Mortalidade por leucemias relacionada ... nenhum tipo de leucemia, ... portantes para a definição...

400400400400400 Rev Saúde Pública 2002;36(4):400-8www.fsp.usp.br/rsp

Mortalidade por leucemias relacionada àindustrializaçãoMortality by industrialization-relatedleukemias

Carmen Helena Seoane Leal e Victor Wünsch Filho

Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. SãoPaulo, SP, Brasil

Correspondência para/Correspondence to:

Carmen Helena Seoane LealAv. Higienópolis, 36, apto. 5101238-000 São Paulo, SP, BrasilE-mail: [email protected]

Baseado na dissertação de mestrado apresentada na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 2000.Recebido em 30/5/2001. Reapresentado em 19/3/2002. Aprovado em 30/4/2002.

KeywordsLeukemia, mortality. Industry. Medical

topography. Spatial distribution.

Epidemiological surveys. Ecological

studies. Clusters.

DescritoresLeucemia, mortalidade. Indústrias.Topografia médica. Distribuiçãoespacial. Levantamentosepidemiológicos. Estudos ecológicos.Clusters.

Resumo

ObjetivoAnalisar a distribuição espacial da mortalidade por leucemia na população, buscandoidentificar agregados e estabelecer sua relação com os níveis de industrialização.MétodosO estudo foi realizado nas 43 regiões de governo do Estado de São Paulo, noqüinqüênio 1991-1995. Foi construído um “índice de industrialização relativo àleucemia” (IIRL) baseado no número de indústrias e empregos industriais por100.000 habitantes, valor adicionado fiscal, variedade de ramos industriais eindústrias com potenciais exposições de risco para a leucemia. O IIRL foi distribuídoem cinco categorias. Verificaram-se os coeficientes padronizados de mortalidadepor leucemia em cada uma das regiões, também distribuídos em cinco categorias ecomparados ao mapa IIRL.ResultadosAs regiões mais industrializadas em ordem decrescente foram Campinas, Piracicaba,Jundiaí, Sorocaba e São Paulo. Não foi encontrada associação entre mortalidade, pornenhum tipo de leucemia, e industrialização. A região de Jales foi a que apresentou omais alto coeficiente padronizado de mortalidade por leucemia.ConclusõesA distribuição da mortalidade por leucemia ocorreu de forma homogênea no Estadode São Paulo, não apresentando correlação com o nível de industrialização. Entretanto,aspectos relacionados ao método epidemiológico adotado – estudo ecológico – e aouso do parâmetro “mortalidade por leucemia”, doença cujo prognóstico tem mudadomuito nas últimas décadas, limitaram a interpretação dos resultados.

Abstract

Objective

To analyze the spatial distribution of mortality by leukemia in the population, looking

for clusters, and to establish an association with the level of industrialization.

Method

The study was carried out in 43 state regions of the state of São Paulo, Brazil, in the

period between 1991 and 1995. It was created an Index of Industrialization-Related

Leukemia (IIRL) based on number of manufactures and industrial jobs per 100,000

inhabitants, fiscal aggregated value, diversity of industry activities and presence of

401401401401401Rev Saúde Pública 2002;36(4):400-8www.fsp.usp.br/rsp

Leucemia e industrializaçãoLeal CHS & Wünsch Filho V

manufactures that poses potential risk exposure for leukemia. IIRL was classified

in five categories. Standardized leukemia mortality rates were established for each

region, classified in five categories, plotted in five different colors and compared to

the IIRL map.

Results

The most industrialized regions in the state of São Paulo are Campinas, Piracicaba,

Jundiaí, Sorocaba and São Paulo. There was no relationship between mortality by

any leukemia type and industrialization. The region of Jales showed the highest

standardized mortality rates by leukemia.

Conclusions

Mortality by leukemia had a homogeneous distribution in the state of São Paulo and

no association with the level of industrialization. However, aspects related to the

epidemiological method applied - ecological study, mortality by leukemia as a parameter

to study a disease which prognosis has changed in the last decades - limit the results

interpretation.

