Mordedura de CobraDr. Wingi M. Olivier

Maputo (Moçambique)

www.paulomargotto.com.br 28/4/2010

Mitos ! Culturas !

SUMÁRIO

1. GENERALIDADES

2. TAXONOMIA

3. TOXICOLOGIA / FISIOPATOLOGIA

4. QUADRO CLÍNICO & COMPLICAÇÕES

5. EXAMES COMPLEMENTARES

6. PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO

INTRODUÇÃO• Ocorre em todas regiões do mundo,

• Estima- se a 30.000 a 40.000 óbitos / ano,

• Sem terapêutica adequada , importante problema de saúde,

• Extremidades atingidas em 90% dos casos,

• Situação em Moçambique .

CLASSIFICAÇÃO-TAXONOMIA• Grupo dos répteis

Tuatara

TAXONOMIA

• As cobras venenosas são classificadas em 4 famílias :

- Colubridae

- Elapidae

- Viperidae

- Hidrophidae

TAXONOMIA

• Colubridae : Cobra cuspideira moçambicana !

TAXONOMIA

• Elapidae :

Mambas !

TAXONOMIA

• Viperidae : Vibora Seoanei

Diferenças entre cobra venenosa e não venenosa

• Venenosa :

- Cabeça triangular

- Pupila em fenda vertical

- Fosseta laureal presente

- Cauda afina-se abruptamente

• Não venenosa :

-Cabeça oval

-Pupila circular

-Fosseta laureal ausente

-Cauda afina-se lentamente

Detalhe da fosseta loreal e da pupila em fenda vertical cobra

TOXICOLOGIA -FISIOPATOLOGIA

• 1. Conceito de veneno :

- mecanismo de defesa

- captura das presas

TOXICOLOGIA (1)

• Olfato apurado

• Lingua bifurcada transporta informações química !

• A bifurcação detecta um gradiente que localiza a substância identificada .

TOXICOLOGIA (2)

• 2. Dentição : existe 4 tipos basicos , - Aglifas

- Opistoglifas

- Proteroglifas

- Solenoglifas

TOXICOLOGIA (3)

• Cobra sem dentes constrictores ,

• Não possui veneno !

TOXICOLOGIA (4)

• Um dente inoculador no fundo da boca !

• Canalículo que guia o veneno ,

• Colubridae

TOXICOLOGIA (5)

• Dente inoculador sempre erecto !

• Canal inoculador que não vaza todo o dente ,

• Elapidae .

TOXICOLOGIA(6)

• Dente grande , de 1 a 2 cm , que fica retraído na boca ,

• Funciona como agulha hipodérmica ,

• Especializado para uso do veneno .

• Viperidae

TOXICOLOGIA (7)

• Cobra cuspideira pulveriza o veneno !

TOXICOLOGIA(8)

• 3. Quantidade / Letalidade do Veneno variam com:

- Espécie

- Época do ano (hibernação / muda ),

- Idade da cobra .

TOXICOLOGIA (9)

• 4. Composição do veneno: mistura complexa ,

- Componentes enzimáticos

- Componentes nao enzimáticos

TOXICOLOGIA (10 )

• COMPONENTES ENZIMÁTICOS :

- Proteases

- Hialuronidases

- Fosfolipases A2

- PAL , PAC ,Colinesterases

• COMPONENTES NÃO ENZIMÁTICOS :

- Diversas toxinas com efeitos

citotóxicos,hematotóxicos, anticoagulantes,

nefrotóxicos, miotóxicos e neurotóxicos .

TOXICOLOGIA (11)Mecanismo de acção do veneno

Enzima Mecanismo

Proteases Necrose tecidual

Hialuronidases Facilitam a deposição subcutânea do veneno

Fosfolipases A2 Hemólise e mionecrose

PAL , PAC, Colinesterases

Lesão local e efeitos cardiovascular, pulmonar ,renal e neurológico

TOXICOLOGIA(12)

Toxinas Mecanismo

Anticoagulantes Coagulação de consumo, diminuição das plaquetas e de Fibrinogenio

Nefrotóxicas Toxicidade renal, IRA

Miotóxicas Mionecrose, rabdomiólise

Vasculotóxicas Destruição da M.B dos capilares e rupturas vasculares

TOXICOLOGIA(13)Mecanismo de coagulação

TOXICOLOGIA (14)

• Efeito anticoagulante:- Veneno converte diretamente fibrinogénio em

fibrina

- Activa fator X e a protrombina da cascata de coagulação sangüínea

- Consumo de fibrinogénio com incapacidade de coagulação do sangue

- Consumo de factores V, VII e plaquetas CIVD

TOXICOLOGIA (15)

• Efeito neurotóxico :

