MÓODULO COAGULAÇÃO.

1 Hérica Inácio- medicina- Urologia- P8

HEMOSTASIA

Definição: é o conjunto de fenômenos que mantém o sangue fluido nos vasos sanguíneos íntegros

(anticoagulante), mas que ao mesmo tempo quando o vaso é lesado ocluem a lesão no intuito de impedir a

perda sanguínea (pró-coagulante). Em situações basais a anticoagulação predomina mantendo o sangue

fluido.

Doenças associadas à hemostasia:

a) hemorrágicas: a balança pende para a anticoagulação; b) trombóticas: a balança pende para a pró-

coagulação.

Componentes da hemostasia:

1. Endotélio vascular hemostasia primária 2. Plaquetas 3. Cascata da coagulação hemostasia secundária 4. Sistema fibrinolítico “ hemostasia terciária”

Hemostasia primária:

Lesão vascular 1. Vasoconstricção reflexa: o função: fluxo sanguíneo, aproximar plaquetas, fibrinogênio do sítio da lesão).

2. Exposição do colágeno subendoteial:

o promove: Adesão plaquetária (ligação da plaqueta ao colágeno usando como “ponte” o fator de Von Willebrand).

Plaqueta é ativada:

o muda a forma de discoide

para estrelada (pseudópodes para extrusão dos grânulos)

o produz tromboxano A2 OBS:

Ativa mais plaquetas (se ligam umas às outras usando G IIb/IIIa = Agregação plaquetária)

TAMPÃO PLAQUETÁRIO

Drogas que atuam: o ASS: inibe a Cox

das plaquetas e elas n produzem tromboxano A2

o Absicsimab (REOTRO) : inibidores da IIb/IIIa

1. O tromboxano A2 é um bom marcador de ativação plaquetária. 2. No tampão há muitas plaquetas, e a membrana plasmática das plaquetas é rica:

- em fosfolipídios, os quais são importantes para ativar a cascata da coagulação. - em glicoproteínas Ib* (responsável pela adesão, a plaqueta se liga a ft Von Willebrand usando essa glicoproteína) *DEFICIÊNCIA DESSA GLICOPROTEINA = SD BERNARD SOULIER

3. Agregação plaquetária: As plaquetas para se ligarem umas às outras usam uma glicoproteína IIb/IIIa. DEFICIÊNCIA DE IIB/IIA = TROMBASTENIA DE GLANSEMAN

OBS.: O tampão plaquetário é suficiente para parar o sangramento por poucos minutos, mas como é apenas a

ligação de uma plaqueta à outra, não tem firmeza, necessitando de um reforço (de fibrina) para que não volte

a sangrar.

Exames para avaliar a hemostasia primária:

1. Plaquetometria (valor de plaquetas): VR: 150.000- 450.000 < 150.000 = plaquetopenia ou trombocitopenia > 400.000 = plaquetose ou trombocitose OBS: sangramentos espontâneos só ocorrem com PLQ abaixo de 50.000


2. Tempo de sangramento: VR: Até 4m (Técnica de Duke - no lobo da orelha).....alteração geralmente está > 10! TS alargado sugere alteração da hemostasia primária.

OBS:

a) TS deu elevado? Vamos olhar a contagem de PLQ, se tiver < 50.000, provavelmente o comprometimento da

hemostasia primária se deve a plaquetopenia.

b) TS elevado com > 50.000 PLQ (porque teoricamente >50.000 não justifica sangrar mais), nesse caso

devemos buscar plaquetopatias (defeito na PLQ; D. Von Willebrand- se comporta como plaquetopatia).

c) TS normal, PLQ normal com clínica de sangramento: o defeito estará no vaso sanguíneo (púrpuras

vasculares), D. Marfan, Vasculites: PHS, dengue hemorrágica.

Hemostasia secundária

Ocorre quando os fatores da coagulação (zimogênios= enzimas inativas) são ativados para estabilizar o tampão

plaquetário. Quase todos os fatores da coagulação são produzidos no fígado, exceto o VIII que é

iminentemente endotelial.

Via Intrínseca: Assim denominada porque todos os fatores já se encontram circulantes no sangue na forma inativa.

