UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

Curso de Graduação em Farmácia-Bioquímica

MODULADORES DA GUANILATO CICLASE SOLÚVEL (GCs): UMA

REVISÃO

Isabela Dias Rabelo

Pimenta

Trabalho de Conclusão do Curso de

Farmácia-Bioquímica da Faculdade de

Ciências Farmacêuticas da

Universidade de São Paulo.

Orientador:

Prof. Dr. Roberto Parise Filho

São Paulo

2019

SUMÁRIO

Pág.

LISTA DE ABREVIATURAS

01

RESUMO

02

1. INTRODUÇÃO

03

2. OBJETIVO

05

3. MATERIAIS E MÉTODOS

05

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

06

6. CONCLUSÃO

20

7. BIBLIOGRAFIA

21

1

ATP

eNOS

GCs

GMPc

GTP

HAP

HPTEC

NO

PDE

ROS

LISTA DE ABREVIATURAS

Adenosina Trifosfato

Óxido Nítrico Sintase Endotelial

Guanilato Ciclase Solúvel Monofosfato de guanosina cíclico

Trifosfato de Guanasoni

Hipertensão Pulmonar Arterial

Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica

Óxido Nítrico

Fosfodiesterase

Espécies de Oxigênio Reativas

2

RESUMO

PIMENTA, IDR. Moduladores da Guanilato Ciclase Solúvel: uma revisão. Trabalho de Conclusão de Curso de Farmácia-Bioquímica – Faculdade de Ciências Farmacêuticas – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2019.

INTRODUÇÃO: O óxido nítrico é uma espécie sinalizadora envolvida na regulação de diversos processos fisiopatológicos, atua por meio da ligação à enzima guanilato ciclase solúvel que catalisa a síntese do segundo mensageiro monofosfato de guanosina cíclico a partir de trifosfato de guanosina, em uma via denominada NO-GCs-GMPc. Atualmente, uma variedade de abordagens que visam modificar farmacologicamente essa via estão disponíveis ou em fase de avaliação pré-clínica ou clínica. As estratégias que provocam aumento pronunciado GMPc são conhecidas pela utilização de doadores de NO ou por ação direta sobre GCs usando estimuladores GCs e/ou ativadores GCs. Apesar de grande potencial terapêutico, dentro da classe dos ‘Estimuladores da GCs’, apenas um fármaco, o riociguate. OBJETIVO: Realizar um levantamento bibliográfico sobre as principais moléculas, em desenvolvimento pré-clínico ou clínico, capazes de atuar como moduladores da guanilato ciclase solúvel e entender quais são os mecanismos moleculares que regem a ação destas moléculas sobre os sistemas em estudo e em condições patológicas diversas. MATERIAIS E MÉTODOS: Foi realizada uma revisão bibliográfica sobre o tema utilizando as bases científicas PubMed e Google Acadêmico para pesquisar referências bibliográficas sobre os Moduladores da Guanilato Ciclase solúvel entre os anos de 2012 até 2019. RESULTADOS: O comprometimento da via de sinalização do NO é amplamente reconhecido como uma marca das doenças cardiovasculares, como insuficiência cardíaca, hipertensão arterial e hipertensão pulmonar. Por esse motivo intervenções farmacológicas que aumentem a sinalização do NO, podem restaurar a função vascular e melhorar os desfechos clínicos, não apenas em doenças cardiovasculares, mas em patologias associadas e depedentes da sinalização de NO. Moléculas capazes de modular os níveis de formação do segundo mensageiro e que tenham como alvo a GCs representam uma estratégia interessante para tratar grande diversidade de doenças que apresentam alterações na via NO-GCs-GMPc CONCLUSÃO: Considerando a classe dos moduladores da GCs pode se dizer que a descoberta da mesma representa um importante avanço para tratamento de doenças associadas a via NO-GCs-GMPc.

Palavras-chave: Estimulador da GCs, Ativadores da GCs, Via NO-GCs-GMPc, riociguate, vericiguate, praliciguate, olinciguate, ataciguate e cinaciguate.

