Modelos de intervenção psicoterápica e evidências de eficácia

Maria Isabel Perez Mattos Psicanalista - SBP de PA –

Filiada a IPA Mestre em Psicologia -

UFRGS

O tratamento se dá através de uma atitude empática que forneça um holding adequado por parte do psicoterapeuta. O analista deve manter-se atento ao ciclo na relação terapêutica: o paciente incorpora vorazmente e exige cura mágica, depois vomita o terapeuta ficando melancólico. Em períodos iniciais do acolhimento de pacientes com TA é muito importante se avaliar os riscos da situação e, em alguns casos usar intervenções mais diretivas (comportamentais) e fazer encaminhamentos torna-se necessário, além da inclusão de membros da família do paciente para em um segundo momento possibilitar a construção de uma história do sintoma. A busca por um sentido para o sintoma bulímico é um caminho lento. Assim como a ampliação da capacidade de reconhecimento dos estados afetivos. O desenvolvimento da capacidade de responder a momentos de angústia com soluções menos atuadas e a eliminação do ciclo compulsão/purgação são constantemente buscadas. O estabelecimento de um padrão alimentar adequado se dá como resultado dos progressos psicoterapêuticos e por vezes também pela adequada intervenção da nutricionista.

Encontram-se melhores resultados em pesquisas em caso de atendimento interdisciplinar dos TA, que muitas vezes são difíceis e considerados desafios terapêuticos.

Modalidades psicoterapeuticas Psicoterapia individual: psicodinâmica, psicanalítica, de apoio,

cognitivo-comportamental, psicoterapia cognitivo-analítica Farmacoterapia Psicoterapia familiar: sistêmica e psicanálise das configurações

vinculares Psicoterapia grupal: diferentes modalidades grupais são

utilizadas em casos de transtorno alimentar e obesidade: auto-ajuda e psicoterápicos (grupo operativo reflexivo com base psicanalítica, psicodrama, cognitivo comportamental, interdisciplinar-psicoeducacional ou temático).

Psicoterapia de família

William Gull e Charles Lasègue, ainda em 1875 (IN: Losinno, 2001), prescreviam como forma de tratamento a parentectomia, tendo o entendimento de que a permanência em família comprometia o resultado do tratamento. As famílias passaram a ser tratadas em conjunto em casos de transtorno alimentar após 1950.

Resultados em psicoterapia de família O modelo Estruturalista da década de 70 (Minuchin e col., 1995)

destaca-se como proposta de atendimento familiar nos casos de AN. O sintoma alimentar foi considerado o reflexo de um sistema disfuncional da família. A técnica propunha uma reorganização do sistema familiar. As características observadas eram a indiscriminação das relações familiares, fronteiras difusas intergeracionais e a tendência para evitar conflitos. A equipe de Minuchin, Rosman e Baker (1978) promoveram uma pesquisa no campo da terapia familiar em TA. Os resultados foram os seguintes:

53 casos de AN com terapia estrutural de família, Tratamento: hospitalização seguida de terapia familiar em base

ambulatorial, 43 grande melhora, 2 melhoras, 3 não houve alteração, 2 pioraram, 3 saíram do estudo, 80% foi o índice de melhora.

Existe concordância na literatura, especialmente nos casos de AN da relevância de se realizar intervenção familiar a fim de propiciar melhor prognóstico

Fator familiar: predisponente, precipitante e mantenedor Existe concordância na literatura, especialmente nos casos de AN da relevância de se realizar intervenção familiar a fim de propiciar melhor prognóstico

Fator familiar: predisponente, precipitante e mantenedor

Indicações (guidelines)

auto-ajuda

Terapêutica

Educacional

Grupoterapia

Grupoterapia para obesos

Pesquisas demonstram que pacientes tratados em grupo perdem mais peso que os tratados individualmente (London e Schreider, 1966 IN Carlos Barros, 1994). Isto se dá pela possibilidade de trabalhar-se os conflitos e fantasias que impedem o emagrecimento desejado dentro de um campo em que atuam as forças internas grupais.