Via extrínseca: Assim denominada porque o fator que inicia a via, o fator tecidual, não existe circulando no sangue, mas dentro da cél. endotelial.

Via comum Produto final: molécula de fibrina

Fatores da coagulação:

São representados em algarismos romanos (I, II, II, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII), lembrar que não existe

fator IV (é o cálcio) nem VI. Importante salientar que alguns fatores são mais conhecidos pelos nomes:

I. Fibrinogênio (ativado = fibrina)

II. Protombina (ativada = trombina)

III. Fator tecidual

XIII. Estabilizador da fibrina- Von Willebrand

VIAS:

a) Via extrínseca (ft tecidual/ VII)

Lesão endotelial Libera Ft tecidual Ativa Ft VII (Ft VIIa) No laboratório só temos para analisar da via extrínseca o ft VII, pois o ft. tecidual não é circulante.

b) Via intrínseca (XII/ XI/ IX/ VIII)

Lesão endotelial Expõe colágeno (alta carga negativa)

Atrai e ativa o Ft XII (que tem alta carga positiva)

(Ft XIIa) Ativa Ft XI (Ft XIa)

Ativa Ft IX

(Ft IXa)

Liga ao ft VIII

c) Via comum (X/ V/ II-protombina/ I- fibrinogênio/ XIII)

Tenase extrínseca: Ft VIIa

Ativa o fator X -Ft Xa sozinho -Ft Xa + Ft Va Chamados complexo protombinase

Ativa pouco a protombina Ativa muito a protombina

trombina

Quebra fibrinogênio em fibrina Ativa ft. XIII

Forma ligações covalentes entre as moléculas de fibrina, por isso é chamado de ft. estabilizador.

Tenase intrínseca: Ft IXa + Ft VIII Deficiência de VIII e IX hemofilias

OBS: Todas as reações das tenases e protombinases, ou seja, o meio da cascata precisa de fosfolipídio e cálcio

para funcionarem.


Fatores Vitamina K dependentes:

Como foi dito a maioria dos fatores é produzida no fígado (exceto o VIII), mas 4 desses fatores são produzidos

sem atividade funcional, para que tenham atividade passam por uma reação química dependente da vitamina

K, são os fatores: II / VII / IX / X.

OBS:. O fator VII é o que tem meia vida mais curta (6h), logo se tiver um distúrbio que afete sua meia vida, ele

cai rápido, os demais fatores tem um tempo maior (48-72h...4 dias...). Se tem problema hepático, ou def de vit

K, o primeiro fator que vai denunciar é o VII.

OBS.: O fator VIII é muito lábil (instável), por isso existe um mecanismo de proteção do ft VIII toda molécula

VIII circulante está ligado a uma molécula de Von Willebrand que o protege da degradação enzimática. No

momento da lesão esse ft Von Willebrand se desliga deixando o VIII livre para a via intrínseca.

Então lembre, o Ft de Von Willebrand tem 2 funções na hemostasia: participa na adesão plaquetária e

protege o ft VIII da degradação protéica.

☺Apesar de haver duas vias, se uma tiver com afetada a coagulação não ocorre e vai ter sangramento, pois

cada via tem seu momento de atuar, a extrínseca começa e a intrínseca termina...como? A lesão libera ft

tecidual que inic a via extrínseca...a qual no final teremos o ft VIIa, o qual ativa muito pouco a protombina em

trombina, mas essa pouca trombina forma volta e ativa: VIII, XI....o XI ativa o IX, já com o VIII ativado e ai sim

ativa muito a protombina em trombina suficiente para formar trombina.

Dissociação clinica laboratorial:

☺Deficiência de ft XII em vivo não altera a hemostasia pois o XI tem outra ativação (trombina).

Laboratorialmente tem alteração, mas clinicamente não.

☺Def iciência de ft XIII (rara), a clínica diz que falta, pct sangra muito, mas no laboratório não falta, porque

os exames não foram feitos para avalar o ft XIII.