INTRODUÇÃO

O câncer vem aumentando sua importância comocausa de morte, tanto em países desenvolvidos quan-to em países em desenvolvimento. Dados do registrode câncer da cidade de São Paulo mostram aumentoprogressivo do número de neoplasias malignas entre1969 e 1993 em ambos os sexos. As taxas de mortali-dade vêm caindo entre as mulheres e se mantendoestáveis entre os homens (Mirra,11 1998). No Brasil eem outros países, a leucemia representa numerica-mente cerca de 3% de todos os tipos de câncer, sendouma das poucas neoplasias que atingem não só adul-tos e idosos mas também menores de 14 anos.6

No Estado de São Paulo, as neoplasias noqüinqüênio 1991-1995 representavam a terceira causade morte; as leucemias ocupavam o nono lugar namortalidade, entre todos os tipos de câncer, com umataxa de 3,56%. Dentro desse panorama, as leucemiasdo tipo mielóide são as mais freqüentes, embora, peloparâmetro “anos potenciais de vida perdidos”, ganheimportância a LLA (leucemia linfóide aguda), res-ponsável pelos casos em crianças.10

A leucemia tem um perfil epidemiológico com-plexo. A prevenção primária tem se restringido àproteção contra radiações ionizantes ou elementostóxicos para a medula, como o benzeno, importantecomponente químico presente em muitas ativida-des industriais. Essa aparente discrepância entre co-nhecimento clínico e falta de estratégias para a pre-venção tem origem na própria natureza dasleucemias. Em tumores epiteliais, como os de pul-mão, boca e esôfago, os fatores relacionados ao cha-mado “estilo de vida”, como uso de álcool e tabaco,comportamento sexual e dieta, parecem ter mais peso

do que os relacionados a tumores não-epiteliais, deorigem mesenquimal, como as leucemias (Lines &Cartwrigths,8 1996).

A leucemia é uma doença freqüente nos países in-dustrializados. O número de casos é superior a seispara cada 100.000 habitantes, e é observada entrehomens na América do Norte, Europa do Leste e Aus-trália (Parkin,14 1999). No Brasil, os dados de SãoPaulo e Porto Alegre revelam taxas de incidência emhomens nos mesmos níveis dos países desenvolvidos(9,7 e 7,2 por 100.000, respectivamente). Nas cida-des das demais regiões brasileiras com registro decâncer com dados divulgados (Goiânia e Belém), astaxas são inferiores a seis casos para cada 100.000pessoas (Parkin et al,15 1997; Mirra,11 1998).

O presente trabalho faz uma abordagem ecológicada leucemia. Embora com limitações, os estudos eco-lógicos representam um importante tipo de análise,proporcionando uma percepção da realidade que tal-vez não fosse alcançada com outros tipos de estudos(Castellanos,3 1997; Morgenstern,12 1998). Sua mai-or virtude talvez esteja na observação mais acuradade certas variáveis que, a exemplo do poder político,da poluição do ar e da industrialização, não podemser enquadradas como atributos individuais.3,12 Em-bora essas abordagens individuais tenham sido im-portantes para a definição de muitos fatores de riscopara câncer, existem claros limites quando o objetivoé examinar atributos coletivos.

Os estudos ecológicos também resgatam uma im-portante vertente epidemiológica centrada no tem-po, na pessoa e no lugar,3,12 mais voltada para a saúdepública, ao contrário de outras abordagens que, atébem pouco tempo, dominavam quase que completa-



mente a epidemiologia,3 com tendência mais redu-cionista e centrada no indivíduo.

Nas últimas décadas, tem havido tendência de res-gate desses estudos, e, com a popularização do usoda informática, intensificou-se a exploração de aglo-merados (clusters) de doenças pelas técnicas degeoprocessamento. No presente trabalho, utilizou-seuma forma bastante simplificada de geoproces-samento, que também revelou certa potencialidadeanalítica dentro de uma abordagem ecológica dasrelações entre industrialização e doença.

O objetivo do estudo é avaliar a mortalidade porleucemia no Estado de São Paulo, de acordo com aregião de residência dos indivíduos, considerando-se as características da população no tocante a gêne-ro, idade e, particularmente, sua distribuição no es-paço, que se encontra qualificado quanto ao nível deindustrialização.

MÉTODOS

Estudo ecológico exploratório que compreende aanálise dos óbitos por leucemia ocorridos entre 1991e 1995 e sua distribuição no Estado de São Paulo.As informações relativas à mortalidade foram obti-das do Sistema de Informações Sobre Mortalidade(SIM) do Ministério da Saúde. O SIM contém dadosde declarações de óbito de 1979 a 1996, de domíniopúblico,* e fornecidos pelas Secretarias Estaduaisde Saúde. Os óbitos são codificados quanto ao mu-nicípio de residência. As informações relativas aosmunicípios foram obtidas na Fundação Seade.** Asinformações quantitativas da população referem-seao ano de 1991.

