Momento Científico21/08/14

Apresentação: Dr. Paulo Guilherme de Faria Canassa – R4 de GeriatriaOrientação: Dra. Maria Luiza de Melo Paulo

Orientação Científica: Dra. Aline ThomazEditorial: Dr. Márlon Juliano Romero Alibert

Introdução

•FA => arritmia mais prevalente entre idosos (10%) => 2/3 >75a•Subutilização de anticoagulantes em pacientes com fibrilação atrial (FA)

apesar da indicação bem documentado, com estudos na população idosa.

•Anticoagulação oral => indicada para pacientes com alto risco de acidente vascular encefálico (AVE) => ≥ 4% ao ano.

•Agentes antiplaquetários => alternativa para pacientes com baixo risco de AVE (infrequente entre idosos frágeis).

Contra-indicações absolutas: sangramento grave prévio, trombocitopenia, má aderência.

•Idade avançada, multimorbidades, história ou risco aumentado de sangramento, quedas e má aderência Sub-

prescrição

•CHADS2 (insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade >75, diabetes mellitus, AVE prévio ou ataque isquêmico transitório - AIT).Risco anual

de AVC

•HEMORR2HAGES score (doença hepática ou renal, abuso de álcool, malignidade, idade > 75 anos, contagem ou função plaquetária reduzidas, risco de ressangramento, hipertensão descompensada, anemia, fatores genéticos, risco de queda e AVE).Risco de

sangramento grave

Materiais e Métodos

Desenho •Estudo transversal•Idosos portadores de FA admitidos entre Janeiro de 2008 e Dezembro de

2010 no Cliniques Universitaires Saint-Luc (Bruxelas – Bélgica).

Inclusão •Idade > 75 anos, FA comprovada, indicação de anticoagulação (CHADS2) e avaliação geriátrica ampla (médica, psico-social, nutricional e fisioterápica).

Exclusão •Outras indicações para anticoagulação (uso de prótese valvar ou história de trombose venosa profunda/tromboembolismo pulmonar nos últimos 6 meses) ou contraindicações para anticoagulação (cirurgia nas últimas 3 semanas ou úlcera péptica nos últimos 3 meses).

Dados socio-demográficos: idade, gênero, local de residência (próprio ou instituição).

Uso de terapia antiplaquetária e / ou anticoagulação no dia anterior à admissão.

Dados médicos => presença ou ausência de todos os itens do CHADS2 e HEMORR2HAGES scores.

Novos anticoagulantes orais => não comercializados na Bélgica para a prevenção de eventos cardio-embólicos em FA antes do final deste estudo.

Materiais e Métodos

• Avaliação Geriátrica Ampla:- ABVDs (score de Katz)- Fragilidade (ISAR)- Avaliação cognitiva (Mini-mental)- Desnutrição (avaliação nutricional e/ou IMC < 21 kg/m2 e/ou

circunferência de braço <23 cm e/ou albumina sérica < 3g/dl)- História de quedas (últimas 6 semanas)- Risco elevado de quedas (história, demência, D. Parkinson ou

por avaliação fisioterápica).

Materiais e Métodos

Escolha do CHADS2

•desenvolvido em população idosa;•relaciona-se com risco de AVE de forma linear, precisa e validada; •relacionado com hábitos de prescrição geriátrica; •fácil de utilizar no dia-a-dia; •disponível no momento da avaliação.

CHA2DS2-VASc

ICCHAS

idade > 75 anosDM AVC

doenças vasculares idade entre 65-74 anos

gênero

•Identificação de pacientes com FA em muito baixo risco de eventos cardio-embólicos => infrequente em idosos frágeis.•> 75 anos => anticoagulação indicada pelo CHA2DS2-VASc => controverso em idosos com baixo risco anual de AVE (<4% ao ano) e alto risco de sangramento.

Materiais e Métodos

Escolha do

HEMORR2HAG

ES

•Desenvolvido em população idosa.•Contempla: idade > 75 anos, malignidade, anemia, redução de função plaquetária por uso de antiagregantes, elevado risco de queda.•Prediz de forma precisa o risco de sangramento em uso de anticoagulantes.•Se relaciona com prescrição atual de anticoagulantes na faixa etária geriátrica.

Materiais e Métodos

Objetivos

Identificar características modificáveis associadas à subutilização da anticoagulação em relação ao perfil cardiovascular, geriátrico e a pontuação CHADS2 e HEMORR2HAGES.

Primário

Secundário

Estatística

Variáveis contínuas :- Sumarizadas por intervalo interquartil (P25 – P75);- Comparação entre grupos: Wilcoxon e Kruskal-Wallis .

Variáveis categóricas => expressas em porcentagens e comparadas pelo teste qui -quadrado ou exato de Fisher.

Regressão Logística Multivariada => preditores independentes para sub-prescrição de anticoagulantes na amostra total e subgrupo de pacientes com história de AVE.

Variáveis com p ≤ 0,02 na análise univariada => submetidos ao modelo multivariado.

