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Doutoranda: Edna Lúcia Coutinho da Silva

Profa. Dra. Veridiana Resende Novais Simamoto

Profa. Dra. Meire Coelho Ferreira

Profa. Dra. Letícia Machado Gonçalves

Prof. Dr. Adriano Mota Loyola

Métodos convencionais e atuais de diagnóstico de LER/DORT

em cirurgiões dentistas

1ª Edição

São Luís - MA Universidade CEUMA

2018

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (UNICEUMA) Universidade Ceuma Processamento técnico Catalogação na fonte elaborada pela equipe de Bibliotecárias:

Gleice Melo da Silva – CRB 13/650 Luciane de Jesus Silva e Silva Cabral – CRB 13/629

Michele Alves da Silva – CRB 13/601 Verônica de Sousa Santos Alves – CRB 13/621

Silva, Edna Lúcia Coutinho da.

Métodos convencionais e atuais de diagnóstico de LER/DORT em cirurgiões dentistas. [Recursos Eletrônico]. / Edna Lúcia Coutinho da Silva, Veridiana Resende Novais Simamoto, Meire Coelho Ferreira, Letícia Machado Gonçalves, Adriano Mota Loyola. - São Luís: UNICEUMA, 2018.

ISBN 978-85-7262-038-3

1. Odontologia. 2. LER/DORT. 3. Cirurgião dentista. 4. Métodos de diagnóstico. I. Título.

CDU:616.314

S586m

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Métodos convencionais e atuais de diagnóstico de LER/DORT em cirurgiões

dentistas

1) Considerações Gerais sobre DORT (Distúrbios Osteomusculares

Relacionados ao Trabalho)

As Lesões por Esforços Repetitivos (LER)/Distúrbios Osteomusculares

Relacionados ao Trabalho (DORT) representam um problema de saúde comum e

prevalente na contemporaneidade, afetando inúmeras classes de trabalhadores

(BRASIL, 2012).

Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) foram

inicialmente denominados lesões por esforços repetitivos (LER) por apresentarem um

fator casual relacionado à maior velocidade e repetição dos movimentos executados

durante a jornada de trabalho (BRASIL, 2012).

No dia 05 de agosto de 1998, o Ministério da Previdência e Assistência Social

(MPAS) baixou a Ordem de Serviço 606 - Norma para a Avaliação de Incapacidade

para Fins de Benefícios Previdenciários - que utiliza a sigla DORT (distúrbios

osteomusculares relacionados ao trabalho) ao invés da sigla LER (Lesão por Esforço

Repetitivo), para “evitar que na própria denominação já se apontem causas definidas”

(BRASIL, 2012).

Segundo o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS, 2003), em termos

conceituais, pode-se entender: DORT como uma síndrome relacionada ao trabalho,

caracterizada pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, tais como:

dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente nos

membros superiores, mas podendo acometer membros inferiores. Além dos sintomas

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de ordem física, ocorre o surgimento dos comprometimentos psicológicos, refletidos

no estresse e no surgimento de problemas psicossomáticos.

O termo foi modificado em razão de que a maioria dos trabalhadores com

sintomas no sistema musculoesquelético não apresenta evidência de lesão em

qualquer estrutura; e também porque além do esforço repetitivo (sobrecarga

dinâmica), outros fatores no trabalho podem ser nocivos para o trabalhador como

sobrecarga estática (uso de contração muscular por períodos prolongados para

manutenção de postura); excesso de força empregada para execução de tarefas; uso

de instrumentos que transmitam vibração excessiva; trabalhos executados com

posturas inadequadas (BRASIL, 2003).

A existência do trabalho repetitivo data de muito tempo, havendo relatos de

meados de 1700. O Japão foi um dos primeiros países a reconhecer esta patologia

como decorrente do trabalho. Por volta dos anos 1980 é que no Brasil começaram a

aparecer os primeiros casos de LER, e eles estavam ligados à profissão dos

digitadores (BRASIL, 2001).

As LER/DORT são doenças muito frequentes provocadas pela atividade

laboral. São patologias de difícil diagnóstico já que dependem do relato subjetivo de

quem as possui, bem como de aspectos psicológicos e da susceptibilidade

individual (BRASIL, 2001).

Muitas manifestações clínicas que acometem os dentistas e auxiliares estão

relacionadas diretamente ao ambiente de trabalho. As LER, atualmente renomeadas

de DORT, são um exemplo disto. Elas representam uma série de alterações que

atingem músculos, fáscias musculares, vasos, tendões, ligamentos, nervos e

articulações 13,18. São caracterizadas por dor crônica que afeta principalmente

pescoço, cintura escapular e membros superiores, cuja origem é a atividade laboral. É

muito comum haver dor, diminuição da força e fadiga do local afetado, havendo

tensão, contratura muscular e alteração da motricidade (BRASIL, 2012).

A prática Odontológica propicia a exposição do profissional ao risco de contrair

doenças ocupacionais, pois o desconforto e a postura inadequada dos cirurgiões-

dentistas durante o trabalho, a realização de movimentos repetitivos, além da

existência de jornadas de trabalho prolongadas associadas ao stress e à fadiga, são

alguns dos fatores determinantes para o aparecimento de distúrbios e doenças

musculoesqueléticas (BERNARDI e LOPES, 2016).

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O cirurgião-dentista pertence a um grupo profissional exposto a risco

considerável de adquirir algum tipo de LER/DORT, desde que certos fatores inerentes

às tarefas executadas estejam presentes, tais como: força excessiva, posturas

incorretas, repetição de um mesmo movimento e compressão mecânica dos tecidos

(BERNARDI e LOPES, 2016).

