Morte súbita cardíaca no atleta jovem – particularidades na raça … · 2018-10-31 · Causas...

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  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    Clara Margarida Machado da Silva

    Reviso Bibliogrfica | Dissertao de Mestrado Integrado em Medicina

    Porto, 2015

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na

    raa negra

    Dissertao de candidatura ao grau de mestre em Medicina, submetida ao

    Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar, da Universidade do Porto

    - Artigo de Reviso Bibliogrfica

    Autor: Clara Margarida Machado da Silva

    Endereo: Travessa das Sanjinhas, n 47. 4510-128 Gondomar, Portugal

    Categoria: Aluna do 6 Ano do Mestrado Integrado em Medicina

    Afiliao: Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar da Universidade do Porto

    Rua de Jorge Viterbo Ferreira, n 228, 4099-313 Porto, Portugal

    N de Estudante: 200806542

    Contacto Eletrnico: [email protected]

    Orientador: Dr. Vasco Alves Dias

    Ttulo profissional: Assistente Hospitalar - Hospital Santo Antnio - Centro Hospitalar do Porto

    Largo do Prof. Abel Salazar, 4099-001 Porto, Portugal

    Grau acadmico: Assistente voluntrio da disciplina de Medicina II

    Afiliao: Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar da Universidade do Porto

    Coorientador: Prof. Dr. Severo Barreiros Torres

    Ttulo profissional: Chefe de Servio - Hospital Santo Antnio - Centro Hospitalar do Porto

    Largo do Prof. Abel Salazar, 4099-001 Porto, Portugal

    Grau acadmico: Professor Associado Convidado da disciplina de Medicina II

    Afiliao: Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar da Universidade do Porto

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    i

    AGRADECIMENTOS

    Ao Dr. Vasco Alves Dias, pela ajuda inestimvel na escolha deste tema e pela

    sua orientao. Por me motivar a tentar sempre evoluir e melhorar.

    Ao Dr. Severo Torres, por me ter dado a oportunidade de realizar este trabalho

    na rea que sempre quis e pela sua co-orientao.

    Ao Bruno, por, mesmo a milhares de quilmetros de distncia, conseguir fazer-

    se sentir sempre to perto e por me apoiar incondicionalmente.

    s minhas Estrelinhas, pela fora, por estes sete anos nicos e por toda a fora

    que me do. Por conseguirem sempre fazer-me pensar com clareza, quando tudo

    parece mais complicado e me ajudarem a encontrar uma soluo.

    Aos meus grandes amigos, por todos os momentos de entreajuda, todas as

    dvidas esclarecidas e todos os momentos (fidedignos) de descontrao. Eu nunca

    vi disto!

    minha famlia, por esperarem sempre mais e melhor de mim, apoiando-me a

    cada passo, e por serem o meu reconforto.

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    ii

    ndice

    Agradecimentos .................................................................................................................................. i

    Resumo .............................................................................................................................................. iii

    Abstract .............................................................................................................................................. iv

    Abreviaturas ........................................................................................................................................ v

    Introduo .......................................................................................................................................... 1

    Mtodos .............................................................................................................................................. 2

    O corao de atleta ....................................................................................................................... 3

    Morte sbita cardaca no atleta jovem .......................................................................................... 4

    Epidemiologia .................................................................................................................................... 4

    Causas de morte sbita cardaca em atletas jovens .................................................................. 5

    Miocardiopatia hipertrfica ......................................................................................................... 5

    Cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito ............................................................... 7

    Anormalidades congnitas das artrias coronrias ............................................................... 8

    Doenas da aorta .......................................................................................................................... 9

    Cardiopatias valvulares ................................................................................................................ 9

    Alteraes da conduo eltrica .............................................................................................. 10

    - Sndrome Wolf-Parkinson-White ........................................................................................ 10

    - Sndrome do QT longo congnito ....................................................................................... 10

    - Sndrome de Brugada .......................................................................................................... 11

    - Taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica ................................................. 12

    Rastreio ............................................................................................................................................ 12

    Avaliao clnica ......................................................................................................................... 13

    O eletrocardiograma .................................................................................................................. 14

    Dicotomia corao de atleta vs miocardiopatia hipertrfica ........................................... 16

    Particularidades da raa negra .................................................................................................... 19

    Alteraes estruturais (ecocardiogrficas) ............................................................................. 20

    Alteraes eletrocardiogrficas ................................................................................................ 21

    Alteraes da repolarizao ................................................................................................. 21

    Dilatao auricular ................................................................................................................. 22

    Novos critrios de rastreio ............................................................................................................. 23

    Concluso ......................................................................................................................................... 25

    Referncias bibliogrficas ............................................................................................................. 26

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    iii

    RESUMO

    A morte sbita cardaca uma entidade definida como morte de causa

    cardaca, que ocorre de forma inesperada, habitualmente dentro de uma hora aps o

    incio da sintomatologia. Apesar de a sua incidncia ser muito superior em indivduos

    mais velhos, nos indivduos mais jovens, aparentemente saudveis, que esta

    entidade apresenta um impacto biopsicossocial mais significativo. Dentro dessa faixa

    etria, a sua prevalncia parece ser superior em atletas de alta competio, ou em

    desportos de alta intensidade.

    Este estudo discutir a morte sbita no atleta jovem (< 35 anos): a sua

    epidemiologia, principais etiologias e desafios do rastreio e preveno, abordando as

    particularidades dos indivduos de raa negra.

    Existem vrias formas de rastreio das doenas que causam morte sbita no

    atleta jovem. De uma forma geral, todas so suportadas num exame clnico realizado

    previamente ao incio da prtica desportiva, sendo que na Europa, este estudo dever

    ser complementado com um eletrocardiograma interpretado por um cardiologista

    experiente em cardiologia desportiva. Contudo, este rastreio pode ser um desafio,

    devido s alteraes estruturais cardacas, fisiolgicas, desenvolvidas com a

    adaptao ao exerccio fsico o corao de atleta. Estas podem, por vezes,

    confundir-se com as manifestaes de algumas doenas que causam morte sbita.

    A grande maioria dos estudos sobre morte sbita cardaca e o seu rastreio tem-

    se baseado em populaes de atletas caucasianos. No entanto, nas ltimas dcadas,

    o nmero de atletas de raa negra tem aumentado progressivamente, havendo ainda

    pouca informao quanto influncia da etnia nesta entidade. Os atletas negros

    parecem desenvolver alteraes mais marcadas de adaptao cardaca, com

    manifestaes mais sobreponveis s manifestaes das cardiopatias causadoras de

    morte sbita. Em consequncia, os algoritmos de rastreio existentes perdem

    especificidade, levando a investigao mdica excessiva, com custos inflacionados, e

    potencial prejuzo para o futuro destes atletas.

    Novos critrios de rastreio, mais especficos, tm sido propostos e avaliados,

    com bons resultados.

    Palavras- Chave: morte sbita cardaca; corao de atleta; atleta jovem; raa negra;

    rastreio.

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    iv

    ABSTRACT

    Sudden cardiac death is defined as death from cardiovascular cause that

    occurs unexpectedly, usually within an hour from the start of the symptoms. Although

    its incidence is much higher in the elderly, its in the younger and apparently healthy

    population, that this entity has a more significant bio-psycho-social impact. At this age,

    the prevalence of sudden cardiac death seems to be higher in competitive athletes

    than in their sedentary counterparts.

    This study will review the sudden cardiac death in young competitive athletes (<

    35 years of age): its epidemiology, common causes, and the screening and prevalence

    challenges. Specifically, it will focus on the particularities in the athletes of black

    ethnicity.

    Nowadays, it is possible to screen the diseases that can cause sudden cardiac

    death, by obtaining an athletes complete medical history, physical examination and

    family history before he initiates his training. In addition, the European request an

    electrocardiogram for each athlete, that should be interpreted by an expert cardiologist.

    Nevertheless, this screening is difficulted by the physiological structural changes that

    athletes develop with intense and sustained training the athletes heart -, changes

    that sometimes can mimic the manifestations of some cardiomyopathies.

    Most of the existent studies in athletes are based on series of caucasian

    subjects. However, over the last few decades, the number of black competitive athletes

    has been increasing, and presently there is little information about the influence of

    ethnicity in these entities. The athletes of black ethnicity seem to develop greater

    structural changes due to exercise, with manifestations more similar to those observed

    in cardiomyopathies that cause sudden cardiac death. Because of these facts, the

    screening algorithms available are unspecific, leading to unnecessary additional

    investigation with greater economic costs and potential damage to the athletes future.

