MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS DIARRÉICAS

AGUDAS- MDDA-

DDTHAHADIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTARDIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

Treinamento básico para DIR e Treinamento básico para DIR e MunicípiosMunicípios

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOSDOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

ANO 2004

Sistema de Vigilância de Surtos de

DTAAMDDA

Vigilância Ativa

Vigilância de Doenças

Específicas

Monitoramento ambiental de patógenos

Cólera

Febre Tifóide

Polio/PF

Botulismo

DCJ

SHU

Outras

• Importância da diarréia:Importância da diarréia: responsável por altos índices de atendimento médico, absenteísmo em escolas e trabalhos, e ainda expressiva causa de morbi-mortalidade no mundo e no país (no mundo, mais de 4 milhões de crianças < 5 anos, principalmente, em países em desenvolvimento, vão a óbito devido a diarréia infantil aguda. No Brasil ocorrem mais de 600 mil internações/ano e 8 mil óbitos por diarréia, conforme AIH/DATASUS).

• Dificuldades na implantação de um sistema de Dificuldades na implantação de um sistema de vigilância: vigilância: - incidência elevada- não notificação de surtos apesar da obrigatoriedade - considerada pela população e parte dos profissionais de saúde como “normal”

MDDA

• Mudanças do perfil epidemiológico das doenças diarréicas:

• 1º) Declínio da morbidade e mortalidade por Doenças Infecciosas e Parasitárias devido às medidas de saneamento básico (queda do números de casos por veiculação hídrica/saneamento) ;

• 2º) Diminuição da mortalidade pela introdução da Terapia de Reidratação Oral (TRO) e soro caseiro;

• 3º) Patógenos emergentes: podendo causar manifestações graves, óbitos e seqüelas (E. coli O157:H7 e a SHU e PTT; Salmonella Enteritidis, etc.).

• 4º) Patógenos reemergentes: com capacidade alastradora que requerem medidas de monitoramento mais rígidos para prevenção e controle (por ex. Cólera).

MDDA

• Importância dos alimentos como principal Importância dos alimentos como principal fonte de veiculação de doenças (ainda que a fonte de veiculação de doenças (ainda que a veiculação hídrica permaneça importante em veiculação hídrica permaneça importante em regiões rurais e pontos da periferia urbana):regiões rurais e pontos da periferia urbana):– desenvolvimento econômico e globalização do

mercado mundial;– intensa mobilização mundial das populações

através de viagens internacionais, etc..– modificação no estilo de vida - utilização de

alimentos industrializados e mudanças de hábitos (refeições fora de casa);

– processos tecnológicos de produção - condições para surgimento de novos patógenos (uso indiscriminado de antimicrobianos na criação de animais, uso de rações industriais ou processo industriais de preparação de alimentos);

– aumento do consumo de alimentos “frescos” ou “in natura” ou crus

MDDA

• Extensão do problema:Extensão do problema:– Não somente metrópoles mas

municípios pequenos vem apresentando em seu perfil epidemiológico os novos patógenos e as novas características das doenças transmitidas por alimentos(E. coli, Salmonella, Cryptosporidium, Cyclosplora, Norwalk, Rotavírus, etc.).

MDDA

Definição de diarréia:Definição de diarréia:Síndrome clínica de diversas etiologias, que se caracteriza por alteração do volume, consistência e freqüência das fezes, mais comumente associada com fezes líquidas e aumento no nº de evacuações.Com freqüência pode ser acompanhada de vômitos, febre, cólicas e dor abdominal.Às vezes pode apresentar muco e sangue (disenteria).Representa um sintoma de infecção que pode ser causada por diferentes bactérias, vírus e parasitas ou outros agentes entéricos (toxinas naturais, produtos químicos, etc.), bem como, estar associada a outras doenças não de origem alimentar.

