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Modelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus atores e a

qualidade da assistência – Oncologia

Região Metropolitana de São Paulo

Relatório final

PROJETO DE CENTRO COLABORADOR DA ANS

Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês (IEP-HSL)

Pesquisadores principais: Roberto Padilha e Ana Maria Malik

Pesquisadores associados: Denise Schout, Marisa Miyagi, Paulo David Scatena, Aline

R. Andriolo, Marly Mitiko Kawahara

São Paulo, Abril 2007

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Índice

Resumo ............................................................................................................................ 3 Introdução ....................................................................................................................... 4 Objetivos ....................................................................................................................... 26 Material e Métodos....................................................................................................... 27 Resultados ..................................................................................................................... 41 Comentários finais: achado, limitações e novas propostas de pesquisa...................60

Referências Bibliográficas............................................................................................64

Anexos.............................................................................................................................67

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Resumo

Na perspectiva de identificação de padrões assistenciais no setor de saúde suplementar,

o eixo metodológico do projeto foi desenvolvido de forma a descrever os itinerários

diagnósticos e terapêuticos para determinado sub-grupo de patologias marcadoras para o

processo assistencial e relevantes para o perfil de necessidades da população coberta

pela assistência suplementar. Nessa perspectiva foram selecionadas dentre as

neoplasias, o câncer de mama e as leucemias e linfomas como patologias traçadoras. A

metodologia utilizada foi qualitativa, com aplicação de questionários semi-estruturados

a operadoras, médicos e pacientes por meio de entrevistas. Também foi realizada análise

de prontuários em prestadores hospitalares. Para selecionar os prestadores, médicos e

pacientes utilizaram-se dois tipos de bancos de dados secundários: base de dados de

óbitos ocorridos no Município de São Paulo e banco de dados da Secretaria de Saúde do

Estado de São Paulo com as saídas hospitalares dos prestadores privados (Boletim

CIH). Cruzando-se essas bases foi extraída amostra de pacientes internados com o

diagnostico de câncer de mama e leucemias e linfomas atendidos por prestadores

privados na região metropolitana de São Paulo para os anos de 2004 e 2005. Foram

revisados os prontuários médicos de amostra de pacientes em prestadores escolhidos

para caracterizar a assistência hospitalar nos casos de câncer de mama e leucemias e

linfomas. Desta maneira, foram identificados padrões assistenciais para as afecções

selecionadas, formas de gestão das operadoras e os principais conflitos entre os diversos

atores no mercado suplementar de saúde da região metropolitana de São Paulo.

Unitermos: Planos de pré-pagamento em saúde. Setor privado. Administração de

serviços de saúde. Regulação pública. Integralidade da assistência. Linha do cuidado.

Pesquisa em serviços de saúde. Assistência médica. São Paulo.

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Introdução

A Constituição Federal de 1988 definiu os princípios de assistência à saúde pela

criação do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da Lei Orgânica de 1990, que se

propôs à universalidade, integralidade e eqüidade. O processo de regulamentação dos

Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde vem se desenrolando desde 1991

(portanto um ano depois do nascimento legal do SUS). Em função dele, o Congresso

Nacional aprovou a Lei 9656, em 03 de junho de 1998 (CARVALHO, 2003) e foi

criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2000. Com isto o tema

mercado privado de saúde foi introduzido na agenda governamental (BAHIA, 2001).

A lei 9.656/98 estabeleceu um novo patamar no processo de regulação;

entretanto há que se aprofundar a natureza dessa regulação, seus avanços e limites, a

dimensão da organização desse setor, o financiamento da oferta de serviços, as

modalidades assistenciais, suas redes e a complexidade dessas relações visando garantir

a assistência à saúde e a produção do cuidado. Desde o início da implantação da

regulamentação da assistência médica supletiva no país começaram a ser levantadas

questões referentes a sua qualidade, ao seu financiamento e ao real fundamento para sua

existência. Pode-se dizer que os setores, público e privado, sempre olharam um para o

outro com grande desconfiança, acusando-se mutuamente de oferecer serviços de baixa

qualidade e de realizar procedimentos desnecessários, utilizando sem necessidade

recursos limitados. Uma das premissas com as quais se tem lidado é a necessidade de

melhor controle da utilização de recursos pelo setor privado, tendo como objetivo o

resultado financeiro, eventualmente levando ao racionamento no acesso aos

procedimentos, mais do que a sua racionalização. Para a superação desse cenário

impõe-se um novo referencial, assentado no compromisso ético com a vida, com a

promoção e a recuperação da saúde (MALTA, 2004).

Assim, é de extrema relevância abordar a assistência de forma integrada,

articulando-se todos os passos na produção do cuidado e no restabelecimento da saúde.

A proposta do presente estudo é mapear a integralidade da assistência pelo

acompanhamento da linha do cuidado (projeto terapêutico instituído), como mecanismo

adequado para a análise do usuário no seu "percurso assistencial", buscando elementos

que revelem com mais clareza a assistência prestada, as interações ocorridas entre o

usuário, o prestador e a operadora.

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Olhando para o mercado em saúde no país, considerando seus participantes (os

prestadores individuais e organizacionais, o governo, os fornecedores, os financiadores,

as operadoras, a academia e os usuários), é possível perceber uma condição de

assimetria de informação. Não se trata de dizer que a posição de um dos atores é mais

correta que a do outro, mas sim de reconhecer que, de seus loci institucionais diferentes,

eles têm visões de mundo e objetivos distintos. Assim, é de se esperar que os

financiadores (no caso as empresas que compram os serviços das operadoras) olhem

para suas limitações orçamentárias concretas, quando tomam decisões sobre acesso e/ou

formas de financiamento. Não surpreende que os prestadores de assistência (clínicas,

hospitais e serviços de apoio) considerem seus custos e sua receita em relação aos

diferentes procedimentos que realizam. Parece normal que os profissionais envolvidos

diretamente na assistência direta se preocupem com a qualidade da sua atividade, que os

fornecedores de equipamentos se interessem pela realização de procedimentos

diagnósticos e de terapêutica e realizem estudos que justifiquem sua utilização. Da

mesma forma, as operadoras, que atuam como intermediários entre os financiadores e os

prestadores de serviços, queiram defender suas margens de ganho. Finalmente, é

esperado que os fornecedores de serviços de consultoria se esforcem para convencer os

seus clientes do acerto de suas sugestões e que os fornecedores de medicamentos

continuem a testar novas drogas em nome da busca constante de cada vez mais saúde e

bem estar dos seus usuários.

Quanto à academia, por um lado vem desenvolvendo estudos no sentido de

descobrir, disseminar e/ou justificar diretrizes de cuidados mais eficazes em relação a

cada uma das afecções sobre as quais se debruça, em nome da qualidade na assistência.

Por outro, muito mais raramente, busca estabelecer protocolos para levantamento de

custos e mudanças na cultura dos profissionais, ou ainda desenvolver pesquisas para

analisar o que ocorre nos serviços, tendo em vista seu aprimoramento, pois muito

recentemente passou a considerar este como um de seus papéis. O governo brasileiro

tem como um dos seus objetivos a universalização do acesso, de maneira a implantar

definitivamente o SUS. Uma de suas responsabilidades é o controle da qualidade

daquilo que é oferecido à população, seja com financiamento público seja privado.

Quanto aos usuários, eles têm seus interesses próprios, entre os quais está, no mínimo, o

acesso àquilo que consideram como satisfação de suas demandas, que podem ou não ser

definidas como necessidades.

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Esses referenciais visam à garantia do acesso aos cuidados necessários, o

vínculo, a responsabilização por parte da operadora e dos produtores de serviços, para

com o usuário, a integralidade da assistência e o monitoramento contínuo dos resultados

alcançados, por um processo de trabalho cuidador, e não por uma lógica indutora de

consumo (MYNAIO, 1993).

Torna-se um desafio para a saúde suplementar incorporar em seu processo

assistencial os debates colocados no processo de trabalho, estabelecendo novas

vertentes analíticas para avaliar a eficácia e a efetividade do seu papel na prestação de

atenção à saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem se proposto a

discutir novos mecanismos de macro e especialmente de micro-regulação e apontar para

o estabelecimento de novos formatos de intervenção (MALTA, 2004). A principio, a

principal preocupação dos estudos realizados ou financiados pela ANS era a

caracterização do setor de saúde suplementar (segmentação): características de cada

operadora e nichos de mercado explorados por cada uma delas. (ANS, 2005).

Outros estudos promovidos pela ANS (Modelos Assistenciais e Mecanismos de

Regulação) sugerem que a regulação assistencial da saúde suplementar tem grande

impacto no resultado final do serviço prestado (o atendimento das necessidades da

população beneficiária, de forma integral, resolutiva e com a qualidade necessária). A

partir dessa premissa, a Agência pretende realizar mudanças nos modelos assistenciais e

nos processos de gestão das operadoras, para torná-las produtores de saúde inseridos no

contexto do Sistema de Saúde brasileiro (ANS, 2005).

Embora esta ainda não seja uma prática comum, as operadoras podem ser

entendidas como gestoras da saúde dos seus beneficiários, ou seja, podem estabelecer

ações mais abrangentes, considerando a saúde como um todo, implicando não só a

promoção da saúde e a prevenção da doença, mas também a garantia do acesso e a

qualidade da assistência ofertada. Visando à garantia dessas práticas pelas operadoras, o

Estado precisa intervir na regulação operativa, regulando a relação entre operadora,

prestadores de serviços e beneficiários. A regulação do Estado nesse nível deverá ser

precedida por um processo de apreensão dessa dimensão, compreendendo como esses

mecanismos assistenciais ocorrem no cotidiano.

A compreensão e a regulação da assistência supletiva deve considerar as

experiências e modelagens produzidas no setor público, com o objetivo de compará-las

e assim estabelecer novos conhecimentos.

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Formas Atuais de Financiamento

A nova dinâmica social, produzida pela legislação vigente, trouxe à tona a falsa

estabilidade e o forte caráter fetichista existentes na chamada ‘assistência à saúde’ dos

planos privados, que enfatizam a assistência curativa. Este setor mergulhou numa

agenda de conflitos e reclamos relativos às disputas de interesses entre os diferentes

atores. Este cenário está hoje muito influenciado pela mobilização social, que passou a

exigir outro tratamento para a questão do sistema privado de atenção à saúde. (ACIOLE

et al., 2003).

Nesse contexto, é fundamental perceber que o modelo de atenção à saúde está

centrado na produção de procedimentos profissionais. Vale ressaltar que a forma de

financiamento no setor saúde, seja ele público ou privado, reforça esse modelo, uma vez

que remunera por procedimento, tipicamente no modelo fee for service. No setor

privado, este quadro é agravado pela utilização de uma tabela de pagamentos que

privilegia os procedimentos cirúrgicos. Essa conformação valoriza aqueles invasivos,

com utilização de equipamentos e materiais de alto custo. Portanto, o conjunto das

intervenções médicas ocupa um lugar central e estratégico entre os atos de cuidar, na

modelagem assistencial que atualmente predomina no setor suplementar.

Em relatório de pesquisa recentemente publicado (ANS, 2005), as operadoras

estudadas exercem pouco ou nenhum controle sobre as atividades dos profissionais,

notadamente nas linhas de cuidado investigadas (cardiologia e materno-infantil),

ficando as ações empreendidas essencialmente sob responsabilidade do médico

assistente.

Agentes do Sistema de Saúde Suplementar

A regulação pública dos planos privados de saúde busca a construção de novas

relações de compartilhamento de riscos envolvidos na prestação de assistência à saúde

entre Estado, operadoras de saúde, prestadores de serviço saúde, fornecedores, empresas

empregadoras e usuários. É necessário aperfeiçoar os instrumentos já implantados,

ampliar a sua efetividade e proceder aos ajustes decorrentes dos impactos do processo

na organização e gerenciamento do sistema, de forma a garantir uma melhoria constante

e sustentável na assistência à saúde dos usuários, ressaltando que a expansão do setor é

requisito indispensável para sua viabilidade futura (BAHIA, 2001).

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Operadoras de Planos de Saúde:

Operadoras de Planos de Assistência à Saúde são as empresas e entidades que

atuam no setor de saúde suplementar oferecendo aos consumidores os planos de

assistência à saúde. Na visão empreendedora, ao longo do seu processo de evolução, as

operadoras de planos de saúde prestaram um grande serviço à população brasileira,

permitindo o seu acesso aos serviços de saúde, uma vez que cobriram uma fatia do

espaço deixado pela ineficiência, pela ausência efetiva de determinação política e pela

incapacidade de financiamento do setor público.

Na região sudeste, no início dos anos 80, havia cerca de 15 milhões de clientes

dos planos de saúde (exceto os de planos próprios), registrados pela Associação

Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) e pela Federação das Unimeds. Esse

número revela a persistência e a consolidação das empresas de planos de saúde como

alternativa assistencial para os trabalhadores especializados dessa região (SILVA,

2003).

De um setor que atuava livremente sem qualquer interferência governamental,

exceto pelos incentivos dados pela compra de serviços pela Previdência Social e pela

renúncia fiscal das pessoas físicas e empresas que adquirem planos de saúde, a

regulação criou fortes barreiras à entrada e saída das empresas, retirando do mercado

cerca de 2.716 operadoras no período 2000 a junho de 2003. Em junho de 2003, 2.313

operadoras permaneciam ativas, porém o mercado apresentava-se com uma dinâmica de

oligopólio, pois 3,3% das operadoras detinham 52% dos beneficiários (NITÃO, 2004).

Além disso, a regulamentação aumentou o acirramento da concorrência entre as

empresas do setor, pois as novas regras nivelaram os planos de saúde e trouxeram

maiores garantias assistenciais para os beneficiários (SILVA, 2003).

O número de beneficiários de planos de saúde permanece estável se

compararmos o número captado no cadastro de beneficiários da ANS (36,7 milhões) em

2003, com o suplemento saúde da pesquisa PNAD/IBGE, realizada em 1998 (38,7

milhões). Nesse período, os consumidores representaram o elo mais vulnerável, com

pouco controle sobre o acesso aos serviços de saúde e à qualidade da assistência

prestada.

Respaldadas pela ótica dos direitos dos consumidores e defesa da autonomia

médica, as políticas governamentais se direcionam para também garantir os interesses

dos clientes dos planos, impedindo as restrições ao atendimento e, portanto, a negação

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da utilização de procedimentos. As ações geradas por essa política diferem do controle

da seleção de riscos, que é até aceita pelos consumidores, desde que incluída com

clareza nos contratos (BAHIA, 2001).

Poder Público:

O Estado Brasileiro esteve afastado por muito tempo do seu papel regulador nas

atividades iniciais da saúde suplementar, devido ao seu envolvimento na evolução da

reforma do Sistema Público de Saúde.. Outro problema, pelo pouco desenvolvimento do

setor de saúde suplementar entre as políticas públicas do setor, é que os processos, as

informações, a análise econômica e, em especial, os resultados da qualidade da

assistência prestada eram muito pouco conhecidos pelo Ministério da Saúde (MS).

Dessa forma, uma grande parcela da base de dados e das informações do setor de saúde

no Brasil, até 2007, contemplam apenas os números e as correspondentes análises dos

serviços realizados pelo setor público, desconsiderando a situação e os resultados das

ações de saúde que são prestadas a aproximadamente um quarto da população brasileira

(NITÃO, 2004).

Os embates sobre a regulamentação pública se estenderam para dentro do

aparelho do Estado: enquanto o Ministério da Fazenda defendia uma regulação

governamental de menor intensidade por meio da SUSEP, onde o centro era a regulação

econômica e financeira, o MS defendia uma ação mais efetiva do Estado, colocando a

regulação também sobre o aspecto assistencial. O modelo da regulação bipartite, feita

pela SUSEP e pelo MS, se arrastou até a criação da ANS como um órgão regulador

único, saindo vitoriosa a tese do Ministério da Saúde (MALTA, 2004). A Agência de

Saúde Suplementar (ANS) foi criada com autonomia orçamentária e decisória e se

assemelha às demais agências reguladoras quanto à estrutura organizacional e

autonomia (MALTA, 2004).

Prestadores de Serviços:

Atendidos nos seus interesses mais imediatos, notadamente pela progressiva

redução no número dos pacientes particulares (chamados out of pocket) e pela crescente

deterioração do seu relacionamento com a área pública, os prestadores de serviços

médicos buscaram compor uma associação forte e firme com as operadoras de planos de

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saúde. Pesquisa desenvolvida pela Escola Nacional de Saúde Pública em 1995 aponta

que 75% a 90% dos médicos declararam depender diretamente dos convênios para

manter suas atividades em consultório (NITÃO, 2004).

É importante observar que, nos contratos entre operadoras de planos de saúde e

prestadores de serviços, os aspectos de qualidade assistencial não são o foco principal

da relação. O maior determinante sempre foi a capacidade de vendas que o

credenciamento de um prestador de serviços possa gerar para a operadora de planos de

saúde e, especialmente, a sua tabela de preços.

Por outro lado, a adoção do credenciamento dos mesmos provedores de serviços

como estratégia para a organização das sub-redes, para cada tipo de plano, tem como

conseqüência uma homogeneização dos produtos, determinada, na prática, pelos

provedores de serviços e não pelas operadoras.

Fornecedores:

Com base nas informações do Sistema de Informações de Produtos da ANS, o

poder dos fornecedores é maior nos planos individuais e nos coletivos por adesão do

que nos coletivos com patrocínio (nos quais o empregador arca com parcela ou com a

integralidade do pagamento dos custos do benefício). Ou seja, quanto mais livre a

utilização dos serviços maior o custo assistencial. O sistema de informações, no entanto,

não permite identificar o poder dos fornecedores em relação ao tipo de rede, se

contratada, terceirizada ou própria. O estímulo à formalização de contratos dos serviços

profissionais, da rede de diagnose e terapia e hospitalares aponta que os fornecedores

terão seu poder ampliado com a regulação da sua relação com as empresas, o que

contribuirá para o aperfeiçoamento da estruturação do setor, ao mesmo tempo em que

exigirá o desenvolvimento de novas habilidades gerenciais das empresas para mantê-las

lucrativas (NITÃO, 2004).

Organização da Categoria Médica

A organização da corporação médica, no Brasil, data do século XIX. A

categoria tornou-se estruturada em múltiplas entidades, como sociedades científicas,

conselhos, associações, agremiações e sindicatos. Esta característica a torna uma

corporação especial dentro do segmento das profissões tidas como de origem liberal.

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Várias são as razões e são vários os estudiosos (ALMEIDA, 1997; CAMPOS, 1988;

DONNANGELO, 1975; LUZ, 1979; SCHRAIBER, 1993), que já firmaram o

reconhecimento desta situação especial.

Esta categoria profissional, de evidente reconhecimento na trama social,

pertencente às elites e de imagem cultural associada à produção científica, técnica e

acadêmica, tem como perspectiva de trabalho a produção de um certo modo de cuidar

da vida e da saúde do ser humano. Ela tem ocupado, até o início do século XXI, um

lugar central na organização do processo de trabalho em saúde, dado principalmente

pelo seu poder prescricional e central, uma vez que delega parcela de suas atribuições a

outros profissionais do setor (este profissional tem o poder de atribuir tarefas a outras

categorias de trabalhadores neste campo, dentro dos processos de produção da

assistência à doença e da proteção à saúde).

