Monografia Gestão Intermunicipal em Saúde no Brasil ...

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISA AGGEU MAGALHÃES

DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA – NESC PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL

EM SAÚDE COLETIVA

Monografia

Gestão Intermunicipal em Saúde no Brasil: modalidades

e vias de indução.

Ericka França de Araújo

Orientadora: Heleny de Oliveira Pena Machado

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Gestão Intermunicipal em Saúde no Brasil: modalidades

e vias de indução.

Monografia apresentada como requisito

parcial à obtenção do título de

Especialista no Curso de Pós-graduação

latu sensu em nível de Residência

Multiprofissional em Saúde

Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ, sob a

orientação da Professora Heleny de

Oliveira Pena Machado.

Recife, maio de 2002.��

A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova a

Monografia intitulada: “Gestão Intermunicipal em Saúde no

Brasil: modalidades e vias de indução”, apresentada em

sessão pública por Ericka França de Araújo, aluna do

Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva

do NESC/CPqAM/FIOCRUZ, para obtenção do título de

Especialista em Saúde Coletiva, realizada em 24 de maio de

2002.

Heleny de Oliveira Pena Machado

Orientadora (NESC/CPqAM/FIOCRUZ)

José Luiz Correia do Amaral Júnior

Debatedor (NESC/CPqAM/FIOCRUZ)

�

“Sem esforço de nossa parte, jamais atingiremos o alto da

montanha. Não desanime no meio da estrada: siga à frente, porque

os horizontes se tornarão amplos e maravilhosos à medida que for

subindo. Mas não se iluda, pois só atingirá o cimo da montanha se

estiver decidido a enfrentar o esforço da caminhada”.

Carlos Torres Pastorino, 1988.

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Agradeço a Deus, por todos os momentos da minha caminhada, e por todas as

pessoas que escolheu para meu convívio.

A minha Família, que torce, vibra, e apoia as “empreitadas” que topo enfrentar.

A Bruno, por acreditar, muito mais do que eu, que sou capaz de ultrapassar os

obstáculos que surgem; e apoiar, incondicionalmente, tudo que pretendo

realizar.

A minha querida professora Sônia Lucena e família, pelo incentivo, carinho e

torcida.

A Chefia do Nesc, Professora Lia Giraldo, principalmente pela oportunidade de

participação na Semana do Meio Ambiente, no Agreste do Estado.

A Coordenação do Nesc, principalmente ao Professor Eduardo Freese e a

querida Eduarda Cesse, pelo espaço institucional, confiança e amizade.

A todos os Docentes do Nesc, e professores convidados, que foram

responsáveis pela construção da base do meu conhecimento em Saúde Pública.

Aos companheiros Alunos do Nesc, pelo convívio e troca de experiências de

uma turma, acima de tudo, multiprofissional, comprometida e animada. Em,

especial, aos meus amigos do coração George, Léia, Alessandra e Domício.

A minha turma do mestrado que, apesar do pouco tempo de convívio,

compreendeu carinhosamente meu compromisso com esta monografia.

Aos Funcionários do Nesc que, antes mesmo de ter ingressado na instituição,

foram extremamente prestativos e atenciosos. Meu carinho a todos.

A minha professora/orientadora/pesquisadora Heleny Machado, pelo

aprendizado diário e contínuo, que se renova através de um telefonema, uma

conversa, um e-mail, ou um simples bilhete. Foi uma honra conviver com um

ser tão epistemológico.

Ao Professor José Luiz, pela honra de tê-lo na Banca de Avaliação deste

trabalho.

ARAÚJO, Ericka França. Gestão Intermunicipal em Saúde no Brasil: modalidades

e vias de indução. Recife, 2002. Monografia (Programa de Residência

Multiprofissional em Saúde Coletiva). NESC/CPqAM/FIOCRUZ.

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Esse trabalho tem como objetivo identificar as modalidades de gestão

intermunicipal em saúde existentes no Brasil e suas vias de indução,

descrevendo suas características, e possíveis relações entre si.

É um estudo descritivo, com um componente analítico, composto por

revisão bibliográfica sobre o tema.

Apresenta elementos de contexto do país para a reflexão sobre esse

modo de organização do sistema de saúde, fazendo considerações sobre as

formas de cooperação intermunicipal existentes no Brasil e no mundo e sobre

as bases legais da gestão intermunicipal no país.

Apresenta uma discussão comparativa, uma síntese das quatro

modalidades de gestão intermunicipais em saúde e das cinco vias de indução

identificadas.

Conclui apresentando as cinco vias de indução para as modalidades de

gestão intermunicipal em saúde no Brasil, via Federal, via Internacional, via

Estadual, via Municipal, e via “Híbrida”, e identificando que as modalidades de

gestão intermunicipal em saúde no Brasil apresentam diversas formas de

relações entre si.

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Este trabalho nasce da convivência acadêmica e da inserção no

Laboratório de Apoio à Municipalização da Saúde, do Departamento de Saúde

Coletiva - NESC.

Questões municipais, evidenciadas em mapas, textos, relatórios, e

discussões, despertam o interesse por conhecer experiências inovadoras, que

apontam para a gestão intermunicipal, ou microrregional da saúde.

É um estudo descritivo a partir de pesquisa bibliográfica e documental

(Gil, 1995; Richardson, 1989), com um componente analítico sobre o tema da

Gestão Intermunicipal em Saúde no Brasil, e busca elementos de expressão

mundial e nacional para a reflexão sobre o tema no contexto do Sistema Único

de Saúde.

Tem como objetivo geral identificar as modalidades de gestão

intermunicipal em saúde existentes no Brasil, apontando suas principais

características, e possíveis relações, diferenças e semelhanças entre si.

Pretende dar conta de três objetivos específicos:

1. Identificar as modalidades de gestão intermunicipal em saúde no

Brasil no contexto do SUS;

2. Caracterizá-las segundo via de indução, ressaltando seus aspectos

constitutivos, tais como fundamentos legais/normativos, conceito,

pressupostos, objetivos, estratégias, vantagens, dificuldades, tipo de

indução, distribuição no país;

3. Estabelecer uma possível relação entre as modalidades de gestão

intermunicipal em saúde no Brasil, e suas perspectivas fronte ao SUS.

O texto é distribuído em três capítulos, sendo o primeiro referente as

considerações preliminares sobre a gestão intermunicipal, trazendo a discussão

da problemática municipal que aponta para a necessidade da gestão

intermunicipal; de aspectos relevantes do processo de descentralização no país;

das formas de cooperação intermunicipal no mundo; e, as bases legais da

gestão intermunicipal no Brasil. O capítulo seguinte trata da gestão

intermunicipal em saúde no Brasil, resgatando a discussão da gestão

intermunicipal que precede o SUS, sua presença na legislação do SUS, e no

processo de descentralização do setor saúde. Identifica as modalidades de

gestão intermunicipal no setor saúde, propostas em curso elaborando uma

classificação a partir das vias de surgimento das mesmas. Caracteriza cada uma

delas em seus fundamentos legais, conceito, histórico, pressupostos, objetivos,

estratégias, vantagens, limitações, distribuição no país, tipo de iniciativa.

Apresenta ao final deste capítulo um quadro comparativo entre as modalidades

identificadas e suas vias de indução. O terceiro capítulo é uma discussão sobre

as questões implicadas na origem da gestão intermunicipal, suas

especificidades e evidências. Nas considerações finais do presente estudo, faz-

se uma tentativa de comparar os elementos considerados, e articular as

principais conclusões desse estudo.

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Página

APRESENTAÇÃO 07

CAPÍTULO 1: Gestão microrregional: considerações preliminares. 11

CAPÍTULO 2: Gestão microrregional em saúde no Brasil. 17

2.1: A discussão da Gestão Intermunicipal no período que precede

o SUS.

17

2.2: A Gestão Intermunicipal na legislação e no processo de

institucionalização do SUS.

19

2.3: Modalidades de Gestão Intermunicipal em Saúde. 21

2.4: Vias de indução da Gestão Intermunicipal em Saúde. 22

2.4.1: Via de indução pela esfera federal – instâncias de

negociação e planejamento regional.

22

2.4.2: Via de indução internacional (OPAS) – Sistemas Locais

de Saúde (SILOS).

27

2.4.3: Via de indução pela esfera estadual – Macro e

Microrregiões de Saúde.

29

2.4.4: Via indução municipal – Consórcios Intermunicipais de

Saúde.

32

2.4.5: Via de indução “Híbrida” – esfera estadual e municipal

(PPI e Consórcio Intermunicipal de Saúde).

37

2.4.6: Uma síntese possível. 40

CAPÍTULO 3: Discussão 44

CONSIDERAÇÕES FINAIS 48

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51

ANEXOS

/,67$�'(�6,*/$6�(�$%5(9,$785$6��- CIB = Comissão Intergestores Bipartite

- CIS = Consórcio Intermunicipal de Saúde

- CIT = Comissão Intergestores Tripartite

- CONASS = Conselho Nacional de secretários Municipais de Saúde

- CONASEMS = Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde

- COSEMS = Conselho de Secretários Municipais de Saúde

- IBAM = Instituto Brasileiro de Administração Municipal

- IBGE = Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

- INAMPS = Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social

- MS = Ministério da Saúde

- NOAS = Norma Operacional da Assistência à Saúde

- NOB = Norma Operacional Básica

- OMS = Organização Mundial de Saúde

- OPAS = Organização Panamericana de Saúde

- PAB = Piso de Atenção Básica

- PDR = Plano Diretor de Regionalização

- POI = Programação e Orçamentação Integradas

- PPI = Programação Pactuada e Integrada

- SMS = Secretaria Municipal de Saúde

- SMSS = Sistemas Microrregionais de Serviços de Saúde

- SUS = Sistema Único de Saúde

- UFBA = Universidade Federal da Bahia

- USP = Universidade de São Paulo

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A Gestão Intermunicipal é um assunto que desperta o interesse de diversos

autores, na medida em que vem se tornando prática em diferentes setores e em

diversos países, como tentativa de adequação das políticas públicas à demanda do

nível local e regional. Na presente discussão estão envolvidos aspectos relativos às

características dos municípios brasileiros, à institucionalização do processo de

descentralização político-administrativa no país e as formas de gestão ou cooperação

intermunicipal, experimentadas em outros contextos.

A seguir faz-se essas considerações de modo breve.

