MODELO DE ANÁLISE E PREVENÇÃO DE ACIDENTES - MAPA

Ildeberto Muniz de Almeida

Botucatu, SP - 2015

A análise de acidentes é produto de escolhas de quem a realiza

Análise Como Construção Social

• Processo socialmente construído baseado em escolhas da equipe que conduz a análise.

• Incorpora pressupostos que são frutos de escolhas implícitas ou explícitas da equipe.

• A escolha mais disseminada e mais conhecida sobre como conduzir análises no Brasil, é a chamada abordagem ou paradigma tradicional

– Alimenta atribuição de culpa às vítimas

– Viés retrospectivo e viés de resultado

– Pressupostos desconsideram evolução de conhecimentos sobre trabalho, acidente e comportamentos em situação de trabalho

À luz dos conhecimentos atuais conclusões de análises de acidentes em termos de culpa

exclusiva da vítima são insustentáveis do ponto de vista científico.

Entender o acidente como fenômeno individual, e não sistêmico ou organizacional,

deve ser decisão de exclusão.

Situação de Segurança do Sistema e Diferentes Tipos de Acidentes

Acidentes Tipo 1. Acidente no “trabalho” Tido Como Normal.

• Dimensão técnica embute desrespeito aberto a normas de segurança

• Sistema não tolera mudanças: Uma “bobeira”, “descuido” ou mudança “imperceptível” leva ao acidente.

• Trabalho normal é “acidente esperando para acontecer” (Carter; Corlett; 1984).

• Situação inaceitável tende a ser naturalizada.

• Norma álibi pode ser exibida como “requinte de crueldade”

– Ex: filme operadora de prensa.

Acidentes Tipos 2 e 3. Ocorre ao Lidar Com Variabilidades Normais E Incidentais

• Acidente Organizacional de James Reason

– Dois caminhos pelos quais conjunções de condições técnicas, materiais e organizacionais levam a acidentes:

• Com falhas ativas

• Sem falhas ativas (Diretamente)

• Ampliação conceitual:

– A dimensão humana passa a ser explorada com apoio de conceitos de diferentes campos do conhecimento.

• Crítica à explicação comportamentalista, ou centrada na pessoa.

Gravata-Borboleta e Tipos de Acidentes

• Tipos de acidentes:– Acidentes totalmente desenvolvidos em

suas origens e consequências• Pior cenário

– Acidentes totalmente desenvolvidos em suas origens e parcialmente desenvolvidos em suas consequências

– Acidentes parcialmente desenvolvidos em suas origens e totalmente desenvolvidos em suas consequências

– Acidentes parcialmente desenvolvidos em suas origens e parcialmente desenvolvidos em suas consequências• Melhor cenário

Gravata-borboleta

1. Evento indesejado

3. Antecedentes ou origens

2. Consequências

Proteger ou mitigar

Prevenir ou evitar

Segurança ideal: redundância e diversidade de série de barreiras em

profundidade

Perigo

O Acidente como Fenômeno Sócio-Técnico

Como Compreender o Acidente?

• Aviso de rupturas na capacidade de adaptação necessária para lidar com a complexidade

• Evento sócio-técnico com origens em rede de múltiplos aspectos em interação

– Não existe “a causa” (no singular)

– Se a segurança é precária pode ser disparado por mudanças mínimas: “uma bobeira”

• Se a Gestão de SSTA funciona bem origens tendem a estar em escolhas gerenciais do como lidar com variabilidades

• Fenômeno revelador de realidades mascaradas ou incubadas no silêncio organizacional

• Oportunidade para o aprendizado organizacional

Acidente Organizacional

Perigo, fatores de risco

Perdas

Falhas ativas

Fatores do ambiente de trabalho

Fatores organizacionais

Causas

Análise

(James Reason)

Elementos do Modelo

• Alto: AT é encontro entre fluxo de nocividade -não controlado por série de barreiras - e pessoa exposta.

• Meio: Disparado por falhas ativas de tipo erros ou violações

– Atualmente enfatiza origens em cultura

– Não enfatiza “novo olhar”.

• Base: Múltiplos caminhos de origens de falhas ativas incubados na história do sistema

• Lateral: possibilidade de AT sem falhas ativas

• Duas correntes de pensamento em disputa: Segurança comportamental X Seg sistêmica

– Não destaca capacidade de adaptações

Exemplos para Entender Conceitos

O Fato e o Conceito (1/2)

• Evento na operação de prensa: variabilidades, barreiras ...

• Choque em bebedouro: barreiras (ausente, álibi, não usada) e mudanças ...

• NAPO e interação entre tarefas. Fogo e análise de mudanças

• Novato treinado em serviço: NAPO memória imediata e aprendizagem.

• Fabricar “riri” na prensa: manter atenção o tempo todo?

• Acidente pós religação de sistema: invasão do habitual

O Fato e o Conceito (2/2)

• Embalagens parecidas, ambientes simétricos, passos que estimulam omissões: Similaridades, armadilhas cognitivas ...

• Síndrome da China e incidente: dado mediado por sensores, compreensão, feedback, confiança, antecipação ...

• Three Mile Island, cabeçote de fresadora não avança: Feedback e respeito a características psíquicas do ser humano, surpresa automática.