Terapia Cognitivo-Terapia Cognitivo-Comportamental Comportamental Nos Transtorno Nos Transtorno AlimentaresAlimentares

Terapia Cognitivo ComportamentalTCC é a intervenção psicológica mais

estudada atualmente em transtornos

alimentares, provavelmente por ser

baseada em manuais bastante

estruturados, o que torna sua

reprodução, aplicação e aferição mais

fácil que outras técnicas.

É uma intervenção:

• Breve• Semi-estruturada• Centrada no presente e no futuro • Orientada para metas• Visa identificar e modificar

pensamentos e comportamentos disfuncionais que favorecem a manutenção dos transtornos (TA)

Foco Central

O que mantém o comportamento?

Modelo Cognitivo

Situação

Pensamento Crenças - Pensamento Automático

Reações emocionais, comportamentais,físicas

Modelo Cognitivo

O modelo cognitivo enfatiza

especialmente a influência negativa

dos pensamentos distorcidos e das

avaliações cognitivas irrealistas dos

fatos sobre nossos sentimentos e

comportamentos.

Os indivíduos não respondem aos eventos em si, mas à

maneira com que os interpretam (sentimos o que

pensamos)

-O comportamento desejado pode ser influenciado

mediante mudança cognitiva

-Distorções cognitivas:viéses sistemáticos na forma com

que os indivíduos interpretam sua experiências

Pensamentos Automáticos

Espontâneos

-Aceitos como verdadeiros

-A pessoa percebe a emoção, não o pensamento

-Breves e rápidos

-Forma verbal ou imagens

-Podem ser questionados e testados

Principais Crenças DisfuncionaisCrenças nucleares de desamparo

(ser impotente, frágil, vulnerável, desamparado)

-Crenças nucleares de desamor

(ser indesejável, sem atrativos, rejeitado)

-Crenças nucleares de desvalor

(ser incapaz, incompetente, falho, defeituoso)

Elementos da TCC para TA

Automonitoramento

*Educação sobre o modelo cognitivo de manutenção do TA e a necessidade de mudanças comportamentais e cognitivas

*Prescrição de um padrão regular de alimentação

*Estabelecimento de um padrão regular de pesagem

*Estratégias de auto controle

Elementos de TCC

Técnicas de resolução de problemas

*Reestruturação cognitiva para modificar conceitos

sobre alimentação, peso e forma corporal

*Métodos de exposição gradativa para aceitação de

peso e forma corporal

*Treinamento de prevenção de recaídas

TCC para AN

Diminuição da restrição alimentar e da

atividade física : Meta de ganho de peso

Abordagem da imagem corporal

Modificação de crenças ligadas à

aparência, peso e alimentação

Aumento da auto-estima

Característica Específicas da TCC para AN Abordagem individual de longa duração

Intenso e contínuo trabalho com motivação

Atitude de investigação e não de confronto. Propor experimentos. Questionamento socrático

Meta de peso

Trabalho cognitivo paralelo ao ganho de peso

Falta de evidências sobre eficácia

Terapia Cognitivo ComportamentalTCC foi desenvolvida originalmente para

BN e depois adaptada para TCAP por

Fairburn nos anos 90,tomando

emprestadas técnicas de Terapia

Cognitiva para Depressão e baseada em

abordagens comportamentais para

obesidade.