3

1. INTRODUÇÃO

O óxido nítrico (NO) é uma espécie sinalizadora envolvida na regulação de

diversos processos fisiopatológicos (Stasch et al., 2011; Evgenov et al., 2006). O

NO, por meio da ligação à enzima guanilato ciclase solúvel (GCs), catalisa a

síntese do segundo mensageiro monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) a partir

de trifosfato de guanosina (GTP), em uma via denominada NO-GCs-GMPc

(Figura 1) (Evgenov et al., 2006).

Figura 1: Caracterização da via NO-GCs-GMPc.

Neste contexto, o GMPc é responsável por mediar os efeitos benéficos do NO

no metabolismo e também em diversos sistemas como cardiovascular, fibrótico,

imunológico, neurológico (Farah et al., 2018) e cardiopulmonar (Evgenov et al.,

2006; Farah et al., 2018) e, além disso, desempenha importante papel na

regulação de processos que influenciam proliferação celular, fibrose e inflamação

(Stasch et al., 2009). Um dos elementos-chave desse sistema é a enzima GCs,

um heterodímero constituído por duas sub-unidades α e β (Stasch et al., 2009),

onde o NO, pela ligação ao grupo heme presente na sub-unidade , provoca uma

mudança conformacional ativando o domínio catalítico e aumentando a conversão

4

de GTP em GMPc, numa razão de 200 vezes (Evgenov et al., 2006).

Atualmente, uma variedade de abordagens que visam modificar

farmacologicamente a via NO-GCs-GMPc e aumentar os níveis GMPc estão

disponíveis ou em fase de avaliação pré-clínica ou clínica. As estratégias que

provocam aumento pronunciado GMPc são conhecidas pela utilização de

doadores de NO ou por ação direta sobre GCs usando estimuladores GCs e/ou

ativadores GCs, ou impedindo a degradação do GMPc pelo bloqueio de

fosfodiestereases (PDE) (Krishnan et al., 2018).

Neste contexto, os estimuladores GCs vem apresentando crescente interesse

como moléculas terapeuticamente úteis para o tratamento de diversas doenças

(Evgenov et al., 2006), as quais foram também associadas a uma sinalização

debilitada e alteração na homeostase da via NO-GCs-GMPc (Buys et al., 2018),

como aquelas relacionadas ao sistema nervoso central, renal, gastrintestinal,

hepático e, em especial, as cardiopulmonares (Tsai et al., 2009). No caso dessa

última, estudos demonstram que compostos que estimulam a GCs apresentam

ação independente e sinérgica ao NO para restauração dos efeitos vasculares

benéficos em pacientes que apresentam algum tipo de comprometimento na via

NO-GCs-GMPc, como no caso de Hipertensão Pulmonar (HAP) e de Hipertensão

Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC) (Pichl et al., 2012; Lang et al.,

2012).

O riociguate é o único fármaco, da classe dos estimuladores de GCs, aprovado

pelo FDA para o tratamento de HAP e HPTEC inoperável ou persistente, sendo

que, no Brasil, a aprovação é condicionada apenas para a última situação

patológica (FDA, 2013; EMA, 2013; ANVISA; 2015). O fármaco atua na via NO-

GCs-GMPc, pela ligação à GCs iniciando cascata de sinalização positiva que irá

estimular diretamente a GCs independentemente de NO e/ou aumentar a

sensibilidade da GCs ao NO endógeno pela estabilização da ligação NO-GCs

(FDA, 2013; Narang et al., 2015; Egnov et al., 2006).

5

Apesar de grande potencial terapêutico, dentro da classe dos ‘Estimuladores

da GCs’, apenas um fármaco, o riociguate, está disponível no mercado, e outros

três, vericiguate, praliciguate e olinciguate, encontram-se em estudos clínicos

(Follmann et al., 2017).