• Pia e secador enigmáticos: cena não familiar, que sinais? Compreensão? Coo aprende? Ser humano é “buliçoso” (ativo)

Passos Que Estimulam Omissões

• Carga elevada de informações (memória imediata)

• Passos funcionalmente isolados da etapa anterior

• Passos que se repetem • Passos que se seguem à obtenção do

objetivo principal da tarefa• Passos pouco visíveis ou imprecisos• Mudança em relação a ação de rotina• Passos que se seguem a interrupções

inesperadas• Tarefas disparadas por sinais fracos ou

ambíguos

Reason, 2002

Associação desses passos: “Armadilha”

Estereótipos Contraditórios

O Que é o MAPA?

O Que é o MAPA?

• Ferramenta de apoio conceitual à condução de análises e intervenções de Visat

• AT é fenômeno sócio-técnico representado por gravata-borboleta com origens em:

– Rede de múltiplos fatores em interações

– Origens enraizadas na história do sistema

– Conceitos e questões guiam a coleta de dados e a interpretação dos achados

• Intervenção deve abranger as três dimensões da Visat

– Causas, exposições e consequências

– Acidente é evento com história (manda avisos)

Origens do MAPA

• Insucesso de intervenções restritas a recomendações do tipo “cumpra-se a lei”

• Inspirado na ideia de que conceitos já usados nas últimas décadas em análises de desastres e acidentes ampliados podem ser usados em análises de acidentes de trabalho do tipo que habitualmente são enfrentados na vigilância

de acidentes do trabalho (VISAT).

• Não se trata de reinventar a roda, mas facilitar às equipes de análises a apropriação de

concepção e ferramentas já testadas com sucesso em análises de acidentes.

Conceitos Guias de Análises Apoiadas no Mapa

Os Conceitos Guias de Análises MAPA

• Ergonomia: Trabalho real, estratégias e modos operatórios usados, variabilidades, ajustes requeridos e implicações na segurança

– Escolhas gerenciais para manter produção

• Análise de barreiras: perigos e riscos identificados e barreiras sugeridas e presentes

– Conclusão origens em falhas em GSST

• Análise de mudanças

– Conclusão origens em falhas da OT, gestão de pessoal, de materiais, de manutenção, de comunicação, de projeto, etc

• Ampliação conceitual

Trabalho Real e Variabilidades: O Trabalho Normal Muda

O Trabalho Normal, a Gestão de Variabilidades e a Segurança

• A tarefa descrita como sequências de passos com objetivos, metas, prazos, meios disponíveis sem variabilidades

• O trabalho prescrito não é o trabalho real:

– Na vida como ela é, o trabalho muda

• Estratégias e modos operatórios usados no trabalho normal e face a variabilidades dependem de competências, constrangimentos e margens de manobra existentes

– Desmascarar “normas álibis”

– Novato, experiente e antecipação.

O Trabalho Humano

• “[...] estamos constantemente nos adaptando às novas circunstâncias, fazendo o melhor que podemos e suportando vários tipos de pressão organizacional” (Vincent, 2009, p. 125)

• O acidente ocorre quando a capacidade de adaptação do sistema a essas novas circunstâncias fracassa.

Segurança Como Adaptação a Ambiente que Muda

• “A segurança, tanto no nível individual, como no organizacional, é muito mais uma questão de se adaptar ao que acontece em um ambiente que se altera constantemente do quesimplesmente estabelecer padrões e esperar que as pessoas os sigam durante todo o tempo.

• As pessoas que trabalham no sistema de segurança sempre [...] estarão, com mais freqüência, aptas a prever acidentes, a antecipar-se a algum evento e a improvisar em um ambiente complexo e mutável.” (Vincent, 2009, p. 126).

O Trabalho Normal e a Segurança

• Comportamentos aparentemente irracionais ou inseguros:

– Frequentemente tem suas origens em demandas relacionadas às variabilidades do trabalho.

• Distâncias entre prescrito e real: “A vida como ela é”.

• Incertezas e eventos não antecipados

– Já foram usados com sucesso com aceitação e, às vezes, com incentivo de superiores hierárquicos.

O desafio da análise é explicar as razões do fracasso desse comportamento na situação

do acidente

Compreensão, Gestão de Variabilidades e Segurança

• Ação é guiada por planos e atualizada no durantecom apoio da compreensão do estado do sistema

• Trabalhar implica em uso de si, “por si próprio” e “por outros” exigindo:

– Negociar com diferentes lógicas e interesses

– Lidar com variabilidades normais e incidentais às vezes em ambientes degradados

• Se há margens de manobras o operador mobiliza competências ou cooperação e corrige essas variabilidades

– Estratégias mobilizadas foram usadas antes com sucesso.

• E se a situação muda (inovação e conflito)?

Níveis de Competências

Apud Lima

Análise de Barreiras

Pressupostos Sobre Origens do Acidente

• Papel do sistema de gestão de segurança e saúde do trabalhador e meio ambiente (SGSSTA)

– Sistema tem perigos e riscos identificados em análise preliminar de perigos e riscos (APPR)

• Considerar variabilidades e impactos

– Sistema desenvolve barreiras em profundidade (série de barreiras) de prevenção e de proteção

– No acidente há encontro entre nocividade (energia) descontrolada e pessoa exposta

Explicação do Acidente na Análise de Barreiras

1. Faltam ou inexistem barreiras

– Falha de concepção (frágil ou insuficiente)?

– Falha da gestão de segurança?

– Risco assumido?

2. Barreiras existentes falham

– Falha no suporte no ciclo de vida da barreira:

• Concepção, instalação, operação e manutenção

– Não atende os requisitos ideais para sua função:

• Detectar, diagnosticar, agir e monitorar-se. (compreensão de sinais e feedback)

Perguntas da Análise de Barreiras

• Quais as nocividades (transferências de energia) potenciais presentes no sistema?

• Quais as origens dessas nocividades?

