pela elevação da pelve é o Quadrado Lombar (FATTINI, 2002).
O assoalho pélvico consiste em múltiplas camadas de músculos que se estendem
entre o púbis e o cóccix, formando o suporte inferior da cavidade abdômino-pélvica. O
assoalho pélvico feminino dá passagem para a uretra, vagina e o reto (KISNER, 2005).
Os músculos que compõem esta superfície pélvica interna são os músculos:
Coccígeo, o Elevador Ani, que é formado pelos músculos Iliococcígeo, Pubococcígeo e
Puborretal, o Bulboesponjoso, Perineal Superficial Transverso, Perineal Profundo
Transverso, Músculo do Esfíncter Anal Externo e o Isquiocavernoso (POLDEN, 2002).
Já, KISNER, 2005; nomeia os músculos Pubococcígeo, Puborretal e Iliococcígeo
como Músculo Levantador do Ânus.
O elevador do ânus, dos dois lados, forma uma tipóia muscular eficiente que suporta
e mantém as vísceras pélvicas em posição (SILVA, 2003).
O assoalho pélvico pode ser comparado a uma rede de dormir e sua musculatura
possui orientação em oito (8). O assoalho pélvico tem como funções o suporte aos órgãos
pélvicos e a seus conteúdos, suporta aumentos na pressão intra-abdominal, proporciona
controle esfincteriano da bexiga e do intestino e ainda funciona em atividades reprodutivas e
sexuais (KISNER, 2005).
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De acordo com KISNER, 2005:
A anatomia do Assoalho Pélvico – de Superficial para Profundo:
Camada Muscular Estrutura Ação
Superficial M. isquiocavernoso .Ereção do clitóris
(saída) M. bulboesponjoso .Esfíncter vaginal
M. transverso superficial .Fixação do corpo perineal
do períneo
M. esfíncter anal externo .Compressão do canal anal
M. transverso profundo
Diafragma urogenital do períneo
(membrana perineal) .M. compressor da uretra .Compressão da uretra e da
parede ventral da vagina
.M. esfíncter uretrovaginal .Suporte do corpo perineal e
orifício vaginal
Diafragma pélvico M. levantador do ânus .Movimentador primário do
assoalho pélvico e auxílio (suporte muscular primário) .M. pubococcígeo
puborretal no fechamento .M. puborretal
do reto .M. iliococcígeo
M. isquiococcígeo .Flexiona o cóccix
Tabela 1 –
O Elevador Ani é um músculo voluntário e é suprido pelo ramo perineal do nervo
Pudendo (S2-S4). O diafragma urogenital (às vezes chamado de diafragma pélvico ou ligamento
triangular) aloja-se na superfície (inferior) do músculo Elevador Ani e preenche o espaço
anteriormente entre o ramo púbico descendente. Ele é constituído de duas camadas. A uretra e a
vagina passam através dele, sendo reforçado pelos músculos Perineais Transversos Profundos.
Estes músculos, aparentemente insignificantes, alojam-se entre as camadas do diafragma
urogenital posterior à vagina e à uretra e, conectam o ramo isquial ao corpo perineal, que
ajudam a estabilizar. O corpo perineal é uma estrutura fibromuscular central em formato de cone
que se aloja bem na frente do ânus. O cone tem aproximadamente 4,5 cm de
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altura e sua base, que forma parte do períneo, tem aproximadamente 4 cm de diâmetro. Em
adição aos músculos Perineais Profundos, algumas fibras dos músculos do Elevador Ani
inseridas neles e os músculos Perineais Superficiais também irradiam para a pélvis através
deles. O corpo perineal é de importância considerável por dar apoio à parede posterior da
vagina e ainda, indiretamente à parede anterior, para uma posição vertical onde uma aloja-se
contra a outra. Isto explica a preocupação que os obstetras e parteiras têm pelo bem-estar do
corpo perineal no parto, particularmente no segundo estágio. No parto, a superfície pélvica
provê uma depressão para guiar a cabeça do feto para baixo, em direção ao canal do
nascimento (POLDEN, 2002).
É no canal do Pudendo (de Alcock) que estão os vasos pudendos internos, o nervo
pudendo e o nervo perineal. O nervo pudendo é o nervo que ativa os músculos do assoalho
pélvico (MAP) (NETTER, 2003).
Os músculos do assoalho pélvico são constituídos de 70% de fibras do tipo I (fibras
de contração lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contração rápida). Assim as fibras
do tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico,
mantendo o tônus constante e também na manutenção da continência no repouso. E as do
tipo II são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para
o aumento da pressão de fechamento uretral (OLIVEIRA, 2006).
BARACHO, 2007, classifica a musculatura do assoalho pélvico em três
componentes básicos: em camada superior, intermediária e inferior. Camada superior – com
contração em direção horizontal, com participação no mecanismo de continência. É
composta pelo músculo pubococcígeo (contração em direção anterior) e pelo platô do
músculo elevador do ânus (contração em direção posterior). Camada intermediária – com
contração no sentido caudal, responsável pelas articulações do reto, vagina e corpo vesical.
O principal componente dessa camada é o músculo longitudinal do ânus. Camada Inferior –
com contração horizontal e função apenas de sustentação dos componentes mais externos do
aparelho genital feminino, representado pelo diafragma urogenital.
Os músculos do assoalho pélvico (MAP) têm que estar sempre fortes. Numa guerra
diária contra a gravidade, é a MAP que sustenta os órgãos pélvicos, o bebê durante a gestação e,
por sustentarem a bexiga e vias urinárias, são responsáveis pela continência voluntária de urina,
gases e fezes, além de manter o trofismo vaginal. Caso estes músculos estejam enfraquecidos, os
órgãos pélvicos podem acabar descendo, saindo de suas posições normais, o
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que é chamado prolapso genital. A partir daí ocorrem incontinências de urina, gases ou
fezes de diversos graus, momentâneas ou não, além de diminuição significativa e
progressiva do prazer sexual tanto da mulher quanto do parceiro (MORENO, 2004).
Períneo é um conjunto de partes moles que fecha inferiormente a cavidade pélvica, é
atravessado pelo reto, atrás, pela vagina e pela uretra, adiante (REZENDE, 2006).
GROSSE, 2002, também afirma que o períneo representa o conjunto das partes
moles que fecham a pelve e, ainda acrescentam que é ele que faz o suporte do peso das
vísceras na posição ortostática. O períneo é delimitado por estruturas ósteo-fibrosas,
anteriormente pela sínfise púbica e ramos ísquio-pubianos, posteriormente pelo sacro,
cóccix e o grande ligamento sacro-ciático.
Os elementos musculofasciais e ligamentos do períneo feminino atuam de forma
conjunta no mecanismo da micção, evacuação e continência (BARACHO, 2007).
O sistema genital feminino ou órgãos sexuais femininos são divididos em órgãos
genitais internos e órgãos genitais externos ou ainda, podem ser chamados de genitália
interna e genitália externa. A genitália externa feminina é composta pela vulva (incluindo
como estruturas, o monte de Vênus, grandes e pequenos lábios, vestíbulo, meato uretral,
intróito vaginal, hímem, clitóris, órgãos bulbovestibulares, glândulas parauretrais - de Skene
e vulvovaginais - de Bartholin). É ela que representa a entrada da vagina. Os grandes lábios
se continuam em direção ao períneo para formarem a comissura posterior ou fúrcula; os
pequenos lábios fundem-se posteriormente com os grandes lábios na porção média ou,
muito raramente, vão mais abaixo até a fúrcula; o vestíbulo está situado internamente em
relação aos pequenos lábios (os orifícios da uretra, vagina, glândulas parauretrais e de
Bartholin têm suas aberturas no vestíbulo); clitóris, que consta de dois corpos cavernosos
que se inserem nos ramos isquiopúbicos e, de porção distal, a glande, a única visível (o
clitóris é um órgão erétil, homólogo ao pênis no homem, porém não incorpora a uretra e
corpo esponjoso) (REZENDE, 2006).
A vagina tem aproximadamente 7,5 cm de comprimento e sobe e desce em direção ao
reto, a partir de sua abertura no períneo, mais comumente na direção que se une ao eixo mais
longo do útero em aproximadamente 90º. Ela une-se com o útero via cérvix, que se projeta para
dentro da sua abóbada. A vagina é um canal altamente elástico capaz de considerável distensão.
Dentro de suas paredes está uma camada de músculo liso, cujas fibras estão dispostas
longitudinal e circularmente e o revestimento é de epitélio escamoso estratificado.
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Ela está posicionada posteriormente à uretra e à base da bexiga e anteriormente ao reto
(POLDEN, 2002).
E ainda, POLDEN, 2002, inclui o ânus e o períneo como órgãos genitais externos.
Os nervos: labial anterior do nervo ilioinguinal, dorsal do clitóris, labiais posteriores
e anteriores, perineal superficial e profundo, cutâneo femoral posterior, pudendo (já citado),
clúnios inferiores, cutâneo perfurante, retais inferiores e anococcígeos são os responsáveis
pela inervação do períneo e dos órgãos genitais femininos externos (NETTER, 2003).
Os mais importantes órgãos do trato reprodutor feminino são os ovários, as tubas de
Falópio, o útero e a vagina (GUYTON, 2002).
O ovário (sendo que cada mulher tem dois) é um pequeno ovóide achatado, aplicado
à parede lateral da pelve, anteriormente ao ureter. Os ovários produzem os óvulos e também
secretam estrogênios e progesterona sob a direção da glândula pituitária anterior. No córtex
dessas duas estruturas cinza-rosadas, do tamanho e formato de amêndoas, alojam-se
milhares de folículos primários, cada um consistindo de um óvulo imaturo e uma única
camada de células estroma. As trompas de Falópio ou uterinas, também são duas, conectam
os ovários com o útero. O fim da saída da trompa tem o formato de funil e é fimbriada; uma
fímbria é mais longa do que as outras e é anexa ao ovário. Os processos como tentáculos da
fímbria são capazes de se mover, aparentemente estimulados de alguma forma, para
procurar e facilitar a passagem dos óvulos para dentro da trompa. O fim proximal das
trompas tem acesso à cavidade do fundo do útero. As próprias trompas têm
aproximadamente 10 cm de comprimento.
O útero constitui-se de fundo, corpo, istmo (que não tem mais do que 5 mm de
profundidade, mas se desenvolve no segmento inferior durante a gravidez) e cérvix (colo). Tem
formato de uma pêra invertida e na nulípara adulta, ele mede aproximadamente 9 cm de
comprimento, 6 cm de largura e 4 cm de espessura e, pesando aproximadamente 50 g. O útero
é potencialmente um órgão côncavo com uma espessa camada muscular (miométrio)
coberta com endotélio (endométrio) viçoso, altamente vascular, cuja espessura varia com o
ciclo menstrual, mas tem aproximadamente 1,5 mm. Esta mucosa é desprendida a cada
menstruação e, consiste de epitélio colunar, tecido conjuntivo e muitas glândulas uterinas.
Quanto à localização: o útero eleva-se entre a bexiga, na frente e o reto, atrás (POLDEN,
2002).
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A musculatura uterina é composta por fibras espirais que passam profundamente
dentro da parede e se entrelaçam. O útero sofre alterações de acordo com a idade e padrão
(disposição) muscular: o útero do recém-nascido até 4 anos de idade sofre modificações
quando chega à puberdade, que por sua vez se modifica na fase adulta (nulíparo), se
modificando no adulto (múltiparo), e, por último, se modificando na fase adulta (pós-
menopausa) (NETTER, 2003).
O ângulo entre a vagina e o colo do útero é chamado de versão, o ângulo entre o colo
e o corpo do útero é chamado de flexão e a colocação em relação ao plano mediano é
chamada de posição. Anteversão, anteflexão = Posição normal (SOBOTTA, 2006).
O sistema urinário consiste de dois rins que excretam urina, dois canais urinários que
conduzem urina à bexiga (onde é armazenada) e a uretra, que transporta urina para fora do
corpo. Rim: o rim tem o tamanho de uma mão fechada. É composto pelo hilo, em seu aspecto
medial, e daí o ureter e a veia renal saem, e a artéria renal entra. Os rins têm um vasto
fornecimento de sangue via dois ramos que saem diretamente da aorta e retornam para veia cava
inferior. Os rins estão fixados posteriormente acima do quadril, associados com a primeira
vértebra lombar. O rim esquerdo está um pouco mais alto do que o direito por causa do fígado
em formato de cunha, superiormente. O rim consiste de uma cápsula fibrosa, um córtex, medula
e cálices maior e menor ou ductos coletores que transportam a urina para pélvis do rim e depois
para o ureter. Ureter: cada ureter tem aproximadamente 25 cm de comprimento e é um canal
muscular côncavo com aproximadamente um diâmetro de um pequeno canudo para bebida e
coberto com epitélio de transição, assim como todo o trato urinário. A contração em ondas
peristálticas do músculo liso na parede do ureter ajuda a urina a descer para a bexiga, mesmo
quando a pessoa está em decúbito dorsal. Assim que o ureter entra na pélvis, ele se aloja em
frente à articulação sacroilíaca, separado dela pela bifurcação da artéria ilíaca comum. No nível
do orifício interno, ele está a 1 cm da cérvix e passa através de ligamentos cervicais transversos.
O ureter entra na espessa parede muscular da bexiga obliquamente em cada uma das curvas
superiores do triângulo da bexiga; este ajuste resulta no fechamento destes orifícios e na
prevenção do refluxo da urina quando a bexiga se contrai. Bexiga: a bexiga é um saco côncavo
de músculo liso combinadamente chamado de músculo detrusor, cujas fibras são ajustadas em
uma complexa rede. Quando o músculo detrusor está relaxado, a bexiga age como um
reservatório; quando ele se contrai, ela se torna uma bomba. A bexiga é revestida com epitélio
de transição e a superfície da saída é coberta com tecido
.
22
conjuntivo composto de colágeno e de fibras elásticas. A bexiga tem um formato de barco,
quando vazia e, aloja-se diretamente atrás da sínfise púbica. Ela se torna oval e redonda
assim que enche e, se levanta para fora da pélvis verdadeira e para dentro do abdômen. A
bexiga está conectada à uretra pelo caminho do colo da bexiga, e o triângulo (porção
triangular) contribui para o seu formato de funil. A bexiga é frouxamente mantida na
posição por ligamentos; ela está ligada à fáscia ântero-lateral da pélvis pelos ligamentos
fibroareolares laterais da bexiga. Anteriormente, os ligamentos pubovesicais a amarram ao
púbis e, um cordão fibroso, o ligamento umbilical médio, conecta o ápice da bexiga ao
umbigo (POLDEN, 2002).
GROSSE, 2002, descreve a bexiga como sendo um órgão oco e músculo-
membranoso apresentando a função de armazenamento e evacuação da urina. Abriga-se
acima do assoalho pélvico, posterior à sínfise púbica e anterior ao útero e a vagina.
Uretra: a uretra é um tubo fibromuscular de tamanho variável, mas normalmente de
aproximadamente 4 cm de comprimento. Ela está embutida na parede anterior da vagina e
aloja-se atrás da sínfise púbica. É a uretra que faz a conexão entre a bexiga e a abertura
anterior do períneo, e sua função é a de transportar e controlar a urina. O fornecimento de
sangue à uretra é via ramos das artérias ilíacas internas, e a drenagem é via plexos venosos
naquela região para as veias ilíacas internas (POLDEN, 2002).
BARACHO, 2007, descreve a uretra como uma estrutura essencial para a
continência urinária. Sua musculatura é composta por um componente interno adjacente à
parede uretral e um externo composto por musculatura esquelética do diafragma pélvico.
