MODELO DE ~ROGRAMA DE PREVENÇÁ~iE DETECÇAO PRECOCE DO CANCER"i;11

BUCAL

LUlZ PAUJ..() KOWAI.SKl (1)JOSÉ MAGRIN (2)CATALINA RIERA (3)FRANCISCO RICARDO COELHO mWIZ CARtOS ZE5FERINO (1)

Os autores revisam os dados epidffllio16gicos que apontam, não somell1t uma elevada inci-dência; como tamblm de 1!'tOI"ta1'1.dadepelo c{J11CU bucal-em Sôo Paulo, Eszes dktmlalfles do-CÚ)Spodem ser modificados a ltIédiQ prazo por,j'llc- este d:pode cOtrcer 4 prewmfVel (os fatanJ$de risco são, na suo maioria, ambimtb.ís) e diagno~ preoocemense (os grupos de riscosâa bem determinados, a boca ~ dt! fdcil acesso (li) exame cltnic~ dispensando o USQ ik eqUi..pamentos especiais), Pmaado« nesSasÜlftmtllfÇÕes, foi dabon:do um piano global de-pre!>'M-ção (ccmbaJe ao tallafJUmo e (U> etiJismo) c de diagnôsttco precoce da doença efWrJlwtullJprogrwnos de educaçõo popular, reciclagem profissional e racionaiizaçõo do sistema de asen-dimeruo,

FW1dall'"U!1l1r11m~ltequanto ao diagntJslico precoce deve-se buscar identif.car e e.'iIÍ1n.uJarindivfduv$ de altQ risco (homens com fIIafsde40a1Ws, sobrett«lo # tabagistas e/o« etifw.aslcrse submeteran ti exames perl&Ikos anuais em centro de ateJlç/fu prlirufria. Todos as caswsuspeitos devem ser encammhtuJOcs pata centros $ecunddrias (nlvel de d'iagf!6stico).e tu" casoscom diligiWstico t.-Itniev aflamentt:. ~'USfX$iJ()ou ftJ com ronjirmuçlic histol6g"ictl para t:tmtrosterciârios (r;(\le1especializado para trasamenw).

Sá{} .tmrI{)bn eon.rfdétl2M~fimdaJ1u!nta1s a r<'Xfclogem profissionai e o ensino da oncolhgoianas escolas m/dicas e odant()~gicas. com bzfose para a prevenção e o diag1l6sricQ de JntJe~pré-cancerosos fi de cardnomas i.nicia~.

{1} FundaçSa Of1f.1OCfJntro de SlJo Paulo(2) GAP de 0n00J0gía(3} GAPde SaMe 81.iCií/

INTRODUÇAONos di8$ ntunis aIndu pairam. l1l\lÍkla

conceitos equivocados qumto à impor-t.ã:acia dó cãneer COOlOcausa de morbi-daIIc: e de morte. 00 BnWL O principaldeles. e o mais grave, pressupõe que suaooon:6ncla seja baixa em re"hIçãoàs me-l.6stias inf.ecciosas e parasitárias. ~ prc-dso enfàti1.ar quê nas ltItiInM décadasm.uitas modiftcaçóes dem~ eecQ'IlÔlrÔ.cas ~ na mai<>r partedo D(ISSO pafs.. Como ~profuadas tnmsfonnaç6es SUigkam D85

taxas de ~ prevalência e- mor-tatidade por diveu3.8 doenças. A n1Orta-!i~ proporciOnal por câncer, que erade 2.7% em 1930,aumentDú progres-si-vameJlte atingindo 11.2% em 1980(MIRRA E FRANCO, 1987). Na déca-da de 1980. apenas na tegiao l1órIe, tiS

COITespood"flcfa fi pe<Jfóo de separa18 P.-VllL.P.K.Frm<faç§o Oncoc<mtro de.'Me PauJaAua ÜSf'.a.r Froite. 2396 - CEP 054(J9SfJo PatJ/O - SP

moléstias .inf~ ti pataslUrias aindasão a maior· causa. de motUlidade. Nasdoem. regiões ~mú:r.\In Il$ ~cardiov~