TCC para BN

Normalização da restrição alimentar e estratégias

para controle de compulsão alimentar e métodos

compensatórios

Abordagem da imagem corporal

Modificação de crenças ligadas à aparência, peso e

alimentação

Aumento da auto-estima

Auto-avaliação negativa

Preocupação extrema com peso e corpo perfeccionismo/

pensamento dicotômico: tudo ou nada

Restrição alimentar rígida e extremaperfeccionismo/

pensamento dicotômico

Compulsão Alimentar

Métodos compensatórios

TCC para Transtorno da Compulsão Alimentar PeriódicaAutores:

-Christopher G. Fairbun-Marsha D. Marcus-G. Terence Wilson

Traduzido e Adaptado por:

-Monica Duchesne-Jose Carlos Appolinário- Bernard Range

TCC para TCAP

• Estratégias para controle da compulsão

• Modificação de hábitos alimentares

• Abordagem de auto-estima, ansiedade ligada à

aparência e crenças disfuncionais

• Estratégias para inclusão de exercício*

• Estratégias para redução gradual de peso*

* em obesos

Diário Alimentar

Treinamento Cognitivo

Estágio 1

Ênfase na abordagem cognitiva sobre a manutenção do

TCAP

-Utilização de técnicas comportamentais

* eliminação dos episódios de compulsão alimentar (ECA)

através de técnicas comportamentais

* estabelecimento de um padrão regular de alimentação

A Visão Cognitiva do Ciclo de Manutenção do TCAP

Baixa auto-estima

- Preocupação estrema com o peso e o formato corporal

- Dieta restritiva

- Episódios de compulsão alimentar

Estágio 1 - Objetivos

Estabelecer uma relação terapêutica sólida

-Educar os pacientes sobre estrutura do tratamento

-Educar os pacientes sobre a visão cognitiva da

manutenção do TCAP

-Explicar a necessidade de modificação comportamental e

cognitiva

-Ensinar a preencher o registro de automonitoração

Estágio 1 - Estrutura das SessõesAnálise dos registros de automonitoração –

Diário Alimentar

-Análise das tarefas de casa (gerais e

individuais)

-Introdução de novas estratégias

-Registro das tarefas de casa

Estágio 2

Estabelecer hábitos alimentares saudáveis

Focalizar a evitação de alimentos que favorecem os ECA

Etapa em que os procedimentos cognitivos são mais explorados:

Treinar:

a identificação e nomeação de sentimentos e de pensamentos disfuncionais

estratégias para modificação do sistema de crenças

técnicas de solução de problemas

orientar o reforço das contra crenças

buscar evidências

Estágio 2

-Etapa em que os procedimentos cognitivos são mais

explorados

- O foco está nos pensamentos, crenças e valores que

mantém o comportamento

Existem 4 aspectos envolvidos no controle da

alimentação:

.. O ambiente em que vivem

.. Os sentimentos

.. Os comportamentos

.. Os pensamentos

Estágio 3

Ocupa-se com a manutenção da mudança, em seguida ao

tratamento

-Continuar enfatizando implementação de estilo de vida mais

equilibrado

-Terapeuta progressivamente menos ativo, incentivando

pacientes a solucionarem os problemas utilizando as técnicas

aprendidas

-Reforçar os sucessos/conquistas e enumerá-los

Evidências de Eficácia de TCC

AN : sem evidências (≠ de ineficaz) (Hay et al, Cochr Lib issue 4, 2002)

T. suporte + manejo clínico = TCC e TIP ; TCC = TIP

(McIntosh, Am J Psychiatry 162(4):741 , 2005)

*BN : técnica mais estudada e melhor nível de evidência: 3 RS

(Hay & Bacaltchuk, Clin Evid 2004)

TCC controles : reduz ECA, purgação, padrão alimentar anormal, sint depress.

TCC TIP curto prazo, = TIP no longo prazo; TCC T. suport. remissão ECA

*TCAP: boas evidências de eficácia

(Wonderlich, Int J Eat Dis (Sup), 2002)

- TCC índices variáveis de remissão ECA (40 – 80%), sint. comorbidos

- TCC em geral não ↓perda de peso (estabilização); TCC=TIP (Wifley 2002)

- * técnica recomendada por diretrizes internacionais (Nice 2004, APA 2000)

A característica da epistemologia contemporânea do conhecimento exige o estudo da dimensão cognitiva e do ato subjetivo; portanto, o estudo do ser que vai conhecer também está implicado nesta compreensão.