A incorporação crescente de tecnologias nos processos produtivos em saúde, sob

a gestão médico-hegemônica, já havia delimitado uma transição significativa na

organização do trabalho em saúde em geral, e do médico em particular (SCHRAIBER,

1993). O trabalho médico já teve uma marca de passagem de uma medicina mais

mercantil e de um profissional mais liberal (DONNANGELO, 1975) para um modelo

mais organizado, e se começou a falar nos processos produtivos em saúde, que se

expressaram na qualificação dos profissionais cada vez mais em torno de núcleos

especializados, restringindo-os, num crescente, à produção de um procedimento

específico (um exame laboratorial, um ato clínico, etc.).

Autores ligados ao movimento sanitário brasileiro há muito vêm indicando essas

questões, com formulações bastante ricas. Apesar de sugerirem questões relevantes para

a compreensão dos processos, não chegam a propor outro entendimento para a micro-

política dos processos de trabalho em saúde. Por exemplo, Campos (1992) aponta a

capacidade do movimento sanitário de atuar no dia-a-dia dos serviços de saúde como

central, advogando que essa é uma das principais arenas para o confronto com os

projetos neoliberais presentes nos modos de gerir os serviços nos planos político e

produtivo. Indica como necessária a construção de um compromisso efetivo dos

trabalhadores de saúde com o mundo das necessidades dos usuários, que permita

explorar de modo exaustivo o que as tecnologias em saúde detêm em termos de

efetividade, em um novo modo de operar a gestão do cuidado em saúde. O novo modelo

passa pela produção de novos coletivos de trabalhadores, comprometidos ético-

politicamente com a defesa da vida.

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As análises sobre o ambiente médico assistencial têm demonstrado como o

confronto entre defensores do serviço público versus defensores do privado não

consegue dar conta da situação real vivida, de hegemonia do projeto neoliberal médico.

Este projeto se reproduz micro-politicamente em todos os lugares e momentos de

produção de atos em saúde, indicando que isto coloca os defensores da assistência à

saúde diante do desafio de saber operar a gestão dos estabelecimentos assistenciais de

saúde e dos processos de trabalho de uma outra maneira, procurando desenhar uma

alternativa à perspectiva hegemônica. Segundo Campos (1992), tal tarefa significa a

construção de um modelo tecno-assistencial, que não pode desprezar recursos

tecnológicos, clínicos e/ou sanitários para a sua ação. O trabalho médico ocupa lugar

estratégico neste modelo, ainda mais se comprometido e vinculado com os usuários,

individuais e coletivos, atuando dentro de equipes multiprofissionais, operadores de

conhecimentos multidisciplinares.

A chamada Atenção Gerenciada (managed care) aposta na produção de

tecnologias no campo da gestão de processos de trabalho em saúde, que possam

substituir a micro-decisão clínica pela administrativa, impondo uma nova forma

tecnológica de constituir o ato de cuidar e o modo de operar a sua gestão, tanto no

interior dos processos produtivos em saúde quanto no campo de organização do sistema.

O setor saúde tem uma lógica multi-convenial, ou seja, tem predominado o

formato ‘credenciamento’ como mecanismo de compra de serviços por parte da maioria

das empresas de autogestão, ou mesmo das cooperativas (para quais o serviço deve ser

prestado nos estabelecimentos dos seus cooperados: o consultório ou o laboratório

médicos). Em vista disso, dá-se o estabelecimento de uma prática mais ou menos

generalizada, qual seja, a do profissional médico se “conveniar/credenciar” junto a

várias operadoras simultaneamente, tendo o seu consultório como a base operacional na

qual obtém uma renda mensal no mercado. Aliás, autores que discutem há tempos a

questão do trabalho médico, como Campos (1989) e Schraiber (1992), identificam a

questão da autonomia como central na compreensão e na análise da reação dos médicos

às políticas de saúde, como na estruturação e organização do seu processo de trabalho,

em que o credenciamento (forma de inserção no mercado de trabalho) e o

cooperativismo (forma de resistir ao empresariamento da medicina idealizada pelo

fundador da cooperativa médica) são as maneiras com que a categoria profissional foi

construindo sua resistência à perda da perspectiva liberal.

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Credenciamento e cooperativismo estão entre as formas predominantes com as

quais o profissional consegue captar a clientela no mercado e preservar resquícios do

princípio da autonomia e da livre escolha, caros à perspectiva corporativo-liberal em

que vê inserido e legitimado o seu trabalho e que guarda na defesa de uma prática

autônoma, verdadeiro mecanismo singular com que vai operando sua adesão ao capital

(CAMPOS, 1989) ou definindo os limites de liberdade que asseguram a manutenção

dos valores ideológicos que recortam e significam o fato de ser médico (SCHRAIBER,

1990). Isto ocorre porque, com a perda do controle de seus meios de produção e com a

crescente invasão da iniciativa empresarial no mercado de produção e consumo de atos

e procedimentos médicos, este profissional encontra no credenciamento e/ou no

cooperativismo as formas mais expressivas de manter, em algum grau, a sobrevivência

do penúltimo bastião da cidadela liberal: a possibilidade da livre escolha pelo cliente, o

que lhe dá a falsa segurança de se sentir autônomo. Esta situação se mantém dos anos

1980 até 2007!

Segundo nota da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de São

Paulo (DIÁRIO DE NOTÍCIAS, 2007), o plano de saúde pode definir quais doenças

estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será estabelecido para seu

tratamento ou sua cura. O STJ destacou que deve ficar bem claro que o médico, e não o

plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica e que entender a questão de

modo diverso põe em risco a vida do consumidor.

Prestação de Assistência no Âmbito da Medicina Supletiva

Vários organismos internacionais vêm realizando, desde os anos 1990,

investimentos para difundir a proposta da Atenção Gerenciada (managed care) nos

países latino americanos como um projeto “modernizante”. Isto contribui para produzir

uma agenda razoavelmente semelhante no continente, entre todos aqueles que vivem os

processos de reforma do estado, em geral, e dos sistemas de saúde, em particular

(PAGANINI, 1995) procurando, assim, constituir no plano imaginário um campo

comum que envolve a todos os que desejam e se relacionam com as reformas.

O segmento privado de serviços de saúde constitui parte importante do sistema

de atenção à saúde no país. Abrange uma significativa parcela da população

economicamente ativa, enredando numa complexa cadeia de elos produtivos, relações

empresariais, comerciais e, principalmente, assistenciais, que envolvem quase dois

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milhares de operadoras, centenas de milhares de médicos e serviços de saúde e quase

uma centena de milhões de usuários/beneficiários dos planos e seguros de saúde.

Bahia (2000), por exemplo, argumenta que o arcabouço legal desenvolvido a

partir da regulamentação dos planos e seguros se alicerça na ampliação e padronização

das coberturas. Estas regras estimulam mudanças nas relações entre provedores de

serviços e empresas de planos e seguros-saúde, uma vez que os produtos passam a ser

muito parecidos, configurando praticamente uma commodity, concentrando a

competição nos preços e nos modelos de regulação do acesso de clientes e médicos à

utilização de procedimentos e não mais em padrões diferenciados de cobertura. Pode-se

dizer que no Brasil, de 1998 até 2005, predominaram padronização e ampliação de

cobertura. Isto parece ser resultado do baixo grau de conhecimento sobre a realidade

deste mercado. Mesmo assim, faltam efeitos normativos que contemplem pressões de

grupos sociais, notadamente os mobilizados em torno da questão de defesa do

consumidor, (ACIOLE, 2003).

Cecílio et al. (2003) sugerem o modelo abaixo reproduzido para representar o

campo a ser regulado, abrindo a discussão de como atuar visando a transformação na

melhoria da atenção à saúde.

OPERADORAS PRESTADORES

USUÁRIOS

Nesse esquema, vale ressaltar a necessidade de inclusão do papel dos

fornecedores de materiais, medicamentos e equipamentos médico-hospitalares que

interferem, seja na oferta de novas tecnologias, em negociações com incentivos para os

prestadores médicos e hospitalares ou ainda em relações de parceria com as operadoras.

O eixo prioritário de análise poderia ser a construção de informações

estruturadas e consistentes acerca de como se comportam as operadoras, cada uma delas

e em seu conjunto, nos modelos de regulação que estabelecem com os seus prestadores

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e com os seus clientes, seja impondo limites a estes na efetivação da cobertura ou

restringindo os médicos no acesso a procedimentos ou intervenções.

Para Almeida (1998), a mudança na proteção ao consumidor, bem como a

garantia da estabilidade no mercado e questões relativas ao subsídio e incentivos ainda

estão em aberto. A autora sugere que, a partir do ainda recente estágio da

regulamentação no país, ocorrerá mudança no modelo de relacionamento que as

empresas mantêm com os prestadores, centrado no corte de custos e na contenção de

gastos, embora a adesão maciça ao managed care não tenha ocorrido com a velocidade

e a magnitude esperadas, principalmente por aqueles que não só defendem mas tentam

mimetizar o modelo assistencial dos EUA. Ocorre então desequilíbrio no território da

regulamentação, de tal modo que esta, se por um lado, aumenta a visibilidade de

práticas lesivas ao consumidor e amplia o debate em torno da padronização de

cobertura, por outro continua a manter frágeis os mecanismos estabelecidos entre os

vários atores do setor, lembrando que princípios da livre escolha do beneficiário e da

autonomia do profissional médico fazem parte dos princípios da defesa do consumidor

(BAHIA, 2000; ALMEIDA, 1998).

A regulação dos planos em favor dos grandes players e do managed care é

incompatível com as diretrizes do SUS; por isso, foi necessário um tipo de ação

regulatória em direção ao fortalecimento da esfera pública. Os possíveis caminhos da

ANS no enfrentamento da crise econômica dos planos de saúde desfazem a ficção de

que o mercado, uma vez fortalecido, vai cooperar com o SUS, ao invés de contaminá-lo

no marco da desigualdade social crônica (REIS, 2002).

Segundo Iriart (2000), a atenção gerenciada se caracteriza pela organização de

serviços de atenção à saúde sob o controle administrativo de grandes organismos

privados, financiados pela captação de usuários. Estes organismos intermedeiam a

relação entre produtores de serviços e consumidores. O capital financeiro passa a ser um

ator fundamental. A atenção gerenciada representa o controle do ato médico, operando

a relação custo/efetividade, alterando a lógica de produção do cuidado (FRANCO,

2002). Torna-se um desafio construir outros referenciais, orientando a regulação a partir

da ótica do usuário.

No Estado de São Paulo, a “Pesquisa de Condição de Vida – PCV”, conduzida

pela Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), desde 1990 a cada

quatro anos, revela que os beneficiários de convênio médico, na região metropolitana da

Grande São Paulo, representavam 43,3% em 1990, 43,5% em 1994 e 44,2% em 1998.

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Portanto, o extrato populacional que dispõe desse recurso apresentou certa estabilidade

no período. No entanto, a parcela de titulares de convênios oferecidos por empresas

empregadoras caiu de 64,6% para 45,9%, ou seja, a manutenção da posse de convênio

até 1998 se deveu ao crescimento de titulares particulares (SEADE, 1998).

Esse setor sofreu mudanças significativas acompanhando o aumento do

desemprego e do número dos assalariados sem carteira assinada. Na região

metropolitana de São Paulo, os assalariados passaram de 67% para 64% entre 1994 e

1998, com redução importante dos postos de trabalho assalariado com carteira assinada

(SEADE, 1998). Uma vez que a extensão da assistência médica supletiva está

relacionada aos benefícios oferecidos pelas empresas aos trabalhadores, o crescimento

do mercado informal impacta o setor de forma significativa. Nos últimos anos, esse

quadro só se agravou, de forma que a busca de alternativas de controle de custos

tornou-se uma questão de sobrevivência para os serviços de saúde privados.

Acompanhando o modelo de atenção gerenciada, desenvolvido no sistema de

saúde americano, a implantação de diretrizes e sua tradução em protocolos clínicos

ganham grande importância como estratégias fundamentais para o controle de custos,

especialmente para a tentativa de previsão de custos no setor de saúde suplementar.

Dessa forma, consolida-se uma pressão crescente sobre os profissionais de saúde para a

diminuição da utilização de recursos na assistência médica oferecida. Assim, impõe-se

aos pacientes limitações no consumo de serviços e aumento, cada vez maior, das

contribuições, especialmente para aquelas faixas etárias com potencial aumento de

consumo dos serviços – idosos e pacientes com doenças crônicas.

Ressalte-se que esse movimento se insere num contexto hospitalar que passa por

intensas transformações. Entre elas, a preocupação com a padronização dos processos

assistenciais está presente tanto na rede pública quanto na privada.

Modalidades Empresariais de Planos e Seguros-Saúde

O surgimento do setor se deu a partir de meados da década de 1960, com o

denominado convênio-empresa entre a empresa empregadora e a empresa médica

(medicina de grupo). A Previdência Social repassava subsídios per capita pelos serviços

prestados, prática que foi decisiva no empresariamento da medicina (MÉDICI, 1992).

O sub-segmento comercial da saúde suplementar está integrado por

aproximadamente 1.200 empresas, sendo 800 empresas de medicina de grupo

17

(incluindo as filantrópicas), 360 cooperativas médicas (em sua imensa maioria as

Unimeds) e 30 seguradoras. Responde pela cobertura de 2/3 do total de clientes do

mercado de planos de saúde (BAHIA, 2001).

As medicinas de grupo, constituídas inicialmente por grupos médicos aliados ao

empresariado paulista, são desde o início do século XXI responsáveis por quase 40%

dos beneficiários da assistência médica supletiva. Esse segmento se organizou em torno

de proprietários/acionistas de hospitais, criando redes de serviços e credenciando

hospitais e laboratórios (BAHIA, 2001). As Unimeds possuem 25% dos clientes de

planos de saúde e se organizaram, a partir da iniciativa de médicos, com a argumentação

da ameaça de perda da autonomia da prática médica e da mercantilização da medicina

(BAHIA, 2001). As seguradoras, vinculadas ou não a bancos, representam a modalidade

empresarial mais recente no mercado de assistência médica suplementar e são

responsáveis pelos planos de 16% do contingente de pessoas cobertas por planos

privados de saúde (CORDEIRO, 1984; BAHIA et al., 1999 e ABRAMGE, 2000).

Todas as operadoras de grande porte do segmento comercial disponibilizam ao

mercado planos coletivos e individuais de tipo executivo, intermediário e básico.

Contudo apenas três medicinas de grupo, três cooperativas e quatro seguradoras

possuem acima de 300.000 clientes. A grande maioria das medicinas de grupo e

cooperativas é de pequeno porte e propicia coberturas contratualmente bastante

homogêneas utilizando redes de serviços bastante diferenciadas e localizadas. Mais que

60% dos planos de saúde registrados pela ANS restringem as coberturas a um único

município (11%) ou a um grupo de cidades vizinhas (51%) (BAHIA, 2001).

Um plano executivo de uma medicina de grupo é igual ao de uma seguradora, de

uma cooperativa médica e de uma empresa/entidade com plano próprio. Como a

definição do produto depende estritamente da presença/ausência dos provedores de

serviços na lista de credenciados das operadoras, aqueles considerados excelentes

adquirem alto poder de barganha por serem requisitados para compor a sub-rede de

serviços de todas as operadoras de grande porte. O mesmo ocorre no sentido contrário,

para os serviços qualificados como básicos. Estes instrumentos de auto-regulação

introduzem fatores externos às meras relações quantitativas entre oferta e demanda e

certamente influenciam os valores dos prêmios e as formas de financiamento.

Um outro ponto que merece destaque é a questão do desempenho econômico do

setor. Apesar de ser veiculado pelas entidades de representação das empresas que o

setor está tendo perdas na sua lucratividade, não é esta realidade observada na análise

18

dos índices financeiros das 454 operadoras demonstradas pelo Projeto Info, 2004 da

ANS (NITÃO, 2004).

Autogestões são planos próprios, patrocinados ou não pelas empresas

empregadoras, constituindo o sub-segmento não comercial do mercado de planos e

seguros. As autogestões totalizam cerca de 300 empresas e aproximadamente 4,7

milhões de beneficiários. O grupo é heterogêneo, incluindo as grandes indústrias de

transformação, entidades sindicais, empresas públicas e até empresas com pequeno

número de associados (CIEFAS, 2000; BAHIA 2001). Aproximadamente metade dos

planos de autogestão é administrada por instituições sindicais ou por entidades jurídicas

paralelas às empresas empregadoras, como as caixas de assistência, caixas de

previdência e entidades fechadas de previdência, integradas por representantes dos

trabalhadores e da parte patronal. As demais empresas com planos próprios os

administram por meio de seus departamentos de benefícios/recursos humanos (CIEFAS,

1999; BAHIA et al., 1999 E ABRAMGE, 2000). Os planos de autogestão organizam

suas redes de serviços, fundamentalmente, mediante o credenciamento de provedores e

provêm, em geral, coberturas para muitos dos procedimentos de alto custo.

Regulamentação dos Planos Privados de Assistência à Saúde

As condições institucionais para a montagem de um sistema regulatório com

maior capacidade de atuação foram impulsionadas com a criação da ANS, em 1990, na

medida em que a Agência unificou as atividades de regulação em um único órgão e foi

constituída como autarquia em regime especial, com autonomia decisória e financeira.

As ações desenvolvidas pela ANS desde o início de sua existência indicam a realização

de um grande esforço de normatização para definir as regras de funcionamento do

mercado de saúde suplementar, com destaque para as seguintes áreas: coberturas

assistenciais e condições de acesso; entrada, permanência e saída das operadoras;

reajuste de preços; fiscalização das atividades de operação e comercialização dos

planos; monitoramento dos contratos e ressarcimento ao SUS.

Pressionado por grandes seguradoras e entidades de defesa do consumidor, o

Ministério da Saúde desistiu da obrigatoriedade da adaptação dos contratos antigos às

inclusões das coberturas previstas pela legislação (Medida Provisória 1908-17). As

ameaças de elevação brutal dos preços dos prêmios perante os requerimentos de

ampliação de cobertura, exemplificadas para uma assistência médica suplementar

19

constituída exclusivamente por clientes de planos individuais tipo executivo,

legitimaram, na prática, o direito do consumidor de "optar" por manter-se vinculado a

um plano mais barato, com coberturas restritas.

Isso incidiu diretamente sobre outro pilar da regulamentação: o ressarcimento ao

SUS, concebido em 2000 para desestimular o atendimento de clientes de planos de

saúde em estabelecimentos da rede pública e privada conveniada. À ampliação de

cobertura deveria corresponder idealmente um "ressarcimento zero". Ainda existem

inúmeras dificuldades no processo de retorno do recurso desembolsado aos cofres

públicos, demonstradas pelos dados de desempenho do ressarcimento: dos 364.242

procedimentos identificados até dezembro de 2002, 193.014 haviam sido impugnados,

145.349 cobrados e apenas 33.935 efetivamente pagos (MALTA, 2004).

Impacto da Regulamentação no Setor

O setor de planos de saúde vive uma densa transformação desde o início da

vigência da Lei 9.656/98. Um exemplo importante das mudanças introduzidas pela Lei

foi a instituição da obrigatoriedade de disponibilidade e fornecimento de informações, o

que permite à ANS promover diversas análises e, em especial, acompanhar a evolução

dos custos, condição essencial para a autorização de aumento das mensalidades dos

planos individuais. A segurança do usuário de planos privados de assistência à saúde

aumentou com a regulamentação, pela ANS, de medidas necessárias à manutenção da

integridade das operadoras e da garantia da continuidade da prestação dos serviços de

assistência contratados.