MDDA

• Diarréia simples: controlada através da reidratação oral;

• Diarréia sanguinolenta (disenteria) - causada por organismo como Shigella, E.coli O157:H7 e outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga;

• Diarréia prolongada - quando persiste no mínimo por 14 dias (freqüentemente causada por parasitas);

• Diarréia aquosa profusa e purgativa - do tipo que ocorre na Cólera;

• Diarréia mínima - associada a vômitos, típica de vírus ou doenças produzidas por toxinas ( St. aureus, B. cereus ou C. perfringens)

• Colite hemorrágica - diarréia com grumos de sangue geralmente sem febre e com presença de leucócitos

MDDA

• A importância da vigilância da diarréia sanguinolenta: de 10 a 15% de pacientes com diarréia sanguinolenta evoluem para Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU), uma complicação grave, observada mais freqüentemente em crianças de pouca idade, que se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda. Diversos estudos demonstram que cerca de 90% dos casos de SHU estão relacionados à infecção por Escherichia coli O157:H7 ou outras STEC (Shiga Toxin-producing E. coli). Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é também uma complicação grave decorrente dessas infecções.

MDDA

• Monitorização da doença diarréica aguda Monitorização da doença diarréica aguda (MDDA):(MDDA):– programa de âmbito nacional, implantado no

estado de São Paulo, a partir de 1999, em unidades sentinela municipais que atendem a doença diarréica aguda (incluída a vigilância da diarréia sanguinolenta) - tem como objetivo espelhar o perfil de diarréias nos municípios e respectivas regionais de saúde e, através de permanente acompanhamento de sua tendência, detectar precocemente surtos e epidemias.

– Deve servir de alerta para a entrada de determinadas doenças (prevenção de doenças com alto potencial de alastramento) e para detectar ocorrências de problemas na cadeia de produção dos alimentos, nos sistemas de abastecimento de água, no meio ambiente e em outras condições de vida que alterem a saúde da população.

MDDA

• Oferece subsídios para o planejamento do atendimento à demanda de diarréia nas unidades de saúde(material de consumo, sais hidratantes - TRO, medicamentos, RH, estabelecimento de serviços de referências, etc.).

• Apoia-se no Programa Saúde da Família (PSF). Deve estar integrado ao Programa da Saúde da Criança/Materno-Infantil.

• Seu desenho e justificativa embasam-se nas ações de controle da epidemia de Cólera, na década de 90.

• Faz parte da Programação Pactuada Integrada (PPI) e dos parâmetros de programação para as Ações de Epidemiologia e Controle de Doenças (AECD).

MDDA

• Operacionalização:Operacionalização:– A escolha das unidades deve se embasar na

representatividade que a unidade de saúde tem em sua área geográfica para atender a diarréia e na sua capacidade de resposta. E por isso são denominadas de “unidades sentinela”.

– Desvios do sistema de atendimento são constantemente apontados, tais como, o pronto-socorro da cidade acumula o atendimento de todos os tipos de casos de diarréia, verificando-se o esvaziamento das unidades básicas de saúde distribuídas nos bairros e distritos. O gestor municipal deve procurar corrigir essas distorções e implantar a MDDA em serviços que espelhem realmente o atendimento à diarréia.

– O programa exige continuidade no tempo e em 3 componentes: coleta de informações, análise de dados e divulgação dos dados em todos níveis do sistema de saúde

MDDA

• Cálculo do nº de unidades de saúde para Cálculo do nº de unidades de saúde para MDDA:MDDA:

• O ideal é que todas as unidades de saúde que O ideal é que todas as unidades de saúde que atendem diarréia participem do programaatendem diarréia participem do programa

• Os parâmetros epidemiológicos definidos para a PPI Os parâmetros epidemiológicos definidos para a PPI indicam o seguinte número mínimo de unidades:indicam o seguinte número mínimo de unidades:

a) Uma unidade de saúde realizando a MDDA em cada município menor de 30.000 habitantes;

b) Uma unidade de saúde realizando a MDDA a cada 30.000 habitantes excedentes em cada município com população de 30.000 a 200.000 habitantes;

c) Uma unidade de saúde realizando a MDDA a cada 100.000 habitantes excedentes, localizada em cada uma das realidades geográficas, sócio-econômicas e epidemiológicas para cada município acima de 200.000 habitantes;

d) Se ao cálculo pelos parâmetros da PPI o número obtido de unidades for maior do que o existente, então, todas as unidades existentes deverão implantar a MDDA.

