Ministério da Saúde Fundação Osvaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Universidade Federal do Pará

Mortalidade por Câncer Gástrico e Hábito Alimentar no Estado do Pará 1980-- 1997

Ana Lúcia da Silva Rezende Dissertação apresentada com vistas à obtenção

do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública.

Orientadores: Inês E. Mattos Sergio Koifman

Belém – 2002

Agradeço

Aos meus orientadores, Profª Inês Echenique Mattos e Prof. Sérgio Koifman pela paciência, profissionalismo e pelos seres humanos que são, pois

entenderam todas as minhas dificuldades durante a construção do trabalho.

A todos os professores que fizeram parte deste curso, especialmente a professora Rosalina Jorge Koifman.

A Profª Rosa Dias, amiga e companheira, que me incentivou na minha capacidade de superar os obstáculos.

A minha mãe Carmelina Silva Rezende, pois nos momentos difíceis pelos quais passamos, sempre me estimulou.

Aos meus familiares e amigos pelo apoio substancial e pelo carinho que me deram sustentação nos piores momentos dessa jornada.

ii

SUMÁRIO ÍNDICE DE TABELAS iv

ÍNDICE DE GRÁFICOS iv

ÍNDICE DE QUADROS v

RESUMO vi

ABSTRACT vii

INTRODUÇÃO 1

Dieta e Câncer Gástrico: Aspectos Históricos Associados Ao

Padrão De Consumo Alimentar no Estado do Pará - Brasil 17

JUSTIFICATIVA 26

OBJETIVOS 27

MATERIAL E MÉTODOS 28

RESULTADOS 30

DISCUSSÃO 42

CONCLUSÃO 47

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48

ANEXO 1 54

iii

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1: Distribuição dos óbitos por câncer gástrico segundo variáveis selecionadas das declarações de óbitos – Pará, 1980 – 1997. 31

Tabela 2: Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago por 100.000 habitantes segundo sexo e razões homem / mulher no Estado do Pará no período de 1980 - 1997. 33

Tabela 3: Taxas de mortalidade por câncer gástrico por 100.000 habitantes segundo faixa etária no Estado do Pará, no período de 1980 – 1997. 34 Tabela 4: Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico segundo sexo no Estado do Pará no período de 1980 – 1997. 34 Tabela 5: Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico segundo faixa etária no Estado do Pará no período de 1980 – 1997. 35 Tabela 6: Taxas padronizadas de mortalidade por câncer gástrico por 100.000 habitantes segundo sexo e razões homem / mulher, em Belém no período de 1980 – 1997. 36 Tabela 7: Taxas de mortalidade por câncer gástrico por 100.000 habitantes segundo faixa etária em Belém, no período de 1980 – 1997. 37 Tabela 8: Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico segundo sexo em Belém no período de 1980 – 1997. 37 Tabela 9: Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico segundo faixa etária em Belém, no período de 1980 –1997. 38 Tabela 10: Taxas padronizadas de mortalidade por câncer gástrico por 100.000 habitantes em capitais brasileiras selecionadas, no período de 1980 –1997. 39

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Figura 1: Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago por 100.000 habitantes no Estado do Pará, na capital e no interior, no período de 1980 – 1997. 32 Figura 2: Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago por 100.000 habitantes no sexo masculino, em Belém e capitais brasileiras selecionadas no período de 1980 – 1997. 40 Figura 3: Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago por 100.000 habitantes no sexo feminino, em Belém e capitais brasileiras selecionadas no período de 1980 – 1997. 41

iv

ÍNDICE DE QUADROS

Quadro 1: Distribuição do volume de produção dos produtos da dieta de maior consumo, Pará, 1956-65. 19 Quadro 2: Produção de frutas no Estado do Pará , 1974-76 20

v

RESUMO

O câncer gástrico vem apresentando uma diminuição da incidência e da mortalidade em vários países, inclusive no Brasil. Entretanto, ele ainda se constitui em um importante problema de saúde pública, especialmente no Estado do Pará, onde as taxas de mortalidade apresentam valores acima da média brasileira. Alguns dos principais fatores de risco para câncer de estômago evidenciados na literatura estão relacionados à dieta. Esse trabalho teve como objetivo analisar os padrões de distribuição da mortalidade por câncer gástrico no Estado do Pará e em Belém, nas duas últimas décadas. Os dados de mortalidade foram obtidos no Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde e as informações populacionais, a partir dos dados do IBGE. Foram calculadas taxas de mortalidade por câncer gástrico para o conjunto da população e segundo sexo, ajustadas por idade, para cada triênio no período 1980-97, para o Estado do Pará e para Belém, sendo determinada, também, a variação anual média das taxas no período de estudo. As taxas padronizadas de mortalidade por neoplasia de estômago, em Belém, apresentaram magnitudes bastante elevadas (27,16 a 15,84/100.000), comparativamente a outras capitais brasileiras e países. A magnitude das taxas do sexo masculino foi bastante superior do que a das mulheres, sendo que, em Belém, a razão homem/mulher manteve-se próxima a 3,0 em todos os períodos analisados, com exceção do período 1995-97. No Estado do Pará, se observa uma tendência de queda das taxas de mortalidade em ambos os sexos, mais marcante no sexo masculino, no período de estudo. Em Belém, também se configura uma tendência de declínio em todas as faixas etárias, com um percentual médio anual de redução de 2,73%. Apesar do declínio observado, a mortalidade por câncer de estômago em Belém, no final da série (1995-97) era ainda superior às taxas de mortalidade existentes, em 1980-82, em algumas capitais de Estados da federação.

vi

ABSTRACT

Gastric cancer incidence and mortality have been declining in many countries, including Brazil. Nevertheless, it still constitutes an important public health problem in our country, particularly in the state of Pará where mortality rates present values over the Brazilian rates average. According to the literature, some important risk factors for stomach cancer are related to diet. Although accurate information about the diet patterns of the population of Pará is not available, it is known that various of these food items are consumed with great frequency in the State. The aim of this study was to analyze the patterns of gastric cancer mortality in Pará state and Belém, in the last two decades. Mortality data were obtained through Brazil’s Mortality Information System and population data came from the Brazilian Institute of geography and Statistics (IBGE). Age standardized mortality rates were calculated for the whole population and by sex, for every triennium in the period 1980-97 for Pará state and Belém. The average annual variation of the rates in the study period was also calculated. In comparison with other state Capitals and countries, standardized mortality rates for stomach cancer in Belém were elevated (27,16 a 15,84/100.000) during all the study period. Rates in men were higher than for women with a ratio of 3,0 in Belém, in all study periods, except 1995-97. During the study period, it was observed a decline trend in the mortality rates of both sexes, although more prominent in men, for the state of Pará. In Belém, it was also seen a decline trend, in all age groups, with an average annual percent reduction of 2,73%. In spite of this observed trend, gastric cancer mortality rates in Belém at the last period of the series (1995-97) was still higher than those exhibited by some of the other state Capitals in 1980-82.

vii

1 - INTRODUÇÃO

O câncer gástrico, uma das neoplasias mais freqüentes na população mundial, vem

apresentando, nos últimos anos, uma diminuição da incidência e da mortalidade em vários

países.

No Brasil, esta neoplasia ainda se constitui em uma importante causa de morbi-

mortalidade. A taxa de mortalidade por câncer de estômago no Brasil, para 1996, foi

de 6,69/100.000 habitantes e, para 1997, de 6,68/100.000 habitantes, com base em dados

do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde. Em Belém,

capital do Estado, essas taxas foram, respectivamente, 12,50/100.000 habitantes e

10,95/100.000 habitantes (Ministério da Saúde/SIM, 1999).

Entre as neoplasias, o câncer de estômago foi a primeira causa de morte no Estado do

Pará em 1996 e 1997, correspondendo, respectivamente, a 16,1% e a 14,2% dos óbitos. No

sexo masculino, esse tumor respondeu por 20,3% dos óbitos por neoplasias naquele Estado,

em 1996, se constituindo na primeira causa de morte, e por 17,5%, no ano seguinte,

ocupando a segunda posição, logo atrás do câncer de pulmão. Entre as mulheres, a

neoplasia gástrica foi a segunda causa de morte por câncer, tanto em 1996 como em 1997,

sendo responsável, respectivamente, por 11,9% e 10,7% dos óbitos (Ministério da

Saúde/SIM, 1999).

Os tumores de estômago se desenvolvem a partir de lesões da mucosa gástrica,

originadas pela ação de diferentes fatores de risco. O processo de transformação da

mucosa gástrica ocorreria a longo prazo, indicando que alguns desses fatores poderiam

atuar desde a mais tenra idade e por um período de tempo bastante longo (Abreu,1997).

Alguns dos principais fatores de risco para câncer de estômago evidenciados a

partir de estudos epidemiológicos, em várias populações do mundo, estão relacionados à

dieta. Fatores como o consumo elevado de sal, de nitratos e de nitritos, já estão firmemente

estabelecidos, enquanto outros, como o consumo de carboidratos, têm sido mencionados,

em alguns estudos, como possíveis agentes participantes do processo de carcinogênese

gástrica (Britto,1997).

1

Embora dados precisos sobre o perfil alimentar dos habitantes do estado do Pará não

estejam disponíveis, sabe-se, de maneira empírica, que vários alimentos relacionados à

carcinogênese gástrica são consumidos, de maneira expressiva, pela sua população.

Este trabalho pretende analisar os padrões de mortalidade por câncer gástrico no

Estado do Pará, na duas últimas décadas, procurando explorar possíveis interrelações entre

o padrão de consumo alimentar e a distribuição da doença.

2

1.2 - REVISÃO DA LITERATURA

Cerca de 85% dos tumores gástricos são adenocarcinomas. Os adenocarcinomas

podem ser classificados em dois tipos histológicos distintos - intestinal e difuso – segundo a

classificação de Lauren (Karpeh et al, 2001). O tipo intestinal, se caracteriza pela presença

de lesões ulcerativas, sendo mais comum no antro e na pequena curvatura, apresentando

período de latência longo e uma fase pré-clínica prolongada. Esse tipo histológico é mais

freqüente em áreas de alto risco para câncer de estômago, sendo mais comum nos homens

do que nas mulheres e mais freqüente em populações mais velhas, enquanto o tipo difuso

atinge indivíduos mais jovens, é mais freqüente em áreas de baixo risco, tem evolução mais

rápida e se caracteriza por infiltrar a parede do estômago, atingindo, inclusive, o cárdia e

diminuindo a sua capacidade de distensão (Cotran et al, 2000; Mayer, 2001).

Marigo e colaboradores (1997) revisaram os preparados histológicos de 650 casos

de câncer de estômago de um hospital geral em São Paulo, cobrindo um período de 30

anos, com o objetivo de verificar qual o tipo histológico mais prevalente segundo a

classificação de Lauren. Os resultados mostraram que o tipo intestinal era prevalente desde

a década de 50 e apresentou uma freqüência relativa crescente, atingindo 62,6% do total de

carcinomas gástricos analisados em 1983/1984. Os autores apontam uma aparente

contradição entre esses achados e o decréscimo observado nas taxas de mortalidade por

essa neoplasia no estado de São Paulo, no mesmo período, lembrando, entretanto que cerca

de 43% dos indivíduos estudados eram oriundos de outros estados, o que poderia modificar

a representatividade da amostra no que se refere a possíveis fatores de risco ambientais.

Em estudo similar, realizado em uma amostra aleatória de todos os pacientes

diagnosticados com neoplasia de estômago em um hospital de referência para câncer no

Rio de Janeiro, no período 180-85, Abib e co-autores (1997) observaram um declínio das

proporções de câncer gástrico de tipo intestinal em indivíduos de 60 ou mais anos de idade,

de ambos os sexos.

Em um estudo realizado por Brumun (1982), foi verificado, tanto nos Estados

Unidos como em países da Europa, uma elevação estatisticamente significativa da

ocorrência de câncer gástrico na região proximal do estômago e na junção esofago-gástrica,

3

enquanto a localização na porção distal (corpo e antro) apresentava um discreto declínio ou

não se alterava. Segundo os autores, esses resultados poderiam indicar que os

adenocarcinomas da região proximal e da junção esofago-gástrica têm patogênese comum,

a qual, provavelmente, é diferente daquela do câncer distal do estômago.

Quanto ao aspecto clínico, o câncer gástrico se caracteriza por completa ausência de

sintomas em sua fase inicial, quando ainda é cirurgicamente curável. Indivíduos com

tumores mais extensos podem apresentar desconforto epigástrico, sensação de plenitude

pós-prandial, dor persistente, anorexia, emagrecimento, anemia ferropriva por perda de

sangue, náuseas e vômitos ( estes últimos mais comum em tumores pilóricos). Podem

ocorrer metástases em órgãos abdominais ou em linfonodos regionais e supraclaviculares.

O principal órgão-alvo para a metástase é o fígado, ocasionando icterícia e aumento do

tamanho e da consistência do mesmo (Moraes & Souza Filho,1996).