    New screening criteria, with increased specificity are being proposed and

    evaluated with good results.

    Palavras-Chave: sudden cardiac death; athletes heart; young athlete; black

    ethnicity; screening.

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    v

    ABREVIATURAS

    MSC Morte sbita cardaca

    ECG Eletrocardiograma

    MCH Miocardiopatia hipertrfica

    CAVD Cardiomiopatia arritmognica do ventrculo esquerdo

    HVE Hipertrofia ventricular esquerda

    FA Fibrilao auricular

    TV Taquicardia ventricular

    FV Fibrilao ventricular

    ESC European Society of Cardiology

    AHA American Heart Association

    QTc QT corrigido

  • 1

    INTRODUO

    A morte sbita cardaca uma entidade definida como morte de causa

    cardaca, que ocorre de forma inesperada, habitualmente dentro de uma hora aps o

    incio da sintomatologia.

    A sua incidncia maior em indivduos mais velhos, sendo a principal etiologia

    a doena coronria aterosclertica. No entanto, apesar de ser rara em jovens

    (menores de 35 anos de idade), nesta faixa etria que ela tem grande impacto

    biopsicossocial, por ocorrer maioritariamente em indivduos aparentemente saudveis.

    Nos ltimos anos, tm-se investigado formas de rastreio, de modo a identificar

    precocemente os atletas em risco. No entanto, tem sido muito difcil encontrar um

    mtodo acessvel, custo-efetivo e com aplicabilidade a todas as raas. Para alm

    disso, ainda no foi possvel implementar universalmente o rastreio de pr-

    participao. Alguns pases, como a Itlia, j o tornaram obrigatrio para todos os

    atletas, mas ainda h um grande caminho a percorrer em muitas naes. Atualmente,

    os mtodos de rastreio existentes so ainda demasiado inespecficos, obrigando

    inmeros atletas a serem submetidos a avaliaes desnecessrias, com impedimento

    de praticarem a sua profisso. Tudo isto leva a consequncias desastrosas, quer para

    os indivduos, quer para os seus clubes.

    As investigaes realizadas tm-se baseado em sries de atletas caucasianos.

    No entanto, nas ltimas dcadas, a proporo de atletas de raa negra tem vindo a

    aumentar por todo o mundo, levando necessidade de estudar as diferenas tnicas

    existentes na adaptao ao exerccio, na distribuio de cardiopatias, no seu rastreio e

    no diagnstico.

    O objetivo deste estudo ser discutir a morte sbita cardaca no atleta jovem: a

    sua epidemiologia, principais etiologias e desafios do rastreio e preveno. Iremos

    ainda abordar as particularidades dos indivduos de raa negra, tais como

    mecanismos de adaptao ao exerccio fsico, suas manifestaes, diferentes

    prevalncias de causas de morte sbita e os desafios singulares do rastreio nesta

    raa.

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    2

    MTODOS

    Para a realizao desta monografia foi pesquisada informao em bases de

    dados eletrnicas: Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), Medline

    (http://www.nlm.nih.gov/bsd/pmresources.html), Medscape (www.medscape.com) e

    biblioteca virtual da Universidade do Porto (biblioteca.up.pt); bem como em revistas e

    jornais mdicos.

    A pesquisa foi realizada maioritariamente em Ingls, mas tambm em

    Portugus e Espanhol. Foram selecionados os artigos originais de investigao, bem

    como uma minoria de artigos de reviso bibliogrfica e case-report, publicados entre

    1990 e o presente ano. Contudo, foram ainda utilizados alguns artigos de anos

    anteriores, por se encontrarem referenciados nos artigos selecionados.

    As principais palavras-chave utilizadas foram: morte sbita cardaca, atletas

    jovens, raa negra e corao de atleta. Foram ainda pesquisadas outras palavras-

    chave, como rastreio, etiologia, alteraes eletrocardiogrficas, miocardiopatia

    hipertrfica e atletas negros. Todas as palavras-chave foram pesquisadas em

    diferentes associaes entre si.

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    3

    O CORAO DE ATLETA

    O exerccio fsico intenso, regular e prolongado (superior a 5/6 horas por

    semana), promove o desenvolvimento de alteraes adaptativas fisiolgicas nos

    atletas, principalmente ao nvel do sistema cardiovascular. Cerca de 50% dos atletas

    de alta competio apresentam algum grau de remodelao cardaca.(2) As alteraes

    que constituem o denominado corao de atleta incluem alargamento das cmaras

    cardacas, hipertrofia ventricular esquerda (HVE), alteraes da conduo eltrica e

    alteraes da funo cardaca, que podem manifestar-se, quer no eletrocardiograma

    (ECG), quer no ecocardiograma. O grande desafio reside no facto de estas

    modificaes poderem mimetizar as alteraes encontradas em algumas cardiopatias,

    como a miocardiopatia hipertrfica (MCH). Estas modificaes permitem um aumento

    do enchimento ventricular, com um aumento significativo da frao de ejeo. Assim,

    mesmo a frequncias cardacas muito elevadas, como as que so atingidas durante o

    exerccio, ocorre um aumento do dbito cardaco, no s pelo aumento da frequncia

    cardaca, mas tambm por aumento da frao de ejeo. (3-5)

    As manifestaes do corao de atleta variam quer quantitativamente, quer

    qualitativamente, com inmeros fatores: a modalidade de exerccio praticada, o

    gnero, a idade, a rea de superfcie corporal e, como recentemente se tem

    descoberto, com a etnia. (3-5)

    Habitualmente, estas alteraes adaptativas so ligeiras e facilmente

    identificveis como benignas por um cardiologista experiente em cardiologia

    desportiva. Contudo, alguns atletas desenvolvem alteraes mais exuberantes,

    tornando o diagnstico e a diferenciao entre o fisiolgico e o patolgico um desafio.

    O exemplo mais frequente a dicotomia hipertrofia ventricular do atleta vs

    miocardiopatia hipertrfica. (2, 4-9)

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    4

    MORTE SBITA CARDACA NO ATLETA JOVEM

    O exerccio fsico moderado, quando praticado de forma regular, est

    associado a menor probabilidade de doena cardiovascular, nomeadamente

    cardiopatia isqumica, e a melhoria da sobrevida a longo prazo, sendo recomendado

    populao em geral.(3, 10-12)

    Paradoxalmente, o risco de morte sbita cardaca parece ser superior em

    atletas jovens de alta competio, que praticam exerccio fsico intenso e prolongado,

    quando comparados com uma populao mais sedentria da mesma faixa etria. Um

    estudo italiano revelou um risco de MSC nos atletas de alta competio 2,8(11) vezes

    superior ao da populao geral. (3, 10-12)

    Pensa-se que o exerccio fsico, per se, no promova o desenvolvimento de

    cardiopatia, mas sim que possa atuar como trigger de morte sbita, em pessoas com

    doena cardiovascular subjacente, previamente insuspeita. Cardiopatias como

    miocardiopatia hipertrfica, cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito (CAVD),

    ou anormalidades congnitas das artrias coronrias, por exemplo, originam uma

    predisposio aumentada de arritmias ventriculares ameaadoras vida. Estas

    arritmias podem ser precipitadas mais facilmente em condies de exerccio fsico

    intenso (aumento da frequncia cardaca, aumento das necessidades metablicas,

    hipertermia, aumento do tnus vagal em repouso, etc.). (3, 10-13)

    EPIDEMIOLOGIA

    Nos atletas jovens, a MSC um evento raro. No entanto, a sua incidncia

    controversa, pois varia com a idade, o gnero, a raa e a localizao geogrfica. Para

    alm disso, os estudos existentes diferem na sua metodologia, limitando as

    comparaes e a extrapolao para a populao em geral. Em atletas americanos, a

    incidncia de MSC varia dos 2,3 aos 4,4 por 100000, por ano.(3, 14) J em Itlia, na

    regio do Veneto, reportou-se uma incidncia global de 3,6 por 100000 atletas, por

    ano, sendo superior no sexo masculino (2,6 por 100000 atletas, por ano), do que no

    feminino (1,1 por 100000 atletas, por ano).(3, 11, 14-16)

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    5

    Nas ltimas dcadas, tem-se observado um aumento progressivo do nmero

    de atletas de alta competio de raa negra. A MSC parece ser mais frequente nesta

    etnia, com uma incidncia de 5,6/100000, por ano nos Estados Unidos da Amrica.(3,

    16)

    CAUSAS DE MORTE SBITA CARDACA EM ATLETAS JOVENS

    As doenas que mais frequentemente causam MSC em atletas jovens so a

    miocardiopatia hipertrfica e a cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito,

    variando com a localizao geogrfica. Num estudo americano, 56% das mortes em

    atletas jovens foram devido a doena cardiovascular, sendo a MCH a principal

    etiologia (36% dos casos).(17) No norte de Itlia, a principal causa de MSC em atletas

    jovens foi a CAVD, com uma prevalncia de 22%, muito superior aos 2% de

    prevalncia da MCH, neste pas.(11)

    A MCH parece ser igualmente a principal etiologia de MSC nos atletas de raa

    negra. Contudo, estes atletas tm taxas mais altas de morte, comparativamente aos

    atletas caucasianos com a mesma patologia (20% vs 10%).(3, 14, 17) Assim, levanta-se a

    questo desta doena poder ter uma expresso mais maligna neste grupo tnico.