Foram considerados casos as doenças classifica-das pelos códigos 204 a 208, que incluem as diver-sas leucemias, de acordo com a Classificação Inter-nacional de Doenças, 9a edição (CID-9). Não foramfeitas restrições de idade para inclusão no estudo.Ao todo foram analisados 4.968 casos, ocorridosentre 1991 e 1995.

Regionalização e divisão do espaço

Os municípios de residência foram agrupados se-gundo os critérios especificados pela FundaçãoSeade,** que divide o Estado em 43 regiões de go-verno, compostas por um conjunto de quatro a 29municípios (39 para a Grande São Paulo), num totalde 645 municípios. Cada região tem uma sede de

*Utilizaram-se os dados divulgados no formato de CD-ROM que abrangiam o período de 1991 a 1995.**Informações disponíveis para consulta no site da Fundação Seade (www.seade.gov.br).***Obtido via internet, no site do CDC (www.cdc.gov).

cujo nome se apropria (ex: RG de Registro, RG dePiracicaba). A região de governo é a unidade territorialbásica do presente estudo.

Cartografia e visualização

O mapeamento da mortalidade por leucemias e dosdiferentes padrões de industrialização no Estado deSão Paulo foi construído com o uso do EpiMap, ver-são 2, programa computacional do Center for Disease

Control and Prevention dos EUA*** (CDC). Esse pro-grama requer, como entrada, um mapa básico de fron-teiras entre regiões e uma tabela que associe dados aessas regiões. As fronteiras das regiões foram de-senhadas manualmente. Na Figura 1 (mapa 1.1), po-dem ser observadas as regiões do Estado de São Paulo.

Classificação dos tipos e subtipos de leucemias

A classificação em tipos de leucemia é feita pelotipo celular especificado (linfóide, mielóide oumonocítica) e, secundariamente, pelo chamado sub-tipo, relativo ao quadro clínico de evolução (aguda,

Assis

Avaré

Ourinhos

Itapeva

Registro

Presidente Prudente

DracenaAdamantina

Tupã

MaríliaBauru

Botucatu

Itapetininga

Sorocaba

Santos

Andradina

Araçatuba

Lins

Jaú

Piracicaba

Campinas

Jundiai

Bragança Paulista

São Paulo

São José dos Campos

Caraguatatuba

Taubaté

Cruzeiro

Guaratinguetá

Rio Claro

Limeira

Araraquara

São Carlos

Catanduva

São Joaquim da Barra

Barretos Franca

Jales São José do Rio Preto

Riberão Preto

São João da Boa Vista

Fernandópolis Votuporanga

Pontuação

5 to 9

10 to 14

15 to 19

20 to 24

25 to 28

Mapa 1.1 - Regiões de Governo (RG) do Estado de São Paulo

Mapa 1.2 - Índice de Industrialização Relativo a Leucemia- IIRL Análise por RG- Regiões de Governo do Estado de SP

Figura 1 - Caracterização cartográfica das regiões do Estadode São Paulo e do Índice de Industrialização Relativo àLeucemia.



crônica ou subaguda). As leucemias codificadas ape-nas como aguda, subaguda ou crônica, sem os tiposcelulares explicitados, são consideradas leucemiasde tipo celular não-especificado.

Dessa forma, as leucemias são classificadas em leu-cemia linfóide aguda (LLA), leucemia linfóide crôni-ca (LLC), leucemia mielóide aguda (LMA), leucemiamielóide crônica (LMC). A leucemia monocítica (25casos no total) não é subtipificada. Os tipos subagudosde leucemia mielóide, pela sua raridade (três casos nototal), não estão contemplados nesses mapas, bem comoas leucemias mielóides e linfóides não-especificadase outras leucemias linfóides ou mielóides.

Padronização de coeficientes

Os coeficientes de mortalidade para a populaçãoem cada região foram padronizados de acordo com apirâmide etária da população do Estado de São Paulo

do ano de 1991. Foi empregado o método clássico depadronização direta por idade e sexo (Lebrão &Gotlieb,7 1997).

Índice de Industrialização Relativo à Leucemia

Na falta de um índice padrão que permitisse for-mar uma idéia mais abrangente e comparativa dosníveis de industrialização entre as diversas regiõesdo Estado de São Paulo e, mais ainda, de sua relaçãocom fatores de risco predisponentes à leucemia, cons-truiu-se um índice próprio, específico para industri-alização: o Índice de Industrialização Relativo àLeucemia (IIRL).