O método terapêutico utilizado ainda é o cirúrgico, sendo mais usual a gastrectomia

subtotal para os tumores de porção distal. O uso de radioterapia ou de quimioterapia,

associado à cirurgia, tem pouco impacto na sobrevida. O prognóstico é dado pelo

estadiamento do tumor, isto é, pelo grau de invasão da parede e dos vasos do órgão, pelo

envolvimento de órgãos abdominais, de linfonodos regionais e pelas características do

tumor, sendo que, apenas 15% dos pacientes com invasão de parede e de linfonodos

regionais têm sobrevida de 5 anos (Moraes & Souza Filho, 1996).

EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER GÁSTRICO

O câncer de estômago ainda permanece o tumor mais freqüente no mundo,

respondendo por cerca de 10,2% de todas as neoplasias e as taxas do sexo masculino são

aproximadamente duas vezes maiores do que as das mulheres, tanto em países de alto como

de baixo risco. Essa razão não é constante nos diferentes grupos de idade, sendo próxima da

unidade abaixo dos 30 anos e aumentando para cerca de 2,2 ao redor dos 60 anos (Parkin et

al, 1993).

Taxas de incidência muito altas foram registradas para os homens no Japão (taxas

em torno de 85/100.000), porém taxas comparáveis têm sido descritas em alguns países

que formavam a antiga União Soviética. Nos países da Europa ocidental as taxas de

4

incidência se situam entre 20 e 30/100.000. Taxas razoavelmente altas tem sido relatadas

para alguns localidades da América Latina (Cali, Colombia 36,3/100.000 e Porto Alegre,

Brasil, 33,8/100.000) (Muir & Nectoux, 1996).

Coleman e colaboradores (1993) analisaram a incidência e a mortalidade por câncer

de estômago em diferentes países do mundo, no período 1965-1985. Na Europa, ao

compararem as taxas de mortalidade, na faixa de 35 a 64 anos, nos países membros da

Comunidade Européia CE) e de outros países do continente, os autores evidenciaram que os

primeiros apresentavam taxas com magnitudes mais baixas do que as daqueles que não

eram membros da CE. Em 1965, as taxas de mortalidade por câncer de estômago para o

sexo masculino situavam-se entre 44,7 na Noruega e 85,7/100.000 na Polônia e, para as

mulheres, nos mesmos países, esses valores correspondiam a 20,0 e 49,8/100.000,

respectivamente. Nesse mesmo ano, na CE , a magnitude das taxas de mortalidade, para o

sexo masculino, encontrava-se entre 28,4/100.000 na Grécia e 37,3 na França. Para o sexo

feminino, estes valores correspondiam a 16,0 (França) e 17,1/100.000 (Dinamarca e

Grécia). Os autores verificaram, para a série estudada, a ocorrência de um declínio da

mortalidade em praticamente todos os países analisados, porém com padrões de decréscimo

diferentes. A Iugoslávia, por exemplo, apresentou no último período analisado taxas

similares às de outros países do leste europeu, enquanto, no início da série, apresentava

valores duas vezes maiores. A Grécia apresentou um declínio mais lento da mortalidade,

cedendo a posição de país com a menor taxa de mortalidade da Europa para a França e a

Dinamarca, onde essa queda ocorreu de forma mais acentuada. Portugal apresentou um dos

declínios mais lentos da Europa, sendo observadas, no período final da série, taxas de

mortalidade quase duas vezes maiores do que as de qualquer outro país da CE, sendo

similares às observadas na Polônia e na Hungria, assim como em outros países do leste

europeu.

Na antiga União Soviética, a mortalidade por câncer gástrico apresentou um

declínio substancial no período dos anos 70, sendo esse padrão evidenciado para ambos os

sexos e nos diferentes grupos de idade. Entretanto, em 1990, o câncer gástrico ainda era a

segunda causa de morte por neoplasias, apresentando taxas de mortalidade que variavam

entre 36,5/100.000 para homens e 15,9/100.000 para mulheres (La Vecchia et al, 1994a).

5

Aragones e co-autores (1997) analisaram a tendência da mortalidade por câncer de

estômago na União Européia, no período 1968-1992, observando um declínio em todos os

países estudados. A razão homem/mulher manteve-se próxima de 2,0, mas mostrou uma

ligeira elevação ao longo do período. As maiores taxas ajustadas de mortalidade foram

observadas em Portugal, tanto para homens como para mulheres (45,63 e 23,31 por

100.000, respectivamente). A razão das taxas nos dois países com valores mais extremos

(Portugal e Dinamarca) excedeu 3,0. Os autores observaram importantes diferenças

quantitativas nas tendências de declínio apresentadas pelos diferentes países.

Os japoneses de ambos os sexos apresentavam as mais altas taxas de incidência de

todas as populações estudadas, com magnitudes variando entre 135,9 e 72,1/100.000 para o

sexo masculino e entre 69,5 e 33,6/100.000 no sexo feminino. Entretanto, com relação à

mortalidade, o declínio observado no Japão é similar ao registrado nos países europeus,

situando-se em torno de 20% a cada 5 anos (Coleman et al, 1993).

Nos Estados Unidos, as taxas de mortalidade por câncer de estômago, padronizadas

por idade, segundo a população americana de 1950, correspondiam, no sexo masculino, a

13,6/100.000 no período 1959-1961 e a 7,8, em 1973-1974; para o sexo feminino, estes

valores eram, respectivamente, 6,9 e 3,7/100.000, mostrando um declínio significativo da

mortalidade em ambos os sexos (Schottenfeld, 1981). Já no período 1987-1991, as

seguintes taxas de mortalidade por câncer de estômago, padronizadas pela população

americana de 1970, foram observadas nos Estados Unidos: 4,3/100.000 (taxa global); 6,5

(sexo masculino) e 2,8 (sexo feminino), evidenciando a continuidade desse declínio. A

neoplasia de estômago foi duas vezes mais freqüente entre os homens do que entre

mulheres (11,6 e 5,0/100.000, respectivamente). (Ries et al, 1996).

Em relatório da American Cancer Society, sobre a incidência e mortalidade por

câncer nos Estados Unidos, no período 1990-1995, as taxas de mortalidade por neoplasia de

estômago foram de 3,9/100.000 em indivíduos da raça branca, 8,5 na raça negra e 6,0 em

hispânicos, sendo 8,6 em asiáticos e moradores das ilhas do Pacífico (Wingo et al, 1998).

Segundo Coleman e co-autores (1993), a incidência e mortalidade por câncer

gástrico nos países da América submetidos à análise está estável ou em declínio. Na

América do Norte, a mortalidade é um pouco mais alta no Canadá do que nos Estados

Unidos, variando entre 30,1 e 8,4/100.000 no sexo masculino e entre 14,2 e 4,5/100.00 nas

6

mulheres, mas está apresentando redução, em todas as idades e em ambos os sexos, de

cerca de 16% a 11% para um período de 5 anos. Os autores destacam que o declínio na

mortalidade observado nesses dois países é muito mais rápido do que o verificado para a

incidência, o que poderia estar refletindo uma atividade diagnóstica mais intensa, com mais

amplo acesso à endoscopia e à biópsia de lesões menos agressivas ou , possivelmente,

alguma melhora na sobrevida ou uma combinação de ambos.

A incidência mais alta de câncer de estômago registrada por Coleman e

colaboradores (1993) na América do Sul foi em Cali, na Colômbia (80/100.000 em

homens e 40/100.000 em mulheres). A mortalidade por câncer gástrico no Chile e na Costa

Rica era muito alta na década de 60, apresentando valores de cerca de 140/100.000 em

homens e de 80/100.000 em mulheres, níveis similares aos observados no Japão, para o

mesmo período. O declínio da mortalidade por câncer gástrico na América do Sul também

foi similar ao observado em outras partes do mundo e as taxas se reduziram a cerca da

metade até 1985, nos dois países mencionados. Os declínios observados na Venezuela e

no Uruguai foram bastante similares.

Em estudo sobre a mortalidade por neoplasias no estado de São Paulo, Pastorelo e

Gotlieb (1978) observaram, para o período 1970-1972, taxas padronizadas de mortalidade

para câncer de estômago que variaram, no sexo masculino, entre 21,56 e 15,40/100.000,

respectivamente em Marília e São José do Rio Preto; para as mulheres, a taxa de

mortalidade mais alta foi registrada também em Marília (11,11/100.000) e a menor, em

Bauru (7,91/100.000). Na região metropolitana de São Paulo foram observadas, no mesmo

período, taxas de 20,42/100.000 para os homens e de 9,54/100.000 para o sexo feminino.

Para o Estado de São Paulo, esses valores corresponderam a 19,96 e 9,60/100.000,

respectivamente para homens e mulheres. Os autores observaram razões homem/mulher em

torno de 2,0.

No Rio Grande do Sul, em 1979, o câncer de estômago registrava a segunda maior

taxa padronizada de mortalidade por neoplasias no sexo masculino (20,63/100.000) e no

sexo feminino (8,13/100.000). Em relação à incidência, essa localização anatômica

apresentava, no mesmo ano, taxas de 28,37 e 13,83/100.000, respectivamente em homens e

mulheres (Barcelos & Peccin, 1983).

7

Boschi Pinto e Coleman (1990) , estudando a mortalidade por câncer no Rio de

Janeiro, destacam a importância da neoplasia de estômago como causa de óbito no estado,

que, entre todas as localizações anatômicas, registrava, para ambos os sexos, a taxa de

mortalidade padronizada mais elevada (13,4/100.000), situando-se na segunda posição, na

análise isolada segundo sexo, com taxas de 24,0 (homens) e 13,4/100.000 (mulheres).

Em uma análise dos diferenciais regionais de mortalidade por câncer no estado do

Rio de Janeiro, Boschi Pinto e colaboradores (1991), observaram, para o período 1979-

1981, taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago de 22, 6 (capital), 23,2

(cinturão metropolitano) e 26,6/100.000 (interior) no sexo masculino e taxas de 10,5

(capital), 11,1 (cinturão metropolitano) e 11,0 (interior) no sexo feminino.

Mendonça (1997), analisando a evolução da mortalidade por câncer de estômago no

período 1979 a 1986, também no estado do Rio de Janeiro, observou, na região

metropolitana, a ocorrência de um declínio 30,2% no sexo masculino e de 42,6% no sexo

feminino; no interior, foram observadas reduções da ordem de 19,5% a 32,0%,

respectivamente.

Uma análise da mortalidade por câncer de estômago no Brasil, no período 1978-

1989, realizada por Latorre (1997), evidenciou uma tendência de declínio da mortalidade

nas capitais brasileiras, mais marcante nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Na região

Norte, a cidade de Belém apresentava, em 1978, uma taxa de 27,8/100.000 e, em 1989, esse

coeficiente era de 10,1/100.000, com uma tendência decrescente constante da mortalidade.

Entre as capitais da região Nordeste, destacou-se Fortaleza, que apresentou taxas estáveis,

no último período. Esse mesmo comportamento, foi observado para Brasília e Goiânia na

região Centro-Oeste. Nas capitais das regiões Sudeste e Sul, a magnitude das taxas de

mortalidade, no último ano da série, era similar, variando entre 8,5 e 4,2/100.000.

Em estudo realizado em São Paulo, Reis (2001) observou que o câncer de estômago

ocupava, em 1997, o segundo lugar na mortalidade por neoplasias na população daquele

município, ficando na segunda posição para o sexo masculino e na quarta para o sexo

feminino.

8

FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO PARA O CÂNCER GÁSTRICO

O uso de refrigeração, a partir do início deste século, permitiu que fossem

consumidos alimentos melhor conservados e frescos, reduzindo a necessidade da utilização

do salgamento como método de preservação dos alimentos. Essa mudança possivelmente

contribuiu para o declínio da incidência do câncer gástrico, favorecendo o consumo de

frutas e vegetais frescos (ricos em vitamina C e beta caroteno), que têm um efeito protetor

para essa neoplasia (Abreu,1997).

Fonseca (1995), ao descrever o declínio de 43% na mortalidade de câncer de

estômago no estado de São Paulo, ocorrido entre as décadas de 70 e 90, assinala que a

proporção de domicílios com geladeira, na década de 60, era de 11%, chegando a 70% em

1989. Esta hipótese é sugerida também por Howson e co-autores (1986) que, em amplo

estudo de revisão, creditam o declínio progressivo das taxas de incidência desta

neoplasia à mudança dos métodos de conservação de alimentos, especificamente a

substituição do sal pela refrigeração.

O estudo ecológico desenvolvido por Koifman e Koifman (1997), analisando as

taxas de incidência de câncer de estômago em 5 cidades brasileiras, dá, também, suporte a

essa constatação. Os autores, utilizando a análise por conglomerados, observaram que as

taxas de incidência de Porto Alegre e Goiânia se aproximavam mais das de Fortaleza e

Belém, do que das de Campinas, sugerindo que isso possa ser atribuído a maior

disponibilidade de geladeiras entre a população pobre desta última cidade (em Campinas,

a disponibilidade era duas vezes maior do que em Porto Alegre e Goiânia e três vezes

maior do que em Fortaleza e Belém).

Na Venezuela, em um estudo caso-controle realizado para avaliar fatores de risco

para câncer de estômago, Munoz e co-autores (2001) observaram uma associação inversa

entre uso de refrigerador nas duas primeiras décadas de vida e câncer gástrico.

