Mononucleose Infecciosa (2)

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Mononucleose InfecciosaInfectious Mononucleosis

Rafael V. S. Coutinho 1

Resumo

O objetivo deste estudo é o estabelecimento de fundamentação teórica atualizada

baseada em revisão bibliográfica sobre a mononucleose infecciosa (MI), uma doença

infectocontagiosa causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), que acomete principalmente

adolescentes e adultos jovens até 30 anos.(1, 2, 6, 7, 13) A MI é manifestada por uma tríade

sintomática caracterizada por faringite, febre e linfoadenopatia. Dentre as manifestações

clinico laboratoriais, podem ocorrer hepatoesplenomegalia, com alterações nos valores

das enzimas hepáticas [Aspartato Transaminase (AST), Alanina Transaminase (ALT) e

Gama Glutamil Transpeptidase (GGT)] (5, 6), a presença de anticorpos heterófilos

específicos e de linfocitose atípica (1, 2) e em casos mais raros, miocardite (6). Uma vez

que após a infecção com EBV não há a eliminação do vírus, o paciente torna-se um

portador crônico de Epstein-Barr, podendo infectar outras pessoas, principalmente,

através da saliva, não necessariamente através do beijo. A conduta mais recomendada é

a utilização de anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) para o controle da febre e da

faringite.

Palavras-chave: Mononucleose Infecciosa (MI), Vírus Epstein-Barr (EBV),

Linfoadenopatia, Linfocitose Atípica e Linfócitos B.

1. Faculdade de Medicina da Bahia da UFBA, Salvador, BAEndereço para correspondência: Rafael Coutinho, Rua Cristiano Otoni, 401, apto 1101, Jardim Apipema, 40155-210 Salvador, Bahia, Brasil. Tel.: 71 3172-2811C-elo: [email protected] / [email protected]

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Introdução

A mononucleose infecciosa (MI) é uma doença infectocontagiosa causada pelo vírus

Epstein-Barr (EBV). O EBV é um vírus da família dos herpesvirus e mais de 90% da

população se constitui como apenas portadora do vírus.(1, 8) A infecção por EBV

desenvolve MI apenas quando o indivíduo é um adolescente ou um adulto jovem de até

30 anos e o paciente apresenta-se inicialmente com a famosa tríade sintomática de febre,

faringite e linfoadenopatia.(1, 2, 6, 7, 13) Se a pessoa infectada for uma criança, ela não

desenvolverá os sintomas típicos de mononucleose infecciosa. A caracterização da

tríade sintomática da mononucleose infecciosa foi descrita pela primeira vez em 1889

como “febre glandular” e a terminologia atual só foi utilizada em 1920.

Metodologia

A metodologia utilizada no desenvolvimento deste trabalho foi a de uma pesquisa

bibliográfica com coleta de informações sobre a mononucleose infecciosa em base de

dados eletrônicos (Pubmed: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), com busca dirigida aos

termos “infectious mononucleosis” e “EBV”. Foram selecionados artigos de revisão e

relatos de caso.

Epidemiologia

A mononucleose infecciosa é uma doença que acomete principalmente adolescentes e

adultos jovens (até 30 anos), a média de idade é de 20 anos, e é rara a expressão de suas

características em crianças. Não há predileção de sexo ou de raça, nem há correlação

entre ciclos anuais ou sazonais e variações na incidência da doença. A MI, em países


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

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subdesenvolvidos ou em baixas condições socioeconômicas, é mais frequente na

infância, até 5 anos. Já em países desenvolvidos, em que as condições sanitárias e

econômicas são melhores, é mais comum que a infecção ocorra a partir da adolescência.

Etiologia e Patogênese

Em 95% dos casos, o agente etiológico da mononucleose infecciosa é o vírus Epstein-

Barr, pertencente à família Herpesviridae, havendo dois tipos de EBV, 1 e 2, que

possuem diferenças genéticas apenas na infecção latente. Outros patógenos da MI ou da

síndrome da mononucleose infecciosa-like são o citomegalovírus (CMV), o Herpesvirus

Humano 6 (HHV 6), o HIV e o Toxoplasma gondii.