MDDA

• Variáveis coletadas: Variáveis coletadas: Informações básicas de cada paciente:

- idade

- procedência (endereço completo)- data do início dos sintomas- data do atendimento- tipo de tratamento aplicado- identificação da diarréia (se diarréia com sangue)

• A MDDA é o registro rotineiro e a avaliação sistemática dos casos de diarréia ocorridos semanalmente (relação entre os casos/surtos/epidemias; detecção de alterações no comportamento da diarréia).

MDDA

• Resultados e ações decorrentes da Resultados e ações decorrentes da avaliação semanal dos dados:avaliação semanal dos dados:– Detecção de surtos de diarréia/epidemias - notificação

imediata e investigação epidemiológica (seguir as recomendações e formulários de trabalho/informação do Manual de Investigação de Surtos de DTA);

– Diarréia com sangue e colite hemorrágica - notificação imediata e investigação com coleta de coprocultura para detecção de E. coli e outras STEC (Manual de MDDA, Manual da SHU e Manual de VA);encaminhamento dos resultados para o IAL Central para subtipagem/pulsed-field;

– SHU ou resultados laboratoriais de E.coli ou outras STEC - investigação epidemiológica (Manual da SHU e Manual de VA);

– Doenças de vigilância especial (Febre Tifóide, Cólera) - notificação imediata e investigação epidemiológica;

– Óbitos e agravos/casos graves por diarréia e história de ingestão de alimentos suspeitos/intoxicação alimentar - notificação imediata e investigação epidemiológica.

MDDA

• Quadros de doença diarréica aguda de Quadros de doença diarréica aguda de apoio diagnósticoapoio diagnóstico (em transparências para retroprojetor):

– Quadro1- Quadro geral (Início, Duração, Sintomas, Agentes Etiológicos Prováveis);

– Quadro 2 - Principais informações para surtos de gastroenterites por bactérias;

– Quadro 3 - Principais informações para surtos de gastroenterites por vírus;

– Quadro 4 - Principais informações para surtos de gastroenterites por parasitas;

(OBS: estes quadros e o Manual de MDDA devem estar disponíveis para os médicos como apoio ao diagnóstico)

MDDA

• Instrumentos de coleta e registro de Instrumentos de coleta e registro de dados dados (em transparências para retroprojetor)::

• Mapas de registro dos casos nas unidades:Mapas de registro dos casos nas unidades:

1. Planilha de Casos de Diarréia/Diarréia

Sanguinolenta Impresso I

2. Distribuição dos Casos de Diarréia por Faixa

Etária, Plano de Tratamento e Procedência -

Impresso II

- Impressos quadriculados para a análise semanal dos casos

3. Notificação de Casos de Diarréia - Impresso III (DIR)

4. Relatório Trimestral - Impresso IV (para uso do CVE

e SVS)

MDDA

UNIDADE DE SAÚDEEnviar Impresso II (2ª feira)

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDEEnviar Impresso II (4ª feira)

REGIONAL DE SAÚDE

e.mail Enviar Impresso III

Planilha Excel (5ª feira) CVE

e.mail/fax SVS

Fluxo atualSemanal - SE

Fluxo futuroSistema on-line CENEPI:

SIVEP DDA

MDDA

CompetênciasCompetências

• É necessário uma organização mínima dentro da VE e da unidade de saúde para que o programa opere continuamente e permita detecção de agravos de forma oportuna e eficaz, contribuindo na prevenção de surtos e epidemias;

• 1 ou 2 técnicos deverão ser responsáveis pelas ações da MDDA (planejamento da implantação do programa com seleção de unidades e treinamentos, assessoria técnica ao local, supervisão das atividades, garantia dos insumos, processamento dos dados, cumprimento dos prazos de envio e avaliação dos dados);

• Os dados bem coletados fornecem subsídios para suprimento de sais hidratantes e re-planejamento do atendimento à demanda.

