JOSE HAMILTON DA COSTA PINHEL

DIABETES GESTACIONAL

FACULDADE DE CINCIAS DA NUTRIO E ALIMENTAO DA UNVIVERSIDADE DO PORTO

DEZEMBRO de 1999

ndice pagina

1. Introduo e Classificao 2. Referncia Histrica 3. Definio 4. Prevalncia e Epidemiologia 5. Etiologia e Patogenia da Diabetes 6. Rastreio e Diagnstico 7. Controlo e Reclassificao 8. Cuidados Prconcepcionais 9. Teraputica Materno-Fetal na Diabetes Gestacional

9.1 Consulta Multidisciplinar 9.2. Propostas Teraputicas

9.2.1 Teraputica Nutricional 9.2.1.1. Aumento de Peso Desejado 9.2.1.2. Valor Calrico Aconselhado 9.2.1.3. Distribuio das Calorias Dirias 9.2.1.4. Recomendaes Nutricionais

1. Hidratos de Carbono 2. Protenas 3. Lipdeos 4. Vitaminas e Sais Minerais 5. Fibras 6. Sacarose e Adoantes Calricos 7. Cafena e Bebidas Alcolicas

9.2.1.5 Mulheres Vegetarianas 9.2.1.6 Modo de Actuao do Nutricionista

9.2.2. Auto-vigilncia e Monotorizao da glicose 9.2.3. Educao 9.2.4. Exerccio Fsico

9.2.4.1. Exerccio Fsico durante a Gestao 9.2.4.2. Exerccio Fsico no Ps- Parto

9.2.5. Insulinoterapia 10. Terapia Obsttrica 11. Parto e Ps-Parto 12. Aleitamento 13. Contracepo 14. Sintomatologia Psicopatologica da Diabetes Gestacional 15. Concluses

I 2 3 4 6 10 16 17 IS IX 19 20 22 24 25 26 26 27 27 27 31 31 31 33 34 36 37 37 37 40 40 41 43 44 45 46 47

I-Introduo e Classificao

1.1 Introduo

Nesta monografia, proponho-me a desenvolver o tema " Diabetes Gestacional ",

enquadrando-o sob o ponto de vista nutricional e a forma como a alimentao

importante no tratamento e controlo desta patologia.

A Diabetes Gestacional , sem dvida, a complicao mais frequente que afecta

as mulheres que engravidam.

Aproximadamente 4% de todas as mulheres, a nvel mundial, iro desenvolver

Diabetes Gestacional nas suas gestaes. Estas mulheres iro com certeza questionar-se

em relao a vrias perguntas:

O que a diabetes gestacional e como aparece? Ir afectar o meu beb? Ter ele

diabetes? O que posso fazer para controlar a minha diabetes? Terei de fazer alguma

dieta especial? No futuro irei sempre ter diabetes?

Apesar de j se terem realizado quatro conferncias mundiais, em Chicago,

sobre a Diabetes Gestacional, muitas questes continuam ainda por responder em

termos de epidemiologia, fisiopatologia, rastreio, diagnstico e tratamento.

Os Nutricionistas que tiverem de consultar uma mulher com Diabetes

Gestacional iro, por certo, encontrar algumas dificuldades.

A interveno alimentar constitui a pedra angular de todo o tratamento e os

nutricionistas sero os profissionais de sade em melhores condies para proporcionar

mulher com Diabetes Gestacional uma gravidez mais segura para si e para o feto.

A nvel mundial so sem dvida, a O. M. S. e a Associao Americana de

Diabetes ( ADA.) que definem as orientaes mais importantes a tomar no que respeita

1

Diabetes Gestational. Assim, baseei-me fundamentalmente no estudo destas

publicaes que me parecem as mais fidedignas e mais aplicadas em todo o mundo.

1.2. Classificao

A Diabetes Mellitus e outras formas de intolerncia glicose esto divididas em

trs classes clnicas principais :

Diabetes Mellitus (insulino ou no insulino-dependente )

Tolerncia alterada glicose

Diabetes Mellitus Gestacional

De uma forma simplista, a diabetes na gravidez divide-se em duas grandes

classes:

A Diabetes Pr-Gestacional, anterior a esta, que inclui a insulino e no

insulino-dependente;

A Diabetes Gestacional, que surge no decorrer da mesma.

Ser a partir desta ltima classe que irei desenvolver esta monografia; no

entanto, muitos parmetros aqui abordados so semelhantes aos dois grupos.

2-Referncia Histrica

A primeira referncia diabetes na gravidez parece ter sido feita numa revista

publicada em 1882 ''2 , em que o investigador Ingls Matthews Ducan, num encontro

da Sociedade de Obstetrcia em Londres, referenciou a morte de 13 fetos em 22

gestaes de 15 mulheres com diabetes.

2

O conceito de que a hiperglicemia materna representa um risco elevado para o

sucesso da gravidez remonta aos anos 40, altura em que estudos de Miller ' , nos

EUA, e Hurwitz 4, na Esccia, demostraram nos seus trabalhos a existncia de um

aumento da mortalidade perinatal na descendncia de mulheres que tinham apresentado

hiperglicemias durante a gravidez, alguns anos antes do surgimento de diabetes na me

aps o parto. Assim, a Diabetes Gestacional era vista como um estado prvio diabetes

chamada na altura de "estado pr-diabtico".

O primeiro grande estudo prospectivo do metabolismo anormal dos carbo-

hidratos na gravidez foi estabelecido em Boston em 1954 e J.P. Hoet 79 foi o seu

principal dinamizador. Apesar de ter utilizado o termo " diabetes metagestacional ", esta

definio, no seu contedo, ainda se assemelhava bastante ideia da poca de um

estado prvio diabetes que indicava o surgimento de diabetes aps a gravidez.

O termo "Diabetes Gestacional" foi utilizado, provavelmente, pela primeira vez

por Jorgin Penderson, em Copenhaga em 1967 , mas a actual definio deve muito a

Norbert Freinkel, investigador da Associao Americana de Diabetes e a sua equipa de

Chicago 7.

3-Definico

Em Outubro de 1979, aquando da primeira Conferncia Internacional sobre

Diabetes Gestacional realizada em Chicago, postulou-se que a Diabetes Gestacional

seria uma " intolerncia glicose reconhecida ou iniciada durante a gravidez I0 ".

Na Segunda Conferncia Internacional sobre a Diabetes Gestacional, realizada

em Outubro de 1984, a definio de Diabetes Gestacional no teve alteraes de relevo,

a no ser o facto de se considerar vlida, independentemente da necessidade, ou no, de

3

insulina para tratamento e de, aps o parto, a mulher desenvolver diabetes ou no .

Desde ento esta definio tem-se mantido at aos dias de hoje.

Podemos, ento, definir a Diabetes Gestacional como sendo toda e qualquer

intolerncia aos hidratos de carbono reconhecida ou diagnosticada pela primeira vez

durante a gravidez, independentemente da necessidade, ou no, de insulinoterapia, da

sua persistncia ou no aps o parto, ou de suspeita de diabetes prvia mas no

diagnosticada .

4-Prevalncia e Epidemiologia

A prevalncia varivel nos diferentes pases e centros e, ainda, em cada pas

conforme a etnia e grupo social considerado ( 2,5 %-l 5% ) '

A dificuldade em obter valores correctos deve-se ainda falta de uma

uniformidade de critrios de diagnstico e mtodos de rastreio utilizados.

Por outro lado, a falta de diagnstico ou de registo do mesmo e as vrias falhas

de assistncia ou de articulao dos diversos servios ( cuidados primrios, obstetrcia,

diabetologia , etc ) so tambm factores a considerar1 '.

Em Portugal, um estudo realizado em mais de 1200 mulheres na regio Centro

revelou uma prevalncia de 4,2%11.

Nos EUA., aproximadamente 4% de todas as gestaes so acompanhadas de

Diabetes '.