COAGULOGRAMA

Exames de triagem P/ hemostasia primária: o Tempo de sangramento (TS) o Contagem de plaquetas (plaquetometria)

P/ hemostasia secundária: o Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) o Tempo de protrombina (TP)

Sempre que fizer um coagulograma ele deve ser comparativo com o controle normal. Porque o exame de

coagulação está muito susceptível a erros por diferenças de temperatura, entre outros.

Exame O que avalia Generalidades

1. Plaquetometria VR: 150.000- 450.000

Hemostasia primária Plaquetas

< 150.000 = plaquetopenia ou trombocitopenia > 400.000 = plaquetose ou trombocitose OBS: sangramentos espontâneos só ocorrem com PLQ abaixo de 50.000

2. TS VR: Até 4 min

Hemostasia primária Plaquetas (função plaquetária) TS alargado sugere alteração da hemostasia primária.

VR: Até 4min (alteração geralmente > 10) TS alargado sugere alteração da hemostasia primária

TTPA VR= 35-45” (R < 1,21)

Via intrínseca e/ou Via comum

o Na prática usamos a razão entre TTPA do paciente e do controle, o normal é R < 1,21.

Usa 2 reagentes: 1 rico em fosfolipídios (substitui PLQ), outro com carga negativa (substitui colágeno)

TP Via extrínseca e/ou o Na prática clínica usamos o INR, o VR =


VR=12- 15” (INR= 0,9-1,2)

Via comum 0,9-1,2 INR alargado significa alteração da via extrínseca ou comum.

Usa um reagente rico em ft. tecidual ao sangue, que irá ativar o ft VII (via extrínseca)..

TEMPO DE COAGULAÇÃO VR= 5-10 min

Hemostasia secundária como um todo

Tempo que o sangue coletado leva para coagular


PÚRPURAS

Generalidades:

É um grupo de doenças decorrentes de defeitos na hemostasia primaria, que caracteristicamente apresentam

sangramentos cutaneomucosos, manifestos na forma de petéquias ou equimoses.

Causas da púrpura:

o Defeito nos vasos

o Deficiência de plaquetas: a) funcional; b) numérica.

Classificação da púrpura:

1. Púrpuras vasculares hereditárias: senis, simples (questões hormonais)

2. Púrpuras adquiridas: PTI e PTT

Púrpuras trombocitopênicas imune idiopáticas (PTI)

o Definição: Doença auto imune, com produção de auto-anticorpos (IgG ou IgM) plaquetários.

o Fisiopatologia São produzidos anticorpos (principalmente IgG) que se fixam as plaquetas, estas por sua vez, revestidas por Ac, ao passarem pelo baço são fagocitadas e destruídas. Alguns indivíduos terão produção medular deficiente porque o Ac também inibe o megacariócito.

o Etiologias: a) idiopática (50-60%) daí o nome PTI; b) secundária (tem doença de base associada: doenças auto-imunes - AR, LES; linfoma; hepatite B, C, HIV; H. Pylori; drogas: ATB).

o Formas clínicas:

a) PTI aguda (plaquetopenia < 6 meses; é difícil ter a plaqueta dos 6 meses prévios): Típica de criança, com pico de incidência 4-5 anos, tem apresentação abrupta, associado a quadro infeccioso ou vacinação prévia. A evolução é benigna, resolvendo-se espontaneamente em 80% dos casos. b) PTI crônica (plaquetopenia > 6 meses): Típica de adulto, mais em mulheres em idade fértil, sem associação com infecção. Geralmente não tem remissão espontânea, requer tratamentos frequentes e a evolução é mais grave.

o Q. Clínico:

Sangramento cutâneo-mucoso (comprometimento da hemostasia primária) na forma de:

Equimose indolor Petéquias Epistaxe Gengivorragia pós escovação Hipermenorragia Sangramento pequenos

traumas demora a parar Lembre que a PTI é adquirida

Espontaneamente não faz sangramento articular (hemartrose) Sangramento digestivo (casos mais graves) Sangramento do SNC (mais em idosos que já tem má formação vascular), risco elevado:

- PLQ < 10.000 ou PTI seca = qd só tem - PTI úmida (sangramento mucoso) sangramento cutâneo

Sintoma associado da doença de base: se associada ao LES pode ter artralgia, alopecia; essa é a grande dica pois a PTI idiopática não altera o EG, não tem visceromegalia, adenomegalia, nem febre como na PTI secundária.


o Diagnóstico: É de Exclusão.