Os ativadores da GCs compõem, juntamente com os estimuladores da GCs, a

classe dos ‘Moduladores da GCs’. Neste caso, sendo que os ativadores da GCs

atuam sem a presença de NO na molécula GCs oxidada ou heme-free, sendo

caracterizadas como substâncias NO- e heme-independentes (Elgert et al., 2019;

Hu et al; 2017; Tran et al., 2016).

Neste trabalho, a descoberta, o mecanismo de ação e a utilidade clínica destes

compostos são revistas e seu potencial para o tratamento de diversas doenças

são também discutidas.

2. OBJETIVO(S)

Realizar um levantamento bibliográfico sobre as principais moléculas, em

desenvolvimento pré-clínico ou clínico, capazes de atuar como moduladores da

guanilato ciclase solúvel (GCs). Ademais, busca-se entender quais são os

mecanismos moleculares que regem a ação destas moléculas sobre os sistemas

em estudo e em condições patológicas diversas.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

Para a construção deste trabalho foram revisadas as publicações do PubMed

e Google Acadêmico do período de 2012 até 2019, em inglês e português,

utilizando as palavras chaves “Estimulador da GCs”, “Ativadores da GCs”, “Via

NO-GCs-GMPc”, “riociguate”, “vericiguate”, “praliciguate”, “olinciguate”,

“ataciguate” e “cinaciguate”.

Nesta revisão bibliográfica serão considerados tanto os trabalhos de revisão

6

como artigos inéditos, seguindo os critérios abaixo:

3.1 Critérios de inclusão:

Artigos que elucidem a função da via do óxido nítrico e correlação com

modulação da atividade de GCs;

Artigos sobre a evidência farmacológica e clínica dos estimuladores da GCs

em doenças cardiopulmonares, entre outras;

Artigos relatando o desenvolvimento de novas moléculas e que tragam

perspectiva para a classe terapêutica.

3.2 Critérios de exclusão:

Artigos que tratem exclusivamente sobre ativadores da GCs;

Artigos que não tratem sobre a classe de medicamento de interesse para

essa revisão, como doadores de NO e inibidores da PDE5.

Para contextualização e compreensão do panorama que envolve o tema

foram utilizados textos que contenham comentários ou críticas de especialistas

de livre acesso ou disponíveis na universidade, livros didáticos disponíveis na

biblioteca do campus e sites oficiais do governo.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram identificados 102 artigos durante a busca na base de dados. 35 artigos

foram incluídos de acordo com o critério de seleção (Figura 2).

7

Figura 2: Fluxograma com critério de exclusão.

Via NO-GCs-GMPc e a modulação do segundo mensageiro

O sistema de sinalização NO-GCs-GMPc tem um papel central na fisiologia e

tem sido um alvo importante para intervenções terapêuticas (Buys et al., 2018).

Essa via é indispensável para a homeostasia de tecidos e órgãos e é uma

reguladora chave nos sistemas cardiovascular e pulmonar (Breitenstein et al.,

2016).

A cascata de sinalização (Figura 3) se inicia com a formação de NO, produzido

pelo óxido nítrico sintase endotelial (eNOS), nas células endoteliais. O NO é um

radical gasoso do nitrogênio que atua como um molécula sinalizadora (Das Gupta

et al., 2016) e após se difundir para outros tecidos vizinhos, como células

musculares lisas do endotélio vascular e cardiomiócitos, liga-se à enzima citosólica

guanilato ciclase solúvel reduzida (GCs reduzida ou nativa) que irá catalisar a

conversão de guanosina trifosfato (GTP) em guanosina monofosfato cíclico

(GMPc), segundo mensageiro da cascata de sinalização (Breitenstein et al., 2016;

Das Gupta et al., 2016).

8

Figura 3: Cascata de sinalização da Via NO-GCs-GMPc (Adaptado de Gladwin, 2006).