Estimatlvatl da Fundação Oncocentmde São Paulo 8V1Itizm. em 4000 o námetode IIO'VOS casos·de ~r bucal e da rao-dnge a seretrl diagoosticados neste esta--do em 1990.Alémdisso, o prob~ t~ .. ~ porqae: a) amaioriados ~fes acometidosé defaixa etárla ainda ewnomicamente pro-dutiva; b) a l1lIiIiorla <Ios CIlSOS é dlag-nosticada em fase1; avançadas da eyolu~çio; ç) o tratamelltO implka ·não só emalto custo ec:.on6mico. mas também. so-cial. visto qUé mni,tm iodivúiuos ficaminca:pacltados para otrabalbo tenlpOd,oria ou.definitivamtnte; d) o prognOOtico~ grave. ex~to]llnll os casos diagnosti-cados precocetnMte.

i~1"t;Iff%tL~,--mE:g.jj§-t"-#&&?;&;;?T+&i+B;'-et= ::$$=;g$ --S15-'

ri .Estas caracterfsfk;as sombrias SI,}-

~L';!:Dente podem ser mudadas através de~'.liIedidB8 efetivas de prevençlo e de de-;ii~ precoce, No entanto, ttadicio-.. . . rue, em nOSSOmciof á. assisi6nçiai~oooo1ogia. elloeto nos temmos da~~logia e da ginecologil. tem sido

.' .qullSe que exclnsiv~ voltada pma''-~d'ade$ pumnentc BSSi~\" AI-~s atividades ptevcn1ivas tem sido. 'vadasem MeaI isoladas e total-

~ descoordenadas de um planeja-global de saiide- pdbl:ica.

Estes programas esbarraram em ri>.~. por vezes óbstUmdas, do pró-:Ptio meio, em fa1tadeteC~em falta·40 continUidacfc e na falta de medidas,tOmplementare.s efcóvas. Dífi.e\údades'.. devem deiur. em nenhuma m-;.t4ncia, que a telIignaç!io e c pessí-tniamo v.ençam, pelo oolll:dr:i.o, devem,~ llOS prolis$ionais da .área de-$lldde o ln~ pela adoção de medi-

preventivas e pelo ~gnóstico pre-,t'.OOet atrllasln'l{,'lre!lcindfveis na luta·~oéânttr.

k;' A prevenç40 e o diagnóstico p~~<;sIo ~ &emnenbuma~.as~(':;;7mcdidas~ eficazes de que dispomos~:j;:;;paraluclllOrM o prognóstíoo do câncer.~!fO dúlgnóstico precoce dos t'WllOn'l& bu-lf!;','c:cat&ntio de,,-eria ~ntar grandes difi-~?',wldade$".un)a ~ que a região é de fácili)f~. <lispertsanda o uso de qualquer~{;L~quipatnent(') especial. Entretanto, ob-~;.'.<.!~~.'.r '~-sc .comumente flue os'. ~ .. :n1llSt't':neglige1Y:l1atn os si.ot~ e os nWdico&e~b d<:nnstas Di10 examUlam rotfueiramente~f1~amucosa bucaLl:~"'--'i..V';fu:iti A terapêulica de neoplasias competeti1i;iaos especialistas. mas o diagn&ni(l() deve~~fi~ assanto para qualquer tnédioo ouf"';r=~==~=W;t'Ldcfazer- diagl16stiço precoce do <:âDccr~1:F~ Estes pro1issilmais examinamfk·rllariamente. n:Ull:la:tes de bocas. Assa-~"uUndQ-SC que lndo6 os ~ e ost'i" dentistas do essenciais há futD eontt& o~&'dnoe.r ~, isw.reqoor, da parte daSj:iN ~pecllilistas. oolooar ao a.lnunce daque-i~ile$ pro.fissiQll8is os tl'laiS teeentes meiosg-r de diagn6stico e faeilitar a sua i'unç§.ode~{, ''prltnclro conselheiro".;;.\. Espera-se, cem urna abordagem bo-[;i1&.1icada pro'ble(na. con~ em poucoi'll' tempo detectar lesõe$ ca.nceriz.áveis e-s: carcinomas em estádio inicia! e, COQSe-

l~iquentemente a m&lio prazo, obter dími-:.. '.llIlição das taXlIS de mortalidade bem,~:; 00l:00 das deformidades ronsc:quente& ao':n'·tratamento.