1. HMG plaquetopenia isolada (pode ter anemia ferropriva pelo sangramento) macroplaquetas (pode ter na lâmina)

2. Mielograma medula normal (pode ter hiperplasia megacariocítica) clínica de PTI pode iniciar tto sem mielograma, exceto extremos de idade ● < 18 anos: pode ser leucemia linfoide que melhora com CC + não trata ● > 60 anos: pode ser mielodisplasia

3. Pesquisa de Ac contra plaquetas: pouco usado prático: mais para < 18 e > 60 anos .

o Tratamento

Objetivo: PLQ > 30.000

Diagnosticada a PTI, devemos ver se o paciente tem indicação para tratar:

PTI aguda: Plaquetas < 10.000 independente de sangramento ou Plaquetas < 30.000 com sangramento mucoso (PTI úmida)

PTI crônica : Plaquetas < 30.000 com sangramento

Tratamento:

1ª linha CC (prednisona 1mg/kg/dia) o melhor para adulto Imunoglobulina humana o melhor para criança

2ª linha EsplenectomiaVACINAR PARA ENCAPSULADOS (o baço tava destruindo as PLQ) Usado quando 1ª linha falha, ou quando o paciente é tratado com 1ª linha, mas a doença recorre com retirada do CC.

3ª linha Imunossupressor: Rituximab. Usado na falha da esplenectomia, ou qd não vai fazer esplenectomia.

Obs.: Imunoglobulina humana Usada em: 1. adulto com risco de vida (sangramento SNC, HDA e pós-operatório) usa junto com o CC 2. pré-operatório

Caso clínico:

Escolar com manchas no corpo surgidas há uma semana, mãe refere que não há associação com traumas,

manchas localizadas principalmente em nádegas e MMII, criança relata que não doe. Não há relatos de

outros sangramentos, nem de episódios prévios semelhantes. Não há histórico parecido entre familiares, a

cça não fazia uso de medicação, porem há um mês fez um quadro gripal. Ex físico: EGB, corada, hidratada,

acianótica, anictérica, ACR normal, abdome flácido e indolor, sem palpação de adenomegalias, presença de

equimoses e petéquias em MMII e tronco; cavidade oral sem lesões. HMG revela: Hb boa, leucócito bom e

21.000 PLQ. TS alto, TP e TTPA normais.

a) Qual hipótese diagnóstica? PTI aguda (seca)

b) Que exames você solicitaria para esclarecer o caso? Não precisa de nenhum, mas se quiser pode fazer

um mielograma (espera-se encontrar normal).

c) Qual a sua conduta terapêutica? Observar (dosar PLQ a cada 1-2 dias para ver se chega em critério de

tratar PLQ < 10.000 ou < 30.000 com sangramento mucoso), se com 10 dias não subiu, provavelmente vai

cronificar, ai trata.

Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)

o Definição:

Doença rara, adquirida, que cursa com anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, sintomas neurológicos e psiquiátricos, insuficiência renal e febre.

o Fisiopatologia A célula endotelial produz o fator de Von Willebrand e a proteína ADAMTS 13 quebra esse


ft. numa molécula de baixo peso molecular, que fica circulando e só tem capacidade de se ligar a plaqueta quando está ligado ao colágeno (lesão endotelial). Na PTT o indivíduo tem deficiência da ADAMTS 13, logo produz ft de Von Willebrand de alto peso molecular que é capaz de agregar plaquetas na circulação independente da lesão endotelial, gerando trombos, os quais determinam: a) Anemia hemolítica microangiopática (dificultam a passagem das hemácias, alterando sua forma= esquizócitos), b) Plaquetopenia (grande consumo de PLQ nos trombos), c) Isquemia tecidual (principalmente SNC e rins). RESUMO: Deficiência de ADAMTS 13

Ft Von Willebrand de alto peso molecular

Ativação e agregação PLQ

_______________ Trombo plaquetário_______________

Plaquetopenia Isquemia tecidual Anemia hemolítica (rim e SNC) Microangiopática

(esquizócitos)

o Etiologias: a) Idiopática MAIORIA: por deficiência da proteína ADAMTS, adquirida. b) Associada ao: HIV, uso de drogas: heroína, gestação, LES.

o Q. Clínico e laboratório

1. Plaquetopenia

DHL

Reticulócitos

TP e TTPA normais (≠ CIVD)

2. Anemia hemolítica microangiopática 3. Alterações neurológicas: irritação,

ansiedade, agressividade, não reconhece familiares.

