MOVIMENTOS DE ALCANCE DE INDIVÍDUOS PÓS ACIDENTE...
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1 CASSANDRA MENDES ASSUNÇÃO E SILVA MOVIMENTOS DE ALCANCE DE INDIVÍDUOS PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: EFEITO DA COMPLEXIDADE DA TAREFA UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO 2012
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CASSANDRA MENDES ASSUNÇÃO E SILVA
MOVIMENTOS DE ALCANCE DE INDIVÍDUOS PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: EFEITO DA COMPLEXIDADE DA TAREFA
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO
2012
ii
CASSANDRA MENDES ASSUNÇÃO E SILVA
MOVIMENTOS DE ALCANCE DE INDIVÍDUOS PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: EFEITO DA COMPLEXIDADE DA TAREFA
Dissertação de mestrado apresentada à
Universidade Cidade de São Paulo, como
requisito para obtenção do título de
Mestre, sob orientação da Profa. Dra.
Sandra M. S. F. Freitas e co-orientação
da Profa. Dra. Sandra R. Alouche.
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO
2012
Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
S586m
Silva, Cassandra Mendes Assunção e Movimentação de alcance de indivíduos pós acidente vascular encefálico: efeito da complexidade da tarefa / Cassandra Mendes Assunção e Silva --- São Paulo, 2012. 77 p.; anexos Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientadora Profa. Dra. Sandra M. S. F. Freitas e co-orientação da Profa. Dra. Sandra R. Alouche. 1. Acidente vascular encefálico. 2. Desempenho psicomotor. 3. Atividade motora. 4. Membro superior. I. Freitas, Sandra M. S. F. II. Alouche, Sandra R.. III.Titulo.
616
iii
BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Sandra M. S. F. Freitas _________________________________ Universidade Cidade de São Paulo
Profa. Dra. Mariana Callil Voos _________________________________ Universidade de São Paulo
Profa. Dra. Rosimeire Simprini Padula _________________________________ Universidade Cidade de São Paulo
iv
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ter ouvido minhas orações e ter me concedido paciência sempre que as
dificuldades surgiam. Por sempre me provar que com fé ultrapassamos todas as
barreiras.
À minha família, pelo amor incondicional. Em especial à minha mãe, pelo exemplo
de garra e honestidade, pelo incentivo e apoio, por muitas vezes ter deixado de
realizar seus sonhos para realizar os meus e por ter sempre comemorado comigo as
minhas vitórias. Ao meu pai, por desde cedo ter me ensinado que o estudo e o
trabalho são as maneiras mais dignas de se conseguir o que quer. Aos meus três
irmãos e ao sobrinho, que direta ou indiretamente estiveram presentes em todos os
momentos de minha vida, sempre mostrando que a família possui um valor
incalculável. À Fátima, minha eterna babá, pelo zelo e pela preocupação comigo e
com meus irmãos.
À minha orientadora Sandra Freitas, um exemplo de sabedoria, competência e
determinação. Agradeço pelos ensinamentos, companheirismo, carinho, paciência,
incentivo e principalmente, pela confiança e credibilidade. Em meio muitas
dificuldades, ela acreditou que chegaríamos aqui. Tenho certeza que me será
bastante útil o muito que aprendi com ela.
À minha co-orientadora Sandra Alouche, pela acessibilidade, pelo amparo, pela
humildade e prazer com o qual nos transmite seus saberes. Sua contribuição e
apoio foram imprescindíveis para que nosso trabalho se tornasse grandioso.
Aos verdadeiros mestres e doutores do curso de mestrado em Fisioterapia da
UNICID, sempre dispostos a nos passar além de conhecimentos científicos, os
verdadeiros valores desta tão desejada profissão.
À banca de qualificação, pelas críticas e sugestões fornecidas que foram de grande
relevância.
v
Às minhas companheiras de apartamento, com as quais dividi momentos de
felicidade e de dificuldades, mas também de muito aprendizado. Em especial, à
minha grande amiga Paola, pela ajuda dada durante o desenvolvimento deste
trabalho que foi fundamental para a concretização de mais um ciclo importante da
minha vida.
Aos participantes voluntários, que nos cederam parte de seu tempo para contribuir
com o nosso trabalho. Sem a colaboração deles, nada disso seria possível.
vi
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS ................................................................................................. ix
LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................................................... x
LISTA DE ANEXOS ................................................................................................... xi
RESUMO................................................................................................................... xii
ABSTRACT .............................................................................................................. xiii
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 14
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 16
2.1 Objetivo geral ................................................................................................... 16
2.2 Objetivos específicos e hipóteses .................................................................... 16
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 18
4 MÉTODOS ............................................................................................................. 29
4.1 Tipo de pesquisa e local de realização da pesquisa ........................................ 29
4.2 Participantes .................................................................................................... 29
4.3 Critérios de inclusão ......................................................................................... 29
4.4 Critérios de exclusão ........................................................................................ 30
4.5 Instrumentos e procedimentos ......................................................................... 30
4.6 Tarefas ............................................................................................................. 32
4.7 Processamento e análise dos dados ............................................................... 34
4.8 Análise estatística ............................................................................................ 36
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 38
5.1 Participantes .................................................................................................... 38
5.2 Variáveis Dependentes .................................................................................... 38
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 60
8 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 62
ANEXOS ................................................................................................................... 67
vii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Representação do aparato experimental e da posição do participante durante as tarefas. .................................................................................................... 31
Figura 2: Representação dos alvos A, B e C (círculos em cinza escuro) e do ponto inicial (círculos em branco, P.I.). Figura 2-I: As setas indicam as possibilidades de aparecimento do estímulo em cada direção do movimento (à esquerda, alvo A ou à direita, alvo C, da posição inicial). Figura 2-II: As setas indicam as possibilidades de aparecimento do estímulo da sequência dos alvos (A����B ou C����B) a ser percorrida. Figura 2-III: As setas indicam as possibilidades de aparecimento do estímulo da sequência dos alvos (A����B����C����A ou C����B����A����C) a ser percorrida pelos 4 segmentos de movimento (iniciando à esquerda em A ou à direita em C). .............. 32
Figura 3: Linha do tempo com os eventos que ocorreram em cada tentativa. O tempo de apresentação do alvo ou sequência dependeu do número de alvos a serem alcançados (1, 2 ou 4 alvos, respectivamente, 200, 700 e 1700 ms), sendo que o estímulo imperativo ocorreu 300 ms após a apresentação do(s) alvo(s). ................. 34
Figura 4: Perfil hipotético da série temporal da velocidade da ponteira para as tarefas MD com apenas um segmento (I); MS2 (II) com dois segmentos e MS4 com quatro segmentos (III). As linhas verticais tracejadas indicam o início e o término de cada segmento (Segm). ..................................................................................................... 35
Figura 5: Trajetórias da ponteira, de três participantes representativos, sendo um de cada grupo, de cada tarefa: movimento discreto (MD, em I) e movimento sequencial com dois (MS2, em II) e quatro (MS4, em III) alvos. ................................................. 39
Figura 6: Valores médios de unidades de movimento (em I, UM1) e erro variável (em II, EV1) de cada condição de direção (ipsilateral e contralateral) e complexidade (MD, MS2, MS4) para os grupos AVED (cinza), AVEE (cinza com listras transversas), CD (branco) e CE (branco com listras transversas). As barras de erro representam os valores do erro padrão. ................................................................... 41
Figura 7: Valores médios de tempo de reação (TR) para cada direção (ipsilateral e contralateral) e complexidade (MD, MS2, MS4) para os grupos AVED (cinza), AVEE (cinza com listras transversas), CD (branco) e CE (branco com listras transversas). As barras de erro indicam valores do erro padrão. ................................................... 42
Figura 8: Valores médios do tempo para o pico de velocidade (TPV1) em cada condição de direção (ipsilateral e contralateral) e complexidade (MD, MS2, MS4) para os grupos AVED (cinza), AVEE (cinza com listras transversas), CD (branco) e CE (branco com listras transversas). As barras de erro representam os valores do erro padrão. ............................................................................................................... 43
viii
Figura 9: Valores médios do primeiro pico de velocidade (PV1) para cada direção (ipsilateral e contralateral) e complexidade (MD, MS2, MS4) dos grupos AVED (cinza), AVEE (cinza com listras transversas), CD (branco) e CE (branco com listras transversas). As barras de erro indicam valores do erro padrão. .............................. 45
Figura 10: Valores médios do tempo de movimento (TM) e do primeiro segmento do movimento (TSM1) para cada direção (ipsilateral e contralateral) e complexidade (MD, MS2, MS4) dos grupos AVED (cinza), AVEE (cinza com listras transversas), CD (branco) e CE (branco com listras transversas). TM total para as tarefas MS2 e MS4 são apresentados nas barras em cinza claro. As barras de erro representam os valores do erro padrão. ............................................................................................. 46
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Caracterização dos participantes do estudo (média e desvio padrão, em parênteses). .............................................................................................................. 38
Tabela 2: Valores médios (± erro padrão) da relação TPV1/TSM1 em cada condição de direção (ipsilateral e contralateral) e complexidade (MD, MS2, MS4) para os quatro grupos. ........................................................................................................... 44
Tabela 3: Resumo dos resultados da análise estatística realizada para as variáveis dependentes comparando os grupos (AVED vs. CD; AVEE vs. CE e AVED vs. AVEE), direção (ipsilateral vs. contralateral) e complexidade (MD, MS2 e MS4). ..... 47
x
LISTA DE ABREVIATURAS
AVE: Acidente vascular encefálico
AVED: Acidente vascular encefálico em hemisfério direito
AVEE: Acidente vascular encefálico em hemisfério esquerdo
ANOVA: Análise de variância
CD: Controle com membro superior direito
CE: Controle com membro superior esquerdo
EV1: Erro variável resultante do primeiro segmento
Kgf: quilogramas-força
LAM: Laboratório de análise do movimento
MEEM: Mini exame de estado mental
MD: Movimento discreto
MS2: Movimento seqüencial com dois segmentos
MS4: movimento seqüencial com quatro segmentos
PV: Pico de velocidade
PV1: Primeiro pico de velocidade
SNC: Sistema nervoso central
TM: Tempo de movimento
TPV: Tempo para o pico de velocidade
TPV1: Tempo para o primeiro pico de velocidade
TR: Tempo de reação
TSM1: Tempo do primeiro segmento
UM: Unidades de movimento
UM1: Unidades de movimento do primeiro segmento
UNICID: Universidade cidade de São Paulo
xi
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA .......................... 68
ANEXO 2: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .................... 69
ANEXO 3: FICHA DE TRIAGEM ............................................................................... 71
ANEXO 4: TESTE DE DOMINÂNCIA MOTORA MANUAL (Oldfield 1971) .............. 73
ANEXO 5: MINI-EXAME DE ESTADO MENTAL (MEEM) ........................................ 74
ANEXO 6: ESCALA DE FULG-MEYER .................................................................... 75
xii
RESUMO
Indivíduos que sofreram um Acidente Vascular Encefálico (AVE) apresentam
déficits motores no membro superior ipsilesional que dependem do lado da lesão
encefálica e afetam o desempenho na execução das atividades da vida diária, em
particular, em tarefas mais complexas realizadas em direções espaciais diferentes.
O objetivo do presente estudo foi avaliar e comparar o desempenho dos movimentos
do membro superior, discretos e sequenciais, de indivíduos sadios e indivíduos que
sofreram um AVE à direita ou à esquerda. Trinta indivíduos, sendo 10 pós AVE à
direita (AVED) e 10 pós AVE à esquerda (AVEE) usando o membro superior
ipsilesional, e 10 indivíduos sadios, destros, usando os membros superiores direito e
esquerdo executaram movimentos direcionados a alvos com uma ponteira em
contato com uma mesa digitalizadora em duas condições da tarefa: direção do
movimento (ipsilateral ou contralateral ao membro que se movia) e complexidade da
tarefa (movimento discreto com um segmento, MD e movimentos sequenciais com
dois ou quatro segmentos, respectivamente, MS2 ou MS4). As variáveis
dependentes avaliadas foram relacionadas ao planejamento motor (tempo de reação
e tempo para alcançar o primeiro pico de velocidade) e execução (tempo de
movimento, tempo do primeiro segmento do movimento, pico de velocidade, unidade
de movimento, e erro variável). Os resultados indicaram que ambos os grupos de
AVE apresentaram movimentos menos suaves do que os indivíduos sadios. No
entanto, comparado ao grupo de indivíduos sadios, o grupo AVED apresentou maior
tempo de reação e erro variável; enquanto os indivíduos do grupo AVEE precisaram
de um tempo maior para alcançar o pico de velocidade e completar as tarefas. Em
geral, os efeitos da complexidade da tarefa e direção do movimento foram
observados para todas as variáveis com poucas exceções, sendo que alguns efeitos
de direção foram dependentes da complexidade da tarefa. Esses achados
confirmaram a existência de uma especialização hemisférica sobre os movimentos
de alcance e indicam que a especialização é dependente da complexidade da tarefa.
Palavras-chave: lateralidade funcional, membro superior, acidente vascular cerebral,
atividade motora, desempenho sensório-motor
xiii
ABSTRACT
Individuals with a cerebrovascular accident (CVA) exhibit several motor
deficits in the ipsilesional upper limb which depend on the side of their brain lesion
and affect their performance of daily living activities, in particular, when performing
more complex tasks in different spatial directions. The aim of the present study was
to assess and compare the performance of upper limb movements, discrete and
sequential, of healthy individuals and individuals who suffered a right or left CVA.
Thirty individuals, where ten suffered a lesion on the right hemisphere (RCVA) and
10 on the left hemisphere (LCVA), using their ipsilesional arms, and 10 right-handed
healthy individuals, with either arm, performed the aiming movements toward a target
with a stylus in contact with a digitizing tablet under two task conditions: movement
direction (ipsilateral or contralateral to the moving limb) and task complexity (discrete
movement with one segment, DM and sequential movements with two or four
segments, respectively, SM2 and SM4). The assessed dependent variables were
related to the motor planning (reaction time and time to reach the first peak velocity)
and execution (movement time, time of first segment of the task, peak velocity,
movement unity, and variable error). The results indicated that both CVA groups
exhibit less smooth movements than healthy individuals. However, the RCVA group
showed greater reaction time and variable error compared to healthy individuals
while the LCVA group need more time to reach the peak velocity and to complete the
tasks. In general, the task complexity and movement direction effects were observed
for all variables with few exceptions, where some effects depended on the task
complexity. These findings confirmed a hemisphere specialization on the aim
movements and indicated that the specialization is dependent on the task complexity.
Keywords: functional laterality, upper limb, stroke, motor activity, psychomotor
performance
14
1 INTRODUÇÃO
O acidente vascular encefálico (AVE) é definido como comprometimento
neurológico focal (ou, às vezes, global), de ocorrência súbita e origem vascular,
cujos sinais e sintomas persistem após 24 horas (ou causam morte) [definição
padrão recomendada pela Organização Mundial de Saúde1]. A interrupção do
fornecimento de sangue para o cérebro pode ser resultante tanto da ruptura (AVE
hemorrágico) como da obstrução (AVE isquêmico) de um vaso sanguíneo, este
último ocorrendo em torno de 87% dos casos2. O AVE é a terceira maior causa de
morte no mundo, estando atrás somente das doenças coronárias e do câncer3. Com
base nas informações do DataSus, de 2005 a 2009 registraram-se no Brasil cerca
de 170.000 internações por AVE/ano, com um percentual de óbitos em torno de
17%4.