    Alm destas causas, existem outras, menos comuns, como as anormalidades

    congnitas nas artrias coronrias, as alteraes da artria aorta (muitas vezes

    associadas sndrome de Marfan), as cardiopatias valvulares, e as alteraes da

    conduo eltrica no corao: sndrome de Wolf-Parkinson-White, sndrome do QT

    longo, sndrome de Brugada, etc.

    MIOCARDIOPATIA HIPERTRFICA

    A miocardiopatia hipertrfica uma doena cardaca estrutural, comum, com

    uma prevalncia de 0,2% na populao geral e de 0,07 a 0,08% em atletas.(3, 18) Deve-

    se maioritariamente a mutaes num dos mltiplos genes dos sarcmeros, com

    transmisso hereditria autossmica dominante, variabilidade genotpica e penetrncia

    varivel, mas existe uma proporo considervel de mutaes de novo. definida por

    espessura da parede ventricular 15 mm, em um ou mais segmentos do ventrculo

    esquerdo, habitualmente assimtrica, sem dilatao do ventrculo, medida por

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    6

    qualquer mtodo imagiolgico, que ocorre na ausncia de outras causas de aumento

    da ps-carga e de hipertrofia, como hipertenso arterial ou doena valvular. No

    entanto, pode apresentar-se com espessuras da parede ventricular menores (13 14

    mm).(3, 14, 19, 20)

    Os atletas com miocardiopatia hipertrfica tm um risco acrescido,

    comparativamente aos pares sedentrios, de desenvolver taquicardias ventriculares

    (TV) ou fibrilao ventricular (FV), com consequente risco de morte sbita. Os casos

    de morte sbita devidos a MCH so mais comuns em desportos de alta intensidade e

    curta durao, como o futebol, ou o basquetebol, no entanto so raros em desportos

    de maior resistncia, como nos maratonistas, ou ciclistas.(3, 14) Julga-se que este facto

    se possa dever a um nmero menor de atletas com MCH praticantes destes

    desportos, por seleo natural, uma vez que a incapacidade de aumento do dbito

    cardaco por muito tempo, nestes doentes, no lhes permite praticar estas

    modalidades.(3, 14, 20, 21)

    A apresentao fenotpica desta entidade varia consoante a extenso e a

    localizao da hipertrofia, que habitualmente assimtrica e mais frequente no septo

    interventricular e no pex. A histria natural da doena pode cursar com diferentes

    anomalias, como taquiarritmias, obstruo ao fluxo do ventrculo esquerdo, movimento

    anterior da vlvula mitral, regurgitao mitral, disfuno diastlica, isquemia do

    miocrdio, e, mais tardiamente, disfuno sistlica. As manifestaes clnicas mais

    comuns so a dispneia de esforo, sncope inexplicada, dor torcica, ou mesmo MSC,

    que pode ser a apresentao inicial da doena. Ao exame objetivo, comum a

    deteo de pulso bfido e sopro sistlico. (3, 14, 19, 22-24)

    O exame auxiliar de diagnstico mais importante no rastreio inicial destes

    pacientes o eletrocardiograma, dado o seu baixo custo e acessibilidade. Deve ser

    realizado a todos os doentes com suspeita de MCH. Mais de 90% dos atletas com

    MCH apresentam alteraes eletrocardiogrficas, que incluem: critrios de voltagem

    do QRS de hipertrofia ventricular esquerda; ondas Q patolgicas; alteraes da

    repolarizao; inverso da onda T; depresso do segmento ST; e bloqueio de ramo

    esquerdo. Muitas destas manifestaes so sobreponveis s alteraes observadas

    no corao de atleta. Recomenda-se ainda a realizao de monitorizao

    eletrocardiogrfica em ambulatrio de 48 horas a todos os doentes, na avaliao

    inicial, com o objetivo de detetar possveis taquiarritmias.(3, 12, 18, 20, 21, 24-29)

    O ecocardiograma pode complementar o eletrocardiograma, com melhor

    sensibilidade e especificidade, sendo o mtodo basilar no diagnstico e abordagem da

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    7

    MCH. Deve ser realizado precocemente a todos os doentes, em repouso e durante

    manobras de Valsalva. Este mtodo permite avaliar a espessura da parede ventricular,

    habitualmente assimtrica, devendo observar-se todos os segmentos do ventrculo

    esquerdo. Permite ainda avaliar o dimetro telediastlico ventricular, o tamanho e

    volume da aurcula esquerda e os ndices de funo diastlica. (3, 18, 20, 21, 24-27, 30) A

    ressonncia magntica cardaca um mtodo ainda mais sensvel e especfico,

    permitindo a obteno de informao mais detalhada sobre a morfologia cardaca, a

    funo ventricular e as caractersticas do miocrdio. Recomenda-se que seja

    realizado, sempre que possvel, a todos os doentes, como parte da sua avaliao

    inicial. Pode ainda realizar-se a anlise gentica da mutao existente, que um

    exame muito especfico. No entanto, um resultado negativo no exclui o diagnstico.(3,

    18, 20, 21, 24-27, 30)

    CARDIOMIOPATIA ARRITMOGNICA DO VENTRCULO DIREITO

    Esta doena tem uma prevalncia varivel, consoante a rea demogrfica. No

    norte de Itlia, foi descrita uma prevalncia global de MSC causada por CAVD de

    11%. Quando se analisaram apenas os atletas jovens, essa prevalncia subiu para os

    22%.(11, 12) Por outro lado, nos Estados Unidos da Amrica, esta condio raramente

    diagnosticada. Esta discrepncia pode ser o resultado de uma variabilidade gentica

    da populao, ou simplesmente de um subdiagnstico da doena. (11, 12)

    A cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito uma doena gentica,

    com uma prevalncia de 1/1000 na populao geral, sendo mais comum em homens

    do que em mulheres (proporo de 3:1)(3, 14, 31, 32) Embora possa ser causada por

    mutaes espontneas, cerca de metade dos casos desta patologia tm uma

    transmisso hereditria autossmica dominante, com penetrncia incompleta, de

    mutaes nos genes que codificam protenas dos desmossomas. A doena

    caracteriza-se por substituio de micitos ventriculares por tecido fibroadiposo na

    parede livre do ventrculo direito. Pode tambm afetar o ventrculo esquerdo, mas

    poupa habitualmente o pex. Estas alteraes cursam frequentemente com dilatao

    do ventrculo direito, reas de discinsia da parede, aneurismas e reduo da funo

    sistlica, predispondo a arritmias cardacas (taquicardia ventricular e fibrilao

    ventricular), e morte sbita. O exerccio fsico pode exacerbar estas alteraes

    fisiopatolgicas da doena, tendo sido identificado um risco 5 vezes superior de MSC

    em atletas com CAVD, quando comparados com pacientes sedentrios.(3, 11, 14, 32)

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    8

    A doena manifesta-se clinicamente com palpitaes, sncope inexplicada, ou

    sintomas de insuficincia cardaca. Ao eletrocardiograma, os doentes apresentam

    muitas vezes um padro de bloqueio completo ou incompleto de ramo direito e

    inverso da onda T nas derivaes de V1-V3. Podem ainda apresentar onda psilon e

    arritmias ventriculares com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo. O

    ecocardiograma, numa fase inicial da doena, pode ser normal. Apenas na doena

    mais avanada se podem observar alteraes marcadas da contractilidade miocrdica,

    ou aneurismas do pex ventricular. Assim, frequentemente necessrio recorrer

    ressonncia magntica cardaca para diagnosticar precocemente esta doena. Este

    exame imagiolgico permite distinguir com alguma preciso o tecido muscular

    cardaco, do tecido fibroadiposo. (3, 14, 21, 26, 27, 32-34)