O câncer de estômago é uma doença bastante freqüente em grupos com baixo nível

sócio-econômico (Parkin et al, 1993). Muir e Nectoux (1996), na Inglaterra e Gales,

observam-se marcadas variações entre os valores observados para os grupos sócio-

econômicos mais alto e mais baixo.

9

A condição sócio-econômica e sua possível relação com câncer gástrico foram

analisados por van Loon e colaboradores (1998) em um estudo de coorte realizado na

Holanda, utilizando a escolaridade como indicador. Após ajustamento por idade, o menor

risco foi observado para os indivíduos com o mais alto grau de escolaridade (risco relativo

(RR) 0,54; IC 95% 0,33-0,89); entretanto, essa associação se tornou mais fraca após

ajustamento por tabagismo, ingestão de vitamina C e beta-caroteno, álcool e café, história

familiar de câncer de estômago e história de doença gástrica.

Reis (2001), analisando diferenças na mortalidade por neoplasias malignas em áreas

do município de São Paulo, observou que as taxas de mortalidade por câncer gástrico são

maiores nas áreas posicionadas em níveis mais baixos da escala sócio-econômica.

Alguns autores sugerem que a relação entre fatores sócio- econômicos e

desenvolvimento de câncer gástrico poderia estar representando a prevalência mais elevada

de infecção por Helicobacter pylori nos grupos populacionais menos favorecidos.

Hwang e co-autores (1994), analisando a prevalência desta infecção em diferentes

países, evidenciaram que, enquanto nos Estados Unidos, somente cerca de 50% da

população acima de 50 anos de idade apresenta-se infectada por H. pylori, nos países em

desenvolvimento, virtualmente todos os indivíduos adultos estão infectados.

Segundo Corrêa (1992), a infecção por H. pylori na infância poderia estar

relacionada à maior prevalência de câncer gástrico. Nightingale e Gruber (1994) destacam

que diversos estudos epidemiológicos têm, consistentemente, demonstrado uma associação

entre a bactéria e o câncer gástrico. Entretanto, como a neoplasia só se desenvolve em um

percentual relativamente pequeno de indivíduos em relação ao total de infectados, haveria

necessidade de exposição a outros fatores de risco para o desenvolvimento da

carcinogênese gástrica (Hwang et al 1994). O papel da H. pylori nesse processo ainda não

está claramente definido, mas o estimulo à multiplicação celular e a atração de

polimorfonucleares representam hipóteses em investigação (Barker et al., 1990; Patel et al.,

1994). A grande ocorrência desse agente infeccioso, a falta de imunidade natural à

reinfecção e a eficácia limitada da antibioticoterapia são importantes fatores que

contribuem para sua importância como fator de risco, em populações com alta prevalência

de câncer gástrico (Corrêa et al., 1992).

10

Um estudo ecológico analisou as relações entre prevalência de infecção por H.

pylori e taxas de incidência e mortalidade por câncer gástrico em 17 populações de 13

países, escolhidas para refletir a variação global da incidência da neoplasia. Os autores

observaram uma correlação estatisticamente significativa entre soroprevalência de H. pylori

e as taxas de incidência e mortalidade daquele tumor em todas as populações investigadas

(EUROGAST Study Group, 1993).

Alguns fatores relacionados ao estilo de vida, como consumo de álcool e tabagismo

têm sido também associados à carcinogênese gástrica.

Gajalakshmi e Shanta (1996) conduziram um estudo caso-controle de base

hospitalar , em uma cidade da Índia, para analisar as relações entre estilo de vida e câncer

gástrico. Os indivíduos fumantes apresentaram odds ratio (OR) de 2,0 (IC 95% 1,25-3,78)

em relação aos não fumantes; em relação ao consumo de bebidas alcoólicas não foi

observado aumento de risco.

Em estudo caso-controle de base hospitalar, realizado na Rússia, com 448 casos

incidentes de câncer de estômago confirmados por histologia e 610 controles, foi observado

que o tabagismo aumentava o risco de desenvolver esse tumor em indivíduos do sexo

masculino. O consumo de álcool, em especial o de vodka, aumentou o risco de câncer

gástrico, tanto para homens (OR 3,4; IC 95% 1,2-10,2), quanto para as mulheres (OR 1,5;

IC 95% 1,0-2,3) (Zaridze et al, 2000).

Mizoue e colaboradores (2000), em um estudo de coorte realizado no Japão também

observaram risco duas vezes maior de câncer gástrico para indivíduos fumantes, em

comparação com não fumantes (risco relativo (RR) 2,2 ; IC 95% 0,8-5,7), ajustado por

idade, local de residência e consumo de álcool). Os autores concluem que o tabagismo

possivelmente é um fator de risco para essa neoplasia na população de estudo.

La Vecchia e co-autores (1994b), considerando os diferenciais de incidência e

mortalidade por câncer gástrico entre homens e mulheres, analisaram possíveis associações

entre fatores relacionados ao ciclo menstrual e à reprodução e essa neoplasia, em um

estudo caso-controle de base hospitalar, realizado na Itália. Após ajustamento por idade,

escolaridade, história familiar de câncer e consumo de alimentos implicados na

carcinogênese gástrica, foi observada uma redução da estimativa de risco em mulheres com

menopausa tardia (a partir de 53 anos) e maior duração da vida fértil (39 anos ou mais).

11

Mulheres multíparas, em comparação com aquelas que não haviam tido filhos,

apresentaram um maior risco de câncer gástrico. Segundo os autores, esses resultados são

compatíveis com a hipótese de que os hormônios femininos desempenham algum papel no

processo de carcinogênese gástrica.

DIETA E CÂNCER DE ESTÔMAGO

Segundo Sgabieri e co-autores (1992), uma série de substâncias carcinogênicas se

formam nos alimentos como conseqüência da estocagem, processamento e preparo para o

consumo a nível doméstico, destacando, entre elas, as nitrosaminas, os hidrocarbonetos

aromáticos policíclicos e as aminas aromáticas heterocíclicas. Embora esses e outros fatores

ambientais possam estar presentes nos alimentos, como resíduos do processo de

industrialização, é importante também analisar o papel dos diferentes componentes da dieta

no desenvolvimento de neoplasias (Godim et al., 1994). Embora esse papel seja

reconhecido desde a década de 30, os mecanismos básicos pelos quais os compostos da

dieta interferem na formação do câncer, ainda não estão totalmente elucidados e uma

parcela importante das inúmeras hipóteses existentes, decorrentes de estudos experimentais

e epidemiológicos, não foi ainda comprovada. (Izel et al., 1998).

Em relação ao câncer gástrico, embora suas causas ainda não estejam bem

estabelecidas, numerosos estudos têm demonstrado que a dieta é o fator de risco exógeno

mais relevante (González, et al, 1994).

Estudos epidemiológicos têm evidenciado uma associação clara entre o consumo

excessivo de cloreto de sódio, através de alimentos conservados em sal, tais como peixes,

vegetais, salsicha, presunto e charque, e risco de câncer gástrico, sendo, entretanto,

possível que outros fatores causais, como compostos N-nitrosos, que coexistem nestes

alimentos, possam também atuar no processo de carcinogênese gástrica (Gomes-Carneiro et

al., 1997).

As nitrosaminas constituem, atualmente, um dos mais importantes carcinógenos

relacionados à alimentação, se constituindo em um dos grandes problemas no campo

da prevenção do câncer. As nitrosaminas são substâncias que se formam no processamento

12

dos alimentos e também no trato gastrointestinal, particularmente no estômago, como

produto da reação entre aminas e anidrido nitroso, derivado de nitrito/nitrato e têm sido

encontradas em diversos alimentos como carnes curadas, produtos lácteos, peixes, patês,

cerveja e malte, destacando-se, entre as de maior ocorrência, a N-nitrosopirrolidina, a N-

nitrosodimetilamina e a N- nitrosomorfolina (Lederer, 1990; Sgabieri et al., 1992). Os

compostos N-nitroso têm sido apontados na literatura como possíveis participantes do

processo de carcinogênese gástrica (González, et al, 1994).

Segundo Hwang e colaboradores (1994), a dieta parece estar envolvida nos estágios

mais precoces da transformação das células normais em células cancerosas. Os estágios

iniciais de gastrite crônica e atrofia parecem ser promovidos pela ingestão excessiva de sal,

estando os estágios intermediários associados à ingestão de nitratos, nitritos e outros fatores

que favoreçam a produção intra-gástrica de nitrosaminas. Por outro lado, os agentes anti-

oxidantes, como o ácido ascórbico e a vitamina E, presentes em frutas e vegetais, podem

inibir essa produção, atuando como fatores de proteção contra a carcinogênese gástrica.

González e co-autores (1994) realizaram um estudo caso-controle em quatro regiões

da Espanha, no período 1988-1989, com 354 casos de adenocarcinoma gástrico confirmado

por histologia e 354 controles pareados por idade, sexo e área de residência, com o objetivo

de analisar as relações entre fatores nutricionais e o desenvolvimento de câncer nessa

localização anatômica. A dieta usual foi estimada através de um questionário de história

alimentar, aplicado durante entrevista. Os autores observaram um aumento do risco de

câncer gástrico associado ao consumo de nitrosaminas exógenas (odds ratio (OR) 2,1).

Corella e colaboradores (1996) encontraram diferenças regionais na mortalidade

por câncer gástrico na Espanha, sendo a variabilidade das taxas de mortalidade

explicada, na sua maior parte (76%) por fatores dietéticos; as maiores correlações foram

observadas com vegetais, frutas e óleos vegetais, considerados como fatores de proteção.

Ao acrescentar fatores sócio-econômicos (renda e densidade populacional) ao modelo

multivariado, os autores conseguiram melhorá-lo, o que sugere que, no contexto daquele

estudo, estes fatores também contribuem, embora em menor medida, para a predição da

mortalidade por câncer gástrico.

Um estudo ecológico realizado no Brasil, comparou os hábitos alimentares e as

taxas de mortalidade por câncer de estômago em diversas capitais, reiterando o papel

13

protetor de frutas e vegetais e das vitaminas A e C no câncer gástrico (Sichieri et al., 1996).

Contudo, os autores chamam a atenção para a limitação destes achados, uma vez que existe

uma forte correlação entre hábitos alimentares e situação sócio econômica, bem como

diferenças étnicas entre as populações das cidades estudadas, o que poderia ocasionar um

viés no estudo.

O estudo de uma coorte de 11.907 japoneses residentes no Havaí analisou as

associações entre ingestão de comidas e bebidas selecionadas, avaliadas através de um

questionário de freqüência alimentar, e incidência de câncer gástrico, com um período

médio de seguimento de 14,8 anos. O consumo de frutas frescas sete ou mais vezes por

semana mostrou-se associado a uma redução do risco de câncer gástrico, em comparação

com baixos níveis de consumo (RR 0,6 (IC 95% 0,4-1,0), assim como a ingestão

combinada de frutas frescas e vegetais crus. Os autores não observaram relações entre

ingestão de picles, peixe seco ou salgado ou carnes processadas e risco de

desenvolvimento da neoplasia, assim como para tabagismo e consumo de álcool (Galanis et

al, 1998).

O consumo de frutas e vegetais como fator de proteção para câncer de estômago foi

analisado em uma coorte holandesa, constituída por 120.852 indivíduos, com idades entre

55-69 anos. As razões de risco para câncer de estômago, ajustadas por idade e sexo, em

quartis crescentes de ingestão combinada de frutas e verduras foram 1,00, 0,70, 0,65, 0,76 e

0,64 (p = 0,04), não sendo observada uma associação clara com câncer de estômago.

Segundo os autores, esses resultados são similares aos observados em outros estudos de

coorte e não sustentam as associações verificadas em diversos estudos caso-controle

(Botterweck et al, 1998).

Um estudo caso-controle de base populacional foi realizado em Shangai, China,

para analisar as relações entre dieta alimentar e câncer de estômago. A população de

estudo era formada por 1.124 casos incidentes de câncer de estômago, com idades entre 20

e 69 anos, e 1.451 controles. Os hábitos dietéticos foram levantados através de um

questionário de freqüência alimentar. O risco de câncer de estômago se mostrou

inversamente associado com o alto consumo de vegetais frescos, frutas, ovos e óleos

vegetais e com o consumo de alguns nutrientes como proteínas, gorduras, fibras e vitaminas

14

anti-oxidantes. Riscos elevados para neoplasia gástrica foram observados para o consumo

freqüente de alimentos em conserva, salgados e fritos (Ji et al, 1998).

Ward e Lopez-Carrillo (1999) realizaram um estudo caso-controle com o objetivo

de analisar as relações entre fatores da dieta e câncer gástrico no México. Utilizando um

questionário de freqüência alimentar semi-quantitativo, com 70 ítens, os autores

investigaram 220 indivíduos com câncer gástrico confirmado por histologia e uma amostra

aleatória estratificada por idade de residentes da área metroplitana da cidade do México.