O período de tempo necessário para um indivíduo se recuperar de um AVE
depende da sua gravidade e grande parte dos sobreviventes fica com
comprometimentos físicos, cognitivos e psicológicos residuais5. Indivíduos com
comprometimentos motores maiores pós AVE apresentam grande melhora nos
primeiros seis meses após a lesão encefálica, no entanto, depois desse período
essas progressões são mais discretas. Já indivíduos com déficits motores menores
após o AVE evoluem com uma discreta melhora da função motora que pode ser
observada até os 12 meses após a lesão. Apesar da grande melhora ocorrida nos
indivíduos pós AVE mais grave, sua função motora não chega a ser semelhante à
de indivíduos que desde a fase aguda pós AVE já apresentavam menos
comprometimento motor quando avaliado pela escala de Fugl-Meyer6. Apesar de
haver uma melhora da independência funcional para realização de atividades de
vida diária, do primeiro ao terceiro mês após o AVE7, dados revelam que entre os
sobreviventes de AVE isquêmico com idade em torno de 65 anos, 50% apresentam
alguma hemiparesia contralesional e 26% ainda são dependentes nas atividades
cotidianas após seis meses do episódio de AVE2. De fato, uma série de alterações
pode ser observada após a ocorrência do AVE, tais como, redução na coordenação
motora8-10, na força muscular11, 12 e lentidão na execução dos movimentos12-15.
Muitos estudos sobre a função do membro superior em indivíduos que
sofreram AVE abordam os comprometimentos motores presentes no membro
contralesional já que estes se apresentam de forma mais evidente8, 12, 16. No entanto,
15
acometimentos motores também estão presentes no membro ipsilesional após o
AVE17-20 mesmo quando o membro superior contralesional apresenta mínimo
comprometimento21. Por exemplo, os comprometimentos motores encontrados no
membro ipisilesional têm sido associados com baixo desempenho do membro ao
realizar tarefas funcionais22. Tal resultado tem implicações importantes, visto que, os
indivíduos que sofreram AVE usam o membro ipsilesional de 3 a 6 vezes mais do
que o membro contralesional nas atividades de vida diária23. Outro fator importante
relacionado ao acometimento em diferentes aspectos dos movimentos dos membros
superiores é se ele estaria associado ao hemisfério lesion. Os estudos investigando
tal associação têm sugerido a existência de especialização hemisférica no
planejamento e execução dos movimentos de alcance de indivíduos que sofreram
AVE17, 18, 20, 22, 24.
No entanto, a maioria dos estudos sobre o desempenho na execução dos
movimentos do membro superior destes indivíduos investigou tarefas que
envolveram apenas movimentos de alcance discretos17, 18, 22, 24. Por outro lado,
muitas atividades da vida diária requerem uma sequência de movimentos, tais como
alcançar um objeto, pegá-lo e transportá-lo para outra posição, e poucos estudos
sobre tarefas envolvendo movimentos sequenciais têm sido feitos25, 26.
Assim, o presente estudo espera contribuir com o entendimento de como o
aumento na complexidade dos movimentos sequenciais afeta o desempenho de
indivíduos sadios e que sofreram AVE e se tal efeito depende do lado da lesão
cerebral. Para tanto, serão investigadas características relacionadas ao
planejamento (i.e., tempo de reação e tempo para o primeiro pico de velocidade) e à
execução (i.e., tempo de movimento total, tempo do primeiro segmento, unidades de
movimento da trajetória, pico de velocidade e erro variável) dos movimentos de
alcance discretos e sequencias de indivíduos pós AVE no hemisfério direito (AVED)
ou no hemisfério esquerdo (AVEE) e compará-las com as de indivíduos sadios.
16
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar o desempenho do membro superior na realização de movimentos de
alcance de indivíduos sadios e indivíduos que sofreram um AVE em função do lado
da lesão cerebral, da complexidade da tarefa e da direção do alvo.
2.2 Objetivos específicos e hipóteses
Objetivo I: Comparar as características dos movimentos relacionadas ao
planejamento e à execução dos movimentos de alcance do membro ipsilesional
realizados por indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério direito (AVED) com os
movimentos realizados com o membro direito por indivíduos sadios (controle direito,
CD), em diferentes condições de complexidade das tarefas e direção dos alvos.
Hipótese I: Indivíduos pós AVED apresentarão maiores déficits no
planejamento e na execução dos movimentos comparado aos indivíduos sadios
realizando o movimento com o membro superior direito. As diferenças serão mais
evidentes quando realizando movimentos para alvos contralaterais à lesão cerebral
e com o aumento da complexidade das tarefas (ou seja, com 2 ou 4 segmentos). Em
particular, AVED apresentarão um tempo de reação maior e mais erros na posição
final da mão.
Objetivo II: Comparar as características relacionadas ao planejamento e à
execução dos movimentos de alcance do membro ipsilesional realizados por
indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério esquerdo (AVEE) com os
movimentos realizados com o membro esquerdo por indivíduos sadios (controle
esquerdo, CE), em diferentes condições de complexidade das tarefas e direção dos
alvos.
17
Hipótese II: Indivíduos pós AVEE apresentarão maiores déficits na execução
do movimento (tempo de movimento maior, pico de velocidade menor, mais
unidades de movimento na trajetória além do maior tempo do pico de velocidade) do
que indivíduos sadios realizando o movimento com o membro superior esquerdo,
principalmente nas tarefas mais complexas (com 2 ou 4 segmentos) e para
movimentos para alvos localizados na direção contralateral ao membro que está
realizando a tarefa.
Objetivo III: Comparar as características temporais e espaciais relacionadas
ao planejamento e à execução dos movimentos de alcance do membro ipsilesional
realizados por indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério esquerdo (AVEE) com
os indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério direito (AVED), em diferentes
condições de complexidade das tarefas e direção dos alvos.
Hipótese III: os indivíduos pós AVEE apresentarão tempo de movimento
maior, pico de velocidade menor e tempo para o pico de velocidade maior que os
indivíduos pós AVED. Por outro lado, os indivíduos pós AVED apresentarão maior
tempo de reação e maior erro variável que serão ainda mais proeminentes nos
movimentos mais complexos (com 2 ou 4 segmentos) e para alvos localizados na
direção contralateral ao membro que está realizando a tarefa.
18
3 REVISÃO DE LITERATURA
Planejamento e execução dos movimentos de alcance dos membros
superiores em indivíduos sadios
O membro superior é importante para a execução de várias atividades
cotidianas sejam elas relacionadas às tarefas domésticas, de trabalho ou lazer
como, por exemplo, alcançar objetos, cozinhar e alimentar-se, vestir-se, realizar
higiene pessoal (tal como escovar os dentes e pentear cabelos), dirigir um
automóvel, arremessar uma bola dentre inúmeras outras. Alterações no
desempenho dos movimentos com o membro superior podem levar à incapacidade
para manter um estilo de vida independente.
O movimento de alcance realizado com o membro superior pode ser definido
como o posicionamento voluntário da mão em um determinado local desejado. Tal
movimento requer a coordenação de várias articulações e envolve tanto um
planejamento e controle preciso do sistema nervoso central (SNC) como adequado
funcionamento do sistema músculo-esquelético, sensorial e de processos
cognitivos25-27 para sua execução. O planejamento dos movimentos de alcance pode
ser definido como a seleção e organização de comandos neurais para geração de
respostas motoras que dependem das características do ambiente, da experiência
prévia com a tarefa, e dos objetivos da tarefa28. Durante esta seleção, as
características do alvo a ser alcançado, como o tamanho e a localização espacial,
devem ser levadas em consideração para que as estratégias de movimento sejam
determinadas adequadamente, tais como, quais movimentos articulares serão
necessários, quais músculos serão ativados e em qual velocidade os movimentos
serão executados29-31. Além disso, a organização central das funções da
extremidade superior é influenciada por outros fatores como a complexidade da
tarefa32.
O planejamento dos movimentos de alcance tem sido investigado pela
medida do tempo de reação (TR) que indica o tempo gasto para o processamento
da resposta antes do seu início. Assim, o TR é o intervalo de tempo entre o
momento em que um estímulo é apresentado e o início da resposta do indivíduo a
esse estímulo. Estudos têm relatado diferenças no TR quando os movimentos são
19
realizados com o membro superior direito ou esquerdo, sendo que um menor TR foi
observado quando indivíduos sadios, destros, realizaram movimentos com o
membro superior esquerdo comparado ao membro direito33, 34. Essa diferença no TR
com a dominância manual sugere que pode existir um papel fundamental do
hemisfério direito no planejamento dos movimentos dos membros superiores. No
entanto, um estudo realizado por Carson et al.35, a vantagem da mão esquerda em
relação à direita para o TR, só foi observada quando as informações dadas
previamente ao estímulo indicavam apenas as possíveis localizações de
aparecimento do alvo. No entanto, quando a posição do alvo a ser alcançado era
conhecida previamente, não houve diferença no TR entre as duas mãos. Já no
estudo realizado por Mieschke e Elliott36 foi observado que a vantagem da mão
esquerda comparada à direita para o TR só ocorreu quando os movimentos eram
realizados para alvos localizados em hemispaço esquerdo. Além da assimetria
manual no TR não ter sido observada para movimentos realizados para alvo
localizado no hemispaço direito, ela também não dependeu do tipo das informações
prévias dadas sobre a localização do alvo. Juntos, os resultados desses estudos
propõem que a assimetria manual/hemisférica para o planejamento motor pode ser
dependente também das características da tarefa tal como a localização espacial do
alvo.
Outra medida que também poderia ser utilizada para investigar o
planejamento dos movimentos de alcance é o tempo para alcançar o pico de
velocidade (TPV) da trajetória da mão em direção ao alvo. Em geral, o TPV é
considerado ser muito curto para que correções ocorram e, portanto, as
características espaciais e temporais ocorridas neste período seriam relacionadas
apenas ao planejamento motor37. Assim, qualquer efeito sobre o TPV estaria
relacionado ao planejamento motor. Sendo assim, alterações tanto em TR como em
TPV em função das características da tarefa, tais como o número de alvos a ser
alcançado38 e a localização espacial de cada alvo34, 36 e do membro superior
utilizado para realizar os movimentos poderiam sugerir uma especialização de cada
hemisfério no planejamento motor.
A execução do movimento do membro superior abrange todos os eventos que
ocorrem após o seu início e pode ser avaliada pela quantificação de uma série de
medidas temporais e espaciais da trajetória da mão, tais como, o tempo de
movimento (TM), o pico de velocidade (PV), o número de unidades de movimento
20
(UM) e a precisão da posição final da mão. O TM é o intervalo de tempo entre o
início e o final do movimento que inclui a execução da resposta motora inicial em
direção ao alvo e possíveis correções dessa resposta a fim de obter maior precisão
na posição final da mão no alvo. A medida do PV fornece informações sobre as
características temporais e espaciais dos movimentos da mão. O PV é definido
como a velocidade máxima alcançada pelo indivíduo durante o movimento. De fato,
os movimentos discretos de alcance dos indivíduos sadios realizados de uma
posição inicial para um único alvo tendem a apresentar trajetórias da mão com perfis
de velocidade em formato de sino, com um pico de velocidade bem definido.
Estudos têm mostrado que essas duas medidas, TM e PV, são influenciadas pelas
características da tarefa, tal como tamanho e distância do alvo31, 36, 39 ou orientação
espacial do alvo33, 34.
Outra forma de se avaliar o desempenho na tarefa é verificar a precisão na
posição final da mão medida pelo erro variável (EV), que informa o quanto a posição
da mão nos movimentos em direção ao mesmo alvo variou entre as tentativas em
relação à posição média. Um menor EV indica que a posição final da mão foi similar
entre as diferentes tentativas realizadas para a mesma localização espacial. Para
realizar os movimentos com maior precisão é possível que correções sejam
necessárias durante a trajetória da mão em direção ao alvo. Uma forma de
investigar essas correções é pelo número de unidades de movimento (UM, também
chamada de submovimentos) apresentadas na trajetória, onde menores valores de
UM indicam que menos correções foram feitas e, portanto, a trajetória da mão de
uma posição a outra foi mais suave. A UM pode ser avaliada verificando o número
de vezes que a série temporal da aceleração muda de direção (de positiva para
negativa e vice-versa cruzando zero). Juntas, estas medidas relacionadas à
execução do movimento, o TR e o TPV podem descrever características importantes
do desempenho nos movimentos de alcance em diferentes condições de
complexidade determinadas pela direção do alvo22, 30, 33, 34, tamanho do alvo32, 39, 40 e
o número de alvos a serem alcançados32, 41-43. Por exemplo, Fitts39 observou que o
TM gasto pelos indivíduos para alcançar, o mais rápido e acurado possível, dois
alvos de mesma largura, foi maior para alvos mais distantes. Com base neste
estudo, uma relação formal entre a velocidade e a acurácia na execução dos
movimentos foi estabelecida. Mais tarde, essa relação inicialmente proposta para
movimentos contínuos também foi observada em movimentos discretos44.
21
Outro fator que também tem sido investigado sobre sua interferência nos
movimentos de alcance é a direção dos alvos em relação à posição da mão.
Movimentos realizados para alvos posicionados ipsilateral à mão que está movendo
são realizados mais rapidamente do que os movimentos para alvos contralaterais33,
34, 36. Isso parece ser devido à maior inércia ao longo do eixo do antebraço para
movimentos contralaterais30. Além disso, movimentos para alvos contralaterais
envolvem maiores amplitudes de movimento do ombro e do cotovelo, quando
comparado a movimentos ipsilaterais, os quais exigem principalmente amplitudes de
movimento maiores da articulação do cotovelo45, 46. Assim, tanto as características
do alvo (i.e., tamanho e localização espacial) como o número de alvos podem
determinar a complexidade da tarefa e influenciar o desempenho dos movimentos
de alcance.
Interessantemente, essas características do alvo também contribuem no
entendimento da assimetria manual, uma vez que influenciam diferentemente o
planejamento e controle dos movimentos em função da mão que está realizando os
movimentos. De fato, um modelo de Dominância Dinâmica propõe diferenças no
desempenho entre o membro superior direito (dominante) e esquerdo (não
dominante) em pessoas destras e sadias47. Baseado nesse modelo, o hemisfério
esquerdo (dominante) seria especializado no controle da trajetória enquanto o
hemisfério direito (não dominante) no controle da posição final da mão no alvo47, 48.
De fato, estudos têm descrito que o hemisfério direito é responsável pelo
processamento dos aspectos espaciais do alvo enquanto o hemisfério esquerdo
seria responsável pelo controle dos movimentos49. Sendo assim, com base na
existência de uma especialização hemisférica sobre o planejamento e controle dos
movimentos, é possível sugerir que indivíduos que sofreram AVE unilateral poderão
apresentar diferentes comprometimentos motores ao realizarem movimentos de
alcance em função do hemisfério acometido pela lesão encefálica. Os efeitos da
complexidade da tarefa e da ocorrência da lesão encefálica no planejamento e
execução dos movimentos de alcance serão apresentados separadamente.
