LIGA ACADMICA DE CIRURGIA EXPERIMENTAL-LACE Mdulo I: Material e Tcnicas bsicas de instrumentao cirrgica

INTRODUO indiscutvel a importncia dos materiais cirrgicos para a realizao do procedimento cirrgico. Tendo em vista essa importncia, foram sendo criados novos instrumentos na tentativa de facilitar o trabalho do cirurgio e, sobretudo, minimizar o trauma cirrgico ao paciente. So instrumentos de funes especficas de direse, preenso, exposio, hemostasia e sntese que devem estar em bom estado de conservao e assepsia, a fim de propiciar um adequado ato cirrgico, evitando complicaes ps-cirgicas. Neste captulo, teremos uma viso geral dos materiais de maior relevncia para a prtica mdica e noes de instrumentao a fim de que o leitor possa ter a capacidade de participar ativamente de cirurgias de forma correta, evitando erros e complicaes. MAGALHES, H. P. define material cirrgico como sendo o conjunto de objetos, instrumentos e equipamentos que entram em contato direto ou indireto com a regio operatria, utilizados para a execuo de determinado procedimento cirrgico. Os instrumentais cirrgicos so divididos de acordo com sua funo em:

Classificao dos instrumentais cirrgicos Tipo Direse Preenso Exposio Hemostasia Especial Sntese Funo Divulso e corte Prender estruturas Afastamento de estruturas Interrupo de sangramentos Especficas de cada tipo de cirurgia Unio de tecidos Exemplos Tesoura e bisturi Pina anatmica e pina dente de rato Afastadores dinmicos (Farabeuf) e estticos (Gosset) Pinas hemostticas (Kelly, Crile, etc...) Pina de Abaddie-cirurgia gstrica Agulhas e porta-agulhas (MayoHegar)

1. INSTRUMETOS DE DIRESE1.1. Bisturi Constitudo de cabo de metal com encaixe para a lmina em uma de suas extremidades. Na prtica, as lminas de numerao com a dezena 1 se adaptam ao cabo nmero 3. Por exemplo, a lmina 15 encaixa no cabo 3. Enquanto que lminas com a dezena 2 se adaptam ao cabo nmero 4. Por exemplo, lminas 22 se encaixam no cabo 4.

Existem duas formas de empunhadura do bisturi. A primeira e mais comum, chamada de tipo lpis, usada para cortes menores e mais precisos e a segunda, tipo arco de violino, utilizada para cortes mais extensos e contnuos.

Empunhadura tipo lpis

Empunhadura em arco de violino

A lmina do bisturi deve ser retirada e colocada com o auxlio de uma pina hemosttica, evitando assim problemas de encaixe e possveis acidentes para o instrumentador.

Forma de colocar a lmina de bisturi com o auxlio do porta agulha

1.2. Tesoura Funo de cortar tecidos, gazes, fios, borracha, plstico, etc. Alm de promover disseco e divulso de tecidos. As tesouras podem ser longas ou curtas, com extremidades curvas ou retas. As tesouras de ponta fina so indicadas para cortes de estruturas delicadas, enquanto que tesouras de ponta mais robusta so usadas para corte de fios ou tecidos mais resistentes. Vale salientar que as tesouras usadas para corte de fio de forma alguma devem ser usadas para corte de tecidos, pois o corte de fios ou outras estruturas sintticas acabam danificando a pareamento das lminas dificultando um corte preciso nos tecidos humanos. O corte de estruturas como os fios deve ser feito com a ponta da tesoura de forma inclinada a fim de facilitar e aumentar a preciso do corte. A empunhadura da tesoura feita com o dedo polegar e o dedo anular, de forma que a falange distal do polegar se encaixe em uma argola e a outra argola fique entre as falanges distal e mdia do dedo anular. Com o dedo indicador, o cirurgio poder dar a preciso necessria para o corte.

Empunhadura de tesoura

Existem dois tipos bsicos de tesouras: as de disseco de pontas finas e delicadas (Metzembaum e Mayo) e as de uso geral, tambm chamadas de tesouras fortes.

Tesoura de Metzembaum (superior) Tesoura de Mayo (inferior)

2. INSTRUMENTOS DE PREENSOSo instrumentos auxiliares usados para agarrar tecidos. So empunhados com a mo esquerda em forma de lpis, usando-se os dedos polegar e mdio como apoiadores e o dedo indicador executa a ao de pinamento. Esta forma de empunhadura deve ser a nica usada, visto que proporciona maior segurana e estabilidade de movimento. Existem pinas com ou sem dente de rato. Aquelas so utilizadas para apreenso de pele para sutura ou outros materiais como campos, borracha.

