MORTE ENCEFÁLICA e DOAÇÃO DE ÓRGÃOS

MORTE ENCEFÁLICAe

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS

Priscila Mimary - [email protected]

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MORTE ENCEFÁLICA• Ocorre quando o dano encefálico é tão extenso que não há

potencial para recuperação estrutural e funcional do encéfalo e o mesmo não pode manter a homeostase interna (funções cardiovasculares, respiratórias, gatrintestinais e o controle da temperatura corpórea).

• O que separa o estado de coma do diagnóstico de ME é a irreversibilidade do último, com repercussões sistêmicas sobre a homeostase de órgãos vitais.

Andrade. Rev Med 2007, 123-131.

A parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial

Resolução CFM 1.480/97

MORTE ENCEFÁLICACOMUNICAÇÃO OBRIGATÓRIA

Lei 9.434/97

Art. 13

É obrigatório, para todos os estabelecimentos

de saúde, notificar, às CNCDO’s da Unidade

Federada onde ocorrer, o diagnóstico de ME

feito em pacientes por eles atendidos.

MORTE ENCEFÁLICAResolução CFM 1.826/2007

• Dispõe sobre a legalidade e o caráter ético da suspensão dos

procedimentos de suportes terapêuticos quando da determinação de morte

encefálica de indivíduo não-doador.

• Art. 1º É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes

terapêuticos quando determinado a morte encefálica em não-doador de

órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, nos

termos do disposto na Resolução CFM 1.480/97.

• Art. 2º A data e hora registradas na Declaração de Óbito serão as mesmas

da determinação de morte encefálica.

MORTE ENCEFÁLICAResolução CFM 1.826/2007

• Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis (conforme faixas etárias)

• Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida.

• Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia.

• Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a

caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária:• 7d a 2m – 48h / 2m a 1a – 24h / 1 a 2a – 12h / >2a – 6h

• Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação de morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca:

– ausência de atividade elétrica OU metabólica OU de perfusão sangüínea cerebral.

MORTE ENCEFÁLICAPRÉ - REQUISITOS PARA DIAGNÓSTICO

MORTE ENCEFÁLICA (CFM)

COMA DE ETIOLOGIA CONHECIDA: Trauma, AVC, neo (Pcte c/ TC crânio).

• COMA APERCEPTIVO: Sem resposta das funções cerebrais aos estímulos

dolorosos de caráter irreversível.

• COMA ARREATIVO: Sem qqr tipo de resposta motora ou neurovegetativa aos

estímulos dolorosos.

MORTE ENCEFÁLICASEMPRE DESCARTAR:

Hipotermia corpórea leve a grave;

Uso drogas depressoras do SNC:

BZD, Bloqueadores neuromusculares, Hipnóticos,

Barbitúricos, álcool, cocaína, crack....

MORTE ENCEFÁLICAREFLEXOS

Ausência de atividade motora supra-espinal:• Pressão:

– nervo supra-orbital – têmporo-mandibular – Ungueal.

Ausência dos reflexos tronco cerebral:• Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)

• Reflexos córneo-palpebrais

• Reflexos vestíbulo-oculares

• Reflexos óculo-cefálicos

• Reflexos tosse e nauseoso

• Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível


Ausência de atividade motora supra-espinal:• Durante pressão nervo supra-orbital e região têmporo-

mandibular e leito ungueal.








Ausência de atividade motora supra-espinal:• Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular.

Ausência dos reflexos tronco cerebral:

• Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)









• Reflexos córneo-palpebrais• Reflexos vestíbulo-oculares








• Reflexos vestíbulo-oculares• Reflexos óculo-cefálicos



TESTE CALÓRICO Elevar cabeça 300

Irrigar tímpamo c/ 50ml água geladaOBS > 1 minIrrigar outro lado após 5 min






• Reflexos óculo-cefálicos (normal : “olhar de boneca”)• Reflexos tosse e nauseoso








• Reflexos tosse e nauseoso• Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível

SEM ALTERAR FC (DESTRUIÇÃO PARASSIMPÁTICA)








• Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível– Sinal clínico e mais constante, importante e significativo, no diagnóstico de morte

encefálica.

No coma, o nível sensorial de estímulo para a respiração é alto, necessita da pCO2 de até 55 mmHg, (pode levar vários minutos)

A prova da apnéia é realizada de acordo com o seguinte protocolo: - Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 min. - Desconectar o ventilador. - Instalar catéter traqueal de O2 com fluxo de 6L/min. - Observar se aparecem movimentos por 10 minutos ou até quando pCO2 =55 mmHg.