OBJETIVOS E PLANKJAMENTODA PREVENÇÃO E DEfECÇÃOPRECOCE DO CÂNCERnOCAL

o esçopo dos p,rogratilas globais tkpre'YeIIÇAo do câncer não devem se lJ·mitar ao diagn6stico precoce ou oportu-no~ preferememente t18$. fases. de doen-ças cancetizfvcis. Pautados em eonhe-cimenf.O& adquiridos em ~ epidé~miol6gicos, ~ve-se atuar erietgica-ll,lente sobre fatores que çclocam emrisco delel'lnin!ldos grupos popullIclonaís(gt:upàs de alto nSCQ). Isto implica emmedidas genís com reIaçiio ao meioam-bieJm: como, porexe:01pb, o C(lmbateaotabagismc> e ao etnismo. EStes progra-lDa$de prewnção visainsobtetudo ()~-clarec:imento aopóblioo sobre hQ)itosnocivos. t.entando-se influir nestes "M.bitOB de vida",

A organízação de c:unparíhas de pre-venção de câncer deve ter umac~de-naçi<J Central, a qual deVe buscar conti-nuamente a coopemção de órgãos na-ciomds e lnt.e:mnciooais unidos na lutacontra o câncer. Após o estabelecimentode pdoridade$. • estratégia de ação deveser hierarquizad.il e descentralizada emprol de uma otirn1zaí(liu de recursos ade-quados às condM;ões e necesl'Í<iadeS re-gionais.

~do a elaboraçãode um pla-no de detecçlio precoce do câncer bucal,é fundamental que~jatn obtidas infor-mações detalhadas sobre o esti\do dadoença na ~ alvo Jl<1l}uele mo-roemo, Em segnnd<>lugar, é impresein-

fiGURA 1~ buéal: problema de $lUÍde púbijca em St'io Paulc

, .ÁIJ1:\'IenIOn&~a

2 -Ali!igepo~~1Iiiva3 • Díasrés1ico tardio4·Alta~5 • AlIa monalidade

1 • FalQle4e ris<» princípais são 8I\1b!ertals2' ·A ação dos ageríes QIlCeI'Ígeoos é

u' w~vet

PODE SE~ PREVENtOO

, • A bcce; ~ te! fIlI;ilmen!l! ellWl'lJr>.ada

2 ·1.es5es~_5ão~mconhec~asS·Nãc há !lQe5si\1011de(le equp~ e;soeciait.

o DtAGNósl100 PRECOCe PODeSER FEITO

~ -E$TUDOS ~~§i'F.";:=-_f::::·=-_=_,",.'S.i_-- - =<--~~~_ --.-~.::-_:;r::::__=: _.-=k-~,L.~~~~~

~I c cadas.trllmento de todos os servi-~ de saúde (.'(mhecend() Qet3lhes ,JedúIponlbilidl\:de de pessoal e de equipa-mentos para garantir-se 11 wibilid3(!e do.prowama. Nesta fase preparat6ria, 00-Vê-ose estimular médicos, dentistas eénfennelros a participarem ativamente00 programa devido ao fato de ecupa-f1:tll ~it.ão de ''autOridade'' 00$ oíhosdo pCiblioo.A criação de um. sis~fÚa deI»uficaçãó compulsória seria muito. dtil,para a qualutilir..ar-se-iam fichas sim-plificadag para arquívamento e an~em COttlp1.ltadt,.'f. tais dados podem tara ....bém serem obtidos átravés dQS Regis-tros de Câncer (populadonal, Jmspit.alm'e de anatomia patológicti}.