O Brasil é um país com dimensão continental e muitos contrastes. Possui

5.559 municípios (estimativa do IBGE para março de 2002), destes 83,9% com até

30.000 habitantes, responsáveis por 27,9% da população. Essa característica exige

soluções articuladas e integradas para muitos dos problemas enfrentados pela

municipalidade (Cruz, 2001; Goulart, 2001; Mendes, 2001).

A diversidade não se refere apenas ao porte populacional dos municípios, mas

também aos indicadores sociais, econômicos, culturais, e epidemiológicos (Mendes,

1998; Viana, 2001). Pode-se dizer que a maioria dos nossos municípios encontra-se

em estágio baixo e intermediário de desenvolvimento humano (Cruz apud IBGE,

2001).

Essa maioria de municípios de pequeno porte não possui recursos suficientes

para a implantação de serviços mais complexos, o que coloca-os, quase sempre, em

situação de dependência em relação aos grandes. Além do que, muitos de seus

problemas transcendem seus territórios, demandando discussões com municípios

limítrofes com vistas a resolução de problemas comuns (Cordeiro apud Levicovtz,

2001, Souza, 2001).

No período que antecede a constituição de 1988 os municípios não detêm

autonomia paras solução de seus problemas. O poder político e financeiro, está

centralizado nas mãos da União, que determina as ações a serem desenvolvidas no

âmbito local ou regional. Embora existam registros muito anteriores que apontam

12

para a possibilidade de uma articulação intermunicipal via consórcio, isso se dá na

Constituição Paulista de 1891, na Lei Federal em 1937, tendo sido suprimida por

Emenda Constitucional em 1969, na vigência do regime autoritário (Leal, 2001).

Nas décadas de 1970 e 1980, quando se inicia e se desenvolve o processo de

descentralização e redemocratização do país, cresce o movimento municipalista1,

saindo fortalecido em 1982 com a retomada das eleições diretas para todos os níveis

de governo (Arretche, 2000; Viana apud Abrucio, 2001).

Segundo Mendes (2001), a descentralização surgiu como uma alternativa de

racionalização de um aparelho de Estado amplo, centralizado e onipresente. É

definida, como um processo social cujo ritmo e conteúdo são estabelecidos pelas

determinações políticas das realidades nacionais. A descentralização é considerada

pelo autor, como oposta à centralização, e apresenta-se na prática social com graus

ou formas distintas. Utiliza a classificação proposta por Rondinelli (1983), onde

aponta quatro formas de descentralização: desconcentração, devolução, delegação,

e privatização. Essas quatro formas podem aparecer separadamente ou combinadas.

A desconcentração consiste no deslocamento de algumas responsabilidades

administrativas para níveis hierárquicos inferiores, dentro de uma mesma

organização, sem a correspondente redistribuição do poder decisório

(descentralização administrativa). A devolução consiste na transferência de poder

decisório de uma organização governamental para outra de menor nível hierárquico,

que adquire autonomia política e administrativa (descentralização política). A

delegação dá-se em outro âmbito, envolvendo as relações entre Estado e sociedade

civil, onde o Estado transfere responsabilidades gerenciais para organizações não

governamentais, que continuam com financiamento e regulação estatais. A

privatização é a transformação de instituições estatais para a iniciativa privada, sob

domínio das regras de mercado (Mendes, 2001).

A intenção de combater a centralização do poder gera uma situação oposta, a

municipalização, que fortalece a autonomia dos municípios, sem garantir, no entanto

a integração dos sistemas, constituindo, muitas vezes, sistemas municipais isolados.

1 Movimento de luta pela redemocratização do país, constituído desde a década de 1980 na saúde. Teve significativa participação nas articulações que resultaram na proposta da Assembléia Nacional da Saúde (Elias, 2001; Cordeiro, 2001)

13

Experiências de gestão intermunicipal surgem antes mesmo da Constituição Federal

de 1988, na tentativa de minimizar os danos dessa polarização.

A Constituição Brasileira de 1988 contém elementos que contribuem com a

efetivação da estratégia de descentralização e da gestão intermunicipal.

De acordo com o Artigo 18 da Constituição de 1988, os municípios fazem

parte da Federação, gozando da mesma autonomia conferida à União e aos Estados,

passando a assumir novas tarefas que antes eram desempenhadas pelo poder

central (Carvalho & Santos, 1995; Cruz, 2001).

O artigo 30, inciso I estabelece como competência municipal legislar sobre

assuntos de interesse local, permitindo associações entre municípios que tenham

objetivos ou interesses comuns (Brasil, 1988).

A Emenda Constitucional 19 de 1998, no seu artigo 241, trata de disciplinar

por meio de lei os consórcios públicos e os convênios de cooperação entre os entes

federados, autorizando a gestão associada de serviços públicos, bem como a

transferência total ou parcial de encargos, serviços, pessoal e bens essenciais à

continuidade dos serviços transferidos (Cruz, 2001).

Nas Constituições Estaduais também existem leis que disciplinam a criação e

implantação de consórcios entre municípios, para a prestação de serviços na área de

saneamento ambiental, entre eles a coleta e disposição dos resíduos sólidos e outros

como saúde, educação, e infra-estrutura (Baroni, 1998; Bastos, 1997; Torres, 2001).

Desse modo, concorda-se que:

“O federalismo cooperativo introduziu a possibilidade de execução

conjunta das tarefas governamentais, admitindo, portanto a

participação de mais de uma esfera política nesse trabalho (...) não

excluindo da obrigação qualquer ente federativo”.

(Dallari, 1995)

Novas atribuições e competências são definidas para as diversas esferas de

governo, especialmente para os municípios, e há também uma nova distribuição dos

recursos tributários (Cruz, 2001; Moysés, 2001), que no contexto do modelo

14

federativo brasileiro, encontram-se, então, relativamente centralizados (Moysés,

2001).

O fato de os municípios assumirem maiores competências nas áreas das

políticas sociais descentralizadas, como a saúde, a educação e assistência social, não

garante que essa esfera detenha recursos – financeiros, materiais e humanos – para

a implementação destas competências (Ribeiro & Costa, 2000; Lima & Pastrana,

2001).

No entanto, a descentralização das políticas sociais ocorre com forte

expressão de municipalização em diferentes graus nas áreas de saneamento,

habitação, saúde, assistência social e educação. Para desencadear este processo são

criados programas de descentralização, como: a municipalização dos serviços de

saneamento básico, a municipalização das redes de ensino fundamental, a

municipalização da merenda escolar, a municipalização da política de assistência

social, o processo de habilitação ao SUS, entre outros. É possível dizer que há

avanços desse processo para as áreas de educação e saúde, e expressões tímidas

até 1995 para outros, a exemplo da área de saneamento que não foi efetivamente

municipalizada (Arretche, 2000).

Apesar das possibilidades abertas e das experiências em curso, a articulação

com outros municípios e demais instâncias governamentais para tratar de questões

de interesse comum, ou que transcendam o seu território ou suas atribuições ainda

está entre os desafios da gestão estratégica dos municípios brasileiros (Neves,

2000), portanto ainda pouco utilizados.

Tais articulações podem se dar de diversas formas: consórcios, associações,

convênios, comitês de bacias, planejamento estratégico microrregional ou

metropolitano (Neves, 2000).

A prática de reunir esforços para resolução de problemas comuns, ou

situações de interesse de mais de um município é recente, datando da década de

1990. Há no mundo, uma experiência que pode ser tomada como referência. Essa

experiência se desenvolve em alguns países da Europa, sendo a Alemanha o maior

representante. São diversas formas de cooperação intermunicipal para as mais

diferentes áreas. Dentre as experiências citadas na literatura é possível identificar

15

formas cooperadas para solucionar o problema da gestão de resíduos sólidos/coleta

e disposição do lixo, abastecimento de água potável, saneamento, saúde, educação,

entre outros (Moeller, 2001).

Há também outras formas de parcerias intermunicipais, como associações, as

agências, os fóruns, as autarquias, as redes e as câmaras intermunicipais, que

também têm auxiliado os municípios na solução de problemas comuns que

transcendem a esfera de um município (Cruz, 2001).

Na América Latina, registram-se experiências de cooperação e gestão

intermunicipal e, embora pouco difundidas, têm ênfase na área da saúde. As

inúmeras formas de cooperação encontradas são tratadas por uma grande variedade

de denominações. Entre elas podemos citar: associações funcionais com

personalidade jurídica (consórcios municipais, associações municipais), acordos

especiais (associações de municípios), grupos de trabalho (redes intermunicipais de

capacitação, Microrregiões de planejamento), cooperação empresarial (empresas de

serviços urbanos de direito público e privado), cooperação para a defesa de

interesses corporativos (conselhos de prefeitos, associações municipalistas

estaduais), associações metropolitanas (direitos metropolitanos, convênios de

concertação), cooperativas de municípios (Moeller, 2001).

As formas de cooperação intermunicipal em alguns países da América Latina

(Brasil, Colômbia, Venezuela, Guatemala, El Salvador, Nicarágua), e Alemanha, são

apresentadas no quadro 01.

16

Quadro 1. Formas de cooperação intermunicipal em países da América Latina e

Alemanha, 2001.

)RUPDV�GH�FRRSHUDomR� ([HPSORV� /RFDOL]DomR�Associações funcionais com personalidade jurídica

♦ Consórcios municipais, associações municipais

Brasil, Colômbia, Venezuela, Guatemala, Alemanha

Acordos especiais ♦ Associações de municípios Equador, Colômbia, Alemanha

Grupos de trabalho ♦ Redes intermunicipais de capacitação, Microrregiões de planejamento

Brasil, Colômbia, Guatemala, El Salvador, Alemanha

A cooperação para a defesa de interesses corporativos

♦ Conselhos de prefeitos, associações municipalistas estaduais

Brasil, Colômbia, Venezuela, Guatemala, Alemanha, Equador,

El Salvador, Nicarágua

As associações metropolitanas ♦ Direitos metropolitanos, convênios de concertação

Colômbia, Venezuela, Equador, Nicarágua, Alemanha

Cooperação empresarial ♦ Empresas de serviços urbanos de direito público e privado

Venezuela, Colômbia, Guatemala, Nicarágua, Alemanha

Cooperativas de municípios ♦ Associações para melhoria do potencial de ação administrativo e financeiro do municípios

Colômbia

Fonte: sistematizado a partir de Moeller, 2001.

Essas sete formas de cooperação intermunicipal são um exemplo de que

novas alternativas vem sendo buscadas e muitas ainda estão em processo de

construção. São registrados em sete países da América Latina, e na Europa tem a

Alemanha como país de maior tradição.