As diferentes prevalncias da Diabetes Gestacional nos diferentes pases e entre

as diferentes etnias esto ilustradas na tabela 1

4

Tabela 1-Prevalncia da Diabetes Gestacional

Pas/populao (referncia) Prevalncia

U.S. Todas as etnias (13) 4.0 ndios Zuni (6) 14.3

Califrnia, U.S. (7) Chinesa 7.3 Hispnica 4.2 Africana 1.7

No hispnica 1.6 Mxico (8)

Mexicana 6.0 Melbourne, Austrlia (9)

Nascidas na Austrlia 4.3 Nascidas no Vietname 7.8

Melbourne, Austrlia (10) Origem Indiana 15.0 Origem Africana 9.4 Origem Vietnamita 7.3 Origem Mediterrnica 7.3

Arbica 7.2 Chinesa 13.9

Norte da Europa 5.2 Norte Americana 4.0

Pas/populao (referncia) Prevalncia

Illawara, Austrlia (11) Todas as Etnias 7.2 Asitica 11.9

Londres, U.K. (12) Caucasiana 1.2

Africana/Afrocaribiana 2.7 Asitica 5.8

Scandiano, Itlia (13) Italiana 2.3

Israel (14) Jewish 5.7 Bedoum 2.4

Karachi, Paquisto(15) Paquistanesa 3.5

ndia do Sul (16) Indiana 0.6

Pietenaantzburgo, frica do Sul (17) Predominantemente Indiana 3.8

Taipei, Taiwan ( 18) Chinesa 0.6

Hyogo, Japonesa ( 19) Japonesa 3.1

De KING H. Epidemiology of Glucose Intolerance and Gestational Diabetes in Women of Childbeanng Age. Diabetes Care, 1988; vol 21 supl 2: 9-12

O aparecimento de futura diabetes ou a diminuio da tolerncia glicose oscila

entre os 25 % a 75 %. O risco maior naquelas mulheres que tm um peso elevado

(EV1C >30 ) e idade superior a 25 anos. Um estudo epidemiolgio realizado em

Portugal, num grupo de mulheres com Diabetes Gestacional prvia 2 a 9 anos, revelou

uma diminuio de tolerncia glicose em 72,3% dos casos ( 39% diabetes e 33,3%

diminuio da tolerncia glicose)15.

Em suma, por este estudo, em cada dez mulheres grvidas com Diabetes

Gestacional, quatro delas iriam apresentar, num prazo de dez anos, Diabetes e trs delas

uma diminuio de tolerncia glicose.

A extenso do risco da recorrncia da patologia e desenvolvimento futuro de

Diabetes, principalmente tipo 2, dependem principalmente dos critrios de diagnstico

5

usados na identificao da Diabetes Gestacional e dos factores de risco maternos,

podendo alguns dos quais serem modificados de forma a deixarem de existir. A

obesidade persistente, o aumento de peso excessivo durante a gravidez, os nveis baixos

de actividade fsica, a alimentao com o consumo excessivo de gorduras e a alterao

de hbitos que influenciam adversamente a resistncia insulina ( tabaco e outras

drogas ) fazem parte de um grupo de factores que podem ser modificados ou eliminados

da alimentao da mulher grvida. No grupo de factores de risco no modificveis

incluem-se a raa, a idade, o peso pr-gestacional, a histria familiar de diabetes e o

grau de hiperglicemia na gravidez e no perodo ps-parto.

Julgo que alguns destes riscos no modificveis ( peso pr-gestacional e ps

parto ) podero ser controlados atravs de um planeamento atempado da gravidez.

Sabe-se que o ganho ponderal entre gestaes representa um factor de risco

importante na recorrncia da Diabetes Gestacional; contudo, ainda no existem

relatrios que mostrem quais as diferenas nutricionais entre mulheres com ou sem

recorrncia da patologia.

5-Etiologia e Patogenia da Diabetes Gestacional

Uma grande quantidade de informao, atendendo patogenia da Diabetes

Gestacional, tem sido produzida desde 1990, aquando da terceira Conferncia

Internacional realizada em Chicago. No entanto, as explicaes possveis para a

diabetogenicidade da gravidez no so absolutas29.

Como explicaes possveis temos :

Destruio auto-imunitria das clulas-(3 do pncreas

Degradao aumentada da insulina

6

Diminuio da sensibilidade tecidular insulina

Vrios estudos tm demonstrado que a diabetes gestacional se assemelha muito

com a actual Diabetes Mellitus tipo 2 e que, por isso, pode portanto ser considerada

como uma fase inicial deste tipo de diabetes. H muitas semelhanas bioquimicas nestas

duas desordens e verifica-se que, por outro lado, muitas mulheres com Diabetes

Gestacional desenvolvem Diabetes Mellitus tipo2, mais tarde. , portanto, aceitvel que

os esforos para encontrar a etiopatogenia da Diabetes Mellitus tipo2 tragam tambm

ideias na etiologia da Diabetes Gestacional29.

Actualmente, est convenientemente demonstrado que a Diabetes Gestacional

ocorre como sendo o resultado de uma combinao de insulino-resistncia e diminuio

da secreo de insulina 9.A resistncia tecidular insulina ficou demonstrada em ambos

os tecidos adiposo e muscular. Apenas alguns progressos foram dados na compreenso

dos mecanismos intracelulares que criam a insulino-resistncia e as formas como esto

relacionados com as alteraes hormonais que ocorrem durante a gravidez29.

Nos trabalhos de Hytten e Leith, comprovou-se que a mulher diabtica sem

qualquer tipo de aconselhamento, ganha, em mdia, 11 a 13 quilos durante a gravidez,

havendo um aumento nos primeiros 4 meses de 3,5 kg principalmente por acumulao

de gordura materna e na segunda parte os restantes sete a oito quilos por aumento da

massa materna dos produtos de concepo: crescimento do tero, desenvolvimento dos

seios e estruturas de concepo30.

E nesta altura, ou seja, nos ltimos quatro meses, que se verifica, paralelamente,

um aumento e desenvolvimento do feto, um aumento da resistncia insulina e,

concomitantemente um aumento na circulao materna de hormonas que esto

implicadas na insulino-resistncia".

7

Assim, com o aumento da produo de progesterona, prolactina, Cortisol e a

hormona lactognica placentria ( H LP.) que surge a insulino-resistncia".

Estas hormonas, tambm conhecidas por hormonas materno-plancentrias, tm

os seguintes mecanismos de aco:

1. Aumento da produo da glicose atravs de aminocidos (gliconeognese)

2. Diminuio da excreo de glicose

3. Hiperplasia das clulas P

4. Aumento da produo de insulina

5. Instalao dum estado de insulino-resistncia .

Com o aumento da insulino-resistncia aumenta a quantidade de insulina

necessria para fazer o mesmo efeito do que a insulina prvia".

Quando falha a capacidade secretora compensatria da clula (3, surge a

descompensao metablica dando lugar ao estado de Diabetes Gestacional e na

Diabetes prvia, ao aumento das necessidades de insulina n'30.

Assim sendo, as clulas pancreticas fetais, em presena da hiperglicemia

materna proliferam precocemente e sofrem uma maturao funcional antes do tempo

estando na origem da hiperinsulinemia fetal. Isto foi descoberto por Pendersen na sua

famosa hiptese de Pendersen32.

Basicamente, Pendersen afirmava que a hiperglicemia materna conduzia a uma

hiperglicemia fetal e hiperinsulinemia fetal. Assim, a insulina produzida pela me,

atravs da diminuio da sensibilidade insulina provocaria a acumulao de glicose,

aminocidos e lipdios no sangue materno e fetal e assim o feto cresceria

8

desproprocionalmente , uma vez que os tecidos sensveis insulina tm mais nutrientes

disponveis32.

O hiperinsulinismo fetal, responsvel por grande nmero de complicaes do

feto e do recm nascido.

O hiperinsulinismo fetal, alm de provocar acumulao de gordura nos tecidos

insulinosensveis, tambm favorece a maturao funcional precoce de outros rgos -l'y

como o fgado, corao, pulmes etc .

Assim, durante a gestao, os riscos principais para a me so a hipoglicemia,

cetose, aumento de peso, hidrmnios e toxemia1 '.

Os riscos maternos no ps-parto so principalmente a obesidade, diabetes e

diminuio de tolerncia glicose ".

Entre os riscos fetais durante a gestao temos: o aborto; morte perinatal;

prematuridade e macrossomia".

Durante o parto e se o beb apresenta macrossomia, o traumatismo do parto

uma possibilidade. Aps o parto, existem ainda riscos para o beb durante o perodo

perinatal, infncia e mesmo aps este perodo30.

Os risco perinatais mais importantes so a hipoglicemia neonatal, hipocalcemia,

hipomagnesemia, trombocitopenia, policitemia e hiperbilirrubilinemia11'30.

Durante a infncia e adolescncia, a obesidade, a diabetes mellitus e as

alteraes do sistema nervoso, so potenciais complicaes para o filho de uma me que

tenha apresentado diabetes gestacional durante a respectiva gestao15'3 .

Sabe-se que quanto mais for o descontrole metablico materno durante a

gestao, maior ser a probabilidade de ocorrncia destas complicaes30.

A secreo aumentada de insulina produzida pelo pncreas continua aps o

parto, agora j sem o aporte de glicose materno em excesso. Isto acarreta a descida dos

9

nveis de glicose para nveis perigosos no sangue do recm-nascido Quando no

detectada e tratada correctamente a hipoglicemia pode levar morte ou a leses

neurolgicas irreversveis. A correco da hipoglicemia neonatal no fcil e exige os

cuidados de um centro diferenciado30.