Acção pré-sináptica inibindo a liberação de acetilcolina bloqueio neuromuscular

TOXICOLOGIA (16)

• Outros efeitos :

Choque com ou sem causa definida: Hipovolémia por perda de sangue ou plasma

no membro edemaciado Ativação de substâncias hipotensoras Edema pulmonar CIVD

QUADRO CLÍNICO

• Manifestações autónomas

• Sinais e sintomas locais

• Manifestações sistémicas

QUADRO CLINICO (2)

Manifestações autonómicas :

• Precoces • Reflectem reacções autonómicas ao medo -

mal-estar , sudorese , secura da boca , inquietação etc…

QUADRO CLÍNICO (3)

Sinais e sintomas locais :

Mordeduras secas ! Sem dor local ou

de baixa intensidade & eritema no ponto da picada.

Sinais e sintomas locais

• Sabor metálico ou de menta !

• Dois pontos vermelhos dolorosos separados de 1 cm

• Dor forte, edema, calor e rubor, que podem progredir para todo o membro,

• Vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero-hemático nas primeiras horas após o acidente

• Podem surgir adenopatias locais e linfangites,

QUADRO CLINICO(4)

• Manifestações sistémicas :

- Quando a quantidade de veneno inoculado é

grande :epistaxe , gengivorragias,

sangramento na lesão recente ,

- Mialgias generalizadas ,

- Mioglobinúria,

- CIVD ,

- HSA

QUADRO CLINICO(5)

• Fácies neurotóxica de Rosenfield - ptose palpebral ,diplopia e/ ou visão turva, oftalmoplegia, flacidez muscular da face e alteração do diâmetro pupilar.

QUADRO CLINICO(6)

• Fácies de Rosenfield

QUADRO CLINICO(7)

• Complicações locais

- Síndrome compartimental (fasceite necrosante)

- Necrose

- Gangrena (por isquémia, infecção ou ambas)

QUADRO CLINICO(8)

• Complicações Sistêmicas

- Insuficiência renal aguda,

- Choque.

Classificação da gravidade do envenenamento

LEVE MODERADO GRAVE

Dor ,Edema,

Eritema

Local Alastrado localmente

Disseminadas

Manif. sistémicas

Ausentes Ligeiras Grave(choque, alteração da consciência)

Alterações de coagulação

Ausentes Ligeiras Graves

EXAMES COMPLEMENTARES

- Hemograma: leucocitose/neutrofilia, trombocitopénia

- VS : elevada nas primeiras horas do acidente

- Exame urinário: proteinúria, hematúria e leucocitúria

EXAMES COMPLEMENTARES

- Função renal: Uréia e Creatinina

- TP, TTPA,

- Fibrinogénio e PDF

- CK (aumento precoce e pico máximo nas primeiras 24h após o acidente)

- LDH (aumento lento e gradual - diagnóstico tardio)

TRATAMENTO

Princípios de Tratamento:

• Pré-hospitalar • Hospitalar

TRATAMENTO(1)

• Tratamento pré – hospitalar visa:

- Conter o veneno no local e evitar a sua disseminação no sistema linfático ( ligadura elástica ,imobilização do membro…)

- Não se deve fazer :incisões na ferida ,sugar a ferida, colocar torniquetes, massagear o local edemaciado ….

TRATAMENTO(2)

Tratamento hospitalar :• Tratamento específico - Soro Antiofídico• Balanço risco / benefício• Necessidade de prémedicação (Prometazina,

Cimetidina, Hidrocortisona)• Soro polivalente / monovalente

Indicaçãcao de soro antiofídico

Com envenenamento sistémico

Sem envenenamento sistémico

•Neurotoxicidade, coma, hipotensão, choque , hemorragia,•CIVD•Rabdomiólise, IRA

•Edema > ½ membro afectado

•Progressão da lesão local em 30 minutos

TRATAMENTO(3)

• Tratamento hospitalarTratamento hospitalar : :- Internar o paciente

- Repouso e posição de drenagem postural- Membro atingido elevado- Hidratação- Soro antiofídico- Outras medidas de suporte

Bibliografia

• Nelson, Tratado de Pediatria, Behrman Kliegman Jenson, 17ª edição ,

• Isbister G.K , Snake bite: A current approach to management , Aust.Prescr 2006; 29: 125-9

• Marta M.J.,Silva J.S., Oliveira A., Saavedra J.A.,Mordedura de Víbora , Revista da Sociedade Portuguesa de Pediatria ,vol.12, número 3, jul/set 2005 , 148-153.

• Mathew J.L., Gera T., Ophitoxaemia (Venemous snakebite ), Medecine on-line.

Perigosa ! Risco de morte

Obrigado!!

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br

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