MORTE ENCEFÁLICAREATIVIDADE INFRAESPINAL X FAMÍLIA

“SINAIS DE LÁZARO”

Morte Encefálica arreatividade supraespinal. Não afasta este diagnóstico a presença de sinais de

reatividade infraespinal (atividade reflexa medular)

reflexos osteotendinosos ("reflexos profundos"), Cutâneo-abdominais, cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico superficial ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical.

MORTE ENCEFÁLICAEXAMES COMPLEMENTARES

EEG: • Ausência de atividade elétrica cerebral;

POTENCIAL EVOCADO MULTIMODAL (Os potenciais evocados são obtidos através do registro e

promediação das respostas aos estímulos sensoriais captados na superfície do crânio): • Ausência de atividade elétrica no tronco cerebral;

TC COM EMISSÃO FÓTON (SPECT – calcula conc de radio-nuclídeos introduzidos): • Ausência de atividade metabólica encefálica;

CINTILOGRAFIA RADIOISOTÓPICA, DOPPLER TRANSCRANIANO, ANGIOGRAFIA DO SISTEMA CAROTÍDEO E VÉRTEBRO-BASILAR:

• Ausência de perfusão sanguínea encefálica;

DOAÇÃO DE ÓRGÃOSLEGISLAÇÕES

DOAÇÃO PRESUMIDA

1997 Lei 9.434 - Remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento

1997 Decreto 2.268 - Cria o SNT e CNCDO Resolução CFM 1.480 - Define ME

DOAÇÃO CONSENTIDA

1994 Lei Municipal 11.479 – Isenção do funeral

2001 Lei 10.211 – A Doação é Responsabilidade da Família

DOAÇÃO DE ÓRGÃOSPRINCIPAIS MOTIVOS DE RECUSA FAMILIAR

• Não compreensão do diagn e crença na reversão do quadro Espera um milagre

• Desconfiança na assistência e medo do comércio de órgãos

• O desejo do paciente em vida, de não ser um doador

• A crença religiosa

• O medo da reação da família

• A não aceitação da manipulação do corpo

• O medo da perda do ente querido

DOAÇÃO DE ÓRGÃOSRELIGIÃO E TRANSPLANTE

• Todas as religiões encorajam preservação da vida e ato caridoso de amor ao próximo.

• É uma decisão individual.

• Testemunhas de Jeová, doação de órgãos e tecidos "limpas" de sangue é permitida.

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS -Tipos

Doadores vivos

– Órgãos duplos: rim, pulmão, fígado e MO– Toda pessoa que tiver parentesco consangüíneo de até 3º grau (pais,

irmãos, filhos, avós e tios– Pessoas não parentes, porém com ordem judicial– Cônjuge: comprovar relação.– Pessoas compatíveis com boas condições de saúde

Doadores não-vivos– Após constatação de morte encefálica– Rins, Pulmões, Coração, Válvulas cardíacas, Fígado, Pâncreas, Córneas,

Ossos, Cartilagem, Tendão, Veias, Pele

DOAÇÃO DE ÓRGÃOSCONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS

Infecção não controlada.

Anti - HIV (+).

HTLV 1 e 2 (+).

Neoplasia maligna, exceto: tumor primitivo do SNC

cacinoma basocelular

carcinoma “in situ”do útero Doenças que comprometeram o órgão Pessoas sem documento de identidade e < 21 anos sem a expressa

autorização dos responsáveis

Dano estrutural irreversível de algum órgão, não contra-indica a doação dos demais órgãos.

DOAÇÃO DE ÓRGÃOSOrganização do sistema de captação de órgãos

Sistema Nacional de Transplante (SNT)↓

Central de notificação, captação e distribuição de órgãos(CNCDO)

↓Organização de procura de órgãos

(OPO)↓

Hospitais notificadores

ABTO

Divisão das Organizações de Procura de Órgãos (O.P.O)

Regional I Capital São Paulo

HC

HSP

SANTA

CASA

DANTE

DOAÇÃO DE ÓRGÃOSLista Única de Espera

• Portaria N.º 3.407 de 05 de agosto de 1998, o sistema de lista única é constituído por um conjunto de critérios específicos de distribuição para cada tipo de órgão ou tecido, selecionando, assim, o receptor adequado.