Freinkel, sugeriu que, para alm de uma perspectiva nutricional, os nutrientes

deveriam ser vistos numa perspectiva farmacolgica , pois na altura em que ocorre a

embriognese fetal que se pode dar uma influncia na expresso gentica ou na

indiferenciao das clulas .

6-Rastreio e Diagnstico

A aplicao do rastreio a todas as mulheres grvidas no aceite

universalmente. Nas trs conferncias realizadas sobre a Diabetes Gestational35'37,

chegou-se concluso de que o diagnstico ou rastreio baseado unicamente em factores

clnicos de risco e na histria obsttrica antiga, no especfica e falha em detectar 1/3 a

2/3 dos indivduos com Diabetes Gestacional. Ficou recomendado nessas conferncias

que todas as mulheres grvidas deveriam efectuar o rastreio de Diabetes Gestacional

entre a 24 e 28a semana35"37.

Pelas recentes recomendaes da Associao Americana de Diabetes, (ADA) de

1999 e, pela Ia vez, atravs de estudos acerca da relao custo/benefcio da aplicao do

teste de rastreio a todas as mulheres grvidas pe-se em causa a universalidade do teste.

Assim, defende-se que o teste de rastreio s dever ser aplicado entre a 24-28 a semana

entre a 24a e a 28a semana. Importa referir que os factores de risco so semelhantes aos

aplicados pela ADA, excepo do critrio de etnia que em Portugal no considerado.

Assim, os factores de risco so os seguintes:

Familiares em Io grau diabticos;

Idade igual ou superior a 30 anos;

Obesidade com ndice de Massa Corporal igual ou superior a 30;

Multiparidade igual ou superior a quatro partos;

Dois ou mais abortos espontneos;

Nados-mortos, ou morte perinatal, sem causa definida;

Macrossomia fetal, com peso igual ou superior a quatro quilos11'15.

A prova de rastreio consiste na administrao oral de 50 g de glicose em 200 cl

de gua e a colheita de sangue plasmtico Ih aps a administrao, independentemente

de a grvida estar ou no em jejum. A prova ser positiva se o valor for igual ou

superior a 140 mg/dl. Neste caso, deve ser feita Prova de Tolerncia Oral Glicose

(PTOG) com 100g de glicose para confirmao do diagnstico.

Todas as grvidas devem ser submetidas a uma prova de rastreio para a Diabetes

Getacional entre a 24a-28a semana de gravidez e, se negativa, de novo na 32a semana.

As mulheres grvidas que apresentem um ou mais factores de risco para

desenvolverem Diabetes Gestacional devero efectuar o seu teste de rastreio logo no

primeiro trimestre. Se for negativo, dever ser repetido entre a 24a-28a semana de

gravidez e, se negativo, de novo na 32a semana.

As grvidas que apresentem um valor ao acaso de glicemia plasmtica igual ou

superior a 200ml/dl fora do contexto do teste de rastreio, ou um valor de glicemia em

12

jejum igual ou superior a 140 mg/dl so diagnosticadas como tendo uma Diabetes

Gestacional'5

Tal como para o rastreio, tambm os critrios de diagnstico para a prova de

tolerncia oral glicose esto longe de atingir unanimidade ' . Existem diversas

opinies em relao dose e ao intervalo de tempo em que se deve fazer a colheita da

t 10-14 amostra

Assim, desde a sobrecarga de 50-75-100 gr. de glucose, a colheita cada 30

minutos at 3a hora, todos os mtodos tm tido os seus defensores ' .

Os valores de glicose usados para detectar a Diabetes Gestacional foram

determinados inicialmente por O'Sullivan e Mahan num estudo retrospectivo designado

para detectar o desenvolvimento da Diabetes Mellitus Tipo2 no futuro de um grupo de

mulheres grvidas42.

Em 1979, uma instituio americana de pesquisa de Diabetes (NDDG) observou

que os mtodos de determinao de glicose no eram os que inicialmente estavam

preconizados, pois utilizavam amostras de soro ou plasmticas em vez das amostras de

sangue total, o que levou s alteraes dos critrios de O'Sullivan4 .

Posteriormente, em 1982, Carpenter e Coustain43 notaram que as tcnicas

utilizadas inicialmente por OSullivan no eram semelhantes e que alm do tipo de

sangue tinha-se tambm que ter em ateno as tcnicas enzimticas utilizadas. As

actuais tcnicas so mais fiveis e permitem despistar compostos semelhantes glicose

que inicialmente tero sido includos pelas mais antigas ' .

Em 1989, Sacks demonstra que as converses iniciais da (NDDG) deveriam ser

rectificadas e prope outros valores45.

No quadro 3 evidencia-se a evoluo dos critrios de diagnostico enunciados

para a Prova de Tolerncia Oral Glicose.

13

OSuIlivan NDDG(1979) Carpenter &Coustan (1982) Sacks(1989)

Jejum 90 105 '&;?/} \ ~ 96

3a hora 125 145 140 131

2a hora 145 165 155 152

1" hora 165 190 180 172

Tabela 2

A prova PTOG , exige condies basais :

1. Nos trs dias anteriores, a dieta no deve ser restritiva (mnimo

150gr. H.C.) e o exerccio normal.

2. A prova inicia-se com jejum de 10-14h e, durante a prova, a grvida

deve abster-se de exerccio e tabaco.

3. A sobrecarga de lOOgr. de glicose dada em 4dl de gua. A ingesto

deve ser lenta (5-10 minutos).

4. As colheitas para a glicemia so feitas em jejum e 1,2 e 3 horas aps

a ingesto de glicose1 .

Alm destes critrios ainda temos que considerar os critrios da Organizao

Mundial de Sade (OMS) que utiliza 75g de glicose para realizao da PTOG e cuja

interpretao igual de uma mulher no grvida .

14

PLASMA Venoso Capilar

DIABETES MELLITUS ou DIABETES GESTACIONAL

Jejuni >140(>7.8) >140(>7.8) 2 h aps a ingesto do soluto glicosado >200(>11.1) >200(>12.2)

DIMINUIO DA TOLERNCIA GLICOSE

Jejum

Sempre que a Prova de Tolerncia Oral Glicose apresenta dois ou mais valores

iguais ou superiores aos enunciados por Carpenter e Counstain, a mulher grvida

diagnosticada como tendo Diabetes Gestacional.

As mulheres que apresentam apenas um valor igual ou superior aos sugeridos

pela Direco Geral de Sade so consideradas como tendo uma intolerncia glicose,

embora de menor grau que na diabetes gestacional. Tm uma prevalncia aumentada de

macrossomia fetal e de partos por cesariana, pelo que necessitam de vigilncia e

tratamento durante a gravidez15.

Quando a Prova de Tolerncia Oral Glicose for positiva, o Mdico de Famlia

deve referenciar a grvida, de imediato, a uma consulta Hospitalar de Alto Risco

Obsttrico, num Hospital de Apoio Perinatal11'1 '46.

Quando a PTOG for negativa, com rastreio positivo, no incio da gravidez ( Io

trimestre), deve ser repetida s 24 -28 semanas, e se negativa repetir 32a semana11'15.

Para todas as mulheres grvidas, quando a PTOG for negativa, com rastreio positivo,

entre a 24a e 28a semana, deve ser repetida 32a semana ' .

7-Controlo e Reclassificao

Todas as grvidas s quais foi diagnosticada uma Diabetes Gestacional devem

ser submetidas a uma PTOG, com sobrecarga de 75g de glicose, seis a oito semanas

aps o parto, com determinao de glicemia em jejum e duas horas aps o incio da

prova. Se a prova estiver alterada, estas grvidas sero classificadas de acordo com os

critrios da Organizao Mundial de Sade, apresentando Diabetes Mellitus ou

Diminuio da Tolerncia glicose1115 (tabela 3)

16

As mulheres que realizarem a PTOG de reclassificao e que apresentem uma

glicemia plasmtica em jejum igual ou superior a 140mg/dl e ou duas horas aps a

ingesto do soluto glicosado igual ou superior a 200mg/dl, sero classificadas como

tendo Diabetes Mellitus.

Todas as mulheres que, aps a realizao da PTOG, possurem em jejum uma

glicemia plasmtica inferior a 140mg/dl e duas horas aps a ingesto do soluto

glicosado apresentarem um valor entre 140 a 200mg/dl sero classificadas como

possuindo uma Diminuio da Tolerncia glicose.

Todas as grvidas que tiveram uma Diabetes Gestacional prvia mas que

apresentem urna PTOG com valores normais aps o parto, devem ser vigiadas

regularmente e fazer, anualmente, determinaes da glicemia em jejum, uma vez que

possuem um risco aumentado para desenvolverem Diabetes Mellitus ' .