22
Efeito da complexidade da tarefa no planejamento e execução dos
movimentos de alcance
Os movimentos de alcance podem ser classificados em discretos, sequenciais
ou contínuos50. Os movimentos discretos, em geral, são movimentos muito rápidos e
apresentam um início e término bem definidos. Os movimentos sequenciais
consistem numa série de movimentos discretos (que denominaremos no presente
estudo de segmentos de uma tarefa) que formam ações mais complexas, sendo a
ordem dos segmentos, de alguma forma, crucial para o sucesso na tarefa. Em geral,
estes movimentos requerem um tempo maior apesar dos segmentos poderem ainda
apresentar início e término bem definidos. Por fim, os movimentos contínuos são
movimentos organizados de forma que a ação ocorre sem início e término
identificáveis uma vez que os movimentos são realizados de uma forma continua e
repetitiva.
Muitos estudos têm verificado o efeito da complexidade da tarefa por
comparações entre movimentos discretos e sequenciais. Em geral, um tempo maior
é necessário para iniciar os movimentos (isto é, o TR é maior) com o aumento no
número de segmentos na tarefa38, 51. Este aumento em TR estaria diretamente
relacionado ao número de operações neurais envolvidas; isto é, respostas às tarefas
mais complexas, requerem um tempo maior para o planejamento do que respostas
às tarefas mais simples. Sendo assim, movimentos de alcance discretos, ou seja,
direcionados à apenas um alvo, requerem um tempo de planejamento menor
quando comparado a movimentos sequenciais, porque esses últimos necessitam
alcançar mais de um alvo e então, exigem maior processamento de informações
(como a posição espacial de cada alvo) antes de iniciar o movimento. Herbort e Butz
(2009)42 analisaram se indivíduos sadios eram capazes de planejar
antecipadamente o segundo alvo de uma sequência de movimento com dois
segmentos, quando informações da localização do primeiro alvo não estavam
disponíveis. Nesse estudo, os autores compararam três condições nas quais a)
apenas a localização do primeiro alvo era conhecida; b) apenas a localização do
segundo alvo era conhecida e, c) os indivíduos não tinham informação da
localização de nenhum dos dois alvos. Com base nos resultados de que um menor
TR foi observado apenas na condição em que a informação do segundo alvo era
disponível em relação à condição não qual não havia informação nenhuma, os
23
autores concluíram que é possível planejar o segundo segmento de uma sequência
com dois alvos mesmo que nenhuma informação do primeiro alvo seja fornecida.
Por outro lado, estudos em que a posição dos alvos é bem conhecida previamente
têm mostrado que o TR aumenta para tarefas mais complexas, ou seja, o TR é
maior para tarefas com maior número de segmentos ou número de alvos a serem
alcançados durante as tarefas. No entanto, é importante ressaltar que esse aumento
em TR com a complexidade da tarefa apresenta um limite superior definindo o
número de segmentos do movimento que podem ser planejados previamente38, 51.
Esse limite superior é visto quando o TR não é afetado pelo número de segmentos e
ocorre para indivíduos jovens e sadios quando a tarefa envolve mais que sete
alvos38, 51, enquanto para indivíduos idosos e portadores da doença de Parkinson
esse limite é menor51.
Os movimentos sequenciais, como esperado, também seriam executados
com um TM maior do que movimentos discretos, já que mais alvos deveriam ser
alcançados. Christe et al.32 em seu estudo investigaram movimentos discretos com
diferentes requerimentos de velocidade e acurácia e movimentos envolvendo uma
sequência pré-definida com velocidade máxima utilizando o mesmo paradigma
usado por Fitts39. No estudo, participantes foram solicitados a realizarem os
movimentos com uma ponteira numa mesa digitalizadora entre dois alvos de
diferentes distâncias. Na condição onde foi requerida velocidade e acurácia máxima,
o TM aumentou linearmente com o aumento da distância do alvo, consistente com
os achados de Fitts39. Já os movimentos sequenciais, teoricamente considerados
movimentos mais complexos, foram realizados com TM maiores quando
comparados aos movimentos discretos de máxima velocidade. Por outro lado, nesta
condição de movimentos sequenciais, o EV foi consideravelmente menor comparado
às outras condições de movimentos discretos. Dessa forma, os movimentos
sequenciais parecem levar um tempo maior para serem realizados, porém
apresentam menor variabilidade na posição final da mão. Esses dois resultados
parecem estar relacionados, uma vez que a menor variabilidade na posição final da
mão pode ter ocorrido devido à maior lentidão do movimento, já que houve um maior
tempo para que ocorressem correções durante o curso do movimento43. No entanto,
não se sabe se características semelhantes a essas, de planejamento e execução
do movimento, em função da complexidade da tarefa, seriam encontradas nos
movimentos de indivíduos que sofreram um AVE.
24
Planejamento e execução dos movimentos de alcance em indivíduos
que sofreram um AVE
Estudos sobre o planejamento e execução dos movimentos de alcance de
indivíduos que sofreram AVE têm sido feitos para avaliar o desempenho do membro
superior na realização de movimentos discretos8, 13, 27 e sequenciais26, 52. A análise
do número de UM, do TM e do PV tem sido sugerida ser fundamental para
diferenciar o desempenho do movimento do membro superior contralesional de
indivíduos com moderado ou leve comprometimento motor e indivíduos sadios25.
Quando comparados aos movimentos de indivíduos sadios, os movimentos de
alcance realizados pelo braço contralesional de indivíduos que tiveram AVE,
geralmente, são mais lentos11-13, 25, demoram mais tempo para atingir o PV12, 25 e
apresentam mais UM8, 25, 53. Além disso, geralmente, os movimentos são menos
precisos ao final do movimento12. Apesar das diferenças nas características dos
movimentos de alcance quando comparadas aos de indivíduos sadios, os indivíduos
que sofreram AVE também conseguem ajustar essas características em função das
tarefas. Por exemplo, os movimentos do membro superior são ajustados em função
das diferentes distâncias de localização do alvo, ou seja, à medida que a distância
do alvo aumenta, eles aumentam a amplitude e a velocidade do movimento. No
entanto, esse ajuste nem sempre é adequado, de forma que, por exemplo, para
alvos mais próximos as trajetórias da mão tendem a ultrapassá-los e para alvos mais
distantes, as trajetórias tendem a não alcançá-los12.
Os indivíduos que sofreram AVE também apresentam maior facilidade para
alcançar um alvo posicionado ipsilateral ao membro que está se movendo e maior
dificuldade quando os alvos são posicionados em locais altos ou contralaterais ao
membro53. Tal efeito da direção do alvo sobre o desempenho nos movimentos de
alcance tem sido sugerido em outros estudos para indivíduos sadios29, 30. Em geral,
movimentos planares do membro superior realizados no espaço ipsilateral ao
membro que está realizando o movimento exigem principalmente de movimentos de
extensão do cotovelo enquanto movimentos direcionados para alvos contralaterais
exigem além do movimento da articulação do cotovelo, também maior envolvimento
da articulação do ombro. Esta influência da direção pode ser ainda maior para
indivíduos que sofreram AVE uma vez que eles utilizam estratégias diferentes para
executar as tarefas com sucesso. Por exemplo, uma das estratégias usadas por
25
indivíduos pós AVE para reduzir os erros na posição final da mão é associar os
movimentos do membro superior com os do tronco, de forma a trazer a mão mais
próxima ao alvo8. Esta estratégia compensatória do movimento do tronco foi
correlacionada com a gravidade dos déficits clínicos (avaliados pela escala de Fulg-
Meyer) e com a coordenação interarticular entre ombro e cotovelo, sendo que
indivíduos que apresentaram maior deslocamento do tronco para auxiliar o alcance
ao alvo tinham maiores déficits clínicos e menor coordenação interarticular8, 10. O
uso desta estratégia compensatória não foi relacionado a uma redução da amplitude
de movimento do ombro e cotovelo, já que, quando os movimentos do tronco dos
indivíduos pós AVE foram restritos, estes tenderam a aumentar a amplitude de
movimento do cotovelo e do ombro. Estes resultados sugerem que na ausência de
restrição do tronco os indivíduos pós AVE não usam toda a amplitude de movimento
livre disponível dessas articulações10.
Apesar da maioria dos estudos ter abordado o desempenho do membro
contralesional, muitas das alterações apresentadas no planejamento e execução dos
movimentos de alcance também estão presentes no membro ipsilesional17-20, 22, 24, 26
mesmo quando o membro contralateral apresenta comprometimento mínimo21. Além
disso, esses déficits no membro ipsilesional já são identificados durante o primeiro
mês que ocorreu o AVE54, 55.
A maioria dos estudos tem sugerido que os hemisférios cerebrais
desempenham algumas funções específicas sobre o controle dos movimentos como
observado por déficits distintos no membro superior ipsilesional de indivíduos que
sofreram AVE17, 18, 20, 22. Por exemplo, tem sido proposto que o hemisfério cerebral
direito tem maior dominância no controle em circuito fechado da execução dos
movimentos. Controle em circuito fechado é mais dependente do processamento de
informações visuoespaciais durante o curso do movimento e nas correções da
posição final da mão17, 19, 20, 56. Já o hemisfério esquerdo, por outro lado, estaria
envolvido no planejamento de movimentos balísticos controlados em circuito aberto,
os quais dependem menos das informações sensoriais no controle dos movimentos
da mão durante sua realização17, 19, 20, 56. Além disso, o hemisfério esquerdo seria
mais especializado no controle do sequenciamento dos movimentos57, 58. De fato,
esses estudos observaram que indivíduos que tiveram AVED apresentaram pior
desempenho durante a realização de movimentos que exigiam maior precisão,
26
enquanto os indivíduos pós AVEE gastaram um tempo maior para completar as
mesmas tarefas.
No entanto, parece não haver uma função absoluta de cada hemisfério para
processamento em circuito aberto ou circuito fechado. Num estudo realizado por
Haaland et al.18, assim como os indivíduos sadios, os indivíduos com lesão no
hemisfério direito corrigiram o movimento do braço ipsilesional quando o alvo
inesperadamente mudou de posição. Além disso, não foram observados déficits no
planejamento do movimento dos indivíduos pós AVE, independente do lado da
lesão. No entanto, os indivíduos pós AVEE tiveram déficits no controle da trajetória
do movimento e maior TM enquanto os indivíduos pós AVED apresentaram déficits
no controle da posição final da mão no alvo. Estas características apresentadas
pelos participantes parecem ser consistentes com o modelo de Dominância
Dinâmica47. Segundo esse modelo, como descrito anteriormente, o hemisfério
esquerdo é especializado para controlar a trajetória da mão. Por outro lado, o
hemisfério direito é especializado em controlar a posição final da mão24, 47, 48, 59.
Outro estudo também observou erros maiores na posição final do movimento
do membro ipsilesional de indivíduos pós AVED, e sugeriram que estes erros
poderiam estar associados ao aumento da amplitude de aceleração que estes
indivíduos apresentavam quando alcançavam alvos mais distantes24. Por outro lado,
indivíduos pós AVEE prolongaram a duração da fase de aceleração quando
realizaram movimentos para alvos mais distantes. De acordo com os autores, os
achados suportam novamente a idéia de que cada hemisfério controla aspectos
específicos do movimento.
Ketcham et al.26 verificaram se os indivíduos pós AVED apresentavam
alterações no planejamento de movimentos sequenciais (isto é, de dois segmentos)
realizados com o membro ipsilesional. Os resultados do estudo sugeriram que os
indivíduos pós AVED foram incapazes de planejar antecipadamente em conjunto os
dois segmentos, já que o tempo de permanência no primeiro alvo foi entre 220 e 250
ms antes de iniciar o segmento de movimento para o segundo alvo. Tal pausa não
foi observada nos indivíduos sadios, que tiveram tempo de permanência entre 120-
150 ms. No entanto, eles não analisaram variáveis como TR e TPV, que são
comumente usadas para analisar o planejamento motor. Ainda nesse estudo, num
segundo experimento, eles analisaram o desempenho de indivíduos pós AVED na
realização de movimentos recíprocos entre dois alvos que poderiam estar dispostos
27
vertical ou horizontalmente. Nos dois experimentos, os indivíduos pós AVED foram
mais lentos (i.e., menor PV e TM) que os indivíduos sadios. Entretanto, não
participaram desse estudo indivíduos pós AVEE e os achados não poderiam ser
associados totalmente com o lado da lesão cerebral. Além disso, os autores não
compararam o desempenho dos movimentos sequenciais com o de movimentos
discretos. Portanto, é necessário saber se existe uma relação entre o lado da lesão
cerebral após AVE e os diferentes déficits motores encontrados no membro superior
ipsilesional ao realizar movimentos sequenciais como observado para movimentos
discretos.
Harrington e colaboradores52 em um estudo sobre movimentos dos dedos
com sequências repetitivas ou heterogêneas foram analisadas as diferenças no
desempenho de indivíduos sadios e pós AVED e ou AVEE. Nesse estudo foi
observado que nas sequências repetitivas não houve diferença no TR entre os
grupos AVE e seus respectivos controles e apenas os indivíduos pós AVEE tiveram
um aumento do TR com o aumento da complexidade da sequência. Além disso,
para a condição com sequências heterogêneas, os indivíduos pós AVEE
apresentaram esse efeito de complexidade tanto para o TR como para a quantidade
de erros, que foi maior com sequências mais longas. Os indivíduos pós AVED, no
entanto, apresentaram um efeito da complexidade somente para o TR e durante
movimentos com sequências heterogêneas, isto é, o TR aumentou com o aumento
da complexidade da tarefa. No entanto, nesse estudo, os alvos eram sempre
dispostos na mesma direção. Assim, não se sabe se esses efeitos também se
apresentariam na execução de movimentos sequenciais para alvos localizados em
diferentes direções espaciais, já que um efeito da direção espacial tem sido bem
reportado para movimentos discretos.
De fato, indivíduos sadios apresentaram um menor TR, menor TM, maior PV
e maior suavidade na trajetória para os movimentos direcionados aos alvos
localizados na direção ipsilateral versus contralateral ao membro superior que
realizou os movimentos60. Os resultados dos indivíduos que sofreram um AVED ou
AVEE utilizando o braço ipsilateral à lesão cerebral foram similares aos dos
indivíduos sadios. A única exceção foi a ausência do efeito do TR em função do
requerimento de maior velocidade na execução comparado ao de maior acurácia
como observado para os indivíduos sadios. Segundo Lin et al.60 estes resultados
sugerem que as características dos movimentos discretos realizados nas condições
28
descritas são pouco afetadas pela presença da lesão cerebral, independente da
localização do alvo. No entanto, esse estudo não analisou movimentos sequenciais
e o efeito da direção espacial sobre a realização de movimentos sequenciais ainda
não é claro.