O EBV apresenta nove proteínas fundamentais (EBNA-1, -2, -3A, -3B, -LP e -3C e

LMP-1, -2A, -2B) que se associam de diferentes formas às células humanas infectadas,

de modo especial, os linfócitos B, que se constituem como as principais células-alvo do

EBV, visto que elas possuem receptores específicos para este vírus. (Figura 1) A

principal proteína viral do EBV é a EBNA-1 (o antígeno nuclear de Epstein-Barr), uma

proteína de ligação ao DNA, que é responsável pela persistência e replicação do genoma

viral. Outra importante propriedade do EBNA-1 é que ele, em condições específicas,

pode inibir a apoptose, levando à imortalidade de linfócitos B, originando o Linfoma de

Burkitt (BL). (4)


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Figura 1 – Proteínas codificadas pelo EBV

A transmissão da mononucleose infecciosa está associada à exposição à saliva, visto

que um dos focos principais do vírus são as células nasofaríngeas, nas quais o vírus

utiliza como reservatório e sofre replicação.

A patogênese do EBV inicia-se pela inoculação inicial, com posterior replicação nas

células do epitélio nasofaríngeo. A lise dessas células infectadas promoverá a

disseminação do vírus para as estruturas adjacentes, como as glândulas salivares, o

tecido linfoide da orofaringe (anel de Waldeyer), e por viremia atinge os linfócitos B no

sangue periférico. A infecção dos linfócitos B desencadeará a resposta imune do

organismo do hospedeiro através de células natural killer e linfócitos T CD8+, os quais

caracterizam a linfocitose atípica comum na MI, na infecção aguda. Após a fase aguda

da infecção, o EBV permanece latente nos linfócitos B. Existe um tipo específico de

linfócito B que é uma célula de memória do sistema imunológico. A transformação de

células B comuns do sangue periférico em linfócitos B de memória é modulada pela

interação destas células com linfócitos T Helper (Th) e de algum modo ainda não muito

esclarecido com o EBV. Porém, é sabido que a simples presença do vírus Epstein-Barr


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na célula B do sangue periférico facilita esse processo de transformação, conferindo-lhe

características moleculares de células B de memória pré-selecionadas para reação com

antígeno, tais quais a mudança de uma das cadeias pesadas da imunoglobulina por uma

Recombinação de Mudança de Classe (CSR), e a mudança no receptor da célula B

(BCR) por meio de Hipermutações Somáticas (SHM).

Características Clínicas

O período de incubação do vírus é de aproximadamente 30 a 50 dias. Em um quadro

clínico característico de MI, o paciente geralmente apresenta-se com febre de duração

entre 10 e 14 dias; faringite exudativa, que piora geralmente na primeira semana;

cefaleia retro-orbital; dor abdominal no quadrante esquerdo superior, devido à

esplenomegalia (15 a 65% dos casos), a qual pode persistir entre 2 e 3 meses; e náuseas.

Há também estado de fadiga, astenia. Outra evidência clínica apresentada pelo paciente

é a linfoadenopatia generalizada.

Diagnóstico Clínico e Laboratorial

O diagnóstico de mononucleose infecciosa é baseado em achados clínicos, sorológicos,

laboratoriais e histológicos.

A linfoadenopatia é normalmente simétrica e os principais linfonodos que sofrem

aumento encontram-se na região cervical, axilar e inguinal.

A hepatomegalia não é tão comum quanto a esplenomegalia, porém, a icterícia ocorre

em raros casos. Como o exame físico nem sempre é confiável, para se determinar


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definitivamente o quadro de hepatoesplenomegalia, aconselha-se a realização de

diagnósticos de imagem, como raio-x abdominal e ultrassonografia.

Há registro de exantemas e rashes cutâneos maculopapulares ou urticariformes, apenas

como reação a tratamento utilizando amoxicilina, ampicilina ou beta-lactâmicos.

A linfocitose atípica é característica da MI, sendo que os linfócitos mais presentes são

as células NK e os linfócitos T CD8+.