8-Cuidados pr-concepcionais

Todas as mulheres em idade frtil devem ser informadas da necessidade de

programao da gravidez, o que implica uma contracepo eficaz ' .

As mulheres que tiveram uma Diabetes Gestacional devem ser informadas da

necessidade de programao da prxima gravidez e deve-lhes ser aconselhada uma

anticoncepo eficaz, a avaliar caso a caso, de acordo com a idade e a sua situao

. u ' i- 12.15,46

metablica

A diabtica deve estar consciente dos graves riscos da gravidez sem a devida

preparao prvia. Por esta razo, as mulheres diabticas ou com Diabetes Gestacional

prvia que desejem engravidar devem ser obrigatoriamente referenciadas Consulta de

17

Alto Risco Obsttrico para a Diabetes, num Hospital de Apoio Perinatal diferenciado,

para avaliao e programao, preferencialmente seis meses antes da data desejada da

~ 11,15,46

concepo

9-Teraputica materno-fetal na Diabetes Gestacional

9.1 Consulta Multidisciplinar

A estratgia teraputica da diabetes gestacional ter de obrigatoriamente passar

pelo acompanhamento da mulher grvida atravs de uma equipa multidisciplinar4 .

Aps a confirmao do diagnstico, a mulher grvida deve ser imediatamente

referenciada para a chamada Consulta Hospitalar de Alto Risco Obsttrico num

hospital de apoio perinatal.

A consulta Hospitalar de Alto Risco Obsttrico para seguimento da Diabetes

Gestacional deve contar com a presena simultnea de Obstetra e de Endocrinologista /

Internista com treino em diabetologia e apoio de Nutricionista e Enfermeiro especialista

em obstetrcia com treino em diabetologia .

Se no forem detectadas complicaes maternas ou fetais, a grvida com

Diabetes Gestacional deve continuar a ser seguida nesta consulta, num Hospital de

Apoio Perinatal, onde sero institudas as adequadas teraputicas nutricional,

educacional e, se necessrio, insulnica. O parto dever ocorrer neste Hospital, o qual

ser responsvel pela reclassificao metablica seis semanas aps o parto .

Nos casos em que surjam dificuldades de controlo metablico, ou se detectem

complicaes maternas ou fetais, a grvida com Diabetes Gestacional deve ser

referenciada para uma Consulta de Alto Risco Obsttrico para a Diabetes, num

18

Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado, destinada grvida com Diabetes Prvia,

onde dever ser seguida at ao final da gravidez e onde dever ocorrer o parto e ser feita

a reclassificao metablica seis semanas aps o parto .

As Consultas de Alto Risco Obsttrico, acima referidas, quer ocorram num

Hospital de Apoio Perinatal, ou num Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado, devem

efectivar-se no perodo mximo de oito dias aps a referenciao, sem prejuzo de

atendimento urgente quando a situao clnica o justificar .

9.2 Propostas teraputicas

No tratamento da Diabetes Gestacional, h cinco pontos a ter em conta na

estratgia de tratamento:

Teraputica nutricional

Auto-vigilncia

Educao

Teraputica insulnica

Exerccio fsico

Alm destas etapas fundamentais, teremos de ter sempre em conta a execuo

dos seguintes objectivos:

Manter a glicemia o mais possvel na normalidade ( evitando hiper e

hipoglicemias).

Controlar o aumento de peso da me conforme o peso prvio gestao.

No ps-parto a mdio e a longo prazo, fazer a preveno materna da

obesidade, diabetes e hipertenso.

19

Durante a gestao, prevenir o hiperinsulinismo fetal, macrossomia e

anomalias fetais.

Proporcionar o bom desenvolvimento do feto.

A mdio e longo prazo, fazer a preveno fetal de obesidade, diabetes e

hipertenso.

9.2.1 Teraputica Nutricional

A interveno nutricional considerada a pedra angular do tratamento para

todas as mulheres com Diabetes Gestational30"46.

Em todo o mundo as estratgias de tratamento tem um objectivo comum que

reduzir as mortalidades e as morbilidades maternas e fetais custa da normalizao do

nvel de glicose sangunea da me.

A dieta ideal seria aquela que fornecesse as calorias e os nutrientes desejveis

para sustentar a gravidez mas sem causar hiperglicemia ps-prandial 47,48'49

A procura de uma dieta euglicmica e de um protocolo para a alcanar no so

consensualmente aceites pelos especialistas em Diabetes Gestacional.

No existe, at data, uma estratgia teraputica nutricional aceite

unanimemente.

A ADA considera que todas as mulheres com Diabetes Gestacional devem

receber aconselhamento nutricional de um Nutricionista credenciado sempre que

possvel. O objectivo crucial do Nutricionista ser conseguir normalizar os nveis de

20

glicose sangunea mantendo, ao mesmo tempo, uma ingesto calrica adequada para o

crescimento e desenvolvimento fetal .

Os objectivos fundamentais da terapia nutricional da Diabetes Gestacional,

propostos pela ADA so :

Alcanar ou manter a normoglicemia definida como tendo um valor < 105

mg/dl durante o perodo de jejum; < 140 mg/dl e < 120 mg/dl,

respectivamente uma ou duas horas aps a refeio. Literatura recente sugere

que estes limites devem diminuir para < 90 mg/dl e 120 mg/dl,

respectivamente, para minimizar o risco do nascimento de uma criana

macrossmica. Estes valores de glicemia so tambm vlidos para a

Diabetes tipo 1 e tipo 2.

Estabelecer um plano alimentar adequado ao estado de gravidez, que

contenha todos os nutrientes essenciais ao desenvolvimento fetal e

manuteno do bom estado geral materno; calorias em quantidade suficiente

para um correcto aumento de peso e preveno da cetonria.

Apesar da definio destes objectivos, ainda surgem vrias questes por

responder :

Qual o aumento de peso desejvel para a mulher grvida com diabetes?

Quantas calorias se deve fornecer mulher grvida com uma intolerncia

aos Hidratos de Carbono?

Como se deve distribuir essas calorias?

Quais as recomendaes nutricionais mais importantes para a Diabetes

Gestacional?

21

Qual a conduta que o nutricionista dever apresentar?

9.2.1.1 Aumento de peso desejvel

Em Portugal tem-se utilizado os mesmos valores aceites pela Associao

Americana de Diabetes (ADA), desde 1989, altura em que se publicou as

recomendaes totais de ganho de peso para as mulheres Americanas, grvidas normais,

sendo consideradas vlidas para as mulheres grvidas com Diabetes Gestacional ' .

O aumento de peso desejvel para a mulher grvida diabtica calculado tendo

em conta o ndice de massa corporal para a gravidez que a mulher grvida apresentava

. - - j 30,39,50

previamente a gravidez

Na tabela 4, podemos ver as recomendaes ideais de ganho de peso e ingesto

calrica especificas para cada ndice de Massa Corporal respectivo aceites pela

Associao Americana de Diabetes:

Ganho ponderal aconselhado N. calorias MC Prvio gravidez

durante a gravidez Kg/dia (1". trimestre)

Kg

29,0

Um ganho de peso inadequado pode resultar num beb demasiado pequeno e

que ter mais probabilidade de apresentar doenas durante o primerio ano de vida ou

aumentar o risco de parto prematuro ' ' .

Pelo contrrio, um ganho de peso demasiado intenso ir agravar o controle

metablico motivado pela insulino-resistncia criada pelo excesso de massa adiposa

acumulado que obriga a produzir mais insulina para manter os nveis de glicose

normais. De uma forma geral, a maioria das mulheres ganham 1300g a 2200g durante o

Io trimestre e durante o 2 e 3o trimestre uma boa taxa de ganho de peso volta de

400g a 500g por semana, mais de um quilo por semana resulta em acumulao de

gordura30'50. Caso a mulher apresente excesso de peso, aconselha-se um aumento

aproximado de 300g por semana a partir do primeiro trimestre80.( tabela 6)

Categoria de peso

Bxpeso (IMC < 19,8)

Peso Normal ( IMC de 19,8-26)

Excesso de Peso (IMC> 26-29)

Obesidade ( IMC > 29)

Aumento de peso Aumento de peso semanal durante o 1 trimestre durante os 2e 3" trimestres

2,3

1,6

0,9

0.49

0,44

0,3

Tabela 6- Aumento de peso (kg) por trimestre recomendado para mulheres grvidas de Massa Corporal (TMC)

Por vezes, h aumento de peso provocado pela reteno excessiva de gua.

Nestes casos, o mdico dever determinar a causa da reteno de gua. O Nutricionista

ter de estar atento ingesto de comidas salgadas e de sal.

Nestes casos, de preeclampsia, necessrio reajustar a dieta.

23

9.2.1.2. Valor Calrico aconselhado

A distribuio energtica pelos macronutrientes no rene consenso entre os

especialistas.