Estudos sobre movimentos sequenciais são importantes visto que esses
movimentos estão presentes durante a realização de muitas atividades da vida
diária. Indivíduos que sofreram AVE geralmente usam o membro ipsilesional como
principal controlador, utilizando-o de 3 a 6 vezes mais do que o membro
contralesional durante as atividades cotidianas23. Assim, avaliações do planejamento
e execução dos movimentos sequenciais realizados pelo membro ipsilesional são
necessárias. Por exemplo, o planejamento e a execução de tarefas mais complexas
(tal como, alcançar um copo e levá-lo até a boca e beber o líquido contido no
mesmo) comparado ao de tarefas mais simples (tal como, alcançar o copo e levá-lo
até a boca mas não beber o líquido contido no mesmo) podem apresentar
características diferentes61. Além disso, o fato de indivíduos que sofreram AVE em
hemisfério esquerdo e direito apresentarem alguns déficits diferentes durante a
realização de movimentos que envolvem o membro superior sugere a existência de
uma especialização hemisférica no controle destes movimentos. Tais diferenças
podem ser ainda mais evidentes com o envolvimento de diferentes complexidades
na tarefa.
Os resultados do presente estudo podem fornecer suporte para um
entendimento maior dos diferentes aspectos que envolvem os déficits do membro
ipsilesional de indivíduos que sofreram AVE, dependendo do hemisfério que a lesão
cerebral ocorreu. Futuramente, esses resultados poderão ainda auxiliar diversos
profissionais da saúde a traçarem estratégias de intervenção que visem à melhora
funcional do membro ipsilesional, de acordo com as limitações motoras
possivelmente encontradas após um AVE unilateral, especialmente na realização de
movimentos sequenciais que compõem diversas atividades de vida diária.
29
4 MÉTODOS
4.1 Tipo de pesquisa e local de realização da pesquisa
O estudo foi do tipo experimental e transversal e foi realizado no Laboratório
de Análise do Movimento (LAM) da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID. O
presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da mesma
universidade sob protocolo nº 13508426, CAAE 0049.0.186.000-10 (ANEXO 1).
4.2 Participantes
Participaram do presente estudo trinta indivíduos, de ambos os gêneros,
divididos em três grupos. O grupo AVED foi composto por dez indivíduos adultos
que sofreram um AVE no hemisfério direito. O grupo AVEE foi constituído por dez
indivíduos adultos que sofreram um AVE no hemisfério esquerdo. O grupo Controle
foi composto por dez voluntários sadios, de uma amostra de conveniência, com
gênero e idade (40 a 70 anos) similares aos de indivíduos dos dois grupos de AVE.
O grupo Controle realizou as tarefas experimentais tanto com o membro direito (CD)
como com o membro esquerdo (CE). Os indivíduos dos grupos AVED e AVEE foram
recrutados através da análise dos prontuários da Clínica Escola de Fisioterapia da
UNICID. A seleção dos participantes foi feita com base nos critérios de inclusão e
exclusão previamente determinados como descrito a seguir. Os indivíduos
selecionados tiveram conhecimento prévio dos procedimentos experimentais do
estudo que fariam parte e, ao concordarem em participar da pesquisa, assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes da participação (ANEXO 2).
4.3 Critérios de inclusão
Foram selecionados para participar do estudo indivíduos destros, que
sofreram episódio único de AVE ocorrido há mais de seis meses, com lesão em
território irrigado pela artéria cerebral média e anterior. Os dados pessoais, sócio-
demográficos e clínicos dos participantes foram registrados numa ficha de triagem
(ANEXO 3).
A preferência manual dos participantes foi determinada pelo teste de
dominância motora manual “Edinburgh Handedness Inventory” (ANEXO 4), um
questionário composto de 10 itens sobre a mão que utiliza com maior frequência
para realizar determinadas tarefas. O pesquisador leu os itens ao participante, que
30
tive como opções de resposta: mão direita, mão esquerda ou ambas. No final o
participante foi classificado como destro, canhoto ou ambidestro. No caso dos
grupos de indivíduos pós AVE, as respostas foram dadas em relação à preferência
manual antes de sofrer a lesão encefálica.
4.4 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo indivíduos que apresentavam: a) presença de
outras doenças neurológicas associadas; b) queixa de dor antes ou após o
experimento que interferisse na execução da tarefa; c) alterações visuais; d) alguma
apraxia ou negligência que comprometesse a compreensão e execução das tarefas
do estudo; e) alguma instabilidade clínica durante o experimento.
4.5 Instrumentos e procedimentos
4.5.1 Avaliações para caracterização da amostra
Para avaliar a função cognitiva dos participantes foi utilizado o Mini Exame do
Estado Mental (MEEM)62 (ANEXO 5), que permite a avaliação de vários aspectos
cognitivos, através de perguntas específicas conduzidas sobre diferentes
parâmetros, como: orientação, memória imediata, cálculo, evocação, linguagem,
nomeação, repetição, comando em três estágios, linguagem, escrita e cópia de
desenho. O escore do MEEM varia de zero (sendo esta a pontuação mínima),
indicando maior grau de comprometimento cognitivo, até uma pontuação de 30,
correspondendo à melhor capacidade cognitiva.
Para avaliar a função motora do membro superior, foi utilizada a escala de
Fugl-Meyer63 (ANEXO 6), que se trata de uma escala de pontuação numérica
acumulativa que avalia seis aspectos: a amplitude de movimento, dor, sensibilidade,
função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação
e velocidade. Uma escala ordinal de três pontos é aplicada em cada item: 0 - não
pode ser realizado, 1 - realizado parcialmente e 2 – realizado completamente. A
pontuação máxima para a extremidade superior é 66 pontos, correspondendo à
função motora normal. A avaliação motora inclui mensuração do movimento,
coordenação e atividade reflexa de ombro, cotovelo, punho, mão.
Para avaliação da força de preensão palmar foi usado o dinamômetro Jamar®
e para avaliar a força de pinça foi usado o dinamômetro Pinch®64. Durante a
avaliação da força de preensão, o indivíduo permaneceu sentado, com o ombro
31
aduzido e em rotação neutra, o cotovelo fletido em ângulo reto, antebraço e punho
mantido neutro, polegar posicionado em discreta flexão interfalângica. Durante a
mensuração da força de pinça entre polegar e indicador, os demais dedos não
envolvidos ficaram mantidos em semi-flexão. Nessa posição, foram realizadas três
mensurações consecutivas da força em cada tipo de preensão, sendo registrado
como resultado final o valor médio das três mensurações, em quilogramas-força
(kgf). Foram mensuradas a força máxima de ambos os membros superiores do
grupo Controle e apenas o membro ipsilesional dos indivíduos pós AVE.
Para realizar as tarefas experimentais, o participante permaneceu sentado
numa cadeira com regulagem de altura, de forma confortável, apoiando o tronco no
encosto da cadeira. O tronco foi estabilizado na cadeira por meio de uma faixa com
velcros para fixação. Os pés dos participantes ficaram apoiados no suporte da
cadeira e os membros superiores apoiados sobre a mesa de forma a ficarem
posicionados abaixo da altura do ombro (Figura 1). Uma mesa digitalizadora
(Wacom Intuos2 12x12 A4over D1212USB) foi colocada sobre a mesa e de frente
para o participante, conectada a um computador portátil (HP AMD Turion 64), por
onde foram controladas as tarefas do experimento através de um programa escrito
especificamente para aquisição dos dados e apresentação das tarefas em LabView
2009. Em frente à mesa digitalizadora foi posicionado um monitor (Samsung 15’),
conectado ao computador para apresentação dos estímulos visuais referentes às
tarefas. Na tela do computador foram apresentadas as posições do ponto inicial e do
alvo a ser alcançado (Figura 2). Os indivíduos executaram movimentos do membro
superior no plano horizontal segurando a ponteira digital (Wacom Intuos2 12x12
A4over D1212USB) sobre a mesa digitalizadora. Os traçados da ponteira nas
direções ântero-posterior e médio-lateral foram adquiridos a uma frequência de 300
Hz.
Figura 1: Representação do aparato experimental e da posição do participante durante as tarefas.
32
4.6 Tarefas
O protocolo experimental foi composto por três tarefas de diferentes
complexidades (MD, MS2 e MS4), como apresentado na figura 2. Na primeira tarefa
os participantes executaram movimentos discretos com a ponteira da posição inicial
ao alvo (condição MD, movimento discreto). Para tanto, os indivíduos posicionaram
a ponteira em um ponto inicial (P.I.), de onde o movimento partia, e executaram o
movimento de forma a alcançar um alvo colocado 45° à direita representado pela
letra “C” na Figura 2 [alvo ipsilateral (ou contralateral) quando realizado com o
membro superior direito (ou esquerdo)] ou 45° à esquerda representado pela letra
“A” na Figura 2 [alvo contralateral (ou ipsilateral) quando realizado com o membro
superior direito (ou esquerdo)] do ponto inicial. Os alvos (círculos de 0,8 cm) foram
apresentados a uma distância de 9 cm do ponto inicial (círculo de 0,8 cm)
representado pelas letras P.I. na Figura 2. A representação esquemática de
apresentação dos alvos para condição MD pode ser vista na figura 2-I.
Figura 2: Representação dos alvos A, B e C (círculos em cinza escuro) e do ponto inicial (círculos em branco, P.I.). Figura 2-I: As setas indicam as possibilidades de aparecimento do estímulo em cada direção do movimento (à esquerda, alvo A ou à direita, alvo C, da posição inicial). Figura 2-II: As setas indicam as possibilidades de aparecimento do estímulo da sequência dos alvos (A�B ou C�B) a ser percorrida. Figura 2-III: As setas indicam as possibilidades de aparecimento do estímulo da sequência dos alvos (A�B�C�A ou C�B�A�C) a ser percorrida pelos 4 segmentos de movimento (iniciando à esquerda em A ou à direita em C).
33
Nas outras duas tarefas, foi avaliado o desempenho na execução de
movimentos sequenciais através de complexidades distintas determinadas pelo
número de segmentos realizados (2 ou 4 segmentos, respectivamente, MS2 e MS4).
Cada segmento foi definido pelo traçado realizado de um alvo (ou ponto inicial, P.I.)
até outro alvo. A tarefa MS4 com quatro segmentos foi considerada a tarefa de
maior complexidade. Na tarefa MS2, o primeiro segmento foi realizado em direção
aos mesmos alvos (com 0,8 cm de dimensão) apresentados na tarefa MD (A ou C),
a uma distância de 9 cm de P.I. O segundo segmento foi realizado para um alvo (B)
posicionado à frente dos anteriores (na tela do monitor o alvo é posicionado superior
aos alvos A e C) na mesma direção de P.I., com distância de 9 cm do primeiro alvo
(figura 2-II).
Na tarefa MS4, os dois primeiros segmentos ocorreram nas mesmas
possibilidades dos descritos na tarefa MS2 (A-B ou C-B) e os terceiros e quartos
segmentos foram feitos para concluir as sequências A�B�C�A ou C�B�A�C. A
sequência dos segmentos e a posição dos alvos na tarefa MS4 estão representadas
na figura 2-III. Após o posicionamento da caneta no P.I. a sequência dos segmentos
de movimentos a serem realizados pelo participante foi apresentada através da
mudança de cor do alvo de branca para vermelha que teve uma duração de 200 ms.
Após esse tempo, o alvo retornava para cor inicial, ou seja, branca e permanecia
visível no monitor até o final da tentativa. Quando os movimentos eram sequenciais,
isto é, com mais de um alvo, um intervalo de 300 ms foi dado entre a apresentação
de cada alvo (totalizando 700 e 1700ms, respectivamente, para as tarefas MS2 E
MS4). O estímulo imperativo, que indicava que o indivíduo poderia iniciar o
movimento, foi caracterizado pela mudança de cor do P.I. (da cor branca para verde)
e teve duração de 300ms. Quando o indivíduo realizava o movimento, o traçado
referente ao movimento era apresentado no monitor em cor amarela. A figura 3
apresenta o esquema da linha do tempo com os eventos que deveriam ocorrer em
cada tentativa.
34
Figura 3: Linha do tempo com os eventos que ocorreram em cada tentativa. O tempo de apresentação do alvo ou sequência dependeu do número de alvos a serem alcançados (1, 2 ou 4 alvos, respectivamente, 200, 700 e 1700 ms), sendo que o estímulo imperativo ocorreu 300 ms após a apresentação do(s) alvo(s).
Previamente ao início das tarefas experimentais, os participantes realizaram
algumas tentativas de familiarização através de 5 traçados específicos utilizando o
material do experimento. Os indivíduos eram solicitados a mover a ponteira de modo
a realizar traçados, continuamente, entre os alvos a partir do P.I. em sentido horário
(PI � A � B � C � PI �...) e anti-horário (PI � C � B � A � C � PI �...),
formando um desenho semelhante ao de um losango. Antes de iniciar as tarefas
experimentais, os indivíduos foram instruídos a realizar o movimento o mais rápido
possível procurando acertar o centro do alvo. Para todas as tarefas, foram
consideradas cinco tentativas corretas, totalizando 6 blocos ou 30 tentativas para
cada participante dos grupos AVED e AVEE que realizaram apenas com a mão
ipsilesional e 12 blocos ou 60 tentativas para cada participante do grupo Controle
que realizaram com o membro direito e esquerdo (a ordem do primeiro membro a se
mover foi alternada entre os participantes). A ordem dos blocos foi randomizada
para cada participante com intervalos entre os blocos. Foram consideradas
tentativas erradas as que o participante iniciou o movimento antes de 100 ms do
estímulo imperativo, que tenha errado a direção do alvo (i.e., ao invés de realizar o
movimento para o alvo A, iniciou para o alvo C) ou que não tenha realizado o
movimento. Essas tentativas foram desconsideradas e refeitas.
4.7 Processamento e análise dos dados
A série temporal do movimento da ponteira nas direções ântero-posterior e
médio-lateral foi analisada utilizando o programa Labview 2009. Inicialmente, os
dados foram filtrados por um filtro passa-baixa, Butterworth, com frequência de corte
de 10Hz. Em seguida, os tempos de início e término do movimento foram
35
determinados. O início do movimento foi definido como 5% do PV e o final como 5%
após o PV (figura 4-I a III). Para as tarefas de dois segmentos (MS2, figura 4-II), o
início do primeiro segmento foi definido em função do primeiro PV, enquanto o final
do último segmento foi definido em função do segundo PV. Para os movimentos com
quatro segmentos (MS4, figura 4-III), foi utilizado o primeiro e o quarto PV para
definir, respectivamente, o início do primeiro segmento e o final do último segmento.
Para definir o término dos segmentos (e início dos próximos segmentos), foi utilizado
o ponto mínimo entre os dois picos de velocidade (figura 4-II e III).
Figura 4: Perfil hipotético da série temporal da velocidade da ponteira para as tarefas MD com apenas
um segmento (I); MS2 (II) com dois segmentos e MS4 com quatro segmentos (III). As linhas verticais
tracejadas indicam o início e o término de cada segmento (Segm).