Todos os resultados foram ajustados por idade, sexo, calorias consumidas, adição de sal à

comida, ingestão de pimenta e chili, tabagismo, condição sócio-econômica e história de

úlcera péptica. Para os indivíduos situados no mais alto quartil de ingestão de carnes

(fresca e processada) foi observada OR de 3,1, em relação ao grupo de menor consumo.

Foi verificada também uma associação com consumo freqüente de laticínios (OR 2,7) e de

peixes (OR 2,2) . Os autores observaram um gradiente decrescente de risco com o aumento

da freqüência de consumo de vegetais e uma associação inversa menos importante com o

consumo de frutas cítricas. Indivíduos que consumiam biscoitinhos salgados mais de duas

vezes por mês apresentaram um risco 80% maior de câncer gástrico. Os autores destacam

que seus resultados são consistentes com aqueles observados em outros estudos, indicando

um papel importante do sal, das carnes processadas e do consumo de vegetais na

carcinogênese gástrica.

Corrêa (1992), revisando a carcinogênese gástrica em estudos experimentais e

clínicos, já reforçava a idéia de que o sal poderia ser um potente carcinógeno, devido a

sua capacidade de estimular a replicação celular, facilitando a ação de outros

carcinógenos e o desenvolvimento de mutações, além de causar atrofia na mucosa

gástrica em seres humanos e animais. O mesmo autor sugeria que, apesar de não estarem

bem estabelecidos os mecanismos fisiopatológicos, o ácido ascórbico e os carotenóides

poderiam desempenhar um papel protetor da mucosa gástrica.

Gomes-Carneiro e co-autores (1997) relatam que outros estudos epidemiológicos

também evidenciaram uma associação clara entre o risco de câncer gástrico e o uso

excessivo de cloreto de sódio, em alimentos conservados em sal, como peixes, vegetais,

salsichas, presunto e charque.

15

Embora sem uma definição precisa e sem uma quantificação adequada, tem sido

sugerido na literatura que uma dieta variada poderia proteger contra câncer gástrico. La

Vecchia e colaboradores (1997) analisaram as relações entre diversidade na dieta (definida

como variedade da ingestão de alimentos) e risco de câncer gástrico, utilizando dados de

um estudo caso-controle realizado no norte da Itália, entre 1985 e 1993, com 746 casos e

2053 controles. Foi observada uma associação inversa entre diferentes medidas de

variabilidade da ingestão e neoplasia de estômago, tendo, os indivíduos situados no quartil

mais alto de diversidade apresentado OR de 0,9, em relação aos situados no quartil mais

baixo. Essa associação foi também observada quando foi considerada somente a

variabilidade de ingestão de frutas e vegetais. Os autores ressaltam que esses achados

reforçam o conceito de que uma dieta mais diversificada é um fator relevante a ser

considerado, ao se examinar a tendência de declínio das taxas de incidência de câncer

gástrico.

16

DIETA E CÂNCER GÁSTRICO: ASPECTOS HISTÓRICOS ASSOCIADOS AO

PADRÃO DE CONSUMO ALIMENTAR NO ESTADO DO PARÁ, BRASIL

Antecedentes: Consumo alimentar no Estado do Pará no início do século XX Na primeira metade do século XX, a fauna e a flora constituíam as principais fontes

de alimentação da população que vivia dispersa no interior da floresta ou na margem dos

rios no Estado do Pará. Segundo relatos na literatura, a base alimentar tinha origem no

extrativismo, incluindo o consumo de frutas, caça e peixes em abundância, e na agricultura

de subsistência, a partir de pequenas lavouras de mandioca, com a qual se preparava

farinha, base de carboidratos na dieta das populações na Amazônia (Libonati et al, 1978).

Em relação aos grupos residentes em cidades e regiões com densidade populacional

relativamente mais elevada, constituídas em sua grande maioria por assalariados ou

agricultores com baixo poder aquisitivo, a ingestão protéica na dieta alimentar era,

tradicionalmente, complementada com peixe seco salgado, carne salgada (charque) ou em

conserva. O consumo de proteína animal calculado com base no abate do gado nos

matadouros poderia, portanto, induzir a falsas conclusões, pois a carne bovina in natura

era rara ou inexistente no interior do Estado. Naquele período, essa população

experimentava, também, o efeito periódico da escassez de alimentos, uma vez que

necessitava adquirir a maioria dos produtos alimentícios (Libonati et al, 1978).

O conjunto desses fatos gera dificuldades para que se tenha, atualmente, uma

avaliação precisa do consumo médio de alimentos per capita na primeira metade do século

passado (EMBRAPA, 1992). Contudo, considerando a Região Amazônica no seu conjunto,

salvo raras exceções, a diversidade regional do padrão alimentar era mais importante do

que a sua uniformidade, sendo aquela determinada por uma série de fatores que levavam à

variação dos hábitos de alimentação em função do ambiente (Libonati et al, 1978). Assim,

na orla marítima e nas margens dos rios prevalecia a alimentação com base no consumo de

peixe, enquanto, no interior, predominava a dieta a base do consumo de carne de caça e, na

região das ilhas do delta do Amazonas, proliferavam as plantações de açaí, fruto de

palmeira regional com elevado teor de ferro, vitaminas e lipídios, suprindo estas populações

por seu valor energético (Libonati et al, 1978).

17

Evolução Histórica do Consumo Alimentar no Estado do Pará na segunda metade do século XX Embora o solo do Estado do Pará seja considerado de baixa fertilidade, suas terras

são preferencialmente agricultáveis. Em 1965, segundo o Anuário Estatístico do Brasil

(IBGE, 1966), da superfície de 1.248.042km2, o que corresponde a 14,66% da área do

Brasil, somente 2.242km2 (224.200 ha) foram cultivados com cultura de subsistência

alimentar, ou seja, 0,18% da área do Estado.

Os principais alimentos de origem vegetal produzidos pelo Estado nos anos 60

eram arroz, milho, feijão, mandioca e castanha da Amazônia; quanto aos alimentos de

origem animal, destacavam-se a carne bovina, leite, peixes e mariscos, ovos e aves

(Wisniewski & Libonati, 1967). Dentre os produtos de origem vegetal, os mais

consumidos, entre 1956 e 1965, encontram-se especificados no Quadro 1, onde se pode

observar um importante aumento na produção de mandioca (119%) e arroz (110%).

18

Quadro 1

Distribuição do volume de produção dos produtos da dieta de maior consumo, Pará.

1956-65

PRODUÇÃO (t)

CULTURA

1956

1965

% DE

CRESCIMENTO

KG/ANO

PER CAPITA

1956 1965

% DE

ACRÉSCIMO

MANDIOCA 440.042 964.514 119 69 * 107* 55

ARROZ 32.313 67.955 110 21 38 81

MILHO 22.091 37.043 68 17 21 24

FEIJÃO 5.323 7.276 37 44 4 -10

FONTE : (IBGE, 1966)

A produção elevada de mandioca era destinada, principalmente, ao preparo de

farinha, através de processo artesanal de beneficiamento. Em 1976, a produção de farinha

atingiu 1.004.322 toneladas, um acréscimo de 21%, considerando como referência o ano

de 1970 (Wetterberg et al, 1976). A farinha de mandioca representava um dos principais

componentes da dieta alimentar da população da região Norte, sendo consumida na média

de 176g/pessoa/dia, naquele período.

O consumo de hortaliças e legumes, tradicionalmente reduzido em função de

características culturais, veio decrescendo ao longo do tempo, em grande parte, devido ao

fato de que a produção local era insignificante e esses alimentos, quase todos importados,

apareciam no mercado em pequena quantidade e com preço elevado (Wetterberg et al,

1976). Em 1965, por exemplo, ocorreu a importação por via aérea de 56 toneladas de

legumes e hortaliças diversas, principalmente, tomate, beterraba e couve-flor (Melo, 1982).

O consumo médio de hortaliças e legumes era da ordem de 30g /dia per capita, considerado

muito reduzido, observando-se um consumo per capita de apenas 2g/dia de folhosos. Entre

os legumes, o maior consumo verificado era o de abóbora, que alcançava 17g/dia em

média. Já o consumo de frutas era um dos mais elevados da região Amazônica, em torno de

162g /dia, devido, principalmente, ao açaí.

19

A escassez de dados sobre o consumo de frutas, e até mesmo sobre sua produção em

períodos anteriores, permitiu apenas a apresentação das informações que constam do

Quadro 2, referentes ao período 1975-76. Os dados siponíveis rerferem-se, entretanto, a

apenas dez espécies, não tendo sido encontrados registros referentes à produção de algumas

frutas regionais, como açaí, pupunha, bacuri e cupuaçu, que têm um alto consumo pela

população paraense.

Quadro 2

Produção de frutas (t) no Estado do Pará.

1974-76

PRODUÇÃO EM TONELADAS ÍNDICE ESPECIFICAÇÃO 1974 1975 1976 TOTAL

% * 1974 1975 1976

BANANA 5.644 8.583 9.446 23.673 57,6 100 152 167 ABACAXI 1.797 1.070 445 3.362 8,2 100 60 30 COCO SECO 994 1.103 1.026 3.123 7.6 100 111 103 MANGA 1.197 528 930 2.655 8.5 100 44 77 MAMÃO 631 919 953 2.503 6,1 100 146 151 MELANCIA 664 615 1.122 2.401 5.8 100 93 169 MARACUJA 368 552 1.250 2.170 5.3 100 150 340 LARANJA 240 339 294 873 2.1 100 141 122 ABACATE 63 109 53 225 0.6 100 173 84 LIMÃO ... 53 19 72 0.2 - 100 36 TOTAL 11.598 13.871 15.588 41.057 100,0 100 119 134

• - percentual sobre a produção total de frutas no período 1975-76 FONTE : GCEA, CEASA –PA, CEPA –PA. NOTA : No cálculo dos índices foi tomado 1974 para ano base, exceção feita para o limão (1975).

O consumo per capita de proteínas de origem animal, no Estado do Pará,

apresentava um índice elevado na segunda metade do século XX; entretanto, como grande

parte da carne consumida era proveniente de outros estados, havia um acesso restrito a seu

consumo (Wisniewski & Libonati, 1967). Deve-se destacar, por exemplo, que a proporção

de geladeiras disponíveis em Belém, entre as famílias com renda situada no percentil 40

desta distribuição, era de apenas 14% naquele período (IBGE, 1978). O consumo elevado

de proteínas de origem animal apresentado pela população paraense não deve, portanto, ser

atribuído a uma suposta abundância de produção de carne vermelha no Estado, e sim, a um

20

suprimento irregular de outras fontes de proteína animal, como ovos e leite (Libonati et al,

1978) .

No matadouro de Belém, o maior centro consumidor do Estado do Pará, cerca de

30% do gado abatido na década de sessento era procedente do Estado de Goiás, sendo que

cerca de 3.441 toneladas de carne (2.500 toneladas ou 80%, na forma de charque) eram

importadas anualmente (Wisniewski & Libonati,1967). De toda forma, destacava-se o

consumo de carne de vaca com uma média de 79g /dia/pessoa e de peixe, que era

consumido em grande freqüência pela população.

No final dos anos 60, a pecuária apareceu como nova riqueza, revelando-se uma

alternativa para a ocupação de imensos vazios demográficos. Nessa mesma época, a pesca,

continental e marítima, se encontrava em pleno desenvolvimento, assumindo especial

dimensão, devido à extensão e a variedade dos recursos hídricos (Comissão Estadual de

Planejamento Agrícola, 1978). Naquele período, coexistia no setor pesqueiro estadual uma

atividade essencialmente artesanal, que respondia pela maior parcela da produção de

pescado, e um setor verdadeiramente empresarial, que se organizou naquela década, sob o

estímulo dos incentivos fiscais (EMBRAPA, 1992).

Quanto ao consumo de carne de caça, Bastos e Ferreira (1977) listaram as

principais espécies de animais silvestres preferidos como alimentos no Estado do Pará,

destacando a paca, o veado, o porco-do-mato, a tartaruga, a anta e a cutia, entre outros. Na

verdade, a carne de caça se destacava, principalmente, como estratégia de sobrevivência de

colonos e caboclos, ao longo da rodovia Transamazônica, construída na década de 70.

Segundo Moran (1977), antes da construção da rodovia, os animais de caça eram muito

mais comuns, mas a destruição da floresta para a agricultura afastou-os para áreas

distantes, ainda não penetradas por grupamentos humanos.

Ayres (1991) menciona que a chegada daquela rodovia, com a conseqüente

integração que originou, trouxe modificações na composição da dieta dos habitantes da

região, destacando o importante papel dos fatores econômicos e culturais nessas alterações.

21

Padrão de dieta regional no Estado do Pará

As bases históricas de ocupação de espaço na Amazônia, bem como as relações

econômico-sociais estabelecidas ao longo deste processo, marcaram, sobremaneira, o

padrão alimentar da população no Estado do Pará.

A partir das informações disponíveis na literatura, é possível reconstruir algumas

das principais características do padrão alimentar desta população, ao longo do século

passado, especialmente, a partir dos anos 60, caracterizado por um elevado consumo da

farinha de mandioca, presente no cotidiano diário das refeições regionais.