Quando a regulação entra na dimensão econômico-financeira estabelecendo

condições de entrada, de permanência e de saída do setor, e com a exigência da

constituição de reservas e garantias, pretende-se dar segurança ao consumidor,

garantindo a capacidade econômico-financeira das operadoras para cumprir os contratos

firmados, além de assegurar a transparência e a competitividade no setor. A legislação

de saúde suplementar revela preocupação com os aspectos financeiros e patrimoniais

das operadoras, demonstrando, em particular, que há uma relação direta entre a

solvência de uma operadora e a manutenção e qualidade da prestação dos serviços de

assistência à saúde aos consumidores (BAHIA, 2001).

Os grandes embates posteriores à criação da ANS têm se dado em função da

ampliação da cobertura e ameaças de quebra das operadoras de menor porte, face às

20

exigências de demonstração de solvência (BAHIA, 2001). As críticas produzidas pelos

diversos atores variam conforme a sua origem, inserção social e defesa dos interesses

que representam. Assim, os órgãos de defesa dos consumidores, como o Instituto de

Defesa do Consumidor (IDEC), pontuam, por exemplo, a “armadilha aos idosos”,

apontada como a permissão da adoção de preços diferenciados entre os mais jovens e

mais velhos, e a permissão de não coberturas. Os órgãos de defesa do consumidor

conjuntamente com as entidades médicas, questionam a não cobertura de todas as

doenças, a autonomia na solicitação dos procedimentos, a remuneração dos

profissionais, dentre outros.

As cooperativas médicas questionam os prazos de adaptação às Leis, a

obrigatoriedade e constitucionalidade do ressarcimento, as dificuldades impostas aos

pequenos planos e empresas regionais, no que se refere às exigências de coberturas. As

medicinas de grupo pontuam os prazos de adaptação às Leis, a ilegalidade quanto à

retroatividade e as inúmeras exigências que levam ao aumento dos custos dos produtos.

As seguradoras criticam a expansão do modelo criado, com regras de difícil execução.

Pressionadas por esse cenário, as operadoras tiveram suas margens reduzidas. A

ANS centrou sua atuação no monitoramento das condições contratuais para o acesso aos

serviços de saúde, na política de preços e na solidez econômica das operadoras para

sustentação dos direitos dos usuários. Isso levou a mudanças no relacionamento das

operadoras com os prestadores, uma vez que sem os rendimentos do mercado financeiro

e sem a possibilidade de transferir a conta para os usuários, o foco da busca das

soluções ficou concentrado nos prestadores de serviços (SILVA, 2003).

A importância da caracterização das tendências no comportamento desses atores,

suas tensões e disputas, fundamentando uma nova intervenção do Estado, irá auxiliar na

construção da competência para exercer a regulação nesse campo instável e fortemente

auto-regulado, ou seja, atuar na micro-regulação do mercado de saúde.

Projeto Diretrizes / Melhores Práticas

Os hospitais privados buscam se diferenciar no mercado aderindo, por exemplo,

a sistemas de avaliação externa, como acreditação, nos quais é valorizado o controle dos

processos de trabalho. No Brasil, a Associação Médica Brasileira (AMB), em parceria

com o Conselho Federal de Medicina (CFM), patrocinou o desenvolvimento de um

esforço integrado denominado “Projeto Diretrizes” cujo principal objetivo foi

21

“...padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.”

(JATENE e CUTAIT, 2002), caracterizando também um tipo de controle de processos

de trabalho. A elaboração do projeto e sua implantação representaram uma iniciativa

conjunta das duas organizações ante o cenário internacional de intensa produção

científica, difícil de ser absorvida pelos profissionais. O crescimento do número de

diretrizes para várias enfermidades, associado à preocupação com a adequada

disseminação de “boas práticas” baseadas em evidências científicas para todos os

profissionais dispersos nas várias regiões brasileiras, constituíram aspectos motivadores

desse tipo de estratégia. (JATENE et al., 2001).

O crescimento do número de escolas médicas, com qualidade questionável; a

dificuldade de acesso a sistemas nacionais de capacitação e educação permanente dos

profissionais, especialmente daqueles que atuam em regiões mais distantes dos grandes

centros de formação; a dificuldade dos especialistas em absorver as novas propostas

diagnósticas e terapêuticas, perante o volume e a velocidade de mudança na produção

científica especializada, o regime de trabalho dos profissionais médicos, assalariados e

com média de três a quatro empregos, reforçaram a premência de disseminação de

conhecimentos sobre boas práticas. Logo, considerou-se esse “Projeto Diretrizes” como

uma alternativa para suplantar essas dificuldades (JATENE et al., 2001). Outro aspecto

citado, e com extrema relevância para as Regiões Sudeste e Sul brasileiras, é a pressão

crescente dos financiadores do setor de assistência médica supletiva. É ingênuo

considerar que essas forças não representaram um dos elementos motivadores para que

as sociedades de especialistas, a convite da AMB e do CFM, participassem da

construção, e em especial da seleção dos agravos a serem priorizados para iniciar esse

processo.

O processo de elaboração procurou seguir alguns dos passos propostos para o

desenvolvimento de diretrizes com alta qualidade. Foi organizada uma equipe,

especializada em metodologia epidemiológica, vinculada ao corpo de direção do

projeto, responsável pela sistematização da grade de evidências e de recomendações e

com o papel de auxiliar a recuperação e análise das referências científicas selecionadas,

em geral, pelo grupo de profissionais especialistas indicados por cada uma das

sociedades vinculadas à AMB (JATENE e CUTAIT, 2002).

A seleção dos temas ficou por conta das sociedades de especialistas. Essa talvez

seja uma das maiores fraquezas do projeto, uma vez que temas extremamente relevantes

no cenário epidemiológico brasileiro não foram contemplados, enquanto outros, sem

22

grande significado, fizeram parte da lista de 90 diretrizes elaboradas. Este conjunto de

documentos está disponível na Internet e foi elaborado entre 1999 e 2001. A previsão

para atualização dos documentos, requisito essencial para diretrizes de boa qualidade,

não está registrada em qualquer texto inserido no portal ou no conteúdo das diretrizes.

Em 2005 o projeto foi retomado, com a revisão de alguns temas e introdução de novos.

O teor das diretrizes é diversificado, seja em relação ao tipo de doença,

gravidade, magnitude do problema ou nível de atenção. Estão incluídos desde temas

voltados para a promoção de saúde (como atividade física), exames diagnósticos (como,

por exemplo, eletroneuromiografia) e agravos considerados sentinela em geriatria

(como quedas em idosos) até doenças graves e bem delimitadas, tais como pneumonias

adquiridas em comunidade por adultos imunocompetentes, doença pulmonar obstrutiva

crônica, asma brônquica em adultos ou diagnóstico e tratamento de câncer de mama.

Dentro da área de cardiologia o único tema relacionado foi prevenção da

aterosclerose – dislipidemia. Na produção de diretrizes para este campo a Sociedade

Brasileira de Cardiologia foi pioneira. Seguindo as tendências internacionais, de

padronização de condutas para doenças isquêmicas do coração e para outras doenças

cardíacas, a Sociedade veio construindo documentos de consenso desde a primeira

metade da década de 1990. Os níveis de evidência e as grades de recomendação diferem

daquelas propostas pelo “Projeto Diretrizes”. As diretrizes para angina instável e infarto

agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (NICOLAU et al., 2001), para

dor torácica na sala de emergência (BASSAN et al., 2002), para pacientes com arritmias

cardíacas (SCANAVACCA et al., 2002) são exemplos desse esforço e correm em

paralelo ao trabalho coordenado pela AMB/CFM. Outras sociedades de especialistas

investiram nesse tipo de estratégia, mas é na cardiologia que se pode identificar maior

produção científica, inclusive com avaliações sobre o impacto da implantação de

diretrizes em hospital escola (BARRETTO et al., 2001).

Para repensar novas modelagens assistenciais, assentadas em diretrizes com a

integralidade do cuidado, há que se aprofundar o debate sobre novos fundamentos

teóricos, particularmente sobre a natureza do processo de trabalho, particularmente a

sua micropolítica e a sua importância na compreensão da organização da assistência à

saúde. Propostas alternativas para a organização dos serviços de saúde buscam

incorporar outros campos de saberes e práticas em saúde e configurar formas anti-

hegemônicas de organização da assistência. Estas ações diferenciadas na produção da

saúde operam tecnologias voltadas para a produção do cuidado, apostam em novas

23

relações entre trabalhadores e usuários, tentando construir um novo serviço de saúde,

centrado nos usuários e em suas necessidades e estabelecendo um contraponto à crise

vivida pela saúde (CECÍLIO, 2003).

O estudo desenvolvido buscou aprofundar a caracterização do modelo

assistencial existente no setor de saúde suplementar na região metropolitana de São

Paulo, tendo como objeto a área de oncologia. A escolha dessa especialidade para o

projeto de investigação atende uma das linhas de investigação já selecionadas pela

Agência: é uma das especialidades com maior padronização e consenso em relação a

tratamento nos âmbitos internacional e nacional, tem um grau e velocidade de

incorporação de novos conhecimentos diferenciada das outras áreas clínicas, possui

indicadores de qualidade válidos na literatura e representa uma situação clínica onde são

utilizados recursos (materiais, medicamentos e equipamentos) diagnósticos e

terapêuticos de alto custo, onde os profissionais estão envolvidos de forma assalariada

ou por meio de empresas próprias nos serviços de quimioterapia e radioterapia, nas

unidades de internação especializada e nos consultórios, sejam eles oncologistas

clínicos, hematologistas, radioterapeutas ou cirurgiões.

A escolha de determinados tumores sólidos está relacionada ao perfil

epidemiológico dos principais tipos de câncer no país. Nos últimos cinco anos, no

Brasil, os principais tipos de câncer, responsáveis por 41% de todos os óbitos por

Câncer são: neoplasia maligna de traquéia, brônquios e pulmões, neoplasia maligna do

estômago, neoplasia maligna da mama, neoplasia maligna do cólon, reto e ânus e

neoplasia maligna da próstata. No sexo masculino, câncer de pulmão, próstata e

estômago constituem as principais localizações e no sexo feminino, câncer de mama,

pulmão e cólon, reto e ânus. No Estado de São Paulo, os coeficientes de mortalidade

são maiores que no Brasil, representando também a segunda causa de morte, com

coeficiente de mortalidade em 2003 de 98,5/100.000 habitantes. Em relação aos

principais tipos, ressalta-se a importância do câncer de mama como causa de morte

entre as mulheres, especialmente no município de São Paulo.

No município de São Paulo, os cinco principais tipos de câncer são: câncer de

pulmão, cólon, mama, estômago e próstata, sendo câncer de mama a primeira causa

entre as mulheres e pulmão entre os homens. Vale ressaltar que ao considerar, além da

magnitude, a existência de métodos de rastreamento com evidências científicas

comprovadas, aparecem câncer de mama, cólon, próstata e colo de útero. As leucemias

e linfomas são aqueles para os quais existe menor letalidade, se utilizados os esquemas

24

terapêuticos preconizados.

Com base nas necessidades de saúde da população paulistana e considerando a

oferta de recursos para prevenção secundária, diagnóstico e tratamento destas

enfermidades, foram selecionadas aquelas com maior relevância e nas quais fosse

possível acompanhar todas as etapas do processo assistencial. O Câncer de mama é uma

das situações clínicas que requerem maior número de especialistas para o bom

acompanhamento dos casos e exige linha de cuidado pressupondo articulação entre as

unidades no hospital; se utilizados prestadores isolados, grande integração entre eles, o

que faz com que essa doença em particular, como afecção traçadora, tenha papel

importante para identificar falhas ou descontinuidades no itinerário diagnóstico e

terapêutico em câncer. Além disso, é em geral manejada como procedimento eletivo e

muito dependente de acesso a recursos diagnósticos e terapêuticos de alto custo.

25

Objetivos

Geral

Descrever e avaliar o modelo tecno-assistencial e a dinâmica de atores no mercado de

saúde suplementar na área de oncologia na região metropolitana de São Paulo.

Específicos:

1. Estudar procedimentos diagnósticos e terapêuticos (cirurgia curativa,

reconstrução mamária, quimioterapia e radioterapia) empregados para os

pacientes com Câncer de Mama e Leucemias e Linfomas. Os aspectos a serem

estudados foram:

a. indicações, fluxos dos pacientes, limitações no acesso, loci institucionais

e características dos prestadores, existência de diretrizes;

b. descrição dos registros clínicos existentes;

c. resultados: indicadores (oportunidade de tratamento, complicações,

mortalidade, entre outros);

2. Descrever as formas de inserção dos médicos no mercado de saúde suplementar,

os requisitos para sua atuação, limitações para a prática e reivindicações dos

diferentes atores envolvidos no processo em relação à satisfação de suas

demandas e/ou necessidades.

3. Descrever os mecanismos existentes nas operadoras, na área de oncologia, para

gerenciar o cuidado, procurando identificar limitações de acesso aos recursos

diagnósticos e terapêuticos assim como gestão – critérios de credenciamento da

rede de serviços de saúde.

26

Material e Métodos

Para atingir os objetivos propostos foram selecionadas inicialmente duas formas

de aproximação para caracterizar a demanda, os prestadores hospitalares, médicos e

pacientes envolvidos na assistência em oncologia.

Seleção de Prestadores e Pacientes

Considerando que as informações obtidas a partir dos atestados de óbito são

universais – para o conjunto da população – independente do local de atendimento e da

fonte de financiamento, pode-se assumir que são aquelas com melhor qualidade de

registro nas estatísticas de saúde, foram solicitadas à Secretaria Municipal de Saúde de

São Paulo as bases de dados de óbitos ocorridos no município durante o período de

2004 a 2005. Para a análise dos municípios da região metropolitana seria necessária a

solicitação das bases de óbitos dos 38 municípios da Grande São Paulo. Para contornar

a dificuldade operacional e construir uma aproximação dos dados, optou-se por

trabalhar com a base de dados de óbitos segundo ocorrência no município de São Paulo.

A análise das informações de óbito segundo causa básica permitiu identificar os óbitos

por Câncer de Mama e por neoplasias do tecido linfático e hematopoiético registrados

no período de análise, seu local de ocorrência (prestadores com maior registro de óbitos

dessa causa) e os médicos responsáveis (tabelas 1, 2 e 3).

n° % n° %

Leste 22.881 30,4 21.510 30,2Sul 18.005 23,9 16.982 23,8Norte 13.642 18,1 12.943 18,1Oeste 6.560 8,7 6.519 9,1Centro 3.145 4,2 3.010 4,2Ignorado 1.101 1,5 979 1,4

65.334 86,8 61.943 86,8

7.565 10,1 7.108 10,01.543 2,1 1.497 2,1788 1,0 776 1,1

75.230 100,0 71.324 100,0

2005Local de residência

Ano

Tabela 1 - Distribuição dos óbitos não fetais ocorridos no

município de São Paulo segundo o local de residência - 2004 e

2005

Outros Estados ou Ignorado

TOTAL

2004

São Paulo - Capital

São Paulo - Capital - Total

Grande São PauloInterior São Paulo

Fonte: SMS – Município de São Paulo

27

n° % n° % n° % n° % n° %

Circulatório 20.043 32,4 1.642 23,1 464 31,0 272 35,1 22.421 31,4Neoplasias 11.983 19,3 2.158 30,4 439 29,3 208 26,8 14.788 20,7Respiratório 7.562 12,2 644 9,1 109 7,3 52 6,7 8.367 11,7Causas externas 6.596 10,6 848 11,9 114 7,6 39 5,0 7.597 10,7Digestivo 3.701 6,0 389 5,5 72 4,8 36 4,6 4.198 5,9Moléstias Infecciosas 2.770 4,5 440 6,2 90 6,0 41 5,3 3.341 4,7Endócrino 2.515 4,1 181 2,5 32 2,1 9 1,2 2.737 3,8Geniturinário 1.406 2,3 170 2,4 36 2,4 10 1,3 1.622 2,3Sistema Nervoso 1.484 2,4 111 1,6 15 1,0 6 0,8 1.616 2,3Perinatal 1.276 2,1 189 2,7 32 2,1 2 0,3 1.499 2,1Sintomas 825 1,3 51 0,7 7 0,5 3 0,4 886 1,2Congênitas 534 0,9 160 2,3 60 4,0 85 11,0 839 1,2Mental 682 1,1 37 0,5 3 0,2 4 0,5 726 1,0Osteomuscular 215 0,3 40 0,6 9 0,6 1 0,1 265 0,4Sangue 190 0,3 36 0,5 12 0,8 6 0,8 244 0,3Pele 112 0,2 7 0,1 2 0,1 - - 121 0,2Gravidez 40 0,1 5 0,1 1 0,1 2 0,3 48 0,1Ouvido 8 0,0 - - - - - - 8 0,0Olhos e anexos 1 0,0 - - - - - - 1 0,0

TOTAL 61.943 100,0 7.108 100,0 1.497 100,0 776 100,0 71.324 100,0

Local de Residência

TOTALCausa básica de óbito

Tabela 2 - Distribuição dos óbitos ocorridos no município de São Paulo segundo o local de residência e

causa básica de óbito agrupado por capítulo CID (10ª Revisão) - 2004 e 2005

São Paulo -

Capital

Grande São

Paulo

Interior São

Paulo

Outros

Estados ou

Ign

n° % n° %

Neoplasias malignas dos órgãos digestivos 4.751 32,5 4.922 33,3Neoplasias malignas dos aparelho respiratório e dos órgãos intratorácicos

2.162 14,8 2.173 14,7

Neoplasias malignas da mama 1.337 9,1 1.362 9,2Neoplasias malignas do tecido linfático, hematopoético e de tecidos correlatos

1.369 9,4 1.283 8,7

Neoplasias malignas dos órgãos genitais femininos 1.017 7,0 1.064 7,2

Neoplasias malignas dos órgãos genitais masculinos 836 5,7 821 5,6

Neoplasias malignas de localizações mal definidas, secundárias e de localizações NE

678 4,6 740 5,0

Neoplasias malignas dos olhos, do encéfalo e de outras partes do SNC

586 4,0 580 3,9

Neoplasias malignas dos órgãos urinários 538 3,7 503 3,4

Neoplasias malignas do lábio, cavidade oral e faringe 530 3,6 492 3,3

Neoplasias malignas da pele 207 1,4 207 1,4Neoplasias malignas do tecido mesotelial e tecidos moles

140 1,0 171 1,2

Neoplasias de comportamento incerto ou desconhecido 146 1,0 122 0,8

Neoplasias malignas da tireóide e de outras glândulas endócrinas

105 0,7 113 0,8

Neoplasias malignas dos ossos e das cartilagens articulares

96 0,7 122 0,8

Neoplasias benignas 86 0,6 77 0,5Neoplasias malignas de localizações múltiplas independentes (primárias)

32 0,2 36 0,2

14.616 100,0 14.788 100,0TOTAL

Causa básica do óbito

2004

Neoplasias

Tabela 3 - Distribuição dos óbitos não-fetais ocorridos no município de São Paulo segundo a causa

básica de óbito relacionado às neoplasias - 2004 e 2005

2005

Ano

Capítulo Descrição topográfica

28

Entre as diversas neoplasias, o câncer de mama (neoplasias malignas de mama)

representou cerca de 9% dos óbitos (1337 em 2004 e 1362 em 2005) e 72 médicos

responderam por aproximadamente 28% casos que chegaram a óbitos. A grande maioria

dos óbitos ocorreu nos hospitais financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Conseqüentemente, os profissionais que mais atestam o fazem nos serviços do SUS.