• Quais as barreiras que existiam no sistema para evitar acidentes daquele tipo?

• Quais as barreiras que falharam? Quais as razões dessas falhas?

• Alguma barreira não existente poderia ter evitado ou minimizado as conseqüências do acidente? Quais as razões de sua inexistência?

Fazer a AB é explorar as origens dos problemas. Quem e como decidiu? Em que circunstâncias?

[...]

Nocividade potencial (“energia”)

identificada

Barreiras indicadas e atuação

Presentes

Sem falha Com falhaAusentes

Obs

Mecânica

Cinética

Temperaturas extremas

Elétrica

Química

Agente biológico

Outros

(MAPA, pág 21)

Grade de Análise de Barreiras

Explicação do Acidente e Conclusão da Análise de Barreiras

1. Origens de falta ou ausência de barreira

– Falha de concepção?

– Falha da gestão de segurança?

– Risco assumido?

2. Origens de falha de barreira existente

– Falha no suporte necessário no ciclo de vida da barreira:

• Concepção, instalação, operação e manutenção

– Barreira não atende os requisitos ideais para sua função:

• Detectar, diagnosticar, agir e monitorar-se

Monitoramento de Barreiras

• Como cuidar de uma barreira específica? Quais são os elementos importantes dessa barreira?

• Como a barreira pode falhar? Há interdependência com outras barreiras?

• Como as funções da barreira podem deteriorar-se?

• Como as funções da barreira podem ser mantidas e monitoradas?

• Existem indicadores potenciais para medição da disponibilidade e efetividade da barreira?

Síntese da Análise de Barreiras

• Inicia identificando falta ou falha de barreira.

– Fazer a análise de barreiras implica em:

• Explorar razões que explicam falta e ou falhas de barreiras no sistema em questão

• Explorar história do sistema, como foram tomadas as decisões ligadas à GSSTA

• Conclui apontando falhas no sistema de gestão de saúde e segurança no trabalho e meio ambiente (SGSSTA)

– Diagnóstico de SGSSTA

Situação no Brasil

• Elevada proporção de acidentes em situação de completo desrespeito a normas de segurança:

– Trabalho em situação de risco iminente

– Acidente durante o trabalho normal

• Nesses casos fica ressaltada a utilidade da AB revelando acidentes como uma das formas de violência social

• E se o SGSSTA escolheu barreiras que não oferecem a segurança ideal. Checar:

– Quem participou? Razões da escolha? Lógicas consideradas? [...]

Limites e Benefícios da AB

• A falta ou ausência de alguma coisa é aceita como explicação para a presença de outra (erro de lógica)

– Se a falta da barreira fosse a causa, como explicar que o acidente não tenha ocorrido antes?

• Não explicita bases adotadas para a compreensão da dimensão humana em acidentes.

• Incentiva exploração sistemática do sistema no tocante às barreiras definidas em lei e ou conhecimento mais atualizado.

Barreiras, Adaptação Gradual e Tomada de Decisões

• A ideia de risco como energia a ser contida ou gerida tem raízes em esforços de compreensão e controle da natureza física (ou puramente técnica) dos eventos

• Não é adequada para explicar fatores sócio-técnicos e organizacionais situados por trás de rupturas sistêmicas, não é dotada de linguagem que possa lidar com processos de adaptação gradual, gestão de riscos e tomada de decisões

Woods D, Dekker S, Cook R, Johannensen L, Sarter N. Behind Human Error. 2010 Ashgate

Análise de Mudanças

Explicação do Acidente na Análise de Mudanças

• Situação com acidente inclui mudança em relação à situação sem acidente

• Analisar o acidente implica identificar o que mudou e, simultaneamente, descobrir as

condições do sistema que permitiram a origem dessas mudanças.

• Exige definir padrão de comparação: Mudança em relação a que?

Perguntas da Análise de Mudanças

• Quais as razões (antecedentes X1, Xn) que explicam a origem de Y (consequente)?

• Apenas o fato X1 (antecedente) explica a ocorrência de Y?

• Se não:

• Que outras razões (X2, ... Xn) foram necessárias à ocorrência de Y?

Y= mudança escolhida para iniciar a análise.

Geralmente se inicia pela lesão sofrida pela vítima indo até as “causas das causas” ou

“condições latentes”, organizacionais.

Origens de Decisões e Comportamentos

• Considera tarefa, meios, decisões gerenciais sobre metas, organização do trabalho e outros de seus condicionantes e determinantes

– Novo na tarefa?

– Uma pessoa faz trabalho de duas?

– Deve esclarecer quem e como decide a gestão de variabilidades de desempenho?

– Usa colhedora para desatolar trator?

• Como se deu a decisão?

• Quem participou?

• Como era na história do sistema?

Conclusões da Análise de Mudanças

• Busca causas das causas até falhas em escolhas gerenciais e da organização do trabalho:

– Gestão de mudanças ou variabilidades

– Gestão de inovações

– Gestão da divisão de tarefas e tempos de produção

– Gestão da contratação de terceiras

– Gestão de pessoal: remanejamentos, formação

– Gestão de materiais

– Gestão de manutenção

– Gestão de projetos

– Gestão de comunicações ...

Comentários (1/2)

• Explica o acidente com base no que estava presente e agindo no sistema. Escolhas para lidar com mudanças.

– Mostra como a história do sistema contribui

– Complementa a AB

• Explica o acidente como evento sócio técnico

– Explicação centrada exclusivamente na pessoa ou em aspectos do sistema técnicodevem ser “de exclusão”.