A farinha de mandioca, produzida com o beneficiamento do tubérculo,

freqüentemente é acrescida de diferentes corantes a base de anilina, o que lhe confere

tonalidades diversas. Sendo este um item presente na alimentação diária das populações

amazônicas de todas as faixas etárias – o consumo médio anual per capita em Belém, em

1995/96, foi da ordem de 33, 9 kg, sendo de 18,0 kg em Salvador, 0, 6 kg em Goiânia e 1, 2

kg em Porto Alegre (IBGE, 1998) – seu consumo pode também implicar em exposição

química contínua, decorrente da ingestão de quantidades variáveis de anilina.

Um importante item na dieta regional, derivado da mandioca, é o tucupi, molho

ácido presente em diversos pratos no cotidiano da cozinha paraense e de outras áreas da

Amazônia (consumo per capita anual de 0, 35 kg em Belém) (IBGE, 1991).

Em relação ao hábitos alimentares regionais presentes no passado recente, vale a

pena mencionar, também, o consumo diário de tacacá, uma refeição vespertina, servida

com um caldo fervente, acompanhado de goma de mandioca, tucupi e camarões salgados,

ingerido em temperatura elevada.

O consumo de carne vermelha e peixe, dadas as dificuldades de conservação de

alimentos perecíveis, na ausência de refrigeradores, era garantido graças a sua preservação

mediante a adição de sal. Desta forma, o charque, mas também os frutos do mar salgados,

sobretudo peixe e camarão, foram incorporados ao padrão alimentar paraense, constituindo

itens importantes na alimentação. Comparativamente com outras regiões do país, o

consumo médio populacional de peixe e camarão salgado na década de 80 era de 1, 05

kg/ano em Belém, ou seja, dez a quinze vezes superior ao observado em Salvador (0,12 kg/

ano) e em Goiânia (0,07 kg/ano), (IBGE, 1991). Em relação a ingestão de carnes

22

preservadas (carne de sol, carne em conserva, carne seca e carne salgada), o consumo per

capita em Belém, no mesmo período, foi de 2 9 kg/ano, sendo de 0,5 kg/ano em Porto

Alegre e de 0,1 kg/ ano em Goiânia (IBGE, 1991). Deve-se ainda mencionar o consumo de

carnes curadas (presunto, mortadela, salsicha, lingüiça, toucinho), da ordem,

respectivamente, de 1,1 kg/ano em Belém na década de 90 (IBGE, 1998).

O consumo regional de frutas poderia ser considerado como regular e, o de

legumes, como reduzido. O consumo médio per capita de banana, em Belém, foi da ordem

de 8,1 kg na década de 90 versus 1,7 kg em Porto Alegre e 2,0 kg em Goiânia; para laranja,

foi, respectivamente, de 8,3 kg, 7,9 kg e 5,7 kg; para outras frutas, como manga, tangerina,

maracujá e maçã, foi observado um consumo médio per capita de, respectivamente, 5,2 kg,

12, 9 kg e 8,2 kg (IBGE, 1998). Por outro lado, deve-se acrescentar, a essas estimativas, o

consumo da polpa da fruta açaí , da ordem de 11,9 kg per capita/ ano em Belém, no mesmo

período, e de consumo ínfimo nas demais capitais, bem como o de outras frutas regionais

(cupuaçu, bacuri, acerola, entre outras).

Em relação à ingestão de hortaliças, foi observado um consumo estável em Belém,

entre as décadas de 80 e 90 (2,1 kg/ per capita/ano), mas bem menor do que aqueles

observados em Goiânia (4,7 kg) e em Porto Alegre (3,1 kg). O consumo populacional

médio de legumes selecionados, ao longo das mesmas décadas, foi igualmente mais

reduzido em Belém (1,5 kg/ano) versus 2,9kg/ano em Porto Alegre e 6,0 kg/ ano em

Goiânia (IBGE, 1998).

Dieta e câncer gástrico no Estado do Pará

Considerando o conjunto de características do padrão alimentar apresentado, pode-

se concluir que a alimentação básica da população paraense, em passado recente, incluía

um consumo elevado de sal, utilizado na conservação de carnes e frutos do mar, um

consumo relativamente reduzido e irregular de legumes e verduras e uma importante

ingestão de glicídios, a partir da farinha de mandioca, muitas vezes adicionada de corantes

artificiais com anilina. Neste sentido, o padrão de dieta retratado da população paraense,

mas provavelmente comum a outras regiões da Amazônia, poderia se caracterizar como

23

potencialmente favorecedor de certas condições associadas ao processo de

desenvolvimento de câncer gástrico.

Por outro lado, as precárias condições de saneamento ambiental existentes naquele

período, acrescidas da existência de aglomerações intra-domiciliares, podem ter se

traduzido em uma ampla distribuição da infecção por Helicobacter pylori na população,

desde a primeira infância (Patel et al, 1994; Hwang et al, 1994; Goodman, 1995).

Assim, as agressões contínuas à mucosa gástrica, decorrentes da ação irritativa do

consumo de sal, e/ou da ingestão de alimentos em temperatura elevada, poderiam Ter

atuado como facilitadores no processo de sua invasão por Helicobacter pylori e patógenos

relacionados, tal como sugerido na literatura. Da mesma forma, o consumo de anilina,

presente em vários tipos de farinha de mandioca e fonte de radicais NH2 e NO2, poderia ter

atuado como substrato para a formação endógena de nitrosaminas, importantes

carcinógenos associados à patogênese do câncer gástrico, particularmente na situação de

carência relativa de anti-oxidantes (em função de um consumo reduzido de legumes e

vegetais, embora elevado de frutas).

Além disso, pode-se afirmar que os carboidratos são consumidos de forma

importante na dieta típica das populações amazônicas em geral, através da farinah de

mandioca, embora o papel do consumo elevado dessas substâncias como fator de risco

para o câncer de estômago seja, ainda, motivo de controvérsias (Howson et al, 1986; Kono

& Hirohata, 1996).

O intervalo de tempo decorrido entre as exposições associadas à dieta regional, aqui

delineadas, e a observação mais recente dos elevados níveis de câncer gástrico no Pará,

asseguraria um período de latência razoavelmente extenso, para que se possa supor sua

possível contribuição para a distribuição epidemiológica atual da doença. Desta maneira, é

possível supor que vários componentes da dieta historicamente presente nestas populações

(alto consumo de sal e carboidratos, ingestão contínua de anilina, reduzido consumo de

legumes e verduras, entre outros), conjuntamente com a infecção potencialmente precoce

pelo H. pylori, possam ter gerado condições compatíveis com o conhecimento na literatura

científica quanto às bases desencadeadoras do processo de carcinogênese gástrica.

Neste sentido, o padrão de dieta destas populações mereceria exploração futura,

como um substrato importante para ampliar a compreensão sobre a primazia assumida pelo

24

câncer de estômago, como uma das localizações tumorais de maior incidência na população

paraense, bem como naquelas de outras regiões da Amazônia.

Conclusões

O padrão alimentar predominante na população paraense no século passado reunia

algumas características potencialmente favorecedoras, enquanto co-fatores, do processo de

carcinogênese gástrica. Entre estas, pode-se destacar o consumo elevado de alimentos

salgados e de carboidratos, o consumo reduzido de frutas e legumes, bem como a ingestão

cotidiana de compostos aromáticos (anilina), adicionados a farinha de mandioca.

25

2- JUSTIFICATIVA

O câncer de estômago é uma das localizações tumorais mais freqüentes na Região

Norte, particularmente no estado do Pará. Estudos epidemiológicos têm apontado o padrão

dietético baseado no consumo elevado de alimentos defumados, carne curada, peixe seco e

outros alimentos conservados em sal, como importante fator de risco para o

desenvolvimento dessa neoplasia.

Embora não se disponha de dados precisos referentes à alimentação do paraense, é

conhecido, empiricamente, que os alimentos mencionados fazem parte, de maneira

expressiva, da dieta da população do Estado do Pará. Além destes alimentos, chama a

atenção também o alto consumo da farinha de mandioca, que é uma das principais fontes

de calorias, sobretudo para a população de baixa renda. A farinha de mandioca apresenta

um alto teor de carboidratos e de corantes. Alguns corantes têm sido apontados como

cancerígenos na literatura (Lederer, 1990).

O Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde se constitui

em importante fonte de dados para a realização de estudos epidemiológicos no Brasil,

sendo especialmente útil para a investigação do padrão de distribuição de doenças nas

diferentes regiões do país.

A falta de estudos que analisem os padrões de mortalidade por câncer gástrico no

Estado do Pará torna relevante a realização deste trabalho, que poderá trazer uma

contribuição para o conhecimento da distribuição desta neoplasia em distintos estratos da

população.

26

3 - OBJETIVOS

3.1 - OBJETIVO GERAL

Descrever o padrão de mortalidade por câncer gástrico no Estado do Pará no

período 1980-1997.

3.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Realizar uma análise descritiva da distribuição da mortalidade por câncer

gástrico no Estado do Pará, segundo sexo e faixa etária.

2. Descrever a distribuição da mortalidade por câncer gástrico em Belém, segundo

sexo e faixa etária.

3. Comparar a distribuição da mortalidade por câncer gástrico em Belém com

aquela de capitais brasileiras selecionadas.

27

4 - Material e Métodos Foi realizado um estudo epidemiológico descritivo, visando determinar as

tendências da mortalidade por câncer de estômago no Pará e em Belém, no período de 1980

a 1997.

Os dados de mortalidade foram obtidos a partir de levantamento no Sistema de

Informação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, com o objetivo de selecionar

os óbitos por neoplasia de estômago, ocorridos em residentes do Estado do Pará e do

Município de Belém, no período de estudo.

Considerou-se óbito por câncer de estômago todos aqueles codificados pela

Classificação Internacional de Doenças 9ª revisão (CID 9), com os códigos 151.0 a 151.9,

no período de 1980 – 1995, e pela CID 10, com os códigos C16.0 a C16.9, no período de

1996 a 1997.

As informações sobre a população residente do Pará e de Belém foram obtidas a

partir dos Censos Demográficos dos anos de 1980 e 1991, Recontagem Populacional de

1996 e, para os anos intercensitários, foram utilizadas as estimativas populacionais

disponibilizadas nos Anuários Estatísticos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE).

Foram calculadas taxas de mortalidade por neoplasia de estômago por faixa etária

para o Estado do Pará e para o Município de Belém, segundo períodos de três anos (1980-

1982; 1983-1985; 1986-1988; 1989-1991; 1992-1994 e 1995-1997), visando minimizar

possíveis variações temporais. Foram utilizados os seguintes grupamentos etários: menores

de 20 anos; 20-29 anos; 30-39 anos; 40-49 anos; 50-59 anos; 60 –69 anos e 70 anos ou

mais.

Para as mesmas localidades, obedecendo aos períodos de tempo já referidos, foram

calculadas as taxas de mortalidade global e por sexo, padronizadas por idade, para câncer

de estômago, utilizando como padrão a população mundial (Seigi, 1960).

Através do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/MS), foi obtido o

número de óbitos por câncer de estômago, segundo sexo e faixa etária, dos residentes de

Porto Alegre, São Paulo, Goiânia e Fortaleza, ocorridos no período 1980-1997. Os dados

relativos às populações destas cidades foram obtidos nos Censos Demográficos de 1980 e

28

1991 e através das estimativas populacionais do IBGE. Para as cidades selecionadas, foram

calculadas taxas de mortalidade específicas por faixa etária, mantendo os mesmo grupos de

idade e, obedecendo aos mesmos períodos de tempo. Foram também calculadas as taxas de

mortalidade padronizadas por idade, utilizando a população mundial como padrão (Seigi,

1960).

Na primeira etapa da análise, foram avaliadas as taxas padronizadas de mortalidade

do Estado do Pará e do Município de Belém e do interior do Estado, no período de estudo.

Procedeu-se a seguir uma análise das taxas de mortalidade específicas por sexo e por faixa

etária, tanto do Estado do Pará, quanto do Município de Belém.

Para determinar a variação anual das taxas padronizadas de mortalidade no Estado

do Pará e no Município de Belém, no período 1980-1997, supondo-se uma variação linear,

foi utilizada a expressão:

[ (T2/T1) 1/y2 – y1 – 1] x 100, onde: T2 = taxa de mortalidade por câncer de estômago no período final da série T1 = taxa de mortalidade por câncer de estômago no período inicial da série Y2 = ano no final da série Y1 = ano no início da série

Foi efetuada uma comparação entre as taxas padronizadas de mortalidade por câncer

de estômago de Belém e aquelas de capitais brasileiras selecionadas no período de 1980-

1997.

29

5 - RESULTADOS Na análise do conjunto de óbitos por câncer de estômago ocorridos no período

1980-1997 no Pará, observamos um percentual de óbitos quase duas vezes maior no sexo

masculino e um predomínio da ocorrência de mortes no grupo de idade de 50 anos ou mais.

Apesar de um grande número de óbitos não fornecer a informação sobre escolaridade,

comparando-se os percentuais de óbito em cada nível, observa-se que cerca de 90% dos

casos com essa informação preenchida ocorreram em indivíduos com baixa ou nenhuma

escolaridade. A análise por grupos de ocupações ficou prejudicada, pois a maior parte dos

casos foi classificada em ocupações indeterminadas ou não teve essa informação

preenchida na declaração de óbito (Tabela 1).