Entre os prestadores privados que atendem pacientes conveniados (não SUS) se

destacam os seguintes hospitais: Beneficência Portuguesa, A.C. Camargo, Albert

Einstein, Santa Catarina, São Luiz, Sírio Libanês, Samaritano, Evaldo Foz, Alvorada,

Nove de Julho, São Camilo (unidades Pompéia, Ipiranga e Santana), entre outros. A

partir dessa base foi possível identificar prestadores hospitalares privados com

relevância na assistência oncológica da região metropolitana de São Paulo.

A Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo possui há muitos anos

(desde 1982) rotina de coleta mensal de dados de todas as saídas hospitalares dos

prestadores privados com informações de dados demográficos, dados da internação,

diagnóstico principal, procedimento (tabela SUS) e evolução. O envio desse relatório é

realizado por meio magnético, porém a cobertura não é homogênea em todos os

municípios do Estado. Para a região metropolitana de São Paulo a base tem boa

cobertura (90% dos prestadores privados) e o nível regional da Secretaria Estadual de

Saúde (SES) supervisiona e armazena essas informações. Foi, portanto, solicitada à SES

a base de dados dos prestadores privados contendo essas informações para o período de

2004 e 2005 para o Estado. A SES forneceu os dados de 2004 e primeiro semestre de

2005, uma vez que no segundo semestre de 2005 foi alterada a sistemática de coleta

dificultando sua utilização para o período como um todo. A base possui 1.775.909

registros de internações hospitalares de prestadores privados do Estado de São Paulo,

dos quais 1.596.679 registros válidos. Quando foram analisados os dados segundo data

de saída, percebeu-se que a base continha registros de 2002 e 2003. Procedeu-se à

seleção das saídas com residência no Estado de São Paulo, que corresponderam a

1.577.605 saídas (tabela 4).

29

DIR_RESID 2002 2003 2004 2005 Total %

DIR 01 - Capital 21 64.055 357.782 162.833 584.691 37,1DIR 22 - São José do Rio Preto 52 8.812 118.379 58.674 185.917 11,8DIR 12 - Campinas 2 473 80.721 39.663 120.859 7,7DIR 02 - Santo André 4 2.724 38.164 42.234 83.126 5,3DIR 23 - Sorocaba 3 3.717 39.481 24.400 67.601 4,3DIR 03 - Mogi das Cruzes 3 4.289 34.369 25.972 64.633 4,1DIR 10 - Bauru 2 2.996 33.236 26.529 62.763 4,0DIR 07 - Araraquara - 1.572 36.584 22.476 60.632 3,8DIR 05 - Osasco 9 5.607 27.707 12.676 45.999 2,9DIR 13 - Franca - 977 24.301 13.072 38.350 2,4DIR 19 - Santos 2 5.634 13.380 18.279 37.295 2,4DIR 20 - São João da Boa Vista 2 705 24.242 11.291 36.240 2,3DIR 14 - Marília - 480 21.575 12.457 34.512 2,2DIR 21 - São José dos Campos - 698 19.569 13.121 33.388 2,1DIR 09 - Barretos - 151 10.064 6.920 17.135 1,1DIR 11 - Botucatu 1 230 9.813 6.205 16.249 1,0DIR 18 - Ribeirão Preto - 165 12.288 2.452 14.905 0,9DIR 16 - Presidente Prudente 1 999 7.536 6.078 14.614 0,9DIR 04 - Franco da Rocha - 176 8.832 5.018 14.026 0,9DIR 15 - Piracicaba 1 198 8.530 4.088 12.817 0,8DIR 08 - Assis - 330 8.092 3.424 11.846 0,8DIR 06 - Araçatuba 131 1.983 5.690 1.973 9.777 0,6DIR 24 - Taubaté - 170 6.765 2.216 9.151 0,6DIR 17 - Registro - 27 646 406 1.079 0,1TOTAL 234 107.168 947.746 522.457 1.577.605 100,0

Tabela 4 - Distribuição das saídas hospitalares segundo área de abrangência da regional

(Secretaria Estadual de Saúde) de residência e ano da data da saída hospitalar - Boletim

CIH - SES - Estado de São Paulo

Esse volume de registros corresponde a 557 estabelecimentos de saúde privados.

A produção de alguns prestadores está muito abaixo da produção apresentada nos dados

do Cadastro Nacional de Estabelecimentos, o que evidencia que esta base apresenta

cobertura heterogênea para os prestadores e, portanto, precisa ser utilizada com

restrições. No entanto, vários prestadores identificados na base de óbitos estavam bem

representados no Cadastro, o que permitiu a sua utilização para a região metropolitana

da grande São Paulo.

Analisando-se os diagnósticos de saída, segundo capítulo da Classificação

Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde 10ª revisão

(CID-10), pode-se identificar que aproximadamente 7% das internações registradas são

de Neoplasias, correspondendo a 110.874 (tabela 5).

30

Capítulo CID

nº % nº % nº % nº %

Gravidez 28 11,2 16.566 15,3 131.090 13,7 77.852 14,7Circulatório 40 16,1 13.977 12,9 126.201 13,1 67.241 12,7Geniturinário 39 15,7 11.002 10,2 98.940 10,3 57.983 11,0Digestivo 26 10,4 10.524 9,7 98.591 10,3 55.938 10,6Respiratório 31 12,4 11.169 10,3 109.728 11,4 53.840 10,2Neoplasias 8 3,2 7.292 6,7 68.013 7,1 35.561 6,7Lesões 11 4,4 7.144 6,6 65.201 6,8 35.288 6,7Sintomas 23 9,2 6.849 6,3 55.835 5,8 33.783 6,4Osteomuscular 4 1,6 4.289 4,0 42.643 4,4 24.682 4,7Moléstias Infecciosas 13 5,2 3.739 3,5 33.464 3,5 17.479 3,3Endócrino 8 3,2 3.463 3,2 31.706 3,3 16.513 3,1Sistema Nervoso 7 2,8 2.065 1,9 19.268 2,0 10.159 1,9Fatores 3 1,2 1.593 1,5 14.228 1,5 8.502 1,6Pele 1 0,4 1.615 1,5 12.069 1,3 6.991 1,3Olhos e anexos - - 1.570 1,5 14.817 1,5 5.994 1,1Perinatal - - 1.147 1,1 8.912 0,9 5.680 1,1Mental 4 1,6 953 0,9 8.382 0,9 4.965 0,9Congênitas 2 0,8 805 0,7 6.677 0,7 3.709 0,7Sangue 1 0,4 722 0,7 5.349 0,6 2.758 0,5Ouvido - - 508 0,5 5.443 0,6 2.663 0,5Causas externas - - 849 0,8 1.985 0,2 721 0,1Ignorado - - 284 0,3 1.271 0,1 190 0,0

Total 249 100,0 108.125 100,0 959.813 100,0 528.492 100,0*referem-se ao 1º semestre de 2005

Tabela 5 - Distribuição das saídas hospitalares segundo diagnóstico principal

agrupado por capítulo (CID 10ª revisão) e ano da data da saída hospitalar - Boletim

CIH - SES - Estado de São Paulo

2002 2003 2004 2005*

Os registros de 2002 foram desconsiderados, pela sua pequena

representatividade. Para detalhar a análise identificou-se o volume de saídas segundo

localização dos prestadores nas regionais da SES. Em relação às Neoplasias malignas,

observa-se grande volume de registros na DIR Capital e, entre as regionais da Grande

São Paulo, na regional de Santo André. Por isso foram analisados prestadores dessas

duas regionais.

31

2003 2004 2005

DIR 01 - Capital 2.701 24.768 8.980 36.449 55,62

DIR 12 - Campinas 182 4.270 2.166 6.618 10,10

DIR 10 - Bauru 166 2.770 2.619 5.555 8,48DIR 22 - São José do Rio Preto 221 2.477 1.271 3.969 6,06DIR 23 - Sorocaba 109 1.148 680 1.937 2,96

DIR 02 - Santo André 54 669 905 1.628 2,48

DIR 19 - Santos 278 501 793 1.572 2,40DIR 07 - Araraquara 29 896 576 1.501 2,29DIR 21 - São José dos Campos 14 610 575 1.199 1,83DIR 13 - Franca 21 491 335 847 1,29DIR 14 - Marília 5 531 293 829 1,27DIR 20 - São João da Boa Vista 5 485 237 727 1,11DIR 09 - Barretos 11 322 214 547 0,83DIR 03 - Mogi das Cruzes 16 193 175 384 0,59DIR 11 - Botucatu 1 178 188 367 0,56DIR 15 - Piracicaba - 204 88 292 0,45DIR 05 - Osasco 31 177 68 276 0,42DIR 18 - Ribeirão Preto 5 178 49 232 0,35DIR 16 - Presidente Prudente 5 64 149 218 0,33DIR 08 - Assis - 137 38 175 0,27DIR 24 - Taubaté 3 94 37 134 0,20DIR 06 - Araçatuba 11 39 5 55 0,08DIR 04 - Franco da Rocha - 7 2 9 0,01Ignorado 4 1 1 6 0,01DIR 17 - Registro - 3 1 4 0,01

Total geral 3.872 41.213 20.445 65.530 100,00

Tabela 6 - Distribuição anual das saídas hospitalares de Neoplasias

Malignas (sem pele) segundo DIR-Hospital - Hospitais Privados - 2003

a 2005

ANO SAIDATotal geralDIR_HOSP

No município de São Paulo (DIR-São Paulo) os prestadores com maior volume

de registros para neoplasias malignas e mais especificamente Câncer de mama estão

apresentados na tabela abaixo.

32

2003 2004 2005

HOSP A C CAMARGO-FUND ANTONIO PRUDENTE - 850 176 1.026 18,30HOSP ALVORADA - 918 75 993 17,71HOSP STA CATARINA 27 202 131 360 6,42HOSPITAL SIRIO LIBANES 13 214 94 321 5,72HOSP 9 DE JULHO 12 201 98 311 5,55HOSPITAL OSWALDO CRUZ - 217 77 294 5,24HOSP SAO LUIZUNIDADE I 35 113 82 230 4,10HOSP BENEFICENCIA PORTUGUESA SAO JOAQUIM - 105 42 147 2,62HOSP IGESP 13 97 19 129 2,30

HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA MARIA CRUZ AZUL 8 87 30 125 2,23INTERCLINICAS SERV MED HOSP LTDA 11 96 14 121 2,16INST BRASILEIRO DE CONTROLE DO CANCER-IBCC - 101 17 118 2,10HOSP PAULISTANO - 83 32 115 2,05HOSP NIPO BRASILEIRO 1 75 19 95 1,69HOSPITAL SANTA HELENA 6 70 17 93 1,66HOSP EDMUNDO VASCONCELOS 4 52 33 89 1,59HOSP VASCO DA GAMA 4 63 21 88 1,57HOSP BOSQUE DA SAUDE 14 63 7 84 1,50HOSP BANDEIRANTES - 56 25 81 1,44HOSP METROPOLITANO 8 40 25 73 1,30HOSP SAMARITANO 10 34 23 67 1,19HOSP STA CRUZ 15 38 8 61 1,09HOSP AVICCENA 45 8 - 53 0,95HOSP MAT SAO CAMILO - POMPEIA 19 28 3 50 0,89HOSP STA RITA 13 9 18 40 0,71SAMHO - INTERMEDICA SISTEMA DE SAUDE LTDA 4 21 13 38 0,68HOSP MAT ALVORADA STO AMARO 10 18 7 35 0,62INST DO CANCER ARNALDO VIEIRA DE CARVALHO - 31 - 31 0,55HC DA FMUSP HOSPITAL DAS CLINICAS 14 16 - 30 0,53HOSP MAT SAO CAMILOSANTANA - 23 6 29 0,52HOSP E MAT NSA SRA DE LOURDES 2 19 3 24 0,43HOSP DE ERMELINO MATARAZZO-DAY 2 6 14 22 0,39SANTA MARINA HOSPITAL GERAL E MATERNIDADE 3 9 9 21 0,37PRO MATRE PAULISTA 1 15 4 20 0,36HOSP MAT STA JOANA 2 10 7 19 0,34HOSPITAL SAO LUCAS-SAO PAULO 18 - - 18 0,32Hospital Santa Cecília - 11 5 16 0,29INSTITUTO GERAL DE ASSISTENCIA SOCIAL EVANGELICA IGASE 11 4 - 15 0,27HOSPITAL SANTA VIRGÍNIA 1 9 4 14 0,25HOSP MAT SAO CRISTOVAO 1 8 4 13 0,23SOCIEDADE PAULISTA PARA O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA/UNIFESP 2 6 4 12 0,21HOSP STA MARCELINA 1 7 2 10 0,18HOSP ADVENTISTA DE SAO PAULO - 6 3 9 0,16HOSP MAT SAO CAMILO - IPIRANGA 6 2 - 8 0,14MEDIAL SAUDE S/A 3 5 - 8 0,14SANTA CASA DE SAO PAULO - 1 6 7 0,12HOSPITAL SBC - 5 2 7 0,12INTERMEDICA - SISTEMA DE SAUDE LIMITADA 3 2 1 6 0,11HOSP NSRA DE LOURDES 1 1 2 4 0,07HOSP DA PENHA 1 3 - 4 0,07COMPLEXO HOSPITALAR PAULISTA - 1 3 4 0,07HOSP MAT STA MARTA - 4 - 4 0,07HOSP NSRA DO PARI - 3 1 4 0,07HOSPITAL SAO LUIZ GONZAGA - - 3 3 0,05HOSP STA PAULA - 2 - 2 0,04HOSP PRESIDENTE - 2 - 2 0,04HOSP ALBERT EINSTEIN - 2 - 2 0,04HOSP MAT 8 DE MAIO - 1 1 2 0,04HOSP MAT VOLUNTARIOS - 1 - 1 0,02

Total geral 344 4.074 1.190 5.608 100,00

Tabela 7 - Distribuição anual das saídas hospitalares de Neoplasia Maligna de Mama (C50)

segundo estabelecimento - Hospitais Privados - DIR Capital - dez 2003 a jun 2005

EstabelecimentoANO SAIDA

Total geral

33

Para a DIR de Santo André, observou-se que o hospital com maior volume de

registros de neoplasias malignas apresentava também maior proporção de casos de

Câncer de Mama. Vale ressaltar que o volume de casos é bem inferior ao identificado

no município de São Paulo (Tabela 8).

2003 2004 2005

HOSPITAL E MATERNIDADE BRASIL - 36 41 77 39,49HOSPITAL SAO BERNARDO S/A 1 9 18 28 14,36HOSPITAL E MATERNIDADE DR CHRISTOVAO DA GAMA - 10 17 27 13,85HOSPITAL E MATERNIDADE SAUDE SANTO ANDRE - 9 14 23 11,79HOSPITAL SAUDE SÃO BERNARDO - 4 6 10 5,13HOSPITAL E MATERNIDADE ASSUNCAO - 1 6 7 3,59HOSPITAL BARTIRA - 2 4 6 3,08HOSPITAL CORACAO DE JESUS - - 5 5 2,56HOSPITAL NOSSA SENHORA DE FATIMA - - 3 3 1,54HOSPITAL E MATERNIDADE SAUDE SAO BERNARDO - 2 - 2 1,03HOSPITAL ABC AMICO - 1 1 2 1,03HOSPITAL RIBEIRAO PIRES LTDA - 2 - 2 1,03HOSPITAL E MATERNIDADE BENEFICIENCIA PORTUGUESA - 1 - 1 0,51HOSPITAL SAO CAETANO - 1 - 1 0,51HOSPITAL E MATERNIDADE CENTRAL SAO CAETANO DE SUL - 1 - 1 0,51

Total geral 1 79 115 195 100,00

Tabela 8 - Distribuição anual das saídas hospitalares de Neoplasia Maligna de Mama (C50) segundo

estabelecimento - Hospitais Privados - DIR Santo André - dez 2003 a jun 2005

EstabelecimentoANO SAIDA

Total geral

O cruzamento das informações da base de óbitos com os dados do Boletim CIH

permitiu selecionar prestadores privados com maior demanda de neoplasias malignas,

em especial de câncer de mama e leucemias e linfomas, de forma a caracterizar melhor

aqueles prestadores privados com grande demanda oncológica no setor supletivo na

região metropolitana de São Paulo.

A escolha dos hospitais seguiu critério de importância, facilidade operacional e

representatividade frente às fontes de financiamento. Seguindo esta distribuição,

solicitamos prontuários para serem analisados nas organizações: Hospital Beneficência

Portuguesa, Hospital A.C Camargo, Hospital 9 de Julho, Hospital Alvorada, Hospital e

Maternidade São Camilo – Pompéia, Hospital Paulistano, Hospital Santa Catarina e

Hospital Sírio Libanês no município de São Paulo e Hospital Brasil em Santo André. O

hospital Beneficência Portuguesa não conseguiu levantar os prontuários em tempo

hábil, de forma que foi excluído da investigação. O Hospital A.C Camargo exigiu

passagem pela Comissão de Ética do próprio hospital, não aceitando a aprovação obtida

junto à Comissão de Ética em Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital

Sírio Libanes em julho de 2006, como os demais prestadores. Não houve tempo hábil

para cumprir essa exigência, impossibilitando o levantamento para a presente

investigação. Em todos demais prestadores foi exigida, para permitir a consulta aos

prontuários, a aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa. Os hospitais foram

34

formalmente contatados e esclarecidos por telefone sobre os propósitos da pesquisa e

não houve recusa em submeter os prontuários à análise. No entanto, alguns demoraram

mais de um mês para colocar os prontuários selecionados à disposição da equipe de

pesquisadores, justificando a demora pelo custo do envio dos prontuários das empresas

terceirizadas que os armazenam. Além disso, o espaço físico para consulta, mesmo que

para apenas duas pessoas foi outra dificuldade, uma vez que os serviços de arquivo

médico eram, na maior parte dos hospitais, locais com pouco espaço para receberem

pesquisadores.

Com as unidades hospitalares definidas, foi iniciado o processo de seleção de

quais prontuários seriam analisados. Desta forma, foi selecionada amostra aleatória dos

pacientes e respectivas passagens no período entre dezembro de 2003 e junho de 2005

nos hospitais citados. Foram encaminhados os pedidos para análise dos prontuários e as

respostas obtidas de cada hospital foram as seguintes:

Estabelecimento Analisados

Não

disponíveis Excluídos

Total

solicitados

HOSPITAL SIRIO LIBANES 159 66 0 225

HOSP 9 DE JULHO 45 2 2 49

HOSPITAL E MATERNIDADE BRASIL 33 0 0 33

HOSP ALVORADA 27 15 7 49

HOSP STA CATARINA 24 1 0 25

HOSP PAULISTANO 23 2 0 25

HOSP MAT SAO CAMILO - POMPEIA 20 0 5 25

331 86 14 431

76,8 20,0 3,2 100,0

Tabela 9 - Distribuiçao dos prontuários selecionados segundo

estabelecimento e situação no levantamento - dez 2003 a jun 2005

Total - %

Os prontuários excluídos foram analisados, mas por não se enquadrarem na

definição de caso, não foram incluídos no estudo. Os prontuários não disponíveis não

foram encontrados nas instituições por dificuldades operacionais dos prestadores no

arquivamento dos prontuários.