GCs é um heterodímero intracelular composto por duas sub-unidades e . A

extremidade da sub-unidade ancora a porção heme proteica que possui um

átomo ferroso central (Fe2+), sendo este o sítio de ligação com alta afinidade para

a molécula de NO (Sandner, 2018). Quando NO se liga de forma reversível à

porção heme, GCs sofre alteração conformacional que ativa o domínio catalítico e

aumenta a conversão de GTP em GMPc (Makrynitsa et al., 2019). A GCs é uma

enzima sensível ao estresse oxidativo e, por isso, em determinadas situações a

enzima pode ser encontrada nas formas oxidada, onde o átomo ferroso central é

encontrado como Fe3+ e não mais como Fe2+, levando a menor atividade e

responsividade à presença de NO (Sandner, 2018; Das Gupta et al., 2016; Koress

et al., 2016; Nossaman et al., 2012). Além das formas nativa e oxidada, a GCs

pode ser encontrada sem a porção heme proteica (heme-free), sendo essa forma

não responsiva à presença de NO. A forma heme-free não é responsiva ao NO e

pode ser classificada como disfuncional (Sadner, 2018; Follmann et al., 2013).

Essa forma é rapidamente degradada por ubiquitinação (Follmann et al., 2013),

sistema proteolitico especializado, onde porteínas defeituosas são degradadas por

um sistema dependente de ATP. Nas células eucarióticas, as proteínas são

9

marcadas por uma ligação covalente com a ubiquitina, proteína altamente

conservada. A proteólise dependente da ubiquitina é realizada pelos

proteossomos e é crítica para a regulação de muitos processos celulares (Nelson

et al., 2006).

O GMPc, produto resultante da ação da GCs, é um segundo mensageiro que

interage e modula três diferentes tipos de proteínas intracelulares (proteínas

quinases dependentes de GMPc, canais de ion regulados por GMPc e

fosfodiesterases). A ativação/inativação das diferentes cascatas ocasiona os

efeitos celulares e fisiológicos (Follmann et al., 2017; Lian et al., 2017), que incluem

vasodilatação, inibição da proliferação de células musculares lisas, prevenção de

fibrose e efeitos antitrombóticos e anti-inflamatórios (Das Gupta et al., 2016). A

ativação da proteína quinase G pelo GMPc causa fosforilação de muitos alvos

descendentes , resultando em relaxamento do músculo liso e vasodilatação

(Thoonen et al., 2013; Ghofrani et al., 2009)

Atualmente, segundo Buys et al (2018), o comprometimento da via de

sinalização do NO é amplamente reconhecido como uma marca das doenças

cardiovasculares, como insuficiência cardíaca, hipertensão arterial e hipertensão

pulmonar, e é associado a fatores de risco cardiovasculares, como idade,

tabagismo e diabetes. Por esse motivo intervenções farmacológicas que

aumentem a sinalização do NO, sendo por aumentar a biodisponibilidade do NO

ou aumentando a ativação da via NO-GCs-GMPc, podem restaurar a função

vascular e melhorar os desfechos clínicos, não apenas em doenças

cardiovasculares, mas em patologias associadas e depedentes da sinalização de

NO.

Via NO-GCs-GMPc nas doenças cardiopulmonares

O papel do NO nas doenças cardiopulmonares e cardiovasculares vêm sendo

extensamente estudado, sendo atribuído ao NO um papel protetor na hipertensão

arterial, hipertensão pulmonar e doenças tromboembólicas. A menor produção

10

e/ou biodisponibilidade de NO vem sendo caracterizada em diversas doenças

(Zago et al., 2006)

A biodisponibilidade de NO assim como a funcionalidade da GCs dependem do

status redox do organismo. Em condições de estress oxidativo, disponibilidade de

espécies de oxigênio reativas (ROS) podem pertubar a via NO-GCs-GMPc em

diferentes níveis, como inativação da eNOS, NO e sGC. O resultado dessa

inativação é a diminuição do cGMP disponível levando a disfunção endotelial,

vasoconstrição, rigidez e remodelação vascular e diminuição no fluxo sanguíneo

renal e coronário com aumento da insuficiência do funcionamento dos respectivos

órgãos (Breitenstein et al., 2016).