4. Redução da função renal: U e Cr 5. Febre (por microtrombo no

hipotálamo)

o Diagnóstico: exclusão

HMG com esfregaço (esquizócitos)

U e Cr

DHL

TP e TTPA

o Tratamento .suspeitou já trata, o tto tem que ser precoçe porque mata mesmo!

...80% tem remissão completa

1. CC (prednisona VO: 1mg/kg/dia) + plasma fresco congelado (PFC) até que possa fazer:

2. CC + Plasmaférese com reposição PFC (diário; até normalizar os parâmetros) (retira

anticorpo) (repões a enzima ADAMTS 13) Acompanha com Hb, PLQ, DHL e esquizócitos:

- Normalizou – faz PF por 3 dias...suspende PF e CC. - Não-normalizou – manter PF e CC.

Transfusão de PLQ é contra indicado pois pode piorar os trombos!

Caso clínico: Adulto jovem, com queixa aguda de alguma falência orgânica, classicamente queixa neurológica

lembrando um AVC, podendo ou não se acompanhar de febre; geralmente é abrupto e o paciente tem história

prévia negativa de tudo.

Conduta: pedir HMG (vem com PLQ baixa e típicamente uma anemia hemolítica com presença de

esquizócitos)...U e Cr (quando elevadas ajudam no diagnóstico)....TP e TPPA normais.

Tratamento: Inicia CC+ PFC....e assim que possível associar Plasmaférese....acompanhar com Hb, esquizócitos,

DHL, U, Cr,


HEMOFILIAS (coagulopatia hereditária)

Definição: Doença autossômica recessiva ligada ao X (mais em homens) onde há deficiência de ft da coagulação Não é a coagulopatia hereditária mais comum (a mais comum é Von Willebrand), mas é a mais grave.

Tipos a) Hemofilia A70%: deficiência do fator VIII Clinicamente são indistinguíveis, o laboratório é que diferencia pela dosagem dos fatores. b) Hemofilia B30%: deficiência do fator IX

Classificação Grave: Moderada: Leve:

Dosagem do fator < 1% sangramento espontâneo Dosagem do fator entre 1-5% sangramento espontâneo ou ao trauma Dosagem do fator > 5% raro sangramento espontâneo

Clínica: 1. Hemartrose* : complicação - artropatia hemofílica crônica (joelho, tornozelo, quadril) Desde o nascimento 2. Hematoma 3. Hematúria

Diagnóstico HMG: normal ou anemia. o Coagulograma o TTPA: alargado

o TS, TC TP: normais o Teste da mistura: quando se tem clínica e TTPA alargado, ai faço um teste de prova

onde misturo sangue do paciente com sangue normal, resultado: TTPA normaliza: confirmo a hemofilia ( pois adicionei o fator deficiente, agora

devo procurar qual é esse ft ausente)

TTPA não normaliza: o problema é outro, algum inibidor dos fatores...

o Dosagem do fator VIIIA e IXB: diagnóstico definitivo*.

Tratamento Por demanda (quando sangra)

1. Concentrado de fator: VIII: para hemofílico A

(12/12h)

IX: para hemofílico B

(24/24h)

Obs.: não pode repor com plasma e sim com concentrado de fator!

Para repor CF preciso saber:

1. Peso do doente 2. Nível residual do ft. 3. Sangramento que quer tratar

Obs: td hemofílico grave recebe uma DDU(500-1.000)- dose domiciliar de urgência...p auto aplicação se necessário!