Pina de Adson com dente de rato

3. INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA DEFINITIVAPinas hemostticas que servem para pinamento de vasos ou apreenso de aponeuroses e fios de sutura. Diferentemente dos demais instrumentos, estes possuem cremalheira responsvel por deixar o instrumento esttico de acordo com o grau de presso implementado na cremalheira. So empunhados do mesmo modo que as tesouras. Para desengrenar o instrumento, faz-se um leve movimento de aproximao das argolas entre si, liberando os dentes, seguindo com o movimento de afastamento da cremalheira de forma a liberar os dentes. desnecessrio o uso das duas mos para se abrir a cremalheira.

Empunhadura de pina hemosttica (Kocher

3.1. Pina de Kocher Pina dente de rato utilizada para trao de aponeuroses ou pinamentos transversais de tecidos. Tem pontas mais longas e robustas; e pode ser encontrada nas formas reta ou curva.

Pina de Kocher

3.2. Pina de Kelly e Crile Possuem pontas menores, usadas para vasos e pinamento de tecidos menos grosseiros. Estas pinas possuem ranhuras em suas pontas que as diferenciam: a Kelly caracteriza-se por possuir ranhura at a metade de sua extremidade, enquanto que a Crile possui ranhuras por toda a sua extremidade. Estas pinas podem ser retas ou curvas e sua utilidade vai depender da necessidade da cirurgia.

Pina de Crile (reta) e Kelly (curva), mostrando a disposio das ranhuras

3.3. Pina de Halsted (pina mosquito) A Halsted uma pina de dimenses diminutas com ranhuras por toda sua extremidade, podendo ser curva ou reta. utilizada para preenso de estruturas mais delicadas.

Pina Halsted

4. INSTRUMENTOS DE EXPOSIOOs afastadores so instrumentos importantes no ato cirrgico por aumentarem a capacidade de visualizao do cirurgio, uma vez que necessrio que se tenha um campo visual adequado para atingir as estruturas desejadas assim como para evitar erros cirrgicos. A escolha do afastador dependente da resistncia das estruturas a serem afastadas e da profundidade da cirurgia. Existem dois tipos de afastadores: os afastadores estticos e os dinmicos. 4.1. Afastadores dinmicos So aqueles que necessitam de trao continua implementado pelo mdico auxiliar durante o ato cirrgico. Tm a vantagem de poderem ser posicionados de acordo com a necessidade e devem ser manuseados de forma delicada para evitar lacerao tecidual ou rompimento de estruturas mais frgeis. Seguem alguns tipos de afastadores dinmicos: 4.1.1. Farabeuf Recomendado para afastamento de pele, subcutneo e msculos superficiais.

Afastador Farabeuf

4.1.2. Afastador Legenbeck Devido ao maior comprimento, pode atingir planos mais profundos e possui um cabo de manuseio, facilitando sua empunhadura.

Afastador Legenbeck

4.1.3. Afastador Doyen Tem forma parecida com o Legenbeck, contudo sua poro de apreenso maior, aumentando a rea de captao tecidual.

Afastador Doyen

4.1.4. Afastadores Volkmann Sua parte de apreenso possui garras que aumentam a aderncia aos tecidos, sendo usado para afastamento de msculos.

Afastador Volkmann

4.1.5. Esptulas So afastadores de formas variveis usados na cavidade pleural ou abdominal. Possuem a capacidade de se adaptar situao da cirurgia de forma a se moldar necessidade da operao. Ex: sapatas.

Afastador Dinmica (Sapata)

4.2. Afastadores estticos So estruturas montadas que durante o ato cirurgico ficam estticas, facilitando a abertura do campo visual sem a necidade de trao contnua, visto que o instrumento possuem pontos de apoio que sustentam os tecidos. So indispensveis em cirurgias abdominais e pleurais. So contituidas por duas astes paralelas unidas por uma barra transversal onde se articulam de forma a encontrar a melhor abertura. 4.2.1. Afastadores Gosset Afastador de parede abdominal.

Afastador Gosset

4.2.2. Afastador de Balfour Parecido com o anterior, porm mais robusto e possui uma terceira lmina curva que tambm se apoia parte deslizante.