Foram utilizadas três variáveis quantitativas e duasqualitativas. A cada uma delas foi atribuída uma pon-tuação, podendo ser de, no mínimo, cinco pontos, con-siderando-se todas as variáveis. A pontuação máximateórica possível era de 29 pontos. A variação obtida

Tabela 1 - Tipos de atividades industriais existentes em São Paulo, SP, suas características e presença ou não de risco para leucemia.

Ramo industrial Peculiaridades das atividades industriais denominadas Descrição na literaturacomo atividade derisco para leucemia

Indústria de produtos originados Abrange a fabricação de artigos de barro cozido e material Nãode minerais não-metálicos cerâmico, a fabricação de artigos de cimento, gesso e amianto

e a fabricação e elaboração de vidro e cristal.Indústria metalúrgica NãoIndústria mecânica Abrange a fabricação de máquinas para agricultura, avicultura Não

e cunicultura, a montagem e fabricação de tratores e areparação e manutenção de máquinas agrícolas e deterraplanagem.

Indústria de material elétrico e de NãocomunicaçõesIndústria de material de Abrange a fabricação e reparação de veículos automotores, a Nãotransportes construção e reparação de veículos ferroviários, a fabricação e

reparação de aeronaves e a construção e reparação deembarcações.

Indústria de madeira NãoIndústria de mobiliário Abrange a fabricação de móveis de madeira, vime e junco, a Sim

fabricação de móveis de metal e a fabricação de móveis deplástico.

Indústria de papel e papelão NãoIndústria de borracha SimIndústria de couros, peles e Abrange a fabricação de artigos de couros e peles e a indústria Nãoprodutos similares de curtimento, secagem e salga de couros e peles.Indústria química Abrange a fabricação de preparados para limpeza e tintas, a Sim

fabricação de adubos, fertilizantes e corretivos do solo, e aindústria petroquímica.

Indústria de produtos Simfarmacêuticos e veterináriosIndústria de perfumaria, sabões e SimvelasIndústria de produtos de matérias SimplásticasIndústria têxtil, notadamente fiação Nãoe tecelagemIndústria de vestuário, calçados, e Simartefatos de tecidosIndústria de produtos alimentares Abrange a fabricação e refinação de açúcar, a indústria de Não

preparação e conserva de carnes, a refinação e preparação deóleos e gorduras de origem animal e vegetal e a fabricação derações.

Indústria de bebidas NãoIndústria editorial e gráfica NãoIndústrias diversas Abrange a fabricação de material fotográfico, instrumentos Não

musicais, discos e fitas magnéticas gravadas, a fabricação debrinquedos e a fabricação de membros artificiais e aparelhosde uso em medicina, cirurgia e odontologia.

Extração e tratamento de minerais Não foi registrada extração de minerais radiativos noEstado de São Paulo.



Tabela 2 – Pontuação final de acordo com o IIRL da cada região, apresentadas em ordem decrescente.

Região Ind. Ramos Empregos N indust. VAF Pontuação Desempate Posiçãode risco indústrias normal VAF % SP

Campinas 7 7 4 4 5 27 (9,9815) 1Piracicaba 6 7 5 5 4 27 (1,4399) 2Jundiaí 6 7 5 4 5 27 (3,3214) 3Sorocaba 7 7 4 3 5 26 (3,8805) 4São Paulo 7 7 4 3 4 25 (51,9549) 5Ribeirão Preto 7 7 3 3 4 24 (2,3128) 6São José dos Campos 6 7 4 2 5 24 (6,2647) 7São Carlos 5 7 4 4 4 24 (1,0487) 8Rio Claro 5 6 4 4 5 24 (0,7418) 9Limeira 4 7 4 4 5 24 (1,9514) 10Bragança Paulista 5 7 3 5 3 23 (0,7219) 11Bauru 5 7 3 3 3 21 (1,0064) 12Franca 4 6 3 5 3 21 (0,7981) 13Jaú 3 5 4 5 4 21 (0,4980) 14São José do Rio Preto 5 6 2 4 2 19 (0,7302) 15Araçatuba 4 5 3 3 3 18 (0,7872) 16Taubaté 3 6 2 2 5 18 (2,0189) 17Araraquara 2 6 3 3 4 18 (1,3563) 18São João da Boa Vista 3 5 2 5 2 17 (0,6322) 19Marília 3 5 2 3 3 16 (0,4473) 20Catanduva 4 3 2 2 4 15 (0,5452) 21Itapetininga 3 4 2 3 3 15 (0,6256) 22Guaratinguetá 4 5 1 2 2 14 (0,2993) 23Santos 3 5 1 2 3 14 (2,1641) 24Barretos 3 4 1 1 4 13 (0,8946) 25Ourinhos 3 3 2 3 2 13 (0,2498) 26Botucatu 2 4 2 2 3 13 (0,3934) 27São Joaquim da Barra 1 3 2 1 4 11 (0,4324) 28Assis 2 3 1 2 2 10 (0,2867) 29Cruzeiro 1 3 2 1 3 10 (0,2078) 30Presidente Prudente 1 3 2 2 1 9 (0,4332) 31Tupã 1 3 1 2 2 9 (0,1432) 32Votuporanga 1 2 2 3 1 9 (0,1180) 33Avaré 1 3 1 2 1 8 (0,1736) 34Dracena 1 3 1 2 1 8 (0,0622) 35Adamantina 1 2 1 2 1 7 (0,1010) 36Fernandópolis 1 2 1 2 1 7 (0,0835) 37Itapeva 1 2 1 1 2 7 (0,2893) 38Andradina 1 2 1 1 2 7 (0,1744) 39Lins 1 1 2 1 2 7 (0,1687) 40Registro 1 2 1 1 1 6 (0,1780) 41Caraguatatuba 1 1 1 2 1 6 (0,0052) 42Jales 1 1 1 1 1 5 (0,0767) 43VAF = Valor Adicionado Fiscal.IIRL = Índice de Industrialização Relativo a Leucemia.