Como se vê, o Brasil está entre os sete países da América Latina que registra

alguma forma de cooperação intermunicipal.

��*(672�,17(5081,&,3$/�(0�6$Ò'(�12�%5$6,/�

Assim como é possível identificar no Brasil um intenso movimento

descentralizador das políticas sociais, é evidenciada, no âmbito das diferentes

esferas de governo, e de algumas instituições, a discussão sobre alternativas de

gestão, que minimizem os danos causados por anos de prática centralizada das

ações e serviços de saúde e pelos efeitos não esperados da descentralização.

É nesse contexto de reação à centralização administrativa, e de exercício de uma

descentralização com características de municipalização que surgem as alternativas

de gestão intermunicipal em saúde no Brasil.

As necessidades e carências do processo de implementação de ações de

saúde – otimização de estrutura física, falta de recursos materiais, apoio diagnóstico

deficiente, acesso a novas tecnologias médicas, somadas à escassez de recursos

humanos especializados, principalmente pela baixa remuneração e aliadas às

deficiências peculiares ao interior do país, têm elevado a busca de parcerias para o

processo de gestão e organização dos sistemas de saúde (Baroni, 1998; Mendes,

1998).

2.1 A discussão da Gestão Intermunicipal em Saúde no período que precede o

SUS.

A proposta de regionalização da saúde, que contém em si o agrupamento de

municípios, tem sua origem, segundo Misoczky (1991), na estratégia da Atenção

Primária de Saúde, delineada na década de 1970 pela OMS. Concretiza-se nos

estados com o Programa de Interiorização da Assistência a Saúde (PIASS), em 1976

(Alagoas, 1999).

A idéia de união de esforços para resolução de problemas comuns entre

municípios, e a regionalização das ações e serviços, já está presente na pauta de

alguns grupos que discutem a gestão da saúde e o modelo assistencial, na década

de 1980 (Cyrino, 1990).

18

A literatura destaca o panorama paulista no período de 1983-1985, com a

implantação das AIS, e com a existência de um maior espaço político-institucional

em administrações municipais. Nesse período permite o surgimento de algumas

iniciativas que avançam na implantação de Sistemas Locais de Saúde e de

consórcios intermunicipais (Penápolis/SP) (Cruz, 1992; Cyrino, 1990; Gontijo et al,

1994; Lima & Pastrana, 2000a; Misoczky, 1997; Ribeiro & Costa, 2000; Torres,

2001; Vilaça, 1999). Em 1985, o Estado de São Paulo realiza uma reestruturação

administrativa criando 62 Escritórios Regionais de Saúde, os ERSA, que agrupam o

conjunto dos municípios do Estado aprofundando a experiência dos antigos

Departamentos Regionais de Saúde (DRS) (Misoczky, 1991).

No V Encontro Nacional de Secretários Municipais de Saúde, em 1988,

registra-se a discussão em torno do Distrito Sanitário, limites territoriais e autonomia

municipal, visto não haver consenso de que os municípios pequenos possam

organizar-se como um Distrito Sanitário intermunicipal, sob pena de ferir sua

autonomia (Estratégias, 1988).

Algumas associações como o IBAM e o COSEMS, quando no momento dos

debates da saúde em 1989, já defendem em suas propostas um sistema

regionalizado através dos distritos sanitários, ou consórcios intermunicipais, como

possibilidade de organização do sistema de saúde. Partidos políticos posicionam-se,

a exemplo do Partido dos Trabalhadores – PT, quanto às atribuições por nível de

governo, ficando os SILOS sob comando municipal, e o planejamento e integração

dos SILOS para o nível estadual. Estas propostas circulam em ano eleitoral, na

vigência do SUDS, período que antecede o Sistema Único de Saúde (Plataformas,

1989).

Tendo como pressuposto a superação de uma organização centralizada e a

busca de novas formas de organização descentralizada, o SUDS, em 1987, elenca

um conjunto de diretrizes incluindo a regionalização dos serviços, o desenvolvimento

de distritos sanitários, de instituições colegiadas gestoras, entre outras (Heimann,

2000). Os Estados passam a gerir a rede própria do INAMPS e parte da rede privada

conveniada, comprometem-se a gerir a unificação das unidades da rede pública e

promover uma reforma administrativa no plano estadual. Além disso, os Estados são

19

os responsáveis pela realização dos convênios e repasses para os municípios no

processo de municipalização (Arretche, 2000).

Estes processos que antecedem o SUS e os atores relevantes que participam

da discussão da reforma sanitária já sinalizam com elementos que vêm a ser bases

legais e institucionais para o desenvolvimento da gestão intermunicipal em saúde.

2.2 A Gestão Intermunicipal na legislação e no processo de institucionalização

do SUS.

A Constituição Federal de 1988 incorpora os princípios da descentralização,

universalização dos serviços de saúde, regionalização e hierarquização das ações, e

estabelece regras para a institucionalização de um novo modelo de saúde. No seu

artigo 198 inciso I declara que DV�Do}HV�H�VHUYLoRV�S~EOLFRV�GH�VD~GH�LQWHJUDP�XPD� UHGH� UHJLRQDOL]DGD�H�KLHUDUTXL]DGD� H� FRQVWLWXHP�XP� VLVWHPD�~QLFR.

Como decorrência da supracitada Constituição, elabora-se a Lei 8080/90, que define

as atribuições de cada esfera de governo no que diz respeito à gestão e

competências, a Lei 8142/90, que habilita os municípios a estabelecer consórcios

entre si para a execução de ações e serviços de saúde, as Constituições Estaduais e

as Leis Orgânicas Municipais (Arretche, 2000; Baroni, 1998; Cruz, 2001; Mendes,

1998). Vários Estados fazem, em suas constituições, referência ao consórcios

intermunicipais (Minas Gerais, Paraíba, Pernambuco, Mato Grosso, Paraná, Santa

Catarina, etc), criando mecanismos que permitem a regulamentação da gestão

intermunicipal.

As experiências que precedem o SUS fornecem elementos para a Lei n.º

8.080. Essa Lei em seu artigo 10 dá destaque para uma forma específica de gestão

intermunicipal, os consórcios.

“Os municípios poderão constituir consórcios para desenvolver, em conjunto,

as ações e os serviços de saúde que lhes correspondam.

�� 1º aplica-se aos consórcios administrativos intermunicipais o princípio da

direção única e os respectivos atos constitutivos disporão sobre sua observância”

(Brasil, 1990).

20

Ainda nessa Lei, ao dispor sobre as funções do gestor municipal, o artigo 18

define:

“À direção municipal do Sistema Único de Saúde (SUS), compete:

(...)VII – formar consórcios administrativos intermunicipais; ” (idem)

Alguns autores como Vianna (1996) apontam que o processo de

descentralização do setor de saúde produz um modelo de “descentralização caótico”

em substituição à descentralização planejada anteriormente prevista para a

implementação do SUS.

O intenso movimento de descentralização de unidades assistenciais federais

para os municípios, o qual Araújo Jr. (1994) considera desconcentração, acaba

induzindo a formação de sistemas municipais isolados, sem articulação e a

integração necessária ao modelo sistêmico do SUS (Levicovtz et al, 2001), pois

dificulta a integração vertical, embora permita a responsabilidade local, a integração

intersetorial, e a participação dos cidadãos (Mendes, 2001). Essa realidade mostra-

se como um viés para o SUS, visto que o sistema idealizado:

“Concretiza-se na experiência do federalismo cooperativo (...), que

pressupõe a coordenação de ações entre diferentes instâncias

governamentais, reordenadas de acordo com uma proposta de

regionalização que vise à otimização dos recursos disponíveis (...).

Portanto, as relações intergovernamentais devem ser cooperativas e

capazes de solucionar conflitos, pois o acesso aos serviços de saúde

subordina-se a esses mesmos acordos, tendo em vista a desigualdade

da sua distribuição no território nacional”.

(Viana, 2001).

Para Heimann (2000), permanece no processo de descentralização do SUS

grandes problemas, tais como: a heterogeneidade dos sistemas regionais de saúde,

suas trajetórias diferentes de municipalização, e a dependência do processo de

descentralização às estruturas administrativas dos estados, embora Souza (2001)

21

atribua ao acelerado processo de descentralização político-administrativa, um dos

principais avanços da implementação do SUS.

Neste contexto, vários municípios têm inovado, e vêm criando formas de

prestação de serviços, organização do sistema e articulação intergestores, na busca

pela superação da descontinuidade das ações de saúde no nível local. A cooperação

intermunicipal tornou-se alvo das discussões. Várias propostas vêm circulando ao

longo da década de 1990, algumas se institucionalizam mais e outras menos. Aqui

busca-se destacá-las a partir do modo pelo qual elas surgem (Mendes, 1998; Ribeiro

& Costa, 2000; Lima & Pastrana, 2001).

Um consenso é que para a organização dos serviços de saúde é necessário

um grande investimento, para que o usuário possa ser atendido integralmente

(Ribeiro & Costa, 2000; Lima & Pastrana, 2001), e essa evidência contrasta com a já

referida pequena capacidade de investimento da maioria dos municípios brasileiros.

Além do que, a equipe de especialistas e os equipamentos de alta tecnologia são

caros e exigem um número mínimo de atendimentos para que não fiquem ociosos e

representem uma economia de escala (Ribeiro, 1994; Mendes, 2001).

2.3 Modalidades de Gestão Intermunicipal em Saúde

Analisando as diferentes modalidades de gestão intermunicipal que circulam,

seja em forma de experiência ou em forma de proposta, decide-se por considerar a

existência de quatro modalidades de Gestão Intermunicipal em Saúde no país e um

“arranjo”, no qual se combinam duas modalidades.

Pode-se dizer que não são modalidades puras, no entanto o centro principal

da proposta é que orienta a classificação desenvolvida.

As modalidades estão apresentadas no quadro 02.

22

Quadro 02 – Modalidades de Gestão intermunicipal em Saúde no Brasil.

Modalidades I Instâncias colegiadas de negociação e

planejamento regional

Modalidades II Distritos Sanitários/SILOS

Modalidades II I Microrregiões de Saúde

Modalidades IV Consórcios Intermunicipais de Saúde

“Arranjo” Consórcios e apoio da esfera estadual

2.4 Vias de indução da Gestão Intermunicipal em Saúde

As instâncias de negociação e planejamento integrado são um componente

forte das propostas da esfera federal, os Distritos Sanitários são desenvolvidos a

partir de algumas instituições e universidades, a microrregionalização vêm sendo

adotada como proposta de alguns estados da federação, os consórcios são

iniciativas municipais, e os “arranjos” são realizados através dos consórcios e o apoio

da esfera estadual.