O eixo NO-GCs-GMPc comprometido pode ser considerado um alvo racional

para a intervenção terapêutica. Existem alguns tratamentos disponíveis a certo

tempo, porém eles possuem limitações. Os tratamentos que fazem reposição de

NO possuem desvantagens como resistência, desenvolvimento de tolerância,

curta duração do efeito e ausência de especificidades (Lian et al., 2017).

Além da reposição de NO, existem tratamentos que diminuem a degradação de

GMPc através do uso de inibidores de fosfodiesterase (PDE), enzima responsável

pela degradação do GMPc, que, quando inibida, aumenta os níveis de GMPc e

também os efeitos do NO endógeno. Porém, o funcionamento desse tratamento

depende da presença de NO suficiente para a geração de quantidades

significativas de GMPc. Caso a biodisponibilidade de NO seja muito limitada, os

pacientes poderão não responder à inibição das PDE (Lian et al., 2017;

Breitenstein et al., 2016).

Recentemente, a descoberta de moléculas que modulam (ativando ou

estimulando) a atividade da GCs tem aumentado o interesse da via NO-GCs-

GMPc como um potencial alvo terapêutico não somente em doenças

cardiopulmonares, mas também doenças como anemia falciforme, doenças do

sistema nervoso central e esclerose sistêmica (Buys et al., 2018).

11

Moduladores da GCs

Os efeitos benéficos do NO são mediados pela conversão de GTP em GMPc

pela GCs e, neste contexto, moléculas capazes de modular os níveis de formação

do segundo mensageiro e que tenham como alvo a GCs representam uma

estratégia interessante para tratar grande diversidade de doenças que

apresentam alterações na via NO-GCs-GMPc (Makrynista et al., 2019; Buys et

al., 2018). Segundo Kroress et al. (2018), os moduladores da GCs mantêm a

eficácia da via NO-GCs-GMPc em condições de baixos níveis de NO, como a

baixa produção de NO endógeno e quando o status redox compromete a GCs

(Koress et al., 2016).

Essa classe de medicamentos foi inicialmente notada por conta de suas

propriedades vasodilatadoras e considerada uma alternativa promissora para os

nitrovasodilatadores, que são conhecidos por causar resistência ao NO exógeno,

após exposição repetida (Tsai et al.,2009).

Atualmente, duas classes de fármacos estão disponíveis e modulam a

atividade da GCs, a saber: i) ativadores da GCs e ii) estimuladores da GCs (Buys

et al., 2018; Lian et al., 2017; Das Gupta et al., 2016; Breitenstein et al., 2016;

Koress et al., 2016).

Ativadores da GCs

Ativação da GCs induzida pelo NO requer a presença de um domínio heme

reduzido (Fe2+). A remoção ou oxidação desse domínio heme irá resultar em uma

molécula GCs não sensível ao NO, o que pode ocorrer em situações de estresse

oxidativo. Uma nova classe de medicamento, ativadores da GCs pode superar

esse obstáculo ativando diretamente a GCs sem a presença da domínio heme

(Tsai et al., 2009).

Os ativadores da GCs se ligam à forma heme-free e à forma oxidada da

12

enzima, sendo caracterizadas como substâncias NO- e heme-independentes,

atuam mimetizando o domínio heme reduzido da GCs, como está representado

abaixo (figura 04) (Elgert et al., 2019; Hu et al; 2017;Tran et al., 2016). Apesar

dessa interação levar a ativação da GCs, ela também previne a degradação da

forma heme-free ao mantê-la em sua forma oxidada (Tran et al., 2016).

Figura 4: Mecanismos propostos de ação dos Ativadores da GCs (A) quando o grupamento heme encontra-se ausente (1) ou presente com o ferro no estado

oxidado (2). (Adaptado de Surmeli & Marletta, 2012).