Meta: Tipo de sangramento Aumento desejado do ft. a) Pequeno (epistaxe, hematúria) 30% do fator DU b) Hemartrose* c) Sd compartimental

comprometimento neurológico

30% do fator 3 -5dias 50% do fator 3 -5dias

d) Cirurgia ou hemorragia TGI*(língua) 80% do fator 7 dias e) TCE ou sd compartimental com

comprometimento neurológico* 100% do fator 7-14 dias

Caso Clínico 1: Escolar, 6 anos, hemofilia grave, chega ao PS com hemartrose em cotovelo direito, peso do paciente 20 Kg.

Trate o doente.

Conduta: primeira coisa a saber: qual o tipo de hemofilia? Se é hemofilia A, vamos repor fator VIII; depois qual o peso? 20

kg ; qual o tipo de sangramento dentro das categorias? Hemartrose.....fator desejado 30%;- qual o nível residual de fator?

A questão não me fala, mas pelo tipo de sangramento hematrose espontânea sei que é grave, e grave tem < 1% de fator

residual - considero 0. Formula:

300....

Tratamento: infusão de 300 UFVIII de 12/12 h por 3 dias; para controle da inflamação: prednisona 20-40 mg/dia Maximo

3-4 dias...Lembre que não pode dar antiinflamatório porque sangra muito.

Caso Clínico 2: Portador de hemofilia A leve, chega ao PS com dor em fossa ilíaca D, náusea, vômito. Diagnósticado

apendicite aguda. Paciente pesa 40kg. Prepare o paciente para a cirurgiadesejado 80%.


Conduta: Sabemos que é hemofilia A, vou repôs ft VIII...agora é um paciente leve não esta sangrando

espontaneamente...então ele tem pelo menos 5% do fator....logo se meu desejado é 80% (porque é uma cirurgia), mas

ele já tem 5%...subtraio 80-5=75, então 75% é meu desejado :

= 1.500U/dose...como é ft VIII posso

repetir 12/12h por no máximo 7 dias.

Caso Clínico 3: Paciente hemofílico A comparece ao PA após pancada na cabeça durante jogo de futebol, pesa 50kg.

Exame clínico sem alterações, TC de crânio normal. O que fazer?

Conduta: Todo hemofílico que chega com TCE, mesmo que tudo esteja normal, faz pelo menos uma dose do fator

corrigindo para 100% (profilática)...agora se já tivesse sangrando fazia pelo menos 7 dias. Vamos jogar na formula agora

para saber a dose...mas eu não sei a classificação da hemofilia dele...quando não sei considero grave...ele tem 0% de ft

residual...calulo:

= 2.500U/ dose.... se profilático DU...sangrou repete 12/12h /7 d.

Caso Clínico 4: Hemofilico B, grave, com hemartrose, pesa 30kg. = 900U/dose...lembrar que é fator

IX...repete 24/24h

DOENÇA DE VON WILLEBRAND (coagulopatia hereditária)

Definição: Doença autossômica dominante, por mutação no cromossomo 12, onde há redução ou disfunção do fator de Von Willebrand (FVW). É a doença hemorrágica mais comum. Com maior probabilidade diagnóstica nas mulheres pelas manifestações menstruais.

FVW: o Media a adesão plaquetária ao subendotélio lesado (hemostasia primária) o Mantém os níveis plasmáticos do ft VIII- protege da degradação (hemostasia secundária)

Classificação Tipo 1mais comum Problema quantitativo

Defeito quantitativo leve; FVW entre 20-50% do normal Sangramentos leves a moderados

Tipo 2 Problema qualitativo

2A* FVW dificuldade de unir às plaquetas (multímeros de FVW ) 2B FVW grande afinidade de unir à plaqueta plaqueta circulante 2M Múltimeros presentes mas sem a mesma capacidade de ligar à

plaquetas 2N FVW perde a capacidade de ligar ao ft VIII (clínica semelhante a

hemofilia) Tipo 3mais grave

Ausência total Deficiência total de FVW Sangramentos profundos (clínica = hemofílico grave)

Adquirida Relacionada a doenças linfoides, mieloma múltiplo, macroglobulinemia, doença mieloproliferativa, tu, doenças auto imunes...(auto-anticorpos anti-FVW).