com os dados do estudo foi de 5 a 27 pontos. As infor-mações utilizadas para elaboração das variáveis cor-respondem aos anos de 1989 e 1996, já que não haviainformações disponíveis representativas de quaisquerdos anos específicos do qüinqüênio 1991-1995.

As variáveis qualitativas (variedade de ramos in-dustriais e atividade industrial de risco) referem-seaos tipos de indústrias existentes, à variedade de ra-mos industriais e à presença ou não, dentro de cadaregião, de atividade industrial referida na literaturacomo relacionada à presença de leucemia. A varieda-de de ramos industriais, além de detalhar a caracteri-zação de cada localidade, também apresenta outracontribuição: quanto maior a variedade, maior osinergismo esperado de exposições a agentes poten-cialmente cancerígenos, sejam eles ocupacionais ouambientais, conhecidos ou não. Se um único municí-pio da região, independentemente de seu tamanho,possuísse algum ramo específico de atividade indus-trial, assumia-se que a região como um todo possuíaaquela atividade industrial. Cada uma das duas variá-

veis qualitativas está dividida em sete categorias, quevão de 1 a 7 pontos. Os tipos de ramos industriaisexistentes e as atividades industriais consideradas derisco podem ser observados na Tabela 1.

As variáveis quantitativas referem-se à industriali-zação stricto sensu. Elas foram extraídas da base dedados da Fundação Seade (1996) e estão sempre rela-cionadas ao número de habitantes. Cada uma das trêsvariáveis quantitativas (indústrias por 100.000 hab.,empregos industriais por 100.000 hab. e valor adicio-nado fiscal da indústria por 100.000 hab.) está divi-dida em cinco categorias, de um 1 a 5 pontos.

Todas as variáveis que compõem o IIRL, qualitati-vas e quantitativas, bem como sua pontuação, estãoapresentadas na Tabela 2. Definiu-se uma listaclassificatória [ranking] que registrou vários empa-tes entre as diversas regiões. Os critérios de desempa-te foram estabelecidos na seguinte ordem:a) maior pontuação na variável qualitativa: ativi-

dade industrial de risco;



b) maior pontuação na variável qualitativa: varie-

dade de ramos industriais;c) maior pontuação na variável quantitativa: empre-

gos industriais por 100.000 habitantes;d) maior pontuação na variável quantitativa: indús-

trias por 100.000 habitantes;e) maior valor na variável quantitativa: valor adicio-

nado fiscal, dado não pela pontuação, mas peloseu valor percentual no Estado.

Estabelecida a pontuação, o IIRL foi hierarquizado,isto é, as regiões foram agrupadas em cinco faixas deacordo com o valor do IIRL, representadas nos mapaspor cores distintas:1) 5 a 9 pontos: precariamente industrializada –

cor branca;2) 10 a 14 pontos: pouco industrializada – cor cin-

za clara;3) 15 a 19 pontos: razoavelmente industrializada –

cor cinza média;4) 20 a 24 pontos: bastante industrializada – cor

cinza escura;5) 25 a 29 pontos: altamente industrializada – cor

preta.