    Em 2010 foram criados critrios de diagnstico major e minor para a CAVD,

    que incluem sintomas, histria familiar, alteraes no ECG em repouso, alteraes

    imagiolgicas (ao ecocardiograma e ressonncia magntica) e caracterizao tecidular

    da parede ventricular. (3, 14, 21, 26, 27, 33, 34)

    ANORMALIDADES CONGNITAS DAS ARTRIAS CORONRIAS

    Este grupo de doenas causa MSC em 12 a 33% dos atletas jovens, sendo no

    entanto uma patologia rara na populao geral.(3, 14, 35, 36) As malformaes mais

    comuns so a origem da artria coronria esquerda no seio de Valsalva direito e a

    origem da artria coronria direita no seio de Valsalva esquerdo. Isto significa que as

    artrias passam pelo tronco pulmonar e pela raiz da aorta num ngulo mais agudo, o

    que pode condicionar uma compresso das mesmas, com consequente isquemia

    miocrdica. Este efeito pode ser exacerbado durante o exerccio fsico, uma vez que

    os grandes vasos se encontram mais dilatados. Outras causas de isquemia nestes

    doentes so as anormalidades do stio das artrias coronrias e o espasmo coronrio

    devido a disfuno endotelial.

    Apesar de habitualmente serem assintomticos, alguns doentes podem

    apresentar dor torcica e/ou sncope associadas ao esforo, bem como MSC, que

    pode ser a primeira manifestao da doena. O diagnstico feito com angio-

    tomografia ou angio-ressonncia, porque dificilmente se consegue induzir a isquemia

    miocrdica com provas de sobrecarga, quer de exerccio, quer farmacolgicas. O

    tratamento cirrgico pode corrigir as malformaes.(3, 14, 26, 27, 35-37)

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    9

    DOENAS DA AORTA

    Dentro das doenas da aorta, a patologia mais comum a dilatao

    aneurismtica da aorta, associada habitualmente sndrome de Marfan, uma doena

    do colagnio autossmica dominante, de penetrncia varivel. A sua prevalncia

    global de 1/5000 e causa cerca de 3% das MSC que ocorrem nos atletas jovens.(3)

    Esta patologia cursa com inmeras alteraes osteoarticulares, mas tambm

    vasculares. Os doentes desenvolvem necrose cstica da tnica mdia da parede

    artica, originando uma debilidade da parede que predispe a dilatao aneurismtica.

    O aumento da presso arterial, provocado pelo exerccio fsico intenso, pode agravar

    estas leses, aumentando progressivamente a dilatao artica e o risco de disseo

    ou rutura, que pode levar a hemorragia macia e morte. Esta patologia

    habitualmente silenciosa e de difcil diagnstico, sendo muitas vezes descoberta post-

    mortem, aps uma rutura sbita. Por este motivo, nos doentes com sndrome de

    Marfan, esta manifestao deve ser rastreada precocemente, recomendando-se

    reavaliaes frequentes.(26, 27, 38)

    O ecocardiograma um exame de rastreio importante, pois barato, acessvel

    e permite avaliar o grau de dilatao da aorta ascendente (local frequentemente

    afetado na sndrome de Marfan), bem como averiguar sobre a existncia de prolapso

    da vlvula mitral, alterao comum nestes doentes. Este exame permite ainda o

    seguimento dos doentes, monitorizando a sua evoluo. No entanto, quando se deteta

    a alterao ao ecocardiograma, deve sempre pedir-se uma angio-tomografia do trax,

    pois este o exame mais indicado para avaliar com rigor toda a extenso da aorta.

    CARDIOPATIAS VALVULARES

    Dentro da patologia valvular, a doena mais relevante como causa de MSC em

    atletas jovens a estenose artica, devido a uma vlvula artica bicspide congnita.

    Esta uma causa muito rara de MSC, no entanto, importante t-la em mente, por se

    tratar de uma doena facilmente identificvel apenas com a anamnese e exame

    objetivo cardiovascular. Se a estenose for ligeira ou moderada, sem compromisso da

    funo, permitido aos atletas praticarem desportos de intensidade moderada,

    devendo ser reavaliados periodicamente.(3, 27)

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    10

    ALTERAES DA CONDUO ELTRICA

    As alteraes da conduo eltrica do corao, congnitas ou adquiridas,

    podem predispor o doente a taquiarritmias malignas, fibrilao ventricular e morte.

    Dentro destas patologias, a etiologia mais frequente de morte sbita a sndrome de

    Wolf-Parkinson-White, sendo a sndrome do QT longo, a sndrome de Brugada e a

    taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica causas igualmente importantes,

    mas menos prevalentes.

    - SNDROME WOLF-PARKINSON-WHITE

    Esta uma sndrome de pr-excitao ventricular, causada por uma via

    acessria antergrada auriculoventricular, que leva a taquicardia por fenmenos de

    reentrada auriculoventricular, originando TV ou FV. A prevalncia da pr-excitao

    ventricular de 0,1 a 0,3%, sendo semelhante em atletas e no-atletas.(3, 39) No

    uma doena familiar, no entanto 3 a 4% dos casos esto associados a uma

    transmisso hereditria autossmica dominante.(3, 39) Esta sndrome pode associar-se

    a FA com resposta ventricular rpida, que mais grave do que a FA isoladamente.

    Nestes indivduos, mais estmulos auriculares podem passar ao ventrculo pela via

    acessria existente, podendo precipitar FV, com risco acrescido de MSC.(3, 26, 27)

    Os doentes so habitualmente assintomticos, podendo por vezes queixar-se

    de palpitaes, sncope ou dor torcica. As alteraes no ECG que fazem o

    diagnstico so: onda delta, intervalo PR 0.11 s).(3, 40, 41) Aps o diagnstico e avaliao das propriedades eltricas da via

    acessria, a sua ablao por cateter pode ser curativa, permitindo o retorno

    atividade fsica em apenas 3 meses. (3, 21, 27, 29, 40, 42-44)

    - SNDROME DO QT LONGO CONGNITO

    Esta doena gentica tem uma prevalncia de 1 em cada 2000 a 5000 pessoas

    e resulta de mutaes em canais de sada de potssio ou de entrada de sdio.(17)

    Apenas cerca de 2% das MSC em atletas nos Estados Unidos da Amrica foram

    causadas por esta patologia. (17) As alteraes inicas encontram-se dispersas pelos

    micitos, levando a um prolongamento da repolarizao de forma heterognea, com

    aumento do clcio intracelular, o que aumenta o risco de atividade deflagrada, com

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    11

    ps-despolarizaes precoces e predisposio para TV polimrfica (torsade de

    pointes). (3, 14, 26, 27)

    Existem 3 variantes genotpicas desta sndrome. A sndrome do QT longo do

    tipo 1 a mais comum, manifestando-se com prolongamento do intervalo QT, que no

    encurta com o exerccio nem com o aumento da frequncia cardaca. mais comum

    em homens, sendo o exerccio fsico o principal desencadeante de taquiarritmias

    malignas e morte sbita. A sndrome do QT longo do tipo 2 caracteriza-se por ondas T

    bfidas, e as suas manifestaes so precipitadas pelo stress emocional. A sndrome

    do QT longo do tipo 3 a mais rara, a mais atpica e a que tem pior prognstico,

    sendo as taquiarritmias desencadeadas durante o sono. (3, 14, 21, 26, 27, 29)

    As suas manifestaes clnicas incluem sncope, palpitaes e MSC. O

    diagnstico deve ser suspeitado em atletas, quando o intervalo QTc (QT corrigido)

    superior a 440 ms nos homens ou 460 ms nas mulheres, na ausncia de causas

    adquiridas de prolongamento do QT (frmacos, por exemplo).(12) O diagnstico feito

    com base em sistemas de score de probabilidade, que incluem sintomas, histria

    familiar, alteraes eletrocardiogrficas e evidncia de torsade de pointes. (3, 14, 21, 26, 27,

    29)

    - SNDROME DE BRUGADA

    Esta doena gentica de transmisso autossmica dominante tem uma

    prevalncia estimada de 1 em cada 2000 a 5000 indivduos.(3) Deve-se a mutaes em

    canais de sdio semelhantes s da sndrome do QT longo do tipo 3, que levam a uma

    diminuio do potencial de ao no trato de sada do ventrculo direito, com maior

    risco de TV polimrfica ou FV, e, consequentemente, possvel sncope ou MSC. (3, 14, 26,

    27)

    Os doentes podem ser assintomticos, com defeitos na conduo eltrica

    subclnicos, ou apresentar repolarizao precoce com sncope, palpitaes e

    taquicardia ventricular polimrfica ou fibrilao ventricular. Ao ECG apresentam

    tipicamente um padro de bloqueio incompleto do ramo direito associado a uma

    elevao convexa do segmento ST > 2 mm, com descida abrupta e onda T invertida.