Alguns investigadores como Hollingsworth e Ney defendem uma distribuio

de 50-60% em hidratos de carbono, 15-20% de protenas e 30% para as gorduras.

Jovanovic-Peterson e Peterson e Jennifer81 so da opinio de que o ideal ser

baixar o teor de hidratos de carbono ate 40% do total calrico e aumentar a percentagem

de gordura at os 40 % da quantidade total de energia.

A Direco Geral de Sade (DGS) e a Academia Nacional das Cincias

Americana recomenda uma ingesto energtica baseada no peso prvio gravidez tal

como foi exposto na tabela 5. Tal como para as recomendaes de ganho de peso

tambm o valor calrico para a mulheres com Diabetes Gestacional corresponde ao

aconselhado para as gravidas normais38'41.

Assim, as gestantes que apresentam um IMC prvio gravidez inferior a 19,8

devero ento ter uma ingesto calrica de 36 a 40 kcal / kg /dia. Se esto no intervalo

de 19,8-26, a sua ingesto calrica dever ser de 30 kcal / kg / dia. Caso apresentem

apresente um IMC superior a 29, ento 12 a 18 kcal /kg / dia sero suficientes.(tabela 5)

No segundo e terceiro trimestre, ao valor calrico apontado adiciona-se 200 a

300 calorias pois as necessidades aumentam gradualmente nestes perodos.

preciso salvaguardar que os regimes calricos devem ter, no mnimo um

aporte calrico de 1200 kcal, essenciais para a formao e desenvolvimento harmonioso

24

9.2.1.3. Distribuio calrica

Em relao distribuio calrica, a ADA, desde 1995, recomendou a seguinte

repartio pelos macronutrientes:

50-55% do total calrico para os hidratos de carbono

30 % do total calrico pelos lpidos

20-25 % de protena

O nmero de refeies que cada mulher grvida com Diabetes Gestacional deve

fazer no rene consenso entre os especialistas. Alguns investigadores pensam que nas

mulheres obesas com diabetes o ideal seria haver apenas trs refeies principais (

pequeno-almoo, almoo, jantar ) e uma pequena ceia, sendo esta teoria baseada no

facto de que a ingesto de alimentos provoca uma hiperinsulinemia e esta correlaciona-

se directamente com a prevalncia de macrossomia.

De uma forma geral, pensa-se que o ideal ser fazer trs refeies principais e

trs refeies intercalares ( meio de amanh, meio da tarde e ceia) durante o dia para

obter a normoglicemia. No entanto, a planificao das refeies tem de ser feita

individualmente e no de uma forma universal, sendo reajustada at se atingir o ptimo

controle metablico mesmo que por vezes se tenha que aumentar ou diminuir o nmero

de refeies.

Em relao distribuio calrica diria pelas diferentes refeies, a ADA

aconselha que ao pequeno almoo se consuma 10%-15 % do total calrico; a meio da

manha 10 %; ao almoo 20 a 30%, a meio da tarde 10%, ao jantar 30 a 40% e ceia 10

% 4 1 .

25

9.1.2.4. Recomendaes Nutricionais

As recomendaes nutricionais para as mulheres grvidas com diabetes so as

mesmas que so prescritas correntemente para as grvidas normais A nica diferena

reside na distribuio dos alimentos, de forma a compatibilizar o plano alimentar

institudo com a administrao de insulina.

1. Hidratos de Carbono

A percentagem, em Portugal, recomendada pelo Consenso sobre a Diabetes e

Gravidez e aplicada de 50 a 55 % do valor calrico total aconselhado15.

No entanto, a percentagem total depende com certeza dos hbitos individuais e

das diversas respostas que cada organismo possa apresentar mesma quantidade de

hidratos de carbono ingerida; logo, h que ter critrios flexveis54.

Sabe-se que as hiperglicemias ps-prandiais matinais so as mais prejudiciais,

pois nesta altura que h maior insulino-resistncia motivada pela produo aumentada

de hormonas antagonizantes da insulina como a adrenalina e a noradrenalina, etc.

Assim, por vezes ser aconselhvel fazer pequenos-almoos mais restritos em Hidratos

de Carbono para evitar a hiperglicemia.

A grvida ter de dar preferncia aos hidratos de carbono complexos como o

amido e acares dos legumes e vegetais em detrimento dos acares simples, s usados

esporadicamente quando se obtm um ptimo controlo metablico.

26

2. Protenas

Desde de 1989, as RDAs recomendam que as mulheres grvidas tenham um

aporte proteico adicional de 10g acima das 0,8g/kg/dia recomendadas para a populao

em geral. A mesma recomendao tem sido defendida pelos especialistas nas sucessivas

conferncias realizadas acerca da diabetes gestacional .

Vrios estudos sugerem que a preeclampsia est relacionada com a ingesto

insuficiente de protena. Para uma mulher de 60 quilos recomendado uma ingesto de

58 gramas, o que para vrios investigadores parece no ser suficiente para prevenir a

preeclampsia.

No entanto, sabe-se que um excesso de protena pode sobrecarregar os rins e

causar danos.

Lipdios

A ADA recomenda que a percentagem de gordura seja baseada nos objectivos

de tratamento no devendo ultrapassar os 30% e destes 30% as gorduras saturadas no

deveram exceder os 10 % do total calrico. Os restantes 20 % so repartidos pelos

cidos gordos polinsaturados e monoinsaturados82.

3. Vitaminas e Minerais

Na Amrica, no se recomenda o uso rotineiro de suplementos vitamnicos e

minerais, em vez disso recomenda-se que a adequao nutricional dos hbitos

individuais seja avaliada para determinar a necessidade de suplementao. No entanto,

27

advoga-se a suplementao de ferro (30g) para corresponder s necessidades

aumentadas de ferro durante a gravidez.

Alimentos ricos em ferro podem encontrar-se nos cereais enriquecidos em ferro,

carnes vermelhas e ovos principalmente.

Os alimentos ricos em vitamina C favorecem a absoro do ferro e por isso

deve-se encorajar o aumento da sua ingesto.

No Consenso Portugus sobre a Diabetes e Gravidez chama-se a ateno para

incluir na dieta os minerais ferro e clcio, vitaminas lipossolveis e cido flico15

A Diabetes Gestacional est sem dvida ligada a uma perda excessiva de

nutrientes relacionada com a glicosuria existente durante a gravidez.

Jovanovic especificou, em 1996, que deficincias especficas de crmio,

magnsio, potssio e piridoxina ( vitamina B6 ) podiam potencializar a tendncia para a

hiperglicemia, pois cada um dos quatro causava diminuio de produo de insulina.

Todavia, os estudos que se realizaram no so ainda suficientemente conclusivos para

se poder iniciar a suplementao adicional destes mircronutrientes.

De seguida, passo a expor as recomendaes dirias dos micronutrientes mais

importantes a ter em conta na alimentao da mulher grvida, diabtica ou no.

Clcio- As recomendaes das " Recommended Dietary Allowences " ( RDA )

sugerem que a mulher grvida com um aporte de 1200 mg/dia ( + 400 mg/dia do que as

mulheres no grvidas ) dispe de clcio suficiente para promover uma boa calcificao

dos ossos e dentes do feto.

Este mineral encontra-se principalmente no leite e derivados como o queijo e

iogurte. A suplementao deste mineral apenas necessria nas mulheres grvidas que

no toleram leite e derivados39.

28

Magnsio- H estudos que indicam que as grvidas com Diabetes Gestacional

apresentam diversas vezes uma hipomagnesemia e vrias desordens vasculares

associadas.

As RD As indicam que uma mulher grvida necessita de 300mg/dia ( +20mg/dia

do que as mulheres no grvidas ) para evitar uma hipomagnesemia na descendncia.

Ferro- Uma alimentao desequilibrada tipo Fast-Food no permite o aporte de

30 mg/dia de Ferro indispensveis para a formao harmoniosa dos eritrcitos. Na

maioria dos casos, deve-se recorrer suplementao deste micronutnente .

cido Flico- As necessidades desta vitamina aumentam para mais do dobro

durante o perodo da gravidez. Este micronutriente indispensvel para o bom

desenvolvimento do tubo neural.

Todas as mulheres que planeiam engravidar, para alm de seguir um plano

alimentar adequado, devem ser suplementadas com cido flico ( 400mg/dia) pelo

menos at um ms antes da concepo prolongando-se at s doze semanas.

O uso de contraceptivos orais durante um longo perodo pe o feto em risco de

desenvolver anomalias do tubo neural39.

Frutas e vegetais so os alimentos onde o cido flico se encontra em maior

quantidade; no entanto, tal como para o ferro, normalmente recorre-se suplementao

deste micronutriente.