Modelo de stepwise

•50,3% (389) dos pacientes com indicação estavam em anticoagulação:•- 330 em regime oral (inibidores de vitamina K)•- 59 em uso de heparina de baixo peso molecular

•INR < 2 em 56%•2 < INR < 3 em 21%•INR > 3 em 22%. •INR desconhecido em 4 pacientes (1%)

Resultados – EM ANTICOAGULAÇÃO

Características dos pacientes com FA e situação quanto a anticoagulação

Determinantes da subutilização de anticoagulação (n=773)

Comparação entre pacientes em uso de anticoagulante e agentes antiplaquetários

Discussão

Uso de AAS e Warfarina•Eficácia limitada na prevenção de AVE.•A varfarina é mais eficaz do que a aspirina, mesmo em mais idosos. • Octagenários: varfarina mais segura do que a aspirina (estudo WASPO)• - Mais eventos adversos com aspirina (33%) do que com varfarina (6%), incluindo hemorragias graves.

Presente Estudo•Grande subutilização anticoagulação (69%) em pacientes com terapia antiplaquetária => não explicado por um menor risco de doenças cardio-embólicas ou um maior risco de sangramento. •HIPÓTESES: AAS utilizado na prevenção de AVE relacionado à FA, ou para terapia de doença isquêmica cardiovascular subjacente (mais provável).

Propõe-se ... •Não adicionar AAS na doença vascular estável associada a FA em anticoagulação. •Diretrizes recentes: retirar o AAS, manter anticoagulação em monoterapia, se o evento isquêmico coronário > 1 ano.

AVE – Presente Estudo•História de AVE => não se associou a maior uso de anticoagulação.•Pacientes de alto risco em prevenção secundária para AVE => 48% sem uso de anticoagulação.•Sem diferença no perfil geriátrico, no risco de AVE ou no risco de sangramento.

FA e AVEi Recente •Observação semelhante => uso de varfarina diminuiu com a idade. •Não considerada transformação hemorrágica do AVE como causa potencial de não prescrição de terapia anticoagulante.

Grandes Idosos•Decisão complexa!• ↑ idade => ↑ risco de sangramento com anticoagulação. •Antagonistas de vitamina K => temidos pelos clínicos: cinética complexas, múltiplas interações, e índice terapêutico estreito.

Discussão

POR QUÊ CHADS2 E HEMORR2HAGES ?

•Vantagens para a população idosa•Risco de eventos cardio-embólicos e sangramento => não são os principais determinantes da escolha terapêutica em pacientes idosos com FA (Marcucci et al).

•CHADS2: prevê eventos cardio-embólicos => ↑ morbi-mortalidade. •HEMORR2HAGES: prevê "grandes sangramentos"• - não distingue hemorragias musculares ou digestivas.

•LIMITAÇÕES: inclusão de itens semelhantes - CHADS2 E HEMORR2HAGES•Idosos institucionalizados => uso da varfarina aumenta com alto risco de AVE e diminui com alto risco de sangramento.

•Presente estudo: confirma tendência geral entre médicos => subprescrição de anticoagulantes em idosos com FA •Risco de AVE aumenta com a idade mais avançada em pacientes com FA

•Idade => fator de risco independente para o sangramento associado a anticoagulação• Não deve ser considerada uma contra-indicação!•Idade média 84 anos - taxa de sangramento 1,9% / ano

•Outros preditores independentes para subprescriçãode anticoagulantes (análise multivariada): ABUSO DE ALCOOL E IDADE >90 ANOS.•Não houve associação entre subprescrição de anticoagulantes e síndromes geriátricas

Discussão

Pontos Fortes

• Tema relevante e complexo na prática médica diária

• Original

• Poucos dados na literatura comparando ambos os escores de risco frente a frente

Limitações• Estudo transversal

• Pacientes oriundos de um único centro

• Não avaliada aderência e fatores psicossociais

• Subutilização => clínicos se sentem responsáveis por uma complicação hemorrágica iatrogênica, em oposição a uma complicação cardio-embólico, na ausência de treatmento.

• Estudo anterior à comercialização dos novos anticoagulantes (NOACs).

Resumindo -

Suprescrição de

anticoagulantes ...

•Metade dos pacientes idosos frágeis com FA. •Não explicada clinicamente nesta população•Relacionada principalmente ao uso de AAS. •Escores utilizados => Úteis ao ajudar o médico na tomada de decisão•Entretanto .... pontuações prevêem eventos de gravidade variável => dificuldade na aplicação de forma individual

Editorial1) O estudo confirmou a impressão clínica de que muitos idosos deveriam ser

anticoagulados, mas não o são. Você conseguiria apontar razões na prática clínica que não foram discutidas no presente estudo?

2) Na predição de eventos trombóticos foi utilizado o escore CHADS 2. Você concorda com a afirmação de que ele seria melhor para prever eventos trombóticos em nossa população em comparação com o CHADSVASC?

3) Estudos anteriores mostraram maior prevalência de efeitos adversos com uso de antiagregantes plaquetários em relação a anticoagulação, e o presente estudo aponta o uso de antiagregação como principal preditor independente de subprescrição de anticoagulação. Que fatores poderiam justificar tal perfil de prescrição na prática médica?

4) O uso dos novos anticoagulantes não foi avaliado nesse estudo, pois ainda não havia comercialização ampla. O autor do presente estudo aponta que o uso de tais fármacos poderia melhorar o perfil de anticoagulação em idosos com indicação. Você concorda com essa afirmação?