• Criada pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT) e é supervisionado pelo Ministério da Saúde.

DOAÇÃO DE ÓRGÃOSLista Única de Espera

São Paulo (50% dos Tx do Brasil)

TOTAL 15.938FONTE: Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos de São Paulo - 2007

Nº pessoas Espera

Rim 9.162 31m

Córneas 2.585 9m

Fígado 3.655 22m

Pâncreas/rim 337 2m

Coração 104 4m

Pâncreas 37 12m

Pulmão 58 6m

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS1. DETECÇÃO POTENCIAL DOADOR2. AVALIAÇÃO3. MANUTENÇÃO4. DIAGNÓSTICO MORTE ENCEFÁLICA5. CONSENTIMENTO FAMILIAR6. DOCUMENTAÇÃO MORTE ENCEFÁLICA7. REMOÇÃO ÓRGÃOS E TECIDOS8. DISTRIBUIÇÃO9. TX10. ACOMPANHAMENTO

DOAÇÃO DE ÓRGÃOSAVALIAÇÃO LABORATORIAL

• Estudo hematológico• Estudo da coagulação• Perfil renal• Perfil hepático• Perfil pancreático• Perfil cardíaco• Perfil pulmonar• Estudo sorológico: HIV, Hep Be C HTLV 1 e 2, CMV,

Chagas, Toxo e Lues

DOAÇÃO DE ÓRGÃOSMANUTENÇÃO NA UTI

• Acesso venoso central para infusão de drogas e líquidos, além de mensuração da pressão venosa central (PVC), para manutenção hemodinâmica;

• Monitorização contínua da freqüência cardíaca, oximetria de pulso, pressão arterial não-invasiva, para manutenção hemodinâmica e suporte ventilatório;

• Sondagem vesical de demora para o controle da diurese;• Sondagem gástrica com manutenção da dieta enteral, suspender e abrir para transporte

e horas antes da cirurgia para retirada dos órgãos;• Controle da temperatura;• Higiene corporal;• Aspiração do tubo endotraqueal e das vias aéreas superiores, para suporte ventilatório;• Manter olhos fechados com gaze umedecida trocada a cada 2 horas, para viabilização da

doação de córneas;• Monitorização da gasometria, sódio, potássio e glicose a intervalos de 4 a 12 horas para

correção dos distúrbios ácido-básicos, hidro-eletrolíticos e metabólicos, além de adequar o suporte ventilatório.


Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante

• Ventilação mecânica;– Volume corrente entre 8 e 12 ml/kg de peso;– FiO2 < 50%, maior se necessário; – PaO2 >ou igual 80 mmHg; – SatO2 > 95%;– PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, – PEEP só se necessário ou até 5 cm H2O– pH de 7,35 a 7,45

• Controle choque / hipovolemia– PAM > 80mmHg ou PAS>100– Causas: Hemorragia pós-trauma, poliúria decorrente do diabetes insipidus, efeito residual de diuréticos e diurese

osmótica secundária a hiperglicemia– TTO: hidratação (PVC), s/n drogas de preferência dopamina, ou s/n noradrenalina

• Controle da hipotermia (aquecedor e fluidos);– Alteração hipotalâmica– Vasoconstrição arterial, arritmias cardíacas, diminuição da ligação do oxigênio com a hemoglobina


Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante

• Correção de desequilíbrio eletrolítico e ácido-básico (Na ↑, K↓, hiperglicemia)– Glicemia entre 100-200 mg/dL– Se entre 80-120mg/dL, associar soro glicosado e – Manter nutrição por dieta enteral

• Diabetes insipidus– Densidade urinária <1005 e diurese > 300 ml/h ou 4 ml/kg/h (em adulto e criança) e Na elevado:

• Reposição com solução de cloreto de sódio a 0,45%, soro glicosado a 5% e água livre via SNG em igual volume de urina perdido por hora

• Tratamento de infecções– infecção no doador não representa uma contra-indicação– antibióticos de largo espectro– Na ausência de infecções, é recomendável o uso de antibióticos profiláticos, como cefalosporinas,

• Coagulopatia

• Edema pulmonar neurogênico

• SIADH


MANUTENÇÃO – REGRA DOS 100

• PAM > 100mmHg• PaO2 > 100mmHg• Glicemia > 100g/l• Diurese > 100ml/h

MORTE ENCEFÁLICA e DOAÇÃO DE ÓRGÃOS

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