• Ajuda a equipe a responder a perguntas como:

• As decisões envolvidas no caso são escolhas individuais ou refletem “o como são as coisas no sistema”?

Comentários (2/2)

• Identificação de fatores deve ser específica.

– Evitar uso de expressões que não informam o ocorrido: falha, alteração, prematuro ...

– O que foi que explodiu ou Incendiou?

– Qual o produto que intoxicou o trabalhador?

– Quais as condições do sistema que explicam sua presença naquele momento e local?

• Explicar origens de decisões e ações envolve incerteza

Limites

• Dificuldades na definição de mudanças.

– Início: mudança incidental

• Ergonomia e Resiliência: destacam variabilidade normal e adaptações que enseja

– Quando fato novo vira habitual?

– Fatos infrequentes, limitados no tempo:

• Variabilidades conhecidas

• Manutenção preditiva, preventiva e corretiva

• Benefício da classificação de fator pode ser mínimo

• Explicitar escolhas e convenções assumidas.

E se Persistem Discordâncias?Ampliação Conceitual e O Acidente Psico-

Organizacional ou Sistêmico

“Modelos” de Acidente Organizacional

1. Reason e o acidente organizacional

2. O acidente psico-organizacional de Llory

3. Perrow: Acidente normal complexidade interativa

1. interações complexas (não previsíveis)

2. Acoplamento forte – rapidez na propagação

4. Vaughan e a normalização de desvios levando a acidentes

5. Rassmussen e a migração do sistema para o acidente

6. Leveson e a teoria da alça de controle

– Obediência a avisos no pouso de aviões

Acidente Organizacional

Perigo, fatores de risco

Perdas

Falhas ativas

Fatores do ambiente de trabalho

Fatores organizacionais

Causas

Análise

(James Reason)

Concepções em Disputa

• Segurança comportamental X organizacional

1. Início: Ápice versus base da pirâmide

2. Atual: falhas ativas e origens em cultura organizacional e ou de segurança (CS)

• CS= soma de comportamentos pessoais

• CS= valores e crenças como produção coletiva enraizada na história da organização

3. Condições latentes incubadas na história, comportamentos situados com dimensões cognitivas, afetivas, mnemônicas ...

[...] o acidente está enraizado na história da organização: uma série de decisões, ou ausências

de decisões; a evolução do contexto organizacional, institucional, cultural que

interfere sobre o futuro do sistema; a evolução (a degradação) progressiva de condições ou fatores

internos à organização

(Llory, 1.999)

Razões Para Estagnação da Segurança

Prevalência nas organizações de: aumento de pressão de produção: clima de competitividade, de desregulação, de reticências contra controles

externos

Uma cultura de engenharia centrada na tecnologia, na técnica e que ignora fenômenos

humanos e organizacionais submetida à pressão quase permanente de planos, da urgência, da

obsessão por números, pelo quantitativo e pelos mitos da eficácia e do imediatismo

acompanhados de profunda desconfiança contra a reflexão coletiva e a autocrítica

Llory & Montmayeul, 2010

Passos da Normalização do Acidente Segundo Diane Vaughan

Passos da Normalização de Desvios

• Sinais de perigo potencial

• Reconhecimento oficial do sinal como indício de aumento do perigo

• Revisão de evidências: análises de engenharia, novos testes, quantificação de riscos

• Ato oficial de conclusão da revisão normalizando o desvio: sinal considerado como risco aceitável

• Decisão de lançamento do foguete (operar o sistema com o risco conhecido)

Processos de Avaliação de Risco na NASA

• Grupos de trabalho indo do nível 4 (contratadas) ao nível 1 (alta hierarquia) da agência

• Processo formal que inclui:

• “Processo de risco aceitável” (“Acceptable riskprocess”) e

• “Revisão final pré vôo” (“Flight readinessreview”). Determina se nave está pronta para voar e voar com segurança

• Subida de informações considerava o nível de criticalidade dos componentes (existe redundância? Ameaça à missão?).

• Decisões para um vôo interferem nos seguintes.

Migração do Sistema Para o Acidente: Envelope de Segurança das Operações e

Erosão de Defesas em Face de Pressões de Produção

Margem de erro

Contra gradiente de esforços por cultura de segurança

Fronteira do desempenho

funcional aceitável

Fronteira percebida do desempenho

Fronteira de carga de trabalho aceitável

Fronteira de custo

(econômico)

Pressões gerenciais por eficiência

Gradiente por menor esforço

“Movimento browniano” criado por tentativas de otimizar o desempenho

Espaço de possibilidades: graus de liberdade a serem resolvidos de acordo com preferências subjetivas

Zona de Segurança Operacional

Gestão de Riscos em Situação de Conflito de Objetivos

• Gestão por injunções paradoxais ou dupla coação (“double-bind”)

– Se correr o bicho pega, se ficar o bicho come

• Pressões por menor esforço e por maior eficiência em contexto de recursos limitados levam a adaptações locais que aproximam o sistema de suas fronteiras de segurança

• Na vigência de atividades múltiplas decisões, pensadas como lógicas, dos diferentes subsistemas podem interferir nos demais e contribuir para acidentes “sem erros”.