36
Para cada tentativa nas tarefas MD, MS2 e MS4, foram analisadas as
seguintes variáveis dependentes relacionadas ao planejamento e execução dos
movimentos:
• Tempo de reação (TR): intervalo de tempo entre a apresentação do estímulo
imperativo (não–antecipado) até o início da resposta do participante;
• Tempo de movimento total (TM): intervalo de tempo entre o início e término da
resposta do participante;
• Tempo do primeiro segmento (TSM1): intervalo de tempo entre o início da
resposta do participante e o alcance do primeiro ponto mínimo entre os dois
primeiros picos de velocidade para tarefas sequenciais. Para tarefa discreta
este tempo é igual ao TM;
• Primeiro Pico de Velocidade (PV1): valor máximo da velocidade da ponteira
em direção ao primeiro alvo. A velocidade foi calculada pela distância
percorrida do ponto inicial ao alvo dividida pelo tempo gasto para percorrê-la;
• Tempo para o primeiro Pico de velocidade (TPV1): intervalo de tempo entre o
início da resposta do participante e o instante que o primeiro PV foi alcançado;
• Erro Variável resultante do primeiro segmento (EV1): diferença de posição
(vertical e horizontal) entre o ponto final do movimento de cada tentativa e a
média dos pontos finais entre as tentativas;
• Unidade de movimento na trajetória do primeiro segmento (UM1): definida
pelo número de vezes que a série temporal da aceleração cruza zero, isto é, a
aceleração muda de direção (de positiva para negativa e vice-versa). Essa
variável representa quão suave foi a trajetória do movimento, isto é, quanto
maior o número de unidades de movimento, menos suave é o movimento (e
vice-versa).
A média entre as tentativas de cada tarefa foi utilizada para análise
estatística.
4.8 Análise estatística
Para analise estatística foi utilizado o programa estatístico SPSS 16.
Análises de variância (ANOVA) com fatores grupo (AVED vs. CD; AVEE vs. CE e
AVED vs. AVED), complexidade (MD, MS2 e MS4) e direção (Ipsilateral e
Contralateral), sendo os dois últimos fatores de medidas repetidas, foram realizadas
37
para cada variável dependente. Testes post-hoc com ajustes de Bonferroni foram
utilizados quando necessário. O nível de significância foi mantido em 0,05.
38
5 RESULTADOS
5.1 Participantes
Participaram do presente estudo trinta indivíduos, sendo dez com lesão no
hemisfério esquerdo (AVEE), dez com lesão no hemisfério direito (AVED) e dez
indivíduos sadios (grupo Controle, C) os quais realizaram os movimentos de alcance
com o membro direito (CD) e com o membro esquerdo (CE). Todos os participantes
eram destros como determinado pelo Inventário de Edinburgh. As principais
características dos participantes de cada grupo estão apresentadas na Tabela 1.
Nenhuma diferença foi observada entre os grupos; exceto a força de pinça do grupo
AVED que foi menor que a dos indivíduos sadios.
Tabela 1: Caracterização dos participantes do estudo (média e desvio padrão, em parênteses).
5.2 Variáveis Dependentes
As trajetórias da ponteira realizadas por três indivíduos representativos (um
de cada grupo) em cada complexidade da tarefa (MD, MS2 e MS4) e direção do alvo
(ipsilateral e contralateral) são apresentadas na Figura 5. Movimentos do membro
superior direito (CD) e esquerdo (CE) são apresentados para o mesmo participante
do grupo controle.
39
Figura 5: Trajetórias da ponteira, de três participantes representativos, sendo um de cada grupo, de
cada tarefa: movimento discreto (MD, em I) e movimento sequencial com dois (MS2, em II) e quatro
(MS4, em III) alvos.
Unidades de movimento do primeiro segmento (UM1)
Os valores médios de UM1 em cada condição de direção e complexidade da
tarefa para os grupos AVED, AVEE, CD e CE são apresentados na figura 6-I.
Valores maiores indicam que os movimentos foram menos suaves. Para
comparações entre AVED e CD, ANOVA revelou um efeito de complexidade
[F(2,36)=7,96; p=0,001], de grupo [F(1,18)=4,77; p=0,042] e interação entre
complexidade e direção [F(2,36)=7,30; p=0,002] mas não indicou efeito de direção
40
ou interação entre outros fatores (p>0,229). O grupo AVED teve maior número de
UM do que o CD, isto é, apresentou movimentos menos suaves. A interação entre
complexidade e direção observada foi devido ao menor número de UM para o alvo
ipsilateral na tarefa MD enquanto que o número de UM foi menor na tarefa mais
complexa (MS4) para os movimentos direcionados ao alvo contralateral. Já para
comparações entre AVEE e CE, ANOVA indicou os seguintes efeitos: direção
[F(1,18)=4,79; p=0,042], complexidade [F(2,36)=6,24; p=0,005], grupo [F(1,18)=6,28;
p=0,022], e as interações entre direção e grupo F(1,18)=4,74; p=0,043],
complexidade e grupo [F(2,36)=4,56; p=0,017], complexidade e direção [F(2,36)=
3,38; p=0,045] e complexidade, direção e grupo [F(2,36)= 3,84; p=0,031]. Análises
post hoc indicaram que, para movimentos iniciados para o alvo contralateral, o grupo
AVEE apresentou maior número de UM do que o CE, principalmente na tarefa MD
como pode ser observado na figura 6-I. As comparações de UM1 entre os
participantes dos grupos de AVE revelaram efeito significativo para direção
[F(1,18)=4,63; p=0,045], complexidade [F(2,36)=9,97; p<0,001] e interação entre
direção e complexidade [F(2,36)=7,43; p=0,002]. Testes post hoc indicaram que na
tarefa MD houve mais UM para o alvo contralateral do que ipsilateral para os dois
grupos. Nenhum outro efeito ou interações foram encontrados (p>0,054).
Erro variável do primeiro segmento (EV1)
Os valores médios de EV1 em cada condição de direção e complexidade da
tarefa para os quatro grupos são apresentados na figura 6-II. ANOVA revelou efeito
apenas de grupo para comparações entre AVED e CD [F(1,18)=9,95; p=0,005],
sendo que o grupo AVED apresentou maior erro que o CD. Não houve efeito de
direção, complexidade ou interação entre fatores (p>0,160) para os grupos AVED e
CD. Para as comparações entre os grupos AVEE e CE, ANOVA indicou apenas
efeito de complexidade [F(2,36)=6,15; p=0,005], em que o erro variável foi maior
durante a realização da tarefa MS4 do que durante a tarefa MS2 (compare os
valores de EV1 entre as tarefas na figura 6-II). Os efeitos principais para os fatores
direção e grupo (p>460) e as interações entre fatores (p>0,182) não foram
estatisticamente significantes. Para comparações entre os dois grupos de AVE foi
observado efeito significativo de complexidade [F(2,36)=5,21; p=0,010] e grupo
[F(1,18)=5,99; p=0,025]. O efeito de grupo pode ser observado na figura 6-II, em
41
que, em geral, o grupo AVED apresentou maior erro do que o grupo AVEE. Já o
efeito de complexidade, o erro foi maior ao realizar a tarefa MS4 do que a MS2. No
entanto, não houve efeito para outros fatores e interações (p>0,440).
I
II
Figura 6: Valores médios de unidades de movimento (em I, UM1) e erro variável (em II, EV1) de cada condição de direção (ipsilateral e contralateral) e complexidade (MD, MS2, MS4) para os grupos AVED (cinza), AVEE (cinza com listras transversas), CD (branco) e CE (branco com listras transversas). As barras de erro representam os valores do erro padrão.
Tempo de reação (TR)
Os valores médios de TR em cada condição de direção e complexidade da
tarefa para os grupos AVED, AVEE, CD e CE são apresentados na figura 7. ANOVA
revelou que houve um efeito da complexidade [F(2,36)=14,24; p<0,001] e grupo
[F(1,18)=8,32; p=0,01] para comparações entre os grupos AVED e CD. O TR foi
significantemente maior na tarefa MS4 do que na tarefa MD e MS2 e foi maior para o
grupo AVED do que o grupo CD. Nenhum efeito de direção ou interação entre os
fatores foi revelado (p>0,072). Para comparações entre os grupos AVEE e CE,
42
ANOVA revelou apenas um efeito de complexidade [F(2,36)=4,31; p=0,021]. Embora
um aumento do TR seja observado com o aumento da complexidade como
mostrado na figura 7 (barras com linhas transversas), testes post hoc não indicaram
diferenças significantes entre cada tarefa (p>0,098). Também não houve efeito de
grupo, direção ou interação entre fatores (p>0,261). Por fim, para comparações entre
os valores médios de TR em cada condição de direção e complexidade da tarefa
para os grupos AVEE e AVED, representados na figura 7, ANOVA indicou um efeito
de complexidade [F(2,36)= 11,17; p<0,001] mas nenhum efeito de grupo, direção ou
interação entre fatores (p>0,246). O TR foi significantemente maior para a tarefa de
maior complexidade (MS4) do que para as tarefas MD ou MS2.
Figura 7: Valores médios de tempo de reação (TR) para cada direção (ipsilateral e contralateral) e complexidade (MD, MS2, MS4) para os grupos AVED (cinza), AVEE (cinza com listras transversas), CD (branco) e CE (branco com listras transversas). As barras de erro indicam valores do erro padrão.
Tempo para o primeiro pico de velocidade (TPV1)
Na figura 8 são apresentados os valores médios de TPV1 em cada condição
de direção e complexidade da tarefa para todos os grupos (AVED, AVED, CD e CE).
ANOVA revelou um efeito de direção [F(1,18)=27,64; p<0,001] para as comparações
entre AVED e CD. O TPV1 foi menor quando o movimento começou para o alvo
ipsilateral como observado na figura 8. ANOVA não revelou efeito de complexidade
ou grupo e nem interações entre os fatores e grupo (p>0,378). Para os grupos AVEE
e CE, ANOVA revelou efeito de direção [F(1,18)=23,24; p<0,001], grupo
[F(1,18)=4,89; p=0,040] e interação entre direção e grupo [F(1,18)=4,54; p=0,047].
43
As diferenças entre grupo só foram encontradas para o alvo contralateral como
observado na figura 8, sendo que o TPV1 foi maior para o AVEE do que CE. ANOVA
não indicou efeito de complexidade ou interação entre fatores (p>0,305). Finalmente,
para as comparações entre os grupos AVEE e AVED (figura 8), ANOVA revelou
efeito de direção [F(1,18)= 27,11; p<0,001] e interação entre direção e grupo
[F(1,18)=4,52; p=0,048] mas não de grupo, complexidade ou outra interação entre
os fatores (p>0,253). O menor TPV1 para alvos ipsilaterais foi observado para os
dois grupos, no entanto, este efeito de direção foi maior para o grupo AVEE como
apresentado pela maior diferença nos valores de TPV1 entre as duas direções.
Figura 8: Valores médios do tempo para o pico de velocidade (TPV1) em cada condição de direção (ipsilateral e contralateral) e complexidade (MD, MS2, MS4) para os grupos AVED (cinza), AVEE (cinza com listras transversas), CD (branco) e CE (branco com listras transversas). As barras de erro representam os valores do erro padrão.
Para verificar se o tempo de ocorrência do TPV1 foi similar entre os grupos
nas diferentes condições experimentais em função do tempo total de movimento, a
relação entre TPV1 e TSM1 foi calculada pela divisão do tempo para alcançar o
primeiro PV pelo tempo total gasto para completar o primeiro segmento do
movimento (TPV1/TSM1*100, em porcentagem). Os valores obtidos são
apresentados na Tabela 2. Valores próximos de 50% indicam que o pico de
velocidade ocorreu aproximadamente na metade do movimento, sendo que os
tempos de aceleração da ponteira em direção ao alvo (fase balística do movimento)
e de desaceleração da ponteira no alvo foram similares. Valores menores (maiores)
indicam um tempo maior na fase de desaceleração (aceleração) do movimento.
ANOVA revelou apenas um efeito de direção [F(1,18)=12,92; p=0,002] para as
44
comparações entre AVED e CD (Tabela 2), onde valores menores foram observados
quando o movimento começou para o alvo ipsilateral comparado ao alvo
contralateral. ANOVA não revelou efeito de complexidade ou grupo e nem
interações entre os fatores e grupo (p>0,06). Para os grupos AVEE e CE, ANOVA
revelou um efeito de complexidade [F(2,36)=3,84; p=0,031] nessa relação
TPV1/TSM1, sendo que ela foi maior para tarefas com mais segmentos (i.e., MS4)
comparada a tarefa MD. Uma interação entre os três fatores complexidade, direção
e grupo [F(2,36)=3,61; p=0,037] também foi revelada devido a relação TPV1/TSM1
ter sido menor para o alvo ipsilateral comparada ao contralateral na tarefa MS4 do
grupo AVEE. Para as comparações entre os grupos AVEE e AVED, ANOVA revelou
efeito de direção [F(1,18)= 7,63; p=0,013] e interação entre direção e complexidade
[F(2,36)=4,51; p=0,018] mas não de grupo, complexidade ou outra interação entre
os fatores (p>0,1). Valores menores na relação entre TPV1 e TSM1 para alvos
ipsilaterais foram observados para os dois grupos, principalmente para a tarefa MS4.
Tabela 2: Valores médios (± erro padrão) da relação TPV1/TSM1 em cada condição de direção (ipsilateral e contralateral) e complexidade (MD, MS2, MS4) para os quatro grupos.
Primeiro Pico de velocidade (PV1)
Os valores médios de PV1 em cada condição de direção e complexidade da
tarefa alcançado pelo membro superior direito (grupos AVED e CD) e esquerdo
(grupo AVEE e CE) são apresentados na figura 9. ANOVA revelou que houve efeito
de direção para as comparações entre AVED e CD [F(1,18)=18,42; p<0,001], AVEE
e CE [F(1,18)=14,63; p=0,001] e entre os grupos de AVE [F(1,18)=23,84; p<0,001],
sendo que o PV1 foi maior quando o movimento iniciou em direção ao alvo
ipsilateral. ANOVA não indicou nenhum outro efeito de complexidade, grupo ou
interação entre fatores para todas as comparações (p>0,053).
45
Figura 9: Valores médios do primeiro pico de velocidade (PV1) para cada direção (ipsilateral e contralateral) e complexidade (MD, MS2, MS4) dos grupos AVED (cinza), AVEE (cinza com listras transversas), CD (branco) e CE (branco com listras transversas). As barras de erro indicam valores do erro padrão.