MDDA

• Objetivo prioritárioObjetivo prioritário - é que todos os municípios implantem a MDDA em suas unidades representativas, dentro, no mínimo, dos parâmetros da PPI e que as ações sistemáticas sejam o alerta para prevenção de surtos e epidemias.

• Avaliação sistemáticaAvaliação sistemática semanal é também requisito básico no nível das unidade saúde e no de coordenação municipal, buscando relação entre os casos atendidos.

MDDA

EPIDEMIOLOGIA DA DIARRÉIAEPIDEMIOLOGIA DA DIARRÉIA• Coeficientes de incidência da diarréia

notificada em unidades sentinela/serviços de saúde/Estimativas de incidência da diarréia;

• Incidência da diarréia sanguinolenta e sua associação à SHU/E. coli e outras STEC e DTA;

• Diarréia por faixa etária, trimestre/ano, plano de tratamento, surtos detectados/surtos investigados;

• Problemas detectados/medidas tomadas.

MDDA

2000 2001 2002 2003 (a)DIRNº CASOS COEF. INCID.* Nº CASOS COEF. INCID.* Nº CASOS COEF. INCID.* Nº CASOS COEF. INCID.*

1 ... ... ... ... 43134 406,9 25518 239,0

2 ... ... ... ... 1396 57,7 14913 608,9

3 ... ... 1132 47,6 438 18 5267 210,7

4 794 187,3 6650 1513,7 7773 1712,9 10044 2147,8

5 5113 216,7 22254 918,6 24448 986,1 29824 1176,4

6 ... ... ... ... 3328 497,2 15261 2260,9

7 3275 385,4 4361 504,3 2106 240,3 3443 387,5

8 ... ... 1313 305 2528 580,5 2331 529,0

9 3466 871 11149 2771,3 3853 949,6 8229 2010,1

10 2896 294,1 2951 294,9 3742 369,2 4336 423,8

11 ... ... ... ... ... ... ... ...

12 918 27,1 3949 114 4251 120,4 3977 110,0

13 ... ... ... ... ... ... ... ...

14 ... ... ... ... ... ... ... ...

15 8474 683,6 27397 2169,2 20561 1602,1 18920 1400,5

16 1834 268,5 5627 816 3710 534,2 6453 922,1

17 238 88 313 114,2 ... ... 2831 1002,4

18 10107 911,6 12460 1103,2 10764 940,6 6675 575,0

19 ... ... ... ... ... ... 1813 116,5

20 5514 748 14332 1913 4993 658,7 8419 1112,7

21 4018 373 5279 478,8 13070 1163,4 8844 772,5

22 17539 1327,6 23347 1742,5 22337 1646,2 20997 1528,8

23 ... ... ... ... .... .... ... ...

24 ... ... 2150 231,5 5490 583,8 6038 297,9

TOTAL 64186 423,5 ** 144664 766,2** 177922 545,4 ** 204133 566,5**

Fonte: DDTHA - CVE-SES/SP(*) Coeficientes por 100 mil hab.; População IBGE(**) Coeficientes calculados com base na população total das áreas sentinelas, excluídas as populações das regionais que não informam dados(...) dados não disponíveis(a) Dados atualizados até 20/09/03

QUADRO 1 - Casos e coeficientes de incidência* de Diarréias Agudasnotificadas pelas unidades sentinela, no Programa MDDA, por DIR, estado de São Paulo - 2000 a 2003 (a)

Coeficientes de Incidência* de Diarréia Aguda Notificadas no Programa de MDDA, por DIR, ESP - 2002

MDDA

Fonte: DDTHA/CVE

MDDA: casos notificados de diarréia, DIR VIII, 2003.