Vitamina B^A mulher grvida necessita de um aumento desta vitamina em

0,6md/dia, sendo as recomendaes de 2,2 mg/dia. Foi observada uma reduo deste

nutriente nas mulheres grvidas, no se sabendo ainda se isto devido ao aporte

inadequado ou s mudanas fisiolgicas normais desta fase

De seguida na tabela 7 so mostradas as necessidades nutricionais mdias dirias

de macro e micronutrientes recomendadas para uma grvida normal ou diabtica

segundo as RDAs de 198939.

Categoria Protenas y..

/ 9-24 anos

25-50 anos

Grvidas

46

50

60

800

800

800

Vitaminas lipossolveis Vit D VitE VitK (Hg) (mga-TE) (jig) 0 8 60

5 8 65

10 10 65

Tabela 7.1

Categoria vite (mg)

Vitaminas hidrossolveis Tiamina Riboflavina Niacins Vit B6 Fol ato Vit BI 2

(mg) (mg) (mg NE) (mg) (ug) (fig)

19-24 anos 60

25-50 anos 60

Grvidas 70

1.1 1.3

1.1 1.3

1.5 1.6

15

15

17

1.6 180

1.6 180

2.2 400

2.0

2.0

2.2 Tabela 7.2

Categoria';;. Minerais , Clcio Fsforo Magnsio Ferro Zinco lodo Selon in (me) (ma)

19-24 anos 1200 1200 280

25-30 anos 800 800 280

(mg) (mg) (mg) 15

15 12

150

150

55

55

Grvidas 1200 1200 300 30 30 175 65 Tabela 7.3

5. Fibras

recomendado o consumo dirio de 20 a 35 gramas de fibra a partir de uma

grande variedade de fontes alimentares. Este acrscimo de fibras em relao s grvidas

normais deve-se ao facto de os suplementos de ferro provocarem obstipao53.

6. Sacarose e adoantes calricos e no calricos

O seu uso depende do efeito nos nveis de glicose sangunea, mas

recomendvel evitar ao mximo o seu uso53.

Em relao aos adoantes no calricos, temos de considerar que a sacarina

atravessa a placenta em pequenas concentraes e retirada lentamente da circulao

fetal enquanto que o aspartame hidrolizado rapidamente no trato gastrointestinal em

cido asprtico, metanol e fenilalanina sendo mais inofensiva do que a sacarina. O uso

de aspartame e acesulfame k em moderao aceitvel, deve-se evitar o uso de sacarina

sempre que possvel53'57.

7. A cafena e bebidas alcolicas

A cafena parece no ter qualquer associao com surgimento de gestaes

anormais. No entanto, deve-se consumir com moderao58'59.

31

Restringir o consumo de bebidas alcolicas fundamental para o

desenvolvimento harmonioso do feto, pois o lcool atravessa a barreira placentria e

pode afectar, por exemplo, o desenvolvimento neurolgico.

Em seguida irei apresentar uma srie de recomendaes mais especificas que

apesar de no serem aceites universalmente so as que no entanto renem mais

concordncia entre os especialistas de nutrio

Assim as recomendaes dietticas que a ADA aprovou e publicou em 1994 e

que ainda se mantm actuais so:

Evitar o acar e produtos aucarados como por exemplo bolos, tartes,

refrigerantes, chocolates, sumos de fruta, nctares, geleias etc.

Evitar os produtos de convenincia como sendo sopas instantneas, refeies

congeladas, refeies enlatadas e fast-foods.

Ler os rtulos evitando alimentos contendo sacarose, frutose, xarope de

glicose, dextrose, mel, melaos, adoantes naturais e sumo de fruta

concentrado.

Comer frequentemente pequenas refeies.

Comer de trs em trs horas

Incluir uma boa fonte de protena em cada refeio principal e intercalar

Como exemplo temos todas carnes magras, galinha, peixe, queijo magro,

requeijo e ovos.

Escolher alimentos de alto valor em fibra: Pes de mistura de cereais,

vegetais frescos e congelados, legumes e feijes e frutas frescas.

Reduzir a ingesto de gordura

32

1. Consumir alimentos proteicos magros como galinha, peru, peixe, e

ervilhas.

2. Remover todas as gorduras visveis (pele de aves, bacalhau,

gordura das carnes etc.

3. Usar pequenas quantidades de leo ou preferencialmente azeite

para cozinhar.

4. Reduzir a gordura de adio na dieta (como sendo a manteiga e a

margarina).

5. Consumir o mnimo possvel de maioneses, queijos amanteigados e

cremes.

6. Usar leite magro ou meio-gordo

Dar preferncia aos assados sem molhos, grelhados e estufados em cru ou

seja, sem estrugidos e refogados desnecessrios.

9.2.1.5. Mulheres Vegetarianas

Podero as mulheres vegetarianas completar uma gravidez com diabetes

Gestacional sem ter que se alimentar de protenas animais? A resposta sim mas, no

entanto, tero de fazer um esforo adicional para obter protenas suficientes para evitar

as deficincias de ferro. Ser mais fcil se as grvidas forem ovo - lacto - vegetarianas

mas, no entanto, as vegetarianas ( que no comem protenas animais nem mesmo ovos

ou leite), consultando um Nutricionista especializado em dietas vegetarianas obtm

resultados igualmente satisfatrios.

33

9.2.1.6. Modo de actuao do Nutricionista

O nutricionista dever ser capaz de elaborar um plano alimentar que v de

encontro aos hbitos alimentares culturais e religiosos e que seja correspondente ao

ganho de peso apropriado ' .

O objectivo primordial do especialista ser manter a normoglicemia atravs da

prescrio de uma dieta equilibrada e promover a educao alimentar da mulher com

Diabetes Gestacional.

O tratamento diettico da DG. requer conhecimentos de nutrio, medicina,

endocrinologia, obstetrcia e de psicologia comportamental .

A mulher grvida deve, antes de tudo, ser informada de toda a fisiologia da

D G , da racionalidade da dieta e dos riscos que a me e o feto correm com um mau

controlo metablico ' .

As alteraes de comportamento que o nutricionista capaz de incutir durante a

gravidez so igualmente importantes no perodo ps-parto em que o objectivo perder

peso para prevenir uma futura diabetes. A gravidez oferece uma oportunidade nica

para comear a educar as mulheres acerca da importncia de uma dieta saudvel .

As mulheres quando so diagnosticadas tendo uma DG. tm de confrontar a

realidade de uma doena inesperada e o risco de futuras complicaes para ela prpria e

para o beb. O diagnstico causa muitas vezes ansiedade, fria, medo e depresso muito

comparveis com uma reaco de pnico31.

As mulheres que utilizam a insulina geralmente assumem o diagnstico de uma

forma bastante preocupada. A sua extrema preocupao em relao ao feto pode

34

manifestar-se de forma to intensa que o incumprimento da dieta poder causar um

sentimento de culpa ' .

Os dirios alimentares e a monitorizao de glicose devem ser encorajados pois

permitem ao doente avaliar a efectividade das dietas prescritas .

A educao alimentar fundamental e importante que as gestantes tenham

conhecimento das pores correctas dos alimentos. Igualmente dever reconhecer o

acar como ingrediente dos alimentos preparados e saber avaliar um rtulo. Ajudas

visuais com modelos de alimentos, recipientes e rtulos so bons instrumentos de

aprendizagem' .

O Nutricionista dever ter em ateno que muitas vezes a mulher com D.G. j

est obesa e que prescrever dietas muito restritas podero no surtir o efeito desejado.

Neste caso o ideal ser primeiro fazer um aconselhamento alimentar, corrigindo os

principais erros para posteriormente aumentar a adeso.

Importa tambm ensinar a grvida a auto-modificar a sua dieta em casos

especiais como em dias de doena, reaces hipoglicemicas e nas alturas em que

existem nuseas e vmitos.

O contacto com o nutricionista e qualquer outro profissional de sade da equipa

multidisciplinar dever ser facilitado. importante que o profissional de nutrio tenha

o cuidado de evitar que o paciente engorde demasiado nos primeiros meses e assim seja

necessrio administrar quantidades elevadas de insulina podendo desencadear

hipoglicemias acentuadas. Qualquer comentrio do tipo " ... estou constantemente

com fome..." ou ganhos de peso muito rpidos podero ser indcios de incumprimento

da dieta e/ou m conduta do profissional de nutrio na prescrio da dieta ' .

35

9.2.2. Auto-vigilncia e Monitorizao da glicose sangunea

Sabe-se que a monitorizao da glicose urinria no til, pois durante a

gravidez poder aparecer glicose na urina e no entanto o valor srico permanecer

normal. Isto porque a gravidez um estado fisiolgico em que por norma os rins

excretam glicose11'41.