Tempo de movimento (TM) e tempo do primeiro segmento (TSM1)
Os valores médios de TM (todas as barras em cinza claro na figura 10) e
TSM1 em cada condição de direção e complexidade da tarefa para os grupos AVED
e CD e para os grupos AVEE e CE são apresentados na figura 10. Em relação ao
TM, ANOVA indicou efeito de complexidade [F(2,36)= 390,70; p<0,001] para
comparações entre os grupos AVED e CD. Além disso, ANOVA também revelou
uma interação entre complexidade e grupo [F(2,36)= 4,90; p=0,013] e entre
complexidade e direção [F(2,36)=10,70; p<0,001]. Embora tenha tido efeito de
complexidade para os dois grupos, este efeito foi maior para o grupo AVED, isto é, o
aumento do TM em função do aumento da complexidade foi maior para os
indivíduos pós AVED do que seus controles, principalmente na tarefa MS4. Além
disso, na tarefa MD, o TM foi maior para o alvo contralateral do que ipsilateral,
enquanto que nas tarefas MS2 e MS4 o TM foi maior para o alvo ipsilateral. Os
efeitos de direção (p=0,365) e grupo (p=0,20) e as interações entre os fatores
direção e grupo (p=0,156) ou entre direção, complexidade e grupo (p=0,824) não
foram observados. Para comparações entre os grupos AVEE e CE (figura 10),
efeitos de direção [F(1,18)=6,22; p=0,023], complexidade [F(2,36)=440,24; p<0,001],
grupo [F(1,18)=5,27; p=0,034] e interação entre complexidade e direção
[F(2,36)=3,63; p=0,036] foram observados. O efeito de direção só foi apresentado
para a tarefa MD, na qual o TM foi maior para o alvo localizado na direção
46
contralateral do que ipsilateral. O grupo AVEE, em geral, precisou de um tempo
maior para executar os movimentos. Nenhum outro efeito ou interação foi observado
(p>0,094). ANOVA revelou efeito de direção [F(1,18)=4,91; p=0,040], complexidade
[F(2,36)= 466,53; p<0,001] e interação entre complexidade e direção [F(1,18)=5,60;
p=0,008] para comparações entre os dois grupos de AVE. Nenhum outro efeito ou
interações foram encontrados (p>0,073). O efeito de direção só foi apresentado para
a tarefa MD, na qual o TM foi maior para alvo contralateral do que ipsilateral.
Figura 10: Valores médios do tempo de movimento (TM) e do primeiro segmento do movimento (TSM1) para cada direção (ipsilateral e contralateral) e complexidade (MD, MS2, MS4) dos grupos AVED (cinza), AVEE (cinza com listras transversas), CD (branco) e CE (branco com listras transversas). TM total para as tarefas MS2 e MS4 são apresentados nas barras em cinza claro. As barras de erro representam os valores do erro padrão.
O tempo do primeiro segmento do movimento (TSM1) para as tarefas
sequenciais (MS2 e MS4) corresponde ao tempo gasto para os participantes
atingirem o primeiro alvo enquanto para a tarefa MD, o TSM1 corresponde
exatamente ao TM total como apresentado na figura 10. ANOVA indicou que houve
efeito de direção [F(1,18)=9,50; p=0,006] e interação entre complexidade e direção
[F(2,36)=5,15; p=0,011] nas comparações entre AVED e CD. O TSM1 foi maior para
os movimentos realizados ao alvo contralateral do que ipsilateral na tarefa MD. Não
houve efeito para os demais fatores e interações (p>0,257). Para comparações entre
os grupos AVEE e CE, ANOVA revelou efeito estatisticamente significante de
direção [F(1,18)=19,34; p<0,001], complexidade [F(2,36)=3,57; p=0,038] e uma
interação entre direção e complexidade [F(2,36)=3,33; p=0,047]. O TSM1 reduziu
com a complexidade da tarefa, principalmente para os alvos contralaterais. As outras
47
interações entre os fatores e efeito de grupo não foram estatisticamente significantes
(p>0,055). Nas comparações entre os dois grupos de AVE, ANOVA revelou efeito
principal apenas de direção [F(1,18)= 18,32; p<0,001], mas houve ainda uma
interação entre direção e complexidade [F(2,36)=5,66; p=0,007]. Na tarefa MD e
MS2, maior TSM1 foi observado para o alvo contralateral, enquanto na tarefa MS4
tal efeito não foi observado. ANOVA não revelou nenhum outro efeito
estatisticamente significante (p>0,077). A Tabela 3 apresenta o resumo dos
principais achados do presente estudo para as comparações das variáveis
dependentes entre cada par de grupos (AVED vs. CD; AVEE vs. CE; e, AVED vs.
AVEE), duas direções de movimento (ipsilateral vs. contralateral) e três
complexidades da tarefa (MD vs. MS2 vs. MS4).
Tabela 3: Resumo dos resultados da análise estatística realizada para as variáveis dependentes comparando os grupos (AVED vs. CD; AVEE vs. CE e AVED vs. AVEE), direção (ipsilateral vs. contralateral) e complexidade (MD, MS2 e MS4).
48
6 DISCUSSÃO
O objetivo do presente estudo foi comparar o desempenho do movimento de
alcance de indivíduos sadios e indivíduos que sofreram um AVE unilateral em
hemisfério direito ou esquerdo, em função da complexidade da tarefa, da direção do
alvo e do lado da lesão encefálica. Em geral, os resultados sugeriram que a
complexidade da tarefa e a direção do alvo influenciaram tanto o planejamento como
a execução dos movimentos de alcance dos participantes. Tais efeitos, no entanto,
foram diferentes entre os indivíduos sadios e pós AVE, sendo estes dependentes do
lado da lesão encefálica. Os efeitos encontrados sobre as variáveis analisadas serão
discutidos separadamente para o planejamento e execução dos movimentos.
Planejamento do movimento
Tendo em vista que o planejamento do movimento de alcance pode ser
definido como a seleção e organização de comandos neurais para geração de
respostas motoras que dependem, dentre outros fatores, das características dos
participantes e dos objetivos da tarefa28, um aumento na duração do planejamento
dos movimentos era esperado com a ocorrência de uma lesão encefálica e com o
aumento da complexidade da tarefa. De fato, o TR foi maior para as tarefas de maior
complexidade independente dos participantes terem sofrido ou não uma lesão
encefálica. No entanto, diferenças em TR entre indivíduos pós AVE e sadios foram
dependentes do lado em que a lesão ocorreu, isto é, maior TR foi observado para o
grupo AVED do que para o grupo CD, mas não houve diferença entre os grupos
AVEE e CE. Esse último resultado é consistente com outros estudos que mostraram
que os indivíduos com lesão encefálica à direita gastaram mais tempo para planejar
o movimento do que os indivíduos sadios realizando os movimentos com o membro
superior direito independente da complexidade da tarefa22, 58, 65, 66. Por exemplo,
indivíduos pós AVED realizando movimentos mais complexos (i.e., alcançar e
segurar um objeto ao invés de apenas alcançar) com o membro superior, também
apresentaram um TR maior do que os indivíduos sadios58. Além disso, esses
achados com indivíduos que sofreram um AVE à direita corroboram aos de outros
estudos em indivíduos sadios que reportaram uma maior vantagem da mão
esquerda para iniciar o movimento (i.e., um TR menor) do que a mão direita33, 34, 36.
49
Segundo esses estudos, foi sugerido que o hemisfério direito estaria mais
relacionado ao planejamento do movimento do que o hemisfério esquerdo. Tal
hipótese é baseada na idéia de que indivíduos com lesão no hemisfério direito
apresentam um maior déficit na velocidade com a qual eles conseguem localizar a
posição espacial do alvo65. Sendo assim, o maior TR para os indivíduos do grupo
AVED, no presente estudo, concordam com a primeira hipótese investigada de que
indivíduos com lesão no hemisfério direito levariam um tempo maior para planejar os
movimentos mesmo quando os realizando com o membro superior ipsilesional.
No entanto, apesar dos resultados do presente estudo terem concordado com
a hipótese de especialização do hemisfério direito para o planejamento do
movimento, outros estudos não encontraram essa relação, uma vez que, diferenças
entre o TR de indivíduos pós AVE, independente do lado da lesão, e indivíduos
sadios não foram observadas17, 52. Além disso, comparações entre os membros
superiores direito e esquerdo de indivíduos sadios sugeriram que a vantagem do
membro superior esquerdo para o TR, em relação ao direito, depende das
características da tarefa. Por exemplo, essa vantagem foi observada somente
quando a localização do alvo a ser alcançado não era totalmente conhecida pelos
indivíduos antes do estímulo imperativo. Por outro lado, quando os indivíduos
tiveram, previamente, informações completas sobre a localização do alvo,
semelhante ao presente estudo, não houve diferença no TR da mão direita e
esquerda35. Freitas e Scholz67 também observaram essa ausência de assimetria
entre os membros quando o tempo para iniciar o movimento de indivíduos sadios
(similar a medida de TR) foi avaliado em condições de certeza e incerteza da
localização final do alvo.
Por outro lado, Mieschke e Elliott36 reportaram que a vantagem da mão
esquerda comparada à direita para o TR só ocorreu quando os movimentos eram
realizados para alvos localizados em hemispaço esquerdo, o que não foi o caso no
presente estudo, já que não houve efeito em TR em função da direção do
movimento inicial. Mesmo em tarefas sequenciais dos dedos, que poderiam exigir
um maior tempo para o planejamento dos movimentos mais complexos em função
da lesão encefálica, diferenças no TR de indivíduos sadios e indivíduos que
sofreram um AVE realizando movimentos com seu membro ipsilesional não foram
observadas52. Além disso, em um estudo com indivíduos sadios realizando
movimentos sequenciais dos dedos, Haaland e colaboradores41 reportaram uma
50
vantagem do membro superior direito em relação ao esquerdo, para o TR. Isto é, o
TR foi maior para o membro superior esquerdo comparado ao direito, principalmente
nas tarefas mais complexas. Esse resultado também foi encontrado em outro estudo
com indivíduos que sofreram um AVE e sadios realizando movimentos discretos68,
sendo que o TR dos indivíduos pós AVEE foram maiores comparado aos indivíduos
sadios, enquanto essa diferença entre os grupos AVED e controle não foi
encontrada. No entanto, esse resultado não foi observado quando os mesmos
autores avaliaram uma tarefa sequencial52. Portanto, parece que os diferentes
achados para o TR em estudos anteriores podem ser devido à grande variedade de
tarefas experimentais as quais os indivíduos são expostos, resultando em dados
conflitantes.
Embora não tenha sido observado um aumento no TR em função da lesão em
hemisfério esquerdo (grupo AVEE vs. CE e grupo AVEE vs. AVED) no presente
estudo, esse aumento ocorreu no TPV1 que representa a fase balística, inicial do
movimento (i.e., aceleração da mão em direção ao alvo). Tal influência da lesão em
hemisfério esquerdo foi observada principalmente para o alvo contralateral.
Inicialmente, poderia ser pensado que esse tempo estaria relacionado a uma
dificuldade no planejamento dos movimentos sequenciais, já que o hemisfério
esquerdo seria mais especializado nesse planejamento56-58. Assim, uma vez que o
TR foi similar entre os indivíduos pós AVEE e CE, um aumento em TPV1 seria
necessário para: a) finalizar o planejamento dos movimentos para os próximos
segmentos26, e b) compensar a dinâmica intersegmentar que não tinha sido
considerada antes de iniciar o movimento, observada, por exemplo, no maior erro na
direção inicial do movimento24.
Outra hipótese é que esse aumento seja devido às correções da trajetória
pelo uso de informações visuais já que esse tempo foi maior que 200 ms57. No
entanto, essa hipótese não foi confirmada pela análise da relação TPV1/TSM1 que
indica quanto tempo foi necessário para alcançar o pico de velocidade em relação
ao tempo total gasto para completar o primeiro segmento do movimento (Tabela 2).
De acordo com essa análise, nenhum efeito de grupo foi observado, sugerindo que
esse aumento no TPV1 para o grupo AVEE pode ter sido devido apenas a uma
lentidão na execução dessa fase balística do movimento. Esse aumento na duração
da fase balística do movimento também foi observado em indivíduos pós AVEE tanto
em movimentos cíclicos20 como em discretos24. Em particular, no estudo de
51
Schaefer e colaboradores24, um tempo maior nessa fase foi observado para alvos
que envolveram maior amplitude de movimento do cotovelo apenas para os
indivíduos que sofreram um AVE em hemisfério esquerdo. Outro estudo também
reportou um aumento no TPV1 em indivíduos pós AVE, independente do lado da
lesão, quando estes realizaram tarefas sequenciais envolvendo movimentos de
alcançar um copo, beber o conteúdo e retorná-lo a posição inicial com o membro
parético25. Porém, em relação ao tempo total, essa fase balística do movimento
ocorreu antes para os indivíduos pós AVE (38,4%) do que para os sadios (46%),
sugerindo que a fase de desaceleração do movimento para os indivíduos que
sofreram um AVE, independente do lado da lesão, foi maior. Além disso, no
presente estudo, corroborando aos achados de Murphy e colaboradores25, os
resultados da relação TPV1/TSM1 indicaram que as fases de aceleração e
desaceleração do movimento não foram simétricas, sendo que o TPV1 ocorreu entre
31 a 44% da trajetória para todos os participantes. A única diferença observada
entre grupos na relação TPV1 e TSM1 foi para o grupo AVEE que apresentou
valores menores dessa relação que o CE (38,3% vs. 42,1%, respectivamente) para
o movimento em direção ao alvo ipsilateral na tarefa MS4.
De fato, um efeito da direção do movimento foi observado para todos os
grupos quando o TPV1 absoluto foi analisado. Esse efeito foi devido ao aumento em
TPV1 para direção contralateral à mão que executou os movimentos. Embora no
presente estudo uma análise dos movimentos das articulações envolvidas não tenha
sido feito, é possível sugerir que os movimentos para essa direção envolvem maior
amplitude de movimento da articulação do ombro juntamente com movimentos da
articulação do cotovelo quando comparado ao alcance a alvos ipsilaterais como
reportado na literatura45, 46. O efeito da direção do movimento, por outro lado, não foi
observado no TR. Assim, parece que, embora estas duas variáveis, TR e TPV1,
estejam relacionadas ao planejamento motor, elas representam diferentes aspectos
dos movimentos. O acometimento no hemisfério direito após a lesão levaria um
déficit maior no processamento espacial refletido no TR, principalmente com o
aumento da complexidade da tarefa; enquanto que, sendo a lesão ocorrida no
hemisfério esquerdo, os maiores déficits surgiriam na execução da fase balística do
movimento (maior TPV1, no presente estudo e maior variabilidade na direção inicial
do movimento num estudo de Schaefer e colaboradores22).
52
Outro fator que influencia o tempo gasto para iniciar o movimento (i.e., TR) é
a complexidade da tarefa69. Em geral, no presente estudo, o TR foi maior para os
movimentos sequenciais com quatro alvos comparado ao tempo gasto para planejar
uma tarefa discreta, com apenas um alvo. Esses resultados sugerem que o
planejamento dos movimentos sequenciais pode ter ocorrido antecipadamente, isto
é, nesse período não foi levado em conta somente o primeiro segmento da tarefa
(movimento para o primeiro alvo), mas possivelmente, todos ou parte dos demais
segmentos de uma sequência. De fato, isso seria possível visto que nesse estudo a
informação sobre toda a sequência de alvos era fornecida anteriormente ao estímulo
imperativo. Vários estudos também têm reportado um aumento no TR com o
aumento do número de segmentos de tarefas sequenciais, sejam elas de
movimentos de alcance realizados por jovens sadios38, idosos e portadores de
doença de Parkinson 51, ou para movimentos dos dedos em indivíduos sadios41 e
que sofreram um AVE52. Por exemplo, no estudo de Smiley-Oyen e Worringham38 o
TR de indivíduos jovens e sadios para movimentos discretos foi menor comparado
ao de movimentos sequenciais com 2 a 7 alvos. Nesse estudo a diferença do TR do
movimento discreto para o da sequência com quatro alvos foi em torno de 40 ms.