Pouco efetivos seriam QS programasde diagnóstico precoce se não houves-lICffi. prof$ooais habilitados para pla-lieja!- c executar o ttat<:ilJlento adequado(assistência a nível terc.iâ;io), Além dis-to, é preciso que os ccnlT.Q$de trata-memo estejam adequadamente equipa-dos e que haja uma C-Orllt'Iet1\ infraes-trutura para a reabilitaç.âo do paciente.

As medidas preventivas ede detec-ção precoce deveu'\, portanto, buscarcinco objetivos básloos:

a} evitar o in!'ciodo processo de can-~o:

b) deter o processo antes que surja aneeplasia;

c) dlagnQ&ticar p~flte e im--pedir que a neopla.~íase torne avançada;

d) tratar efetivamente os pacientes;e) reabilitar wtegraImellte.As campanhá:i de prevençãc e de

detecção de câncer devem atuar coneo-mitantemente em todos os setores quedidaticamente podem ser classíficsdosem tt&. níveis:

11) prevenção primária (promoção desaMe e proteção esped:ik;a);

b) preveoção sOCundária úffugn&ti~co precoce e tratamento 0IlO.r:tuOO);

c;) prevenção tercláriH (limitação rio-dano e reabilitação).

PREVEN~~ÃOPRIMÁRIA ES'ECUNDÁRJA

a} Promoção de Salide0$ fatores de risco mais importantes

para o câncer bucal do de origem am-bíeatal, Assim, devem ser adorados pro-cedimentos para Q IlSClareclme1.lto dapopulação, dirigindo.,se prioritariamenteaQ$ indivf.dl.!O$de alto risco (homensOOUl mais de 40 anos), al.ertaDdo~os se-lne os riscos detem~ pelo tabaco,

á!.cool, agentes trn\tmáti~ e hábitos dehigiene oral. Modiftcações em Mbitosde "estilo de vida" podem; a médio ea longo prazo, reduzirem as talUIs de ín-cidênciA,preval&Jcia e tt'.ortaUrladc porcIincer ~.lcal. Particulatmenté no que serefere ao tabagismo, existem evidênciasepidenliolÓjiCas que sustentam esta M~pótcse {f''RANCO et al, 19&}).

Os prqgnunas educati'vos para a po-pulação Qevem ser planejados 11 longQprazo e serem. constantemente ateaãza-dos em função das clrcuns~ domomento. "Este traballlO deve ser incisi-vo e resguárdlU' os objetivos petmanell-teSo

De um lllOdo geral, a fJ<)PUtaçOO derisco é Cúll.~tufda na maioria por indi-viinos de baixo nfvel econômico e cul-tura1, sendo dif1cl1 influe·ooar suas ati-tudes 00l1l relação ~ sa\1!;Ie.e à dQe,(J'i'4tomando,.se ~ pe.r$.istir pormuitos llllOli. Disto decorre a ~ ••.'Jida~de de um pro$rama. e não llirp.p1esmentede campanhas fugazes de iofonnação.

b) Proteção EspecirICaDevem ser ~ ~trlçóes ao uso

de a-gentes cancerígeees sempre quehouver inf~.io cpidomiot6gica que'indiqueesta ~e e/ou que ofato seja confirmado- através de estudos ...em animais.. As medidas adotadas fi nívelde m&-ticina OCI:l~lOional podem varw .desde a clh~ llUInárla do agt'.n~caneerígeno eu, quando· ímposs1vel, oemprego tIe medidas especfficas·de: .proteçOO 3QS indivfduCis expostos ao ris-co.

É certo 'lu~ o intervalo entre a expo-siÇão ao agente fi o aparecimento docâncer 6pro.km.glldo e que a inci<Mllciarelatada não dewrá ser a real. Assim,é importante criarem-se dispo.sitivos le-gais para a notifiçação compulsõria docâncer de todos os individuos emprega-dos ~m empresas de qualquer porte e deqú.a1qtrerespécie,

FIGURA 2PLANEJAMENTO 00 PROGRAMA DE fl"REVENÇÁO E"