No se atingiu nenhum consenso em relao ao tempo ptimo para medir as

glicemias ps-prandiais. As anlises mais frequentemente utilizadas so feitas depois

das refeies 1 a 2 horas aps.

H que distinguir, no auto-controlo da glicemia, as mulheres grvidas que so

tratadas apenas com dieta daquelas que necessitam de insulinoterapia.

No primeiro caso, ou seja, nas mulheres tratadas apenas com dieta, o auto-

controlo aconselhado pelo Consenso Portugus de Diabetes e Gravidez e pela ADA

desde 1994, recomenda que seja feito quatro vezes ao dia, sendo uma avaliao

realizada em jejum e 1-2 horas aps o pequeno-almoo, almoo e jantar1 ' .

O auto-controlo assume um papel fundamental para avaliao das necessidades

de insulina e ainda para ajuste da teraputica diettica e insulnica.

Na mulheres tratadas com dieta e insulinoterapia, o perfil glicmico tem de ser

feito antes e depois de cada refeio principal. Assim, o autocontrolo ter de ser feito

em jejum, antes do pequeno-almoo, almoo, jantar e ceia. Alm destas glicemias pr-

prandiais, faz-se glicemias duas horas aps cada uma destas refeies15'40.

Pede-se igualmente que sempre que haja um valor anormal, a paciente

identifique e registe as causas provveis de tal acontecimento.

36

9.2.3. Educao

A educao da mulher grvida de extrema importncia para o sucesso da

terapia da diabetes gestacional. Se o nutricionista for capaz de incutir gestante todos

os procedimentos correctos do tratamento ideal ento ser pouco provvel que se

obtenha uma gravidez de insucesso.

A educao ideal deve envolver no s a grvida mas tambm toda a famlia15.

Quando h necessidade de insulina, para alm do ensino e tcnica de

administrao deve-se fazer tambm o ensino do ajuste da dose face aos valores de

glicemia capilar.

A educao deve visar ainda a preveno da futura diabetes, pelo que durante a

gravidez e o perodo ps-parto se deve reforar a necessidade da manuteno, a mdio e

longo prazo, de um regime alimentar adequado e actividade fsica regular, com vista

normalizao ponderal e combate ao sedentarismo, que so factores que facilitam o

processo de instalao da diabetes.

9.2.4. Exerccio Fsico

9.2.4.1. Exerccio fsico durante a gestao

O tratamento corrente da Diabetes Gestacional baseia-se na dieta e

monitorizao cuidada dos nveis de glicose em jejum e ps-prandiais. Quando a

37

euglicemia no mantida somente pela dieta e exercicio fsico ento inicia-se a

1- 64-66

insulinoterapia

O nutricionista credenciado desempenha um papel importante em incutir hbitos

correntes de exerccio fsico na mulher com D.G. ' .

A maior vantagem metablica do exerccio fsico na mulher que desenvolve uma

intolerncia aos hidratos de carbono durante a gravidez ser a reduo da

insulinoresistncia pelo aumento da sensibilidade insulina.

No entanto, nem toda a gente pode praticar exerccio durante a gravidez; logo,

h certas contra-indicaes obsttricas .

As principais contra-indicaes existentes quanto prtica do exerccio fsico

esto enumeradas na tabela 5 CONTRA-1NDICAO

Mulheres em risco 4e parto prematuro

Hemorragia vaginais durante a gravidez

Anemia'"

Doenas da tiride

Hipotenso

Crescimento intra-uterino retardado

Descontrfe metablico no ltimo trimestre

Obesidade excessiva

Baixa de peso acentuado

Tabela 5- Contra-indicaes da D.G. prtica de exerccio fsico

Mas vrias questes continuam por responder como por exemplo:

1-Que tipo de exerccio fsico se deve fazer?

38

2-Qual a durao ideal da actividade fsica?

3- universalmente aceite que o exerccio fsico seguro para a mulher grvida

e para o feto?

A maior parte das investigaes em humanos usam a pulsao cardaca fetal

como indicador do stress fetal.

Apesar de alguns investigadores terem observado uma bradicardia fetal durante

a prtica de exerccio, a maioria no desenvolveu nenhuma alterao significativa " .

Parece seguro que aqueles exerccios fsicos que utilizam a parte superior do

corpo so os mais seguros e eficazes .

A mulher deve inclusive ser ensinada pelo Obstetra a durante o exerccio parar

sempre que detecte contraces uterinas.

A frequncia ptima e a intensidade do exerccio para baixar as concentraes

de glicose sangunea ainda no foram determinadas mas parece que um mnimo de trs

episdios por semana, cada um de 15 minutos, so necessrios para modificar os nveis

de glicose sangunea. Duas a quatro semanas devem ser necessrias antes que uma

diminuio da glicose ocorra.

No h evidncias que recomendem um tipo de exerccio fsico em detrimento

de outro como sendo superior a outros para o tratamento da D.G. No entanto, a marcha

diria tambm importante, 30-60 minutos 1-2 x dia ' .

H que explicar gestante que o trabalho de balco no tem o gasto de energia

suficiente para dispensar a marcha.

39

11.2 Exerccio Fsico Ps-Parto

As mulheres devem ser encorajadas a fazer um programa de exerccio fsico

logo que se sintam capazes. A maioria das mulheres esto aptas a praticar exerccio

duas semanas aps um parto entcico. Depois de um parto por cesariana,

recomendado que passem 4 a 6 semanas antes de qualquer programa de exerccio fsico

seja tomado a srio40.

9.2.5. Insulinoterapia

Pelo Consenso Portugus sobre a Diabetes e Gravidez, que est de acordo com

as recomendaes da ADA de 1999, sempre que aps uma a duas semanas de dieta e

exerccio fsico, os valores de glicemia plasmtica forem por mais que uma vez, em

jejum superiores ou iguais a 90 mg /dl e ou os valores ps-prandiais ( 1 hora aps as

refeies ) superiores ou iguais a 120 mg /dl ento deve se iniciar a insulinoterapia.

Se em relao ao valor de 120mg h consenso que possa minimizar a incidncia

de macrossomias, j o valor de 90 mg/dl no rene semelhante consenso.

Langer77'78 demostrou que as mulheres obesas tm normalmente o seu valor

glicmico em jejum superior s no obesas (92 mg /dl 9 Vs. 82 mg /dl 11).

Assim, provavelmente haver algumas vezes mulheres que, segundo os critrios

apontados pela ADA luz das recomendaes actuais, estaro a fazer insulinoterapia

desnecessariamente.

Os nveis sanguneos a partir dos quais se inicia a insulinoterapia so aceites e

praticados de uma forma unnime; contudo, muitos mdicos comeam a prescrever

40

insulina s suas doentes apenas se a glicose em jejum exceder os 105 mg /dl ou se aps

1 hora da ltima refeio se apresente valores de glicose capilares superiores a 120 mg

/dl em duas ou mais ocasies no espao de uma ou duas semanas .

10. Terapia Obsttrica

Uma vez efectuado o diagnstico, a vigilncia da grvida com diabetes

gestacional, dever ser feita num centro especializado em Diabetes e Gravidez.

O calendrio das consultas ser varivel consoante a situao metablica e / ou

aparecimento de complicaes obsttricas.

Haver uma srie de exames que tm como objectivo realizar uma avaliao

materna e fetal.

1-Avaliao materna:

O exame da grvida deve obedecer ao exame geral praticado em clnica

obsttrica.

No sentido de detectar as complicaes mais frequentes da grvida com diabetes

gestacional, deve ter-se em ateno:

- glicemias

ganho ponderal,

tenso arterial,

patologia infecciosa,

41

sintomatologia do parto ps - termo,

actividade fsica da grvida,

bioqumica da urina ( proteinuria, glicosria e cetonria ),

estudo analtico pr-natal de rotina,

urocultura mensal,

ECG , quando indicado15

2-Avaliao fetal:

Movimentos fetais - sensibilizao da grvida para os movimentos fetais,

com contagem destes a partir das 36a semana.

- Cardiotocografia - semanal a partir das 36 semanas, na diabetes gestacional

controlada com dieta.

Ecografias realizadas de acordo com a idade gestacional. Assim, aps o seu

diagnstico, devero ter uma periodicidade mensal a partir das 28 semanas,

sendo de realar a importncia da estimativa do peso, por volta das 38a

semana.

Na diabetes gestacional com insulinoterapia e/ou qualquer outro risco obsttrico,

a vigilncia ser varivel, consoante cada caso, e com incio 28a semana.

Nas grvidas com diabetes gestacional diagnosticada na Ia metade da gravidez,

deve efectuar-se uma ecocardiografia entre as 22a e 24a semanas e, se necessrio, no 3o

trimestre11'15.