Alça de Controle: Controlador, Atuador e Processo Controlado

Leveson, 2004

2. Informação sobre estado do processo

3. Poder de agir e de forçar a adoção das ações.

4. Age e ajusta variáveis para manter processo de acordo com objetivos

5. Gera informações e feedback para o controlador

Acidente e Violência Organizacional: "A Gestão Como Doença Social" e "O

trabalho Dominado"

Violência Organizacional

• Gestão como doença social: da repressão explícita à dominação sutil

• Submissão intensificada via associação de:

– Estímulo à insegurança

– Fragilização de mecanismos de coesão e de

proteção social

– Disseminação de controles e de estratégias

que visam seu mascaramento

– Controles associados à manipulação e

exploração de valores, sentimentos e da

desinformação

– Apagamento ético e captura da subjetividade

Da Repressão Explícita à Dominação Sutil

Repressão Explícita e Dominação Sutil

• Repressão explícita ou selvagem

– Controle via geração e manipulação do medo

– Controle via injunções paradoxais

• As máscaras da dominação sutil:

– Paternalismo, racionalidade e mistas

– Exploração de sentimentos, valores e crenças

• O medo de sanções e do desemprego

• Vivências de humilhação

• A raiva reprimida – o ressentimento

– A exploração do fatalismo (acidentes)

– A manipulação da desinformação

Expressões do Apagamento Ético

Expressões do Apagamento Ético

• O rompimento dos laços de confiança no coletivo

• A radicalização da competição individual, com uso de quaisquer meios:

• Recurso à calúnia, à fraude e à crueldadecomo meio de obter vantagem

• O desaparecimento da solidariedade

Adaptado de Seligmann Silva 2011

Captura da Subjetividade

Compromissos na Instabilidade

• Trabalhador em situação de trabalho de instabilidade deve assumir real envolvimento com os objetivos da empresa

• Para gerentes e executivos esse compromisso deve ser incorporado, fazer parte de suas mentes e reger todas suas ações

• Injetar esse compromisso em todos os demais passa a ser a missão desses executivos

Adaptado de Seligmann Silva 2011

Armadilhas das Empresas para a Captura da Subjetividade

• As empresas constroem armadilhas poderosas:

– Métodos e técnicas de envolvimento

– Culturas fabricadas e novas ideologias, como a da Excelência

– Simultaneidade de sedução e coerção

• Quais têm sido as ressonâncias desses esforços?

– Renúncia aos próprios valores e desejos

– Aguçamento da necessidade de recompensa

– O Eu se confunde com a empresa [...]

Adaptado de Seligmann Silva 2011

Por quê o Trabalhador se Submete: A Dominação Interiorizada

A Dominação Interiorizada“Por que o trabalhador se submete?”

• As novas estratégias:– Potencializam ocultação das relações de

poder– Escondem a submissão forçada do

empregado• O poder maior desse controle se dá pela sua

interiorização na mente do assalariado• Nesse processo de expropriação da

subjetividade:– O sujeito não tem mais posse efetiva de

valores e nem de sentimentos– O conjunto de imposições organizacionais

sufoca a vida afetiva e o pensamento crítico

Desafios da Análise

• O problema não se reduz

– Às práticas de um chefe “que já foi afastado”

– Que agia “sem o conhecimento da direção”

– Contrariando normas e valores da empresa

• O problema é organizacional!

• As razões que levam chefias a agirem dessa maneira também devem ser exploradas

Armadilhas da Vida Como Ela É

• O que a imagem não mostra?

– Acidente fatal em fábrica de vidros temperados

Ampliação Conceitual da Dimensão Humana em Acidentes

Mudar a Pergunta da Análise

• A pergunta da abordagem tradicional:

– Por que desobedeceu a regra?

– Por que não fez do “jeito certo”?

– Como não sabia aquilo?

• A Pergunta do “Novo Olhar”

– Por que fazia sentido para o operador agir como agiu naquela situação e momento?

(Vaughan; Dekker; Woods)

Considerar os Diferentes Tipos de Gestão Psíquica da Ação e as Características Psíquicas

do Ser Humano

Modos de Controle Psíquico da Ação (SRK) e Tipos de Situação

Modo de controle da ação

Consciente Misto Automático Situação

Rotina

Problemas geridos com

regras

Problemas novos

Baseado em conhecimentos

Baseado em regras

Baseado em habilidades

Outros Conceitos Usados Para Discutir a Dimensão Humana em Acidentes

Para Pensar a Dimensão Humana em Acidentes (1/2)

• Limites do uso da atenção: focalização, cegueira da atenção, fadiga, flutuações cronobiológicasda vigília, etc.

– “Aqui, uma bobeira leva ao acidente”

• Automatismos e intrusão do habitual

• Passos de tarefa que aumentam chances de omissões. Tarefas novas, memória e aprendizagem.

• Surpresa automática; erros de modo; desativação de defesas ecológicas; confiança

• Diagnóstico em situação mediada por sensores, antecipação, armadilha cognitiva

Para Pensar a Dimensão Humana em Acidentes (2/2)

• Situações diferentes que se manifestam pelos mesmos sinais:

• Colisão de trens na Estação 1º de Maio, BH.

• Falta ou inadequação de Feedback da ação

• Comportamentos com origens relacionadas às variabilidades do trabalho.

• História do sistema e trabalho impedido afetam sentido atribuído e curso das ações

• Concepção de sistemas e medidas de prevenção devem respeitar características psíquicas do ser humano

Passos Que Estimulam Omissões

• Carga elevada de informações (memória imediata)

• Passos funcionalmente isolados da etapa anterior

• Passos que se repetem • Passos que se seguem à obtenção do

objetivo principal da tarefa• Passos pouco visíveis ou imprecisos• Mudança em relação a ação de rotina• Passos que se seguem a interrupções

inesperadas• Tarefas disparadas por sinais fracos ou

ambíguos

Reason, 2002

Associação desses passos: “Armadilha”

Múltiplos Aspectos em Acidente com Omissão

• Manutenção de colhedeira adaptada

– Omissão: não uso do calço

• Disponibilidade? custo adicional?