Nota-se que cada modalidade tem uma forma principal de indução e é a partir

dessa indução que o trabalho de desenvolve.

Destaca-se a seguir as diferentes vias de indução para as propostas e/ou

experiências de organização dos sistemas de saúde, em nível regional ou

microrregional.

2.4.1 Via de indução pela esfera federal – instâncias de negociação e

planejamento regional.

A política nacional de saúde é normatizada pela esfera federal durante a

década de 1990, através de normas que operacionalizam o sistema; são elas a

Norma Operacional Básica - NOB 01/91 (INAMPS, 1991), a NOB 01/93 (MS, 1993), a

NOB 01/96 (MS, 1997a), e a NOAS 01/2001 (Barros, 2001; Bodstien, 2001; Brasil,

1997c; Brasil 2001; Cordeiro, 2001; Levicovtz, 2001; Moysés e Pastrana, 2001;

Souza, 2001; Viana, 2001).

23

Estas normas são sempre associadas ao processo de descentralização da

saúde (Bodstein, 2001; Moysés e Pastrana, 2001). Alguns autores (Goulart, 2001),

criticam-nas como de instrumentos de corte nacional, isonomista, para um país de

dimensões continentais e imensa desigualdade social, regional, e econômica,

(Mendes, 2001) e outros, dizem que contribuem para uma descentralização

atomizada do SUS, promotoras do “Paradigma da municipalização autárquica”.

a) NOB SUS 01/91, publicada em janeiro de 1991, vigência até novembro de

1994, apoia a descentralização, porém apresenta formato centralizador

(mecanismo de transferência convencional, repasse condicionado à

produção). A lógica de repasse financeiro para o custeio das ações de

saúde favorece a relação direta entre o nível federal e os municípios. Do

ponto de vista dos CIS, institui o repasse de recursos a consórcios

intermunicipais de saúde. Possui pouco poder de intervenção do nível

estadual na definição dos critérios utilizados, significando uma perda da

função articuladora e negociadora do Estado existente no período SUDS. O

intenso movimento de descentralização de unidades do INAMPS para as

SMS acabou induzindo à lógica da formação de sistemas municipais

isolados, sem a articulação e a integração necessárias à constituição do

modelo sistêmico do SUS (Levicovtz et al, 2001). Representa uma

delegação de competências (Barros, 2001). Não cria instrumentos de

integração dos recursos públicos, como a POI no período SUDS,

prejudicando a montagem de uma rede de serviços regionalizada. Até o

final de 1993, 1074 municípios aderiram a esta NOB em suas diferentes

condições de gestão.

b) NOB SUS 01/93, publicada em maio de 1993, em um contexto político

conflituoso (era Collor), período de vigência de novembro de 1994 a

dezembro de 1998, surge, segundo Carvalho (2001):

“(...) da discussão de que os municípios e estados não poderiam ficar

recebendo por produção e através de convênios...”.

24

Esta NOB é considerada a expressão da hegemonia do movimento

municipalista na saúde, redistribuindo poder e recursos (implementa as

transferências fundo a fundo dos recursos federais), reconhece a

necessidade de uma estratégia de transição para um modelo de

descentralização plena do Sistema de Saúde. Institui níveis de gestão para

estados e municípios. Do ponto de vista da Gestão Intermunicipal cria a

Comissão Intergestores Bipartite Estadual e Regional - CIB (Barros, 2001;

Cordeiro, 2001; Levicovtz, 2001; Viana, 2001). Representa uma

redistribuição de poder e de recursos (Barros, 2001). Não aponta para

soluções com relação à configuração de novas funções para as instâncias

estaduais. Identifica-se nesta norma propostas de consórcios

intermunicipais (Cordeiro, 2001; Levcovitz et al, 2001). São habilitados por

tais critérios, 3.127 municípios (Bodstein, 2001)

c) NOB SUS 01/96, publicada em novembro de 1996, vigente até o momento.

Tem como objetivos promover e consolidar o gestor municipal, reorganizar

o modelo de atenção, fortalecer o SUS, estabelecer vínculos entre o

cidadão e o SUS, entre outros (Levicovtz, 2001). Avança na gestão

intermunicipal com uma proposta de Programação Pactuada e Integrada

(PPI), na qualidade de um instrumento formal de pactuação de recursos

para garantia da assistência integral nos municípios, induzindo a formação

de novos acordos intergestores. Da mesma forma da NOB 93, há uma

redistribuição de poder e recursos (cria o PAB), acrescida de políticas

recentralizadoras (PSF e campanhas) (Barros, 2001).

Com esta publicação, os Consórcios Intermunicipais de Saúde passaram a

ser considerados, no contexto da regionalização e hierarquização da rede

de serviços, como sendo estratégias para articulação e mobilização dos

municípios, com coordenação estadual, de acordo com características

geográficas, demanda, perfil epidemiológico, oferta de serviços, e vontade

política expressa pelos diversos municípios de constituírem um consórcio

ou estabelecer qualquer outra relação de caráter cooperativo (NOB – SUS

25

nº 01/1996). Em dezembro de 2000 5.450 municípios e 08 estados

recebiam recursos “fundo a fundo”.

É possível perceber a adesão da maioria dos municípios brasileiros à alguma

das formas de gestão, estabelecidas nas normas infraconstitucionais, na década de

1990 (anexo 01) (Bodstein, 2001; Cordoni, 2001; Souza, 2001).

Arretche (2000), posiciona esta adesão como um fenômeno dessa década,

desencadeado pela Constituição de 1988, que modifica as relações

intergovernamentais.

“De qualquer forma, um dos méritos indiscutíveis da descentralização

implantada tem a ver com o deslocamento crescente da arena decisória,

e da ampliação dos atores/ formuladores da política local”.

d) NOAS SUS 01/2001, publicada em janeiro de 2001. Atualiza os critérios de

descentralização, com a ampliação das responsabilidades dos municípios

na garantia de acesso aos serviços de atenção básica, regionalização e a

organização funcional do SUS. Retoma o papel do Estado na condução da

política de saúde regionalizada e hierarquizada, atualiza a regulamentação

da assistência, se propõe a corrigir distorções provocadas pela intensa

descentralização, e a “competição predatória” entre estados e municípios,

retoma a PPI como estratégia de planejamento e organização do sistema

(Brasil, 2001; Cordeiro, 2001; Souza, 2001). Propõe a formação de

módulos assistenciais resolutivos, constituídos por um ou mais municípios

(Anexo 4) (Souza, 2001). Moysés & Pastrana (2001) associam a Norma à

evolução do processo de descentralização da saúde, que provocou o

esvaziamento do papel do Estado. Na classificação de Barros (2001) a

NOAS seria um processo de “recentralização seletiva”, visto que:

“O objetivo da NOAS parece ser o de especializar as instâncias de

governo segundo níveis de complexidade da atenção, tornando os

municípios responsáveis pela atenção básica (ampliada, nos termos

26

da NOAS, abrangendo o controle da tuberculose, etc) e reservando

à União e ao Estados a gestão da média e alta complexidade”

Nesta norma que enfatiza a regionalização da assistência à saúde, os

Estados assumem as funções de formulação de políticas e

planejamento/programação estadual, coordenação e regulação

intermunicipal, controle e avaliação sistêmicas, e capacitação e apoio

técnico aos municípios.

A NOAS define que, na elaboração dos PDR’s, os estados determinem as

bases territoriais para descentralização e organização do atendimento à

saúde, delimitando as suas regiões e/ou microrregiões de saúde, os

módulos assistenciais, o município sede de módulo assistencial, o município

pólo e a unidade territorial de qualificação na assistência à saúde (anexo

02).

A situação da implantação da NOAS, após passar por intensas discussões

em 2001, e receber algumas atualizações na NOAS SUS 01/2002 (Brasil,

2002), é heterogênea em todo país, apresentando os estados da região

Sudeste e Centro-Oeste como os mais avançados na PPI (Cupertino, 2002;

Linguanotto, 2002; Raggio, 2002). A meta inicial do Ministério é o

encaminhamento pelos estados à CIT dos PDR, aprovados pelos

respectivos conselhos de saúde, e os produtos da PPI, até o final de 2001,

sendo o prazo para habilitação dos estados prorrogado, até o dia 13 de

maio, para que haja tempo hábil para a análise das propostas e

apresentação das mesmas na reunião da CIT do dia 16 de maio de 2002

(Conselho Nacional de Saúde, maio 2002).

As NOB’s apontam as instâncias de negociação e o planejamento integrado

como forma de gestão intermunicipal em uma região. Retomam essas instâncias,

que, no entanto não se consolidam como instrumentos potentes da gestão

intermunicipal (Heimann, 2000; Brasil, 2001). A NOAS retoma as instâncias,

definindo novos instrumentos de controle desse processo, que ainda está, como se

vê, em fase muito inicial.

27

2.4.2 Via de indução internacional (OPAS) – Sistemas Locais de Saúde

(SILOS).

Outra modalidade de gestão que dá destaque à regionalização e

hierarquização como pressuposto da organização do sistema de saúde são os

Sistemas Locais de Saúde e os Distritos Sanitários. Sua base organizativa é a

microrregião de saúde, tendo sido experimentada ao longo das duas últimas

décadas. O centro da proposta organizativa é a base territorial/microrregional,

embora não defina com clareza se extrapola, ou não, para o âmbito intermunicipal.

a) O movimento de Sistemas Locais de Saúde (SILOS), desencadeado no país

pela Organização Pan-Americana de Saúde, nos anos 1980, é entendido

como uma “unidade operacional administrativa do SUS, caracterizado pela

existência de recursos públicos e privados, articulados por mecanismos

institucionais para desenvolver ações integradas de saúde para resolver os

problemas majoritários de sua área de abrangência, com a participação da

população envolvida” (Silva Jr, 1998). Consolida o modelo Dawsoniano2 ,

mediante práticas de territorialização dos sistemas de serviços de saúde

(Mendes apud Mendes, 2001). Representa uma resposta interna do setor

saúde para obter maior eqüidade, eficácia e eficiência de suas ações (Silva

Jr. Apud OPS, 1998). Seu desenvolvimento baseia-se, entre outros, nos

seguintes pressupostos:

♦ Reorganização do nível central – Estado com a condução da política de

saúde.