O reto é uma cavidade virtual que constitui a porção terminal do tubo digestivo. Está
localizado na concavidade sacral e é uma continuidade do cólon sigmóide. É composto de
fibras musculares lisas e sua parte final, denominada canal anal, atravessa o períneo e
exterioriza-se através do ânus. O reto possui capacidade de armazenamento de fezes e gases,
através das propriedades viscoelásticas de suas paredes, o que é denominado complacência
retal. A mucosa retal não possui receptores sensoriais. A sensação de distensão durante o
enchimento retal é mediada pelos receptores de estiramento dos músculos ao redor do reto.
O canal anal, por sua vez, é suprido por numerosas terminações nervosas sensitivas, com
predomínio das sensações de dor, toque e temperatura. A sensibilidade do reto e do ânus é
mediada por fibras aferentes do plexo sacral e do nervo pudendo (BARACHO, 2007).
23
A mama feminina é constituída de gordura e de tecido glandular, cobrindo o músculo
peitoral maior. Ela é irregularmente circular, mas uma pequena calda de tecido estende-se para
cima e lateralmente para a axila. As mamas sofrem duas explosões de crescimento intermediado
hormonalmente, uma na puberdade e a segunda, na gravidez (POLDEN, 2002).
1.1. Fisiologia
As funções reprodutoras femininas podem ser divididas em duas fases principais: a
primeira, que consiste na preparação do corpo feminino para a concepção e a gravidez, e a
segunda, que inclui o período da própria gravidez (GUYTON, 2002).
O perfil hormonal da mulher lhe confere uma característica única. Seu perfil se caracteriza
não só pelo desenvolvimento do seu aparelho genital, mas também pelo desenvolvimento de
todo seu organismo. Clinicamente, podemos dividir tal perfil nas seguintes fases: Pubarca,
Menácme e Climatério. Pubarca: Na pré-adolescência, por volta dos 9/10 anos de idade, os
ovários estimulados pela hipófise, aumentam gradativamente a produção dos esteróides, que por
sua vez, irão transformar marcantemente o corpo e o organismo da menina. Estas
transformações culminam com a primeira menstruação que é a menarca. Alguns pontos
marcantes da pubarca são: o aparecimento e distribuição feminina de pêlos da região pubiana,
desenvolvimento das mamas, desenvolvimento e alterações da estrutura ósteo-articular da
cintura pélvica, aumento da elasticidade e da umidade da pele (mais colágeno subcutâneo).
Menácme: esta fase se inicia por volta dos 17 ou 18 anos, se estende até 45/55 anos e é o período
no qual a mulher está apta para exercer todas as atividades inerentes ao sexo feminino,
atividades que vão desde a prática sexual até a gestação e o parto. Climatério: Após a menácme
inicia-se a fase do climatério, na qual os ovários diminuem paulatinamente as respostas aos
estímulos hipofisários, levando assim a alterações físicas, metabólicas e psíquicas, cujo evento
mais marcante é a menopausa (BERNE, 2000).
O termo menopausa é usado para o último fluxo menstrual experimentado por uma mulher e
pode ser julgado apenas de modo retrospectivo. A menstruação pode parar de repente ou a
menopausa pode ser anunciada por períodos menstruais que se tornam mais amplamente
espaçados. Algumas mulheres passam por essa etapa em suas vidas notando muito pouca
diferença, seja em termos físicos ou mentais. Essas mulheres se regozijam pela cessação da
tensão pré-menstrual e da menstruação, e em sua nova liberdade sexual, sem necessidade de
.
24
anticoncepcionais. Entretanto, existem outras que sentem graves problemas físicos e mentais, e
que ficam angustiadas por sua perda da fertilidade. Elas sentem alguns ou todos os sintomas
típicos da menopausa, são eles: ondas de calor freqüentes, suores noturnos, sensibilidade
vaginal, dispareunia (relação sexual difícil e dolorosa), distúrbios urinários, pele seca,
concentração reduzida, perda de memória, incapacidade para tomar decisões, ansiedade,
alterações do humor, irritabilidade, cansaço e depressão. Os sintomas que começam com a
transição da menopausa geralmente continuam até o período pós-menopausa. Além dos
sintomas físicos, emocionais e psicológicos, existem outros problemas relacionados à pós-
menopausa, como a osteoporose e doença arterial (BEREK, 2002).
Anatomia fisiológica dos órgãos sexuais femininos:
Os órgãos mais importantes do trato reprodutor feminino são os ovários, as trompas (ou
tubas) de Falópio, útero e vagina. A reprodução começa com o desenvolvimento dos óvulos
nos ovários. Na metade de cada ciclo sexual mensal, um só óvulo é expelido, a partir do
folículo ovariano, para o interior da cavidade abdominal, próximo às extremidades
fimbriadas abertas das duas trompas de Falópio. Esse óvulo segue, então, seu trajeto através
de uma das trompas de Falópio para o útero; se for fertilizado por um espermatozóide,
implanta-se no útero, onde ocorrerá desenvolvimento de um feto, com placenta e
membranas fetais, transformando-se, finalmente, em recém-nascido (GUYTON, 2002).
Na ovulação, o óvulo é ejetado da superfície do ovário, o folículo cai e sofre uma
fase de desenvolvimento para se tornar um corpo lúteo, que tem aparência amarela. Ele
continua a produzir estrogênios e progesterona e, se não ocorrer a fertilização do óvulo,
contrai-se em aproximadamente dez dias. Caso ocorra a gravidez, o corpo lúteo cresce e
continua ativo por três a quatro meses, quando, então, provavelmente se degenera. Assim,
com o passar dos anos, a superfície ovariana perde sua maciez inicial ficando
progressivamente enrugada e pregueada, onde em uma mulher no fim de seus 40 anos
existem apenas algumas centenas de folículos, no máximo (POLDEN, 2002).
O sistema hormonal feminino, à semelhança do masculino, é constituído por três
hierarquias de hormônios:
Um hormônio de liberação hipotalâmico, o hormônio de liberação das gonadotropinas
(GnRH).
25
Os hormônios sexuais da hipófise anterior, o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o
hormônio luteinizante (LH), ambos secretados em resposta ao hormônio de liberação GnRH
do hipotálamo.
Os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona, que são secretados pelos ovários em
resposta aos dois hormônios sexuais femininos da hipófise anterior. Os estrogênios
promovem, principalmente, a proliferação e o crescimento de células específicas no corpo,
que são responsáveis pelo desenvolvimento da maioria das características sexuais
secundárias femininas. As progesteronas (progestinas mais importantes) estão relacionadas,
quase inteiramente, com a preparação final do útero para a gravidez e das mamas para a
lactação. O estrogênio exerce efeitos sobre o útero e os órgãos sexuais femininos externos,
as trompas de Falópio, as mamas, o esqueleto, a deposição de proteína, o metabolismo e a
deposição de gordura, a distribuição de pêlos, a pele e ainda, sobre o balanço eletrolítico. A
progesterona exerce efeitos sobre o útero, sobre as trompas de Falópio e as mamas. Esses
vários hormônios, citados em 1, 2 e 3, não são secretados em quantidades constantes durante
todo o ciclo sexual mensal feminino, mas em intensidades drasticamente diferentes durante
as diferentes etapas do ciclo. O GnRH do hipotálamo aumenta e diminui bem menos durante
o ciclo sexual mensal. É secretado em pequenos pulsos, uma vez a cada 90 minutos, em
média, como ocorre no sexo masculino.
Associado à produção cíclica mensal de estrogênio e progesterona pelos ovários,
existe um ciclo endometrial do revestimento do útero, que atua através dos seguintes
estágios: primeiro, proliferação do endométrio uterino (é a Fase Proliferativa ou Fase
Estrogênica, que ocorre antes da ovulação); segundo, desenvolvimento de alterações
secretoras no endométrio (é a Fase Secretora ou Fase Progestacional, que ocorre após a
ovulação); e terceiro, descamação do endométrio, conhecida como menstruação. Se o óvulo
não tiver sido fertilizado cerca de dois dias antes do final do ciclo mensal, o corpo lúteo, no
ovário, involui subitamente, e os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona,
diminuem para níveis baixos de secreção, seguindo, então, a menstruação. Sendo assim, a
menstruação é causada pela redução dos estrogênios e da progesterona, particularmente da
progesterona, ao final do ciclo ovariano mensal (GUYTON, 2002).
.
26
CAPÍTULO II – FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ
Se o óvulo for fertilizado, ocorre uma nova seqüência de eventos, denominada
gestação ou gravidez, o óvulo fertilizado desenvolve-se, finalmente, no feto a termo
(GUYTON, 2002).
De acordo com POLDEN, 2002, em seguida à fecundação, o óvulo começa a se
dividir e, aproximadamente nos 6-8 dias seguintes, o grupo de células é alimentado por
secreções da trompa de Falópio na medida em que ele é impulsionado para frente e para
dentro da cavidade uterina. Possivelmente desde o dia da concepção, a camada externa
(trofoblasto) deste crescente grupo de células (mórula) produz a gonadotropina coriônica
humana (GCH) para evitar a menstruação e involução do corpo lúteo no ovário. Durante 6-8
semanas, o corpo lúteo é o principal produtor dos hormônios progesterona, muitos
estrogênios e relaxina. Se for para a mórula (a mórula é o primeiro estado de
desenvolvimento do embrião) sobreviver, a implantação deve ocorrer a fim de desenvolver
uma linha de fornecimento nutricional mais permanente e produção hormonal adicional. As
células externas ficam alinhadas com a segunda camada, e junto a estas duas camadas, são
chamadas de cório. A bola esférica de células é agora chamada de blastocisto. Ela é
côncava, com uma massa interna de células em um lado que se desenvolverá dentro do
embrião. O cório se divide para produzir uma miríade de pequenos processos por toda a
superfície externa de blastocisto. Estes se dirigem para dentro do endométrio uterino, ou
decídua, como é também conhecido na gravidez.
A amenorréia é um dos primeiros sinais de gravidez para a maioria das mulheres.
Apesar de não ser incomum a ocorrência de um leve sangramento por 1-2 dias, no tempo no
qual a menstruação seria esperada se a concepção não tivesse recentemente ocorrido. A
gravidez desencadeia uma reorientação das prioridades fisiológicas de um corpo feminino
para ajudar a garantir o desenvolvimento ideal do feto maduro. Ocorrem alterações
específicas no sistema hematológico durante a gravidez à medida que a mãe proporciona os
nutrientes para hematopoiese fetal e seu corpo se prepara para o desafio hemostático do
parto (BURROW, 1996).
.
27
2.1. Hormônios da Gravidez
As mudanças da gravidez resultam diretamente da interação de quatro fatores: as
mudanças hormonalmente mediadas no colágeno e no músculo involuntário; o volume total
do sangue aumentado com fluxo de sangue aumentado para o útero e os rins; o crescimento
do feto resultando na conseqüente ampliação e descolamento do útero; e finalmente o
aumento do peso do corpo e mudanças adaptáveis no centro de gravidade e postura. As
exigências que estas mudanças fazem sobre a mulher nunca devem ser subestimadas. De
acordo com as mudanças hormonais, a progesterona, os estrogênios e a relaxina parecem ser
os hormônios mais importantes para o fisioterapeuta. A progesterona é produzida primeiro
pelo corpo lúteo, depois pela placenta. Os estrogênios são produzidos primeiro pelo corpo
lúteo e, assim como a progesterona, este suprimento é gradualmente assumido pela placenta.
Pensa-se que a relaxina é sintetizada no corpo lúteo e mais tarde na decídua. A pesquisa
sugere que ela seja produzida antes de 2 semanas de gestação, fica em seus mais altos níveis
no primeiro trimestre e depois cai em 20% para permanecer estabilizada até o parto. Cada
hormônio interfere de um modo.
Efeitos da progesterona:
Redução do tônus do músculo liso - a comida pode ficar mais tempo no estômago, náusea,
atividade peristáltica reduzida, absorção aumentada de água no cólon, constipação, tônus da
bexiga reduzido, atividade uterina amortecida, estase da urina, tônus dos vasos sangüíneos
reduzido, pressão diastólica inferior, dilatação das veias.
Aumento da temperatura (0,5º).
Redução na tensão alveolar e arterial, hiperventilação.
Desenvolvimento das células alveolar e glandular produtoras de leite.
Depósito de gordura aumentado.
Efeitos dos estrogênios:
Aumento no crescimento do útero e dos dutos mamários.
Níveis crescentes de prolactina para preparar as mamas para a lactação; os estrogênios
podem ajudar o metabolismo de cálcio materno.
É possível que o receptor inicial acumule relaxina, principalmente nas articulações
pélvicas, cápsulas articulares, cérvix.
A retenção de água aumentada pode causar a retenção de sódio.
.
28
Níveis mais altos resultam em glicogênio vaginal elevado, com predisposição a aftas.
Efeitos da relaxina:
Substituição gradual de colágeno em tecidos alvo (articulações pélvicas, cápsulas
articulares, cérvix) com uma forma remodelada e modificada que tem uma maior
extensibilidade e flexibilidade. A relaxina promove a labilização das articulações.
Inibição da atividade miometrial durante a gravidez.
Pode ter um papel na marcante habilidade do útero em distender-se, e na produção do
tecido conjuntivo de suporte adicional necessário para o crescimento das fibras musculares.
Pode ter um papel no amadurecimento cervical.
. E pode ter um papel no crescimento mamário (POLDEN, 2002).
2.2. Alterações durante os três trimestres gestacionais e as modificações físicas
A gravidez, que dura 40 semanas desde a concepção até a expulsão (38-42 semanas
são consideradas parto a termo), é dividida em três trimestres. Ocorrem alterações
características durante cada trimestre.
Alterações durante o primeiro trimestre (de 0 a 12 semanas de gestação):
A implantação do óvulo fertilizado no útero ocorre em 7 a 10 dias após a fertilização; a
mãe pode sentir náuseas ou vomitar, ficar muito fadigada e urinar com mais freqüência; o
tamanho das mamas pode aumentar; há um ganho ponderal relativamente pequeno de 0 a
1.455 g; podem ocorrer alterações emocionais; pelo final da 12ª semana, o feto tem de 6 a 7
cm de comprimento e pesa cerca de 20 g. O feto pode chutar, virar a cabeça e engolir; seu
coração bate, mas esses movimentos ainda não são sentidos pela mãe.
Alterações durante o segundo trimestre (de 13 a 26 semanas de gestação):
A gravidez, agora se torna visível; a mãe começa a sentir o movimento por volta da 20ª
semana; durante esse trimestre, a maioria das mulheres sente-se muito bem. A náusea e a
fadiga geralmente desaparecem; pelo final do segundo trimestre o feto tem de 19 a 23 cm de
comprimento e pesa em torno de 600 g; o feto já tem sobrancelhas, cílios e unhas (KISNER,
2005).
A partir do segundo trimestre, o crescimento do útero pressiona a região pélvica. Esse
fator somado ao aumento do peso causa um deslocamento no centro de gravidade da
gestante (YMCA, 1999).
29
Alterações durante o terceiro trimestre (de 27 a 40 semanas de gestação):
O útero está muito largo e tem contrações regulares, embora elas possam ser sentidas apenas
ocasionalmente; as queixas comuns durante este período são: micção freqüente, dor lombar,
edema nas pernas e fadiga, dor no ligamento redondo, falta de ar e constipação; perto da época
do nascimento o bebê tem de 33 a 39 cm de comprimento e pesa aproximadamente 3.400 g
(embora uma variação entre 2.267 e 4.535 g seja normal) (KISNER, 2005).