OlAGNÓSnCO PRECOCE 00 CÂNCER BUCAl

lDENnFiCAÇÁO u: GA:JPOS DE Bl~GOCOM8ASE EMESTUOOSEPlDEMlOlOO1COS

-!1OMENS·IDAOE~A411ANOS• TABAGISMO·8lLlSr-..1O

PRePARAR:f-----.---.---.--.- -~. ::..,:..::..:.;;.;:..,....--:-.-----'i.!~PAAAOSlM)MOUOSDEA.CroRlSCO• CAMPANHAS 0E~'"lM8A TE. N) TABAGiSMO E EW.lSMO·CÃWAN~pm CUlnvo DEHá.errosSAOíos Df:AUMENTACÃO€ HlGlE.'I!EBVCA1. € CUlnADOS DENTA,~OS

ESTi-~· ENSt~ De CJWCEROlOOJA NAS ESCOLAR MÉDlC6S EOOONTOlÓGICAS COM ÊNFA'lE À PRl':'JENÇÃOE AO OIAf'..N6sr.coPRECOCE·REClClAGEM DE POOASSlO!llAI$ DA SAÚDe DE ATUAÇÃO NOS

•~1VElS PRiMÁRIO, SlEOl.1iPAAIO E TEr1ClÁR!O

.SiSTEMADERtFEFIt'Nc!AECONTAA·PJ~fEl1ÊNC1A?Al=lAO. OÁNCERBUCAL

• OES.8l.RJCRA nZAA o SISTEMA: CÀNCER EXIGE TFlATPJ.1ENTO DELroENOA.·~DEREABI.uTACÃO

SAUDE EM DEBATE nfl32

~~;Ú1)~duçaç&>Nblica VisImdo ElIti-é'· ,4 fopulação

nt·dos aspectOS CuIturalmeIltemaú'~m nossa população 6 de ql.1C~uma doença4olorosae de

, ", ," oravclmenw: fatal; algUnS ain·t~J~emquc a doença possa ser trans-

l~bjeâVOS primeiro da$ campanlIas, . t,iVilS SQbre I) dnc:e,r é dedesmi.sti.

muitas de&su idéias equiV()(:adasa doença.P~te osindipde alto risco, devem ser persuadi-

ficar *ntos sobro os sinais maise ao mesmo tempo ~t.

informações sobre as possibilidades decura c as vantagens do tnlttimenfooosfases iniciais.

As mensagens sempre de\'CI1l serotimistas demonstrandO' os pontos efeti-vamente conbectd,os. As contro~podem levar a falhas na inteIptetação.tmfase especial deve ser dada pata .os~ de alarme. Por ouuollldo. não sepode criar ,medo e Aniliedade, principal-mente porque isto poderia ter impactonegativo sobre a popu1açSode rl.sco.Para JlC'-'ISOU que não acteditam na curado ~. o diagnóstico precoce podeser intet'pt'l::tado negati~nte.

FIGURA 3RUXO DEINDlVíouOS DE ALTO RISCO

E DE.PACtEN1'ES COM CÂNCER

o elIlpre~ dos meíos de oomu:QÍca~ção em .messa precisa ser parcimonioso.Os sinais de alarme ,especffJCOS de cadatipo de câncer devem ser difundidos emfolbe1nll, postel'S e em palestras. A prío-ridade deve ser para lIÇóeseducativasnas escolas onde, até I) mornerno. mui.tallcrillllÇa$ aprendem e luam oonoeitOSetrÔneosttansmitiflos pelosadúltos.esclarecidos sobre o prQblema.Ptofeil-roreS de pdmeir(i e de resuMo gtàusprecisam rooeberinfonnações básicascorretas sobre o. assuntO' para que, se en-carreguem de trans:mitf':las,agindIJ es-

r-------------...l[..----~---,--,------,;

• exAME NONiva PBlMÁR!o~. -ESCI.ARECIMENTOre. oUvIDAS,

FQfN:ClM€NTOoE MAteRIAl OIDA TICO

t_' _

• EXAMES MÉD!COS PERrÓOl.cos. NASEMPRESAS .- CAMPANW..s EM StNOICATOS.ASSOOA .. ES, ETC. .