30

Tabela 1

Distribuição dos óbitos por câncer gástrico segundo variáveis selecionadas das declarações de óbitos - Pará, 1980-89 / 1990-97 Variáveis Freqüência % Sexo Masculino 2.390 65,99 Feminino 1.232 34,01 Grupo Etário >20 anos 05 0,14 20-29 anos 36 0,99 30-39 anos 193 5,33 40-49 anos 421 11,62 50-59 anos 725 20,02 60-69 anos 925 25,65 70 anos ou mais 1283 35,42 Ignorado 30 0,83

Estado civil Solteiro 742 20,48 Casado 1.704 47,04 Viúvo 563 15,54 Separado 28 0,77 Outros 02 0,05 Ignorado 583 16,10 Escolaridade Analfabeto 432 11,93 1o. Grau 1.606 44,34 2o. Grau 118 3,26 Superior 34 0,94 Ignorado 1.432 39,53

Ocupação Profissional/ Cientista/Técnico/Artista

69 1,91

Serviços Públicos/Diretores 112 3,09

Trab. Serviços Administrativos 80 2,21

Trab. Comércio 366 10,10

Trab. Serviços Administr. 80 2,21 Trab. Agropecuária/pesca 127 3,51 Trab. Industrial 40 1,10

Ocupações Indeterminadas 1.728 47,71

Sem Informação 1.100 30,37

31

As taxas padronizadas de mortalidade por neoplasia de estômago, em Belém,

apresentaram magnitudes bastante elevadas (27,16 a 14,97/100.000), correspondendo, em

todos os períodos analisados, a mais do que o dobro dos valores registrados no Estado do

Pará (10,48 a 7,68/100.000). Observamos uma diminuição da magnitude das taxas de

mortalidade em Belém, entre o primeiro e o último triênio da série, padrão que é

acompanhado pelo Estado do Pará. No interior, foi observada uma distribuição

relativamente estável da mortalidade, ao longo da série analisada, com taxas três a sete

vezes menores do que aquelas observadas em Belém (Figura 1).

Figura 1

Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago no estado do Pará, em Belém e no interior, no período 1980-97

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

1980-82 1983-85 1986-88 1989-91 1992-94 1995-97

Período

Taxa

s pa

dron

izad

as d

e m

orta

lidad

e

Pará

Belém

Interior

Na tabela 2, observamos que a magnitude das taxas do sexo masculino, no Estado,

foi, em todos os triênios, bastante superior a das mulheres. Enquanto para os homens as

taxas variaram entre 14,20 e 10,01/100.000, nas mulheres essa variação foi de 6,87 a

5,15/100.000, registrando-se uma razão homem/mulher de cerca de 2,1, exceto no último

32

período, quando se observa uma redução. Em ambos os sexos, verificamos uma

diminuição da magnitude das taxas no período analisado; para os homens, a razão entre a

maior e a menor taxa foi de 1,4 e para as mulheres de 1,3.

Tabela 2

Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago por 100.000 habitantes, segundo sexo e razões homem/mulher, no estado do Pará no período 1980-1997

Período Sexo masculino Sexo feminino Razão homem/mulher

1980-82 14,20 6,87 2,1 1983-85 13,75 6,13 2,2 1986-88 13,62 6,38 2,1 1989-91 10,99 5,29 2,1 1992-94 10,82 5,15 2,1 1995-97 10,01 5,37 1,9

A análise das taxas de mortalidade segundo faixa etária evidenciou que os grupos

mais velhos apresentaram taxas com maior magnitude. As taxas mais altas foram

verificadas no grupo etário de 70 anos ou mais que, até o triênio 1989-91, registrou valores

duas vezes maiores do que aqueles observados para os indivíduos de 60-69 anos; a partir

daí, essa diferença foi diminuindo, alcançando o menor valor no último triênio da série.

Comparando as taxas das faixas etárias de 60-69 e 50-59 anos, observamos que as

taxas daquele grupo de idade correspondiam a cerca do dobro daquelas do grupo de 50-59

nos dois primeiros triênios, ocorrendo um aumento dessa diferença a partir de 1986-1988.

Nos indivíduos de 20 a 39 anos observaram-se oscilações das taxas por faixa etária na série

analisada, não se configurando uma padrão claro de distribuição (Tabela 3).

33

Tabela 3

Taxas de mortalidade por 100.000 habitantes segundo faixa etária no estado do Pará , no período 1980-1997

Período Faixa etária 1980-82 1983-85 1986-88 1989-91 1992-94 1995-97 < 20 anos 0,02 0,02 0,00 0,01 0,00 0,02 20 a 29 anos 0,17 0,30 0,18 0,25 0,52 0,14 30 a 39 anos 2,66 1,59 2,04 2,23 2,55 1,41 40 a 49 anos 8,53 8,38 6,45 5,74 5,52 6,96 50 a 59 anos 24,65 19,70 23,45 18,46 15,88 14,50 60 a 69 anos 44,98 43,18 38,60 35,74 37,62 37,22 70 anos ou + 93,35 95,95 97,45 73,13 71,11 68,42

Tabela 4

Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico segundo sexo no estado do Pará, no período 1980-1997

Sexo Período Masculino Feminino 1980-89 -2,81 -2,86 1990-97 -1,32 0,21 1980-97 -2,04 -1,44

No período 1980-97, se observa uma tendência de queda das taxas de mortalidade

em ambos os sexos, mais marcante no sexo masculino. O percentual de declínio das taxas

foi similar nos dois sexos, no período 1980-1989. No período seguinte (1990-1997) se

observa um incremento médio anual de 0,21% nas taxas femininas, enquanto no sexo

masculino, as taxas continuam em declínio, embora com um percentual menor do que o

observado no período inicial (Tabela 4).

34

Tabela 5 Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico segundo faixa etária no estado do Pará, no período 1980-1997

Faixa etária Período <30 anos 30 –39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos 70 anos e +

Total

1980-89 3,81 -1,94 -4,31 -3,16 -2,52 -2,75 -2,84 1990-97 - 4,69 -6,34 2,79 -3,39 0,58 -0,95 0,74 1980-97 0,00 -3,66 -1,19 -3,07 -1,11 -1,85 -1,81

No período 1980-89, observa-se um padrão de declínio da mortalidade nos grupos

etários de 30 a 70 anos, em contraste com o período 1990-97, onde pode ser observado um

percentual de incremento de 2,79% na faixa etária de 40 a 49 anos e de 0,58% no grupo de

60 a 69 anos, com uma tendência de queda nas demais faixas. A análise global do período

evidenciou uma tendência de queda das taxas de mortalidade a partir dos 30 anos (Tabela

5).

No período 1980-97, observou-se um declínio das taxas padronizadas por câncer de

estômago no Estado do Pará, em ambos os sexos e nas diferentes faixas etárias. Esse

declínio foi mais acentuado nos primeiros nove anos da série e no sexo masculino. A

magnitude das taxas desse sexo, em toda a série analisada, foi bastante superior a das

mulheres, com razões homem/mulher de cerca de 2,0. A análise das taxas de mortalidade

segundo faixa etária evidenciou que os grupos mais velhos apresentaram taxas com maior

magnitude.

35

Tabela 6

Taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago por 100.000 habitantes, segundo sexo e razões homem/mulher, em Belém, no período 1980-1997

Período Sexo masculino Sexo feminino Razão homem/mulher

1980-82 44,38 15,40 2,9 1983-85 38,30 13,08 2,9 1986-88 34,21 12,37 2,8 1989-91 27,50 10,69 2,6 1992-94 24,82 9,50 2,6 1995-97 25,66 10,93 2,4

Na Tabela 6, observa-se que as taxas padronizadas de mortalidade por câncer de

estômago do sexo masculino, em Belém, apresentam magnitudes elevadas, sendo muito

superiores às observadas no sexo feminino. Entretanto, a razão homem/mulher apresentou

uma redução no período analisado; nos três primeiros triênios se encontrava próxima a 3,0

e, em 1995-97, o valor registrado foi de 2,4.

A distribuição das taxas de mortalidade segundo faixa etária, em Belém, mostrou

um padrão semelhante ao do Estado do Pará, com valores mais elevados nas faixas etárias

mais velhas, ressalvando-se a maior magnitude das taxas na capital (Tabela 7).

36

Tabela 7 Taxas de mortalidade por 100.000 habitantes segundo faixa etária em Belém, no período 1980-1997

Período Faixa etária 1980-82 1983-85 1986-88 1989-91 1992-94 1995-97 < 20 anos 0,07 0,06 0,00 0,00 0,00 0,00 20 a 29 anos 0,36 0,49 0,30 0,69 0,80 0,27 30 a 39 anos 6,05 1,80 3,80 3,97 4,72 3,40 40 a 49 anos 20,21 20,92 15,84 9,88 9,50 12,74 50 a 59 anos 59,54 41,30 48,77 40,73 25,69 34,21 60 a 69 anos 125,75 106,83 82,08 76,55 73,98 79,43 70 anos ou + 243,98 233,82 217,47 166,16 162,87 205,50

Tabela 8 Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico segundo sexo em Belém, no período 1980-1997

Sexo Período Masculino Feminino 1980-89 -5,18 -3,97 1990-97 -0,98 0,32 1980-97 -3,17 -2,00

Na Tabela 8, pode-se observar uma tendência de declínio das taxas de mortalidade

no sexo masculino, nos dois períodos analisados, com uma redução média anual de 3,17%.

No período 1980-1989, verifica-se uma tendência de queda da mortalidade no sexo

feminino, mas no último período essa situação se inverte, sendo observado um incremento

médio anual de 0,32%, o que contribuiu para que, ao longo da série, o declínio anual das

taxas nesse sexo fosse somente de 2,00%

37

Tabela 9

Percentual médio anual de variação das taxas de mortalidade por câncer gástrico segundo faixa etária em Belém, no período 1980-1997

Faixa etária

Período <30 anos 30 –39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos 70 anos e +

Total 1980-89 3,81 -4,57 -7,64 -4,13 -5,37 -4,18 -4,80 1990-97 -6,62 -2,23 3,63 -2,53 0,47 -5,73 -2,20 1980-97 -0,84 -3,35 -2,70 -3,23 -2,69 -4,58 -3,46

Nos anos iniciais da série, observa-se um declínio das taxas de mortalidade em

todas as faixas etárias, com exceção dos menores de 30 anos. Entre 1990-1997, observa-se

um incremento das taxas nas faixas etárias de 40-49 e 60-69 anos, enquanto nas demais se

verifica uma tendência de queda da mortalidade. No período 1980-97, configura-se uma

tendência de declínio em todas as faixas etárias, com um percentual médio anual de

redução de 3,46%, variando entre 0,84 4,58% nos diferentes grupos de idade (Tabela 9).

A magnitude das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago em

Belém, em toda a série analisada, foi bastante superior à observada para o Estado do Pará .

O sexo masculino apresentou taxas de mortalidade bem maiores do que as do sexo

feminino, com razões homem/mulher que variaram entre 2,9 e 2,4. Os grupos mais velhos

apresentaram taxas com maior magnitude.

No período 1980-97, à semelhança do Estado, observou-se um declínio das taxas

padronizadas por câncer de estômago em Belém, em ambos os sexos e nas diferentes faixas

etárias, que foi mais acentuado nos primeiros nove anos da série e no sexo masculino.

Entretanto, os percentuais médios anuais de declínio observados na capital foram maiores

do que os observados para o Estado.

38

Tabela 10

Taxas padronizadas de mortalidade por câncer gástrico por 100.000 habitantes em

Belém e capitais brasileiras selecionadas, no período 1980-1997

Período Capital 1980-82 1983-85 1986-88 1989-91 1992-94 1995-97 Belém 27,16 23,38 21,24 17,44 15,84 14,97 Fortaleza 15,47 14,85 13,21 14,35 12,83 11,72 Goiânia 16,71 9,68 10,21 8,21 8,84 9,00 São Paulo 16,94 14,72 13,84 12,89 12,60 12,64 Porto Alegre 12,41 10,75 10,54 9,67 8,92 8,32

A comparação das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago de

Belém com aquelas de capitais de outras unidades da federação, no período 1980-1997,

revela que essa cidade ocupa sempre a primeira posição, apresentando taxas com

magnitude mais do que duas vezes maior do que aquela de Porto Alegre e cerca de 1,5

vezes maior do que as demais capitais, no período inicial da série (Tabela 10).

Nas capitais analisadas, inclusive em Belém, verifica-se uma diminuição da

magnitude das taxas de mortalidade ao longo do período de estudo. Entretanto, no último

período de estudo, esta capital ainda apresenta a mais alta taxa padronizada de mortalidade

por câncer de estômago e seu valor, embora já se aproxime mais daqueles observados em

algumas das capitais analisadas, ainda é 1,8 e 1,7 vezes maior do que os verificados em

Porto Alegre e Goiânia, respectivamente.