Como nesse caso a enzima deve estar oxidada para que os ativadores da GCs

agirem, eles são importantes para condições que possuem um alto estress

oxidativo, como na anemia falciforme (Conran et al., 2019; Breitenstein et al.,

2016).

Atualmente não existe nenhum farmáco dessa classe aprovado para uso

(Breitenstein et al., 2016). Entretanto, duas moléculas vem sendo estudadas para

diferentes indicações, sendo essas o ataciguate e o cinaciguate (Follman et

al.,2012).

13

Figura 05: Estrutura química dos ativadores da GCs

O ataciguate se mostrou responsável por melhorar a função vasomotora e

redução da ativação de plaquetas em ratos com insuficiência cardíaca congestiva,

porém os dados referentes a sua eficácia clínica nos estudos conduzidos para

estenose da válvula aórtica e dor neuropática ainda não foram publicados (Conran

et al., 2019; Breitenstein et al., 2016).

O cinaciguate é um potente ativador da GCs que promove vasodilatação e

atenua a hipertensão pulmonar, disfunção endotelial, agregação plaquetária e

trombose em modelos experimentais (Conran et al., 2019).

Diversas evidências sugerem que o cinaciguate se liga a GCs de forma similar

á molécula heme presente na sub-unidade quando a GCs está em sua forma

nativa (Figura 6) (Schmidt et al., 2009).

14

Figura 6: (a) GCs nativa com molécula heme na sub-unidade . (b) Proposta de

ligação do cinaciguate à GCs (retirado de Schmidt et al., 2009).

No entanto, o mesmo possui meia vida curta e apesar de ter obtido sucesso

em estudos pré-clínicos, não demonstrou eficácia significativa em estudos clínicos

com pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada, e inclusive foi

associado com hipotensão em alguns pacientes (Erdmann et al., 2013).

Estimuladores da GCs

Os estimuladores da GCs atuam quando a enzima GCs está no seu estado

nativo, com o domínio heme no estado reduzido. A molécula de NO se liga ao

domínio heme da GCs e potencializa o sinal da enzima ao aumentar a produção

de GMPc (Figura 7) (Buys et al., 2018). Acredita-se que essas moléculas

sensibilizem a GCs aos baixos níveis de NO biodisponíveis pela estabilização do

complexo heme, mantendo assim a enzima em sua configuração ativa

(Ghofrani et al., 2017) Apesar de possuir ação sobre GCs na ausência ou em

baixas concentrações de NO, os estimuladores possuem maior eficácia quando

na presença de NO endógeno (Buys et al., 2018; Breitenstein et al., 2016).

15

Figura 7: A. Estimuladores da GCs estimulam a via independentemente de NO via sítio de ligação distinto; B. Estimuladores da GCs sensibilizam a via ao NO endógeno pela

estabilização da ligação NO-GCs

Os estimuladores de GCs pertencem a classe de compostos conhecidos como

pirazolo aminopirimidinas, que consistem de um anel pirazol ou pirazolopiridina

ligado ao núcleo aminopirimidínico (Figura 8). Atualmente, além do já aprovado

riociguate, 5 outras moléculas, estruturalmente similares, estão em diferentes

estágios de desenvolvimento para diferentes indicações. São elas: vericiguate,

praliciguate, olinciguate, BAY-41-8543 e BAY-41-2270.

16

Figura 8: Estrutura química dos Estimuladores da GCs

Riociguate

Riociguate foi o primeiro farmáco da classe a ser aprovado para uso. O

fármaco possui um modo de ação dual de estimulação direta da GCs

independente do NO e também sensibilizando a GCs ao NO endógeno por meio

da estabilização da ligação NO-GCs, levando ao aumento de GMPc intracelular

(Lian et al., 2017).