RESULTADOS

Índice de Industrialização Relativo à Leucemia

Pelos critérios do IIRL, a industrialização paulistamostrou-se concentrada em algumas áreas tradicio-nais, coerentes com seu histórico. Contudo, algumaspeculiaridades foram identificadas. A capital de São

Figura 3 - Análise gráfica da distribuição das mortes porleucemias no Estado de São Paulo.

0 1 2 3 4 5 60,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

*RG

Faixa do IIRL

Óbt

idos

por

100

mil,

pad

roni

zado

por

idad

e e

sexo

RG: Regiões de Governo do Estado de São PauloIIRL: Índice de Indutrialização Relativo a Leucemia

Figura 2 - Mortalidade por leucemias no Estado de SP, 1991-95. Óbitos por 100 mil habitantes por 5 anos.

nº de eventos

11.76 to 13.62

13.63 to 15.49

15.50 to 17.37

17.38 to 19.24

19.25 to 21.13

1 dot = 1,00 evento1 dot = 1,00 evento

Mapa 2.1- Mortalidade por leucemiasem padronização

Mapa 2.2-Mortalidade por leucemiapadronizada po idade e sexo

Mapa 2,3- Mapa de Coeficiente Eventos padronizados por idade e sexo

Paulo, embora dentro do bloco das regiões altamenteindustrializadas, ocupa apenas a quinta posição, atrásde localidades muito menores como Piracicaba ouJundiaí. O IIRL mapeado das regiões de São Paulopode ser observado na Figura 1 (mapa 1.2).

Mapeamento das leucemias no Estado de SãoPaulo

Os principais tipos de leucemia considerados forama LLA, LMA, LLC e LMC. Sem padronização por ida-de e sexo, a mortalidade por leucemia parece concen-trar-se nas áreas mais industrializadas, no eixo Campi-nas/Capital (Figura 2 – mapa 2.1). No entanto, quandose aplica a padronização, essa aparente concentraçãose dilui, como pode ser observado na Figura 2 – mapa2.2. A mortalidade por leucemia encontra-se, de ma-neira geral, distribuída de forma bastante homogêneapelo território paulista. Há concentração de casos naregião de Jales (mapa 2.3). A grande dispersão indicanão haver relação entre mortalidade por leucemias enível de industrialização das regiões.

Análise gráfica

A análise gráfica de correlação confirma o que foiobservado na visualização cartográfica. Não se iden-tificou correlação entre o grau de industrialização,traduzido pelo IIRL, e a mortalidade padronizada porleucemias nas diferentes regiões, simbolizada pelagrande dispersão de pontos (Figura 3).

DISCUSSÃO

O IIRL, assim como qualquer índice, possui umasérie de limitações. Buscou-se construir um índicesegundo o qual os aspectos quantitativos e qualitati-



vos fossem equivalentes. Entretanto, algumas ques-tões permaneceram em aberto. O uso de vários níveise pontuações impede que apenas um dos fatores ouvariável seja por demais preponderante, alterando,assim, o resultado. Entretanto, a escolha das variá-veis ainda oferece uma série de nuances pela próprianatureza da informação. “Indústrias diversas”, porexemplo, denominação que inclui atividades muitodiferentes, poderia oferecer mais uma atividade derisco para a leucemia. Dessa maneira, seriam oito, enão sete, as atividades industriais de risco. Frente àdúvida, e com base na literatura, mantiveram-se ossete ramos industriais selecionados.

Dentro da metodologia proposta, o estudo apontapara um cenário de homogeneidade. A região de Jales,precariamente industrializada, apresentou o padrãomais constante de altos coeficientes de mortalidadede acordo com os diferentes grupos populacionaisexaminados no estudo. A diferença em relação às de-mais localidades é tão grande que, muitas vezes, ocoeficiente dessa região é único em sua categoria.Esse padrão, embora mais expressivo para asleucemias de tipo linfóide, repete-se para vários ti-pos e subtipos de leucemia (LLA, LMA, leucemiasmonocíticas e outros), sendo também perceptívelquando se examinou a mortalidade por leucemiasdentro da população em idade ativa (PIA). Porém,esse padrão não se assemelha ao das outras regiõespouco industrializadas. Assim, a região de Jales cons-titui-se em fenômeno isolado em relação à mortalida-de por leucemias no Estado de São Paulo.