Afastador Balfour

4.2.3. Afastador de Finochietto Usado em cirurgia torcica para a abertura de espaos intercostais ou mediastinal.

Afastador Finochietto

5. INTRUMENTAL ESPECIAL BSICO5.1. Gastrintestinais 5.1.1. Pinas de preenso atraumticas (Pina de Babcokc, duval, Collin) Servem para preenso de tecidos e vsceras, tendo a superfcie ampla em contato com ranhuras.

Pina Babcock (esquerda), Collin (Direita) e Duval (inferior)

5.1.2. Pinas de preenso traumticas (Pina de Allis) Poder maior de preenso por denteamento na superfcie de contato.

Pina de Allis

5.1.3. Pinas de Campo (Pina de Backaus) Pontas agudas ou com dentes para fixar campos pele, prender os campos entre si ou fixar objetos.

Pina de Backaus

5.2. Cardiovascular 5.2.1. Pina de Mixter Possui ponta curva de importncia para disseco de vasos ou passagem de fios por entre vasos.

Pina Mixter

5.3. Ginecolgico 5.3.1. Pina de Foerster So pinas longas usadas para antissepsia tero-vaginal.

Pina Foerster

6. INSTRUMENTOS DE SNTESESo instrumentos destinados unio dos tecidos. Compreendem o portaagulha e as agulhas. Os porta-agulhas possuem ranhuras para preenso da agulha e cremalheira para fechamento. Podem ter ponta reta, curva ou angulada. A potncia do porta-agulha ser escolhida segundo a delicadeza das agulhas e do tecido; e o comprimento em relao profundidade da sutura. Existem dois tipos principais: 6.1. Porta-agulha de Hegar Possui argolas na extremidade da haste, possuindo a mesma empunhadura das pinas hemostticas. Ideal para suturas profundas devido ao seu tamanho. Para transfixao de estruturas rgidas recomendado o empunhamento espalmado.

Porta-agulha de Hegar

6.2. Porta-agulha de Mathieu As duas hastes so curvas com cremalheira na extremidade e mola entre elas para mant-las abertas. Ideal para trabalho em superfcie. Deve ser usada espalmada.

Porta-agulha de Mathieu

O porta-agulha manuseado atravs de movimentos de supinao e pronao da mo. Tanto a introduo quanto a retirada da agulha feita com o movimento inicial de pronao.

Empunhamento de Porta-agulha

MESA DE INSTRUMETAOAntes de ser montada, a mesa de instrumentao deve ser preparada com uma lmina de borracha esterelizada, para evitar contaminao nos materiais de ponta fina que podem perfurar o campo e entrar em contato com a mesa. A borracha tambm evita o contato do lquido dos materiais com a mesa, o que tambm provocaria contaminao. Sobre essa lmina de borracha, coloca-se o campo duplo para, s ento, receber os instruentos. A disposio dos instrumentos na mesa cirrgica semelhante imagem a seguir, podendo apresentar variaes de acordo com a praticidade para o cirurgio e instrumentador:

Disposio da mesa cirrgica

Os instrumentos devem estar dispostos de acordo com o tempo da cirurgia, iniciando-se pela direse e seguida pela preenso, hemostasia, exposio, especial e sntese.

TCNICA DE INSTRUMENTAOA instrumentao pode ser efetuada por pedido verbal ou manual (por sinais), a instrumentao constitui-se de quatro etapas: a solicitao feita pelo cirurgio, a entrega efetuada pelo instrumentador, o recebimento pelo cirurgio e a devoluo feita pelo cirurgio ao instrumentador. Todas as etapas devem ser feitas com cuidado e ateno, evitando acidentes para os participantes da cirurgia e, sobretudo, a fim de evitar contaminao dos instrumentos. A solicitao manual possui algumas peculiaridades que poder ser obsevada no vdeo produzido pela LACE. A entrega do instrumento deve ser feita sempre com a inteno de facilitar o servio do cirurgio. Sendo assim, instrumentos com argola devem ser repassados com as argolas voltadas para o cirurgio; o bisturi deve ser repassado com o cabo voltado para o cirurgio a fim de evitar o contato direto do cirurgio com a lmina, na tentativa de evitar acidentes. O pensamento vale para os demais instrumentos. No recebimento, o cirurgio deve colocar a mo espalmada, de forma que o instrumentador possa colocar o material bem posicionado na mo do cirurgio. A devoluo deve ser semelhante, ou seja, o cirurgio deve entregar materiais pontiagudos com a parte cortante voltada para si, evitando acidentes para o instrumentador.