O uso deste fármaco foi avaliado e aprovado para o tratamento de HAP e

HPTEC. Em termos gerais, os pacientes tratados com riociguate demonstraram

melhora clínica, tendo uma melhor performance no teste de caminhada de 6

minutos, que avalia capacidade física, melhora hemodinâmica e de dispnéia e em

qualidade de vida comparado com pacientes tratados com placebo adicionado ao

tratamento padrão (Breitenstein et al., 2016). A aplicação dessa molécula em

outras doenças cardiovasculares é limitada por conta da curta meia vida da

mesma no organismo (Follmann et al., 2017)

17

As propriedades vasodilatadoras de riociguate foram demonstradas em

diversas preparações de músculo liso ex-vivo, sendo que testes com diferentes

preparados (coração de rato, aorta de coelho, artérias coronárias de porco,

artérias de coelho e pulmões de camundongos) apresentaram vasodilatação,

redução da vasocontrição e redução da perfusão coronariana sem afetar a

pressão ventricular esquerda ou frequência cardíaca (Stasch et al., 2013).

Após estudos pré-clínicos com resultados favoráveis, a farmacocinética e

farmacodinâmica de doses orais únicas riociguate foram investigadas, sendo que

nestes estudos, o riociguate demostrou efeitos benéficos nos parâmetros

hemodinâmicos e função cardíaca em pacientes com hipertensão arterial

pulmonar e hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (Grimminer et al.,

2009; Frey et al., 2013).

O estudo de fase III CHEST-1 foi um estudo clínico randomizado, controlado

por placebo e 261 pacientes que apresentavam HPTEC inoperável ou persistente

após cirurgia. Nesse estudo riociguate melhorou de modo significativo o teste de

caminhada de 6 minutos, resistência vascular periférica, tempo para piora clínica

e foi bem tolerado. Este foi o primeiro estudo a demonstrar eficácia clínica

significativa com um estimulador da sGC em um estudo clínico controlado por

placebo (Ghofrani et al., 2013; Simonneau et al., 2016).

O estudo CHEST-2, teve como objetivo extender a avaliação dos pacientes do

estudo CHEST-1. Neste foram incluídos 237 pacientes dos 261 pacientes que

participaram do CHEST-1 e foi possível confirmar os resultados apresentados no

primeiro estudo. Sendo os resultados de melhora no teste de caminhada de 6

minutos apresentados com 1 ano de tratamento foram mantidos no estudo de

extensão, assim como a diminuição do tempo para piora clínica e resistência

vascular (Simmoneau et al., 2015; Halank et al., 2017).

18

Para HAP foram realizados dois estudos, sendo eles o PATENT-1, estudo

randomizado, controlado por placebo que incluiu 443 pacientes (Ghofrani et al.,

2015). E o estudo PATENT-2, que foi uma extensão do PATENT-1 e incluiu um

total de 405 pacientes (Ghofrani et al., 2016; Rubin et al., 2015).

Os resultados de ambos os estudos demonstraram melhora significativa e

constante na capacidade de exercício físico dos pacientes em tratamento com

riociguate; a eficácia foi demonstrada através de outros desfechos clínicos como

classificação da classe funcional, tempo para piora clínica e escore de dispnéia

(Ghofrani et al., 2015; Rubin et al., 2015; Ghofrani et al., 2016; Hoeper et al., 2017;

Halank et al., 2017).

Vericiguate

Vericiguate é um estimulador da GCs, que induz a produção do segundo

mensageiro, GMPc (Greenberg, 2016). Foi feita uma otimização na molécula para

melhora do perfil farmacocinético e após estudos pré-clínicos e clínicos a

molécula apresentou maior meia vida, podendo ser administrada uma vez ao dia,

sendo que riociguate é administrado três vezes ao dia (Follmann et al., 2017).

A molécula foi estudada em fase 2 para o tratamento de Insuficiência Cardíaca

com redução da fração de ejeção e Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção

preservada, e após os resultados decidiu-se seguir com a investigação apenas

para o tratamento de Insuficiência Cardíaca com redução da fração de ejeção

(Breitenstein et al., 2016).