• Barreira não ideal. E se há constrangimentos?

– Risco com origens em inovação (barra metálica)

– Manutenção e concepção

• Desconecta mangueira, despressuriza e desce:

– Erro? Defeito? Desconhecimento? ...

– Concepção: armadilha?

Excerto de

“DO YOU KNOW WHAT MODE YOU’RE IN? AN ANALYSIS OF MODE

ERROR IN EVERYDAY THINGS” de Andre A & Degani A.

Organizado para fins didáticos por Ildeberto

Muniz de Almeida.

Botucatu SP, março de 2011.

In M. Mouloua and J.M.Koonce (Ed.), Human-automation interaction: Research and practice ( pp. 19-28). Mahwah,

N.J.:Lawence Erlbaum, 1997

Exemplo em Controle Remoto

• Opera 4 sistemas: TV, Vídeo, TV a cabo e Audio.

• Tecla VCR para assistir filme.

• Play e começa

• Telefone toca e decide atender.

• Aperta MUTE – nada acontece.

• Por que?

O Que Aconteceu?

• No modo VCR o controle não responde aos comandos da TV.

• Para emudecer a TV, é preciso primeiro pressionar o comando TV e, só depois, o comando MUTE

• Como saber em que modo o equipamento está num dado momento?– O controle remoto não informa isso.

• Botões não mudam de posição para indicar seu estado

• Não há tela que indique o estado atual do sistema –O usuário precisa lembrar que apertou botão e qual foi.

Síntese

• Dadas a lógica e o design da interface do controle remoto, se o usuário esquecer o modo que pressionou (pior cenário, mas não incomum) não poderá predizer o efeito do acionamento do comando MUTE

• A interface ou display do sistema pode esconder o modo em que ele está.

“Para todo homem é dada a chave para as portas do paraíso; a mesma chave abre as portas do

inferno”

(Frase de Monge Tibetano citada por Richard Feynman, em seu livro “What Do You Care

What Other People Think?”)

“Eu acredito que o mesmo se aplica quando da concepção e aplicação da automação” (Degani,

2004)

Automação pode ser a chave para um sistema de transporte aéreo muito melhor, mas ela

também pode precipitar desastres (Sheridan & Nadler 2006)

Ironias da Automação (Bainbridge 1987)

• Primeira ironia:

– Erros dos responsáveis pela concepção da automação contribuem significantemente para falhas do sistema homem-automatismo

• Segunda ironia:

– O mesmo responsável pelo design que busca eliminar a presença de seres humanos confia no ser humano para o desempenho das tarefas que ele não sabe como automatizar

O Funcionamento do Cérebro

• SGENUDO PSEQIUAS NÃO IPMOTRA A ODREM DAS LTEARS, DSEDE QUE A PIREIMRA E A UTLIMA ETSETAJM NO LGUAR CROERTO. ITSO SE DVEE AO FTAO DE QUE O CRÉERBO NÃO ENENTDE LRTEA POR LRTEA E SIM A PLAARVA CMOO UM TDOO

Situações que Desafiam Ampliação Conceitual 1/2

1. Operador forçado a agir em sistema que cria sobrecarga de trabalho desconsiderando limitações da memória operacional

2. Condições que exigem que o operador se lembre estar em situação diferente da rotina, desconsiderando a intrusão do habitual, ou seja, a tendência do ser humano de agir da maneira que é habitualmente mais frequente;

3. Operar sistema que não oferece feedback que facilite a compreensão e agilização do diagnóstico da situação e adoção de medidas adequadas;

Binder; Almeida 2013

Situações que Desafiam Ampliação Conceitual 2/2

4. Quando se exige que novatos acelerem modos operatórios, de maneira incompatível com seu nível de aprendizado naquele momento;

5. Lidar com inovações que limitam a detecção de sinais ou a atribuição de sentidos a determinadas ocorrências, resultando em comportamentos que fragilizam a segurança, etc.

Binder; Almeida 2013

Razões Para a Desobediência às Regras

Explicação Tradicional

• Acidente como fenômeno individual, centrado na pessoa

– Escolha racional, livre e consciente

– Recompensa pessoal imediata

Explicações da Ampliação Conceitual Para a Desobediência a Regras (1/4)

• Regra não considera olhar dos trabdores sobre:

– O que é perigo

– A utilidade, a eficiência da medida e demais elementos do compromisso cognitivo

• Regra sem adesão de colegas e chefias

– E se tentar agir contra a corrente?

• Estratégias enraizadas na história do como o sistema lida com variabilidades

– Já usadas com sucesso no passado

• Psicodinâmica:

• Defesa psicológica individual ou ideologia coletiva: negação do risco

– Acidente pode quebrar essa defesa

Razões Para a Desobediência às Regras (2/4)

• Contexto social e cultural de comportamentos de risco na sociedade moderna.

– Crenças, atitudes, valores e comportamentos socialmente compartilhados que influenciam desrespeito à regra

• E se o risco no nível individual é pequeno e grande apenas no agregado do sistema

• Forçar adesão a limites de velocidade com multas, uso de câmaras, etc moraliza o “comportamento desviante normal” (Wells 2011, apud Johnston et al, 2014)

• Consumir álcool e dirigir (Gusfield 1996)

– Prevenção deve abordar todos os motoristas o tempo todo! (Johnston et al, 2014)

Razões Para a Desobediência às Regras (3/4)

• Traído pela confiança no conhecimento do sistema

• Volta de férias e alarme foi consertado

• Vaselina no lugar de soro fisiológico

• Culturas organizacional e de segurança. Degradação do gênero do trabalho

• Conflito de interesses e incentivos organizacionais

• Prevalência da produção sobre a segurança

– História do sistema: Como decide? Que valores são reconhecidos?