Segundo POLDEN, 2002, as fibras musculares do útero aumentam em atividade e a
contração coordenada do útero pode ser detectada em aproximadamente 20 semanas de
gestação. Explosões de contrações irregulares, curtas, normalmente sem dor, se tornam
progressivamente mais evidentes e sistemáticas. São as chamadas contrações de Braxton
Hicks; elas facilitam o fluxo de sangue através do local da placenta e fazem do
desenvolvimento do segmento uterino inferior. Em algum estágio as contrações regulares e
crescentemente doloridas se estabilizam e diz-se que o parto começou; contudo, nos
entrementes, algumas mulheres experimentam consideráveis seqüências de contrações de
período variável (de 20 segundos a 4 minutos), a intensidade das quais pode ser ou não
dolorida. Termos como “parto falso” ou “pré-parto” são usados para isto; é mais comum na
mulher multigrávida.
POLDEN, 2002, também afirma que o coração do feto pode ser ouvido usando-se
um Sonic-aid a partir de aproximadamente 14 semanas de gestação, e através de
estetoscópio em aproximadamente 24-26 semanas. Os movimentos fetais são normalmente
sentidos por uma multigrávida entre as 16-18 semanas e pela primigrávida, entre as 18-20
semanas. Esta sensação é, às vezes, chamada de estímulo. O contorno do feto pode ser
palpado a partir de aproximadamente 24 semanas de gestação.
Ocorrem alterações consideráveis no corpo da mulher à medida que a gravidez
progride (KISNER, 2005).
Entre as numerosas reações da mãe ao feto e aos hormônios excessivos da gravidez,
a mais evidente é o aumento de tamanho dos vários órgãos sexuais. Por exemplo, o útero
aumenta de cerca de 50 g para cerca de 1.100 g, e as mamas dobram de tamanho. Ao
mesmo tempo, a vagina aumenta, e o intróito abre-se mais amplamente. Além disso, os
vários hormônios podem produzir alterações pronunciadas no aspecto da mulher, resultando
algumas vezes, no desenvolvimento de edema, acne e traços masculinos ou acromegálicos
(GUYTON, 2002).
.
30
A gestação normal está associada a ajustes fisiológicos e anatômicos que acarretam
acentuadas mudanças no organismo materno necessárias ao perfeito crescimento e
desenvolvimento fetais. Desde o início da gravidez estas mudanças afetam o funcionamento
habitual dos sistemas circulatório, respiratório, digestivo, urinário, músculo-esquelético,
entre outros; sendo este um processo de transformações e adaptações, que para algumas
mulheres trazem conseqüências que podem resultar em dor e limitações em suas atividades
diárias (ALMEIDA, 2002).
Ganho Ponderal na Gestação:
A média de peso ganho está entre 10-12 kg e é distribuído da seguinte forma:
Volume sangüíneo aumentado- 1,2 kg
Mamas- 0,5 kg
Feto- 3,3 kg
Placenta- 0,6 kg
Líquido amniótico- 0,8 kg
Útero dilatado- 0,9 kg
Depósitos de gordura- 4 kg
Fluido extra-celular- 1,2 kg (POLDEN, 2002).
De acordo com GUYTON, 2002, o ganho de peso médio durante a gravidez, também
é de aproximadamente 11 kg, ocorrendo a maior parte durante os dois últimos trimestres.
Enfatizando que sem um controle pré-natal apropriado da dieta, o ganho de peso da mãe
pode atingir até 34 kg, em lugar dos 11 kg normais e esperados.
KISNER, 2005; também descreve que as atuais recomendações sobre o ganho de
peso durante a gestação são em torno de 11,3 a 12,2 kg.
Sistema Cardiovascular:
O volume sangüíneo aumenta em torno de 40% para enfrentar as necessidades crescentes da
parede uterina servindo a placenta e as outras demandas localizadas no corpo. Há um maior
aumento no plasma do que nas células vermelhas, conseqüentemente o nível de hemoglobina cai
para aproximadamente 80%. Este efeito pode ser chamado de anemia de diluição ou anemia
fisiológica da gravidez, e é uma causa das mulheres experimentarem o cansaço e mal-estar bem
no começo da gravidez. A progesterona age no músculo liso das paredes do vaso sangüíneo para
produzir uma leve hipotonia, e causa um pequeno aumento na temperatura do corpo, por isso as
mulheres gestantes geralmente têm uma boa circulação periférica e não
.
31
sentem frio. O coração aumenta de tamanho e acomoda mais sangue, então o volume da
pulsação cresce e a produção cardíaca aumenta de 30 a 40%. Essas mudanças começam a
ocorrer logo no começo, e isto deve ser apreciado pelos fisioterapeutas envolvidos em
programas de treinamento, já que uma quantidade padrão de exercício produzirá um maior
aumento na produção cardíaca nas mulheres grávidas do que naquelas não-grávidas. Esta
situação fica mais complexa quando a mulher aumenta de volume e de peso. A pressão
sangüínea pode até cair um pouco através do segundo trimentre de gravidez, então, as
mulheres podem facilmente sentir um desfalecimento por ficarem muito tempo em pé. É
importante tomar cuidado ao se levantar de uma posição deitada. No terceiro trimestre, o
peso do feto pode comprimir a aorta e a veia cava inferior contra a coluna lombar quando a
mulher está deitada, causando vertigens e podendo até mesmo, causar inconsciência; isto é
chamado de síndrome de gravidez hipotensiva. A solução para este problema é virar a
mulher, colocando-a de lado (POLDEN, 2002).
Para KISNER, 2005, há um aumento da freqüência cardíaca entre 10 a 20
batimentos por minuto no final da gravidez, retornando aos níveis normais dentro de 6
semanas após o parto.
Sistema Respiratório:
Devido, basicamente, ao estímulo da progesterona sobre o centro respiratório, a freqüência e
a amplitude das incursões respiratórias estão aumentadas. As modificações pulmonares
anatômicas e fisiológicas nas pacientes gestantes conduzem a um aumento da capacidade
inspiratória à custa de um decréscimo do volume residual funcional, como necessidade
crescente para facilitar o maior transporte de oxigênio para a unidade feto-placentária.
Muitos pesquisadores relatam que a hiperventilação na gravidez é responsável por alcalose
respiratória persistente na gravidez. As alterações anatômicas estão relacionadas com a
aproximação do útero gravídico ao diafragma. Próximo ao termo, ele pode deslocar o diafragma
para cima em torno de 4 cm, atuando com maior intensidade em gravidez gamelar, polidrânmio
e feto macossômico. Como compensação, há um aumento no diâmetro transverso do tórax e
retificação do ângulo subcostal. É depositado neste achado o maior movimento do pulmão nas
regiões apical e mesocostal. Existem várias evidências de que a relaxina tornaria as junções
costocondrais mais macias e móveis no período gestacional. A média respiratória de repouso
aumenta um pouco de 15 para 18 respirações por minuto, com decréscimo de 20 a 25% da
tensão de dióxido de carbono. Geralmente, o acréscimo da capacidade respiratória
32
que ocorre no período gestacional é acompanhado por uma diminuição da capacidade
residual funcional, do volume residual e do volume de reserva expiratória. Podem ser
observados, no trato respiratório superior, congestão e hiperemia nasal com tendência a
coriza, hepistaxe, acúmulo de secreções e predisposição às infecções, como rinite e sinusite.
Ainda pode ocorrer, pelo aparecimento de eritema e edema em toda a mucosa do aparelho
respiratório, obstrução nasal, alterações na voz e tendência a processos broncopulmonares
infecciosos (BURTY, 2006).
Sistema Gastrointestinal:
Náuseas e vômitos predominam da 6ª à 16ª semana, sendo que as náuseas chegam a afetar
90% das mulheres, especialmente as primíparas e obesas; vômitos ocorrem em 60% delas,
em variáveis graus. Habitualmente, terminam por volta do 4º mês e, se persistirem os
sintomas após a 20ª semana, outras causas devem ser investigadas. Na região da boca, as
gengivas são as mais acometidas, estando, geralmente, hiperemiadas e amolecidas, e a
salivação é excessiva. O estômago da mulher encontra-se deslocado com o aumento do
útero para as proximidades do fígado. No final da gravidez, há um aumento em até 70% da
incidência de pirose (queimação retroesternal), que está associada à diminuição do tônus do
estômago e, principalmente, do esfíncter inferior do esôfago devido à ação da progesterona,
das prostaglandinas e da diminuição da produção hormonal da motilina, que tem ação
estimulante sobre a musculatura lisa, estando associada ao retardamento do esvaziamento
gástrico. A constipação intestinal pode aparecer durante a gravidez, estando associada à
obstrução mecânica do útero com diminuição da motilidade. Associado ao aumento de
aldosterona, existe aumento de 59% na absorção de água e 45% na de sódio na região do
cólon durante a gravidez (BARACHO, 2007).
Distúrbios do sistema gastrintestinal constituem problemas freqüentes em gestações
normais. A gravidez exerce pouca ou nenhuma influência sobre a secreção ou a absorção
gastrintestinal, mas grande efeito sobre a sua motilidade (REZENDE, 2002).
Sistema Musculoesquelético:
Os músculos abdominais são alongados até seu limite elástico no final da gravidez. Isso
diminui bastante a habilidade dos músculos de gerar uma contração forte e, portanto, sua
eficiência de contração. A mudança no centro de gravidade também diminui a vantagem
biomecânica dos músculos abdominais. A influência hormonal nos ligamentos é profunda,
produzindo uma diminuição sistêmica na força tensiva ligamentar. Essa mudança resulta
.
33
basicamente da alteração nos níveis de relaxina e progesterona. Ocorre uma
hipermobilidade articular como efeito da frouxidão ligamentar, o que pode predispor a
paciente a lesão articular e ligamentar, especialmente nas articulações que sustentam peso
na coluna, na pelve e nos membros inferiores. Os músculos do assoalho pélvico devem
suportar o peso do útero; o assoalho pélvico abaixa até 2,5 cm. Ele pode ficar distendido,
lacerado ou sofrer uma incisão durante o processo do nascimento (Episiotomia é o termo
usado pra a incisão feita no corpo perineal). E ainda, ocorrem distensão e compressão do
nervo pudendo enquanto a cabeça do bebê percorre o canal vaginal. Esse comprometimento
do nervo pudendo é mais intenso durante a fase de forçar (o segundo estágio do trabalho de
parto). Como resultado, o assoalho pélvico fica vulnerável, tanto da perspectiva muscular,
quanto neurológica, durante o trabalho de parto e a expulsão vaginal (BURTY, 2006).
No terceiro trimestre há uma maior retenção de água, que pode resultar em um grau
variante de edema dos tornozelos e pés na maioria das mulheres, reduzindo a extensão da
articulação. O edema também pode causar pressão nos nervos, como a síndrome de túnel
carpal, onde o edema nos braços e nas mão causa parestesia e fraqueza muscular, afetando
as porções terminais das distribuições nervosas mediana e ulnar (POLDEN, 2002).
Sistema Termorregulador:
Durante a gravidez, aumentam a taxa metabólica basal (TMB) e a produção de calor. O aumento
da TMB ocorre para suprir as necessidades fetais, para cobrir o consumo energético, na ordem
de 15 a 20% a partir do terceiro mês, refletindo o custo energético da gestação e devido ao
aumento da função cardíaca e renal. Além disso, o nível de glicemia em jejum, na mulher
grávida, normalmente é mais baixo do que na não gestante (ACCIOLY, 2005).
Sistema Nervoso:
É comum que na gravidez surjam snais de instabilidade de humor, ansiedade, pesadelo,
algumas manias e aversões à comida, leves reduções na habilidade cognitiva e amnésia,
sendo todos substanciais. Presumi-se que seja um fenômeno hormonalmente mediado.
Outro fator é a retenção de água, que freqüentemente causa pressão incomum nos nervos,
particularmente aqueles que passam através de canais formados de material não-elástico
como osso e tecido fibroso, com resultante neuropraxia. Ocasionalmente, as mulheres
grávidas reclamam de sintomas que indicam contração nos nervos que pode ser devido ao
peso aumentado, por exemplo, a retenção de água no braço aumentando seu peso e
produzindo depressão do ombro e parestesia da mão.
.
34
Sistema Urinário:
A presença de gonadotrofina coriônica humana na urina no começo da gravidez forma a
base do teste de gravidez ; o nível cai depois de 12 semanas de gestação. Do começo ao fim
da gravidez há um aumento no suprimento de sangue para o trato urinário a fim de enfrentar
as necessidades adicionais do feto para perda de disposição. Há um aumento do tamanho e
do peso dos rins, e dilatação da pélvis renal. A musculatura dos canais urinários é levemente
hipotônica, então os canais são um pouco dilatados e também parecem se alongar para
rodear o útero dilatado. O possível resultado destes fatores é o armazenamento e estagnação
da urina, e uma predisposição a infecções do trato urinário.Há uma produção aumentada de
urina e pequenas mudanças na reabsorção tubular causadas pela gravidez, que podem
resultar em excreção de quantidades significantes de açúcar e proteína. O diabetes pode ser
diagnosticado pela primeira vez na gravidez, porque este é um dos fatores que pode
precipitar este início nas mulheres geneticamente predispostas à condição. Isto normalmente
regride após o parto (diabete gestacional). Com o desenvolvimento da gravidez, a bexiga
muda de posição para se tornar um órgão intra-abdominal, é pressionada acima e deslocada
pelo útero (POLDEN, 2002).
Mamas:
Já com 3-4 semanas de gestação, uma sensibilidade e formigamento anormais podem ser
experimentados nas mamas, que logo começam a crescer; apesar disto ser estimulado pelo nível
crescente de estrôgenio, progesterona e relaxina. Este crescimento continua através da gravidez
e resulta em um aumento do peso total das mamas de uns 400-800 g. Além do crescimento, do
aumento no peso da glândula mamária, há também um aumento de sua capacidade secretora. Há
um aumento de fornecimento de sangue, onde as veias podem se tornar visíveis no peito. Em
aproximadamente 8 semanas, as glândulas sebáceas na área pigmentada em volta dos mamilos,
tornam-se dilatadas e mais ativas, aparecendo como nódulos (tubérculos de Montgomery). O
sebo secretado ajuda o mamilo a se tornar mais macio e mais flexível. Em 12 semanas de
gestação, os mamilos e a área em volta deles (as aréolas primária e secundária) tornam-se mais
pigmentadas, e continuam assim durante mais uns 12 meses após o parto. Pensa-se que esta
pigmentação é devido ao estímulo da produção de melanina pela pituitária anterior. Antes
mesmo da 12ª semana, um pouco de fluido aquoso pode ser externado dos mamilos e
aproximadamente na 16ª semana, o colostro pode ser externado. O leite humano aparece
aproximadamente no terceiro ou quarto dia pós-parto.
35
Mas, já é ao longo do último trimestre gestacional que a mama torna-se pronta para a
lactação (ACCIOLY, 2005).
“As vantagens do aleitamento materno:
Além das vantagens nutricionais e imunológicas, o aleitamento materno tem outras vantagens
que fazem dele o produto ideal para alimentar as crianças desde o seu nascimento até, pelo
menos, o 6º mês de vida. As vantagens podem ser técnicas (é operacionalmente fácil,
imediatamente disponível), econômicas (não se disperdiça nada, evita gastos adicionais),
psicológicas (leva o desenvolvimento de laços emocionais mais fortes entre a mãe e o filho),
maternas (involução mais rápida do útero, pela liberação de ocitocina)” (ACCIOLY, 2005).