Clínica Sangue O tem menos FVW

Assintomáticomaioria*

Sangramentos de leve a moderado... lembra mais o padrão de deficiência da hemostasia primária, a função de agregação plaquetária é mais prejudicada do que a função de proteger o fator VIII (o ft VIII só é problema no tipo III, por isso ele lembra o hemofílico)

o Epistaxe de repetição (sangramento cutâneo-mucoso) o Equimose o Hipermenorragia o Sangramento após pequenos cortes (ao fazer a barba, a unha) o Sangramento em procedimentos invasivos


Diagnóstico Sintomas + história familiar Coagulograma

TS: aumentadohemostasia primária

TTPA: prolongadohemostasia secundária

TP: normal

Contagem de PLQ: normal, exceto tipo 2B Dosagem do fator VIII: diminuído (lembrar que na hemofilia também está reduzido)

Dosagem Fator de Von Willebrand: reduzido (exceto tipo 2 nem sempre ) Teste de adesão plaquetária com Ristocetina (ATB): A Ristocetina no paciente normal

promove a agregação plaquetária predispondo a trombos, na Doença de VW não ocorre essa agregação pela deficiência do FVW (exceto tipo II onde a agregação já é maior).

Tratamento 1. Gerais:

Evitar AINES (inibe a agregação plaquetária)

Em ♀: bloquear a menstruação com ACHO (estrógenos)

Antifibrinolíticos (inibe a plasmina e a degradação do coágulo): EACA 6 g VO 3-4 dias

2. DDAVP (liberação do FVW - 0,3 mg/kg em 50 ml de soro): usada no tipo 1 responsivo. 3. Concentrado de ft VIII (que também tem FVW): tipo 2 e 3. Obs: Se não tiver Concentrado de ft VIII...pode fazer crioprecipitado: componente sangupineo rico em FVW, mas tem a desvantagem de maior transmissão infecciosa.


COAGULOPATIA ADQUIRIDA

Generalidades: cursam com alterações de diversos fatores da coagulação; diferentemente das

coagulopatias hereditárias onde há deficiência de um fator da coagulação.

Mecanismos:

Deficiência de vitamina Kmais comum

Alteração na função hepática

Inibidores dos fatores da coagulação

CIVD (coagulopatia de consumo)

1. DEFICIÊNCIA DE VIT K (II / VII / IX / X)

Fisiologia da vit K o Principal fonte: vegetais verdes. Tem sua absorção no intestino delgado, dependente dos sais biliares uma vez que é lipossolúvel.

o Importância: A vit K é responsável pela gamacarboxilação dos fatores II, VII, IX e X no fígado (fatores vit K dependentes), reação essa de extrema importância para que esses fatores sejam ativados e possam se ligar ao cálcio nas reações da cascata de coagulação.

o Os anticoagulantes cumarinicos (Warfarim - Marevan, Dicumarol) inibem a gamacarboxilação dos fatores II, VII, IX e X e porteínas C e S.

Causas 1. Baixa ingesta de vit K: 2. Sd. de má absorção: uma das primeiras vit que cai é a K, pela baixa reserva. 3. Obstruções biliares: levando a má absorção de vit lipossolúveis K, E, D, A.

-colelitíase - coledocolitíase - derivação bilipancreática

4. ATB prolongado: a flora intestinal produz 1/3 da vit K, o ATB mata essas bactérias. 5. Uso de cumarínicos (Warfarin; veneno de rato- chumbinho)

Clínica Sangramentos de intensidade variável

Hematomas após sítios de punção

Sangramentos cutâneo-mucosos (equimose...)

Diagnóstico TP: elevado - INR > 1,2 (avalia o fator VII, primeiro a alterar por ter menor meia vida= 6h)

TTPA: alargado, menos comum.

TS e PLQ: normais (pois a hemostasia primaria esta intacta)

Tratamento 1. Reposição de vit K (10mg, restaura a hemostasia em 10-12h) - IM: lipofílica (para sangramentos mais leves) - EV: hidrofílica (para sangramentos graves ou venenos de rato)

*Urgência hemorrágica: (INR >10) além de repor vit K tem que fazer Plasma fresco congelado (10ml/kg )que contem ft da coagulação.