A análise das taxas de mortalidade do sexo masculino, nas diferentes capitais,

evidencia uma diminuição da magnitude das taxas de mortalidade no período 1980-1997. A

comparação das taxas de mortalidade do sexo masculino de Belém com aquelas de outras

capitais mostra que, mesmo tendo ocorrido uma redução importante da magnitude dessas

taxas no período de estudo, aquela cidade ocupou sempre a primeira posição (Figura 2).

39

Figura 2

Taxas padronizadas de mortalidade por câncer gástrico por 100.000 habitantes no sexo masculino em Belém e outras capitais brasileiras selecionadas, no período 1980-1997

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

1995-97

1992-94

1989-91

1986-88

1983-85

1980-82

Perío

do

Taxas padronizadas de mortalidade

Porto Alegre

São Paulo

Goiânia

Fortaleza

Belém

Na figura 3, observamos que, no período 1980-1997, ocorreu uma diminuição da

magnitude das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago no sexo feminino

em todas as capitais analisadas. Em relação ao sexo feminino, Belém também apresentou

as taxas mais elevadas entre as capitais estudadas, ao longo de toda a série, com exceção do

período 1989-91, quando Fortaleza apresentou um valor um pouco mais elevado.

40

Figura 3

Taxas padronizadas de mortalidade por câncer gástrico no sexo feminino em Belém e outras capitais brasileiras selecionadas, no período 1980-1997

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

1995-97

1992-94

1989-91

1986-88

1983-85

1980-82

Perío

do

Taxas padronizadas de mortalidade

Porto Alegre

São Paulo

Goiânia

Fortaleza

Belém

Apesar de ter sido observado um declínio da mortalidade por câncer gástrico em

Belém, para ambos os sexos, ao longo das décadas de oitenta e noventa, as taxas de

mortalidade por essa neoplasia nessa capital, no final da série (1995-97) eram ainda

superiores àquelas existentes em 1980-82 na maior parte das capitais analisadas (Figuras 2

e 3).

41

6 - Discussão

Embora diferenças na oferta e utilização de recursos médicos, assim como nos

métodos diagnósticos, dificultem uma análise mais aprofundada, estudos epidemiológicos

têm evidenciado que a incidência de câncer nas diferentes localizações anatômicas varia

muito entre os países e ao longo do tempo, sugerindo a grande importância dos agentes

ambientais na carcinogênese (Doll, 1980).

Entre as mudanças verificadas ao longo do tempo, destaca-se o declínio da

incidência e da mortalidade por câncer gástrico na maioria dos países da Europa, América

do Norte e Austrália (Coleman, 1993).

Segundo Howson e co-autores (1996), esse declínio acentuado da incidência e

mortalidade do câncer gástrico sugere que a etiologia da maioria desses tumores seja

ambiental e, especificamente, relacionada à dieta. Os principais fatores da dieta implicados

na carcinogênese gástrica são a ingestão de altas concentrações de nitratos/nitritos,

presentes em carnes salgadas ou em conserva, o consumo de alimentos que favoreçam a

formação de nitrosaminas e a ingestão excessiva de sal e de alimentos mal conservados

(Hwang et al, 1994).

Estudos epidemiológicos têm indicado que o consumo de sal ou de alimentos

salgados está associado a um maior risco de câncer de estômago, corroborando resultados

observados em experimentos com animais de laboratório, enquanto uma associação

negativa com vegetais e frutas é altamente consistente em numerosos estudos caso-controle

em diferentes populações (Kono & Hirohata, 1997). Uma série de estudos têm relacionado

os compostos N-nitroso ao câncer gástrico; esses compostos podem ser encontrados em

carnes curadas, peixes secos ou salgados, picles e outros alimentos conservados, além de

serem formados no estômago a partir da combinação de nitritos com aminas secundárias,

provenientes de vários tipos de peixes, de carnes de porco e seus derivados e de cereais

(Nomura, 1996). Mayne e colaboradores (2001) observaram uma associação entre alto

consumo de amido e desenvolvimento de câncer de estômago, em um estudo caso-controle

de base populacional, realizado nos Estados Unidos. O mecanismo de ação provavelmente

envolvido nessa relação, seria, segundo os autores, a irritação da mucosa gástrica ou a

promoção da nitrosação.

42

Considerando a região Amazônica em conjunto, em uma publicação da EMBRAPA

(1992), chama-se a atenção para o fato de que, até a década de sessenta, a diversidade dos

padrões de alimentação era notável, devido à variação dos hábitos dietéticos em função do

ambiente. Enquanto a dieta da população do interior do estado do Pará consistia de frutos,

caças e peixe, complementada pela farinha de mandioca, a população residente em cidades

e regiões com maior densidade populacional, constituída, em grande parte, por assalariados

e agricultores de baixo poder aquisitivo, tinha ,como fonte de proteínas na dieta, o peixe

seco e a carne de charque ou em conserva, complementando sua alimentação também com

a farinha de mandioca. Por outro lado, com exceção do consumo de verduras regionais

(jambu), a população paraense, em geral, não tinha o hábito de consumir cotidianamente

hortaliças e legumes, pois a produção local era pequena e grande parte destes alimentos

precisavam ser importados, quase sempre por via aérea, sendo vendidos com preços

bastante altos no mercado. Ayres (1991) destaca que, somente a partir dos anos 70, com a

chegada das rodovias, e a conseqüente integração que se seguiu, surgiram modificações

importantes, na composição da dieta dos habitantes da Amazônia, acarretadas pelo forte

fluxo migratório, sobretudo dos Estados do Sul, ocorrendo uma aproximação dos padrões

alimentares dos residentes nos grandes centros urbanos.

O padrão alimentar predominante na população paraense em grande parte do século

passado reunia, segundo a literatura científica, algumas características potencialmente

favorecedoras do processo de carcinogênese gástrica, destacando-se o elevado consumo de

carboidratos, representado pela farinha de mandioca, e de alimentos salgados e a a ingestão

reduzida de legumes e hortaliças. O intervalo de tempo decorrido entre essas exposições e

a observação atual de níveis elevados de câncer gástrico no Pará, asseguraria um razoável

período de latência para se supor uma possível contribuição da dieta regional para a

distribuição epidemiológica desta neoplasia.

A tendência de declínio da mortalidade por câncer gástrico, evidenciada na

literatura, foi observada tanto no Estado do Pará ( - 1,81%), quanto em Belém (- 3,46%), no

período 1980-1997, tendo maior intensidade nos primeiros anos da série.

As taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago apresentaram

magnitudes e padrões distintos no Estado do Pará e em sua capital Belém, assim como no

43

interior. Em Belém, durante todo o período do estudo, foram observadas taxas com

magnitudes duas vezes maiores do que aquelas registradas no Estado do Pará, enquanto o

interior apresentou sempre os valores mais baixos. Por outro lado, embora tenha sido

verificada, entre o primeiro e último períodos da série, uma diminuição da magnitude

dessas taxas em Belém, o mesmo não ocorreu no interior do Estado, o que poderia estar

refletindo importante subregistro da mortalidade por câncer de estômago nos municípios do

interior. Esse fato estaria afetando, também, a distribuição da mortalidade por câncer

gástrico no Estado do Pará, ao longo do período em consideração.

Analisando diferenciais regionais de mortalidade por câncer de estômago no Estado

do Rio de Janeiro, Boschi Pinto e colaboradores (1991) também evidenciaram um gradiente

crescente na magnitude das taxas da capital, da região metropolitana e do interior. Embora

seja necessário levar em conta possíveis variações da qualidade dos dados de mortalidade,

ao se comparar áreas geográficas diferentes, o comportamento observado poderia

representar exposições ambientais distintas dessas populações, no passado.

A análise das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago segundo

sexo, evidenciou, à semelhança da literatura, tanto no Estado do Pará como em Belém, um

predomínio dos óbitos no sexo masculino e nas faixas etárias mais velhas (Barcelos &

Peccin, 1983; Boschi Pinto & Coleman, 1990; Coleman et al, 1993).

No Pará, as taxas de mortalidade no sexo masculino apresentavam, no primeiro

triênio, valores cerca de duas a três vezes menores do que aqueles observados para esse

sexo em outros países como a antiga União Soviética, em 1990 (La Vecchia et al, 1994a) e

Portugal, no período 1968-1992 (Aragones et al, 1997) e aproximadamente uma e meia

vezes menor do que aqueles de outros estados como o Rio de Janeiro, em 1979-81 (Boschi

Pinto & Coleman, 1990) e o Rio Grande do Sul em 1979 (Barcelos & Peccin, 1983),

situando-se em patamares similares aos observados para o sexo feminino, nas mesmas

localidades. Em Belém, entretanto, as magnitudes das taxas de mortalidade, para ambos os

sexos, acompanham os padrões descritos para a antiga União Soviética, encontrando-se

bem acima daqueles observados em Portugal e nos dois estados brasileiros mencionados.

Nomura (1996) relata que a razão de taxas de incidência, entre os dois sexos se

situa, comumente, entre 1,5 e 2,5, observando que as populações de mais alto risco tendem

a apresentar maiores razões de sexo em comparação com aquelas de risco mais baixo. As

44

razões de sexo das taxas de mortalidade, no Pará, variaram entre 2,1 e 1,9, sendo similares

às observadas por Ries e co-autores ( 1996) nos Estados Unidos e por Pastorelo e Gotlieb

(1978) em São Paulo. Em Belém, as diferenças entre os sexos foram bem maiores,

chegando a quase 3:1, no início do período de estudo e sendo de cerca de 2:1, no último

triênio. Ao contrário do que é relatado na literatura ( Coleman et al, 1991; La Vecchia et al,

1994a), entretanto, foi observada uma tendência mais acentuada de declínio das taxas de

mortalidade no sexo masculino ( - 3,17% em Belém e – 2,04% no Pará) do que no

feminino ( - 2,00% e – 1,44%, respectivamente).

A diminuição da diferença de magnitude das taxas de mortalidade entre as faixas

etárias, verificada no período de estudo no Estado do Pará, é referida também por La

Vecchia e colaboradores (1994a) na União Soviética. Coleman e co-autores (1993) relatam

que, em muitas populações, a tendência de declínio da incidência e da mortalidade do

câncer de estômago é maior em indivíduos mais velhos e menor ou até inversa, entre

indivíduos mais jovens.

A condição sócio-econômica tem sido associada à ocorrência de câncer gástrico

(Parkin et al, 1993; Muir & Nectoux, 1996). No Município de São Paulo, Reis (2001)

observou que as taxas de mortalidade por câncer de estômago eram mais elevadas nas áreas

de pior inserção sócio-econômica. No nosso estudo, embora não se disponha das taxas de

mortalidade segundo essa variável, pode-se observar que os indivíduos com baixa ou

nenhuma escolaridade, que representam, possivelmente as classes sócio-econômicas mais

baixas, foram aqueles que apresentaram os maiores percentuais de óbito por essa neoplasia.

Não foi possível analisar a distribuição do conjunto de óbitos por câncer gástrico segundo

diferentes grupos de ocupações. Entretanto, embora a condição sócio-econômica possa

estar relacionada à ocupação, as evidências disponíveis indicam que as exposições

ocupacionais não desempenham papel importante na ocorrência da neoplasia de estômago

(Nomura, 1996).

O consumo alimentar da população paraense que vivia nas cidades, até a década de

60, configura-se como um padrão dietético de alto risco para neoplasia gástrica (alta

ingestão de peixes e carnes secos e salgados e de alimentos conservados, baixo consumo de

vegetais e ingestão elevada de farinha). Esse padrão dietético poderia contribuir

parcialmente para as altas taxas de mortalidade por câncer gástrico observadas em Belém.

45

Por outro lado, a melhora da conservação e estocagem dos alimentos e uma dieta mais

variada e afluente poderiam ter contribuído para o declínio observado nas taxas de

mortalidade no período de estudo. A observação de um movimento inverso no interior do

Estado, por outro lado, poderia estar representando uma melhor notificação da mortalidade

por câncer e, em parte, as modificações do padrão alimentar observadas naquela

população, a partir da década de 70.

46

7 - CONCLUSÃO

A mortalidade por câncer gástrico observada em Belém decaiu de 27,16/100.000

habitantes, em 1980-82, para 14,97/100.000 habitantes em 1995-97, redução esta mais

acentuada no sexo masculino e na faixa etária de maiores de 70 anos, sendo observada

tendência similar para a população do Estado do Pará em seu conjunto.

No Estado do Pará, a magnitude das taxas padronizadas de mortalidade do sexo

masculino, em toda a série analisada, foi bastante superior a das mulheres, com razões

homem/mulher de cerca de 2,0. A análise das taxas de mortalidade segundo faixa etária

evidenciou que os grupos mais velhos apresentaram taxas com maior magnitude.

A magnitude das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de estômago em

Belém, em toda a série analisada, foi bastante superior à observada para o Estado do Pará .

O sexo masculino apresentou taxas de mortalidade bem maiores do que as do sexo

feminino, com razões homem/mulher que variaram entre 2,9 e 2,4. Os grupos mais velhos

apresentaram taxas com maior magnitude.

