Recurso de vigilancia transoperatoria útil

Referencia para anestesias futuras

Instrumento para asegurar la calidad

REGISTRO TRANSOPERATORIO DE ANESTESIA

• Verificación preoperatoria del aparato de anestesia y otro equipo

• Revisión o reevaluación del paciente justo antes de la inducción de la anestesia

• Revisión del expediente para conocer nuevos resultados de laboratorio o de consultas

• Repaso de los consentimientos de la anestesia y quirúrgico

• Momento de administración, dosis y vía de los fármacos transoperatorios

• Toda vigilancia transoperatoria (incluyendo valoraciones de laboratorio, pérdida de sangre y producción de orina)

REGISTRO TRANSOPERATORIO DE ANESTESIA

• Administración de líquidos intravenosos y transfusiones sanguíneas

• Todos los procedimientos (intubación, colocación de sonda nasogástrica o dispositivos de vigilancia invasora)

• Técnicas regulares y especiales, como anestesia hipotensiva, ventilaciones mecánicas de un pulmón o con chorro de alta frecuencia o derivación cardiopulmonar

• Momento y curso de eventos importantes, como inducción, cambio de posición, incisión quirúrgica y extubación

• Eventos inusuales o complicaciones

• Estado del paciente al terminar el procedimiento

Las concentraciones rítmicas del ventrículo izquierdo, al impulsar sangre hacia el sistema vascular, producen como resultado presión

arterial pulsátil.

PAS• Presión máxima generada durante la

contracción sistólica

PAD• Presión mínima durante la relajación diastólica

PAM• Promedio ponderado en tiempo de las

presiones arteriales durante un ciclo de pulso

(PAS) + 2 (PAD)

3

PAM =

PAS PADPresión

del pulso

Vitalidad del corazón, su eficacia como bomba, el estado circulatorio y la volemia

PAM

PADPAS

¿Qué se mide?

Al desplazarse el pulso periféricamente a través del árbol arterial, la reflexión de ondas distorsiona la forma de la onda de presión, lo cual

genera una exageración de la presión sistólica y del pulso.

Raíz aórtica

Arteria subclavia

Arteria axilar

Arteria braquial

Arteria radial

Arteria femoral

Arteria dorsal del pie

Circulación central

Periférica

Cambios en la configuración de la onda conforme se aleja la sangre del

corazón.

-Uso de cualquier anestésico

-Las técnicas y la frecuencia de la valoración de la presión dependen del estado del paciente y del tipo

de procedimiento quirúrgico

-Medición cada 3 a 5 min

Evitar las técnicas que se basan en un manguito de presión arterial en

las extremidades con anormalidades vasculares o

venoclisis

Vigilancia no invasiva de la presión arterial

Indicaciones Contraindicaciones

Vigilancia no invasiva de la presión arterial Palpación

1) Localización de un pulso periférico palpable

2) Inflando un manguito de presión arterial proximal al pulso hasta que se obstruye el flujo

3) Liberar la presión del manguito de 2 a 3 mm Hg por latido cardíaco

4) Midiendo la presión de manguito al nivel en el que las pulsaciones son nuevamente palpables

Vigilancia no invasiva de la presión arterial Sonda Doppler

Una sonda Doppler fija sobre la arteria radial captará el movimiento de los eritrocitos

mientras la presión del manguito esté por debajo de la presión sistólica.

Al sustituir el dedo del anestesiólogo por una sonda

Doppler, la medición de la presión arterial se vuelve lo

suficientemente sensible para ser útil en sujetos obesos, individuos

en choque y pacientes pediátricos.

Vigilancia no invasiva de la presión arterial Sonda Doppler

Cambio en la frecuencia de las ondas sonoras cuando una fuente

de ondas se mueve en relación con el observador.