As limitações desses achados e as alternativas deinterpretação merecem ser destacadas. Os estudosecológicos exploratórios possuem série de vantagens,como facilidade de realização, baixo custo e rapidezna obtenção dos resultados (Forattini,4 1992;Morgenstern,12 1998). Entretanto, apresentam difi-culdades intrínsecas para produzir inferências váli-das e claras.4,12

A dificuldade de interpretação dos estudos ecoló-gicos reside na chamada “falácia ecológica”, cujoconceito vem sendo depurado pela epidemiologiacontemporânea.12 A falácia ecológica reflete a falhado pesquisador em reconhecer a necessidade deinferência biológica e, portanto, de acesso a dadosindividuais. Essa necessidade surge mesmo quandoa exposição primária de interesse é uma mensuraçãoecológica e o resultado de interesse é o estado desaúde de populações inteiras.12 O presente estudocomporta essas mesmas limitações, já que trata daindustrialização como algo a que os indivíduos esta-riam compulsoriamente expostos e cujo efeito se re-fletiria na mortalidade por leucemia. A industrializa-

ção, como indicador da possibilidade de exposição acarcinogênicos industriais, é um atributo ecológico,enquanto a possibilidade de adoecer e morrer porleucemia é um atributo dos indivíduos.

Além disso, exposição e efeito foram tomados pra-ticamente num mesmo momento, desprezando-se apossibilidade de longos períodos de latência naleucemia. Esse problema, intrínseco dos estudosseccionais,4 pode produzir viés. A estratégia de colo-car as variáveis relacionadas qualitativamente à ex-posição (variedade de ramos industriais e indústriasde risco) num período anterior ao estudado (final dosanos 80) minimiza o problema, não o soluciona. Asleucemias podem ter um período de latência bastantevariável de acordo com o tipo celular. Considera-seque para a LMC o período seja mais curto, emboracom um período de latência mais breve do que ostumores sólidos. As leucemias podem ter um períodode latência de cinco anos ou mais.8

Desde o advento da quimioterapia oncológica nasegunda metade dos anos 60, a sobrevida dos indi-víduos com leucemia tem aumentado significativa-mente, especialmente nas leucemias linfóides (Boyleet al,2 1996; Hossfeld,6 1996). Esse fato reduz a vali-dade dos registros de mortes como parâmetros deavaliação do comportamento da doença. No entan-to, como a infecção oportunista é a causa imediatade morte mais comum do paciente leucêmico,2,6 arelevância dos clusters de morte deve ser avaliadacom muita atenção.2

Uma outra limitação refere-se à falta de homo-geneidade das áreas em estudo. A análise territorialsempre pressupõe alguma delimitação da área de in-vestigação. Idealmente, deve-se trabalhar com áreasconstruídas especificamente para a análise espacial.Já existem métodos para a construção, por parte dopesquisador, de tais áreas, que se sobrepõem às divi-sões politico-administrativas existentes. Tais méto-dos apresentam uma estrutura bastante complexa epressupõem a análise da distribuição espacial dosfenômenos com áreas de populações de tamanho apro-ximado, objetivando torná-las mais homogêneas(Black et al,1 1996). A regionalização feita a partir deunidades não construídas especificamente para o es-tudo pode mascarar importantes fatos sociais, comoescolaridade, nível de renda e outros determinantesde exclusão social, atualmente considerados de fun-damental importância na morbimortalidade por cân-cer (Pearce,16 1997).

Teoricamente, regiões mais industrializadas propor-cionariam mais oportunidades de exposição a agen-tes leucemogênicos conhecidos, como o benzeno.



Assim, os resultados derivados do presente estudo,interpretados à luz de outros enfoques e do conheci-mento atual sobre os fatores etiológicos relaciona-dos à gênese da leucemia, poderiam se relacionar aositens explicitados a seguir.

Menores taxas de mortalidade não diretamenterelacionadas a menores taxas de morbidade

A falta de informações sobre a morbidade tornabastante difícil estabelecer relações com a mortalida-de. Uma doença tão complexa quanto a leucemia,dependendo do tipo celular, precocidade do diag-nóstico, eficiência do serviço de saúde e, sobretudo,das condições socioeconômicas do paciente, podeter sua letalidade variando entre 10% e 90%(Hossfeld,6 1996; Yamamoto,19 1997). As regiões maisindustrializadas são também aquelas que geralmenteabrigam serviços com melhores condições de diag-nóstico precoce e tratamento. Maior industrialização,em geral, também significa maior urbanização e, con-seqüentemente, maior acesso a serviços médicos dealta complexidade, essenciais para o tratamento dasdoenças neoplásicas. Assim, a perspectiva maisabrangente de cura ou de sobrevida por mais de cin-co anos6 levaria à diminuição da quantidade de óbi-tos e poderia encobrir a real situação da leucemia nosmunicípios ou regiões mais industrializados.