Pele:
A pigmentação das aréolas, como já mencionada, é mais pronunciada nas mulheres morenas, e a
pigmentação é também observada na linha alba, na vulva e na face. Às vezes, manchas grandes
aparecem na testa e nas bochechas, elas são chamadas de cloasma ou então, “manchas da
gravidez”. Após a gravidez, ocorrerá regressão parcial ou completa da hiperpigmentação, não
devendo ser tratada com despigmentantes durante a gravidez e lactação. Estrias podem se
desenvolver em algumas regiões, como nádegas, abdome e mamas, e podem se tornar
pigmentadas. Estas estrias são uma conseqüência da ruptura da derme, a epiderme de
revestimento é estirada e a cicatriz resultante é por isso visível e permanente. As estrias são
causadas pela necessidade da pele em esticar rapidamente sobre o corpo dilatado, mas pode ser
agravada pelo amolecimento de colágeno hormonalmente mediado e pelo desnecessário
aumento de peso. Há um aumento de fluxo de sangue para a pele que aumenta a atividade de
glândulas sebáceas e sudoríparas, aumentando então a evaporação. Pode-se esperar que a mulher
grávida ingira mais líquido para compensar. A gordura é alojada particularmente nas coxas,
braços, abdome e nádegas, e diz-se ser um armazenamento que é subseqüentemente recorrido na
amamentação, fazendo com que a mulher não coma demais (como se estivesse comendo por
dois) no puerpério (BERNE, 2000).
Cabelos e Unhas:
As unhas podem tornar-se quebradiças, recuperando-se após o parto. O ganho de pêlos pode
tornar-se incômodo e repetir-se em outras gestações. Este fenômeno costuma ser interrompido
36
no puerpério. A perda de cabelo pode ocorrer, porém, melhora com xampus e cuidados
adequados.
Glândulas Sudoríparas e Sebáceas:
Há um aumento da atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas, com aparecimento de
acne e transpiração abundante, que voltam ao normal após o parto (BARACHO, 2007).
Alterações de Postura e Equilíbrio:
Centro de Gravidade:
O centro de gravidade desloca-se para cima e para frente devido ao alargamento do útero e
das mamas. Isso exige compensações posturais para dar equlíbrio e estabilidade. A cintura
escapular e a parte superior da coluna tornam-se curvadas, com protração escapular e
rotação interna dos membros superiores, em virtude do aumento das mamas e também,
posteriormente, do posicionamento pós-parto para cuidar do bebê. A retração dos músculos
peitorais e a fraqueza dos estabilizadores escapulares também contribuem para essa
alteração postural. A lordose cervical aumenta na coluna cervical alta e desenvolve-se uma
postura anteriorizada da cabeça para compensar o alinhamento do ombro. A lordose lombar
também pode aumentar para compensar o desvio no centro de gravidade e os joelhos
hiperestendem-se, provavelmente devido à alteração na linha de gravidade. O peso é
transferido para os calcanhares trazerem o centro de gravidade a uma posição mais
posterior. As alterações na postura, em geral, não se corrigem espontaneamente após o
parto, e a postura da gestante pode permanecer como uma postura aprendida.
Equilíbrio:
Com o aumento do peso e a redistribuição da massa corporal ocorrem compensações para
manter o equilíbrio. A mulher, geralmente caminha com maior rotação externa nos quadris e
com base de suporte dessa região alargada. Algumas atividades como andar, inclinar-se,
erguer ou pegar objetos podem tornar-se difíceis. Algumas atividades que requerem bom
equilíbrio e alterações rápidas na direção como praticar dança aeróbica e andar de bicicleta
podem tornar-se desaconselháveis, especialmente durante o terceiro trimestre (KISNER,
2005).
2.3. Alterações sistêmicas na gravidez
Durante a gestação, o organismo da mulher pode ser acometido por alguma ou
algumas alterações que, muitas vezes, são reversíveis após o parto.
37
Hipertensão:
A hipertensão arterial é um sinal clínico, não uma doença. Sua presença pode ser secundária
a diferentes entidades clínicas ou subclínicas, podendo coincidir ou ser desencadeada pela
gravidez. Define-se como hipertensão na gravidez, a presença de pressão arterial diastólica
(PAD) de 90mmHg ou mais, em duas tomadas, com intervalo não inferior a 4 horas entre
elas, ou pela presença de PAD de 110mmHg em uma única medida (NEME, 2006).
Diabetes Mellitus:
O Diabetes mellitus (DM) complica a vida de milhões de mulheres em todo o mundo e
compromete cerca de 3,5% de todas as gestações. As gestantes com predisposição ao DM
vão desenvolvê-lo por não conseguirem aumento da produção de insulina necessária à
manutenção do metabolismo intermediário. Por outro lado, na evolução e controle das
grávidas diabéticas, o aumento da necessidade de insulina reflete a boa função placentária e
a ação de seus hormônios. A primeira metade da gestação caracteriza-se por aumento do
volume de distribuição e consumo da glicose utilizada na produção de gordura e glicogênio
hepático, pouco modificando as necessidades de insulina (nessa fase, há redução das doses
de insulina nas diabéticas usuárias desse hormônio). Nas diabéticas gestacionais, raramente
dianosticadas nessa fase, o uso de insulina não costuma ser necessário. A segunda metade da
gestação se caracteriza por aumento acentuado das concentrações de hormônios placentários
(estrógeno, progesterona e lactogênio-placentário), além do cortisol, que antagonizam a ação
periférica da insulina, piorando a evolução do diabetes, aumentando a necessidade desse
hormônio. As gestantes com diabetes bem controladas do ponto de vista metabólico, em
geral, apresentam bons resultados perinatais, dando à luz a recém-nascidos sadios com
características similares às gestantes sem doença (NEME, 2006).
Diástese dos Retos:
Diástese dos retos é o afastamento dos músculos retos abdominais na linha média, a linha
alba. Desconhece-se a etiologia desta patologia, porém, o que ocorre, é que a continuidade
da parede abdominal fica comprometida. Qualquer separação mais larga do que 2cm ou dois
dedos é considerada relevante. A diástese dos retos ocorre na gravidez possivelmente como
resultado de efeitos hormonais no tecido conjuntivo e alterações biomecânicas. Sem causar
desconforto. Pode ocorrer acima, abaixo ou na altura da cicatriz umbilical. Parece ser menos
freqüente em mulheres com bom tônus abdominal antes da gravidez. A condição de diástese
dos retos pode produzir queixas musculoesqueléticas, como dor lombar, possivelmente em
38
decorrência da diminuição da habilidade da musculatura abdominal de controlar a pelve e a
coluna lombar. Também podem ocorrer limitações funcionais, como inabilidade para
realizar transições independentes de decúbito dorsal para sentado, devido à perda extrema de
alinhamento biomecânico e funcional do músculo. Este, não é um achado exclusivo de
pacientes grávidas. Em separações graves, o segmento anterior da parede abdominal é
composto somente de pele, fáscia, gordura subcutânea e peritônio. A falta de suporte
abdominal proporciona menor proteção ao feto. Em casos graves de diástese dos retos
podem progredir para herniação das vísceras abdominais mediante a separação na parede
abdominal (KISNER, 2005).
Três a quatro dias após o nascimento do bebê os músculos retos vão retornar
gradativamente a sua posição pré-gravídica, podendo demorar até seis semanas para que se
recuperem completamente (DIFIORE, 2000).
Primeira figura mostrando os músculos abdominais em condições normais e a segunda,
diástese dos retos (KISNER, 2005).
Dor Lombar e Pélvica:
A dor costuma ocorrer em virtude das alterações posturais da gravidez, aumento da
frouxidão ligamentar e da diminuição da função abdominal.
Os sintomas de dor lombar geralmente pioram com a fadiga muscular devido às posturas
estáticas ou ao longo do dia.
A dor sacroilíaca (pélvica posterior) parece ser relativamente bastante comum na gravidez. Foi
relatado, através de um estudo, uma incidência quatro vezes maior de dor pélvica posterior do
que de dor lombar em mulheres grávidas. Os sintomas sacroilíacos podem ser causados por
frouxidão ligamentar combinada com adaptações posturais e desequilíbrio muscular. Em geral, a
dor é localizada na pelve posterior e descrita como uma dor cortante profunda nas nádegas,
distal e lateralmente a L-5/S-1. A dor também pode irradiar para região
.
39
posterior da coxa ou para o joelho, mas não para o pé. Os sintomas incluem dor ao ficar
muito tempo na posição sentada, em pé ou andando, dor ao subir escadas, virar na cama,
ficar em pé com apoio unilateral ou durante atividades que envolvem torção; dor que não é
aliviada por repouso e freqüentemente piora com atividade. Também pode haver
desconforto, subluxação ou ambos na sínfise púbica (KISNER, 2005).
Disfunção Sacroilíaca:
Os possíveis efeitos da gravidez sobre a articulação sacroilíaca são variados. A frouxidão da
articulação pode permitir um novo movimento repetitivo em uma ou ambas as articulações
sacroilíacas a ponto de causar dor, se for aliado com atividade suficiente. O movimento
recentemente permitido pode resultar em superfícies desiguais movendo-se uma na outra, e
depois ficando presas, produzindo uma articulação travada, ao invés de móvel. Isso pode ser
muito doloroso e pode também causar esforço e dor do lado oposto, que é um mecanismo
compensatório. Têm sido descritas tanto torção anterior e posterior, como a rotação do ílio
sobre o sacro. Não se sabe qual é a mais comum. Parece provável que a forma complexa e
típica da articulação sacroilíaca permita um certo número de direções possíveis de
movimento. Uma outra possibilidade é a de que uma articulação se torne mais móvel do que
a outra, e assim, em uma atividade constante, o esforço recaia na articulação menos móvel.
É evidente que qualquer alteração na posição do ílio afete também a posição do acetábulo
(POLDEN, 2002).
Disfunção do Assoalho Pélvico:
O parto e o período que antecede o parto são fatores contribuintes para disfunção do assoalho
pélvico. O processo do trabalho de parto (particularmente o parto vaginal) pode causar traumas
significativos nas estruturas neuromusculares do assoalho pélvico. O nervo pudendo pode ser
comprimido e estirado em até 20% de seu comprimento durante o segundo estágio do trabalho
de parto. Outros fatores de risco incluem múltiplos partos, prolongamento do segundo estágio do
trabalho de parto, uso de fórceps, lacerações perineais de terceiro grau e o peso do bebê quando
ultrapassa 3.600g no nascimento. Classificação geral: Prolapso, Incontinência (urinária ou fecal)
e Dor/hipertonia. Prolapso- um comprometimento da estrutura de suporte; descida de uma das
vísceras pélvicas para fora de seu alinhamento normal em virtude de déficits musculares e/ou
ligamentares, e aumento da pressão abdominal; geralmente há piora com o tempo e com
gestações subseqüentes. Incontinência urinária ou fecal- a perda involuntária dos conteúdos da
bexiga ou do intestino, em geral, resulta de
40
comprometimentos tanto neuromusculares quanto musculoesqueléticos; e ainda pode
ocorrer em combinação com prolapso. Dor/hipertonia- pode estar relacionada ao atraso na
regeneração das lacerações perineais, às aderências de tecido cicatricial ou ao espasmo
generalizado através dos tecidos do assoalho pélvico. As limitações funcionais incluem
dispaurenia e dificuldades com a defecação (KISNER, 2005).
Síndrome do Túnel do Carpo:
O espaço no túnel do carpo (por onde passam o nervo mediano e os tendões flexores dos
dedos), quando limitado com um edema significativo de partes moles, o nervo pode ser
comprimido. Esse problema é conhecido como a síndrome do túnel do carpo. Essa
síndrome, habitualmente surge durante o útimo trimestre de gestação. A paciente apresenta
queixas de dormência e formigamento do polegar, do indicador e dos dedos médios,
podendo perceber falta de destreza ao utilizar a mão, secundariamente à perda da função do
polegar. Particularmente característica é a dor que atrapalha à noite e com freqüência acorda
a paciente (ARTAL, 1999).
Cãimbras:
Um número grande de mulheres grávidas sofrem de cãimbras. O local mais comum é a
panturrilha, embora essa condição dolorosa também possa ocorrer nos pés e nas coxas.
Algumas hipóteses foram sugeridas para explicar a causa das cãimbras, dentre elas:
deficiência de cálcio, isquemia e pressão na raiz do nervo. No final da gravidez a maior
retenção de líquido junto à menor atividade, especialmente à noite, pode ser um fator
adicional. A cãimbra na panturrilha é quase sempre provocada pela mulher deitada no leito
e com flexão plantar dos dedos.
Veias Varicosas nas Pernas:
É um distúrbio circulatório que pode acometer a mulher grávida. A hipotonia, induzida por
hormônios, das paredes das veias e a maior pressão intra-abdominal junto com a presença
de válvulas ineficazes, levam a varizes de má aparência e, em geral, incômodas (POLDEN,
2002).
Edema:
Uma grande porcentagem de gestantes desenvolve quantidades significativas de edema na
porção inferior da perna. As camadas de fáscia apertadas que circundam os músculos da
porção inferior das pernas são relativamente resistentes ao estiramento. Houve relatos de
gestantes que desenvolveram síndromes compartimentais reversíveis na porção inferior das
41
pernas por uma combinação de edema da gravidez e aumento do tamanho dos músculos no
compartimento inferior da perna causado por exercício. Isso se manifesta com dor na face
ântero-lateral da perna que ocorre novamente de forma reprodutível depois de determinada
quantidade de atividade. Mulheres com edema dependente significativo pela gravidez
podem também desenvolver derrames articulares e dor contínua secundária na porção
inferior das pernas.
Condromalácia Patelar:
O distúrbio do movimento patelo-femoral, que habitualmente se conhece por condromalácia
patelar, é uma causa comum de dor no joelho em mulheres. Fatores predisponentes para
condromalácia são o aumento da frouxidão ligamentar, da torção femoral e pélvis mais
alargada. Todos esses fatores se combinam para provocar aumento do movimento lateral da
patela durante movimentos de flexão-extensão. As pacientes com esse problema se queixam
de dor contínua na região anterior do joelho, que aumenta com a flexão do joelho ou com o
ato de se sentar por tempo prolongado. Durante a gestação, esses sintomas freqüentemente
aumentam, devido à elevação do peso, que eleva a carga na articulação patelofemoral, à
maior frouxidão ligamentar e ao aumento do edema em torno do joelho (ARTAL, 1999).
Frouxidão Articular:
Todas as estruturas articulares correm maior risco de lesão durante a gravidez e durante o
período pós-parto imediato. Há controvérsia quanto ao impacto dos níveis hormonais pós-
parto, em particular quando a mulher está amamentando. Muitas mulheres ficam cientes do
aumento de tal frouxidão articular nessa época, e também observam alterações persistentes
combinadas com o ciclo menstrual. A qualidade tensiva do suporte ligamentar fica
diminuída e, portanto, pode ocorrer lesão se as mulheres não forem educadas sobre a
proteção articular e os cuidados que devem tomar (KISNER, 2005).
.
42
CAPÍTULO III - TRATAMENTO NO PERÍODO GESTACIONAL E ASPECTOS
DURANTE O TRABALHO DE PARTO
O pré-natal é o período que se estende desde a concepção até o momento do parto,
constituindo-se em um momento de intensas transformações físicas e psicológicas no organismo
da mulher. É neste contexto que as gestantes são encaminhadas para o acompanhamento
fisioterapêutico para o alívio de dores e desconfortos, prevenção de disfunções, como as
musculoesqueléticas e uroginecológicas, ou com o objetivo de realizarem uma atividade física
orientada. É uma fase de grandes modificações, na qual a mulher, de uma maneira geral,
encontra-se receptiva às novas informações, ao aprendizado e à adoção dos novos hábitos de
vida que beneficiem a sua saúde e a do bebê, tornando a gravidez um período propício para
atuação fisioterapêutica. Pelo fato de termos um maior contato com a gestante através dos
atendimentos, realizados em uma freqüência mínima de duas vezes por semana, temos maior
facilidade para investigar e esclarecer suas dúvidas, anseios e orientá-las. Devem ser discutidos
assuntos relativos à alimentação, vestuário, viagens, atividades sociais, atividades ocupacionais
e atividades físicas, mesmo que tais assuntos já tenham sido abordados pelo médico pré-
natalista, aquele que também está a acompanhando. Além das orientações, nos cabe preparar a
gestante fisicamente para que tenha uma gravidez, um parto e um puerpério bem-sucedidos. O
trabalho do fisioterapeuta durante o período pré-natal deve ser desenvolvido no sentido de
conscientizar a gestante de sua postura e de desenvolver a potencialidade dos seus músculos
para que se tornem aptos a conviver com as exigências extras que a gravidez e o parto
solicitarão. O nosso campo de atuação é bastante amplo, não se restringindo apenas às sessões
ambulatoriais. Abrange também as atividades cotidianas das gestantes, que necessitam ser
adaptadas às circunstâncias da gestação. Em uma consulta fisioterapêutica no pré-natal, fazemos,
no primeiro contato, uma anamnese completa seguida por uma avaliação física. As informações
coletadas serão de extrema importância em nossa conduta e no direcionamento do atendimento
(BARACHO, 2007).