A pesquisa dos prontuários foi realizada entre os meses de novembro de 2006 e

janeiro de 2007, com aplicação de formulário estruturado para os 331 prontuários

incluídos no estudo. A partir das pesquisas dos prontuários foram identificados fonte de

financiamento dos casos e referendados os profissionais médicos envolvidos no

35

atendimento, com vistas a posterior seleção para entrevista. Também foi possível

identificar os endereços e telefones atualizados dos pacientes para viabilizar a realização

das entrevistas.

Formulários Semi-estruturados

Foram confeccionados quatro tipos de formulários para coleta de dados do

itinerário terapêutico nos casos de Câncer de Mama e Leucemias e Linfomas: coleta de

dados do prontuário; entrevista com o médico assistente; entrevista com a operadora; e

para entrevista com o paciente.

a) Prontuários Hospitalares (ANEXO 1)

O formulário para coleta de dados do prontuário baseou-se na revisão dos

critérios extraídos das principais diretrizes nacionais e internacionais para manejo dos

pacientes com Câncer de mama e Leucemias e Linfomas, assim como identificar o

perfil clínico dos pacientes atendidos com esse diagnóstico.

a) Identificação do paciente: nome, número do prontuário, data de internação,

data da saída, tipo de saída, idade, sexo, nome da operadora, tipo de plano, nome

do hospital, endereço e telefone do paciente, nome do médico assistente, número

do CRM, endereço e telefone do médico.

b) Procedimentos diagnósticos: data do início dos sintomas, descrição de

sintomas, data do diagnóstico.

c) Antecedentes pessoais: existência de: tabagismo, hipertensão arterial, diabetes

mellitus e existência de câncer na família e o tipo. Em mulheres: idade da

menarca, número de gestações e partos.

d) Procedimentos diagnósticos: Aspectos do tumor quanto ao tamanho,

localização, sinais de invasão, metástase, outros a especificar. Descrição de

exames, datas e resultados de hemograma, exame radiológico simples,

ultrassonografia, tomografia, ressonância magnética, biópsia, cintilografia, outro

exame a especificar, estadiamento clínico, imunohistoquimico, biópsia de

congelação, exame anátomo patológico da peça cirúrgica, classificação TNM da

anatomia patológica

36

e) Procedimentos terapêuticos: data e tipo da cirurgia curativa, cirurgia paliativa,

cirurgia reparadora, outra cirurgia a especificar. Procedimento Oncológico

Clínico, período e tipo da quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia, outro

tipo de terapia a especificar.

f) Evolução: existência de: complicações cirúrgicas, infecção hospitalar, óbito na

internação por procedimento cirúrgico, outro a especificar.

g) Situação dois anos após o diagnóstico: especificando data da recidiva ou

metástase, se o paciente está vivo (com ou sem câncer), se morto (por câncer ou

não).

b) Prestadores Médicos (Anexo 2)

Selecionaram-se os profissionais que prestaram atendimento aos pacientes

selecionados com Câncer de Mama e Leucemias e Linfomas. O formulário para coleta

de dados por entrevistas com médicos foi baseado no fluxo e na gestão do sistema de

saúde privada. Levou-se em consideração o manejo esperado para essas afecções,

procurando identificar as dificuldades em conseguir autorizações das operadoras,

conforme o detalhamento a seguir:

a) Identificação do entrevistado: nome, número do CRM, e-mail, idade, tempo de

formado, especialidade, título de especialista, locais de trabalho.

b) Informações gerais do relacionamento médico – operadoras: menção dos

convênios pelos quais o consultório do médico é credenciado, se realiza

procedimentos para a operadora, para quais operadoras e quais procedimentos.

c) Macrofluxo do usuário: descrição pelo médico do fluxo mais freqüente em

Câncer de mama e/ou Leucemias e Linfomas (investigação e/ ou condução

clínica) para cada operadora com que trabalha e descrição das principais

diferenças entre essas operadoras no que refere aos macrofluxos descritos.

d) Acesso ao atendimento eletivo e urgência: rotinas estabelecidas para

agendamento das consultas ambulatoriais e de emergência e se existem regras

impostas pelas operadoras; se a operadora estabelece regras em relação à

produtividade (número de consultas por determinado período).

37

e) Dificuldades recentes na urgência: nos últimos seis meses, caso tenha se

defrontado com uma situação de urgência oncológica, se encontrou dificuldade

para encaminhar o paciente para internação.

f) Controle sobre solicitação de procedimentos diagnósticos e terapêuticos

g) Continuidade do cuidado: procura caracterizar dificuldades de

encaminhamento dos pacientes para quimioterapia, radioterapia, fisioterapia,

psicologia, nutricionista ou outro profissional envolvido no processo terapêutico.

Se o encaminhamento de pacientes para médicos de outras especialidades requer

alguma autorização da operadora.

h) Existência de programas de acompanhamento para grupos específicos/de

risco (Exemplo acompanhamento pós cirúrgico - reabilitação).

i) Conflitos envolvendo os vários atores do mercado: médico e paciente; médico

e hospital; médico e operadora; paciente e operadora; hospital e operadora.

Foram identificados e selecionados para serem entrevistados 8 médicos

mastologistas e/ou oncologistas. O critério de escolha foi volume e diversidade de

operadoras identificadas na análise dos prontuários. Todos foram contatados, mas além

da dificuldade de agenda, cinco deles se recusaram a participar de entrevista. Foi

possível realizar entrevistas com apenas três médicos mastologistas ou oncologistas.

c) Operadoras (Anexo 3)

O formulário para coleta de dados por entrevistas com gestores das operadoras

foi elaborado para identificar o fluxo da atenção para oncologia, em especial para

Câncer de Mama e/ou Leucemias e Linfomas, quais os mecanismos de gestão do

sistema para esse grupo de pacientes e prestadores. Levou-se em consideração exame e

tratamento específico e se inquiriu sobre o modo ou critério de autorização e o tempo de

resposta das operadoras perante as solicitações dos prestadores.

a) Identificação da operadora: nome, cidade, estado, classificação da operadora,

nome do interlocutor, cargo do interlocutor, telefone, e-mail.

b) Características gerais da operadora e de seu relacionamento com o usuário:

existência de sistema de informação e sua descrição; existência de mecanismos

de comunicação entre a operadora e o beneficiário e sua descrição.

38

c) Regras de acesso e de utilização para gerenciar procedimentos diagnósticos e

terapêuticos em oncologia: referenciamento (critérios para referenciar os

beneficiários para os prestadores em Oncologia); instrumentos utilizados pela

operadora para informar como os beneficiários devem proceder nos

atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/

emergência; regras para acesso do beneficiário à autorização para realização de

realização do exame laboratorial de análises clínicas específica, radiológico

específico, ultrassonográfico específico (por ex: biópsia de próstata guiado por

USG), de tomografia computadorizada, ressonância magnética, endoscopia,

cirurgia paliativa ou curativa, cirurgia reparadora (por ex. colocação de prótese

de mama, fechamento de colostomia), de quimioterapia e radioterapia; regras em

situações de urgência e emergência oncológica.

d) Programas de gestão assistencial: existência e organização, na operadora, de

programas de acompanhamento de grupos de doença oncológica (case

management); protocolos clínicos para orientar ou definir conduta clinica, tipo e

número de procedimentos, fluxo ou referenciamento do beneficiário, outro a

especificar.

e) Divergências com prestadores: descrição de divergências (médicas,

administrativas e/ ou financeiras) entre a operadora e os serviços de saúde, em

relação aos procedimentos realizados; descrição de divergências (médicas,

administrativas e/ ou financeiras) entre a operadora e os médicos, em relação aos

procedimentos realizados; premiação por baixa utilização (médicos e pacientes).

f) Modelo de gerenciamento do cuidado: existência de mecanismo de

identificação e controle do beneficiário atendido em serviços de emergência

cardiológica, visando ao seu acompanhamento futuro; acompanhamento para

grupos especiais visando práticas de promoção/ prevenção à saúde em para

determinados grupos de maior risco; outros benefícios oferecidos pela operadora

além da cobertura mínima obrigatória pela Lei 9656; programa de benefício

farmacêutico.

g) Política da operadora para regular a qualidade dos serviços prestados:

promoção da saúde; junto aos médicos que solicitam mais exames que a média,

novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

39

d) Pacientes (Anexo 4)

Os formulários para coleta de dados por entrevistas com pacientes foram

baseados no itinerário terapêutico tradicional. Procurou-se saber se o paciente teve

dificuldade em ter autorizado e realizado o exame ou tratamento para a sua doença

específica.

a) Identificação do paciente/familiar: nome, idade, sexo, operadora, tipo de

plano, data de início da cobertura, serviço de saúde, quem respondeu a pesquisa

e seu grau de parentesco.

b) Procedimentos diagnósticos: data de início dos sintomas, tipo de sintomas, data

do diagnóstico.

c) Antecedentes pessoais: presença de tabagismo, hipertensão arterial, diabetes

mellitus, antecedente de câncer na família.

d) Fluxo de atendimento e seguimento: motivo de procura, se trocou de médico e

por que; avaliação do atendimento prestado pela operadora.

e) Atuação dos profissionais: responsável(is) pelo cuidado; quem cuida

atualmente e como cuida.

f) Avaliação dos atendimentos realizados: pontos positivos, problemas de

acesso, segurança técnica. Satisfação com o atendimento dado pela operadora e

presença de problemas para realizar algum procedimento solicitado, qual

problema e em qual procedimento.

40

Resultados

Análise dos Prontuários de pacientes com diagnóstico de Câncer de Mama e

Leucemis e Linfomas

Foram pesquisados prontuários do Hospital Sírio Libanês, Hospital Alvorada,

Hospital Santa Catarina, Hospital São Camilo Pompéia, Hospital Paulistano e Hospital e

Maternidade Brasil de Santo André. A lista de hospitais e dos prontuários foi elaborada

a partir das bases de dados secundárias – Base de óbitos e CIH do Estado de São Paulo.

O conhecimento dos diretores dos hospitais pelos profissionais do GV Saúde facilitou o

acesso aos prontuários. Alguns hospitais submeteram a solicitação à apreciação da sua

área jurídica, o que em geral dificultou o acesso, impondo demora para liberação dos

prontuários para consulta.

Em relação aos achados indiretos sobre a qualidade do conteúdo e dos registros

dos prontuários, pode-se observar que: os prontuários foram solicitados, organizados

por data de internação, sendo disponibilizada apenas a internação referida. O Hospital

Sírio Libanês foi o único que apresentou para consulta todas as internações ocorridas do

mesmo paciente até o dia da pesquisa, o que possibilitou identificar óbitos ocorridos

após o diagnóstico e seguimento dos pacientes.

Na maioria dos hospitais a organização do prontuário esteve adequada, em geral

organizada por documento e data. Apenas em um hospital o prontuário pode ser

considerado mal organizado. Todos os hospitais pesquisados adotam formulários padrão

para cada documento exigido do prontuário, por ex: folha de admissão, prescrição,

evolução, solicitação de exames, descrição de cirurgia. Esses documentos são

freqüentemente diferenciados por setor (Unidades de Terapia Intensiva (UTI)) e por

profissional (médico, enfermeiro, fisioterapeuta). Os setores que apresentavam

prescrição e evolução realizadas no computador tinham maior legibilidade, facilitando a

leitura e obtenção de dados relevantes. Em geral, isto ocorreu nas UTIs de alguns

hospitais. Muitos prontuários continham apenas a história das complicações do

momento ou o relato do procedimento que motivou a internação em estudo, o que não

permitiu uma visão completa do itinerário terapêutico do paciente. Em alguns

prontuários foi possível verificar que o paciente trocou de médico, de operadora e ou de

hospital, mas raramente o motivo desta ocorrência estava descrito. Muitas vezes não foi

encontrado o relatório dos exames solicitados, trazidos pelo paciente ou entregues a ele,

nem a transcrição destes no prontuário. Com relação aos hábitos e fatores de risco

41

envolvidos na doença do paciente, raramente foram descritos pelos médicos. Na maioria

dos hospitais, este dado estava registrado na entrevista da enfermagem, mas pelo tipo de

anotação restou a dúvida quanto a se, na ausência do registro, tinha sido ou não

perguntado ao paciente.

Nos 331 prontuários analisados, a idade média dos pacientes observada foi de 53

anos. A distribuição dos casos segundo diagnóstico está apresentada na tabela 10.

Foram estudados 264 casos de Câncer de Mama, 37 prontuários de pacientes com

Linfoma não Hodgkin e 29 com Leucemia linfóide. Entre os prontuários analisados

40% são de pacientes cobertos por seguradoras, 25% por medicina de grupo, 18%

particulares, 11% auto-gestão e 7% cooperativas conforme demonstrado na tabela 11.

Descrição diagnóstico principal Feminino Masculino Nº %

Neoplasia maligna da mama 260 4 264 79,8Linfoma não-Hodgkin 12 25 37 11,2Leucemia linfóide 12 17 29 8,8Neoplasia maligna secundária dos órgãos respiratórios e digestivos 1 - 1 0,3Total geral 285 46 331 100,0

SEXO Total geral

Tabela 10 - Distribuição dos prontuários de neoplasia segundo diagnóstico

principal e sexo - dez 2003 a jun 2005

dez/03 2004

1º sem

2005 nº %

Seguradora 3 79 50 132 39,9

Medicina de grupo 3 58 20 81 24,5

Particular 1 37 23 61 18,4

Autogestão 1 25 9 35 10,6

Cooperativas 2 13 7 22 6,6

Total geral 10 212 109 331 100,0

ANO SAIDA

Tipo de Operadora

Total geral

Tabela 11 - Distribuição dos prontuários analisados

segundo tipo de operadora e período de atendimento

do paciente

A composição etária dos pacientes selecionados foi diferente entre as

operadoras, como pode ser visto no gráfico 1 abaixo. Os casos cobertos por

seguradoras, medicinas de grupo e particulares estiveram concentrados na faixa de 45 a

59 anos. Vale ressaltar que na medicina de grupo a faixa de 30 a 44 anos contribui com

42

parcela significativa de casos. Considerando que nessa amostra predominam os casos de

câncer de mama, esses dados apontam para a necessidade de aprimoramento na

prevenção secundária dos casos de câncer de mama.

Gráfico 1 - Distribuição dos casos com prontuários analisados com diagnóstico de Câncer

de mama e leucemias e linfomas segundo faixa etária e tipo de operadora - dez 2003 a jun

2005

0

10

20

30

40

50

60

Seguradora Medicina de grupo Particular Autogestão Cooperativas

Tipo de operadora

Número de casos

< 15 anos

15 a 29 anos

30 a 44 anos

45 a 59 anos

60 a 74 anos

> ou = 75 anos

Em relação ao tempo de permanência, os casos de câncer de mama apresentaram

média de 4,7 dias, com desvio padrão de 11,1 dias, evidenciando portanto grande

variabilidade. Entre as operadoras, as que demonstraram maior média de dias de

permanência, nesses casos, foram as seguradoras, seguidas do particular (out of pocket),

como pode ser visto na tabela abaixo.

Tipo de Operadora Prontuários

Média dos dias de

permanência

Desvio padrão dos dias de

permanência

Seguradora 108 5,8 15,8Medicina de grupo 56 3,1 3,9Autogestão 61 2,9 3,8Cooperativas 20 3,3 4,5Particular 19 5,1 8,4Total 264 4,7 11,1

Tabela 12 - Distribuição dos casos e da média e desvio padrão dos dias de

permanência de Câncer de mama segundo tipo de operadora - dez 2003 a jun

2005

Para os casos de Leucemia linfóide, o tempo de permanência médio foi bem

maior, de 12,7 dias com desvio-padrão de 21,6 dias. No casos de Linfoma, média de 7,1

dias e variação de 8,9.

43

Os casos de câncer do sistema linfático e hematopoiético consumiram muitos

dias de permanência, o que deve estar relacionado com altos custos hospitalares. Mesmo

para os casos de câncer de mama, o tempo de permanência de 5 dias é alto considerando

o fato de em geral as internações se deverem a procedimentos cirúrgicos eletivos, para

os quais preconiza-se 3 a 4 dias no máximo de permanência hospitalar. Outro aspecto a

ser analisado é a grande variabilidade observada, o que evidencia falta de padronização

nos processos assistenciais.


Média dos dias de

permanência


permanência

Seguradora 10 17,1 32,9Medicina de grupo 9 15,6 15,9Autogestão 9 6,3 5,1Cooperativas 1 - -

Total 29 12,7 21,6


permanência de Leucemias segundo tipo de operadora - dez 2003 a jun 2005


Média dos dias de

permanência


permanência

Seguradora 14 11,4 10,9Medicina de grupo 16 5,0 7,3Autogestão 6 4,7 7,0Cooperativas 2 1,5 0,7Total 38 7,1 8,9


permanência de Linfomas segundo tipo de operadora - dez 2003 a jun 2005

Do ponto de vista da assistência (tabela 15) pode-se detectar que, dos 331

pacientes estudados, foi possível identificar informação sobre quadro clínico inicial em

17% dos casos. Além de rara a informação sobre a indicação da internação, constatou-se

que dados sobre menarca, número de gestações (59 casos), paridade (63 casos) e

amamentação são eventuais. A data dos sintomas esteve registrada em 40 casos e a data

do diagnóstico em 28.

A informação de tabagismo está presente em apenas 47% dos casos, sendo de

15% a prevalência de tabagismo nesse grupo de pacientes para os quais há registro de

que se perguntou a respeito. Em relação ao registro de comorbidades, só foi possível

recuperar informação de hipertensão em aproximadamente 54% dos casos e de diabetes

44

em 48% dos prontuários analisados. O achado de pior qualidade na história clínica foi o

registro de história de câncer na família, identificado em apenas 9% dos prontuários.

Nos casos de câncer, a história clínica com registro muito pobre e não conforme com as

exigências de boas práticas clínicas denota desvalorização por parte dos profissionais e

dos prestadores a respeito da qualidade do registro clínico.

Quanto aos procedimentos diagnósticos, aquilo que está considerado como não

realizado pode ser decorrente de falha nos registros clínicos ou na forma de

armazenamento dos exames, especialmente nos caso dos laudos de biópsias (anátomo-

patológicos). As amostras podem ser analisadas em vários laboratórios e não existe de

forma padronizada exigência de armazenamento dentro do prontuário do laudo. Muitas

vezes não foi encontrado o relatório dos exames solicitados, trazidos ou entregues ao

paciente, nem a transcrição destes pelos médicos ou enfermagem no prontuário.

Foi possível recuperar a localização do tumor em 71% dos casos, porém só em

36 casos pôde ser recuperada a descrição do tamanho do tumor. Nos casos de leucemias

e linfomas seria esperada a presença do resultado do hemograma, o que foi observado

em 15% dos prontuários. Nos 264 casos de câncer de mama, a análise

imunohistoquimica, considerada essencial para a definição do esquema de tratamento,

foi observada em apenas nos 14% dos registros analisados. O registro do estadiamento

só foi localizado em 1 caso. A inadequação dos registros reflete a falta de compromisso

com o acompanhamento do caso nos hospitais e na rede de serviços. O paciente, como é

seguido em vários serviços, poderá ter as informações registradas mais precisamente no

prontuário do consultório do seu médico, se existir esta possibilidade, mas não está

disponível para o restante da equipe assistencial.