    (3, 14, 21, 29, 45)

    A sndrome de Brugada definida pela clnica (sncope, por exemplo), na

    presena de um padro de ECG tpico, sem evidncia de cardiopatia estrutural, com

    risco aumentado de FV e MSC. Apesar de estas alteraes acontecerem

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    12

    maioritariamente em repouso, os atletas portadores desta doena encontram-se em

    risco acrescido de MSC. Os atletas, devido ao seu grande condicionamento fsico,

    tm habitualmente um tnus vagal em repouso aumentado, sendo que este aumento

    promove o desenvolvimento de taquiarritmias ventriculares. Por outro lado, a

    hipertermia, que pode ser atingida durante o exerccio, tambm um fator precipitante

    de taquiarritmias nestes doentes. (3, 14, 21, 29, 45)

    - TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA CATECOLAMINRGICA

    A taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica (TVPC) uma

    canalopatia hereditria, rara, com uma prevalncia estimada de 1 em 10000

    indivduos.(46) Esta patologia secundria a mutaes em canais de clcio, cuja

    transmisso pode ser autossmica dominante ou autossmica recessiva, consoante o

    tipo de mutao. Os canais mutados permitem um aumento exacerbado do clcio

    intracelular mediado pela estimulao adrenrgica. Estas alteraes potenciam a

    atividade deflagrada e ps-despolarizaes tardias, predispondo a TV bidirecional, TV

    polimrfica, ou FV recorrente, despoletadas principalmente pelo exerccio ou emoes,

    com risco de MSC. Habitualmente, as manifestaes iniciam-se na adolescncia e

    podem incluir sncopes e palpitaes recorrentes, precipitadas pelo exerccio ou

    stress. O eletrocardiograma em repouso frequentemente normal, no entanto a prova

    de esforo pode desencadear as taquiarritmias.(3, 14, 26, 27, 47-49)

    Os beta-bloqueadores podem ajudar a prevenir a MSC nestes doentes,

    contudo o prognstico da doena reservado, com uma taxa de mortalidade que varia

    de 35 a 50% at aos 35 anos. (3, 14, 26, 27, 47-49)

    RASTREIO

    Sabendo-se que a atividade fsica intensa predispe a riscos mais elevados de

    MSC, no contexto de uma cardiopatia subjacente, parece lgico haver uma forma de

    identificar precocemente esses doentes, com um rastreio de pr-participao nas

    competies/treinos.(10, 12, 29, 50-57)

    A European Society of Cardiology (ESC) recomenda que todos os atletas

    sejam avaliados por um mdico que realize uma anamnese completa, um exame fsico

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    13

    e um ECG de 12 derivaes. Esse ECG deve ser avaliado por um cardiologista

    experiente em medicina desportiva.(10, 12, 29, 50-57)

    A American Heart Association (AHA) recomenda que o rastreio seja realizado a

    todos os atletas de competio, atravs de uma anamnese completa, complementada

    apenas com um exame fsico. Os americanos, apesar de reconhecerem a utilidade do

    ECG, questionam a sua custo-efetividade, uma vez que a sua populao de atletas

    substancialmente maior, quando comparada, por exemplo, com a populao-alvo

    italiana. (10, 12, 29, 50-57)

    AVALIAO CLNICA

    No que diz respeito componente da anamnese e exame fsico do rastreio de

    pr-participao, as correntes no diferem muito, pesquisando sinais e sintomas

    cardiovasculares e histria familiar de doena cardiovascular ou MSC (Tabelas I e II).

    (10, 12, 29, 50-57)

    TABELA I. Rastreio de morte sbita cardaca no desporto para todos os participantes at 35 anos de

    idade, no incio das atividades de competio (adaptado das guidelines da ESC) (12, 57)

    HISTRIA MDICA

    Histria pessoal

    Histria familiar

    EXAME FSICO

    Geral Auscultao cardaca

    Pulsos radiais e femorais Frequncia e ritmo

    Estigmas de sndrome de Marfan Sopro: sistlico/diastlico

    Tenso arterial Click sistlico

    MTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

    ECG de 12 derivaes (aps o incio da puberdade)

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    14

    O ELETROCARDIOGRAMA

    A grande maioria dos atletas de alta competio apresenta alteraes ao

    eletrocardiograma, que habitualmente traduzem apenas variaes do normal, devido

    adaptao fisiolgica do corao de atleta ao exerccio fsico intenso. Contudo,

    atletas que sejam portadores de doenas cardacas podem tambm manifestar

    alteraes no ECG, que so muitas vezes sobreponveis s alteraes fisiolgicas.

    Assim, o rastreio e a diferenciao dos dois tipos de alteraes eletrocardiogrficas

    TABELA II. Adaptado das recomendaes da AHA, em 12 elementos, para o rastreio cardiovascular

    de pr-participao dos atletas de competio.(57, 58)

    HISTRIA MDICA*

    - Histria pessoal

    1. Dor/desconforto torcico com o exerccio

    2. Sncope ou pr-sncope inexplicada

    3. Dispneia/fadiga excessiva relacionada com o exerccio

    4. Antecedentes de sopro cardiaco

    5. Hipertenso arterial

    - Histria familiar

    6. Morte prematura (sbita e inesperada, ou outra), antes dos 50 anos, devido a doena cardaca

    em 1 familiar

    7. Incapacidade por doena cardaca em familiar prximo < 50 anos

    8. Conhecimento de determinadas doenas cardacas na famlia: cardiomiopatia hipertrfica, ou

    dilatada; sndrome do QT longo, ou outras canalopatias; sndrome de Marfan; ou arritmias

    clinicamente importantes

    EXAME FSICO

    9. Sopro cardaco

    10. Pulsos femorais, para excluir coarctao da aorta

    11. Estigmas fsicos de sndrome de Marfan

    12. Tenso arterial medida na artria braquial (sentado)

    *Verificao pelos pais/representantes legais, no caso de menor de idade.

    Especialmente, quando relacionada com o exerccio e que se julgue ser no vasovagal.

    Auscultao deve ser feita em decbito dorsal e em p (ou com manobras de Valsalva), especificamente para

    identificar sopros de obstruo dinmica do trato de sada do ventrculo esquerdo.

    Preferencialmente medida nos dois braos.

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    15

    so especialmente difceis nos atletas de alta competio. (10, 12, 21, 29, 50-57, 59) O desafio

    ainda maior na interpretao dos ECGs de atletas muito jovens, em idades pr-

    puberes (< 14-16 anos), pois a diferenciao entre a normalidade e a patologia pode

    ser ainda mais difcil. Os adolescentes apresentam frequentemente um padro juvenil

    persistente ao ECG, com inverso da onda T nas derivaes precordiais anteriores

    (V1 V4), que mimetiza algumas manifestaes de cardiopatias.(21, 52) Estes so os

    motivos pelos quais os ECGs do rastreio cardiovascular devem ser sempre

    interpretados por um cardiologista experiente em cardiologia desportiva. (10, 12, 21, 29, 50-57,

    59)

    Deste modo, baseando-se na prevalncia das alteraes eletrocardiogrficas,

    na sua relao com o exerccio fsico, no risco cardiovascular associado, e na

    consequente necessidade de investigao adicional, a ESC definiu dois grupos de

    alteraes no eletrocardiograma (Tabela III). O grupo 1 enumera as alteraes

    comuns em atletas, que podem atingir uma prevalncia de at 80%,(12) e que no tm

    valor patolgico associado. Atletas que apresentem alguma destas alteraes

    isoladamente, sem histria pessoal ou familiar, nem exame fsico positivos, no devem

    ficar alarmados, no tm necessidade de prosseguir a investigao e ser-lhes-

    permitido continuar a treinar e competir. Por outro lado, as alteraes includas no

    grupo 2 esto presentes em menos de 5% dos atletas. (12) Estas manifestaes j

    devem motivar investigao adicional, principalmente na presena de sintomas,

    exame fsico com alteraes, ou presena de histria familiar de doena cardaca, ou

    morte sbita. (10, 12, 29, 50-57)