Essa diferença no TR foi menor para os indivíduos sadios (31 ms) no presente
estudo, enquanto foi maior para os indivíduos pós AVE (68 ms). Apesar disso, tais
achados sobre o aumento do TR numa sequência de até 4 alvos sugere que
indivíduos pós AVE são capazes de modular o TR em função da complexidade da
tarefa. Esse resultado é contrário aos achados de Smiley-Oyen e colaboradores51
que observaram que indivíduos idosos e portadores da doença de Parkinson
apresentariam um aumento no TR somente quando os movimentos eram realizados
numa sequência de até três alvos.
Juntos, os resultados dos dois estudos do grupo de Smiley-Oyen citados
acima sugeriram a existência de um limite superior para o planejamento antecipado
de movimentos sequenciais mesmo em adultos jovens e sadios; apesar desse limite
ser maior (i.e., até sete alvos) para os jovens comparado ao de indivíduos idosos e
portadores da doença de Parkinson. Assim, não se sabe se indivíduos que sofreram
um AVE são capazes de planejar antecipadamente uma sequência se esta
apresentar mais que quatro alvos ou se este seria o limite superior para eles.
Futuros estudos deveriam investigar essa questão visto que as tarefas cotidianas
podem envolver inúmeros segmentos de movimentos.
53
De fato, outros estudos têm mostrado que mesmo em sequências menores,
indivíduos idosos43 e que sofreram um AVE26 não apresentam alterações no
planejamento antecipado em função da complexidade da tarefa independente do
número de segmentos. Ma e Trombly43, por exemplo, não encontraram diferenças
no TR com aumento da complexidade de uma tarefa sequencial simulando a de um
jogo de tabuleiro de damas. De acordo com os autores, essa ausência de efeito da
complexidade sobre o TR pode ter sido devido à instrução dada aos participantes
sobre a velocidade dos movimentos, i.e., para mover numa velocidade auto-
determinada similar a utilizada em atividades do dia-a-dia e não o mais rápido
possível como no presente estudo.
Já no estudo de Ketcham, Rodriguez e Zihlman26, a ausência do efeito da
complexidade sobre o planejamento motor dos indivíduos que sofreram um AVE em
hemisfério direito foi reportada mesmo quando eles tinham que realizar uma
sequência de dois segmentos (i.e., apenas dois alvos). Os autores concluíram então
que os indivíduos pós AVED não planejaram antecipadamente a sequência de
movimentos já que o tempo de permanência no primeiro alvo antes do início do
segundo segmento foi superior ao de indivíduos sadios (>200ms). No entanto, o TR
não foi investigado nesse estudo e talvez tal medida pudesse indicar um efeito da
complexidade daquela tarefa sobre o planejamento motor. Por outro lado, uma vez
que no presente estudo o interesse era avaliar o efeito da complexidade da tarefa
sobre o planejamento do primeiro segmento, o tempo de pausa entre alvos como
investigado no estudo de Ketcham e colaboradores26 não foi avaliado. Assim, futuras
análises deverão ser feitas para investigar também essa questão sobre o tempo de
pausa entre os segmentos nas tarefas MS2 e MS4.
Juntos, os resultados do presente estudo sugerem que os indivíduos pós AVE
apresentaram déficits no planejamento dos movimentos do membro ipsilesional. Os
déficits do grupo AVED estiveram presentes na análise do TR e, para grupo AVEE,
eles surgiram quando a duração da fase balística do movimento (TPV1) foi avaliada.
Além disso, o efeito da complexidade da tarefa e da direção do movimento foi
dependente da variável analisada. Portanto, os achados encontrados indicam que
apesar destas duas variáveis serem relacionadas ao planejamento do movimento,
elas parecem ser dependentes das características específicas das tarefas propostas
nos diferentes estudos.
54
Execução do movimento
A execução abrange todos os eventos que ocorrem após o início do
movimento e ela pode ser avaliada através de variáveis que representam diferentes
aspectos do movimento. A primeira parte do movimento (i.e., fase da aceleração)
está relacionada ao movimento balístico em direção ao alvo cujo tempo é, em geral,
insuficiente para que ocorram correções da trajetória. Na segunda fase do
movimento (i.e., fase de desaceleração), estas correções seriam feitas, usando
principalmente a informação visual do alvo e a posição da mão no espaço, para
alcançar o alvo desejado com maior acurácia. Quanto mais correções forem
necessárias para manter a precisão do movimento, menos suaves (i.e., maior o
número de unidades de movimento) seriam as trajetórias da mão. No presente
estudo, os indivíduos que sofreram um AVE apresentaram mais UM1 do que seus
respectivos controles, indicando que as trajetórias deles foram realmente menos
suaves (ver figura 5 para indivíduos representativos de cada grupo). Essa ausência
de suavidade nos movimentos tem sido reportada em vários estudos investigando
movimentos de alcance de indivíduos pós AVE9, 25, 60, 70-72, e tem sido atribuída a
uma dificuldade na coordenação entre as articulações envolvidas no movimento9
bem como no planejamento dos movimentos70. Uma hipótese alternativa para
explicar essa diferença na suavidade entre indivíduos pós AVE e indivíduos sadios
seria a da existência de uma especialização hemisférica no controle dos
movimentos. Muitos estudos têm reportado que o hemisfério direito é responsável
pelo controle em circuito fechado do movimento, ou seja, informações visuais e
proprioceptivas são utilizadas e correções ocorrem durante o curso do movimento19,
20, em particular, na segunda fase do movimento (desaceleração da mão no alvo).
De fato, Sugarman e colaboradores72 observaram que o grupo AVED realiza
movimentos menos suaves que indivíduos sadios devido a uma maior porcentagem
de TM gasto em pausas durante os movimentos. Por outro lado, o hemisfério
esquerdo seria responsável pelo controle dos aspectos temporais dos movimentos.
No mesmo estudo foi observado que os indivíduos pós AVEE apresentaram não
apenas um tempo de pausa maior, mas também um maior número de pausas, que
poderiam ser responsáveis por um maior TM necessário para concluir os
movimentos do que o grupo CE. Os achados do presente estudo de que os dois
grupos de AVE apresentam trajetórias menos suaves corroboram aos desses
55
autores sugerindo uma incapacidade desses indivíduos para planejar e corrigir
eficientemente os movimentos.
Outros estudos têm mostrado que indivíduos que sofreram lesão em
hemisfério esquerdo são mais lentos24, 52, 59, 73 e menos coordenados54 quando
realizam movimentos com seu membro ipsilesional comparado aos indivíduos sadios
realizando movimentos com o membro superior esquerdo. É possível que os déficits
apresentados por esses indivíduos estejam relacionados com a dificuldade de prever
os efeitos da dinâmica intersegmentar e assim, coordenar ações musculares
necessárias durante o movimento9. Tal hipótese é baseada em estudos que
reportaram que o membro superior direito de indivíduos sadios apresenta uma
melhor coordenação interarticular devido ao hemisfério esquerdo ser mais
especializado no controle da trajetória47. Assim, era esperado que uma lesão nesse
hemisfério levasse, entre outras coisas, a um aumento no TM e trajetórias menos
suaves da mão. De fato, os resultados do estudo atual de que maior número de UM1
foi associado a uma maior lentidão na realização dos movimentos discretos para os
indivíduos pós AVEE corroboram essa hipótese de maior especialização do
hemisfério esquerdo no controle da trajetória.
Além disso, esse efeito da lesão encefálica sobre a UM1 foi ainda maior para
os movimentos discretos direcionados a alvos contralaterais, o que é consistente
com estudos em indivíduos sadios que mostraram que movimentos de alcance para
alvos contralaterais são mais difíceis e levam mais tempo para serem finalizados
por, em geral, requererem o envolvimento de mais graus de liberdade e maior
amplitude de movimento das articulações29, 45, 46 e pela maior inércia para mover o
membro superior em direção ao alvo30. Assim, pode ser pensado que movimentos
para alvos contralaterais intensificariam mais ainda os déficits presentes na
execução dos movimentos de indivíduos pós AVEE.
No entanto, as comparações entre grupos AVED e CD e entre AVED e AVEE
também revelaram que na tarefa MD, os movimentos iniciados em direção ao alvo
contralateral foram menos suaves. Esses resultados estão de acordo com o estudo
de Lin et al60, sobre movimentos discretos de indivíduos pós AVE e sadios, no qual
todos os indivíduos apresentaram menos UM para movimentos direcionados ao alvo
ipsilateral do que contralateral. No entanto, esse efeito da direção do alvo parece
não ser uma regra, já que o grupo AVED apresentou trajetórias do primeiro
segmento menos suaves para a tarefa mais complexa (com 4 alvos) direcionadas
56
ipsilateralmente. Assim, é possível que exista uma maior interferência da
complexidade da tarefa do que da direção sobre o desempenho do movimento de
alcance de indivíduos sadios e dos que sofreram um AVED.
A complexidade da tarefa também influenciou a precisão dos movimentos
dependendo do lado da lesão encefálica (mas não da direção dos alvos). Isto é,
indivíduos pós AVEE e CE apresentaram valores similares de EV1 e estes
aumentaram com o aumento da complexidade das tarefas. Esses resultados
corroboram aos achados de outros estudos sobre o efeito da complexidade nos
movimentos de indivíduos sadios41, 74. A ausência de diferença em EV no atual
estudo, no entanto, contradiz outros estudos que reportaram que indivíduos pós
AVEE são mais susceptíveis a terem pior desempenho do movimento diante de um
aumento da complexidade quando comparado a indivíduos sadios19, 52. Harrington e
Haaland52, por exemplo, observou em seu estudo sobre o desempenho dos
movimentos dos dedos, com sequências aleatórias ou em blocos, que o AVEE
apresentou um maior erro em função do aumento da complexidade quando
comparado ao grupo CE.
Por outro lado, no presente estudo, o grupo AVED apresentou maior erro que
o CD e AVEE independente da complexidade da tarefa. Essa redução na precisão
dos movimentos poderia ser devido à dificuldade dos indivíduos pós AVED em
realizar as correções finais da trajetória da mão levando em conta a localização
espacial do alvo que, segundo o modelo da Dominância Dinâmica, o hemisfério
direito seria especializado. De fato, uma série de estudos em indivíduos pós AVE18,
22, 24, 59 tem apoiado esse modelo de Dominância Dinâmica proposto por Sainburg47,
num estudo feito com indivíduos sadios e destros, o qual prevê que a mão esquerda
apresenta maior precisão espacial do que a direita. Sendo assim, o hemisfério direito
seria mais relacionado com o controle dependente de informações visuais da
posição final da mão no alvo. Mais tarde essa hipótese foi também confirmada em
um estudo sobre a adaptação as rotações visuomotoras da posição de um cursor de
indivíduos que sofreram um AVE59. Nas condições de rotação, foi observado que,
inicialmente, os participantes pós AVED apresentaram maior erro na posição final
que reduziu com a prática. Já o grupo AVEE manteve uma boa precisão desde o
início. Isso mostra que os indivíduos do grupo AVEE conseguem distinguir a
localização real da mão da rotação visual do cursor de forma mais eficaz que o
grupo pós AVED. No entanto, ao contrário dos indivíduos do grupo AVED, que
57
sempre apresentaram trajetórias mais retilíneas, os indivíduos pós AVEE
apresentaram maior curvatura da trajetória inicial. Juntos esses resultados sugerem
que o hemisfério direito (intacto nos indivíduos pós AVEE) é responsável pelo uso de
informações visuais para os ajustes finais da posição da mão no espaço. Por outro
lado, o hemisfério esquerdo estaria mais relacionado ao controle das trajetórias
prevendo os efeitos da dinâmica intersegmentar durante o movimento.
Apesar dos resultados do presente estudo concordarem com essa hipótese
de Dominância Dinâmica, uma vez que indivíduos pós AVED, que tiveram o
hemisfério direito afetado pela lesão encefálica, apresentaram maiores erros do que
seus controles, eles também apresentaram movimentos menos suaves do que o
grupo CD similar ao grupo AVEE. Uma explicação poderia ser que os indivíduos pós
AVED realizaram os movimentos em tempo similar aos indivíduos sadios, e talvez
eles não tenham tido tempo suficiente para serem capazes de corrigir a posição final
da mão de forma eficiente, como fizeram os indivíduos pós AVEE e por isso
apresentaram maior EV. De fato, o TM dos indivíduos pós AVEE foi maior e as
trajetórias da mão também foram menos suaves do que as dos indivíduos controles.
Estudos também têm sugerido que a menor velocidade dos movimentos poderia ter
causado a menor suavidade na trajetória, uma vez que correções da trajetória
estariam sendo realizadas75.
O TM também foi influenciado pela direção e complexidade da tarefa além do
lado da lesão encefálica. Com relação ao efeito de direção, este foi evidente apenas
para o movimento discreto, durante o qual o TM foi maior para o alvo contralateral
similar a outros estudos tanto em indivíduos pós AVE22, 60 como com indivíduos
sadios29, 30, 34, 36. Uma possível explicação que tem sido apresentada por estes
autores é a maior inércia do antebraço durante movimentos contralaterais em
associação as maiores amplitudes de movimento do ombro e do cotovelo
comparado aos movimentos para o alvo ipsilateral (realizado principalmente pela
articulação do cotovelo). De fato, os resultados para o primeiro PV corroboram esses
estudos em que menores PV foram observados para alvos contralaterais para todas
as comparações. Interessantemente, era esperado que menores erros também
fossem observados para alvos ipsilaterais, segundo Gordon e colaboradores30. No
entanto, os resultados de EV para o primeiro segmento do movimento contradiz
essa hipótese em que nenhum efeito de direção foi observado para qualquer grupo
ou nível de complexidade.
58
Embora tenha tido efeito de complexidade sobre o TM para os dois grupos,
este efeito foi maior para o grupo AVED, principalmente na tarefa MS4. Uma das
possíveis explicações para esse resultado é a de que durante os movimentos com
dois e quatro alvos na sequência era necessário percorrer uma maior distância (pelo
menos 18 cm e 36 cm, respectivamente), do que o alcance a apenas um alvo (9cm)
e portanto, gastaria mais tempo, consistente com a Lei de Fitts39. Essa lei prevê que,
quanto maior o índice de dificuldade (determinado pela fórmula ID=T/2*D, onde
T=tamanho do alvo e D=distância do alvo), maior o TM para movimentos
direcionados para alvos de mesmo tamanho mas dispostos em diferentes distâncias.