Nos procedimentos terapêuticos ressalta-se que entre os 264 casos de câncer de

mama, 236 (89%) foram submetidos a procedimentos cirúrgicos de caráter curativo. Na

tabela 16 está apresentada a distribuição dos procedimentos cirúrgicos segundo tipo de

procedimento realizado. 51% dos casos foram submetidos a Mastectomia com

linfadenectomia e 42% a cirurgias conservadoras. Foi registrada biopsia de congelação

em 18% dos casos e laudo de anátomo-patológico de peça cirúrgica em 33% dos

prontuários. Vale ressaltar que o baixo índice de registro desse tipo de procedimento

pode ser decorrente da participação de serviços de terceiros na realização desses exames

para os prestadores hospitalares e a falta de obrigação de armazenamento dos resultados

nos prontuários.

45

A cirurgia reparadora – reconstrução mamária só foi realizada em 35% dos

casos, em geral logo após a mastectomia, isto é no mesmo dia cirúrgico. Esse achado

reforça a identificação de fragmentação na assistência e inadequação em relação a boas

práticas, tendo como base as diretrizes clínicas que preconizam as cirurgias curativa e

reparadora no mesmo tempo cirúrgico, em especial considerando que 51% dos casos foi

submetida a mastectomia. A quimioterapia foi utilizada em 42% dos casos. Desses,

apenas em 77 dos casos foi possível recuperar o esquema de tratamento proposto. A

radioterapia foi realizada em 19% dos casos.

O registro de complicações foi recuperado em 92% dos casos que sofreram

procedimentos cirúrgicos (236), sendo que 4% tiveram complicações desta natureza.

Em 82% dos casos havia registros que permitiram identificar 6% de casos com infecção

hospitalar.

A maioria dos pacientes teve alta, porém 32 casos foram a óbito (12 em

internações posteriores ao diagnóstico), correspondendo a 10% de letalidade na

casuística estudada (tabela 15).

46

nº %

Achado de mamografia 8 2,4

Nódulo ou tumor na mama 19 5,7

Outros sintomas 30 9,1Sem registro no protnuário 228 68,9

Sim 51 15,4

Não 104 31,4Sem registro no protnuário 176 53,2

Sim 65 19,6


Sim 23 6,9


Sim 24 7,3


Sim 36 13,6Não 228 86,4

Sim 234 70,7Não 97 29,3

Sim 10 14,9Não 57 85,1

Sim 38 14,4Não 226 85,6

Sim 236 89,4Não 28 10,6

Sim 42 17,8Não 194 82,2

Sim 77 32,6Não 159 67,4

Sim 91 34,5Não 173 65,5

Sim 140 42,3Não 191 57,7

Sim 63 19,0

Não 268 81,0

Sim 9 3,8


Sim 19 5,7Não 273 82,5Sem registro no protnuário 39 11,8

Óbito 32 9,7Alta 298 90,0Transferências 1 0,3

Evolução

Imunohistoquimica

Anatomo Patológico de peça cirúrgica

Cirurgia Curativa

Cirurgia Reparadora - Plástica

Infecção hospitalar

Sintomas

Tabagismo

Hipertensão

Complicações cirúrgicas

Localização

Quimioterapia

Radioterapia

Diabetes

Histórico familiar de câncer

Tamanho do Tumor

Realizaçao de Biopsia de congelação

Tabela 15 - Distribuição dos prontuários de Câncer de Mama,

Leucemias e Linfomas segundo variáveis selecionadas - dez 2003 a

jun 2005

Hemograma

Total264 prontuários de Câncer de Mama e 67 Leucemias e

Linfomas

47

Descrição procedimento cirurgia de mama Nº %

Mastectomia + Linfonodos com ou sem reconstrução no mesmo tempo (Adenomastectomia bilateral + gânglio sentinela ou Mastectomia radical ou Mastectomia Pattey ou Mastectomia e esvaziamento gangionar) 120 50,8Quadrantectomia / Ressecção Segmentar / Setorectomia com ou sem linfadenectomia 100 42,4Exerese de tumor 8 3,4Outros procedimentos 8 3,4Total 236 100,0

Tabela 16 - Distribuição dos prontuários de Câncer de Mama segundo tipo

de procedimento cirúrgico - dez 2003 a jun 2005

Análise das entrevistas com os médicos mastologistas e oncologistas

Foram entrevistados três (03) médicos oncologistas com formação em:

- mastologia

- oncologia e imunologia

- cirurgia torácica e endoscopia respiratória

O tempo de formado variou de 15 a 25 anos, e todos tinham títulos de

especialista. Quanto maior o tempo de formado há uma maior seleção nos convênios

pelos quais são credenciados. Existe tentativa de maior independência em relação aos

convênios, mas que parece difícil. Mesmo assim, mantêm no consultório convênios com

diversas operadoras para seus assistentes atenderem.

Em um consultório foi feita opção de suspender atendimento para pacientes cuja

assistência era remunerada por operadoras há um ano. O profissional considera que

financeiramente é mais interessante, pois percebeu que os médicos que não atendem

convênio recebem mais pelo valor do reembolso do que o médico conveniado. Ainda

faz desconto para os pacientes que têm qualquer tipo de convênio, cobrando metade do

valor da consulta. Apesar da decisão, percebe-se estreita relação econômica, frente ao

depoimento de que houve queda no numero de atendimentos.

Operadoras disponíveis nos consultórios:

- Omint, Lincxs, Notredame, Classes Laboriosas;

- Sul América, Bradesco (planos individuais antigos), Porto Seguro, Marítima, AGF,

Unibanco, Internacional (dinamarquesa), Hospitaú;

48

- Unimed Paulistana, Unimed Central Nacional, Unimed Fortaleza;

- Cabesp, Cesp, Metrus, Vale do Rio Doce, Afresp, Cet, Petrobras, Associação Nove de

Julho, São Luiz;

- Green Line, Golden Cross, Mediservice, Careplus, Hospital Adventista.

Todos parecem ter uma relação medico paciente muito “humanizada”. Referem

se preocupar com a qualidade de vida do paciente, com as dificuldades com acesso e

com a agilidade e qualidade do tratamento.

Não sentem cerceamento por parte das operadoras em relação ao atendimento de

consultas. Em geral, podem agendar a quantidade que quiserem, nos horários de

atendimento mais convenientes. Já sabem quais exames e procedimentos necessitam de

relatórios, então já os providenciam com antecedência para não atrasar o tratamento.

Em geral, queixam-se da demora na autorização para realização de exames de

mais alto custo, como ressonância magnética ou PET CT. Referem que algumas

operadoras (Cassi) não autorizam sistematicamente a realização de alguns exames como

Ressonância Magnética de Mamas para estadiamento loco-regional, para doenças nem

com relatório médico. Um dos médicos já formalizou solicitação à ANS para incluir a

ressonância entre os procedimentos autorizados, mas ainda não houve resposta. Nos

casos de repetição de exames sempre há questionamento e discussão por parte da Green

Line e da Cassi. Um médico considera a Cassi como particularmente exigente neste

quesito. Informam orientar os pacientes a brigarem por seus direitos. Um dos

profissionais indica uma advogada especializada em ações de usuários contra

operadoras para auxiliar os pacientes.

Em geral há muita perda de tempo para realização de exames diagnóstico via

ambulatorial, então os médicos optam por internar os pacientes nos casos mais graves

para agilizar o diagnóstico, por exemplo, nos pacientes da Sul América. Na internação

sem interferência do convênio, em geral, diminui para 1/3 o tempo em conseguir o

realizar o diagnóstico.

Há unanimidade quanto ao fato que a Omint e a Lincxs são duas operadoras que

não oferecem problemas. As auto-gestões também não apresentam grandes problemas,

porque se preocupam com seus associados que fazem parte de populações fechadas.

Para todos os convênios há necessidade de se realizar relatório para qualquer

exame de custo mais elevado. Alguns convênios solicitam anexar exames laboratoriais

ou de anátomo-patologico para justificar realização de algum procedimento, como

49

colocação de portocath ou internação para transfusão de algum imunocomponente ou

hemocomponente. Cirurgias precisam também do mesmo processo. Algumas

operadoras menores como a Green Line chegam a fazer o paciente passar por um

medico auditor para avaliar os exames e o paciente para verificar a indicação cirúrgica.

Em alguns casos, além de realizar relatório por escrito e anexar exames, há

necessidade de discussão do caso com o auditor médico. Por vezes, houve queixas de

que o auditor não é um especialista no assunto e precisa de uma série de explicações

extras e tem dificuldade em ser convencido. Após tudo isso, é necessário aguardar a

resposta da autorização para efetuar o procedimento. No caso de implantação de

portocath pela Cassi é necessário realizar o pedido com 7 dias de antecedência. Nos

casos de pacientes mais graves, optam por recorrer à colaboração de conhecimentos

internos em hospitais mais conhecidos para burlar a burocracia e agilizar o

procedimento. Fazem baseados em relações informais, pois há o risco do convênio

glosar o procedimento.

Existem muitas reclamações com os códigos AMB que não contemplam

diversos procedimentos ou tratamentos quimioterápicos ou imunoterápicos. Quando não

estão no código, dificilmente há perspectiva do convênio autorizar. Quando estão, mas a

ANS não autorizou, também existem dificuldades. É um meio de que se cerca o

convênio para evitar pagamentos de alto custo. Parece que sempre ocorrem as

divergências entre o que foi feito e o que a operadora quer pagar. Ou o convênio não

aceita o que foi relatado na descrição da cirurgia e quer pagar apenas uma parte, ou diz

que o que foi feito está tudo incluído em código diferente (pagamento menor) ou diz

que o procedimento a ser realizado não é o que o médico está alegando e pretende pagar

a menor.

Nos casos de realização de cirurgia curativa ou paliativa é necessário pedido

para autorização utilizando relatório simples. Omint e Lincxs não demoram para

autorizar. As outras pedem relatórios detalhados e depois novos relatórios e muitas

vezes há necessidade de se reagendar a cirurgia.

No caso dos tratamentos quimioterápicos e imunoterápicos realizados nas

clinicas a dificuldade maior é para autorização desses procedimentos principalmente nos

casos em que o paciente possui algum tipo de câncer mais agressivo ou mais raro, para

o qual não existem estudos mais detalhados. Demoram muito para autorizar ou

simplesmente não autorizam. Em geral, a maioria das operadoras possui protocolos de

tratamento quimioterápico, sendo que a maioria com medicamentos genéricos. Para a

50

maioria dos pacientes em tratamento, este tipo de quimioterapia é adequado, porém

naquela faixa de pacientes mais graves e /ou raros, ele não é contemplado, sendo

necessária perda de tempo e muitas vezes de vidas. Todos os tratamentos

quimioterápicos precisam de relatório médico detalhado e de estudos de fase 3

detalhados, randomizados, correspondentes ao diagnóstico do paciente, anexados ao

relatório. Só aceitam relatórios por escrito e não aceitam discussão com auditores

verbalmente para justificar o procedimento. A Unimed Paulistana interfere sempre e

prefere que ao pacientes sejam encaminhados para sua central de quimioterapia. Com a

Unimed Central Nacional quase não ocorrem problemas porque o paciente vem de outro

estado e tem maior força. Classes Laboriosas, Sul América e Unimed Paulistana só

autorizam quimioterapia genérica. Segundo os médicos, não se importam com a

qualidade e com os protocolos terapêuticos, mesmo baseados em evidencia.

Algumas operadoras seguem protocolos em relação a quimioterapias em geral,

quando o paciente tem algum tipo de tumor raro aparecem problemas, porque a

quimioterapia é mais onerosa e os planos de saúde não autorizam. Em geral, quando as

operadoras seguem os protocolos há melhores resultados. Também ocorrem problemas

quando os pacientes estão em fase que ultrapassa as possibilidades terapêuticas

existentes. Nenhum convênio autoriza quimioterápicos de ponta. Em 2007, a oncologia

está muito avançada e modifica-se rapidamente. Existe grande quantidade de pacientes

nestas condições. Não existem trabalhos (protocolos clínicos) de fase 3 nestes casos que

tenham número suficiente para tal. Por exemplo, paciente com Sarcoma de Kaposi

(Bradesco Saúde) precisa de quimioterapia (autorizado por convênio), mas o

medicamento está em falta no mercado. O Bradesco não autoriza outro quimioterápico,

mesmo existindo estudos comprovando sua eficácia, alegando custo elevado.

Exceto a Unimed Paulistana, nenhum outro convênio limita a produção de

procedimentos realizados. Não existem estímulos ao médico por se adequar às regras,

normas, protocolos adotados pela operadora. A Sul América tem uma rede boa tanto

para diagnóstico, como acesso e qualidade. Os problemas são os protocolos de

quimioterapia, muito restritos, com grande redução da rede credenciada para tratamento.

Sem grandes problemas com operadoras das antigas estatais (CESP, CABESP,

etc), com as quais conseguem boa agilidade porque o interesse é o paciente.

Classes Laboriosas, devido a sua situação atual, apresenta muitas limitações de

recursos. Internacional, convênio da Dinamarca, não apresenta problemas. Quanto ao

51

Bradesco Saúde, só atende os planos antigos individuais que apresentam boa cobertura.

Os planos novos (empresa) não têm interesse.

Os médicos ainda falam de hospitais em que possuem vínculo em que há boa

relação e, conseqüentemente, respaldo para uma série de procedimentos de urgência ou

para agilizar liberações com anuência ou graças à atuação da diretoria destes hospitais.

Enquanto alguns conseguem internação rápida, outros convênios interferem e dificultam

esse processo, como a Unimed Fortaleza e as Classes Laboriosas. No primeiro caso um

paciente precisou pagar para depois ser ressarcido. No segundo houve dificuldade em

encontrar hospital de confiança do médico para internar o paciente, devido a redução de

sua carteira de credenciados, hospitais e serviços.

Nenhum convênio cobre o uso de medicamentos via oral. Não autorizam nem

com o paciente internado. Para radioterapia há necessidade de autorização prévia,

solicitada pelo profissional que irá realizar o tratamento. Radioterapia intra-operatória é

muito difícil de conseguir.

Quando há necessidade de se encaminhar para outro profissional médico é feito

relatório explicando o caso. Não há necessidade de solicitação de autorização.

Fisioterapia e fonoaudiologia precisam de relatório para autorização. Em geral só

autorizam 10 sessões. Psicologia não está coberta por nenhum convênio. Já explica ao

paciente que ele terá que pagar. Em geral, encaminha para profissionais e serviços que

conhece e em quem confia. Nos casos em que o convênio é muito restrito, orienta o

paciente a procurar o que está coberto para não ter ônus financeiro.

Não existe percepção de acompanhamento do paciente por parte do convênio

após a alta. Existe remanejamento do paciente para referências preferidas do convênio.

Um dos médicos relata perda de 15 a 20% dos pacientes atendidos em regime de

internação que não eram seus pacientes previamente. Em geral, os convênios não fazem

acompanhamentos de grupos de patologias oncológicas para regular os serviços

assistenciais. Parece que só a Omint possui um case management onde compara

serviços e por vezes encaminha alguns casos, em geral mais graves e complicados, para

um dos médicos.

Houve uma crítica em relação às glosas. Em geral, não há limite estabelecido de

produção, porém, muitas vezes ocorrem sobre a produção sem justificativa. Os médicos

acreditam que pode ser pelo volume elevado de procedimentos, mas talvez não seja

porque quando reapresentam a mesma conta no mês seguinte não há problemas.

52

A única operadora que tem programa próprio de acompanhamento de grupo

especifico de pacientes é a Unimed Paulistana, que tem programa anti-tabagismo.

Em relação aos conflitos envolvendo operadoras de planos de saúde, relatam os

seguintes aspectos:

Médico-Paciente – Reembolso. Paciente vem encaminhado por médico que o atendeu

pelo convênio. O paciente tem medo de ter que arcar com os custos da internação, uma

vez que o médico não é credenciado. Precisa explicar sempre para não perder o

paciente. A Sul América paga reembolso maior a quem não é credenciado.

O convenio cria conflito entre o paciente e o médico em relação ao

procedimento (2ª opinião) e faz o paciente perder a confiança no medico.

Falta relação de confiança entre médico, paciente e convênio. Por problema de

sinistralidade (convênio quer gastar o mínimo com o paciente) e por saber o que vai

ocorrer, o médico opta por tentar minimizar os problemas com o paciente. A relação

sempre é tensa, pois tenta viabilizar o tratamento. Precisa realizar relatórios em 50% do

tempo, mas o faz para garantir o reembolso.

Médico-Hospital – Burocracia do tempo de autorização prévia para os procedimentos.

Precisa de muitos relatórios. Hospital fez convênio com a Sul América em que o

segundo médico vai receber apenas metade do honorário. Não foi consultado o médico

sobre esta negociação. O hospital lida mal com o corpo clinico. O hospital é

pressionado pelas seguradoras e acha que os médicos muitas vezes são indisciplinados.

Médico-Operadora – Glosas de reembolso de procedimentos e cirurgias. Existe

situação de dependência. Seria necessário maior cumplicidade, que não existe. As

operadoras não vêem a qualidade. A relação exige credibilidade, mas é lábil, instável

pela dependência. Há muitos procedimentos novos e a tabela AMB está desatualizada.

Por exemplo, para mastologia os valores são muito baixos. Das dificuldades com

autorização dos convênios, aquelas relacionadas à plástica são as piores, sendo

questionados os tipos de prótese, ou de fios.

Paciente-Operadora – Burocracia em tempo de aprovação de procedimentos e exames.

Medicações orais (quimioterápicos) que não cobertos pelo plano. Alguns exames

deveriam ser realizados e não costumam ser autorizados (ex: PET-CT e RNM de

53

mama). Também há restrição para as internações, principalmente quando o caso fica

mais grave e o paciente começa a gastar mais. O perfil do plano do paciente pode

resultar em problemas para internar. Em alguns hospitais não há problemas, outros,

porém têm muitos planos, nos quais os procedimentos são realizados com diferenças.

Hospital-Operadora – Materiais especiais, em relação ao preço (grampeador, suturas,

cateter). Quando os pacientes descobrem, reclamam: “Vou ter que esperar eles

negociarem o preço enquanto minha doença piora?” Há pressões pelo

descredenciamento fácil, pelos preços praticados, por meio dos médicos. Falta mais

parceria.

Apesar da grande quantidade de recusa dos médicos, aqueles que foram

entrevistados receberam bem os pesquisadores, embora o projeto fosse visto com certa

desconfiança ou com falta de seriedade. Os profissionais foram sinceros nas respostas,

às vezes com detalhes. Todos receberam os entrevistadores no próprio consultório,

apesar de terem a opção de outros locais. A impressão nas entrevistas foi de que querem

garantir boa assistência, estão preocupados em minimizar o sofrimento dos pacientes e

buscam auxiliá-los para encurtar o tempo de diagnóstico e de tratamento.

No momento final da entrevista foi solicitado que falassem livremente sobre sua

visão a respeito das perspectivas do setor. Alguns têm uma visão pessimista sobre o

futuro, mas apresentam propostas de programas alternativos e de possibilidades de

remuneração diferente da existente em 2007. Outros consideram que apenas a prática

liberal permite alguma qualidade na assistência.

Administrativamente acham que os convênios têm razão em cercar os gastos e

que consideram que a classe médica está muito desunida. O ideal seriam os protocolos

bem montados. Por exemplo, se determinado procedimento gasta R$10.000,00 então é

possível avaliar quem está conseguindo manter o padrão e quem está fora. Caberia,

então, premiar aqueles que conseguem manter-se no padrão. Quando o gasto ultrapassa

o combinado seria adequado chamar as 3 partes e negociar para arcar com as despesas

(hospital, operadora e medico).