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    16

    DICOTOMIA CORAO DE ATLETA VS MIOCARDIOPATIA HIPERTRFICA

    O corao de atleta manifesta-se habitualmente por alteraes adaptativas

    ligeiras. Contudo, em certos indivduos com alteraes mais marcadas, estas podem

    mimetizar manifestaes de determinadas cardiopatias. Assim, por vezes, a

    diferenciao entre o fisiolgico e o patolgico torna-se um verdadeiro desafio. O

    exemplo mais frequente a dicotomia hipertrofia ventricular do atleta vs hipertrofia

    ventricular esquerda da MCH. (2-9)

    Cerca de 2% dos atletas masculinos apresentam uma espessura da parede

    ventricular esquerda entre 13 e 15 mm, que pode simplesmente traduzir uma HVE do

    atleta fisiolgica. Por outro lado, apesar de a MCH ser definida por uma espessura da

    parede ventricular esquerda 15 mm, muitos doentes apresentam paredes menos

    espessas, sobreponveis s observadas no corao de atleta". Assim, nos casos em

    que os atletas se inserem na denominada zona cinzenta do diagnstico, necessrio

    prosseguir com a investigao. A ESC definiu inmeros critrios, para facilitar o

    diagnstico diferencial entre a MCH e a HVE do corao de atleta (Tabela IV).

    Tabela III. Classificao das alteraes no eletrocardiograma de 12 derivaes de um

    atleta pela ESC(12)

    Grupo 1:

    Alteraes comuns e

    relacionadas com o exerccio

    Grupo 2:

    Alteraes incomuns e no

    relacionadas com o exerccio

    Bradicardia sinusal Inverso da onda T

    Bloqueio auriculoventricular de 1 grau Depresso do segmento ST

    Bloqueio de ramo direito incompleto Ondas Q patolgicas

    Repolarizao precoce Dilatao da aurcula esquerda

    Critrios isolados de voltagem de QRS

    para hipertrofia ventricular esquerda Dilatao da aurcula direita

    Desvio do eixo para a esquerda

    Desvio do eixo para a direita

    Pr-excitao ventricular

    Bloqueio completo de ramo esquerdo

    Bloqueio completo de ramo direito

    Prolongamento do intervalo QTc (> 440

    ms em homens e > 460 ms em mulheres)

    Encurtamento do intervalo QTc (< 380 ms)

    Repolarizao precoce do tipo Brugada

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    17

    Destes critrios fazem parte a histria pessoal de sintomas cardiovasculares tpicos e

    histria familiar positiva, bem como outras alteraes, que frequentemente esto

    associadas MCH, e que so inconsistentes com a adaptao fisiolgica. (7-9, 13, 20, 60)

    Tabela IV. Critrios clnicos que favorecem o diagnstico de MCH em atletas de alta competio com espessura da parede do ventrculo esquerdo de 12-15 mm (Adaptado das Guidelines da ESC)(60)

    Critrios Caractersticas Nvel de Evidncia

    A. Demogrficos

    Histria familiar de MCH em parente(s) de 1 grau B

    Gnero feminino B

    Histria familiar de MSC 40 em parente(s) de 1 grau C

    Sintomas cardiovasculares (sncope inexplicada, dispneia desproporcional ao exerccio, dor torcica, palpitaes)

    C

    B. Eletrocardiogrficos

    Ondas Q anormais em pelo menos duas derivaes de II, III, aVF (na ausncia de hemibloqueio esquerdo anterior), V1-V4, I, aVL, V5-V6.

    B

    Ondas T invertidas em duas ou mais derivaes dos grupos II, III, aVF e/ou I, aVL, V5-V6.

    B

    Ondas T invertidas V2-V4 (> 16 anos)a B

    Ondas T negativas gigantes em duas derivaes contguas (> 5mm) B

    Ondas T invertidas nas derivaes V2-V4 (< 16 anos) B

    Arritmias ventriculares complexas em Holter 24h ou > 2000 contraes ventriculares prematuras em 24h

    B

    C. Estruturais

    Hipertrofia assimtrica do septo interventricular (espessura do septo parede posterior 1,5

    B

    Movimento sistlico anterior completo da vlvula mitral B

    Dimetro telediastlico do ventrculo esquerdo < 45 mm B

    Realce tardio do gadolnio na ressonncia magntica cardaca C

    Gradiente intraventricular em repouso C

    Movimento sistlico anterior incompleto da vlvula mitral B

    Hipertrofia ventricular esquerda do septo anterior ou da parede posterior 12 mm

    B

    Aurcula esquerda > 45 mm C

    Hipertrofia ventricular direita (espessura subcostal do ventrculo direito > 5 mm)

    C

    Criptas miocrdicas identificadas na ressonncia magntica cardaca C

    D. Funcionais

    Padro de influxo mitral E

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    18

    O exame mais utilizado para distinguir a MCH da HVE do corao de atleta

    o ecocardiograma. Para alm de possibilitar a medio da espessura da parede do

    ventrculo esquerdo e do septo, podem ainda medir-se as dimenses das cmaras

    cardacas, assim como a sua capacidade de enchimento. Na primeira, um dimetro

    transverso telediastlico do ventrculo esquerdo > 55 mm mais sugestivo de

    adaptao fisiolgica, uma vez que a hipertrofia ventricular da MCH est

    habitualmente associada a uma diminuio da cavidade ventricular (< 45 mm). Apenas

    em estadios muito avanados da doena, j com disfuno sistlica, alguns doentes

    apresentam um ventrculo esquerdo > 55 mm. Pellicia et al.(61) demonstrou que cerca

    de metade dos atletas olmpicos italianos apresentavam um aumento da cavidade do

    ventrculo esquerdo (> 55 mm), sendo que 14% demonstrava uma dilatao extrema,

    com uma cavidade do ventrculo esquerdo > 60 mm. Associada dilatao do

    ventrculo esquerdo, 20% dos atletas apresentava ainda dilatao da aurcula

    esquerda ( 40 mm). Nenhum dos atletas manifestava sintomas de disfuno sistlica,

    nem incidncia aumentada de arritmias supraventriculares. Aps meses de repouso

    sem treinos, as alteraes regrediram na grande maioria dos atletas. (2, 20, 60, 61)

    O enchimento ventricular tambm importante no diagnstico diferencial,

    sendo avaliado atravs de ecocardiograma com Doppler. Os ndices diastlicos de

    enchimento so frequentemente anormais nos doentes com MCH, independentemente

    de estes apresentarem, ou no, insuficincia cardaca concomitante, ou obstruo do

    trato de sada. Apesar de valores normais de enchimento ventricular serem mais

    sugestivos de corao de atleta, estes no excluem o diagnstico de MCH.(7-9, 13, 20)

    Como vimos, o gnero tambm influencia a adaptao ao exerccio fsico. Na

    verdade, atletas femininas de alta competio raramente apresentam uma espessura

    do ventrculo esquerdo > 11 mm. Assim, uma hipertrofia ventricular marcada numa

    mulher no deve ser subestimada como manifestao do corao de atleta, devendo

    sugerir sempre um alterao patolgica.(8, 13, 60)

    Apesar da importncia e utilidade comprovadas da ecocardiografia, esta

    tambm tem algumas limitaes: operador-dependente; nem sempre se consegue

    uma boa janela acstica; no se consegue visualizar a parede do ventrculo esquerdo

    na sua totalidade e, por vezes, no permite avaliar com rigor a massa ventricular. A

    hipertrofia segmentar do septo posterior ou do pice , por vezes, subestimada pelo

    ecocardiograma. Por estes motivos, a ressonncia magntica cardaca um mtodo

    ainda mais sensvel e especfico, uma vez que permite visualizar todo o ventrculo

    esquerdo, definir com preciso a localizao das reas de hipertrofia distribudas pelo

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    19

    ventrculo (principalmente as reas no-contguas), e medir a massa cardaca. A

    ressonncia magntica cardaca com realce tardio do gadolnio, permite ainda detetar

    alteraes microvasculares e reas de fibrose miocrdica, que habitualmente se

    sobrepem s reas de hipertrofia ventricular mais marcada. A presena de fibrose

    miocrdica muito sugestiva de MCH, estando presente em at 80% dos doentes. No

    entanto, altamente invulgar no corao de atleta. A sua presena foi identificada

    como sendo um preditor independente de mortalidade. Assim, a ressonncia

    magntica cardaca um exame indubitavelmente til no diagnstico e seguimento da

    MCH, devendo ser realizado precocemente a todos os doentes. Adicionalmente,

    aparenta ser um bom mtodo para estratificar o prognstico da doena, com a

    utilizao do realce tardio de gadolnio. No entanto so necessrios mais estudos para

    que possa ser validado.(19, 20, 52, 56, 62, 63)

    Quando a dvida acerca do diagnstico persiste, devemos sugerir ao atleta um

    perodo de 3 meses de descondicionamento, com avaliaes imagiolgicas seriadas.