• Pagamentos por produção

• Atrasos em entrega, cliente importante

– Regra álibi

Seis Razões Para Não Adesão a Procedimentos

1. Regras estruturalmente Incompletas

2. Variabilidade de pessoas e processos

3. Condições de uso indefinidas (modelo implícito de usuários considerado pelo criador do procedimento)

4. Condições de aplicação nem sempre definidas (especificar situações pode empobrecer aplicação do procedimento)

5. Variabilidade organizacional

6. Referência a situações ideais (p. ex. nenhum sensor fora de uso)

(Bourrier 1999 Apud Fucks & Dien 2013)

Fatores Que Influenciam a Decisão de Arriscar-se

• Segundo Goguélin (1993):

– A falta de formação adequada,

– Competitividade nas relações entre o indivíduo (que arrisca) e o grupo,

– As pressões da organização (empresa),

– Adaptação ao perigo gera falsa sensação de segurança,

– Medidas, regras que geram desconforto.

• Simard (1993) acrescenta:

– Pressão de colegas,

– Atitudes da supervisão e a orientação da empresa

As formas atuais de compreender o comportamento em situação de trabalho praticamente inviabilizam conclusões de

análises de acidentes bem fundamentadas em termos de culpa exclusiva da vítima.

Elas até podem ocorrer, mas certamente apresentarão lacunas e omissões

grosseiras, como tem sido as análises mais comuns no âmbito de empresas.

Ampliação Conceitual Como Desafio às Equipes de Análise

• Agrega dificuldades e complexidade técnica à condução da análise de acidente como fenômeno psico-organizacional

• Estimula mais o reconhecimento de casos e situações em que a ampliação seja útil do que o domínio de todas as competências a serem mobilizadas

– MAPA inclui roteiro de questões visando ajudar esse reconhecimento

– Cabe à equipe capacitar-se para lidar com casos mais simples e buscar apoio nos demais

Questões da Ampliação Conceitual e Caminho sugerido

• Omissão? Armadilha cognitiva

• Decisão aparentemente irracional? Novo Olhar

• “Improvisação”? AET

• Comportamento que sugere automatismo? Controle da ação (rotina, regras, nova)

• Atividades simultâneas ou que se sucedem? Checar segurança para interferências entre atividades.

• Interação inesperada, não linear? Acidente normal

• Sistema informatizado, diferentes modos de atuação? Erro de modo, feedback inadequado

• [...]

Considerações Finais

Limites

Casos especiais

– Predomínio de origens no indivíduo:

• Fratura de fadiga

• Contribuições de patologias pré existentes

– Violências com e sem componente intencional

• Trabalhador de limpeza assassinado em banheiro (local de trabalho)

• Segurança agredido por ator de fora do sistema em ronda pré fechamento da empresa (local de trabalho )

• Trabalhador agredido ao voltar para casa durante madrugada (espaço da rua)

– Abordagem ideal deve considerar sistema que extrapola muros da empresa

Como Esses Conceitos Podem Ajudar a Pensar o Caso Que Eu Estou Analisando?

Acidente Visto Como Evento Individual, Centrado na Pessoa

• Checar se a conclusão da análise é “primeira história” ou se é “de exclusão”

• Embute indícios de viés retrospectivo?

• Explora o “olhar do nativo”?

• Checar se contribuições dos componentes do MAPA levariam a conclusão diferente:

– MAPA e concepção de acidente

• Fenômeno sócio-técnico

• Gravata-borboleta

– Total ou parcialmente desenvolvido em suas origens e consequências

Conclusões de Análise Apoiada no MAPA

• Rede de fatores associados aos quatro pilares:

– Trabalho real: constrangimentos de margens de manobra, variabilidades, ajustes, fracassos de estratégias e modos operatórios já usados com sucesso

– AB: Falhas em SGGSST e outras

– AM: Falhas em subsistemas de gestão de variabilidades de desempenho reduzindo capacidades do sistema adaptar-se a mudanças (resiliência)

– Ampliação conceitual:

• Alimenta intervenções nas 3 dimensões da Visat?

E Se os Experts Discordam?

• Siga o dinheiro:

– Quem paga o profissional ou equipe que conduziu a análise e quem se beneficia com o resultado apresentado?

• Dois relatórios no colapso da estação Pinheiro na Linha Amarela do metrô SP

–O que dizem sob a ética ...?

• Há pontos de parada não explorados ou aspectos descritos como não esclarecidos na análise?

– As razões estão explicitadas?

• Exemplo de “curriculum mortis” em expansão gasosa em siderurgia

O Novo Olhar Sobre a Dimensão Humana e a Prevenção

Não Punir

• Discutindo o que deve ser feito diante da revelação de “erros humanos”, o CanadianCenter of Occupational Health and Safetyafirma expressamente:

– “Nunca faça recomendações disciplinares a uma pessoa ou pessoas que podem ter cometido uma falta. Isso poderia não somente ir contra o propósito real da investigação, mas poria em risco as chances do livre fluxo de informações em investigações futuras”.

• (O grifo é do original)

(CCOHS (1998)

Limites da Detecção e Recuperação de Erros

• Uma ação “sobre a detecção e a recuperação dos erros não seria suficiente para permitir ao operador o restabelecimento de seu equilíbrio cognitivo”.