-_._----.,-------' ----SEM SUSPEITA DE ~ PRÉ-NE.."PtÁSICA

OU DE CAl«:)ER

SU$PEjT~=~ICAOO

,1..- +--_~- .__~:: :,'F~~~USPflTAOEcj.~ER: =:~• EXAMeEMNÍ~ SECUNDÁRIO.0000000TlCO~AL-8lÓ?SIA

L·----1

-I sttNÃOf! c.An:ER

NíVEl TEl=lCIÁR10• DIAGNÓSTICO

.• ESTADlAMEtiTO-1'AA1AMENTO-Rl:'A6lI.ITA Ão

69

{.~i.7ffi 2T=?t-:7·-?~~mea···i;~ .. ,~

$im como nnilliplicadores de informa-ção.

Especialmente os indivíduos de alr.o~co pn:cisam. ser petsuedidos a tomarmedidas prelVentivas e li aoeit!U'em oscumes m&ticos periódicos. lnfOl'J)'Ul-ç6es complementares sobre os locaisonde esses exames podem ser feitos (anível primário c secundário) precisamIII:C amplamente divulgados.

d) Detecçáo PIWXeO câncer bucal apresenta carseterfs-

·ticas que favorecem adeteeção precoce:a) a população de risco é bem definida(homens tabagi.,tas com idade acima dos4Q anos); b) os dentistas e médicos têmacesso fácil para o exame da boca; c)nSo há necessidade de nenhum equipa-nJe1ltOespeciaJ. par a o diagn6stb:> clfni-00 (MOORB e 001., 1987; MASHBERG&: SAMU, 1989). Todavia, o grupo derisco é pesco susceptlveI a programasde preven~ (parti~nte os ho-mens econonucaroente ativos).

Exames periõdicos de toda a popnla-çlo sem sintomas teria uma relaçãoc:ustolbeneffcio claramente muito eleva-da. Os exames devem ser limitados àpopulação de alto risco a qual. no casodo Brasil, joí foi ldentificada em um es-tudo casos-contreles multi-institucional(FRANCO e col.. 19&9).

Os indivfdllos de risco precisam ter.acesso fllcil ao exame que deve ser .-

pies e efetivo. podendo até mesmo serrealizado por pessoal ~ bemtreinado (WHlTE & FAULKENBER-R Y. 1985). M&licos e dentis.ta:s devemestar prôximos e aptos para confirmaros achados cIfnicos positivos e tomar asdec:isões com respeito 00 en<:aminba-mento para os ceatros de nfvel secuncM-rio. onde o ãiagDÓStico será ou não con-firmado. Em casos de lesões clinica-mente 6bvias os pacientes devem ser en-caminhados para centros terciários paracontinnaçáo do diagnóstico sem retar-dar o Úl!clo do tratamento,

A desceatraíízação date atendi-mento em todos os nfvcis 6 necessária,principahoonte porque nossa pQpulaçãonão dIspõe. de um mooo geral. de re-cursos para vilJjar gnmdesdistânclas. Otratamento centralizado implicaria emsobrecarga para serviços j~ com deman.da elevada. A~m disso. as dm.culdadespara I> seguimento dos pacientes. seriammaiores tendo em vista o custo de via-gens e afastamentos mais proJ.oogOOos.das atívídades pro-JissID.nais.

Em decorrência da inexístêrcia dadisciplina de oncología .Il,RS escolas mé-dicas e odontOl6gicas, médicos e den-tistas têm, em geial,. uma visão pessi-mista com relação ao câncer. A imagemdo câncer como doença fatal precisa sermodificada também dentro dos meiosrMdioo e odontolõgíco. Por isso. além

de atuaJ li nível populaciODlll, é fim. ":mental que se modifiquem também osc.ttextos ~c.os onde figuram 0011) todoS}";os. defalheg os sintomas e si.nais deoeo .• ;:f.pJasías plenamente desenvolvidas.. ~~)ve-se etúati:zar os aspectOll preventivO(;ie 61 sinais Jllllis precoces de manife&là-. -.ção da doença. Desta forma, a informa" -rsão vciculada pelo médico eJon pelci'.•....dentista. que é fU1ldamentaJ para ade~;:cisão a ser tomada pelo paciente, Mmais apropriada. Portanto. é fund'&--:.mental que esses profissionais sejamagentes conscientes desta responsabill.,dade, encamínbaado rapidamente oscasos para que o- tratamento seja ínícia-do {?TOntamente em c euros tercíãrios,