Apesar de no atual estudo os alvos terem tido mesmo tamanho, para completar as
tarefas discretas ou compostas por dois ou quatro segmentos, os participantes
deveriam percorrer uma distância total maior, que pode ter determinado as
diferenças de TM em função da complexidade da tarefa. Outra justificativa seria a de
que, sendo apenas parte da sequência de movimento planejada antecipadamente, a
outra parte seria controlada durante a execução do movimento fazendo com que um
TM maior fosse necessário para o movimento ser concluído26. De fato, como visto
anteriormente, os indivíduos pós AVED do presente estudo apresentaram maior
dificuldade para planejar os movimentos do que os CD em todos os níveis de
complexidade da tarefa, quando avaliado pelo TR. Portanto, se o planejamento
antecipado não ocorria de forma eficiente, é possível que houvesse necessidade de
maiores ajustes durante a execução do movimento nos indivíduos pós AVED
fazendo com que eles sofressem maior influência da complexidade da tarefa. Em
oposição a esses achados estão os resultados de um estudo realizado por
Harrington e Haaland52 de que o AVEE aumentou mais o TM em função do aumento
da complexidade do que o CE. Segundo os autores como o grupo AVEE evidenciou
maior dificuldade que o CE também na execução de movimentos discretos, esse
aumento em TM para sequências maiores seria apenas devido aos efeitos
cumulativos desse déficit. De fato, o grupo AVEE apresentou TM maior do que o CE
para todas as condições no presente estudo, mas não houve interação com
complexidade da tarefa como ocorreu para comparações entre AVED e CD. Além
disso, o tempo gasto para alcançar o primeiro alvo, ou seja, o TSM1, não foi
diferente entre os grupos. Vários estudos em indivíduos pós AVE têm mostrado que
indivíduos que sofreram uma lesão em hemisfério esquerdo realizam movimentos
mais lentamente do que indivíduos sadios realizando o mesmo movimento com
59
membro superior esquerdo24, 52, 73, sugerindo que os indivíduos pós AVEE
apresentam maiores déficits temporais do que espaciais18. No entanto, as
comparações entre AVED e AVEE não confirmam esta hipótese, já que diferenças
entre esses grupos no TM não foram observadas. Tal resultado está de acordo com
os achados de Schaefer e colaboradores22 de que apesar dos indivíduos do grupo
AVEE ter apresentado uma tendência para um TM maior que os do grupo AVED,
eles não foram significantemente diferentes. Essa ausência de diferença entre os
grupos em função do lado da lesão encefálica pode ser devido às sequelas
decorrentes após o AVE que, apesar de algumas características serem específicas
quando cada grupo de AVE é comparado ao de indivíduos sadios, elas não são tão
evidentes quando comparadas entre os grupos que sofreram a lesão encefálica. De
fato, os indivíduos pós AVE de ambos os grupos apresentaram características muito
similares como descrito na Tabela 1. Talvez diferenças maiores entre os grupos no
TM fossem observadas se indivíduos com maior comprometimento fossem avaliados
em tarefas similares a do presente estudo.
Muitos estudos têm mostrado uma vantagem na execução dos movimentos
quando a tarefa apresenta apenas um alvo58, 74, 76. De acordo com esse resultado
era esperado que movimentos executados para apenas um alvo apresentassem
TSM1 (que é igual ao TM para tarefa discreta) menor comparado a tarefas com dois
alvos76. Tal vantagem não foi observada no presente estudo. Pelo contrário, o TSM1
reduziu com o aumento da complexidade da tarefa para os indivíduos realizando os
movimentos com o membro superior esquerdo, independente se o hemisfério
esquerdo foi ou não acometido por uma lesão. Interessantemente, um efeito comum
a todos os participantes sobre o TSM1 foi a direção do primeiro segmento do
movimento, sendo que este foi menor para os alvos ipsilaterais comparado aos alvos
contralaterais. Esse achado está de acordo com os resultados do TM, que foi maior
para alvos contralaterais do que ipsilaterais. Juntos os resultados do presente
estudo, em geral, corroboram aos achados de outros estudos de que o hemisfério
direito é mais especializado no processamento de informações visuoespaciais, as
quais são fundamentais para o planejamento antecipado do movimento e para
correções durante o curso do movimento. Por outro lado, o hemisfério esquerdo
seria especializado em implementar as ações motoras e lidar com a dinâmica
intersegmentar mais adequadamente para se alcançar os objetivos das tarefas.
60
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados do presente estudo sugerem que indivíduos que sofreram um
AVE apresentam déficits motores no membro ipsilesional e que alguns desses
déficits estão relacionados ao lado da lesão encefálica. As alterações apresentadas
por indivíduos que sofreram um AVE em hemisfério direito foram relacionadas tanto
ao planejamento (i.e., maior tempo para iniciar o movimento) como a execução (i.e.,
menor precisão da posição final) dos movimentos. Por outro lado, os indivíduos que
sofreram um AVE em hemisfério esquerdo executaram o movimento mais
lentamente do que os indivíduos sadios, tanto na execução de movimentos discretos
como sequenciais. Essa lentidão também foi observada na fase inicial do primeiro
segmento do movimento (fase balística) para os indivíduos pós AVEE. Apesar
dessas diferenças, os indivíduos que sofreram um AVE apresentaram trajetórias
menos suaves quando comparados aos indivíduos sadios, independente do lado da
lesão encefálica. É importante ressaltar que todos esses aspectos dos movimentos
foram modulados em função da complexidade da tarefa, enquanto a direção do alvo
influenciou mais esses aspectos durante os movimentos discretos. Assim, o
presente estudo corrobora aos achados da literatura de uma especialização
hemisférica para o planejamento e controle dos movimentos bem como amplia o
entendimento dessa especialização em tarefas mais complexas executadas em
diferentes direções do espaço.
Esses achados podem contribuir para direcionar terapias de reabilitação
específicas para indivíduos que tiveram um AVE unilateral, dependendo do lado
encefálico acometido. Além disso, os achados de complexidade da tarefa e direção
do alvo influenciando o desempenho do movimento de todos os indivíduos mostram
que as características das tarefas podem ser cruciais quando avaliando o
desempenho dos indivíduos nos movimentos de alcance. Assim, durante a
reabilitação de indivíduos pós AVE é importante fazer uso de tarefas que envolvam
diferentes complexidades de movimento, visto que as atividades cotidianas
envolvem diferentes tipos de tarefas, de mais simples a mais difíceis.
O presente estudo, no entanto, teve como limitação o não acesso a todos os
exames dos participantes pós AVE (devido a perdas dos exames pelos participantes
ou devido as instituições de saúde não disponibilizarem os resultados aos mesmos).
Uma análise destes exames permitiria verificar a possível existência de uma
61
associação do volume e da área da lesão com os achados do presente estudo.
Portanto, é necessário que mais investigações sejam feitas sobre o comportamento
motor de indivíduos que sofreram AVE levando em consideração essas limitações e
outras, tais como, diferentes métodos de análise e de mensuração de características
do movimento. Por exemplo, novos estudos poderiam analisar movimentos com
mais alvos numa sequência para observar qual o limite superior do planejamento
antecipado de indivíduos pós AVE; bem como análise de outras variáveis poderiam
ser feitas tais como: o tempo de pausa entre cada alvo da sequência; curvatura da
trajetória e erro constante do primeiro segmento do movimento não analisado no
presente estudo. Além disso, as avaliações dos demais segmentos do movimento
numa sequência e não somente do primeiro segmento poderiam ser feitas, em
particular, do segundo segmento do movimento que permitiria uma comparação
entre as tarefas MS2 e MS4. Futuros estudos também poderiam ser feitos para
verificar se os efeitos observados no presente estudo sobre a especialização
hemisférica seriam mantidos se a velocidade ou a acurácia do movimento fossem
experimentalmente controladas. Assim, embora o presente estudo tem trazido
contribuições para o entendimento do efeito da complexidade da tarefa sobre o
planejamento e execução de movimentos de alcance de indivíduos pós AVE, outros
estudos ainda precisam ser feitos sobre essa questão.
62
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51 Smiley-Oyen, A.L., Lowry, K.A. and Kerr, J.P., Planning and control of sequential rapid aiming in adults with Parkinson's disease, J Mot Behav, 39 (2007) 103-14.
52 Harrington, D.L. and Haaland, K.Y., Hemispheric specialization for motor sequencing: abnormalities in levels of programming, Neuropsychologia, 29 (1991) 147-63.
53 Kamper, D.G., McKenna-Cole, A.N., Kahn, L.E. and Reinkensmeyer, D.J., Alterations in reaching after stroke and their relation to movement direction and impairment severity, Arch Phys Med Rehabil, 83 (2002) 702-7.
54 Sunderland, A., Bowers, M.P., Sluman, S.M., Wilcock, D.J. and Ardron, M.E., Impaired dexterity of the ipsilateral hand after stroke and the relationship to cognitive deficit, Stroke, 30 (1999) 949-55.
55 Yelnik, A., Bonan, I., Debray, M., Lo, E., Gelbert, F. and Bussel, B., Changes in the execution of a complex manual task after ipsilateral ischemic cerebral hemispheric stroke, Arch Phys Med Rehabil, 77 (1996) 806-10.
65
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57 Haaland, K.Y. and Harrington, D.L., Limb-sequencing deficits after left but not right hemisphere damage, Brain Cogn, 24 (1994) 104-22.
58 Hermsdorfer, J., Laimgruber, K., Kerkhoff, G., Mai, N. and Goldenberg, G., Effects of unilateral brain damage on grip selection, coordination, and kinematics of ipsilesional prehension, Exp Brain Res, 128 (1999) 41-51.
59 Schaefer, S.Y., Haaland, K.Y. and Sainburg, R.L., Dissociation of initial trajectory and final position errors during visuomotor adaptation following unilateral stroke, Brain Res, 1298 (2009) 78-91.
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62 Brucki, S., Nitrini, R., Caramelli, P., Bertolucci, P.F. and Okamoto, I., Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil Arq. Neuro-Psiquiatr, 61 (2003).
63 Maki, T., Quagliato, E., Cacho, E., Paz, L., Nascimento, N., Inoue, M. and Viana, M., Estudo de confiabilidade da aplicação da escala de Fugl-Meyer no Brasil, Revista Brasileira de Fisioterapia, 10 (2006) 177-183.
64 Mathiowetz, V., Kashman, N., Volland, G., Weber, K., Dowe, M. and Rogers, S., Grip and Pinch Strenght: Normative Data for Adults, Arch Phys Med Rehabil, 66 (1985).
65 Fisk, J.D. and Goodale, M.A., The effects of unilateral brain damage on visually guided reaching: hemispheric differences in the nature of the deficit, Exp Brain Res, 72 (1988) 425-35.
66 Smutok, M.A., Grafman, J., Salazar, A.M., Sweeney, J.K., Jonas, B.S. and DiRocco, P.J., Effects of unilateral brain damage on contralateral and ipsilateral upper extremity function in hemiplegia, Phys Ther, 69 (1989) 195-203.
67 Freitas, S.M. and Scholz, J.P., Does hand dominance affect the use of motor abundance when reaching to uncertain targets?, Hum Mov Sci, 28 (2009) 169-90.
68 Haaland, K.Y. and Harrington, D.L., Hemispheric control of the initial and corrective components of aiming movements, Neuropsychologia, 27 (1989) 961-9.
69 Sidaway, B., Yook, D. and Russell, D., Distributed Control in Rapid Sequential Aiming Responses, J Mot Behav, 31 (1999) 367-379.
70 Fang, Y., Yue, G.H., Hrovat, K., Sahgal, V. and Daly, J.J., Abnormal cognitive planning and movement smoothness control for a complex shoulder/elbow motor task in stroke survivors, J Neurol Sci, 256 (2007) 21-9.
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72 Sugarman, H., Avni, A., Nathan, R., Weisel-Eichler, A. and Tiran, J., Movement in the ipsilesional hand is segmented following unilateral brain damage, Brain Cogn, 48 (2002) 579-87.
66
73 Harrington, D.L. and Haaland, K.Y., Motor sequencing with left hemisphere damage. Are some cognitive deficits specific to limb apraxia?, Brain, 115 ( Pt 3) (1992) 857-74.
74 van Doorn, R.R., The temporal locus of the one-target advantage in rapid aimed movements, Motor Control, 12 (2008) 109-21.
75 van Donkelaar, P. and Franks, I.M., Preprogramming vs. on-line control in simple movement sequences, Acta Psychol (Amst), 77 (1991) 1-19.
76 Adam, J.J., Nieuwenstein, J.H., Huys, R., Paas, F.G., Kingma, H., Willems, P. and Werry, M., Control of rapid aimed hand movements: the one-target advantage, J Exp Psychol Hum Percept Perform, 26 (2000) 295-312.
67
ANEXOS
68
ANEXO 1: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
69
ANEXO 2: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANÁLISE DO PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO DE TAREFAS MOTORAS DE DIFERENTES COMPLEXIDADES EM PACIENTES PÓS ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O Sr(a) _________________________________________________________
RG no _____________________________, nascido em __________________,
do sexo _______________________, residente a________________________
_______________________________________________________________
na cidade de _________________________, está sendo convidado a participar de
um estudo cujo objetivo é avaliar o desempenho de indivíduos na realização de
movimentos de membros superiores.
O Sr.(a) será posicionado sentado confortavelmente em frente a uma mesa e
terá o seu tronco estabilizado na cadeira por meio de uma faixa de velcro. Nesta
mesa Sr.(a) verá um monitor e em frente à ele uma superfície digitalizadora, que é
sensível aos traçados realizados sobre ela por meio de uma caneta especial. Serão
apresentados alvos no monitor e o Sr.(a) deverá realizar traçados para estes alvos o
mais rapidamente possível, de acordo com as orientações do pesquisador. O
desenho gerado pelo traçado será registrado para posterior análise. O Sr.(a)
realizará tarefas que envolvem diferentes alvos e sequências, de mais simples a
mais complexas. Essas tarefas serão realizadas com o seu braço menos acometido.
Entre as tarefas haverá tempo para descanso. Nenhum dos procedimentos é
invasivo ou envolve qualquer risco potencial para sua saúde.
70
Qualquer dúvida ou esclarecimento poderão ser dados pela pesquisadora
responsável, Prof.ª Dr.ª Sandra Regina Alouche, que pode ser encontrada na
Universidade Cidade de São Paulo, Rua Cesário Galeno, 475, CEP 03071-000,
Tatuapé, Telefone: (011) 21781479.
O Sr (a). tem garantia de sigilo de todas as informações coletadas e pode
retirar seu consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de
benefício.
Declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos
deste estudo e os procedimentos aos quais estarei sendo submetido, e sobre os
riscos e desconfortos que poderão ocorrer. Recebi garantias de total sigilo e de obter
novos esclarecimentos sempre que desejar. Assim, concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer
momento, sem nenhum prejuízo ou perda de qualquer benefício.
Data: _____ / ______ / ________
_____________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa ou representante legal
71
ANEXO 3: FICHA DE TRIAGEM
72
73
ANEXO 4: TESTE DE DOMINÂNCIA MOTORA MANUAL (Oldfield 1971)
Por favor, indique sua preferência manual nas seguintes atividades, assinalando + na coluna
apropriada. Quando sua preferência for tão forte de modo a você não ser capaz de usar a outra mão,
assinale ++. Se não existir preferência, assinale + nas duas colunas.
Esquerda Direita
1 Escrever
2 Desenhar
3 Jogar uma pedra
4 Usar uma tesoura
5 Escovar os dentes
6 Usar uma faca (sem o garfo)
7 Usar uma colher
8 Usar uma vassoura (mão superior)
9 Acender um fósforo
10 Abrir a tampa de um vidro (mão que segura a tampa)
74
ANEXO 5: MINI-EXAME DE ESTADO MENTAL (MEEM)
75
ANEXO 6: ESCALA DE FULG-MEYER
76
77