    Habitualmente, a hipertrofia fisiolgica regride cerca de 2 a 5 mm, sendo que a

    hipertrofia da MCH no regride, podendo mesmo evoluir. No entanto, para um atleta

    de alta competio em pleno estgio ou campeonato, 3 meses de evico dos treinos

    pode levantar muitos problemas, quer psicolgicos, quer profissionais, ou econmicos.

    Existe alguma presso por parte dos atletas e dos prprios clubes para uma utilizao

    de mtodos complementares de diagnstico excessiva que substitua a prova de

    descondicionamento, e que, a mdio e longo prazo pode ser prejudicial para o atleta.

    (7-9, 13, 20, 60)

    PARTICULARIDADES DA RAA NEGRA

    Ao longo dos anos, muito se tem estudado acerca da adaptao cardaca ao

    exerccio fsico nos atletas e da sua maior predisposio a eventos de MSC. No

    entanto, a grande maioria dos estudos realizados tem por base sries de atletas

    caucasianos. S muito recentemente se comeou a investigar a influncia da etnia,

    quer na adaptao fisiolgica, quer no risco de MSC, assunto de extrema relevncia,

    devido ao aumento exponencial do nmero de atletas negros de alta competio nas

    ltimas dcadas.(2, 28, 64)

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    20

    Estudos ecocardiogrficos realizados em indivduos hipertensos demonstraram

    que os doentes de raa negra apresentavam um maior ndice de massa do ventrculo

    esquerdo, com uma hipertrofia ventricular mais marcada, quando comparados com

    indivduos caucasianos da mesma idade, sexo e com os mesmos perfis tensionais.

    Com estas concluses, percebeu-se que talvez as alteraes na pr e na ps-carga

    produzidas pelo exerccio fsico intenso e continuado pudessem igualmente induzir

    uma adaptao cardaca de maior magnitude nos atletas negros, comparativamente

    aos pares caucasianos. Assim, investigou-se a adaptao fisiolgica ao exerccio em

    atletas negros e mostrou-se que estes apresentavam uma maior prevalncia, quer de

    alteraes eletrocardiogrficas (alteraes da repolarizao, etc), quer de HVE

    observvel no ecocardiograma. (28, 64, 65)

    ALTERAES ESTRUTURAIS (ECOCARDIOGRFICAS)

    No que diz respeito s manifestaes ecocardiogrficas, uma maior proporo

    de atletas negros desenvolve uma espessura da parede do ventrculo esquerdo 13

    mm (18%) e 15 mm (3%), em oposio aos atletas caucasianos, cuja prevalncia

    de 4% e 0, respetivamente.(28) Nos estudos descritos, nenhum dos atletas saudveis,

    caucasianos ou negros, apresentava uma espessura de parede ventricular > 16 mm.

    Dos atletas negros pertencentes zona cinzenta de diagnstico, nenhum

    apresentava outras manifestaes, como disfuno diastlica, obstruo do trato de

    sada do ventrculo esquerdo, ou dilatao da aurcula esquerda, que pudessem

    sugerir MCH. (2, 28, 64-67)

    Ao observar-se o tamanho da cavidade do ventrculo esquerdo, os atletas

    negros, mesmo com hipertrofia ventricular esquerda, apresentavam um dimetro

    transverso telediastlico normal ou aumentado, semelhana dos atletas caucasianos

    saudveis, com ndices de funo diastlica normais. No entanto, o dimetro da

    cavidade da aurcula esquerda parece ser ligeiramente maior na etnia africana, bem

    como o dimetro da raiz da artria aorta. (2, 28, 62, 64-68)

    Quando comparamos a raa negra e a raa caucasiana, as diferenas na

    adaptao cardaca parecem manifestar-se apenas na hipertrofia ventricular e no no

    aumento ou diminuio das cmaras cardacas, com a exceo da dilatao da

    aurcula esquerda.(61, 66, 69) Os atletas negros aparentam ter uma predisposio para o

    desenvolvimento de HVE, em resposta ao aumento da pr e ps-carga associado

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    21

    prtica de exerccio fsico intenso. Provavelmente, esta adaptao mais marcada

    influenciada por mltiplos fatores: hemodinmicos (aumento da tenso arterial),

    endcrinos (aumento das catecolaminas), e mesmo genticos. Pensa-se que os

    fatores genticos tenham um papel mais importante do que conhecemos atualmente,

    pois os restantes fatores, isoladamente, no variam significativamente entre os atletas

    de diferentes etnias, de forma a poderem explicar a magnitude das variaes na

    adaptao observadas. (2, 28, 62, 64-68)

    Uma das limitaes de alguns estudos realizados a rea de superfcie

    corporal dos atletas. Este um dos fatores que influencia o corao de atleta e, em

    determinados desportos, a rea de superfcie corporal dos atletas muito superior ao

    normal (> 2 m2).(4, 28) Os atletas com rea de superfcie corporal mais elevada

    apresentam um aumento global das dimenses auriculares e ventriculares, quer

    direitas, quer esquerdas, sem aumento marcado do dimetro telediastlico ventricular

    (apenas 4% com dimetro > 60 mm).(4) Comparando atletas de diferentes etnias, com

    a mesma rea de superfcie corporal, os atletas negros apresentam maiores

    dimenses cardacas do que os restantes, bem como maior hipertrofia ventricular.(4, 64,

    67, 70, 71)

    ALTERAES ELETROCARDIOGRFICAS

    ALTERAES DA REPOLARIZAO

    As alteraes globais da repolarizao so mais frequentes nos indivduos de

    raa negra do que nos caucasianos. Cerca de 25% dos atletas de raa negra

    apresentam inverso da onda T em V1-V4, frequentemente precedida por uma

    elevao convexa do segmento ST.(72, 73) Estas alteraes so um critrio major de

    diagnstico na CAVD em caucasianos. No entanto, nenhum dos atletas negros

    estudados com esta manifestao preencheu qualquer critrio de diagnstico adicional

    para CAVD, e as alteraes referidas regrediram aps descondicionamento. Assim,

    estes achados eletrocardiogrficos so considerados uma variante do normal padro

    de repolarizao nos atletas de raa negra, consequncia da adaptao ao exerccio,

    e, na ausncia de sintomas, alteraes ao exame fsico, ou histria familiar, no

    carecem de mais investigao.(1-3, 12, 21, 28, 29, 45, 72-74)

    As inverses da onda T nas derivaes inferiores (II, III e aVF) e/ou laterais (DI,

    aVL, V5 e V6) so globalmente incomuns em atletas, sendo a sua prevalncia

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    22

    aproximadamente 2%. Nos negros, a sua prevalncia ligeiramente maior (8-10%,

    sendo 6% nas derivaes inferiores e 4% nas laterais), no deixando, no entanto, de

    ser uma alterao incomum.(73) Assim, atletas que apresentem inverso da onda T nas

    derivaes inferiores e/ou laterais necessitam sempre de investigao adicional para

    excluir cardiopatia. No caso especfico da MCH, quase 80%(21, 72) dos doentes negros

    apresentam inverso da onda T nas derivaes laterais. (1-3, 12, 21, 28, 29, 45, 72-74)

    Apesar das alteraes da repolarizao serem comuns nesta etnia, a

    depresso do segmento ST um achado eletrocardiogrfico raro, tal como sucede nos

    atletas caucasianos, que se associa a um risco aumentado de fibrilao ventricular,

    motivando sempre investigao adicional.