• A prevenção deve basear-se na descrição daquilo que serve de fundamento ao compromisso cognitivo, à representação da situação e sua manutenção dentro de valores pertinentes para o sucesso da tarefa e a segurança do sistema

Objetivos da Prevenção Devem Ser

• Não privar o operador de suas defesas naturais e não contrariá-las

– Exemplo do Scaler (abatimento de choco)

• Deixar o operador regular seu compromisso deixando-lhe o controle da situação e dos riscos a correr (“de la prise de risque”)

• Favorecer a visibilidade de suas próprias ações e das ações do sistema, para que ele regule eficazmente os riscos que corre e suas defesas de modo coerente.

Amalberti

Questões de Ajuda à Revisão de Análises de Acidentes Apoiadas no MAPA

A Descrição do Trabalho Real e Suas Variabilidades Esclarece

• Sequência de passos da(s) tarefa(s) com respectivos objetivos, prazos, meios etc?

• Estratégias e modos operatórios usados no trabalho normal e em adaptações ou ajustes em face de variabilidades?

• Margens de manobra ou fatores associados ao sucesso dos ajustes adotados de modo a auxiliar no reconhecimento de razões de fracassos em caso de acidente?

• De que depende a segurança no trabalho normal e em ajustes de variabilidades?

• Contribuições, para a segurança, do saber-fazer bem feito?

A Descrição da Análise de Barreiras

• Considera os perigos e riscos associados ao trabalho normal, variabilidades e acidente?

• Esclarece situação atual de barreiras de prevenção e proteção:

– Implantação, uso e conservação e manutenção conforme projeto?

– Relação com requisitos de barreira ideal?

– Avaliação quanto a usos e impactos?

• Ajuda a excluir ou esclarecer contribuições de:

– Critérios de seleção das barreiras adotadas

– Faltas e ou falhas de barreiras no caso e suas origens em SGSSTA

A Descrição da Análise de Mudanças Explora

• Ocorrência de mudanças em componentes do sistema, seu ambiente e suas interações?

• Acidente como disparado por mudança mínima ou quase imperceptível?

– AB pode revelar “acidente esperando para acontecer”

• Origens de mudanças como eventos sócio-técnicos associados a SG de variabilidades no desempenho de:

– Pessoal, manutenção, materiais, divisão de tarefas, comunicação, situações de conflito de interesses no sistema etc

A Ampliação Conceitual Esclarece (1/2)

• Presença de elementos característicos de:

• Modelo de acidente organizacional (Reason)?

• Acidente normal (Perrow)?

• Normalização do acidente (Vaughan)?

• Migração do sistema para acidente (Rasmussen)?

• O modo predominante de controle das ações: Automatismos, regras, conhecimentos e suas contribuições no acidente?

• Armadilhas cognitivas e ou erros de modo?

• O ponto de vista do operador para suas ações?

As Conclusões da Análise

• Estão em consonância com compreensão de acidente como fenômeno sócio-técnico representado por gravata-borboleta?

• Estimulam providências ancoradas na noção de aprendizagem organizacional em alça dupla?

• Estimulam providências e intervenções relacionadas às três dimensões da VISAT?

– Consequências, exposição e determinantes

Desafios à Prevenção

Desafios

• Substituir a Abordagem tradicional pelo novo olhar

– Educação formal, visão na mídia, crenças disseminadas ...

• Alimentar intervenção nas 03 dimensões da VISAT

• Segurança baseada em normas deve ser acrescida de Segurança na ação

• Estimular aprendizagem organizacional em alça dupla

Aprendizagem Organizacional

Aprendizagem em Alças Simples e Dupla

• Aprendizagem em alça simples:

– Centra busca de melhorias em processos ou situações específicos

• Aprendizagem em alça dupla:

– Melhorias não se limitam a situações específicas, mas valores, pressupostos e políticas que levam às ações também são questionados.

• Ex: aprender sobre aprendizagem através da qual os membros de uma organização podem descobrir e modificar o sistema de aprendizagem

• Embora ambos os processos sejam importantes deve-se buscar a aprendizagem em alça dupla

Argyris & Schon

Aprendizagem Organizacional e Perguntas a Serem Feitas Após Acidente

• Por que o planejamento e as avaliações existentes não identificaram o risco em questão?

• Por que o seu controle não foi priorizado?

• Houve definição de responsável por este controle?

• A comunicação foi adequada?

• As metas do sistema de gestão (por exemplo, de segurança e de produção) eram conflitantes?

• Por que não foram alocados recursos adequados?

• Desempenhos e comportamentos esperados foram adequadamente recompensados?

(Freitag; Hale 1999)

• Uma das consequências da evolução da concepção de acidentes tem sido a crescente

compreensão da inutilidade de recomendações de prevenção como “prestar mais atenção”, “conscientizar”, “tomar mais

cuidado” e assemelhadas.

• Firma-se o entendimento de que o trabalho desenvolvido em condições em que a

segurança depende exclusivamente no desempenho do indivíduo na tarefa, exigindo a manutenção de grau vigília incompatível com as capacidades humanas, configura “acidente esperando para acontecer” sendo, portanto,

inaceitável

Binder, Almeida; 2013

Para Conhecer Mais

Disciplina pós-graduação FMB-UNESP: Concepções de acidentes e implicações para análise e prevenção.

http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=106

Página Fórum Acidente de Trabalho: Análise, Prevenção e Aspectos Associados. Ver “Biblioteca”

• www.forumat.net.br/at

E-mail: ialmeida@fmb.unesp.br

Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu – FMB-UNESP