A insuficiência cardíaca é associada com um aumento da inflamação e

disfunção vascular, acompanhada de fração reduzida de NO, molécula que

assegura a vasodilatação em individuos saudaveis atuando na via NO-GCs-

GMPc (Screever et al., 2017).

Em estudo de fase 2 os resultados demonstraram que vericiguate melhora

19

medidas de qualidade de vida específicas da doença, incluindo capacidade fisica,

e na continuidade dos estudos os pacientes serão avaliados para capacidade de

se exrcitar, por testes de exercicios cardiopulmonares e teste de caminhada de 6

minutos (Buys et al., 2018).

Praliciguate

Molécula sendo estudada para o tratamento de Insuficiência Cardíaca com

fração de ejeção preservada e para Nefropatia diabética, atualmente em fase 2

de desenvolvimento (Buys et al., 2018).

Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, doença que ainda

não possui opção de tratamento aprovada, após os resultados dos estudos pré-

clínicos existe a hipótese que o tratamento com praliciguate irá melhorar função

endotelial na sistema vascular coronário e sistêmico, melhorar circulação

sanguínea nos músculos estriados e reduzir inflamação e fibrose (Buys et al.,

2018).

Para nefropatia diabética o estudo de fase 2 se baseou nos resultados dos

estudos pré-clínicos e o papel da via NO-GCs-cGMP na sinalização fisiológica do

rim, e acredita-se que esse fármaco irá melhorar circulção sanguínea renal,

reduzir inflamação renal e fibrose. O estudo de fase 2 irá avaliar a segurança,

tolerabilidade e avaliar seu efeito na função renal em adultos com diabetes

mellitus tipo 2 e albuminuria que estão sendo tratados com o tratamento padrão

de inibidores do sistema renina-angiotensina (Buys et al., 2018).

Olinciguate

Molécula em fase 2 de desenvolvimento, sendo estudada para o tratamento

de acalasia e anemia falciforme. Esta apresenta rápia absorção, tempo de meia

vida adequado para posologia uma vez ao dia (Conran et al., 2019).

20

Na anemia falciforme o organismo possui NO insuficiente, associado com a

liberação da hemoglobina dos eritrócitos, que se liga ao NO com alta afinidade,

reduzindo sua biodisponibilidade. O estudo de fase 2, que tem planejado o registro

de 88 pacientes com anemia falciforme, pretende avaliar a segurança,

tolerabilidade, farmacodinâmica e farmacocinética de 3 níveis de dose de

olinciguate comparado com placebo quando administrados diariamente por 12

semanas,. Os estudos pré-clínicos e de fase 1 sugerem que pode haver uma

melhora do déficit de NO e proteção contra vaso oclusão e dano aos órgãos

(Conran et al., 2019; Buys et al., 2018).

5. CONCLUSÕES

Considerando o cenário dos estimuladores da GCs, avaliados nessa revisão,

pode se dizer que a descoberta da mesma representa um importante avanço

para tratamento de doenças associadas a via NO-GCs-GMPc, com potencial

para tratamento de diversas doenças associadas a alguma deficiência na

mesma. O estímulo da GCs e a sensibilização ao NO endógeno são um novo

modo de ação que pode ajudar no tratamento de diversas patologias, como já

vem ajudando no tratamento de HAP e HPTEC.

Quanto aos ativadores da GCs, apesar de diversos estudos realizados, a

falta de uma molécula aprovada para uso mostra que ainda são necessários

estudos referentes a essa classe, para melhor compreensão da via e talve para

realização de modificações moleculares que diminuam os efeitos colaterais.

Atualmente é dado um maior destaque para o tratamento de doenças

cardiopulmonares que possuem deficiência na via NO-GCs-GMPc, devido a

molécula já aprovada, mas lembrando-se da capacidade anti-fibrótica, anti-

proliferativa e anti-inflamatória do segundo menssageiro GMPc é possível

avaliar o potencial deste alvo terapêutico para diversas outras doenças. Quanto

aos ativadores da GCs, eles possuem um grande potencial em doenças com

alto estresse oxidativo.

21

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