Def vit K no RN - Os RNs são suscepiveis a def de vit K, uma vez que nascem com reserva muito baixa dessa vitamina. O RN nasce e seu fígado é imaturo, tem certa def. de produzir fatores, ela nasce com reserva de vit k da mãe, por volta do 7º-10º dia ela cai abruptamente, e um dos primeiros sintomas é o sangramento do coto umbilical. (no pré-maturo é mais

precoce 4 dia de vida). - Dx laboratorial: TP - alteração do INR que corrige após mistura - É o único caso de coagulopatia adquirida cujo dx diferencial é a coagulopatia hereditária. - Tto: reposição de vit K por 3 dias.


2. INIBIDORES DOS FATORES DA COAGULAÇÃO

Definição o É uma doença adquirida auto-imune com produção de auto-anticorpos (inibidores) contra ft da coagulação. É grave paciente chega sangrando.

o 98% dos casos o auto-anticorpo é contra o ft. VIII, e essa doença chamamos de hemofilia adquirida; o restante dos casos é contra ft V.

Clínica 1. Inicio abrupto; história pessoal e familiar negativa para sangramento* 2. Padrão de sangramentos mais graves, lembrando o hemofílico 3. Sangramentos graves pós-operatório e traumático (com risco de vida)

4. hemartrose

Causa Idiopáticomaioria Associado a doença auto-imune; algumas droga; pode ser resultado de sd paraneoplásica

(inibidor em idoso= Ca, até que prova em contrário).

Diagnóstico Coagulograma: - Plaquetometria e TS: normais - TTPA: bem alargado - TP: normal ou alargado

Tratamento 1. Complexo protrombínico – Prothromplex (contem Ft II, IX e X ativados) 2. Casos crônicos: plasmaférese e imunossupressor (CC...n melhora... rituximabe) 3. Tratar doença de base se tiver: TU, LES...

3. COAGULOPATIA DE CONSUMO CIVD

Definição o É uma desordem da hemostasia adquirida, caracterizada por trombos na microcirculação com consequente consumo de ft da coagulação.

Fisiopatologia Ativação sistêmica da coagulação

Deposição intravascular de fibrina Depleção de plaquetas e ft da

coagulação

Trombose de vasos de pequeno e médio calibre

Hemorragia

Falência multiorgânica Morte

Etiopatogenia 1. Sepse 6. Má formação vascular

2. Complicações obstétricas 7. hemangioma cavernoso gigante

3. Grande queimado 8. Anafilaxia

4. Acidente ofídico 9. Pancreatite aguda

5. Cirrose hepática avançada 10. Hipotemia

Laboratório HMG Plaquetopenia (trombocitopenia); Anemia hemolítica microangipática com esquizócitos

= PTT; diferencia porque na PTT o TTPA, TP e Fibrinogênio estão normais

Coagulograma: TTPA e TP

Fibrinogênio: (<70-100mg/dl)

D-dímero: (é um produto de degradação da fibrina- PDF, resulta do trombo)


Formas clínicas de CIVD

1. CIVD Aguda: Relacionada a sepse, trauma, complicações obstétricas, LMA. Não consegue compensar o consumo de ft da coagulação mais sangramentos.

2. CIVD crônica: Relacionada a tu sólidos secretores de ft tecidual. Ocorre compensação hepática e medularmanifesta com tromboses repetidas

Critérios diagnósticos 1. Hipofibrinogenemia (< 70-100mg/dl)

2. dos PDF : D-dímero 3. Alargamento do TP e TTPA (e TT – tempo trombina)

4. Trombocitopenia (plaquetas) 5. Anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos

Tratamento Tratar doença de base Medida de suporte repor PLQ e hemácias Plasma fresco congelado (tem todos os ft da coagulação – 20 ml/kg/dia) Crioprecipitado (tem muito fibrinogênio) Heparina em baixa dose: uso controverso Infusão venosa de proteína C ativada : muito caro....usada na sepse.

MÓODULO COAGULAÇÃO.

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