De acordo com Polden, 2002, a gravidez é um acontecimento fisiológico normal,
geralmente experimentado por uma mulher saudável. Embora faça parte da vida e sendo um
acontecimento normal, natural, são necessários alguns cuidados específicos. A mulher grávida
necessita ser acompanhada por uma equipe multiprofissional, formada pelo obstetra,
fisioterapeuta obstetra, dentista, nutricionista, entre outros profissionais da área de saúde, para
43
manter uma boa saúde física e mental durante a gestação. É importante fazer o
acompanhamento regularmente para levar sua gravidez saudavelmente, prevenindo e/ou
tratando possíveis alterações. Os objetivos do tratamento pré-natal moderno são: promover
e manter uma ótima saúde física e emocional do começo ao fim da gravidez; reconhecer e
tratar corretamente complicações médicas ou obstétricas que ocorram durante a gravidez;
detectar anormalidades fetais o quanto antes possível; preparar e informar os pais sobre a
gravidez, o parto, o puerpério e os cuidados subseqüentes de seu bebê; a finalidade é que a
gravidez resulte em uma mãe e criança saudáveis.
3.1. Anamnese e avaliação física
A anamnese é uma entrevista com a paciente, na qual são coletados dados pessoais e
relativos à gravidez. É importante colher os dados relativos à evolução da paciente a cada sessão
realizada e ir anexando à sua ficha, assim, podemos direcionar o atendimento e avaliar sua
eficácia com maior facilidade. Alguns itens são de suma importância na avaliação inicial por
apontarem determinadas características das gestantes que irão direcionar nossa abordagem. A
idade, por exemplo, pode indicar uma gestação de alto risco (as mulheres muito jovens ou acima
de 35 anos estão mais sujeitas a desenvolver complicações). O estado civil também é um dado
relevante (mulheres que se encontram sozinhas ou mal acompanhadas, podem ter exacerbação
de sintomas por dificuldade de compartilhar suas emoções). A profissão e as atividades de vida
diária devem ser sempre investigadas (visto que várias alterações posturais têm sua origem nas
atividades ocupacionais e laborais, podendo gerar descompensações musculoesqueléticas e
dores). A história patológica pregressa e a história da doença atual também devem ser
investigadas a fundo (é importante saber se a gestante apresenta alguma doença, como diabetes
mellitus, doença hipertensiva, ou até mesmo um doença sexualmente transmissível, para saber
os possíveis riscos que ela e o bebê correm, e as possíveis complicações que poderão intercorrer
na gravidez). Devemos saber a idade gestacional correta (a data provável do parto- DPP- que é
calculada acrescentando-se o número sete ao primeiro dia da última menstruação e subtraindo-se
três do algarismo do mês). Devemos perguntar quantas vezes essa mulher já engravidou, pariu e
abortou. Caso já tenha abortado, indagar a causa. É fundamental que o fisioterapeuta investigue
a queixa principal da paciente. A gestação é um período que segue acompanhado de várias
queixas
44
musculoesqueléticas, dentre elas dor lombar e dor pélvica, acometendo principalmente as
gestantes a partir do 6º mês (BARACHO, 2007).
Na anamnese, quando há dor, á necessário perguntar o local, se é localizada ou difusa,
se há irradiação para os membros, se piora em um determinado momento do dia, quais
atividades e posturas agravam ou aliviam os sintomas e se há interferência no sono. Também
é preciso saber em que tipo de cama a paciente dorme e qual a posição adotada com mais
freqüência (SANTOS, 2001).
É conveniente investigar a presença de fatores de risco relacionados a essas queixas,
incluindo-se dores e problemas posturais prévios à gestação, como sedentarismo, multiparidade,
índice de massa corpórea elevado, fumo, má postura assumida durante a realização das
atividades laborais e tempo prolongado na posição sentada ou de pé. Essas condições levam a
deficiências das estruturas musculoesqueléticas e consequentemente deterioração de sua função.
O resultado é a limitação de atividades e restrição da participação da mulher na sociedade.
Apesar de as queixas musculoesqueléticas serem as mais comuns, as gestantes podem apresentar
também queixas relacionadas a outros sistemas, que devem ser avaliados no primeiro
atendimento, quando são dadas também orientações preventivas. Pode haver queixas do sistema
digestório (com o surgimento de constipação intestinal e hemorróidas), sistema circulatório
(microvarizes, edema nos tornozelos e cansaço nas pernas), sistema urinário (infecção no trato
urinário) e no sistema respiratório (é comum queixa de dispnéia). Seguindo a anamnese, deve
ser realizado o exame físico, que é a base do tratamento efetivo, cujo objetivo é identificar, na
gestante, alterações musculoesqueléticas que possam estar associadas à ocorrência de dores,
verificar a presença de alterações dos sistemas circulatório e respiratório, bem como avaliar as
mamas. A avaliação da região lombopélvica é muito importante, seu objetivo é determinar que
força ou combinação de forças atuam na cintura pélvica, onde é evidenciada grande parte das
alterações físicas na gravidez. O exame deve ser feito tanto estática quanto dinamicamente, com
a paciente despida parcialmente. O exame estático deve ser feito nas posições ortostática,
sentada e em decúbito dorsal, estando a paciente na postura habitual, relaxada, como fica
normalmente. A avaliação na posição ortostática tem que ser feita com a gestante na posição
anterior, lateral e posteriormente ao terapeuta. Devem ser avaliados os equilíbrios frontal
pélvico, sagital pélvico e horizontal pélvico. Na vista anterior, observar a posição da cabeça (se
está inclinada ou rodada), o nivelamento dos ombros, a simetria das articulações
acromioclaviculares e das clavículas, a
.
45
distância entre o tronco e os membros superiores, a altura e rotação dos membros superiores, a
posição do umbigo, a altura dos pontos altos das cristas ilíacas, o nivelamento das espinhas
ilíacas anteriores superiores (EIASs), a posição dos joelhos e das patelas (observar se os joelhos
apresentam-se em valgo, varo, se são alinhados), a rotação da tíbia em relação aos joelhos, a
posição dos maléolos mediais e laterais e os arcos longitudinais dos pés. Observar também a
distribuição do peso corporal pelo quadrante inferior e se os contornos ósseos e dos tecidos
moles são igualmente simétricos nas duas metades do corpo. Na vista lateral, observar a posição
da cabeça em relação ao plano sagital, a rotação dos ombros, a curvatura de cada segmento
espinal, a posição da pelve, a altura das espinhas ilíacas anteriores e posteriores, o alinhamento
dos joelhos (se estão retos, flexionados ou hiperestendidos) e a angulação do tarso em relação à
tíbia. Na vista posterior, observar novamente a posição da cabeça, o nivelamento dos ombros, a
distância entre o tronco e os membros superiores, a posição dos maléolos mediais e laterais e a
forma dos arcos longitudinais mediais dos pés, e comparando aos achados na vista anterior.
Verificar também o nivelamento das espinhas e ângulos inferiores das escápulas, a distância das
bordas mediais das escápulas à coluna, o alinhamento da coluna no plano coronal (curvada
lateralmente, indica uma possível escoliose), o nivelamento das pregas glúteas, o nivelamento
das espinhas ilíacas posteriores superiores (EIPSs), a simetria das linhas poplíteas, além do
alinhamento dos tendões do calcâneo e a angulação dos calcanhares em relação ao solo. A
avaliação na posição ortostática é seguida pela avaliação da paciente na posição sentada e
depois, deitada, em decúbito dorsal. Após o exame estático (no qual a paciente estava parada), é
realizado o exame dinâmico. Neste, avalia-se a paciente realizando uma flexão anterior,
extensão (onde a paciente é solicitada a hiperestender a coluna), flexão lateral (devemos
considerar que a gestante apresenta uma limitação fisiológica decorrente do aumento abdominal)
e rotação. Por conseguinte, deve ser realizada a avaliação neurológica (onde deve ser constatado
se existem queixas de parestesia, dor irradiada e alteração de força muscular), avaliação
muscular (avaliando principalmente os músculos que atuam na pelve, quadril e coluna lombar).
Também deve ser feita a palpação, que é fundamental quando a paciente apresenta algum
comprometimento específico (nela, o terapeuta deve observar diferenças de tensão e textura dos
tecidos, espasmos musculares, trofismo muscular e presença de sinais inflamatórios. Nota-se que
a partir do terceiro trimestre, a EIAS torna-se menos palpável, fator normal, devido ao aumento
do útero). E, finalmente, a avaliação funcional; o terapeuta pode realizá-la analisando as tarefas
e
46
atividades que a paciente exerce. Dentre as atividades funcionais, é importante que a marcha
da paciente seja observada, pois a atividade de caminhar requer um funcionamento perfeito
da região lombar, pélvica e do quadril. Deve-se lembrar que a gestante apresenta alterações
na marcha típicas da gravidez (possui a marcha anserina ou andar de pata), por isso,
devemos sempre ter cuidado ao diferenciar o fisiológico do patológico (BARACHO, 2007).
O bem-estar físico relaciona-se à ausência ou a mínimos graus de doença,
incapacidade ou desconfortos relacionados principalmente ao sistema músculo-esquelético.
O desconforto músculo-esquelético é, mais comumente, definido por um fenômeno de
percepção física desagradável relacionado à fadiga aguda e sobrecarga física. Sua
identificação pode ser feita através de relatos objetivos, como questionários específicos, a
partir de avaliações da ocorrência (presença ou ausência) e das características dos sintomas,
tais como: o local, o tipo, a intensidade, a freqüência e a duração do desconforto. Mais
intensos e freqüentes no final da gestação, os desconfortos musculoesqueléticos podem se
manifestar por sensações de peso ou “repuxos” (DE CONTI, 2003).
3.2. Orientações sobre as atividades de vida diária (AVD’s)
Na Posição de Pé: a gestante deve evitar permanecer nessa postura por tempo prolongado,
pois pode sentir dor nos pés, estase venosa, edema, trombose nos membros inferiores,
desmaios, veias varicosas e fadiga muscular, principalmente se em ambiente quente, já que,
na gravidez, há um aumento de 30 a 40% do volume sangüíneo e aumento da carga
cardíaca. Além desses fatores, o índice de bebês com baixo peso ao nascer (abaixo do
percentil 10) aumenta se a gestante trabalha no mínimo 6 horas diariamente na posição de
pé. Para prevenir tais complicações, devemos orientar a gestante a fazer exercícios que
favoreçam o retorno venoso, como por exemplo, flexão plantar ou simplesmente indicar que
ela caminhe para ativar a circulação. Durante o trabalho, o ideal é poder alterar a posição
freqüentemente. Deve ser permitido à gestante realizar seu trabalho tanto na postura
sentada, quanto na postura de pé, principalmente no 3º trimestre. E quando sentada,
assegurar que as pernas estejam apoiadas para favorecer o retorno venoso. Quando de pé,
deve também estar atenta à sua postura para evitar sobrecarga nos calcanhares e dores.
Deslocar o peso do corpo para o 1º e o 5º metatarsos e fixar um ponto no calcanhar,
apoiando-se, então, sobre o polígono de sustentação.
47
Postura Sentada: são fundamentais as orientações quanto à postura correta, uma vez que a
posição sentada é a mais adotada pela maioria das mulheres durante o dia. É essencial
evitar-se a permanência por tempo prolongado nessa posição, para a prevenção e/ou
diminuição de dores e desconfortos musculoesqueléticos e distúrbios circulatórios.
Especialmente no trabalho, a cadeira deverá ter encosto e assento estofados e regulagem na
altura do assento e do encosto. Deve haver braço de apoio, que apresenta a vantagem de
auxiliar a gestante a se levantar da cadeira, reduzindo o torque sobre as articulações do
joelho. Além disso, a cadeira deve ser giratória. As gestantes devem ficar bem posicionadas
na cadeira, é importante que sentem sobre os túberes isquiáticos, a região dorsal deve ficar
apoiada no encosto, evitando a hipercifose e os pés devem ficar completamente apoiados no
chão e nunca pendurados. Um apoio de pés pode ser útil para evitar a pressão sobre a região
poplítea pelo assento. Quando a gestante for se sentar no chão, tem que procurar distribuir o
peso do tronco sobre os túberes isquiáticos. A conscientização de sentar-se sobre os ísquios
pode ser feita com uma bolinha de tênis (BARACHO, 2007).
Postura adequada e postura inadequada ao sentar (POLDEN, 2002).
Dormir: a posição mais indicada para se dormir é em decúbito lateral esquerdo por
diminuir a compressão aorto-cava e favorecer a circulação sangüínea. Usar um travesseiro
preenchendo o espaço entre a cabeça e o ombro, e outro embaixo da perna supralateral, que
deverá ficar fletida à frente.
Levantar: Pela manhã, antes de se levantar, orientar a gestante a realizar movimentos com as
mãos e com os pés para ativar a circulação. Para se levantar, a gestante não deve flexionar o
tronco partindo da posição de decúbito dorsal, pois isso sobrecarrega a coluna, além de
favorecer um afastamento dos músculos reto abdominais. Primeiro, deve-se virar de lado,
48
apoiar o peso do tronco sobre o cotovelo e colocar as pernas para fora da cama. Para deitar,
executar o processo inverso.
Atividades Domésticas: Para arrumar a cama, por exemplo, a gestante deve agachar-se,
aproveitando essa posição para tonificar o períneo. Durante as atividades que exigem tempo
prolongado na posição de pé, como lavar louças, lavar e passar roupas, colocar um apoio no
chão, posicionar um dos pés sobre o apoio, alternando frequentemente com o outro lado
para diminuir a sobrecarga da coluna. O ideal é alternar atividades de pé com atividades na
posição sentada e repousos regulares. Ao ir ao supermercado, evitar transportar muito peso,
as compras deverão ser distribuídas em duas sacolas, com pesos equivalentes nos dois
braços. Nunca carregá-las à frente do corpo, pois o volume abdominal, somado à carga
excessiva, sobrecarregará ainda mais a coluna. Ao ter que carregar objetos pesados, trazê-
los bem junto ao corpo. Evitar o encurvamento da coluna ao pegar objetos no chão. É
recomendável agachar, abrindo as pernas para que a barriga se encaixe entre elas. E para se
erguer, proceder da mesma forma. Ainda assim, é importante que o objeto seja compactado
o suficiente para caber entre os joelhos e ser carregado o mais próximo do corpo possível,
reduzindo-se os torques sobre as articulações da coluna espinal (BARACHO, 2007).
Maneira correta e maneira incorreta para pegar objetos no chão (POLDEN, 2002).
Colocar Objetos no Alto: subir em uma escada para pegar e guardar objetos em lugares
altos. Não se deve fazer elevação dos pés, pois isso pode acarretar desequilíbrios e aumentar
a lordose lombar. O mesmo cuidado deve ser tomado ao pendurar roupas no varal, que deve
ter altura regulável, evitando a elevação dos ombros.