0

50

100

150

200

250

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

MDDA DIR 8Assis - SE 1 a 36

MDDA

MDDA

0

10

20

30

40

50

60

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Palmital

Paraguaçú Paulista

Pedrinhas Paulista

Platina

Ribeirão do Sul

MDDA DIR 8Assis por Municípios - SE 1 a 36

MDDA

FAIXA ETÁRIATRIMESTRES

< 1 ano 1 a 4a 5 a 9a 10a e + Ignorado TOTAL

1º TRIM. 3723 9374 4539 12819 1620 32089

2º TRIM. 4299 11109 5090 12449 1894 34883

3º TRIM. 4967 14641 6876 13384 1603 41481

4º TRIM. 5306 14027 6901 20350 410 47132

TOTAL 18295 49151 23406 59002 5527 155585

Quadro 2 - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo faixa etária e trimestre de ocorrência, por DIR - estado de São Paulo, 2002

Fonte: DDTHA/CVE

MD

DA

PLANO DE TRATAMENTOTRIMESTRES

A B C IGN. TOTAL

1º TRIM. 18479 4986 5630 2979 32089

2º TRIM. 20654 5881 5345 2977 34883

3º TRIM. 25019 6662 6647 3055 41481

4º TRIM. 28220 8087 9109 1799 47132

TOTAL 92372 25616 26731 10810 155585

Quadro 3 - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinela participantes do Programa MDDA segundo plano de tratamento e trimestre de ocorrência, por DIR - estado de São Paulo, 2002

Fonte: DDTHA/CVEPlano A: Diarréia sem desidratação, paciente atendido com cuidados domiciliares 59,3%);Plano B: Diarréia com desidratação, paciente em observação na sala de TRO (16,5%);Plano C: Diarréia com desidratação grave e com reidratação endovenosa (17,2%);IGNORADO= Sem referência do tratamento recebido (7,0%).

MD

DA

SURTOS* UNIDADES DE SAÚDETRIMESTRE

Nº INVESTIGADOS IMPLANTADAS PPI **

1º TRIM. 50 44 1048 868

2º TRIM. 10 6 1048 868

3º TRIM. 21 13 1081 868

4º TRIM. 35 30 1209 868

TOTAL 116 93 1209 868

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP(*) Surtos detectados entre os casos notificados de diarréia no programa de MDDA(**) Parâmetro populacional n º unidades/população na PPI para as DIR que informam,excluídas as que não informam

Quadro 4 - Surtos detectados e investigados entre os casos de diarréia aguda notificados e número de unidades sentinela implantadas e programadas segundo o trimestre de ocorrência, por DIR - estado de São Paulo, 2002

MDDA

Pirâmide de Incidência das DiarréiasANO 2002

Infecção na população

Pessoas doentes

Procuram cuidadosmédicos

amostras colhidas

Caso confirmado/cultura

Notificação para a VE

Testes de Laboratório

Áreas implantadas MDDA:

177.922 diarréias notificadas

= 545,4/100mil hab.*

40%

Coef. DIR 15 = > 600 mil procuram médico

Est. ESP = 520.552 Est. ESP Coef. DIR 15 = > 1,5 milhão

SVE Surtos = 197 surtos notificados de diarréia - 3950 casos

SVE MDDA = 116 ( 59%) - ? casos

100%

?

Estimativa para o ESP:

208.221 procuram médico

MDDA

• EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA O EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA O PREENCHIMENTO DOS PREENCHIMENTO DOS FORMULÁRIOS DE MDDAFORMULÁRIOS DE MDDA

• (Resultados em transparências para retroprojetor)

MDDA

Nosso site:http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças Transmitidas por Alimentos > Nossos telefones:DV Hídrica - (11) 3081-9804Central CVE - 0800-55 54 66Nosso e. mail dvhidri@saude.sp.gov.br

MDDA