♦ Descentralização e desconcentração – transferência do poder político,

administrativo e de recursos para o nível local (Silva Jr., 1998).

Permite a racionalização no uso de recursos físicos, humanos e financeiros,

viabiliza captar investimentos em construções, equipamentos de uso

comum, e define mecanismos de referência e contra-referência de

usuários. Porém, existe a possibilidade desta modalidade ser entendida,

unicamente, no sentido territorial, e demonstra-se susceptível à capacidade

gerencial dos atores envolvidos.

28

No período de 1987 a 1990, são implementados projetos desta natureza

principalmente nos Estados da Bahia, Alagoas, Ceará, Paraná e Rio Grande

do Sul (Teixeira & Melo, 1995).

Adota, na prática, dois conceitos de Distrito Sanitário, um sob a lógica da

concepção “topográfico-burocrática” – no qual reproduz a regionalização

administrativa das estruturas das Secretarias Estaduais de Saúde, e outro a

lógica da concepção de Distrito Sanitário como “processo social” – que

pressupõe ações a serem desencadeadas em outros espaços da realidade

da saúde e em outros planos da realidade social que determina e

condiciona a situação de saúde objeto de intervenção no âmbito do distrito

(Costa & Maeda, 2001; Mendes, 1995). Surge a partir de 1986, na cidade

de Cachoeiras de Macacu (Trindade, 1988). Desenvolve-se, inicialmente

em sete Secretarias Estaduais de Saúde, e avança, posteriormente para

mais dois Estados (Teixeira, 1995).

Essa experiência desencadeia uma série de oficinas de discussão, com forte

apoio de instituições de ensino em saúde (UFBA E USP), e um encontro

com o Projeto de Cooperação I taliana3, que procura, na ocasião,

desenvolver trabalhos na mesma linha (Mendes, 1995).

Os Distritos Sanitários foram implantados em diversos municípios ao longo

da década de 1990, constituindo-se como um estratégia de gestão

microrregional, partindo do fato da organização dos Serviços de Saúde em

territórios referentes ao do município, entre microrregiões do município, ou

entre municípios vizinhos (consórcios) (Mendes, 1995).

Embora a estratégia principal seja a base territorial, e o conceito considera

determinantes e condicionantes da situação de saúde, os territórios

definidos não levam em consideração determinantes e condicionantes de

certos problemas dos pequenos municípios cujas soluções demandam

definições territoriais supramunicipais. Se por um lado o conceito de

Distrito Sanitário abre possibilidades para uma definição territorial

2 Sistemas que se organizam com base territorial (Mendes, 2001).

29

supramunicipal, a conformação principal assumida pela proposta dos

Distritos se aplica muito mais a espaços submunicipais. Quando aborda a

perspectiva intermunicipal, aponta para os consórcios.

Não foi possível evidenciar na literatura a relação SILOS e Gestão

Intermunicipal em Saúde, a sua colocação aqui se deve pela possibilidade

que enseja teoricamente do que pela realidade de fato.

2.4.3 Via de indução pela esfera estadual – Macro e Microrregiões de Saúde.

Em que pese uma orientação do Ministério da Saúde em seu Programa

Nacional de Microrregionalização, por iniciativa de alguns estados, vêm se

desenvolvendo projetos de governos estaduais, baseados na regionalização e

hierarquização da assistência. Preconizam o planejamento e pactuação das ações

com os municípios, muitas vezes agrupados por características geoeconômicas e

epidemiológicas, visando uma melhor utilização dos recursos, e redução das

distorções encontradas nos sistemas de saúde. Entre algumas experiências

estaduais, identifica-se aqui a do Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Ceará, e

Alagoas.

a) a Descentralização da Gestão e Regionalização da Atenção à Saúde no

estado do Rio Grande do Sul, teve início em janeiro de 1999. Retoma a

relação com todos os municípios e prestadores de serviços baseada nas

Constituições Brasileira e Gaúcha e nas Leis 8080/90 e 8142/90 (igualdade

com eqüidade). Muda a estrutura da Secretaria Estadual, fortalecendo

suas representações regionais, que assumem o papel de planejar,

acompanhar e gerenciar as ações e serviços de saúde, numa relação de

cooperação técnica, financeira e comunicativa com os municípios. Cria

sete macrorregiões de atenção integral à saúde, com hospitais de

referência regional e microrregional. Implanta a Municipalização Solidária

da Saúde em 1999, com o objetivo de constituir sistemas locais

3 Foi uma experiência de colaboração que possibilitou o engajamento de um grupo de técnicos brasileiros e

30

resolutivos. Estabelece a transferência “fundo-a-fundo”, do Estado para os

municípios (Rio Grande do Sul, 2000).

b) A Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina elabora uma proposta

de modelo de gestão descentralizado com ênfase na regionalização,

organizando 08 macrorregiões de saúde, sem, contudo desconsiderar as

18 Regionais de Saúde existentes. As macrorregiões de saúde apresentam

um papel de organização política e tecnológica, articulando o nível central

com as regionais de saúde. Pretende organizar as macrorregiões através

do planejamento das ações de saúde em dois momentos, o de diagnóstico

e organização, e o de investimento e consolidação. Suas estratégias de

ação perpassam pela definição das macrorregiões de saúde, pelo desenho

do perfil epidemiológico, assistencial e de gestão de cada macrorregião, e,

por último, identificar o sistema de referência orientado segundo modelo

assistencial (Santa Catarina, 2001).

c) As Microrregiões de Saúde do Ceará, são espaços territoriais compostos

por um conjunto de municípios com vontade política para pactuarem na

busca de soluções para problemas comuns (Ceará, 2002). Realiza

negociações pactuadas desde 1991. Está dividido em 3 macrorregiões de

saúde e 21 microrregiões. Tais microrregiões de Saúde estão organizadas

segundo os Sistemas Microrregionais de Serviços de Saúde (SMSS),

proposto por Mendes (2001) como estratégia para superação do

Paradigma da Municipalização Autárquica. O paradigma da

Microrregionalização Cooperativa propõe a institucionalização dos SMSS –

com base na cooperação gerenciada – por meio dos quais se procura

maximizar as fortalezas da municipalização autárquica e minimizar suas

debilidades. Mendes (2001) enfatiza que a cooperação gerenciada

materializa-se em Comissões Intergestores Bipartite Microrregionais

(cooperação) e em programações Pactuadas e Integradas (gerenciada).

Os SMSS são operacionalizados através do Sistema de Atenção à Saúde –

italianos no processo de construção do SUS, em São Paulo, de 1988-1992, e na Bahia (Teixeira, 1995).

31

atenção primária e secundária, o Sistema de Saúde Pública – a vigilância

sanitária, epidemiológica, ambiental, controle de endemias e sistemas de

informações, e os Sistemas de Apoio – assistência farmacêutica, controle e

avaliação, mobilização social, entre outros. A Secretaria Estadual de Saúde

coordena, e programa suas ações considerando os SMSS.

Silva (2002) considera os SMSS como um projeto estruturante do campo

dos serviços de saúde, no âmbito de uma microrregião, entendida como

espaço econômico, social, cultural e sanitário. Apresenta a posição atual do

estado que segue implantando a NOAS SUS 01/2002, obedecendo a

proposta dos SMSS, pressupondo a utilização da PPI como instrumento de

planejamento das ações (Ceará, 2002).

d) Microrregionalização da Saúde no Estado de Alagoas, é uma proposta de

planejamento compartilhado, que busca estabelecer o plano de

desenvolvimento sustentável para Alagoas baseado na criação das regiões

administrativas e de planejamento, visando a intersetorialidade e a

participação social. Foram estabelecidos programas e projetos estratégicos

nas 8 regiões criadas no estado, com oficinas intra e intersetoriais, e

posterior discussão com os atores municipais em oficinas regionalizadas.

Como estratégia de trabalho é definido que toda pactuação junto aos

municípios deve ser feita através de seus grupamentos nas novas regiões

de planejamento. Um dos projetos é o apoio à criação de consórcios de

saúde. Apresenta algumas dificuldades, desde as próprias estruturas

gestoras relacionadas aos processos de trabalho, à decisão dos prefeitos –

que temem pela perda de poder, e a própria seca e os prejuízos sociais,

econômicos e humanos advindos dela. Como elemento facilitador surge

um Governo Estadual comprometido com a mudança da gestão da saúde.

Tem como objetivos estimular a solidariedade municipal, desenvolver a

capacidade reguladora do Estado, desenvolver um trabalho cooperativo

entre estado, municípios e suas comunidades, e desenvolver estratégias

de sustentabilidade do setor saúde, entre outros (Alagoas, 1999).

32

2.4.4 Via de indução municipal - Consórcios Intermunicipais de Saúde.

Para organização de sistemas de saúde resolutivos, é necessário o aporte

suficiente de recursos – sejam eles financeiros, humanos, ou materiais - para que o

usuário possa ser atendido de forma integral (Ribeiro & Costa, 2000; Lima &

Pastrana, 2001). As associações intermunicipais têm se apresentado com maior

evidência na tentativa municipal de superar suas limitações.

Nesse contexto identifica-se variadas formas de cooperação intermunicipal na

saúde, sendo possível perceber a existência hegemônica da forma de associação

Consórcio Intermunicipal, como sociedade civil sem fins lucrativos (Cruz, 2001;

Ribeiro,1994; Mendes, 2001;Torres,2001).

Essa modalidade é, em relação às demais, a modalidade de gestão mais

discutida e avaliada na literatura (Baroni, 1998; Bastos, 1997; Bertone, 1996; Brasil,

1997b; Brasil, 1999; Coelho, 1997; Consórcio, 1991; Consórcio, 1994; Consórcio,

1995; Cruz, 1992; Cruz, 2001; Goiás, 2000; Gontijo, 1994; IBGE, 2001; Leal, 2001;

Leite, 2001; Lima, 2000; Lima & Pastrana, 2000a; Lima & Pastrana, 2000b; Lima &

Pastrana, 2001; Machado, 1998; Mato Grosso, 2000; Mato Grosso, 2001a; Mato

Grosso, 2001b; Minas Gerais, 1999; Misoczky, 1997; Moeller, 2001; Muller Neto,

2000; Oficina, 1996; Oficina, 1997a; Oficina, 1997b; Paraná, 1996; Paraná, 2001;

Plataformas, 1989; Queiroz, 1996; Ribeiro, 1994, Ribeiro e Costa, 2000; Rio Grande

do Sul, 2000; Rosa, 2000; Santa Catarina, 2001; Santos, 1989; Schöeler, 1997;

Torres, 2001).

a) Consórcio Intermunicipal de Saúde, Os primeiros consórcios do país são

implantados em 1985, em pleno processo de implantação das Ações

Integradas de Saúde. Os consórcios mais antigos na área de saúde no

Brasil são os do Estado de São Paulo que iniciam suas atividades na

década de 1980 (Cruz, 2001; Lima & Pastrana, 2001; Torres, 2001).