Calçar Sapatos: Para calçar sapatos e meias, a gestante deve ser orientada a se sentar e cruzar
uma perna sobre a outra. A mulher grávida fica mais exposta a sofrer quedas e entorses no
tornozelo, isso ocorre devido à frouxidão ligamentar mediada por hormônios que,
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associada à mudança corporal, gera instabilidade, levando a desequilíbrios. Além disso, seus pés
ficam ligeiramente aplainados, há queda do arco plantar medial e aumento do seu comprimento.
Portanto, os sapatos devem oferecer firmeza e conforto. Os sapatos de salto alto e plataforma são
contra-indicados. Os saltos devem ter aproximadamente dois centímetros de comprimento e as
sandálias de tiras mais largas na frente e atrás dão mais estabilidade.
Viagens: As gestantes que conduzem veículos devem abotoar o cinto de segurança sobre o
quadril, mais abaixo no abdome para prevenir possíveis lesões sobre o feto em caso de
acidentes. Evitar a extensão de braços e pernas, mantendo-os semiflexionados, também são
recomendações posturais durante a condução do veículo. Paradas freqüentes em viagens longas
para movimentação, alongamento e alívio da pressão sobre a bexiga podem ser necessárias.
Quanto a viagens aéreas, o American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) recomenda que a gestante possa viajar até 36 semanas, desde que não haja
complicações médicas ou obstétricas, e que deve utilizar o cinto de segurança durante todo
o vôo para evitar riscos de traumas decorrentes de turbulência. Na fisioterapia, a avaliação é
um processo contínuo. Assim, mesmo quando possível uma avaliação completa durante o
exame inicial, os sinais e sintomas devem ser continuamente verificados durante o curso do
tratamento. Essa constante avaliação forma a base para a adequação do tratamento às
necessidades individuais das gestantes. As sessões fisioterapêuticas devem ser realizadas de
acordo com os achados da avaliação, quando é traçada uma conduta de tratamento e
atendimento à gestante. As orientações poderão ser fornecidas também ao longo de todos os
atendimentos, não apenas no momento da avaliação, para que assim, as mesmas se tornem
vigilantes nas posturas adotadas durante a realização das atividades cotidianas (BARACHO,
2007).
3.3. Atuação fisioterapêutica nas alterações sistêmicas da gravidez
Como foi abordado no capítulo II, existem algumas alterações e patologias
induzidas pela gravidez, das quais, a maioria é reversível depois do nascimento do bebê. E
algumas, após tratadas, são curadas ainda no pré-natal.
Diástese dos Retos:
O teste de diástese dos retos deve ser realizado com a paciente em decúbito dorsal, com os
joelhos flexionados e pés apoiados. O fisioterapeuta deve pedir para a paciente levantar
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lentamente a cabeça e os ombros da superfície que está deitada (seja no solo ou na maca),
estendendo as mãos em direção aos joelhos, até que as espinhas das escápulas deixem o
solo. Posicionar os dedos de uma das mãos horizontalmente sobre a linha média do abdome
no umbigo. Se existir uma separação, os dedos afundarão na fenda. A diástese é medida
pelo número de dedos que podem ser posicionados entre os músculos retos. Uma diástese
dos retos também pode apresentar-se como uma saliência longitudinal ao longo da linha
alba. Deve-se testar as três áreas, acima, abaixo e no nível do umbigo, pois a diástese dos
retos pode ocorrer em qualquer uma destas áreas. Após testar e diagnosticar diástese dos
retos, pode-se iniciar o tratamento, que consiste em ensinar a paciente a realizar exercícios
corretivos, evitando os outros exercícios abdominais até que a separação tenha diminuído
para 2 cm ou menos. Os exercícios corretivos para diástese dos retos consistem em:
Levantamento da Cabeça - a paciente em decúbito dorsal com joelhos flexionados e pés
apoiados, mãos cruzadas sobre a linha média na diástese para apoiar a área. Ensinar a
paciente a expirar e levantar apenas a cabeça do solo ou até o ponto um pouco antes de
aparecer uma saliência. Suas mãos devem tracionar suavemente os músculos retos em
direção à linha média. Em seguida, a paciente deve abaixar a cabeça devagar e relaxar. Esse
exercício enfatiza o músculo reto abdominal e minimiza os oblíquos.
Levantamento da Cabeça com Inclinação Pélvica - a paciente fica em decúbito dorsal com
os joelhos flexionados e pés apoiados. Os braços ficam cruzados sobre a diástese, conforme
o exercício anterior e tracionam em direção à linha média. Ensinar a paciente a erguer
lentamente a cabeça para fora do solo enquanto realiza uma inclinação pélvica posterior, em
seguida, abaixar devagar a cabeça e relaxar. Todas as contrações abdominais devem ser
feitas juntas com a expiração de modo a minimizar a pressão intra-abdominal.
Deslizamento da Perna – paciente em decúbito dorsal com joelhos flexionados, pés apoiados e
pelve em inclinação posterior. Instruir a grávida a manter a pelve inclinada enquanto desliza um
pé pelo chão (superfície) até que a perna fique estendida. Ela pára de deslizar a perna no ponto
em que não pode mais manter a inclinação pélvica. Ensinar a levantar lentamente a perna e
trazê-la de volta para a posição inicial, depois repetir com a outra perna. A respiração deve ser
coordenada com o exercício de modo que as contrações abdominais ocorram com a expiração.
Esse exercício só deve ser realizado com as duas pernas ao mesmo tempo se os músculos
abdominais puderem manter a inclinação pélvica durante todo o exercício.
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Exercícios de Inclinação Pélvica - a paciente se posiciona em quadrupedia. Instruí-la a realizar
uma inclinação pélvica posterior. Enquanto mantém a coluna reta, pedir que encolha e tensione
o abdome e sustente a posição, depois, liberar e fazer uma inclinação pélvica anterior por meio
da amplitude parcial. Para um exercício adicional, enquanto mantém o abdome encolhido e a
coluna reta, ensinar a flexionar lateralmente o tronco para direita (inclinado-se lateralmente pra a
direita), olhando para o quadril direito, e depois, realizar o mesmo procedimento para a
esquerda. Ela também deve ser orientada a praticar os exercícios de inclinação pélvica em
diversas posições, incluindo decúbito lateral e em pé (KISNER, 2005).
Observação: Os abdominais, que são exercícios clássicos para fortalecimento do reto
abdominal, só podem ser realizados se forem tolerados e se não houver diástese dos retos.
Exercício corretivo para diástese dos retos (KISNER, 2005).
Dor Lombar e Pélvica:
Os sintomas da dor lombar podem ser tratados de forma efetiva com uma mecânica corporal
apropriada, instruções posturais e melhora nas técnicas de trabalho. É contra-indicado o uso de
agentes de aquecimento profundo, estimulação elétrica e técnicas de tração. Para alívio das
dores, podem ser usadas compressas de água morna, hidroterapia e massagens. As mulheres
com bom preparo físico, geralmente têm menos dor lombar durante a gestação. Os sintomas de
dor lombar costumam desaparecer após a gravidez quando se usa uma mecânica corporal
adequada para cuidar do bebê e realizar as atividades cotidianas. A dor pélvica posterior
(sacroilíaca) pode ser tratada com o uso de estabilização externa, como cintas ou coletes
elaborados para usar durante a gravidez. Isso ajuda a reduzir a dor pélvica posterior,
especialmente ao andar. Os exercícios também precisam ser modificados para que não agravem
a condição. O apoio sobre apenas uma perna precisa ser evitado. Talvez, as atividades tenham
que ser modificadas para minimizar as sobrecargas nos tecidos sintomáticos. Para entrar e sair
do carro, por exemplo, as pernas devem ser mantidas unidas e girar junto com a coluna, como se
fossem uma unidade; para ficar em decúbito lateral, coloca-
52
se um travesseiro entre os joelhos; são feitas também adaptações para as atividades sexuais de
modo a evitar amplitude completa de abdução do quadril. Além dessas modificações, alertar a
paciente para evitar subir mais de um degrau por vez; colocar apenas uma perna para fora da
cama por vez ao levantar-se; e, quando estiver sentada, cruzar as pernas (KISNER, 2005).
Disfunção Sacroilíaca:
Quando parecer ter ocorrido torção ou travamento da articulação, deve ser obtida uma
posição normal, afastando com cuidado a articulação, e permitindo assim, que a mesma
volte o mais rapidamente possível a uma aproximação mais normal ao soltar-se. Para fazer
isso, a paciente fica deitada com o joelho do lado comprometido fletido e os artelhos
firmados sob o aspecto lateral do joelho estendido. O terapeuta toma passivamente o joelho
fletido através do corpo, enquanto segura o ombro do lado comprometido contra o apoio.
Assim, a tensão é aplicada à articulação sacroilíaca afetada e qualquer folga é corrigida. No
final do movimento, é dado um impulso suave e único. A paciente pode se beneficiar dessa
posição no lar, com ou sem um movimento oscilante, porém, sem o impulso. De modo
alternativo, Cyriax recomenda que a paciente fique deitada em um leito e cruze a perna do
lado comprometido sobre a outra, combinando isso com uma rotação suficiente do tronco
inferior para permitir que a parte inferior da perna do lado comprometido fique pendente ao
lado do leito, e exerça tração pela perna e pelo quadril até a articulação sacroilíaca. A
paciente é instruída para deitar-se nessa posição e relaxar o máximo possível, durante 10 a
20 minutos, e depois retomar a atividade com cuidado (POLDEN, 2002).
Disfunção do Assoalho Pélvico:
São necessários exercícios fisioterapêuticos e reabilitação dos músculos do assoalho pélvico
para tratar tal disfunção. O fisioterapeuta deve ensinar o controle e o relaxamento dos
músculos. Para o treinamento de percepção do assoalho pélvico e fortalecimento, a paciente
deve ter um posicionamento assistido pela gravidade (quadris mais altos do que o coração,
como em uma ponte com suporte ou apoiado nos cotovelos/joelhos), pode ser indicado
inicialmente a algumas mulheres com extrema fraqueza e déficits proprioceptivos. As
mudanças de posição são introduzidas à medida que a força e a percepção melhoram
(decúbito dorsal, lateral, quadrupedia, sentado, em pé). Não é provável que ocorram ganhos
significativos de força durante a gravidez.
Técnica de contrair-relaxar - a bexiga deve estar vazia. Instruir a paciente a tensionar o
assoalho pélvico como se estivesse tentando interromper o fluxo de urina ou segurar gases.
53
Ela deve sustentar por 3 a 5 segundos e relaxar. Como os músculos do assoalho pélvico são
altamente susceptíveis à fadiga, as contrações não devem ser mantidas por mais de 5
segundos, e têm de ser feitas no máximo 10 repetições por sessão. No caso de haver fadiga,
podem ocorrer compensações por meio dos músculos glúteos, abdominais ou adutores de
quadril. Para maximizar a propriocepção e o controle, é importante enfatizar o isolamento
do assoalho pélvico e evitar ações musculares substitutivas.
Contrações rápidas - treinar a paciente para realizar contrações repetidas e rápidas dos
músculos do assoalho pélvico enquanto mantém uma frequência respiratória normal e os
músculos acessórios relaxados. Tentar realizar 15 a 20 repetições por série. É importante
desenvolver a resposta dessas fibras do tipo II para poder suportar as pressões vindas de
cima, sobretudo ao tossir e espirrar.
Exercício de “Elevador” - instruir a mulher a imaginar que está subindo em um elevador.
À medida que o elevador vai de um andar para o seguinte, ela deve contrair os músculos do
assoalho pélvico um pouco mais. Instruir para que, em seguida, relaxe os músculos aos
poucos, como se o elevador estivesse descendo um andar por vez. Isso requer uma contração
excêntrica.
Hipertonia - ao tratar mulheres com hipertonia, aumentar o tempo de descanso entre as
contrações do assoalho pélvico e as séries de contrações. A ênfase no relaxamento é igualmente
importante para o treinamento de força nessas pacientes. O uso de eletromiografia de superfície
para feedback é extremamente importante para melhorar a percepção de contração e tônus de
repouso. Essa reeducação neuromuscular é essencial, já que muitas mulheres têm
comprometimentos proprioceptivos significativos nos músculos do assoalho pélvico. Com
frequência são indicadas técnicas internas de exame e avaliação para obter melhores resultados
com as pacientes. Por exemplo, a facilitação com alongamento manual do levantador do ânus
pode ser um tratamento efetivo. Inicialmente, é necessário enfatizar contrações isoladas do
assoalho pélvico, tendo em vista que muitas pacientes exibirão recrutamento excessivo dos
músculos acessórios. E assim que a coordenação melhorar, a paciente progredirá para a
integração da atividade do assoalho pélvico com AVDs, estabilização lombar e outros exercícios
funcionais. Usar também, durante o pré-natal, modalidades físicas como calo superficial, gelo e
técnicas manuais, aliviam o desconforto. A estimulação elétrica transcutânea ou muscular
também pode ser usada no pós-parto para modular a dor e estimular as contrações musculares,
respectivamente (KISNER, 2005).
54
Síndrome do Túnel do Carpo:
Como tratamento, pode ser prescrito uma tala de extensão do punho para dormir à noite e
evitar a hiperflexão, que tende a reduzir o espaço disponível no túnel do carpo. Bolsas de
gelo podem ser aplicadas no local, duas a três vezes ao dia, ajudando a limitar a inflamação
(ARTAL, 1999).
Algumas técnicas também podem ser realizadas no tratamento, a Pompage para o
canal do carpo, por exemplo. Esta técnica não é uma pompage clássica, mas uma manobra
circulatória. A gestante fica sentada, seu braço sobre a mesa, o cotovelo em 90º de flexão. O
fisioterapeuta cruza seus dedos, empalmando o punho da gestante. O contato é estabelecido
através das eminências tenares sobre o carpo. A manobra é obtida por uma série de pressões
das eminências tenares sobre o carpo. Outra técnica que também pode ser utilizada é o
Stretching do retináculo flexor do carpo. A gestante fica sentada, com o antebraço em
supinação e o fisioterapeuta se coloca em frente a ela. Os indicadores tomam contato com a
face dorsal do carpo, os polegares na região proximal da eminência tenar e hipotenar. Estira-
se o retináculo flexor, associando-se ao estiramento, uma extensão do punho. O movimento
de estiramento e extensão é realizado com a intenção de inverter a curva do canal carpiano.
Podemos escolher as técnicas mais indicadas ao problema específico de cada gestante na
sua singularidade (BARACHO, 2007).
Cãimbras:
Um método para evitar o espasmo do músculo da panturrilha é esticar a perna (fazer uma
extensão) e realizar a dorsiflexão dos pés. No caso da cãimbra na panturrilha ocorrer, uma
massagem profunda e exercícios vigorosos com o pé irão evitar a dor tipo contusão que, em
geral, vem depois de um ataque. Uma caminhada antes de deitar, um banho quente e
exercícios com o pé, podem ser profiláticos.
Veias Varicosas nas Pernas:
À circulação da perna é importante dar atenção. As gestantes têm que ser instruídas a não
ficar em pé ou sentadas com as pernas pendentes ou cruzadas por um longo período de
tempo, pois isto é nocivo. Realizar uma dorsiflexão vigorosa e freqüente do tornozelo e
flexão plantar, por pelo menos 30 segundos de cada vez, pode provocar um retorno venoso
mais eficiente. Sentar ou ficar deitada com os pés elevados é útil. Também pode sugerir à
gestante, o erguimento dos pés da cama com tijolos (POLDEN, 2002).
55
Edema:
Quando há dor, a grávida deve ficar um pouco em repouso, evitando se movimentar em
excesso, ficar muito tempo de pé, fazer esforços. Esse problema pode geralmente ser tratado
nas gestantes pela redução de atividade. Quando os sintomas ocorrem secundariamente à
síndrome compartimental, é desaconselhável elevar as pernas acima do nível do coração,
pois isso reduzirá o fluxo de sangue para os músculos e pode exacerbar ainda mais esta
síndrome, que geralmente desaparece após o final da gravidez.