Apesar de ter sido observado um declínio da mortalidade por câncer gástrico em

Belém, para ambos os sexos, ao longo das décadas de oitenta e noventa, as taxas de

mortalidade por essa neoplasia nessa capital, no final da série (1995-97) eram ainda

superiores àquelas existentes em 1980-82 na maior parte das capitais analisadas.

47

8 – Referências Bibliográficas

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53

ANEXO 1

CONSUMO ALIMENTAR PER CAPITA ANUAL (KG) SEGUNDO PESQUISAS DE ORÇAMENTO FAMILIAR (POFs) 1987/1988 E 1995/1996

1987 /1988 1995 / 1996 ALIMENTO

Belém Fort. Salv. goiania Curitiba P.Alegre Belém Fort..

Salv. Goian. Curitiba P.Ale

Hortaliças/folhosos

1- Alcega - 0.004 0.012 0.072 0.017 0.010 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

2-Agrião 0.045 0.008 0.040 0.111 0.051 0.286 0.039 - 0.024 0.071 0.060 0.067

3-Alface 0.235 0.128 0.305 2.498 1.206 1.485 0.193 0.110

0.210 1.042 0.597 0.901

4-Brócolis - - 0.014 0.033 0.066 0.015 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

5-Caruru 0.157 - - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

6-Cebolinha 0.014 0.164 0.160 0.078 0.002 - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

7-Cheiro - Verde

0.293 3.236 0.249 0.059 0.034 0.1467 0.153 0.385

0.03 0.024 0.022 0.063

8- Couve 0.272 0.011 0.048 0.602 0.075 0.0765 0.421 0.09 0.109 1.569 1.143 1.693

9-Couve-Flor

0.058 0.034 0.040 0.158 0.796 0.539 - 0.075

- 0.286 - 0.235

10-Espinafre 0.001 0.022 0.010 0.070 0.036 0.155 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

1987 /1988 1995 / 1996 Alimento Belém Fort. Salv. Goian Curit P. Ale Belém Fortal. Salv. Goian. Curitiba P.Alegre 11-Folha de mandioca

0.085 - - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

12-Hortelã 0.002 - 0.101 0.003 0.002 0.000 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

13-Jambuaçú

0.002 - - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

14-Racula - 0.001 - 0.014 0.001 0.044 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

15-Repolho Fresco

1.256 0.579 1.422 2.318 1.919 2.904 1.327 0.718 1.548 1.690 1.366 0.677

16-Salsa 0.025 0.003 0.070 - 0.005 0.010 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

FRUTAS

1-Abacate 0.900 0.375 0.297 0.143 0.502 0.427 0.745 0.721 0.183 0.237 0.366 0.262

2-Abacaxi 0.888 2.886 2.448 3.886 2.013 2.253 0.871 0.742 - - - -

3-Bacuri 0.148 - - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

4- Banana d`´agua

- 0.029 0.160 0.839 7.738 6.705

5-Banana terra

0.063 0.108 1.397 0.823 0.117 0.087 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

54

6-Banana prata

8.640 17.236

16.064

1.907 0.875 0.552 8.111 9.855 4.701 1.965 0.643 1.716

7-Beriba 0.015 - - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

8-Caju 0.001 0.040 0.053 0.002 - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

9-Carambola 0.004 - 0.038 0.001 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

10-Cupuaçu 0.432 - - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

11-Fruta conde

0.021 0.041 0.194 - 0.065 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

12-fruta pão - 0.004 0.029 - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

13-Goiaba 0.040 0.004 0.058 0.030 0.063 0.009 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

14-graviola 0.006 0.042 - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

15-jambo 0.020 - 0.11 - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

16-Laranja terra

- 1.070 - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

17-Laranja lima

0.135 0.185 0.165 0.070 0.483 0.490 0.080 0.091 0.124 1.102 0.399 0.916

18-Laranja pera

5.803 12.393

12.159

11.421 18.505 10.;823

8.219 10.688

10.084

6.750 16.259 4.817

Mamão S/I S/I S/I S/I S/I S/I 2.362 2.444 1.805 3.040 3.705 3.631

Manga S/I S/I S/I S/I S/I S/I 0.364 1.178 0.829 - 0.835 0.605

Maracuja S/I S/I S/I S/I S/I S/I 0.722 1.091 2.096 0.448 1.112 1.801

Tangerina S/I S/I S/I S/I S/I S/I 0.247 0.328 0.449 1.112 1.801 2.317

Maça S/I S/I S/I S/I S/I S/I 1.506 2.014 1.856 3.590 3.;833 4.509

Açaí (emulsão)

S/I S/I S/I S/I S/I S/I 11,191

- - - - -

1987 /1988 1995/1996 ALIMENTO

Belém Fort.. Salv. Goian. Curitiba P. Aleg Belém Fort. Salv. Goian. Curitiba P.Alegre

1- Abóbora Comum

0.714 0.495 1.938 1.440 0.208 1.224 0.576 0.381 2.096 1.641 0.212 1.436

2-Abobrinha 0.009 0.019 0.015 1.728 0.544 0.115 - 0.026 0.029 0.637 0.566 0.208

3-Berinjela 0.111 0.001 0.016 0.116 0.124 0.039 0.046 0.042 0.171 0.141 0.117 0.087

4-Chuchu 0.467 1.491 1.503 0.951 0.882 0.394 0.618 1.449 2.754 1.607 0.823 0.661

5-Ervilha vagem

- - 0.084 0.949 0.036 - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

6-Jilo - - 0.084 0.949 0.036 - - - 0.208 0.802 0.064 -

7-Maixe 0.197 0.017 0.091 0.070 0.004- - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

8-Pepino Fresco

0.255 0.175 0.230 1.176 0.756 0.285 0.278 0.107 0.423 1.299 1.164 0.610

9- Quiabo 0.094 0.024 0.841 0.545 0.057 0.009 0.127 0.027 1.097 1.060 0.083 0.011

10-Vagem 0.100 0.068 0.094 1.027 0.523 0.348 0.027 0.196 0.138 0.937 0.442 0.510

TUBERCULO E OUTROS

55

1- Cenoura 0.960 2.608 2.450 5.618 1.906 2.098 1.474 2.329 4.279 3.555 2.008 2.469

2-Beterraba 0.123 0.662 0.600 0.423 1.051 1.432 0.210 0.848 0.489 1.431 1.077 1.416

3-Mandioca 0.373 0.059 0.301 2.527 0.523 3.680 0.258 0.087 0.637 1.859 0.833 2.992

4-FARINHA E FÉCULOS

1-Farinha banana

0.008 0.033 - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

2-Farinha de mandioca

37.787 9.830 17.989 2.039 0.790 0.808 33.897 14.387 1.240 0.887 0.559

3- Farinha de peixe

0.004 - - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

4-Fubá de Milho

0.221 1.178 0.631 0.870 3.896 12.862 0.176 1.503 1.010 1.065 3.024 1.121

7.411

1-Repolho em conserva

- - - - - 0.002 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

2-Azeitona em Conserva

0.067 0.037 0.032 0.201 0.083 0.036 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

3-Ervilha em Conserva

0.152 0.068 0.132 0.075 0.197 0.343 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

4- Sopa de Leg. em Con

- - - - 0.001 - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

5-Cação salgado

0.003 - - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

6-Camarão salgado

0.484 0.003 0.116 - 0.001 - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

7-guarujuba salgad0

0.014 - - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

8-Marluza em file congelado

0.001 0.019 0.017 - - 0.014 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

9-Pescada em conserva

0.022 - - - 0.003 - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

10-Sardinha em conserva

0.231 0.248 0.089 0.162 0.246 0.252 0.168 0.132 0.084 0.073 0.243 0.164

11-Tainha salgada

0.033 - - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

12-Dourada salgada

0.039 - - 0.008 - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

13-Piramutaga salg.

0.015 - - 0.007 - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

14- Pirarucu salg.

0.423 0.007 - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

15- suco de fruta envas.

0.118 0.037 0.244 0.278 0.132 0.102 0.481 0.329 0.250 0.449 0.333 0.348

1987 /1988 1995/1996 Alimento

Belém Fort.. Salv. Goian. Curitiba P. Aleg Belém Fort. Salv. Goian. Curitiba P.Alegre

16-Amaciante p/ carne

0.001 - - 0.001 - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

17-Caldo de carne table.

0.011 0.017 0.038 0.019 0.042 0.016 0.007 0.011 0.036 0.009 0.016 0.009

18-Caldo galinha tablete

0.011 0.017 0.038 0.019 0.042 0.061 0.016 0.036 0.035 0.029 0.080 0.061

19-caldo legumes em tablete

- - 0.001 0.002 0.000 0.000 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

20-fermento 0.012 0.014 0.040 0.082 0.171 0.096 0.015 0.007 0.040 0.073 0.189 0.137

21-Massa tomate

0.090 0.464 0.657 1.028 1.144 1.057 0.060 0.033 0.701 0.604 0.811 0.641

22-Molho de soja

0.007 0.015 0.008 0.002 0.012 0.04 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

56

23-Molho de tomate

0.108 0.079 0.121 0.083 0.180 0.097 0.122 0.149 0.194 0.111 0.444 0.237

24-vinagre de alcool

0.573 0.436 0.591 0.261 0.926 0.622 0.648 0.299 0.693 - 1.089 0.516

25-Molho tucupi

0.352 - - - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

26-Maionese 0.099 0.227 0.174 0.252 0.363 0.300 0.241 0.329 0.298 0.219 0.739 0.619

27-Bacalhau 0.039 0.022 0.116 0.058 0.016 0.073 0.141 0.013 0.313 0.047 0.140 0.006

28-toucinho 0.078 0.429 0.030 - 0.020 0.046 0.033 0.116 0.054 0.157 0.117 0.011

29-Mortadela 0.135 0.098 0.018 0.282 0.289 0.428 0.369 0.480 0.318 0.216 0.673 0.855

30-Presunto 0.010 0.007 0.009 0.028 0.112 0.065 0.233 0.199 0.252 0.547 0.563 0.803

31-Salsicha 0.104 0.102 0.192 0.081 0.478 0.415 0.241 0.276 0.415 0.269 1.485 2.891

32-Linguiça 0.072 0.100 0.172 0.938 1.037 0.731 0.191 0.620 1.416 0.934 2.305 0.919

33-Cafés 2.080 2.115 2.184 2.482 3.092 2.372 0.001 0.074 0.121 0.010 0.601 2.482

34-Chás 0.023 0.023 0.043 0.034 0.230 2.154 0.001 0.074 0.121 0.010 0.601 2.482

35-Refrigerante COCA

8.311 6.373 4.307 7.279 10.367 13.955 9.685 9.910 7.578 5.912 12.847 18.639

Carne de Sol 0.037 0.112 0.369 0.384 - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

Carne em conserva

0.263 0.247 0.108 0.017 0.014 - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

Carne defumada

0.004 - 0.008 - - 0.003 S/I S/I S/I S/I S/I S/I

Carne salgada 0.019 0.008 0.014 - - - S/I S/I S/I S/I S/I S/I

Carne seca 2.626 0.193 3.629 0.087 0.097 0.045 3.015 0.305 4.140 0.027 0.205 0.066

CARNES

Bovina de primeira

12.853 8.658 8.525 9.975 9.374 7.677 16.201 9.744 7.946 9.957 14.176 10.486

Bovinas de segunda

20.597 5.667 11.237 6.884 8.774 21.042 20.191 6.377 10.519 7.732 9.055 17.529

Bovinas outras 4.082 1.601 5.091 0.584 0.217 0.242 3.960 1.649 5.324 0.334 0.550 0.243

SUINOS

Suínas com e sem osso

0.879 2.086 0.969 3.421 2782 1.410 0.385 0.262 0.196 0.236 0.675 0.271

Suínas outras 0.739 0.895 2.067 0.874 1.794 2.884 1.246 1.317 2.062 1.259 3.474 5.383

De outros animais

0.075 0.555 0.965 1.008 1.135 0.918 0.191 1.005 1.545 0.934 2.328 1.116

Vísceras 2.572 1.579 2.816 0.551 0.580 1.279 2.720 1.129 2.811 0.534 0.722 0.646

Pescados 14.054 4.979 5.224 0.904 1.657 1.511 13.960 4.124 4.608 1.074 1.793 1.455

36

1987 /1988 1995/1996 Alimento

Belém Fort.. Salv. Goian. Curitiba P. Aleg Belém Fort. Salv. Goian. Curitiba P.alegre

Aves 15.007 15.454 13.610 9.461 12.282 16.412 27.842 20.215 20.451 13.846 18.132 19.921

Ovos 4.391 6.307 8.345 5.159 6.070 6.835 4.474 5.156 6.779 1.818 4.073 5.699

Laticínios 10.319 46.040 36.964 73.064 78.598 104.348 12.618 31.695 23.680 55.448 75.218 85.196

Queijo e Requejão

0.656 1.120 0.949 1.140 1.864 1.741 0.868 1.198 1.632 2.567 2.428 2.477

Sais

57

Sal grosso 0.456 0.131 0.019 0.180 0.164 0.342 0.021 0.010 - 0.030 0.083 0.336

Sal refinado 2.293 2.960 2.217 3.214 3.057 3.280 2.486 2.542 2.016 2.403 3.709 1.967

58