Dão preferência a situações em que se sentem em casa. Preferem liberar o

paciente a atender em local onde não se sente bem. Precisam de infra-estrutura técnica

adequada, calor humano, boa vontade, boa relação médico-paciente. Não gostam de

arrogância no relacionamento. Seria bom se ANS tivesse mais em conta a visão do

consumidor. A ANS precisaria aceitar mais rapidamente as tabelas da AMB, caso

54

contrário os convênios continuarão a não aceitam determinados procedimentos ou

tratamentos. Como é importante ter mais qualidade nos planos, eles precisam ter

maiores ganhos para isso.

A ANS precisa restringir os aumentos abusivos. Ela precisa regular os planos

básicos para garanti algumas coberturas básicas que poderiam resolver o problema do

paciente no inicio e evitar pioras e chama a atenção os médicos tivessem preocupação

com o acompanhamento pós alta dos pacientes.

Um dos entrevistados faz parte da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos.

Considera que as operadoras deveriam acompanhar mais de perto este tipo de atividade.

Tem discutido com alguns convênios a introdução de programa de antitabagismo

(Unimed Paulistana, Classes Laboriosas, Omint e Sul América). Refere que eles têm

sido bem receptivos.

Entrevistas com familiares e pacientes

Durante 1 mês, 2 profissionais da área da saúde, previamente treinados,

contataram os pacientes/familiares selecionados a partir da amostra de prontuários

analisados para realização de entrevista mediante aplicação do formulário. Foram

excluídos 25% dos números de telefone obtidos, referentes a números de telefones

comerciais, número errado ou que não atenderam após duas tentativas, das quais uma

em horário noturno.

Antes de qualquer outro procedimento, os entrevistadores se apresentaram e

informaram os objetivos da pesquisa. Foram entrevistados os pacientes que

concordaram em participar. Os dados foram coletados em formulários padronizados,

codificados, digitados, revisados e analisados. Foi difícil contatar as pessoas, muitas

recusaram a entrevista e aqueles que aceitaram não se dispuseram a realizá-la

pessoalmente, apenas por telefone. As questões abrangiam antecedentes pessoais e

familiares sobre as afecções selecionadas, orientações, práticas e oportunidades de

diagnóstico precoce, além do tratamento imediato.

55

Tabela 17 – Entrevistas pacientes

ATENDIMENTO Total %

sem descrição 20 20,9

não atende 32 35,5

telefone errado 14 16,4

não quis responder 9 10,9

respondeu por telefone 14 16,4

Total 89 100,0

1) A paciente relata que palpou o TU durante o banho em 01/09/2004 e o diagnóstico

foi feito 10 dias depois. Nega tabagismo, HA e diabetes. Nega histórico familiar de CA.

Faz acompanhamento anual com o mesmo médico. Avalia o tratamento como bom e

está satisfeita com a operadora.

2) A paciente relata que o diagnóstico ocorreu 1 ano antes da cirurgia, em exame

ginecológico de rotina. O médico percebeu o TU palpável e encaminhou ao

mastologista. É fumante, não diabética, mas adquiriu Hipertensão. Não existe histórico

de outros CA na família. Ela faz acompanhamento médico semestral que avalia como

ótimo e “humano”. Ela diz não ter tido qualquer problema com a operadora e está

satisfeita.

3) A paciente relata que o TU estava assintomático no momento do diagnóstico. Foi

descoberto em exame de mamografia de rotina pelo ginecologista, que a encaminhou ao

mastologista. A paciente nega tabagismo, HA ou diabetes. Existe histórico familiar de

outros tipos de câncer diferentes de mama (útero). A paciente relata estar satisfeita com

o atendimento da operadora, que cobriu a 1ª cirurgia em Limeira. O TU recidivou e ela

procurou tratamento em Campinas. Relata que os médicos não sabiam resolver o caso,

então veio a São Paulo, realizou a 2ª cirurgia em atendimento particular em hospital não

coberto pela operadora. A paciente continua em tratamento de QT, coberto pela

operadora, e está satisfeita com a operadora.

4) A paciente tinha plano de uma operadora que não cobriu o atendimento no hospital

que procurou. Assim, realizou a cirurgia em atendimento particular e moveu ação contra

56

o Hospital, que ficou obrigado a prestar-lhe atendimento. A paciente relata que está

muito satisfeita com o convênio, mas não gosta do hospital.

5) A paciente não lembra se teve sintomas, nem quando o diagnóstico foi feito, também

não sabe se o TU era palpável. Diz que procurou o médico porque tinha câncer. Nega

tabagismo, HA, diabetes e histórico familiar de CA. Não lembra do responsável pelo

cuidado, mas atualmente está sendo atendida numa organização cujo atendimento avalia

como maravilhoso. Relata não ter tido problemas com a operadora e está satisfeita.

6) A paciente relata que o TU estava assintomático no momento do diagnóstico, feito

durante exames de rotina. O prosseguimento foi dado por outro médico. Avalia os

atendimentos como muito bons. Não teve problemas com a operadora e se diz satisfeita.

7) A paciente relata ter notado nódulos na mama em 10/1994, e procurou o médico para

exames diagnósticos (17/11/1994). Nega tabagismo, HA ou diabetes. Relata histórico

familiar de CA (avó e prima). Faz acompanhamento com o mesmo médico e o

considera muito bom. Teve problemas com a operadora, que não queria liberar o

atendimento e a processou. Quando foi fazer a cirurgia reconstrutiva, a operadora

também não liberou imediatamente. Não se sente satisfeita com a operadora.

8) A paciente relata que o TU estava assintomático no momento do diagnóstico, mas era

palpável. Nega tabagismo, HA e diabetes. Nega histórico familiar de TU. Relata que o

diagnóstico foi feito durante exame de rotina e que mudou de médico porque “ele era

uma porcaria”. Achou o médico do seguimento ótimo e está contente. Quanto à

operadora, está insatisfeita pois não cobre o tratamento pedido pelo dermatologista.

9) A nora da paciente diz que o TU estava assintomático no momento do diagnóstico e

foi descoberto pelo ginecologista em exames de rotina. Paciente foi encaminhada ao

mastologista. Relata que a paciente não era tabagista nem diabética, mas era hipertensa

e tinha histórico de CA na família (pai em próstata e mãe em local desconhecido).

Avaliou o atendimento médico como bom, rápido e capaz. Diz não ter tido nenhum

problema com a operadora, e a avalia como ótima.

10) A paciente relata que o TU estava assintomático no momento do diagnóstico

(12/2004), mas procurou o médico para biópsia. Nega tabagismo, HA ou diabetes, relata

histórico familiar de CA (primas, tio e pai). Avalia a médica que acompanha o

tratamento desde o início como muito boa. Diz não ter tido problemas com a operadora

e está satisfeita.

11) A esposa do paciente respondeu ao questionário, pois o paciente estava em estado

terminal sob cuidados de enfermeira que não podia responder. No inicio dos sintomas,

57

em 09/04, o paciente esquecia as coisas e parou de andar. Assim resolveram procurar o

médico. Ela nega que o paciente seja tabagista, hipertenso ou diabético. Relata histórico

familiar de CA (tio e tia). Realiza exames de rotina com o mesmo médico e considera o

atendimento excelente. Relata que não tiveram problemas com a operadora e que estão

satisfeitos.

12) A paciente relata ter percebido o TU e procurou o médico. Relata HA e diabetes,

mas nega tabagismo. A tia apresentou mesmo TU. Faz acompanhamento semestral com

o médico que fez o diagnóstico, considera o atendimento do médico e da operadora

bom, sem intercorrências.

13) A paciente relata que o TU estava assintomático no momento do diagnóstico,

realizado pelo ginecologista em exames de rotina. Este médico a encaminhou para o

mastologista. A paciente relata HA, diabetes, porem não tabagista. A paciente avalia o

atendimento médico como bom . A paciente relata que a operadora demorou para liberar

os exames (agulhamento), mas após isso, o encaminhamento cirúrgico foi rápido.

14) Mãe da paciente relata que a criança apresentou sintomatologia de dores na virilha

em 24/12/2004 e o diagnóstico veio em 30/12/2004. Não há histórico familiar de

nenhum tipo de CA. A oncologista pediatra realiza o tratamento e acompanhamento até

hoje, cobertos pela operadora. A mãe diz estar satisfeita tanto em relação à médica,

quanto em relação à operadora.

Entrevistas com as operadoras

Foram entrevistados os dirigentes de quatro tipos de operadora: duas empresas

de auto-gestão, uma cooperativa médica, uma medicina de grupo e uma seguradora.

Em relação aos sistemas de informação as empresas trabalham com sistemas de

informação fragmentados e limitados para responder as perguntas assistenciais, sendo

necessária a complementação por intermédio de consolidação e análises manuais.

Quanto aos mecanismos de comunicação com os usuários, a seguradora estudada é a

operadora que possui mecanismos mais pobres, fazendo pesquisa de satisfação a cada 2

anos.

Quanto à utilização dos serviços, as 5 operadoras entrevistas têm call center para

autorização prévia para os procedimentos de maior custo/complexidade e liberação de

senhas. Nenhuma tem estrutura montada para referenciamento de casos. Entre os

exames listados, para o raio X se exige solicitação médica mas não autorização prévia.

58

Para a realização de tomografia, ressonância magnética, cintilografia, e para os

procedimentos cirúrgicos curativo ou reparador, todas as operadoras exigem solicitação

médica e autorização prévia. Para a medicina de grupo, a liberação dos procedimentos é

baseada em protocolos e passível de auditoria. Em todas, a quimioterapia com novas

drogas ou esquemas alternativos existem limitação e muita discussão para liberação.

O beneficiário ainda tem grande poder na escolha do prestador. Entre os critérios

de valorização para as operadoras estão o renome da instituição competência técnica e o

custo envolvido. Em relação a programas de acompanhamento de grupos de pacientes,

ou programas preventivos, todas referem realizar algum tipo de investimento para

pacientes crônicos ou ainda não estarem estruturadas, afirmando que o programa será

lançado em 2007. No entanto esse tipo de estratégia seria dirigido apenas para aqueles

pacientes que apresentarem maior sinistralidade. Apenas uma das auto-gestões tem um

modelo assistencial – médico de família - recentemente implantado, que tem o potencial

de incorporar ações preventivas e determinar impacto no médio e longo prazos.

As operadoras não referem ter protocolos de tratamento definidos mas

identificam prestadores diferenciados onde consideram os esquemas de tratamento mais

padronizados e que apresentam melhores resultados.

59

Comentários finais: achados, limitações e novas propostas de pesquisa

É necessário esclarecer, a priori, que um dos pontos fortes da pesquisa foi a

possibilidade de estudar o mesmo objeto utilizando diferentes olhares. A descrição dos

métodos empregados evidenciou que se buscou obter a percepção das diferentes partes

envolvidas a respeito do acesso a serviços de saúde. Ao mesmo tempo, cabe o relato de

que os hospitais e as operadoras foram muito mais abertos ao processo de investigação

que os médicos e os pacientes. É possível que o grau de conhecimento dos

pesquisadores com diretores de hospitais e dirigentes de operadoras tenha facilitado o

contato. No entanto, seria esperado que o mesmo tivesse ocorrido com os médicos. Os

pesquisadores acreditam, após a realização da presente investigação, que a abordagem

destes profissionais poderia ser feita de outra maneira, com mais sucesso, o que poderá

ser testado em nova oportunidade. Quanto aos pacientes, investigações anteriores

permitiam esperar a dificuldade de acesso encontrada. A prática de pesquisas telefônicas

não é usual no país, onde o telemarketing e técnicas afins são malvistas, pelo menos nas

classes sociais buscadas neste caso.

A pesquisa de campo permitiu observar que os prontuários médicos são

considerados propriedade e patrimônio dos hospitais, sendo difícil o acesso a eles. Por

um lado isto mostra um cuidado louvável, sendo uma demonstração de qualidade a

preocupação com um documento onde estão formalizados dados e informações acerca

da vida e saúde dos pacientes, pelo menos segundo as entidades de avaliação externa,

como as acreditadoras. No entanto, este cuidado não é refletido na qualidade dos

prontuários, que está aquém daquilo que se pretenderia encontrar neste tipo de

documento, de maneira geral. O preenchimento incompleto não permite visualizar, por

exemplo, se a não adesão a protocolos é aparente (ou seja, os procedimentos referentes a

eles não são realizados) ou real (não há reforço a este tipo de prática).

Na comparação entre os achados na área de Cardiologia e na Oncologia, nesta

última a qualidade dos registros clínicos é pior e a quantidade de informações

disponíveis nos prontuários hospitalares é menor. No caso dos tumores sólidos, como o

câncer de mama, o registro da história clinica na internação do procedimento cirúrgico e

a dificuldade de se recuperar nos prontuários a continuidade da assistência apontam para

necessidade de investimento na construção de sistemas de informação dirigidos para

garantir o acompanhamento da linha assistencial. Isto é, sistemas – prontuário eletrônico

60

mínimo dos pacientes - que sejam alimentados pelos diversos serviços onde o paciente é

seguido, permitindo troca de informações entre os diversos serviços de saúde e posterior

monitoramento de linha assistencial.

Quanto aos prestadores médicos, pode-se dizer que de maneira geral os

entrevistados deste trabalho estão insatisfeitos com sua relação tanto com as operadoras

quanto com os hospitais. Pode-se atribuir estes resultados a um viés da amostra, pois

foram contatados para a realização de entrevistas profissionais de serviços que atendem

pacientes de classes A e B. No entanto, as operadoras com as quais eles trabalham

também atendem estas classes sociais e deveriam estar entre as que mais privilegiam os

profissionais. Para os profissionais, os hospitais não estão preocupados em satisfazer os

médicos, pelo contrário, buscam os melhores acordos com as operadoras e não se

preocupam com quem lhes ocupa os leitos. Uma possibilidade de análise é que na

verdade o médico está percebendo sua perda de espaço como aquele que leva o paciente

para o hospital, visão comum até o início do século. A partir desse momento passou a

ficar claro para os serviços financiados por meio da assistência médica supletiva que

uma de suas fontes de pacientes são “os planos de saúde”. Assim, estes se tornam

percebidos como os novos clientes preferenciais, o que não necessariamente é real, se

for perguntado para os demais componentes da equipe de saúde. As operadoras também

são consideradas como elementos que interferem na qualidade da assistência, colocando

limites aos desejos dos pacientes (na verdade, dos médicos, que trabalham mais

baseados naquilo que consideram como evidências, da sua própria prática profissional).

Alguns dos médicos entrevistados valorizam a utilização de protocolos, mas

especialmente em relação a novos medicamentos quimioterápicos, relatam dificuldades

no diálogo com as operadoras – auditores – e não conseguem liberação de autorização

para suportar tratamentos para pacientes que não respondem aos medicamentos

tradicionais.

As operadoras se protegem quando colocam restrições ao acesso utilizando

recomendações de sociedades de especialistas, auditores especializados e critérios, que a

rigor servem para controlar custos. Ao mesmo tempo, perdem a oportunidade de utilizar

alguns dos mecanismos mais recomendados pela literatura internacional como controle

de pacientes de risco por intermédio do case management (gerenciamento de casos) ou

do disease management (gerenciamento de doenças). O senso comum acredita que os

planos de saúde (principalmente as auto-gestões, que trabalham com uma população

fechada e pensando no longo prazo) teriam o interesse e todos os incentivos para

61

trabalhar com sua clientela medidas que lhes melhorassem condições de vida e saúde,

desde a empresa. No entanto, verifica-se que todas as operadoras entrevistadas pensam

implantar algum sistema nesse sentido...no futuro próximo. O fato de seus sistemas de

informação serem ainda incipientes reforça esta perspectiva, pois a definição dos

pacientes de risco passa por conhecer a sinistralidade, as taxas de utilização, etc,.

Medidas de controle para excesso de utilização de procedimentos são relatadas com

muito mais freqüência que recompensas por baixo consumo (apresentada como proibida

porém insinuada como real). Outro aspecto importante especialmente no caso do câncer

de mama é a falta de políticas claras nas operadoras para rastreamento populacional.

Mamografia nas faixas de 50 a 69 anos é o recomendado e utilizado em vários sistemas

de serviços de saúde no mundo. Existem declarações de intenção e de planejamento

nesta direção, mas até o momento não parece ser uma política implementada pelas

operadoras. Mesmo em relação aos esquemas quimioterápicos e à indicação de

radioterapia, muitas operadoras tem uma prática de gestão de cada caso isolado e não

uma política baseada em diretrizes e protocolos clínicos discutidos com os principais

prestadores médicos ou hospitalares. Especialmente em câncer, a organização e gestão

de uma rede assistencial costuma garantir maior efetividade na assistência.

Os pacientes ou seus familiares próximos, por sua vez, têm uma percepção

incompleta do processo. Eles avaliam o atendimento segundo lhes parece adequado ou

não, dificilmente conseguem relatar a que procedimentos foram submetidos.

Conseguem separar médico de hospital e de operadora, mas sua visão do que compete a

cada um varia de acordo com sua conveniência. De acordo com o estereótipo vigente, os

pacientes tendem a supervalorizar o papel do médico. Quando ocorrem problemas, é

mais fácil atribuí-los aos hospitais do que aos médicos. Os pacientes valorizaram muito

os tempos decorridos entre diagnóstico e tratamento e, apesar de perceberem limitações,

consideram-se satisfeitos com o atendimento. Além disso, o número restrito de

pacientes não permite generalizar o achado de que nenhum deles referiu qualquer

problema com as operadoras. Quando comparamos com as entrevistas obtidas na área

de cardiologia, houve maior número de respostas de pacientes e/ou pessoas relacionadas

e foi possível identificar de forma mais detalhada o caminho percorrido pelo paciente.

Cabe a percepção de que quando se olhou, nas diferentes entrevistas, para

conflitos teóricos ou potenciais entre os diferentes atores considerados, foram colocados

mais problemas do que quando se discutia a prática individual de cada um.

62

Ainda há uma série de assuntos, de ordem pragmática, metodológica e teórica a

resolver, que esta investigação ajudou a levantar. Em primeiro lugar, este estudo deve

ser considerado como parcial, pois mostrou algumas dificuldades que precisam ser

melhor circunstanciadas. Se a intenção for, de fato, identificar qualidade e gargalos na

assistência em oncologia, no Câncer de mama mais especificamente, seria

imprescindível ter um levantamento dos tempos percorridos entre o diagnóstico e o

procedimento curativo, o que não se consegue obter de prontuários ou a partir de

entrevistas. O desenho mais apropriado neste caso seria de um estudo prospectivo, no

qual os centros colaboradores tivessem acordos com alguns hospitais no sentido de

seguir pacientes que procurassem seus serviços com os diagnósticos selecionados e, a

partir daí, os pacientes fossem identificados em função de qual a fonte pagadora para

seu atendimento, seus exames e os demais procedimentos e insumos requeridos para

seus casos e a forma de seguimento à qual eles fossem submetidos, ou seja, o caminho

inverso do que foi trilhado no presente trabalho. O desenho deste, retrospectivo, seria

complementado de maneira satisfatória com a nova visão da mesma realidade. Outro

foco que se pode levantar é sobre a utilização de protocolos, se forem abordados os

médicos cujos prontuários tiverem sido analisados.