Condromalácea Patelar:
O tratamento é geralmente conservador e consiste em fortalecer os músculos do quadríceps
para permitir que a patela se movimente corretamente. Isso comumente é feito de forma
isométrica. Para reduzir os sintomas, como a dor, podem ser utilizadas bolsas de gelo na
face anterior do joelho, duas a três vezes por dia. Uma faixa de restrição patelar, que impede
a movimentação lateral da patela, também pode ser útil (ARTAL, 1999).
Frouxidão Articular:
Ensinar à mulher a realizar exercícios seguros durante a gravidez e até mesmo depois,
incluindo modificações para diminuir a sobrecarga articular excessiva. Recomendar também
atividades sem apoio de peso ou exercícios aeróbicos de menor sobrecarga, como nadar,
caminhar ou andar de bicicleta, especialmente para mulheres que se exercitavam
minimamente antes da gravidez (KISNER, 2005).
3.4. Exercícios físicos durante a gravidez
Em todas as fases da vida, os exercícios físicos sempre foram eleitos como
indicadores de saúde e bem-estar, ajudando na prevenção de doenças, desconfortos, dores.
Pessoas de todas as faixas etárias devem criar como hábito a prática de atividades físicas. O
estilo e a qualidade de vida têm sido temas de interesse, principalmente em se tratando de
mulheres grávidas. O engajamento da gestante nas atividades físicas surgiu do próprio
interesse em manter a forma física associada ao bem-estar geral. É necessário analisar
alguns itens e saber precisamente quem deve submeter-se à atividade física nesse período. A
fisioterapia utiliza exercícios para seu atendimento, assim como programas de atividades
físicas. Entretanto, diferenciam-se, uma vez que a fisioterapia atua adicionalmente com o
objetivo de aliviar e prevenir as dores e os desconfortos resultantes de mudanças posturais
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ocasionadas pela gravidez. Por isso, emprega técnicas específicas, além de exercícios
físicos, como técnicas manuais e eletrotermoterapia. Nos atendimentos fisioterapêuticos, os
aspectos psicológicos de cada gestante, seus desejos, particularidades e demandas físicas
devem ser respeitados e analisados, na certeza de alcançarmos os objetivos propostos.
Durante a gravidez, mais do que em qualquer outra fase da vida da mulher, é imprescindível
que ela adote maiores cuidados com relação ao próprio corpo, especialmente quanto à
postura, tanto durante a realização das atividades diárias como na marcha e até mesmo
quando em repouso. Os exercícios durante a gravidez estão associados com benefícios,
como melhora da auto-estima e da imagem corporal. Os mecanismos biológicos
responsáveis por tais efeitos podem incluir as adaptações hormonais e metabólicas. O
trabalho realizado em grupos de gestantes oferece resultados positivos, uma vez que
possibilita a troca de experiências, além de amenizar as ansiedades (BARACHO, 2007).
Tem sido sugerido por muito tempo que as mulheres que eram responsáveis por duros
trabalhos ativos estavam fisicamente adaptadas, tendendo a ter partos mais fáceis do que aquelas
com estilo de vida mais sedentário. Os exercícios são de extrema importância, atuam de maneira
positiva no corpo da mãe, na hora do parto e no desenvolvimento do feto. Os efeitos fisiológicos
do exercício e das atividades esportivas afetam todos os principais sistemas do corpo. Exercitar-
se durante a gravidez não é apenas saudável, como também importante. A gestante que se
exercita evita o excesso de peso desnecessário, melhora a postura, evita alterações que possam
surgir, evita condições dolorosas, melhora a oxigenação do feto, reduz o estresse cardiovascular,
melhora o estado psicológico e faz com que tenha um parto mais facilitado e uma recuperação
no pós-parto muito mais rápida. O fisioterapeuta obstetra será capaz de aconselhar, estimular e
encorajar as mulheres que querem continuar ou começar uma atividade física adequada com o
consentimento de seus médicos. Elas devem ser encorajadas a se exercitarem pouco e sempre,
para permitir que seus corpos imponham a duração e esforços de suas atividades, e para diminuir
a intensidade e freqüência de um exercício adequado nos estágios finais da gravidez (POLDEN,
2002).
A mulher exercitando-se poderá utilizar uma escala visual para avaliar a intensidade de
seus exercícios. A utilização da escala de Borg é sugerida durante a gravidez. Um escore de 12 a
14 é apropriado para a maioria das gestantes (13 é a pontuação para exercício um pouco
intenso). Deve-se evitar a prática de exercícios quando houver sintoma do tipo: vômito, diarréia
ou náuseas. É prudente, ao ministrar um programa de exercício a uma gestante,
.
57
alternar as posições do corpo em pequenos intervalos de tempo. A duração da sessão em solo
não deverá ultrapassar 60 minutos, distribuindo os tempos em aquecimento, alongamento,
reforço muscular e relaxamento. Lembrando também de que os exercícios respiratórios são
importantes e deverão acompanhar essas modalidades descritas acima (BARACHO, 2007).
Para realizar os exercícios é interessante que a grávida escolha um período do dia em que
ela possa ter uma hora só para ela. Pode ser logo no início da manhã, ou antes de dormir. É
melhor que não coma demais antes do período escolhido. Para melhores resultados, a
gestante deve iniciar os exercícios o mais cedo possível, logo depois da 12º semana de
gestação, a não ser que o médico autorize começar antes deste período, mas do contrário,
deve-se iniciar os exercícios somente após a 12º semana (quando estiver no 2º trimestre),
evitando riscos a ela e ao feto (BALASKAS, 1993).
A partir das pesquisas relacionando gravidez e atividade física, podemos citar os
principais benefícios biológicos do exercício durante a gravidez, tais como: Menor ganho de
peso e adiposidade materna; diminuição do risco de diabetes; diminuição de complicações
obstétricas; ausência de diferenças significativas em idade gestacional, duração do parto, peso
ao nascimento, tipo de parto, valores de APGAR e complicações maternas e fetais; menor risco
de parto prematuro; menor duração da fase ativa do parto; menor tempo de hospitalização;
diminuição na incidência de cesárea; altos valores de APGAR; e melhora na capacidade física.
Entretanto, cada vez mais está se dando ênfase aos benefícios psicológicos e sociais, que são tão
importantes quanto às vantagens biológicas (MATSUDO, 2007).
Existem relatos sobre as respostas maternas e fetais, e elas influenciam o programa
de exercício da mulher:
Resposta Materna ao Exercício Aeróbico:
Fluxo Sanguíneo - o exercício aeróbico não reduz o fluxo sanguíneo para o cérebro e o
coração. Contudo, causa a redistribuição do fluxo sanguíneo para fora dos órgãos internos, e
possivelmente do útero, em direção aos músculos que estão trabalhando. Essa redução no
fluxo sanguíneo pode diminuir o oxigênio e a disponibilidade de nutrientes para o feto, e
ainda pode ocorrer uma estimulação de contrações uterinas e de um trabalho de parto antes
do termo. Porém, o volume sistólico e o débito cardíaco que aumentam com o exercício
constante, junto com o aumento do volume sanguíneo e a redução da resistência vascular
sistêmica durante a gravidez, podem ajudar a compensar os efeitos desse desvio vascular.
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Freqüência Respiratória - a freqüência respiratória materna parece adaptar-se ao exercício
leve, porém não aumenta em proporção ao exercício moderado e intenso quando comparada
ao estado não gestacional. A mulher grávida atinge uma capacidade máxima de exercício
em um nível de trabalho mais baixo do que a não grávida devido ao aumento da necessidade
de oxigênio.
Nível de Hematócrito - o nível de hematócrito durante a gravidez acha-se reduzido;
entretanto, aumenta até 10 pontos porcentuais dentro de 15 minutos após o início do
exercício vigoroso. Essa condição continua por até quatro semanas pós-parto. Como
resultado, a reserva cardíaca fica diminuída durante o exercício.
Necessidades Energéticas - A hipoglicemia ocorre mais prontamente durante a gestação;
por isso é importante para a grávida que se exercita a ingestão adequada de carboidratos.
Temperatura Central - A atividade física vigorosa e a desidratação pela perspiração podem
fazer com que a temperatura central aumente. Isso ocorre em qualquer pessoa que se
exercita. Tem sido expressa uma preocupação sobre essa ocorrência na mulher grávida
devido à relação entre temperatura central elevada e defeitos no tubo neural do feto. Estudos
relatam que durante a gravidez a temperatura central das mulheres com bom preparo físico
diminui durante o exercício. Aparentemente, elas têm maior eficiência para regular sua
temperatura central, e assim, a sobrecarga térmica sobre o embrião e o feto fica reduzida.
Resposta da Mulher Saudável - De acordo com estudos, as mulheres saudáveis que
continuam a correr durante a gravidez têm seu parto em média 5 a 7 dias mais cedo em
comparação aos controles. Clapp recomenda que os exercícios, incluindo aqueles com apoio
de peso (mesmo com movimentos balísticos, como os que ocorrem na dança aeróbica),
sejam realizados no meio e no final da gestação sem risco de parto pré-termo ou ruptura
prematura das membranas. E as declarações mais recentes do American College of
Obstetricians and Gynecologists também apóiam tais recomendações.
Resposta Fetal ao Exercício Aeróbico Materno:
Conclusivamente, nenhuma pesquisa em humanos provou uma resposta prejudicial fetal ao
exercício materno de intensidade leve ou moderada. Estudos recentes sugerem que mesmo o
exercício intenso não tem os efeitos prejudiciais, como anteriormente eram temidos, sobre o feto
e, portanto, as restrições ao exercício devido a preocupações com os efeitos sobre o embrião e o
feto têm sido amenizadas. A freqüência cardíaca fetal (FCF) geralmente aumenta de 10 para 30
batimentos por minuto no início do exercício materno. Após um exercício de
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leve a moderado, a FCF geralmente retorna aos níveis normais em 15 minutos, mas em alguns
casos de exercício materno extenuante a FCF pode permanecer elevada por até 30 minutos. O
feto não tem nenhum mecanismo como a perspiração ou a respiração pelo qual possa dissipar
calor. Contudo, mulheres fisicamente bem preparadas são capazes de dissipar calor e regular sua
temperatura central com mais eficiência, reduzindo assim o risco. Há relatos de que recém-
nascidos de mulheres que continuam a praticar exercícios de condicionamento durante o terceiro
trimestre de gravidez têm uma diminuição média no peso ao nascimento de 310 g. Não há
diferença na circunferência da cabeça ou no comprimento medido do calcanhar até o topo da
cabeça. Propõe-se que o peso menor resulte da ocorrência do parto um pouco antecipado e da
menor quantidade de gordura corporal. Estudos adicionais dessas crianças (até os 5 anos)
mostraram um estado de neurodesenvolvimento um pouco melhor, além de uma massa corporal
magra (KISNER, 2005).
3.4.1. Riscos de exercício intensivo e contra-indicações
Riscos de Exercício Intensivo à Mãe:
Existe um risco maior de trauma musculoesquelético devido ao afrouxamento do tecido
conjuntivo. As gestantes estão mais predispostas a acidentes, devido à mudança substancial
no peso e formato do corpo. Isto pode ser composto de mudanças na percepção e um leve
enfraquecimento da função cognitiva.
Haverá uma necessidade elevada em um sistema cardiovascular previamente alterado pela
gravidez.
A hipoglicemia pode aumentar.
Riscos de Exercício Intensivo ao Feto:
A angústia fetal pode ocorrer durante um exercício esforçado e prolongado devido à
redistribuição seletiva do fluxo sanguíneo que sai dos órgãos esplânicos e depois da placenta
em direção aos músculos em atividade. Na mulher normal e saudável, durante um exercício
suave e moderado, este, raramente será um problema.
Pode resultar em um retardamento do crescimento intrauterino.
São possíveis malformações fetais, que surgem de efeitos teratogênicos de uma elevada
temperatura central da mãe durante o primeiro trimestre.
60
Um parto prematuro, com ou sem liberação, pode ocorrer particularmente nas mulheres
não acostumadas a exercícios vigorosos.
Contraindicações a Exercícios Vigorosos na Gravidez:
Para algumas mulheres os exercícios vigorosos são contraindicados, e estas devem estar
cientes de suas limitações; contudo, não há razão para que exercícios pré-natais de rotina
para circulação das pernas e da superfície pélvica, assim como movimentos suaves para
manter uma boa postura e conforto da coluna não devam ser ensinados e praticados
regularmente. São contraindicações absolutas: doença cardiovascular; infecção aguda;
história de periódicos abortos espontâneos ou risco observado de parto prematuro; gravidez
múltipla; sangramento ou membranas rompidas; hipertensão grave; compressão pelo cordão
umbilical, angústia fetal; tromboflebite ou embolia pulmonar.
São contraindicações relativas: mulheres não acostumadas a altos níveis de esforço;
desordens sanguíneas, tais como doença falciforme e anemia; doenças da tireoide; diabete
(um programa cuidadosamente supervisionado de exercícios suaves pode beneficiar algumas
pacientes diabéticas); extremo excesso ou falta de peso materno; e apresentação de nádegas
durante o terceiro trimestre gestacional (POLDEN, 2002).
3.4.2. Diretrizes, recomendações e precauções para instrução de exercícios físicos
Antes de iniciar um programa de exercícios, a gestante deve fazer um exame físico com
seu médico. Cada mulher deve ser examinada individualmente, para excluir problemas
musculoesqueléticos preexistentes, avaliar a postura e o grau de preparo. Toda gestante tem que
ser acompanhada pelo seu médico obstetra desde o momento em que ela engravida até o término
do ciclo grávido puerperal (período puerperal vai do nascimento do concepto até 6 meses
depois). Concomitantemente ao acompanhamento de seu médico obstetra, a paciente também
pode estar sendo acompanhada por seu fisioterapeuta, que poderá prescrever um programa de
exercícios, orientar quanto às posturas e atividades, além de prevenir e/ou tratar condições
dolorosas, disfunções e desconfortos; podendo atuar não só no período pré-natal (incluindo o
momento pré-parto), mas também no período pós-natal (incluindo o período do pós-parto). Caso
a paciente não esteja sendo tratada por um fisioterapeuta, apenas sendo acompanhada pelo seu
médico obstetra, os exercícios que ela for realizar, sejam em uma academia, seguindo as
instruções do professor, ou exercícios em sua própria casa, os quais já
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eram anteriormente realizados por ela ou não, devem ser de total conhecimento de seu
médico, que irá permiti-los, modificá-los ou proibi-los, além de determinar sua intensidade,
freqüência. Partindo do princípio que a gestante esteja sendo acompanhada pelo
fisioterapeuta, este deve assistir a paciente, tratar, orientar, instruir, programar atividades
saudáveis, prescrever exercícios corretamente, da forma mais indicada e estar sempre atento
a todas as modificações, complicações que possam surgir e todas as reações do organismo
dela. Durante a gravidez, devem ser tomados alguns cuidados específicos, por exemplo:
Quando for escolher exercícios de alongamento, escolher aqueles que sejam específicos a
um músculo ou grupo muscular, não envolver vários grupos musculares ao mesmo tempo.
O alongamento assimétrico ou de múltiplos grupos pode promover instabilidade articular.
Não permitir que nenhuma articulação seja movimentada além de sua amplitude
fisiológica normal.
Ter cuidado ao alongar a musculatura posterior da coxa e adutores, pois o alongamento
excessivo desses grupos musculares pode aumentar a instabilidade ou hipermobilidade
pélvica.
Limitar as atividades onde seja feito apoio unilateral, como chutes em pé (no futebol, por
exemplo). Além da possível perda de equilíbrio, essas atividades também podem
desenvolver desconforto sacroilíaco.