Segundo Mendes (2001), Penápolis/SP é considerado o “consórcio-mãe”

(constituído por 7 municípios). Essas modalidades difundem-se por todo o

país, sendo mais comum nos Estados do Sul e Sudeste, destaque para os

estados de Minas Gerais e Espírito Santo. (Ribeiro e Costa, 2000).

33

Salienta-se que todos os estados da região Sul adotam este tipo de

organização microrregional para resolver os problemas da atenção (Lima &

Pastrana, 2001). Na região Norte a prática de consorciamento é ainda

incipiente ocorrendo apenas no estado do Pará que dispõe de somente um

consórcio, como mostra o quadro n° 03.

34

Quadro 03 - Número de Consórcios Existentes e de Municípios Consorciados

informados pelas Secretarias Estaduais de Saúde.

Consórcios Existentes Municípios Consorciados

Região/Estado Abr/

94

Out/

97

Abr/

98

Dez/

98�Jan/

2000

Abr/

94

Out/

97

Abr/

98

Dez/

98

Jan/

2000

1RUWH� ²� ²� �� ²� ²� �� Pará — — — — 1 — — — —

Rondônia — — 1 1 — — — — —

1RUGHVWH� ²� �� ²� �� Bahia — — — — 3 — — — — 15

Rio G. Norte — — — — 1 — — — — 15

Paraíba — 1 10 10 7 — 10 10 38 59

&HQWUR²2HVWH� ²� �� ²� �� Goiás — — — 3 1 — — — 28

Mato Grosso — 3 6 9 9 — 26 72 79

6XGHVWH� �� Espírito Santo — 5 4 7 7 — 47 37 42

Minas Gerais 2 63 66 71 71 29 725 769 789

Rio de Janeiro 2 — 1 1 4 12 — 13 13

São Paulo 2 14 9 9 11 12 173 87 87

6XO� �� Paraná 3 16 16 20 20 66 280 273 310

Rio Grande Sul 2 2 9 9 9 32 51 130 130

Santa Catarina 1 5 9 9 9 9 74 216 216

7RWDO� �� Fonte: Secretaria de Políticas de Saúde/Ministério da Saúde.

35

Esta modalidade de associação começa a ser mais presente no país na

década de 1990, principalmente com a maciça implantação no estado de

Minas Gerais nos anos de 1995 e 1996. Na mesma década o Ministério da

Saúde lança o documento “1997 – O Ano da Saúde no Brasil” (MS, 1997b),

onde cita a necessidade da criação dos consórcios. No mesmo ano,

convoca a primeira oficina sobre consórcios, editando o manual intitulado:

“Os Consórcios e a Gestão Municipal em Saúde” (MS, 1997c). A expansão

desta modalidade pode

ser constatada na série histórica sobre a implantação dos consórcios no

Brasil, representada na figura 01 (Lima & Pastrana, 2000a).

Fonte: Diagnóstico dos CIS no Brasil (Lima & Pastrana, 2000b).

Entre os anos de 1994 e 1998, ocorre um incremento na implantação dos

Consórcios, no Brasil. Essa realidade é mais presente no Estado de Minas

Gerais (Lima & Pastrana, 2000b).

Grosso modo, os consórcios se estruturam com base em uma instância

deliberativa máxima, o Conselho de Prefeitos, a qual incorpora

36

representantes de Conselho de Prefeitos e representantes de Conselhos

Municipais de Saúde em um Conselho Fiscal ou Curador. Todos recorrem a

uma instância executora no plano técnico, denominada Secretaria

Executiva (ou congênere) com nomeação pelo Conselho de Prefeitos, e que

concentra também as funções de controle e avaliação. As atividades de

controle e avaliação, comumente entendidas como objeto dos Conselhos

de Saúde, são normalmente efetuadas por estas instâncias no nível do

próprio município, vale ressaltar, no entanto, que se nota uma tendência a

que sejam formados Conselhos Intermunicipais de Saúde, para exercer

mais plenamente o controle social sobre a política de saúde da região.

(Bastos 1997; Leite, 2001; Mendes, 2001; Ribeiro, 1994)

É um instrumento que viabiliza o planejamento local e regional, auxiliando

na organização de planos, avaliações e controles; a superação de

problemas locais; possibilita ganhos de escala de produção; a

racionalização do uso de recursos financeiros, humanos e tecnológicos; a

modernização administrativa, por meio da padronização de suprimentos e

procedimentos administrativos; o aumento da capacidade de cooperação

técnica; e a implementação e regulação de políticas públicas regionalizadas

(Cruz, 2001; Ribeiro,1994; Mendes, 2001;Torres,2001).

Esse instrumento não se configura como esfera descentralizada do Estado,

caracteriza-se como um arranjo institucional que pode possibilitar a

descentralização das políticas estaduais e nacionais, e enseja a parceria

entre os setores público e privado (Misocsky, 1997; Mendes, 2001).

No Brasil, atualmente, existem 13 Unidades Federativas que adotam essa

modalidade de gestão intermunicipal, totalizando 141 Consórcios em

saúde, distribuídos de maneiras diversas, em contextos sócio-econômicos

diferenciados e organizados distintamente. Uma particularidade observada

é que Minas Gerais participa de um (01) consórcio interestadual, pois além

de municípios mineiros, agrega municípios dos estados da Bahia e Espírito

Santo (CIS da Região Fronteiriça) (Lima & Pastrana, 2001; Ribeiro &

Costa,2000 )

37

Tomando a população do Brasil, segundo dados do censo 2000 do IBGE,

de 170.000.000 habitantes e a população dos 1607 Municípios que

possuem Consórcios Intermunicipais de Saúde - 25.362.735 habitantes, em

dezembro de 2000, verifica-se, que os consórcios abrangem

proporcionalmente 15% da população do país.

Os consórcios intermunicipais de saúde são as experiências em gestão

intermunicipal mais consolidadas, apesar da existência de críticas à sua

legitimidade.

2.4.5 Via de indução “Híbrida” – esfera estadual e municipal (PPI e CIS).

É possível identificar uma via de indução da gestão intermunicipal em saúde

que não se adequa exclusivamente há uma via específica, conformando-se como

um PL[ dos exemplos encontrados na literatura. A proposta de gestão

intermunicipal, nesse caso, é vista pelo gestor estadual como uma estratégia de

reorganização da atenção à saúde, efetivada pela criação dos consórcios

intermunicipais em saúde, que por sua vez, implica em uma iniciativa

eminentemente municipal. Esse formato é bastante peculiar a três Estados

brasileiros: Minas Gerais, Paraná, e Mato Grosso.

a) A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais trabalha com 25 regiões

administrativas, com o objetivo de descentralizar as ações e melhorar o

suporte operacional à todas as regiões. No início na década de 90 o

estado adota os consórcios como política de governo para a área de saúde

incentivando sua criação e repassando recursos públicos estaduais para

seu funcionamento. A evolução da constituição dos consórcios em Minas

Gerais começa a ser mais evidente no país na década de 90,

principalmente com a maciça implantação nos anos de 1995 e 1996, em

função da política de governo implementada naquele período, marcada

pela concessão de incentivos financeiros para a constituição destes (Lima

& Pastrana 2000b; Minas Gerais, 1999). Nesta época, a Secretaria de

Estado da Saúde participa com os projetos técnicos, assessoria para

38

operacionalização e viabiliza financiamentos para compra de equipamentos

(Lima & Pastrana, 2000a).

Em Minas Gerais existem na atualidade 70 consórcios em funcionamento,

que envolvem 776 municípios e abrangem uma população de 11.477.979

habitantes, ou seja, aproximadamente 91% dos municípios e 72% da

população mineira (Lima & Pastrana, 2000a; Minas Gerais, 1999).

A implantação e funcionamento desses consórcios obedeceram a três

momentos políticos distintos. O primeiro, marcado pelo incentivo à criação

e repasse de recursos públicos estaduais para o funcionamento. No

segundo, o governo estadual não reconhecia os consórcios de saúde

dentro do sistema público de saúde do estado. O terceiro momento

carateriza-se pela expectativa do posicionamento da nova administração da

SES/MG (Lima & Pastrana, 2000a).

Observa-se que na maioria dos Consórcios de Minas Gerais, a Secretaria de

Estado de Saúde teve um papel relevante na constituição dos mesmos,

entretanto na atualidade a participação da SES é incipiente (Lima &

Pastrana, 2000a)

b) A Secretaria de Estado da Saúde do Paraná, apresenta como proposta de

gestão microrregional os consórcios intermunicipais de saúde. Possui 20

Consórcios, sendo 15 de abrangência regional e 05 de abrangência

microrregional. Todos os consórcios possuem convênio de cooperação

técnica e financeira com a Secretaria de Estado de Saúde do Paraná, que

também cede recursos humanos, financeiros e materiais, e estimula a

organização dos municípios em microrregiões (Keinert & Rosa, 2001). Os

Consórcios gerenciam um Centro Regional de Especialidades - CRE, antes

administrado pelo Estado, que serve como referência para consultas e

exames especializados da população dos municípios da região (Paraná,

2001).

39

O processo de implantação da NOAS SUS, no Paraná, obedece à

regionalização existente no Estado, ocorrendo de forma pactuada em

todas as regiões (Raggio, 2002).

c) A Secretaria Estadual de Saúde do Mato Grosso a partir de 1995,

estabeleceu, como uma das políticas de descentralização e planejamento

regional e como alternativa de gestão dos recursos, a criação de

Consórcios Intermunicipais de Saúde. Nos primeiros meses de 1995, inicia-

se amplo processo de discussão em todas as regiões do Estado,

objetivando esclarecer e sensibilizar grupos de municípios a respeito da

importância dos Consórcios Intermunicipais de Saúde e sua viabilidade no

Estado de Mato Grosso. Propõe os consórcios no sentido de implementar o

Modelo Assistencial preconizado pelo SUS, nos espaços supramunicipais,

com o intuito de evitar que a promoção à saúde se esgote apenas na

consulta médica e hospitalar.