Faz parte das limitações pelas quais se optou o fato de que a realidade estudada

se aproximou de uma visão elitizada da assistência médico-hospitalar. Diz a literatura

atual que as soluções mais inovadoras estão sendo geradas nas operadoras que

trabalham com população de menor poder aquisitivo. Esta hipótese pode ser testada,

buscando outros hospitais e outras operadoras, e conseqüentemente outros médicos e

outros pacientes. O mesmo pode ser dito de prestadores médicos, em relação aos quais,

em vez de estudar os que mais se assemelham ao modelo de prática liberal, hegemônico

até os anos 80, pode ser visto como desejável conversar com aqueles assalariados por

medicinas de grupo ou por hospitais.

O precário sistema de informações presente nas operadoras analisadas aponta

para uma dificuldade de a Agência conseguir obter os indicadores de qualidade a que se

propõe. De fato, verificou-se que as operadoras esperam do mercado, pelo menos neste

primeiro semestre de 2007, a avaliação dos serviços, seja este mercado composto pelos

clientes usuários ou pelos médicos. Como não existe uma valorização, nem por parte

dos hospitais nem por parte desses “planos de saúde”, do prontuário como uma fonte de

informações para a aferição dos serviços prestados, pode-se imaginar que o controle da

63

qualidade da assistência médico-hospitalar fornecida aos cidadãos brasileiros atendidos

no âmbito da saúde suplementar ainda não ocorrerá no curto prazo.

A discussão e a análise da qualidade da assistência médico-hospitalar e do

acesso aos serviços no Brasil está longe de poder ser considerada explorada e/ou

compreendida. Entre outros aspectos, ela deve ser percebida em constante mutação, por

um sistema de saúde que ainda está em fase de experiência em seu desenho. Além

disso, as realidades regionais são heterogêneas, desde em função de perfil de

necessidade até relativas à oferta de serviços. A gestão desta situação tão diversificada

precisa ser melhor informada, ou seja, quanto mais a ANS, as operadoras, os gestores de

serviços e de sistemas (sejam eles o SUS ou o setor privado) souberem sobre o que

acontece quando um cidadão adoece e procura o serviço, melhores serão as decisões

tomadas e mais adequadas as condições para seu atendimento.

64

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67

Anexo 1

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - PRONTUÁRIO – Oncologia

A. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:

Nº do Prontuário:

Data da Internação:

Data da [ ] Alta [ ] Óbito [ ] Tranf. Externa :

Idade:

Sexo:

Operadora:

Tipo de Plano:

Hospital:

B. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS

B1 Data do início do sintomas: _____/_____/_____

B2 Quais sintomas?__________________________________________________________________

[ ] Assintomático

B3 Data do diagnóstico: ____/____/____

C. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

Menarca:______ anos G____ P____ Amamentação: S [ ] N [ ]

Tabagismo S [ ] N [ ] Hipertensão S [ ] N [ ] Diabetes S [ ] N [ ]

História familiar de câncer S [ ] N [ ] Qual câncer: _______________________

Não consta [ ]

D. ASPECTOS DO TUMOR

Tamanho tumor

Localização do

tumor

Sinais de invasão

local

Metástases

Outros

68

Observações: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

E. DESCRIÇÃO DE EXAMES - DIAGNÓSTICO

Exames Data Resultados

Hemograma

(Leucemias)

RX

USG

Tomografia /

Ressonância

Biópsia

Tipo:

_________________

Cintilografia

Outros exames:

__________________

Estadiamento clínico

Imunohistoquímica

Biópsia de congelação

S [ ] N [ ]

Anátomo-patológico

da peça cirúrgica

Classificação TNM

(anatomia patologia)

T _____ N_____ M_____

69

F. PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS

Procedimento Cirúrgico Data Nome do procedimento

Cirurgia Curativa

Cirurgia Paliativa

Cirurgia Repadora (Implante

de prótese mamária, fechamento de

colostomia, etc)

Outro:

Procedimentos Oncologia

Clínica

Data de Início e

Fim N. º de Ciclos e Esquema

Quimioterapia

Início:

Fim:

Radioterapia

Inicio:

Fim:

Hormonioterapia

Início:

Fim:

Outro tratamento:

_______________________

Início:

Fim:

G. EVOLUÇÃO

G1 Complicações cirúrgicas S [ ] N [ ]

G2 Infecção hospitalar S [ ] N [ ]

G3 Óbito na internação do procedimento cirúrgico S [ ] N [ ]

G4 Óbito na internação do tratamento clínico S [ ] N [ ]

G5 Situação 2 anos após o diagnóstico:

Data da última avaliação (primeira após 2 anos) Data: ___/___/____

Observações: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

70

G6 Recidiva S [ ] N [ ] Data: ____/___/_____

G7 Metástase S [ ] N [ ] Data: ____/___/_____

G8 Vivo [ ] livre de doença (sem evidência de câncer)

[ ] com câncer

[ ] sem outras informações

G9 Morto [ ] por outras causas. Qual(is)?:_______________________________

[ ] por câncer

[ ] sem evidência de câncer

Nome do pesquisador: ________________________________________________________

Local: _____________________________________________________________________

Data: _________________________

71

Anexo 2

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - PRESTADORES MÉDICOS – Oncologia

A. IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO

Nome:

Nº do CRM:

E-mail:

Idade:

Tempo de formado (anos):

Especialidade:

Título de especialista: Sim [ ] Não [ ]

Local (is) de trabalho: ___________________________________________________________

B. INFORMAÇÕES GERAIS DO RELACIONAMENTO MÉDICO - OPERADORAS

B1. Mencione os convênios (operadoras) com os quais o senhor trabalha no consultório?

B2 Realiza procedimentos para os convênios?

Sim [ ] Não [ ]

B3. Para quais operadoras?

B4. Quais procedimentos?

C. MACROFLUXO DO USUÁRIO

C1. Descreva o macrofluxo mais freqüente dos usuários com Câncer ou suspeita de Câncer (investigação e/ou condução clínica) para cada operadora com que trabalha: relate o caso de uma paciente.

Cooperativa Médica - Medicina de Grupo - Auto-Gestão - Seguradora

�Entrada (Pronto Socorro, Hospital, Consultório, Call center, encaminhamento da operadora) �

��Processamento diagnóstico (Ex. Laboratoriais, Ex Imagem, Endoscopia, Biópsia) ��

��Processamento terapêutico (Cirurgia, Quimioterapia, Radioterapia, Paliativo)

72

C2. Descreva as principais diferenças entre essas operadoras no que refere aos macrofluxos descritos. (idéia de identificar a ênfase do entrevistado)

D. ACESSO AO ATENDIMENTO ELETIVO/ URGÊNCIA

D1. Como as consultas dos pacientes do plano são marcadas no seu consultório?

( ) Demanda espontânea

( ) Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora

( ) Encaminhamento feito por outro profissional

( ) Outra forma. Qual? ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

D2. O senhor disponibiliza consultas médicas para casos agudos?

Sim [ ] Não [ ]

Em caso afirmativo:

( ) As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório sem necessidade de agendamento

( ) As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório mas necessitam de agendamento prévio

D3. Quais serviços são ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial/consultório?

( ) Interconsultas

( ) Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia

( ) Cirurgia Ambulatorial

( ) Hospital-Dia

( ) Emergência

( ) Outro Especificar ______________________________________________________

D4. Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critérios utilizados para esse direcionamento?

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, especifique: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

D5. O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horários para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta, etc) de seus pacientes?

Sim [ ] Não [ ]


__________________________________________________________________________

Contratualmente ( ) Não Contratualmente ( )

D6. O plano estabelece regras em relação à produtividade (número de consultas por determinado período)?

Sim [ ] Não [ ]


__________________________________________________________________________

73

Contratualmente ( ) Não Contratualmente ( )

D7. Nos últimos seis meses, caso tenha se defrontado com uma situação de urgência oncológica:

( ) Conseguiu internar o paciente com rapidez, encaminhando-o diretamente para algum

hospital do convênio.

( ) Encontrou dificuldades para encaminhar o paciente para internação

Especifique: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

E. CONTROLE SOBRE SOLICITAÇÃO PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS

E1. A sua prática clinica dentro das operadoras é regulada por algum mecanismo de controle?

Sim [ ] Não [ ]

E2. Descreva os mecanismos de controle caso existam ______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

E3. A operadora utiliza protocolos ou normas técnicas para regular procedimentos:

Sim [ ] Não [ ]

E4. Se a resposta for afirmativa, qual a sua avaliação sobre as regras preconizadas?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

E5. Há limite de produção dos procedimentos realizados num determinado período?

Sim [ ] Não [ ]


__________________________________________________________________________

E6. Quando é necessário produzir relatórios para autorização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos? Cite exemplos de situação freqüentes e raras. ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E7. Existe algum mecanismo de estímulo ao médico por se adequar às regras/normas/protocolos adotados pela operadora?

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, especifique: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

MECANISMOS DE CONTROLE ESPECÍFICOS PARA PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÊUTICOS

E8. Para solicitação/realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos explicite quando é necessário elaborar relatórios (discrimine para qual operadora):

A) Ex. Laboratoriais – cite quais: _________________________________________________

74

___________________________________________________________________________

B) Exame radiológico (RX)

C) Exame Ultrassonográfico (USG)

D) Tomografia Computadorizada (TC)

E) Ressonância Magnética (RM)

F) Cintilografia

G) Endoscopia

H) Cirurgia curativa ou paliativa

I) Cirurgia reparadora (por ex. implante de prótese de mama, fechamento de colostomia) requer:

E9. Existem outras exigências para autorização da(s) operadoras?

Sim [ ] Não [ ]


__________________________________________________________________________

E10. No caso de atendimento de casos em situação de emergência em hospitais, como se dá o acesso

aos exames na urgência?

( ) Liberação conforme solicitação médica

( ) Depende da segmentação do plano

( ) O plano não cobre esse procedimento

( ) Outro, especifique: _______________________________________________________

E11. Existe algum tipo de controle não mencionado nas opções anteriores

Sim [ ] Não [ ]


__________________________________________________________________________

E12. Quando a operadora realiza glosa sobre a sua produção, isto decorre de:

( ) Nunca fui glosado

( ) Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido

( ) Procedimentos fora do protocolo

( ) Fora da cobertura do plano

( ) Ausência de autorização pela operadora

( ) Teto financeiro

( ) Outro, especifique: _______________________________________________________

F. CONTINUIDADE DO CUIDADO

F1. O encaminhamento de pacientes para médicos de outras especialidades:

( ) Não requer intermediação

( ) Requer relatório detalhado

( ) Requer relatório e conversa com auditor para liberação de cobertura

75

( ) Outras formas, quais? ___________________________________________________

________________________________________________________________________

F2. O encaminhamento de pacientes para quimioterapia:





________________________________________________________________________

F3. O encaminhamento de pacientes para radioterapia:





________________________________________________________________________

F4. O encaminhamento de pacientes para outros profissionais (psicólogos, fisioterapeutas, etc):

( ) Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente.

( ) É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista




________________________________________________________________________

F5. No caso de usuário atendido em serviços de emergência oncológica, existe algum mecanismo de identificação e inclusão do mesmo em programa de acompanhamento (follow-up)?

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, como é realizado: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

F6. Há alguma forma de acompanhamento aos egressos de internações hospitalares?

Sim [ ] Não [ ]


__________________________________________________________________________

F7. Existe algum mecanismo determinado pela operadora, com relação à continuidade do

atendimento pelo mesmo profissional que:

estimule [ ] desestimule [ ] a continuidade de atendimento?

Especifique: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

76

F8. Existem programas de acompanhamento para grupos específicos (Exemplo acompanhamento de ca de mama, ca de próstata, ca de colon, leucemias)

Sim [ ] Não [ ]


__________________________________________________________________________

F9. A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologia oncológica (case management), como medida da regulação da utilização dos serviços assistenciais?

Sim [ ] Não [ ]


__________________________________________________________________________

G. CONFLITOS ENVOLVENDO OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE

G1. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico – Paciente? Citar:

G2. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico - Hospital? Citar:

G3. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico – Operadora? Citar:

G4. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Paciente – Operadora? Citar:

G5. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Hospital - Operadora? Citar:


Local: _____________________________________________________________________

Data: _________________________

77

Anexo 3

OPERADORAS MÉDICAS

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA

Nome da operadora: Cidade / UF:

Classificação: Cargo do interlocutor: e-mail p/ contato Cupula estratégica ou seu representante

1) Existe sistema de informação na operadora? � Sim � Não 2) Com quais tipos de informações a empresa trabalha: � Cadastro da clientela � Sistema de Custos � Prontuário eletrônico � Sistema de informações gerenciais � Cartão de Saúde � Registros epidemiológicos � Outros Especifique _________________________________ 3) Existe algum mecanismo de comunicação ou contato da operadora com o beneficiário? � Sim � Não 4) Em caso afirmativo, esse contato se dá através de: � Ouvidoria � Serviço de atendimento telefônico � Boletim Informativo � Assembléia geral de beneficiários � Envio de extrato de utilização � Pesquisa de satisfação dos usuários � Conselhos � Outros Especifique ________________________________________ 5) Quais os mecanismos de regulação para utilização dos serviços assistenciais em oncologia? � Autorização prévia (utilização dos serviços condicionada à autorização) � Porta de entrada (ex.: médico generalista) � Direcionamento (utilização direcionada de prestador) � Hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade) � Co-participação ( parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização do

procedimento)

78

� Fator moderador � Franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem

responsabilidade de cobertura) � Não pratica � Outros Quais ___________________________________ 6) Em caso de referenciamento, numere abaixo de 1 a 5, os critérios (em ordem de prioridade) que o atendente usa para referenciar os beneficiários para os prestadores em oncologia: � Escolha do beneficiário � Localização geográfica � Tipo de Plano � Custo do prestador � Gravidade do problema � Encaminhamento por outro profissional � Prestador de maior procura pelos beneficiários � Outro: Citar____________________________________________________ 7) A Operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos, material publicitário) para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/ emergência? � Manual de Normas � Manual de Procedimentos � Site/Internet � Call Center � Outros. Quais? _____________________________________ 8) Em situações de Urgência e Emergência Oncológica a operadora utiliza algum mecanismo de regulação dessa utilização? � Sim Qual? _______________________________________________ � Não 9) A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologia oncológica (case management: CA mama, CA próstata, CA colon, Leucemias), como medida da regulação da utilização dos serviços assistenciais? � Não � Sim Especifique os grupos de patologias _________________________ 10) Em caso afirmativo, como é feito esse acompanhamento? __________________________________________________________________ 11) Para a realização de ex. laboratoriais específicos, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica

79

� Outros Especificar: _________________________________ 12) Para a realização de ex. radiológico, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 13) Para a realização de ex. ultrassonográfico, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 14) Para a realização de tomografia computadorizada, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 15) Para a realização de ressonância magnética o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 16) Para a realização de endoscopia o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________ 17) Para a realização de cirurgia, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros Especificar: _________________________________

80

18) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência oncológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? � O próprio beneficiário busca o hospital � O médico interna o beneficiário no hospital geral de sua escolha � Autorização prévia � Outra. Especifique: _________________________________________ 19) A operadora estabelece algum critério específico para cirurgias eletivas? � Não � Sim Especifique __________________________ 20) Caso existam protocolos, estes se referem a: (podem ser marcadas mais de uma opção) � Orientação da conduta médica � Definição do tipo de procedimentos autorizados � Definição do número de procedimentos autorizados � Definição do fluxo/referenciamento do beneficiário � Outros Especificar ________________________________________ 21) Se necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se excede o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é: � Não autorização � Autorização prévia � Autorização após análise do médico auditor � Co-pagamento � Outros Especificar _________________________________ 22) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores, em relação aos procedimentos realizados? Serviços de saúde � Sim � Não Em caso afirmativo, quais as causas mais freqüentes? � Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido � Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano � Ausência de autorização prévia pela operadora � Teto financeiro � Outros

Especificar:_________________________________________ Divergênias Médicas � Sim � Não Em caso afirmativo, quais as causas mais freqüentes? � Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido � Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano � Ausência de autorização prévia pela operadora � Teto financeiro

81

� Outros Especificar:_________________________________________

23) Existe algum tipo de premiação ao usuário por baixa utilização? ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________________________________ 24) Existe algum tipo de estímulo/premiação ao médico por baixa utilização? ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________________________________

MODELO DE GERENCIAMENTO DO CUIDADO

25) No caso de beneficiário atendido em serviços de emergência, existe algum mecanismo de identificação e controle desse beneficiário, visando o seu acompanhamento futuro? � Não � Sim Em caso afirmativo, como é realizado? _________________________________________ 26) Existe procedimento de acompanhamento para grupos especiais visando práticas de promoção/prevenção à saúde? � Tabagismo � Idosos � Pacientes com antecedentes oncológicos (pessoal e/ ou familiar) � Outros Especifique _______________________________ 27) Que outros benefícios além da cobertura mínima obrigatória da Lei 9656, a operadora oferece? � Programa de assistência farmacêutica � Assistência domiciliar � Transporte pré-hospitalar � Transporte aéreo � Cobertura em viagem internacional � Outros Especificar ____________________________________ 28) Existe programa de benefício farmacêutico? � Sim � Não Em caso afirmativo, esse se dá por: � Aquisição em rede própria � Reembolso total � Reembolso parcial � Desconto em farmácia credenciada � Aquisição a preço de custo

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29) Quais as políticas que a sua operadora têm para regular a qualidade dos serviços prestados?

30) Quais as políticas desenvolvidas pela operadora para a promoção à saúde? 31) Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos que solicitam exames acima da média? Nome do entrevistador: Local: Data:

83

Anexo 4

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - PACIENTE – Oncologia

A. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome do paciente:

Nº do Prontuário:

Idade:

Sexo:

Operadora:

Tipo de Plano:

Data de início da cobertura:

Serviço de Saúde:

Quem respondeu a pesquisa:

Parentesco:

B. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS

B1. Data da início do sintomas: _____/_____/_____

B2. Quais sintomas? _______________________________________________________

[ ] Assintomático

B3. Data do diagnóstico: ____/____/____

C. ANTECEDENTES PESSOAIS

Início vida sexual: ____________ Menopausa: _____________

Tabagismo S [ ] N [ ] Hipertensão S [ ] N [ ] Diabetes S [ ] N [ ]

História familiar de câncer S [ ] N [ ] Qual câncer: ______________________________

Descrição do exame físico (diagnóstico): Tumor palpável S [ ] N [ ]

Não sabe [ ]

D. SEGUIMENTO

D1. Por que procurou atendimento médico?

D2. Trocou de médico S [ ] N [ ], se sim por que?

D3. Como foi o atendimento dado pela operadora?

E. ATUAÇÃO DOS PROFISSIONAIS

84

E1. Quem foi (foram) o(s) responsável(is) pelo cuidado?

E2. Quem cuida atualmente? E como cuida?

E3. Como avalia os atendimentos realizados?

E4. Quais os pontos positivos?

E5. Teve problemas? Quais (acesso, segurança técnica, etc.)?

E6. Ficou satisfeito com o atendimento dado pela operadora?

E7. Teve algum problema para realizar algum procedimento solicitado?

E8. Qual procedimento? (exames, internação, transferência para outro serviço, etc.)

E9. Que tipo de problema? (autorização prévia, parecer de especialista ou auditor, negação de realização, etc)


Local: _____________________________________________________________________

Data: _________________________

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