    DILATAO AURICULAR

    A valorizao da dilatao auricular num ECG de um atleta de alta competio

    controversa. Foi descrito que a excluso deste critrio das alteraes do Grupo 2

    dos critrios da ESC, em doentes assintomticos, sem histria familiar positiva de

    morte cardaca prematura, ou alteraes ao exame objetivo, levar a uma diminuio

    considervel dos falsos positivos de 13 para 7,5%. Isto permitir um aumento da

    especificidade do rastreio de 90 para 94%, custa de um prejuzo mnimo da

    sensibilidade de 91 para 89,5%.(75) Consequentemente, diminuir os custos do rastreio

    de cardiopatias em atletas, bem como aumentar os ganhos sociais e profissionais

    dos atletas.(12, 21, 29, 75)

    No caso dos atletas de raa negra, este ganho de especificidade ser ainda

    mais significativo, uma vez que a dilatao da aurcula esquerda significativamente

    mais prevalente em atletas saudveis negros do que em caucasianos (8,6% vs 2,8%),

    bem como a dilatao da aurcula direita (6,35% vs 0,3%, respetivamente).(2) Mesmo

    em contexto de patologia, quando se comparam doentes com MCH de diferentes

    etnias, os indivduos negros tm uma prevalncia maior de dilatao da aurcula

    esquerda do que os caucasianos (44% vs 10-21%,(21) respetivamente).(2, 21, 45)

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    23

    NOVOS CRITRIOS DE RASTREIO

    A adaptao cardaca fisiolgica e as diferenas tnicas desta adaptao

    representam um desafio para o rastreio de cardiopatias estruturais em atletas,

    especialmente quando os critrios existentes so aplicados raa negra.

    Atualmente, os critrios definidos para o rastreio de cardiopatias por ECG em

    atletas jovens tm aumentado a sua especificidade. No entanto, continuam a

    evidenciar algumas limitaes, como o facto de obterem altas taxas de falsos positivos

    (10 a 20%) e de se basearem quase exclusivamente em estudos realizados em atletas

    caucasianos.(76-78) Esta baixa especificidade tem um grande impacto a nvel social,

    profissional e econmico na vida dos atletas, provocando ansiedade, medo,

    discriminao e mesmo desqualificao dos treinos e competies, com perda dos

    seus rendimentos econmicos.

    Sabendo que a populao de atletas negros de alta competio est a

    aumentar cada vez mais e que estes manifestam mais comummente alteraes

    marcadas ao ECG, frequentemente sobreponveis a critrios diagnsticos de

    cardiopatia na populao geral, premente a investigao e o aperfeioamento dos

    critrios de rastreio nesta etnia.

    Sheikh et al.(1) descreveram que, de acordo com os critrios de rastreio da

    ESC, uma maior percentagem de atletas negros apresentaria uma alterao de risco,

    em comparao com os atletas caucasianos (40,4% vs 16,2%).(1) Assim, criaram uma

    definio de ECG anormal com 3 grupos (Figura 2), em oposio aos 2 grupos

    existentes nos critrios da ESC. No primeiro grupo incluram as alteraes que

    correspondem a variantes do normal relacionadas com o exerccio, em doentes

    assintomticos e com anamnese negativa, correspondendo ao grupo 1 da ESC.

    Posteriormente dividiram as alteraes do Grupo 2 da ESC: no segundo grupo

    reuniram as alteraes consideradas borderline; no terceiro grupo permaneceram as

    restantes alteraes consideradas incomuns e no relacionadas com o exerccio.

    Segundo estes novos critrios, uma alterao isolada do segundo grupo (borderline)

    no necessita de investigao adicional, conquanto o atleta no apresente clnica ou

    histria familiar positiva. No entanto, se o atleta apresentar um ECG com duas ou mais

    alteraes desse grupo, dever ser avaliado como se pertencesse ao terceiro grupo,

    com pesquisa mais minuciosa de cardiopatia. (1)

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    24

    Figura 2. Novos critrios de interpretao de ECG em atletas, propostos por Sheikh et al.(1)

    Estes critrios melhorados aumentaram significativamente a especificidade

    para o diagnstico de cardiopatia, em relao aos critrios da ESC, tendo-se obtido

    uma subida ainda mais expressiva no que diz respeito aos atletas negros: a

    especificidade subiu de 73,8% para 94,1% nos atletas caucasianos, e de 40,3% para

    84,2% nos pares negros. Este ganho em especificidade no diminuiu a sensibilidade,

    que se manteve igual para ambos os critrios (60% nos atletas caucasianos, 70% nos

    negros).(1)

    Gru

    po

    1:

    Va

    ria

    nte

    s d

    o n

    orm

    al

    rela

    cio

    na

    da

    s c

    om

    o e

    xe

    rcc

    io

    Bradicardia sinusal

    Bloqueio AV 1 grau

    BRD incompleto

    Repolarizao precoce

    Critrios de voltagem do QRS para HVE isolada

    Gru

    po

    2:

    alt

    era

    es

    bo

    rde

    rlin

    e

    Dilatao auricular esquerda

    Dilatao auricular direita

    Desvio do eixo para a esquerda

    Desvio do eixo para a direita

    HVD

    Inverso da onda T V1-V4 em atletas negros G

    rup

    o 3

    : A

    lte

    ra

    e

    s n

    o

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    lac

    ion

    ad

    as

    c

    om

    o e

    xe

    rcc

    io Depresso do segmento ST

    Ondas Q patolgicas

    Pr-excitao ventricular

    Inverso da onda T para alm de V1 em atletas caucasianos

    Inverso da onda T para alm de V4 em atletas negros

    BCRE ou BCRD

    QTc 470 ms em homens ou 480 ms em mulheres

    Repolarizao precoce do tipo Brugada

    Arritmias auriculares ou ventriculares

    2 contraes ventriculares precoces por 10 segundos de traado ECG

    Se isolado Se 2 ou

    mais

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    25

    CONCLUSO

    A morte sbita cardaca em atletas jovens uma entidade que, apesar de rara,

    tem um grande peso na sociedade. Estes casos devem-se a cardiopatias silenciosas

    insuspeitas em atletas, cujo exerccio precipita frequentemente as suas manifestaes,

    podendo a morte sbita ser a sua apresentao inicial. Assim, percebe-se a relevncia

    da criao de um programa de rastreio que seja tanto sensvel, quanto especfico.

    Atualmente, existem ainda muitas limitaes no que diz respeito

    implementao universal de um rastreio de pr-participao desportiva. Muitos pases

    ainda no definiram uma estratgia de rastreio, independentemente de este incluir, ou

    no, um eletrocardiograma. Outra dificuldade do rastreio o facto de os esquemas

    atuais serem ainda muito inespecficos, originando altas taxas de falsos positivos e

    uma utilizao excessiva de mtodos complementares de diagnstico. Se, por um

    lado, a falta de implementao de um rastreio pode conduzir a eventos de MSC, com

    consequncias catastrficas para a sociedade; por outro, o sobrediagnstico tambm

    pode prejudicar a vida social e profissional dos atletas, assim como acarretar um

    enorme custo financeiro para os clubes e os servios de sade.

    Os critrios de rastreio existentes at data foram criados com base em

    estudos de atletas caucasianos. Apesar disso, so aceitavelmente sensveis para

    todas as populaes. No entanto, a sua falha de especificidade particularmente

    importante nas populaes-alvo de raa negra. Esta uma questo de enorme

    relevncia, uma vez que a populao de atletas de raa negra tem vindo a aumentar

    progressivamente por todo o mundo, nas ltimas dcadas. Estes atletas manifestam

    inmeras diferenas, quer no desenvolvimento do corao de atleta, quer no

    diagnstico de cardiopatias, aparentando ter um risco aumentado de morte sbita

    cardaca em determinadas patologias.

    Os estudos realizados e atletas negros so ainda escassos, baseando-se em

    sries muito limitadas, com nmeros de amostra reduzidos. Atendendo atualidade e

    importncia deste tema, premente que se realizem mais estudos, avaliando a

    influncia da etnia, quer africana, quer outras, na adaptao cardaca ao exerccio

    fsico e nas diferenas do rastreio de cardiopatias nestes atletas.

    Seria ainda muito importante continuar a investigar os novos critrios de

    rastreio propostos por Sheikh et al., estudando a sua implementao em grandes

    populaes heterogneas de atletas, de modo a confirmar a validade dos seus

    resultados.

  • Morte sbita cardaca no atleta jovem particularidades na raa negra

    26

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