Publica a Portaria 042/2001, com o objetivo de promover o Programa de

Apoio ao Desenvolvimento dos Consórcios Intermunicipais de Saúde -

PACIS, por intermédio de incentivo aos municípios consorciados, no âmbito

do SUS em Mato Grosso, onde apresenta os seguintes princípios e

diretrizes:

� Buscar a eqüidade na distribuição de recursos financeiros para a

assistência ambulatorial, hospitalar e de serviços de apoio diagnóstico e

terapêutico de média complexidade;

� Incentivar, com recursos financeiros, os municípios participantes de

Consórcios Intermunicipais de Saúde e que estejam adimplentes com os

mesmos, com o objetivo de consolidar as atuais e ampliar as atividades

desenvolvidas pelos Consórcios Intermunicipais de Saúde;

� Fortalecer o processo de cooperação entre a Secretaria de Estado

de Saúde e os municípios organizados em Consórcios de Saúde;

40

� Elevar a resolutividade das Unidades de Referência Hospitalar e

Ambulatorial;

� Contribuir para a atração de profissionais da área da saúde e outras

correlatas;

� Contribuir no desenvolvimento do Sistema Estadual de Referência e

Contra-referência, especialmente na implementação das Centrais Regionais

de Regulação e Vagas (Mato Grosso, 2001a).

No mesmo ano, publica a Portaria 053/2001, que institui o Programa de

Incentivo à Microrregionalização da Saúde, nos termos do Decreto Nº

2312/2001, de 12/02/2001, objetivando:

� Viabilizar de forma efetiva a universalização e regionalização da

assistência ambulatorial de média complexidade do 1º nível de

referência;

� Melhorar a resolutividade da Atenção à Saúde;

� Ampliar os mecanismos de negociação e pactuação Intergestores,

através da Comissão Intergestores Bipartite/Regionais;

� Fortalecer as ações dos Consórcios Intermunicipais de Saúde (Mato

Grosso, 2001b).

Estas Portarias indicam uma preocupação em implementar mecanismos

de financiamento aos municípios, para melhorar a resolutividade das

ações da Atenção Básica, na referência a consultas especializadas e

Serviços de Apoio Diagnóstico Terapêutico. Possui um forte

direcionamento microrregional.

2.4.6 Uma síntese possível.

Aqui se selecionam nove características, a saber: fundamentos

legais/normativos, conceito/ definição, pressupostos, objetivos, estratégias,

vantagens, dificuldades/ impasses, tipo de indução/ iniciativa, distribuição no país.

41

As modalidades de gestão identificadas na literatura podem ser

sistematizadas no quadro n° 04.

42

Quadro 04 - Modalidades de Gestão Intermunicipal em Saúde, por características,

Brasil, década de 1990/2000. ��

� ��

�� !�� "��!�$#��%��&�� '( ��)�!�*� ��+��,�- �.��0/2103!4 � �5 ��6'7 8�� )�!�$#��%�� 9 ��: �:�#��! �:;��: �!<�#��=�1>#

?6��@��A� �6'!�� B<��!��@� �� C �� • Constituição Federal -

Artº 30; • Lei Orgânica da Saúde

8080 / 90, artº 10; • Lei Orgânica da Saúde

8142/90; • Constituições

Estaduais; • Leis Complementares.

• Constituição Federal - Artº 198;

• Lei Orgânica da Saúde 8080;

• Portarias ministeriais específicas a cada NOB.


• Lei Orgânica da Saúde 8080 / 90, artº 10;

• Lei Orgânica da Saúde 8142/90.


• Lei Orgânica da Saúde 8080.

� �!�� !<��!��D: �� ,�- �Associação de municípios para a realização conjunta de atividades de proteção, promoção e recuperação da saúde de seus respectivos municípios.

Instâncias do SUS que ampliam as responsabilidades dos municípios na garantia de acesso às ações e serviços de saúde, tendo por base a negociação, a pactuação e o planejamento integrado entre municípios e entre as outras esferas supramunicipais.

Proposta de Gestão Intermunicipal que visa organizar o sistema de saúde estadual baseado na microrregionalização das ações.

Processo social de transformação das práticas sanitárias em nível local, a partir de uma estratégia de territorialização.

*��6��B�!"��• Descentralização

político-administrativa das ações de saúde;

• Autonomia municipal; • Solidariedade

territorial; • Planejamento

intermunicipal das ações de saúde.

• Descentralização político-administrativa das ações de saúde;

• Autonomia municipal; • Organização da

Assistência do SUS em nível regional e hierarquizado;

• Programação Pactuada e Integrada entre estados e municípios;

• Planejamento integrado • Pacto federativo; • Regulação do sistema

pelas esferas federal e estadual.


• Regionalização dos serviços e integralidade da atenção;

• Organização da Assistência do SUS em nível regional e hierarquizado;

• Programação Pactuada e Integrada entre estados e municípios;

• Readequação dos mecanismos de financiamento do SUS;

• CIB regional e estadual.


• Territorialização • Organização da

Assistência do SUS em nível regional e hierarquizado;

• Gerência estratégica de mudança;

• Readequação dos mecanismos de financiamento do SUS. 1FE�G��6�� C6��

• Reforçar o papel dos municípios na elaboração e gestão da política de saúde como um todo;

• Otimizar e promover maior ordenamento na utilização dos recursos disponíveis;

• Garantir leitos em especialidades não existentes nos municípios envolvidos bem como ambulatórios para assistência especializada.

• Promover a negociação e pactuação intergestores;

• Promover e consolidar o gestor municipal;

• Reorganizar o modelo de atenção;

• Regionalizar a assistência microrregional;

• Pactuar a divisão nos Estados;

• Estabelecer o papel do Estado na condução da política de saúde regionalizada e hierarquizada.

• Reorganizar o Modelo de Atenção à saúde;

• Otimizar e promover maior ordenamento na utilização dos recursos disponíveis;

• Promover processo de cooperação e assistência técnica com a conjugação de todos os fatores sociais e recursos disponíveis;

• Reduzir as desigualdades intraestadual;

• Desenvolver estratégias de sustentabilidade ao setor saúde;

• Otimizar recursos; • Melhorar o acesso.

• Buscar uma maior eficiência administrativa sobre as questões da saúde;

• Atingir um maior impacto epidemiológico sobre os problemas de saúde existentes.

H6�� I '( ��• Articulação dos

prefeitos para criação do de entidade civil sem fins lucrativos;

• Articulação dos CIS

• Elaboração do Plano Diretor de regionalização e diretrizes para a organização regionalizada da

• Negociação e pactuação do estado com os municípios por microrregião;

• Apoio aos Consórcios

• Cooperação técnica e financeira com estados e municípios;

43

com o Estado e União para captação de recursos;

• Negociação com os profissionais de saúde (médicos) para organização da assistência especializada.

assistência; • Negociação entre as três

esferas de governo.

Intermunicipais de Saúde;

• Organização dos Sistemas Microrregionais de Serviços de Saúde (cooperação gerenciada);

• Cooperação técnica e financeira do estado para com as microrregiões.

• Realização do Curso de Gerência de SILOS;

• Territorialização.

JK�� :� '!��• Racionalização no uso

de recursos (físicos, humanos e financeiros);

• Viabilização de investimentos (construções, equipamentos de uso comum, etc);

• Possibilidade de ganhos reais em escalas de compras e contratação de serviços de uso comum;

• Modernização administrativa (Orçamento / Finanças do SUS, Captação de recursos financeiros);

• Definições dos mecanismos de referência e contra-referência de usuários;

• Estabelecimento de mecanismos comuns de controle e avaliação da assistência e dos serviços.

• Planejamento ascendente com regulação da esfera estadual;

• Estimulo às relações de caráter cooperativo entre municípios;

• Retomada da discussão do papel do Estado na regionalização da assistência;

• Racionalização no uso dos recursos;

• Possibilidade de ganhos reais em escalas de compras e contratação de serviços de uso comum;

• Fixação de instrumentos de pactuação intergestores.

• Compromisso da esfera estadual com o processo de microrregionalização da saúde;

• Racionalização no uso de recursos (físicos, humanos e financeiros);

• Estimula as relações de caráter cooperativo entre municípios (consórcios);

• Definições dos mecanismos de referência e contra-referência de usuários;

• Base no plano de saúde local e regional;

• Possibilidade de ganhos reais em escalas de compras e contratação de serviços de uso comum.

• Racionalização no uso de recursos (físicos, humanos e financeiros);

• Viabiliza investimentos (construções, equipamentos de uso comum, etc);

• Definições dos mecanismos de referência e contra-referência de usuários.

9 D� �� !� �!�6�B<6 � "��>��<��!�@� � ��,�8�� • Susceptível à alternância dos gestores municipais;

• O fator confiança política municipal tem forte incidência sobre o cotidiano destas associações;

• Concentração dos serviços no município sede (em alguns casos);

• Aumento dos gastos municipais em saúde – delicado equilíbrio financeiro;

• Aumento dos procedimentos de alta tecnologia.

• Caráter isonomista; • Formato centralizador; • Competição predatória

de recursos entre estados e municípios;

• Debilidade do funcionamento das CIB’s regionais;

• Possibilidade de recentralização seletiva;

• Cria uma “estado-dependência” para efetivação da Regionalização.

• Estruturas gestoras relacionadas aos processos de trabalho obsoletas e desestruturadas;

• Visão dos prefeitos de riscos de perda de poder.

• Possibilidade de essa modalidade ser entendida unicamente no âmbito territorial;

• Suscetível à capacidade de função gerencial.

L( "��M��M ��7�,�- �!< �� 6�+ C � • Municipal, com apoio

Estadual. • Ministério da Saúde. • Secretarias Estaduais

de Saúde. • OPAS; • Coop. I taliana; • UFBA e USP.

9 �� E!�� ,�- �N��@"�� O141 consórcios em 13 unidades federadas.

• 5540 municípios habilitados em algum nível de gestão, segundo a NOB SUS 01/96, dez/2000;

• Distribuição heterogênea da implantação da NOAS SUS 01/2001 no Brasil.

OAs experiências mais marcantes distribuem-se em 10 Estados: RS, PR, SC, SP, MG, MT, GO, PB, AL, CE.

ODesenvolveu-se em 09 Estados na década de 1990 ONão existe avaliação do processo.