42

A vigilncia, em consulta externa, da grvida com diabetes gestacional

controlada com dieta e sem complicaes obsttricas, ser feita at 40a semana, altura

em que se far o internamento para programao do parto ' .

11 Parto e Ps-Parto

A grvida diagnosticada com Diabetes Gestacional bem controlada poder ter o

seu parto praticamente de termo, se no houver razes obsttricas que sugiram

indicao de antecipao11'15. Se essa indicao existir, a induo do parto ou de

cesariana devem ser programadas, ficando a grvida em jejum nesse dia, com vigilncia

e teraputica idnticas da grvida com diabetes prvia11'15.

No ps-parto imediato a perfuso glicosada, a vigilncia e a teraputica

insulnica mantm-se at normalizao da via oral.

Tambm obrigatrio programar a assistncia necessria ao recm-nascido pelo

Neonatologista.

1 -Ps-parto

Durante a gestao, a mulher a quem foi feito o diagnstico de Diabetes

Gestacional, ou mesmo de Tolerncia Diminuda Glicose, deve ser informada da

situao de risco para a diabetes em qualquer altura da sua vida, bem como do que esse

facto representa em carga gentica familiar15.

No ps-parto, logo que a via oral normaliza, recomenda-se um regime alimentar

adequado com regras bsicas da alimentao saudvel e vigilncia do peso11'15.

Muitas destas mulheres tm obesidade anterior gravidez, pelo que devem ser

43

aconselhadas normalizao de peso logo que termine o perodo de amamentao.

O planeamento familiar dever tambm ser definido e orientado antes da alta,

dado o risco de nova gravidez no preparada e/ou a utilizao de mtodos falveis ou

menos recomendveis11'1 .

Tambm este tema foi objecto de recomendao nos Consensos Nacionais.

As 6-7 semanas do ps-parto todas devem ser submetidas a nova prova de

tolerncia glicose (PTGO) com sobrecarga de 75 gr. de glicose e colheitas em jejum e

1 e 2h aps a sobrecarga.

Esta prova permitir a reclassificao da purpera:

- Normal

- Diminuio de Tolerncia Glucose

- Diabetes Mellitus

A mdio e longo prazo mantm-se a vigilncia de peso e educao alimentar

para me e filho, numa atitude de preveno da obesidade e da diabetes na me e no

filho, e ,atravs deles na famlia.

A PTGO deve ser repetida anualmente mesmo que normal e semestralmente se a

mulher fizer anovulatories ou S.O.S. se surgir nova gravidez ou em situao de stress

que possa desencadear o reaparecimento da diabetes"'15.

12-Aleitamento

O aleitamento materno fortemente recomendado. Para a maioria das mulheres

isto representa uma maneira fcil de regressar ao peso prvio depois de ter dado luz. O

corpo liberta as calorias armazenadas durante a Ia parte da gravidez para usar na

produo do leite.

44

Aproximadamente 800 calorias por dia so usadas durante os primeiros trs

meses de produo de leite, e mesmo mais durante os seguintes 3 meses. Depois de seis

semanas aps o parto, as mulheres que alimentam o beb ao peito normalmente tm

menos dois quilos que as mulheres que no o fazem.

Isto pode ser um factor muito importante para que a mulher grvida possa

regressar ao desejvel peso corporal nos 4 a 5 meses ps-parto.

Manter um peso apropriado para a altura pode reduzir eficazmente o risco de

desenvolver diabetes mais tarde.

Em adio, o leite de peito tem enormes vantagens para o seu beb. Proteces

das infeces e alergias so transferidas ao beb atravs do leite materno. Este leite

tambm mais fcil de digerir .

No entanto, no obstante estas vantagens, ainda quase nada se sabe acerca da

influncia da amamentao no controlo metablico.

Parece haver algumas evidncias de que o uso do leite materno em contraste

com o leite de vaca diminui o risco de diabetes na gerao posterior.

Na altura do aleitamento, no se deve fazer restries calricas pois preciso

nutrientes extra para a produo de leite materno. Deve manter-se o mesmo regime

calrico que possua no ltimo trimestre antes de dar luz.

13- Contracepo

Na mulher diabtica ou com diabetes gestacional prvia, h que considerar o

mtodo de contracepo, tendo em conta os riscos e benefcios de cada mtodo15

Mtodos de barreira - associados a um espermicida

Dispositivo intra - uterino - a evitar se houver mau controlo metablico

45

Contracepo hormonal

Antes de iniciar a contracepo deve ser feita uma avaliao prvia e dever

realizar-se uma vigilncia cada 6 meses, que incluir:

Peso,

- TA.,

- PTGO na diabetes gestacional prvia,

Perfil lipidico,

Funo heptica,

Observao oftalmolgica15.

14- Sintomatologia Psicopatolgica da Diabetes Gestacional

O essencial duma avaliao das consequncias psicolgicas da diabetes e

gravidez pode situar-se na necessidade de se avaliar se uma grvida vive com a diabetes

ou se vive para a diabetes15.

A Diabetes desencadeia na grvida uma clivagem emocional entre as angstias

associadas diabetes ( tanto para si como para o beb ), e o investimento

psicoprofiltico no beb15

importante que os profissionais de sade estejam atentos a este facto e saibam

lidar com a situao de forma a compreenderem a situao emocional da mulher a quem

se diagnostica uma diabetes gestacional15.

46

15- Concluses

Atravs de uma melhor compreenso da fisiopatologia da diabetes gestacional,

poderemos melhorar os critrios de diagnstico e assim melhorar os mtodos de

identificao das mulheres grvidas que esto em risco de desenvolverem diabetes

gestacional.

Na criao de estudos clnicos controlados avaliando estratgias teraputicas h

vrios pontos chave que so primordiais. fundamental para isso abordar nessas

investigaes:

A determinao de valores glicmicos ptimos que eliminem os riscos

fetais e maternos.

A avaliao do papel do auto-controlo da glicose em pacientes tratados

com dieta.

A comparao de diferentes estratgias dietticas e regimes insulnicos.

A determinao da altura ideal para o trabalho de parto.

A avaliao dos custos - benefcios e do impacto psicolgico das diferentes

estratgias utilizadas no tratamento da diabetes gestacional.

47

A Determinao dos riscos e mecanismos das doenas cardiovasculares

que frequentemente esto relacionados com a diabetes e que podero

afectar a mulher e seu filho.

Mais estudos so necessrios durante a gravidez, infncia e adolescncia para

identificar quais as crianas que sofrem maio risco de desenvolverem diabetes,

obesidade ou ainda uma diminuio de tolerncia glicose.

Compreender qual a contribuio que tem o ambiente metablico materno, intra-

uterine, gentico, estilos de vida e outros factores de risco igualmente importante para

evitar as complicaes futuras de uma Diabetes Gestacional.

Modelos animais, incluindo modelos modificados geneticamente, podero ser

teis.

O objectivo do tratamento durante o sculo passado foi essencialmente

proporcionar uma gravidez saudvel, quer para a me quer para o feto, aproximando-se

o mais possvel das mortalidades e morbilidades presentes nas mulheres grvidas

normais.

No entanto, o desafio actual ser desenvolver estratgias de tratamento que no

s proporcionem uma gravidez normal mas tambm coloquem a me, filho e geraes

subsequentes fora de qualquer risco inerente anterior Diabetes Gestacional.

A gravidez representa uma oportunidade nica para os profissionais de sade

poderem mudar o estilo de vida de uma mulher para hbitos mais saudveis.

O Nutricionista ser, sem dvida, aquele que maior importncia ter na

homeostasia glicose-insulina. A pesquisa nutricional indispensvel para o

estabelecimento de guias de orientao prticas que sejam universais no tratamento da

Diabetes Gestacional.

48

Portugal, como pas subscritor da Declarao de ST Vincent, tem investido, a

nvel nacional, na preveno e na identificao das complicaes causadas pela

Diabetes Mellitus.

A educao e a promoo de hbitos e estilos de vida saudveis constituem o

principal factor de preveno do aparecimento de novos casos de doena na populao.

Seria importante que os nutricionistas do nosso Pas se encontrassem para

discutir qual as guias de orientao alimentar a seguir no tratamento desta doena que

ir, por certo, aumentar a sua incidncia se no se proceder a teraputicas eficazes.

49

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ndiceI-Introduo e Classificao2-Referncia Histrica3-Definico4-Prevalncia e Epidemiologia5-Etiologia e Patogenia da Diabetes Gestacional6-Rastreio e Diagnstico7-Controlo e Reclassificao8-Cuidados pr-concepcionais9-Teraputica materno-fetal da Diabetes Gestacional10. Terapia Obsttrica11 Parto e Ps-Parto12-Aleitamento13- Contracepo14- Sintomatologia Psicopatolgica da Diabetes Gestacional15- ConclusesBIBLIOGRAFIA