Efecto Doppler

Vigilancia no invasiva de la presión arterial Sonda Doppler

Una sonda Doppler transmite una señal ultrasónica que se refleja por el tejido que está por debajo

Como los eritrocitos se desplazan a través de una arteria, la sonda detecta el cambio en la frecuencia Doppler

La diferencia entre la frecuencia transmitida y recibida causa el característico sonido silbante, que indica flujo de sangre

Vigilancia no invasiva de la presión arterial Sonda Doppler

-Debe aplicarse un gel de unión entre la sonda y la piel

-La colocación de la sonda directamente encima de la arteria es fundamental, puesto que el haz tiene que pasar a través de la pared

vascular

-Sólo pueden medirse en forma confiable las presiones sistólica con esta técnica

Vigilancia no invasiva de la presión arterial Auscultación

El inflado de un manguito de presión arterial a una presión intermedia entre las presiones sistólica y diastólica colapsará de manera parcial la arteria que se encuentra por debajo, produciendo un flujo turbulento y los característicos ruidos de Korotkoff

Estos sonidos son audibles a través de un estetoscopio que se coloca por debajo del tercio distal del manguito

El clínico mide la presión con un manómetro de mercurio

Ruidos de Korotkoff

Fase 1 Los 2 primeros ruidos audibles que se escuchan al soltar la válvula de la pera de insuflación, desde el nivel de insuflación máxima

Fase 2 Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresión del manguito

Fase 3 Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad

Fase 4 Un claro ensordecimiento del ruido

Fase 5 El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece

Vigilancia no invasiva de la presión arterial Auscultación

En ocasiones, los sonidos de Korotkoff no pueden escucharse durante parte del espacio

entre la presión sistólica a diastólica.

Hipertensos

Episodios de hipotensión o de vasoconstricción periférica

Mediciones bajas falsas de PAD

Vigilancia no invasiva de la presión arterial Oscilometría

Oscilometría

Manguito proximal

Ocluye el flujo arterial

Manguito distal

Oscilaciones arteriales

Estas oscilaciones comienzan cuando el desinflado del

manguito proximal cae por debajo de la PS, la máxima amplitud se

produce cuando se llega a la presión media.

Vigilancia no invasiva de la presión arterial Oscilometría

No es sencillo medir la presión diastólica

• Arritmias rápidas

• Ritmos lentos

• Hipovolemia

• Vasoconstricción

Método muy seguro, pero no puede ser veraz en pacientes con:

Las mediciones pueden ser alteradas por los movimientos del paciente

-Hipotensión inducida

-Anticipación de cambios amplios de la presión arterial

-Enfermedades de órgano terminales que requieren una regulación precisa de la presión arterial latido a latido y

múltiples análisis de gases sanguíneos arteriales

-Arterias sin flujo sanguíneo colateral comprobado o en

extremidades en las que hay sospecha de infuficiencia

vascular preexistente

Monitoreo invasivo

Indicaciones Contraindicaciones

Cateterización

Monitoreo invasivo

Selección de la arteria por canulación

Cateterización

• Se canaliza comúnmente debido a su localización superficial y flujo colateralArteria radial

• Difícil, pues tiene un trayecto más profundo y tortuosoArteria cubital

• Se identifica con facilidad en la fosa antecubital

Arteria braquial

Monitoreo invasivo

Selección de la arteria por canulación

Cateterización

• Tiende a formación de seudoaneurisma y ateroma

• Excelente acceso

• Mayor incidencia de complicaciones infecciosasArteria femoral

• Se encuentran a cierta distancia de la aorta y, por lo tanto, tienen forma de ondas distorsionadas

Arteria dorsal del pie y tibial posterior

• Rodeada por el plexo axilar, por lo que se puede producir una lesión nerviosa a causa de un hematoma o de una canalización traumática

Arteria axilar

Mediciones de luz roja e infrarroja transmitidas a través de los tejidos y absorbidas a una velocidad variable

La absorción de la luz infrarroja a través de tejidos como piel, músculo, sangre, etc., se realiza a diferente velocidad

Como la hemoglobina entra con la pulsación arterial, más luz es absorbida e interpretado el cambio en la luz como un pulso

Técnicas y complicaciones

Miden en forma no invasiva la saturación de oxígeno en la sangre arterial

Se coloca en un dedo de la mano o pie, lóbulo de la oreja u otro tejido prefundido que puede transiluminarse,

Un sensor que contiene fuentes de luz y un detector de luz

Técnicas y complicaciones

La oximetría depende de la observación de que la hemoglobina oxigenada y la reducida

difieren en su absorción de luz roja e infrarroja.

Técnicas y complicaciones

Oximetría

Oxihemoglobina (HbO2)

Absorbe más luz infrarroja

(960 nm)

Desoxihemoglobina

Absorbe más luz roja (660

nm)

Azul o cianótica a simple vista

La relación de las absorciones en las longitudes de onda de luz roja e infrarroja se analiza con un microprocesador para dar una lectura de saturación de oxígeno (SpO2) de sangre

arterial.