��*HVWmR�,QWHUPXQLFLSDO�HP�6D~GH��XPD�QHFHVVLGDGH��PXLWDV�SRVVLELOLGDGHV��DOJXPDV�H[SHULrQFLDV�H�XP�GHVDILR�TXH�SHUPDQHFH��

A discussão da Gestão Intermunicipal não é nova na saúde, sendo possível

encontrar na literatura, muito antes da promulgação da Constituição Federal de

1988. A já citada Constituição dá base para a Gestão Intermunicipal em Saúde,

juntamente com as Leis Orgânicas da Saúde.

No Brasil, se destaca o setor saúde no processo de descentralização. Porém,

este processo, por si só, não garante a integração do sistema, produzindo muitas

vezes, sistemas municipais isolados com suas deficiências.

Os municípios de pequeno porte, dentro da sua limitação de recursos, e sua

heterogeneidade de problemas, demandam em maior escala, soluções que envolvem

uma articulação intermunicipal.

Existem algumas experiências de Gestão Intermunicipal em Saúde, sendo

possível identificar quatro modalidades, que se conformam como modalidades de

fato ou como proposta. Possuem vias de indução diferentes, variando,

principalmente, por esfera de governo - esfera federal – instâncias de negociação,

via de indução internacional (OPAS) - SILOS, esfera estadual – macro e

microrregiões de saúde, esfera municipal – Consórcios Intermunicipais de Saúde, e

via “Híbrida” – esfera estadual e municipal (PPI E CIS).

As modalidades de gestão intermunicipal apresentam fundamentos na

Constituição Federal de 1988, e as modalidades os consórcios intermunicipais e os

Distritos Sanitários são anteriores à mesma.

A Comissão Intergestores Bipartite, criada na NOB SUS/93, é uma importante

instância de negociação e pactuação regional, que fortalece a gestão intermunicipal,

à medida que promove espaços de discussão que extrapolam o âmbito municipal. Os

Consórcios Intermunicipais de Saúde passam a ser considerados, na NOB SUS/96,

45

como estratégia para articulação e mobilização dos municípios na regionalização e

hierarquização da rede de serviços. A Programação Pactuada e Integrada,

importante instrumento de planejamento regional, que propõe a formação de

sistemas de saúde regionais, também é criada na NOB 96. Na seqüência publica

uma norma que trata da regionalização da assistência, a NOAS SUS/2001, que é

atualizada em 2002, a partir de intensas negociações na Comissão Intergestores

Tripartite. Apesar das sucessivas propostas de regionalização apresentadas nas

NOB’s, não é garantida a indução de negociação via PPI ao longo dos anos,

caracterizando, muitas vezes, um esvaziamento estrutural das instâncias de

pactuação intermunicipais.

A gestão intermunicipal em saúde, apresenta objetivos que se relacionam à

sua via de indução, sendo mais municipalista e assistencialista através dos

consórcios; mais regulatória e centralizadora através das Normas Operacionais

federais; mais regulatória e apoiadora a partir da esfera estadual e suas

microrregiões de saúde; possivelmente mais eficiente e com maior impacto

epidemiológico, segundo a proposta dos SILOS; e mais cooperativa, pactuada e

apoiadora, através da via de indução “híbrida”.

Tem como pressupostos, em geral, a descentralização das políticas de saúde,

e a organização da assistência em nível regional e hierarquizado.

Apresentam como vantagens em comum a racionalização do uso de recursos,

e as relações de caráter cooperativo.

As modalidades de gestão intermunicipais apresentam dificuldades distintas

entre si, estando os consórcios mais susceptíveis à alternância dos gestores

municipais; as instâncias de negociação e pactuação apresentando um corte

nacional, que trata com critérios iguais um país com dimensões continentais e

características extremamente heterogêneas; os estados possuem dificuldades

relativas à realidade política apresentada em cada conjuntura; os Distritos

Sanitários/SILOS apresentam dificuldades quanto ao entendimento do seu conceito,

e sua operacionalização, muitas vezes, restringindo-se ao componente territorial da

proposta.

46

Com exceção da modalidade SILOS/Distritos Sanitários, a qual não foi

possível informações da sua distribuição no Brasil na década atual, todas as

modalidades estão amplamente distribuídas no país.

Apesar da coexistência das modalidades de gestão intermunicipal em saúde,

não existem estudos que dêem conta das relações entre elas. Recentemente, alguns

representantes mais incisivos desta discussão como Bastos (1997) e Mendes (2001),

levantam a questão da prestação x gestão de serviços de saúde. O primeiro coloca

que há situações em que os consórcios organizam o sistema de referência e contra-

referência em sua área de abrangência, e o segundo enfatiza que a gestão e

organização regional são papel do Estado. Mendes concorda, no entanto, que os

consórcios surgiram devido ao esvaziamento das funções do Estado, mas reafirma

que os consórcios não resultam de uma política nacional, e sim de respostas

demandadas das prefeituras.

Na contramão desta afirmação de Mendes (2001), surge a via híbrida de

indução à gestão intermunicipal em saúde, que se configura como uma política

eminentemente Estadual. Mesmo em tempos de NOAS SUS 01/2002 (via federal de

indução), os Estados em questão mantém a estratégia de microrregionalização

baseada nos consórcios intermunicipais de saúde (modalidade de indução municipal,

visto que o consórcio pressupõe a união de entes da mesma natureza), superando

inclusive, o chamado Paradigma da Municipalização Autárquica e o esvaziamento do

papel do Estado, com este formato misto.

Na defesa dos SMSS, Mendes (2001) acredita em uma convivência harmônica

da modalidade com os consórcios, na medida em que cada uma delas assuma

claramente o papel de gestor e prestador, respectivamente. Sugere

complementaridade entre a proposta dos SMSS e os Consórcios Intermunicipais de

Saúde - CIS, porém condena a existência dos CIS sem uma Comissão Intergestores

Bipartite (CIB) Microrregional, que organiza a gestão do sistema de serviços de

saúde na microrregião.

Pode-se dizer que há um consenso na literatura sobre a necessidade da

Gestão Intermunicipal em Saúde, mas os avanços concretos nesta área ocorreram

47

nas regiões sudeste e sul do país, através da experiência de uma (01) das

modalidades, no caso os Consórcios Intermunicipais de Saúde.

Enfim, existem lacunas no que se refere ao entendimento, extensão e

efetividade na relação entre as modalidades de gestão intermunicipal em saúde,

que demandam maiores esclarecimentos e estudos específicos.

&216,'(5$d®(6�),1$,6�

1- O processo de descentralização do setor saúde tem engendrado mecanismos

frágeis de Gestão Intermunicipal.

2- A prerrogativa da autonomia municipal tem prevalecido sobre a prerrogativa do

pacto federativo, quando se busca identificar as propostas e experiências em

curso.

3- Os instrumentos e normas têm, sucessivamente, em que pesem as CIB e PPI,

privilegiado uma descentralização municipalista, exceção a NOAS 2001, que

favorece a regionalização.

4- Identificaram-se quatro (04) modalidades de Gestão Intermunicipal em Saúde,

sendo que a modalidade SILOS não se concretiza como Gestão Intermunicipal.

¾�Instâncias colegiadas de negociação e planejamento regional;

¾�Distritos Sanitários/SILOS;

¾�Microrregiões de Saúde;

¾�Consórcios Intermunicipais de Saúde.

5- Identificaram-se cinco (05) vias de indução da Gestão Intermunicipal em Saúde.

¾�Via de indução pela esfera federal – Instâncias de Negociação e Pactuação;

¾�Via de indução internacional (OPAS) – SILOS/Distritos Sanitários;

¾�Via de indução pela esfera estadual – Macro e Microrregiões de Saúde;

¾�Via indução municipal - Consórcios Intermunicipais de Saúde;

¾�Via de indução “Híbrida” – esfera Estadual e Municipal (PPI e CIS).

6- Todas as modalidades de gestão intermunicipal estão fundamentadas na

Constituição Federal de 1988.

7- Todas as modalidades pressupõem a descentralização político-administrativa das

ações de saúde.

49

8- Os objetivos da gestão intermunicipal em saúde tem relação com sua via de

indução: mais municipalista e assistencialista (CIS), mais regulatória e

centralizadora (CIB’s), mais regulatória e apoiadora (Microrregiões de Saúde),

maior eficiência e mais impacto epidemiológico (SILOS).

9- Ao que consta na literatura não há avaliações sobre as experiências SILOS no

país como um todo, nem sobre o andamento das experiências de

microrregionalização para o país como um todo.

10- As diferentes modalidades de gestão intermunicipal em saúde consideradas aqui,

coexistem no mesmo microsistema, e muitas vezes compartilham elementos

comuns às outras, sendo que predominam em termos de experiência em curso

os Consórcios Intermunicipais em Saúde.

11- As Normas operacionais apesar das sucessivas propostas, por si só não garantem

a indução de negociação via PPI ao longo dos anos caracterizando um

esvaziamento estrutural das instâncias de pactuação intermunicipais.

12- Apesar da perda de seu papel no processo de descentralização, uma minoria de

estados da federação vem propondo positivamente modos de desenvolver a

Gestão Intermunicipal em Saúde, ainda que restritas a um determinado mandato

de governo.

13- Em alguns estados da federação, os Consórcios Intermunicipais em Saúde,

contrariando sua indução eminentemente municipal, surgem como política

deliberada pelo governo estadual.

14- Pode-se dizer que há um consenso na literatura sobre a necessidade da Gestão

Intermunicipal em Saúde, mas que os avanços concretos se deram nas regiões

sudeste e sul do país, e mesmo assim na modalidade consorcial já destacada.

15- As dificuldades apresentadas em cada modalidade são variadas: Os consórcios

são susceptíveis à alternância dos gestores municipais, as instâncias de

negociação tem um corte nacional e não se efetivaram na prática, os estados

tem dificuldades na conjuntura política vivida por cada um, e os Distritos

Sanitários/SILOS, embora contenham essa possibilidade, não conseguem

concretizar-se na dimensão supramunicipal.

50

16- Todas as modalidades apresentam como vantagens a busca da racionalização no

uso dos recursos, e a definição dos mecanismos de referência e contra-

referência.

Recomendação

Há necessidade de estudos que investiguem experiências em andamento nas

diferentes modalidades de Gestão Intermunicipal em Saúde.

5HIHUrQFLDV�%LEOLRJUiILFDV�

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