Desaconselhar atividades em que se prenda a respiração aumentando a tendência de
desencadear a manobra de Valsalva, já que ela pode produzir forças indesejáveis para baixo
sobre o útero e o assoalho pélvico. Além disso, prender a respiração causa sobrecarga no
sistema cardiovascular em termos de pressão arterial e frequência cardíaca.
É necessário interromper ou adaptar qualquer exercício que cause dor (KISNER, 2005).
A segurança durante a realização dos exercícios é de grande importância devido às
mudanças de distribuição de peso, equilíbrio e coordenação da gestante. Os exercícios
devem ser modificados se impuserem risco à região abdominal ou trouxerem fadiga para a
gestante (ARTAL, 2004).
O YMCA, 1999, recomenda que as gestantes devam exercitar-se com regularidade
pelo menos três vezes por semana, em vez de intermitentemente.
Dentre as atividades, existem aquelas que são consideradas de baixo risco, de médio
risco e de alto arisco. As atividades de baixo risco podem ser recomendadas inclusive para
mulher grávida previamente sedentária que deseja iniciar algum tipo de atividade física
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durante a gravidez, sendo elas: caminhada (que é muito indicada), hidroginástica leve,
bicicleta ergométrica, tai chi chuan e ioga. As atividades de médio risco são: ginástica
aeróbica, musculação, esportes com raquete, esqui e patinação. A musculação é até muito
praticada, porém apresenta alto risco de lesões osteoarticulares e diminuição do fluxo
placentário. E as atividades de alto risco são aquelas consideradas desfavoráveis à boa
evolução da gestante pela grande probabilidade de traumas. As atividades são: voleibol,
basquete, esqui aquático, hipismo, mergulho; estas são totalmente contraindicadas, não
devendo ser realizadas (BERNE, 2000).
Existem exercícios considerados perigosos durante a gravidez, e estes, assim como
as atividades de alto risco, não devem ser praticados. Os exercícios são: levantamento da
perna estendida bilateral (esse exercício sobrecarrega os músculos do abdome e da coluna
lombar, não deve ser tentado, com ele pode haver lesão lombar ou diástese dos retos);
exercício do poste (é realizado em quadrupedia e uma perna por vez é abduzida e rodada
externamente; se a perna é elevada demais, as vértebras lombares podem ser distendidas.
Deve ser evitado por qualquer mulher que tenha sintomas sacroilíacos preexistentes ou se
tais sintomas se desenvolverem); extensão do quadril na posição de quadrupedia (ele se
torna inseguro e pode causar dor lombar quando a perna é elevada além da amplitude
fisiológica de extensão do quadril, fazendo a pelve inclinar-se anteriormente e a coluna
lombar hiperestender-se); e atividade de apoio de peso unilateral (o que inclui ficar em pé de
modo desleixado com a maior parte do peso transferido para uma perna e a pelve inclinada
para baixo sobre o lado oposto, podendo provocar irritação da articulação sacroilíaca). Além
desses exercícios, a corrida também é considerada uma atividade perigosa. As mulheres que
nunca correram não devem iniciar essa prática durante a gestação; e as gestantes corredoras
geralmente apresentam complicações obstétricas importantes no terceiro trimestre, além de
lesões articulares e frouxidão ligamentar, portanto, não é recomendada (KISNER, 2005).
Quanto à frequência e duração: dependendo do objetivo desejado, do nível de
condicionamento físico da mulher e da intensidade do exercício serão estabelecidas a duração e
a frequência. Quanto maior a intensidade da atividade, maior será a frequência e a duração.
É recomendado que a mulher, cuja gestação esteja evoluindo normalmente, mantenha um
regime de treinamento físico com uma intensidade de 60-70% da FC máxima, não além de 30
minutos três vezes por semana. A mulher grávida atleta ou em melhores condições físicas pode
se submeter a programas de intensidades moderadas, mas de maior duração e frequência.
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Já a mulher grávida com estilo de vida sedentário deve começar em níveis baixos de
intensidade e avançar de forma gradual. Entretanto, à medida que a gravidez progride, a
mulher tende naturalmente a diminuir o nível de atividade física (MATSUDO, 2007).
O exercício deve ser decidido pelas limitações impostas pela gravidez, onde o
elemento competitivo deve ser excluído (POLDEN, 2002).
3.4.3. Exercícios e atividades mais recomendados
As modalidades físicas mais recomendadas são principalmente as caminhadas,
bicicleta estacionária, aeróbica de baixo impacto e natação. As caminhadas são benéficas,
desde que realizadas corretamente, devendo ser feitas em terreno plano. Devem ser
praticadas com movimentos harmônicos, posicionando os ombros para trás, a cabeça
erguida em posição neutra e os músculos abdominais levemente contraídos. Também é
imprescindível o uso de tênis adequados, exigindo o máximo de conforto. No início, as
caminhadas poderão ser feitas três vezes por semana, com duração aproximada de 30 a 45
minutos, os passos ligeiros e cautelosos. Após 1 mês de sua prática, poderá ser realizada por
um período de até 60 minutos. Constitui uma atividade física segura e relativamente livre de
lesões. Previne o excesso de peso corporal, levando a um bem-estar geral. A natação, assim
como a hidroginástica, é benéfica desde que em água bem tratada. A água exerce um efeito
relaxante, além de permitir que o peso corporal seja bem sustentado. A sua propriedade de
flutuação permite diminuir o impacto dos exercícios sobre as articulações, além de
promover movimentos amplos (BARACHO, 2007).
A terapia aquática é um dos recursos mais antigos da fisioterapia, sendo definida
como o uso externo da água com propósitos terapêuticos. Consiste na utilização dos efeitos
físicos, fisiológicos e cinesiológicos, advindos da imersão do corpo, ou parte deste, em meio
aquático, como recurso auxiliar na reeducação funcional musculoesquelética, neuromotora,
ou cardiorespiratória, visando cura, alívio dos sintomas, manutenção ou prevenção de uma
alteração funcional orgânica. Os efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados
pela prática de exercício físico na água, tornando as respostas mais complexas
(CAROMANO, 2002).
Os exercícios do assoalho pélvico também são de extrema importância no período
gestacional. Os exercícios para fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico são
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recomendados durante as fases de evolução da mulher, sendo importante exercitá-los,
principalmente na fase gestacional e pós-gestacional. Períneo insuficiente pode levar ao
prolapso genital e a outras consequências, como incontinência urinária de esforço, disfunção
sexual e outras complicações. Os exercícios para essa musculatura aumentam a circulação
das vísceras pélvicas, mantendo os orifícios da uretra, reto e vagina fechados. Eles poderão
ser realizados em decúbito lateral, de cócoras, em pé ou usando uma bola suíça. É desejável
que esses exercícios sejam praticados pela manhã, antes da gestante levantar-se
(BARACHO, 2007).
O treinamento de movimento pélvico também é bastante útil nos casos de lombalgia
postural; eles são benéficos para melhora da percepção proprioceptiva assim como da
mobilidade lombar, pélvica e do quadril. O exercício para o treinamento de movimento pélvico
se chama: “O Relógio Pélvico”, onde a paciente tem que ficar em decúbito dorsal com os
joelhos flexionados e pés apoiados, as pernas podem mover-se levemente durante o exercício. É
necessário pedir à mulher que visualize o painel de um relógio sobre seu ventre. O umbigo
representa 12 horas e a sínfise púbica, 6 horas. Ensinar a paciente a começar com movimentos
suaves de 12 para 6 (o exercício básico de inclinação pélvica). Depois, pedir a paciente para se
mover de 3 horas (peso transferido para o quadril esquerdo) para 9 horas (peso transferido para o
quadril direito). E então, pedir que faça o movimento no sentido horário indo de 12 horas para 3,
para 6, para 9 e de volta para 12 horas. Com a prática, esse movimento torna-se muito suave e
não exigirá tanta concentração em cada número do relógio.
É necessário manter a respiração relaxada ao longo do exercício e não forçar qualquer parte
do movimento. Após o treinamento para o relógio pélvico, devem ser ensinadas as
progressões do relógio pélvico. Deve-se instruir a mulher a imaginar cortar o painel do
relógio pela metade, horizontal ou verticalmente. Ensiná-la a mover a pelve pelo arco de um
lado e desfazer o movimento no meio do relógio, depois, mover a pelve para o lado oposto e
de volta para o meio. Acrescentar movimentos no sentido anti-horário ao longo de todo o
relógio e realizar os movimentos na posição sentada ou outras variações (KISNER, 2005).
Dentre alguns exercícios e atividades que podem e devem ser praticados, existe uma
sequência específica de exercícios, proposta por BALASKAS, 1993, que é a sequência I, que
inclui o relaxamento, a respiração e a postura de sentar básica. Essa sequência de exercícios
funciona para iniciar uma série de outros exercícios programados para a gestante, como se fosse
uma preparação. Exige concentração e inicia-se pelo sentar básico, onde a gestante deve
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se sentar encostada em uma parede colocando um pé na frente de seu corpo e depois com o
outro, confortavelmente virado para o primeiro, ou pode ficar com as pernas cruzadas, e
certificar-se de que o sacro esteja encostado na parede. Em seguida, ela deve fechar os olhos
e relaxar a região cervical e os ombros, deixando que o queixo caia um pouco em direção ao
tórax. Deve concentrar-se na respiração, sem alterar o ritmo respiratório normal. É
importante que a cada expiração, ela procure soltar sua pelve mais para baixo, no sentido da
gravidade, relaxando e deixando que seus joelhos, quadril e pernas fiquem “pesados” sobre
o chão, e suas costas bem relaxadas. Tomando consciência de que sua coluna vertebral está
sustentada desde o cóccix até em cima. E relaxando toda vez que colocar o ar para fora,
liberando qualquer tensão dos olhos, mandíbula, ombros, pescoço, ventre e períneo. Colocar
a palma das mãos suavemente logo acima da sínfise púbica. O segundo passo é a respiração,
onde por alguns momentos, ela deverá expirar bem lentamente através da boca. Em seguida,
vem a meditação e consciência do bebê. Relaxada, tranquila, dando uma atenção à
respiração, a mãe irá dirigir a atenção para a presença de seu bebê. É um momento íntimo
entre ela e o bebê, no qual ela poderá sentir a ligação direta entre eles. A partir dessa
sequência inicial, ela estará pronta para as outras sequências de exercícios, que são: o
relaxamento pélvico, posições ajoelhadas, posições eretas, liberação dos ombros, exercícios
de cócoras, posições horizontais e o relaxamento da coluna.
3.5. Aspectos fisioterapêuticos durante o trabalho de parto
O parto normal costuma ser um momento agitado; a mãe irá andar, abaixar-se, sentar,
ficar de pé, ajoelhar e deitar, tentando instintivamente, encontrar posições confortáveis. Devido
à anterversão do útero durante as contrações da primeira etapa, a maioria das mulheres acha que
precisa se inclinar para frente em algum tipo de apoio; algumas acabam girando sua pelve. As
diferentes posturas que as mulheres deveriam usar precisam ser demonstradas e praticadas
durantes as aulas pré-natais, a fim de prepará-las para o momento pré-parto. Existem as posturas
inibitórias, as quais são desfavoráveis, e as posturas facilitatórias, que são as pertinentes no
momento do parto, facilitando-o. No geral, as posturas verticais são consideradas facilitatórias,
enquanto as horizontais são consideradas inibitórias. Quando a mulher está em decúbito dorsal,
sua pelve fica impactada, as veias e vasos são pressionados, o tempo de parto é maior, a ação
dolorosa é mais demorada e a força expulsiva
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também é grande. Diferente das posturas verticalizadas. Como exemplo de posturas
facilitatórias, tem a posição de cócoras, ajoelhada, semi-ajoelhada e de pé inclinada para
frente (apoiada) (POLDEN, 2002).
BALASKAS, 1993, enfatiza que o que é mais criticado, especificamente, é o uso
quase exclusivo de posições horizontais para o parto, conhecidas como posição supina, de
litotomia ou decúbito dorsal. Havendo evidências suficientes de que as posições verticais
trazem mais vantagens tanto para a mãe quanto para o bebê.
BARACHO, 2007, também afirma que existem desvantagens em relação à posição
em decúbito dorsal, que por tempo prolongado, parece diminuir o ritmo das contrações
uterinas, alterar o retorno venoso e interferir na saturação de oxigênio fetal pela compressão
de veias importantes, como a veia cava inferior, pelo útero gravídico. Portanto, é prudente
alternar as posições durante as contrações (primeira etapa ou primeira fase do parto). Uma
opção recomendável é a posição em decúbito lateral esquerdo com um travesseiro embaixo
da cabeça (preenchendo o espaço entre o ombro e a orelha) e uma almofada embaixo da
perna supralateral (que deve ser mantida em semiflexão e adução). Essa posição facilitará
um melhor afluxo de sangue e oxigênio uteroplacentário. A não ser que a parturiente seja
portadora de alguma patologia que requeira repouso, ela poderá variar as posições e adotar a
que se sentir mais confortável. A bola terapêutica também pode ser usada nesta fase como
um recurso que promove a posição vertical da mulher, seja no chão, na cama ou no
chuveiro, apresentando, como benefício, o alívio de tensões nervosas por ser lúdica.
Em decúbito lateral (BALASKAS, 1993).
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Uma postura facilitatória (POLDEN, 2002)
Uma postura inibitória (POLDEN, 2002)
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CONCLUSÃO
O presente estudo demonstrou como é importante a atuação do fisioterapeuta no
período pré-natal, inclusive no momento do parto.
Durante a gravidez, ocorrem inúmeras modificações no organismo da mulher, tanto físicas quanto fisiológicas. O acompanhamento e tratamento fisioterapêuticos são fundamentais, pois irão monitorar as alterações físicas que surgirão ao longo de todo período gestacional. Objetivando, assim, tratar as patologias, no caso de surgirem neste momento, e cuidar do bem-estar dessas pacientes.
Há algum tempo, acreditava-se que as mulheres grávidas não deveriam fazer exercícios, pois atividades físicas nesse período poderiam causar algum dano a elas e ao feto, sendo mais recomendado que elas se mantivessem em repouso. Atualmente, os exercícios já são reconhecidos como benéficos à saúde das pacientes obstétricas, prevenindo e/ou tratando distúrbios e evitando manifestações dolorosas.
Durante a prática fisioterapêutica, é essencial que os fisioterapeutas tenham pleno conhecimento de todas as modificações que ocorrem durante esta fase, a fim de impedir o aparecimento de desconfortos e complicações, proporcionando segurança para a gestante e para o feto. É necessário que sejam realizadas uma anamnese e uma avaliação física de qualidade, investigando, principalmente, os dados relacionados à gravidez. A partir da anamnese, do exame físico, e se for necessário, exames complementares, poderão ser desenvolvidas boas condutas de tratamento. O fisioterapeuta deve tratar a paciente gestante com o principal intuito de manter seu bem estar físico e mental; tratar possíveis alterações sistêmicas que surgirem nesse período, prevenir dores e desconfortos, por meio de técnicas, manobras e exercícios, levando em consideração todas as modificações existentes no organismo da grávida e suas limitações.
Conclui-se que os exercícios, quando bem monitorados, e levando em consideração as contra-indicações e riscos existentes, trazem inúmeros benefícios, e para sua eficácia, devem ser praticados regularmente. Nenhuma pesquisa em humanos provou uma resposta prejudicial fetal ao exercício materno de intensidade leve ou moderada.
Particularmente, os exercícios do assoalho pélvico são bastante enfatizados, sendo de extrema importância no período gestacional. Também foi comprovado que o acompanhamento fisioterapêutico durante o trabalho de parto traz respostas benéficas à mãe e ao bebê.