Associação espúria em Jales

Sabe-se que, em comunidades relativamente peque-nas, eventos não tão freqüentes, a exemplo daleucemia, podem sugerir um grande aumento da inci-dência (e da mortalidade) com um ligeiro aumentono número de casos diagnosticados. Esse fenômenodeve ser sempre levado em conta nas análises dosclusters de leucemia.12

Qualidade dos dados de mortalidade

As sérias limitações que afetam os dados de morta-lidade no Brasil são bem conhecidas (Vasconcellos,17

1998). Em 1996, as informações sobre mortes refe-rentes aos anos de 1990-1992 foram estimadas comosendo completas em apenas 74% dos dados analisa-dos, dos quais 20% foram atribuídas a causas maldefinidas (OMS,18 1996). Essas estimativas da Orga-nização Mundial da Saúde englobam apenas as regi-ões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Considera-se queesses problemas sejam menores no Estado de SãoPaulo, mas, seguramente, deve existir grandeheterogeneidade na qualidade da informação de mor-talidade dentro do Estado. A consistência dos dadosnão foi examinada no presente estudo. Pode-se con-siderar que os resultados observados estejam afeta-

dos por tais problemas e que os altos coeficientes demorte por leucemia encontrados em Jales possamapenas refletir comparativamente a baixa qualidadeda informação de mortalidade em algumas regiões deSão Paulo.

Consumo, uso e manipulação inadequados ouexcessivos de agrotóxicos ou pesticidas de usoveterinário

Os agrotóxicos vêm sendo estudados quanto a seupotencial leucemogênico. Embora os resultados nãosejam ainda consistentes (Nunes & Tajara,13 1998),esse potencial dificilmente deve-se igualar ao efeitocarcinogênico dos agentes industriais, aos quais osindivíduos ficam expostos em ambientes confina-dos. No entanto, os pesticidas podem representar ris-co ainda não quantificável. Nas regiões de menoratividade industrial, a economia costuma gravitar emtorno da agricultura e da pecuária, atividades queproporcionam situações de exposição muito especi-ais. No caso de fármacos de uso veterinário, aindaque alguns guardem certa semelhança com medica-mentos para uso em humanos, os níveis consideradostóxicos para cada produto podem ser muito diferen-tes de uma espécie animal para outra (Lorgue et al,9

1997). Além disso, as quantidades prescritas obede-cem aos parâmetros de peso, geralmente em animaisde grande porte, e as aplicações costumam ser fre-qüentes. A exposição a essas substâncias, especial-mente no que diz respeito à aplicação de agrotóxicos,é muito mais difícil de ser controlada e investigada.Dessa forma, a possibilidade de um risco leucemo-gênico menor que o industrial, porém, associado auma exposição maior, não pode ser descartada. Pes-quisas realizada nos anos 90 (Garcia,5 1996) mostra-ram que a manipulação de pesticidas era realizadafreqüentemente de forma inadequada.

Assim, poderia estar configurada uma situação noterritório paulista na qual a exposição aos pesticidasteria impacto similar ao da exposição a carcinogênicosindustriais, de forma que as populações, de regiõesindustrializadas e não industrializadas, apresentas-sem riscos semelhantes de adquirir leucemia e morrerdessa doença. Informações sobre o consumo deagrotóxicos, mesmo aquelas relacionadas aos recei-tuários agronômicos, não se encontram regiona-lizadas, organizadas ou disponíveis para o Estado deSão Paulo. A pesquisa sobre o consumo de produtosde uso veterinário também mereceria um estudo àparte, mas isto estava fora do âmbito deste trabalho.

Em conclusão, a hipótese inicial do trabalho, deque haveria uma associação positiva entre indus-trialização e mortalidade por leucemias, foi refuta-



da. A distribuição da mortalidade por leucemiasno Estado de São Paulo revelou-se homogênea esem correlação com o padrão de industrializaçãoexistente nas diversas regiões de governo. Fatoresligados ao método epidemiológico empregado e à

REFERÊNCIAS

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qualidade dos dados utilizados limitam a interpre-tação desses achados. Tais resultados poderiam serdiferentes caso tivesse sido possível utilizar dadosde morbidade e não de mortalidade por leucemiano Estado de São Paulo.

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Mortalidade por leucemias relacionada ... nenhum tipo de leucemia, ... portantes para a definição...

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