Outro exame sorológico determinante para o diagnóstico de mononucleose infecciosa é

a determinação a determinação de imunoglobulinas específicas IgM e IgG para o

antígeno do capsídeo viral (VCA), que indica uma infecção corrente por EBV, a

determinação de IgG para o antígeno nuclear de Epstein-Barr (EBNA) e a determinação

dos chamados “anticorpos heterofilos” (que pode ser realizada pelos testes de Paul-

Bunnel e monoteste).

O hemograma apresenta, de modo geral, leucocitose, com ênfase em linfócitos atípicos

e monócitos. (Figura 2) Na maioria dos casos há uma leve trombocitopenia, que pode

também estar associada a uma neutropenia.

Figura 2 – Linfócitos atípicos em amostra de sangue periférico


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Outro achado do exame sorológico é uma disfunção das enzimas hepáticas [Aspartato

Transaminase (AST), Alanina Transaminase (ALT) e Gama Glutamil Transpeptidase

(GGT)]. (5, 6)

Ainda pode-se utilizar a análise histológico de linfonodos como um mecanismo

diagnóstico, podendo-se observar numerosos folículos linfoides, com centros

germinativos hiperplásticos; agregados de histiócitos epitelioides; e múltiplos focos de

células B monocitoides (MBC). (Figuras 3 e 4)

Figura 3 – Amplificação de uma lesão em linfonodo, podendo-se observar folículos linfoides com centros germinativos, agregados de células epitelioides e folículos linfoides cercados por células B monocitoides (*).


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Figura 4 – (a) Campo concentrado de centros germinativos reativos, com macrófagos e células epitelioides (setas); (b) Células B monocitoides com núcleo irregular ou em forma de feijão, bastante basófilo, e citoplasma pouco corado (seta preta). Grandes MBCs apresentando grandes núcleos redondos (seta branca); (c) Os dois tipos de MBC; (d) Numerosas células EBV+ no centro germinativo (*) e a área

interfolicular. (2)

Diagnóstico Diferencial

A sintomatologia da mononucleose infecciosa apresenta algumas características comuns

a outras infecções virais, principalmente, com as chamadas síndromes de mononucleose

infecciosa-like, cujos agentes etiológicos são o citomegalovírus, o HHV 6, o HIV e o

Toxoplasma gondii. A primeira característica que pode distinguir essas infecções da MI

é a presença de IgG para EBV, que só está presente em MI.

Outra distinção é a presença de anticorpos heterofilos, os quais não estão presentes nas

outras infecções, apenas na MI na infecção por HIV. Assim, se faz necessário buscar

pelo DNA do HIV no exame sorológico, a fim de determinar o diagnóstico correto.

Tratamento1. Faculdade de Medicina da Bahia da UFBA, Salvador, BAEndereço para correspondência: Rafael Coutinho, Rua Cristiano Otoni, 401, apto 1101, Jardim Apipema, 40155-210 Salvador, Bahia, Brasil. Tel.: 71 3172-2811C-elo: [email protected] / [email protected]

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A mononucleose infecciosa é uma doença auto-limitante, ou seja, ela possui um ciclo de

aproximadamente 3 a 5 semanas para a recuperação dos sintomas. Dessa forma, não se

faz necessária a utilização de medicamentos. O uso de Acetaminofen ou anti-

inflamatórios não esteroides (AINEs) é recomendado apenas para o controle da febre,

do desconforto na faringe e da astenia. A aplicação de corticosteroides só é

recomendada em casos severos de MI, que incluem obstrução de vias aéreas, anemia

hemolítica e grave trombocitopenia. Antivirais não são recomendados, visto que não

serão eficientes. (1)

Complicações

Algumas complicações podem ocorrer a partir do quadro inicial da mononucleose

infecciosa. Dentre elas, podem-se citar a ruptura de baço (rara, porém, fatal), púrpura

trombocitopenica imune (IPT), síndrome hemolítico-urêmica, coagulação vascular

disseminada. Complicações neurológias ocorrem entre 1 e 5% dos casos, incluindo

síndrome de Guillain-Barré, paralisia facial, meningoencefalites, meningites assépticas,

neurite periférica, mielite transversa, neurite óptica. Apesar de a infecção primária por

EBV ser raramente fatal, infecção fulminante pode ocorrer. (1)

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