"fi insustentável a situação atual ondepacientes, por vezes com diagnósticoconfirmado, vagam durante meses pelosambulatórios, tendo a sua doença avan-çada e o tratamento realizado por 1100especialistas. A cOll.'ICqlIência é um au-mento siguific.ativQ e potenciálmenreevitável não s6 de gastos, mas sobretudoem termos de morbidade e. de mortali-dade.

A maioria das escolas médícas brasi-leiras ::tão têm disciplina de Oncologia.O ensino é ministrado de forma frag-mentada dentro de diversas disciplinas,Estes ensinarrentos são difundidosquase que invariavelmente, sem muitol.mtu~.o, por professores muitas ve-zes. inexperientes 00 assunto. O objetivo

QUADRO I • HIERARQUlZAÇÃO 00 SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCtA

•...~~~l __ _~ __ .!:2<=Al.. ____ f-"__ "_~s~_. ___ ~9VlPAM~]pS_ ATRIBUlCÕES1-.. ,ffilW\RIO " -UN1D-ADESBAS1CASDE • ENFE.RMBRAS " ESPA lULAS DE -EXAME DE INDNlOUOS DE RISCO

SAÚDE -DENTISTAS MAD8RA - ESCtAREClMENlO DE DtMOAS-AMBUlATÓRIOS DE . MÉDICOS " FONTE DE LUZ I- E~AMINHAMEN1'b OE CASOSODONTOlOGIA. DtNlOOSps PAA/I CENTROSOTORRINCV,RlNGQlOOIA, I .SECUNDARiOSDEBMA TOLOOtA. O\.JTOOS ·Er+:AMlNHliMENTO DE CASOS

Ai TAMENTEDlJW)()6OS PARA CENTROSI IF.RClÁRfQS

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i(DIA i1CO BUCAL)I

l"FroÁAlo • SERVIçoS OECIRUMIA DE EOlJIPEMt,.l.l1PAOF1SS1ONAl TODA ES TRlITURA PAAA. -CONClUIR DIAGNÓSTICOCABEÇA E PESCOÇO -ClRLflGIQES DE CA8EÇA E ATENDIMENTO -ESTADlAMENTO·CECAN PEScoço OOONTOLÓGICO • TRATAMENTO- HOSPrTAlS DE CÂ~ER -RADIOTERAPÊUTAS • REABiLITAÇÃO"SER\i\çoS DE ODONTOlOGIA " ONCOLOGISTAScUN!COS

- ANATOMOPA TQlOGlSTAS1-DEIffiSTÀS" FONOAUOIá.OGOS•FlSlOTEPAPEVTAS

SAúDe EM DEBATE n2~

·eSTUooa~rr=~cia nQ CIlSÍOO 4 modifiçar .\l..... ·..dos·futlttÓli métü\'lOO. que devem~'~()$ .par.a li pre~t e.... ·.tleo·pr~ e: a ômnfaçio dos•.. ~paia~~.

. .:().o·tU6db>~~.-urule.nlénto ~~~çaVàz(1Ciftl$~tio c~ nt8. faseS iniclais, diIni~

~~:re~h)*illn

. .·QUA..QRO:2Prevtlf~ (,to ~! b~l'

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T~, 4.F. J!. ÓMfW',t" v. ~~~i. Si<>Pitt!lo; ~ '19M.. . .

WHfTE,U~ & fAt.t.~, 4.í:i.·-.S~lt\lfb~. ti ••~ çl(*,1lI'lS "' ~.~8rjc! <fet~i""'~:I>"",*",~M;."'Í:il.191íS;

•• ~~~4,~~~~·.··.....