Consideraciones clínicas

SpO2

Perfusión tisular

FC

Consideraciones clínicas

Son inadecuados a:

• SpO2 bajas

• Luz excesiva en el ambiente

• Movimiento

• Azul de metileno

• Pulsaciones venosas en un miembro dependiente

• Perfusión baja

Consideraciones clínicas

Ventajas:

• Diagnóstico rápido de hipoxemia catastrófica (Intubación esofágica no reconocida)

• Vigilancia del suministro de O2 a los órganos vitales

• Identifica problemas pulmonares posoperatorios

Consideraciones clínicas

Oximetría

Saturación de oxígeno

venoso mixto (SvO2)

Colocación de un CAP

Varía con la concentración de hemoglobina, GC, saturación de O2 en la sangre arterial y

consumo corporal total de O2

Oximetría encefálica no invasiva

Vigilancia de la saturación de oxígeno de la

hemoglobina del encéfalo (rSO2)

La producción de anhídrido carbónico (CO2) por parte del organismo es fija y la cantidad producida está determinada por la masa corporal y por el estado metabólico.

Transporte y la eliminación de

CO2 hacia el aire ambiente

HemodinámicaFunción

ventilatoria

La valoración de la concentración de CO2 al final de la ventilación (ETCO2) para confirmar la ventilación adecuada es útil durante todas las técnicas anestésicas, pero particularmente para la anestesia general.

Medición del CO2

espirado

Capnómetro de flujo lateral

Capnómetro de flujo principal

-Permiten el análisis gráfico del CO2 espirado

-Tecnología infrarroja

Emisión de un haz infrarrojo a través de una muestra

gaseosa y medición posterior de la intensidad de luz

transmitida

• Corresponde a la línea basal, debe coincidir con el 0

• Significa que no existe eliminación de CO2

• Fase inspiratoria

Fase I

• Primera porción, se debe al CO2 remanente del ciclo respiratorio anterior contenido en las grandes vías aéreas

• Segunda porción, corresponde a la eliminación del CO2 contenido en la primera generación de alveolos de las vías aéreas cortas

Fase II

• Meseta alveolar

• Corresponde a la eliminación del CO2 contenido exclusivamente en los alveolos

Fase III

Velocidad de circulación del

capilar pulmonar (0.75 s)

Equilibrio entre CO2

arterial y CO2

alveolar se alcanza en 0.3 s

El tiempo respiratorio normal es más prolongado

que 0.3 s

En la atmósfera alveolar se mantiene

un remanente constante de CO2 (40

mm Hg)

Basta para establecer un gradiente que

permita el intercambio con el

CO2 capilar

El electrocardiograma es el registro gráfico de los potenciales eléctricos generados por el

corazón.

Electrofisiología

La despolarización cardíaca es el paso que

inicia la contracción.

Corrientes eléctricas conducidas por el corazón

Miocardio

Células cardíacas

Tejido especializado

de conducción

Electrofisiología

Características del electrocardiograma normal

El electrocardiógrafo está en contacto con el cuerpo de paciente a

través de electrodos de cloruro de plata

Los geles conductores disminuyen la

resistencia eléctrica de la piel

Limpieza del sitio con alcohol o un

desengrasante o con exfoliación

Derivaciones electrocardiográficas

Las 12 derivaciones convencionales del EKG registran la diferencia de potencial entre los electrodos colocados en la superficie de la piel.

Derivaciones electrocardiográficas

Derivaciones de los miembros

Bipolares

I

II

III

Unipolares

aVR

aVL

aVF

Derivaciones electrocardiográficas

Las seis derivaciones precordiales unipolares recogen el registro de los electrodos que se colocan en los siguientes lugares:

Técnicas y complicaciones

El eje eléctrico de DII es de 60 ̊ aprox. del brazo derecho a la pierna izquierda

El cual es paralelo al eje eléctrico de la aurícula, lo que da lugar a ondas P de mayor voltaje

-Arritmias

-Isquemia inferior de la pared

Técnicas y complicaciones

La derivación V5 se encuentra sobre el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior

Isquemia de la pared anterior y lateral

Consideraciones clínicas

El EKG es un registro de los potenciales eléctricos generados por las células miocárdicas.

Su uso permite la detección de:

• Arritmias

• Isquemia miocárdica

• Anomalías de la conducción

• Funcionamiento inadecuado del marcapasos

• Trastornos electrolíticos