A LER\DORT é responsável também pela grande maioria dos afastamentos

temporários de profissionais do trabalho, podendo levar ao afastamento definitivo, pois

esses distúrbios podem provocar invalidez. Os cirurgiões-dentistas acabam por adotar

posições inadequadas ou viciosas, que poderão acarretar prejuízos para a sua saúde.

A falta de conhecimento aprofundado sobre a LER/DORT leva o profissional a não

procurar assistência médica diante da sintomatologia relacionada à posição de

trabalho (BERNARDI e LOPES, 2016).

É necessário que o cirurgião-dentista se conscientize da importância da

prevenção das LER\DORT. A adoção da prática ergonômica é essencial para os

cirurgiões-dentistas, uma vez que aumenta a produtividade, proporciona boas

condições das atividades laborais, maior conforto e segurança, previne a aquisição de

distúrbios osteomusculares, promove a redução de dores e fadiga, garantindo a

motivação e a satisfação na prática odontológica. Todos estes objetivos têm a função

de proporcionar um aumento da produtividade, procurando não ultrapassar a

capacidade do ser humano (MEDEIROS e SEGATTO, 2012).

2) Fatores de risco

a) Repetitividade

Ao realizar atividades que exijam frequência e continuidade, levando a

lesões que comprometem o desempenho e funcionalidade nas atividades

laborativas.

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b) Postura inadequada

Permanece na mesma postura por muitas horas e ficam expostos a cargas

estáticas.

c) Força excessiva

Ocasiona em sobrecarga para os sistemas osteomuscular e circulatório.

A força excessiva agrava o desgaste físico, aumentando o quadro de dor.

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d) Compressão/vibração

Ao utilizar alguns instrumentais que podem levar a comprometimentos das

extremidades superiores, podendo levar a quadros de parestesia e dor.

e) Esforço físico

f) Invariabilidade de tarefas

g) Fatores organizacionais e psicossociais

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3) Diagnóstico

O diagnóstico deve ser o mais precoce possível, evitando que lesões

sejam instaladas e que exija intervenções mais incisivas.

3.1) Estágios da DORT

a) Grau I: representa a fase inicial das lesões, onde as queixas são subjetivas e

a dor rara. Há relatos de sensação de peso e desconforto na região afetada,

como braços e ombros, sensação essa evidenciada geralmente pela manhã,

ao levantar. Pode haver dor quando a região afetada for comprimida e

comumente os portadores relatam que os objetos comuns parecem mais

pesados do que o habitual. Neste estágio as LER dificilmente prejudicam o

rendimento no trabalho e o prognóstico é ótimo;

b) Grau II: a dor nesta fase é mais intensa e localizada e aumenta à medida que

o quadro clínico evolui. A sintomatologia dolorosa está presente durante o

trabalho cotidiano, de forma intermitente. A dor, apesar de ser de média

intensidade, já afeta o rendimento no trabalho, principalmente nos momentos

de exacerbação. Pode haver calor, parestesia, leve edema e alterações de

sensibilidade. O repouso e a desaceleração do ritmo de trabalho

proporcionam o desaparecimento da dor. O prognóstico é bastante favorável;

c) Grau III: nesta fase a dor se intensifica ainda mais, tornando-se persistente.

Os trabalhadores têm mais queixas. O repouso somente alivia a dor, mas ela

persiste. É comum a perda da força muscular e a parestesia. O edema é

frequente e ocorre hipertonia muscular e sensível queda na produtividade. Há

dificuldades para segurar objetos e as tarefas cotidianas ficam prejudicadas.

Há dificuldade para dormir e dor noturna. O afastamento das atividades

laborais para poupar os membros afetados evitando dores já não surte mais

efeito. Há edema bem pronunciado na região afetada, calor, crepitação, perda

de movimentos, mãos frias e suadas e muita dor durante a realização de

movimentos simples. O prognóstico é reservado e depende muito do pronto-

atendimento;

d) Grau IV: esta fase é a mais grave e a de maior sofrimento para o paciente.

A dor é muito intensa e constante, podendo chegar ao insuportável. Qualquer

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movimento é fator agravante para a dor. Ocorrem atrofias, principalmente dos

dedos, perda da força muscular e dos movimentos. O paciente perde a

capacidade de trabalho e fica inválido. Essa fase é caracterizada por

distúrbios psicológicos, depressão, ansiedade e angústia, exatamente pela

perda da capacidade laboral e pelas dificuldades cotidianas impostas pela

doença. O prognóstico é sombrio. O próprio paciente não acredita na sua

capacidade de recuperação.

3.2) Prevenção

Um princípio muito importante para prevenir as LER/ DORT é a

ergonomia. Esta ciência estuda a atividade do homem no trabalho e tem como

objetivo a racionalização e simplificação do processo de trabalho, permitindo

ao trabalhador que ele produza mais e melhor, e tenha mais conforto e menos

fadiga (NARESSI e ORENHA, 2012).

A Ergonomia, como ciência, é um conjunto de saberes multidisciplinares

aplicados na organização da atividade laborativa e nos elementos que

compõem o posto de trabalho, com o objetivo de se estabelecer um ambiente

seguro, saudável e confortável, prevenindo agravos à saúde e contribuindo

para a eficiência produtiva. Dentro desse contexto, a Ergonomia aplicada à

Odontologia tem como finalidade obter meios e sistemas para diminuir o

estresse físico e cognitivo, prevenir as doenças relacionadas à prática

odontológica, buscando uma produtividade mais expressiva, com melhor

qualidade e maior conforto, tanto para o profissional quanto para o paciente

(NARESSI e ORENHA, 2012).

A implantação de diretrizes ergonômicas para orientação de postura

adequada, formas de tratamento, manuseio de instrumentais e adequação do

consultório odontológico no tratamento de paciente; e a sua legalização junto

aos órgãos competentes são extremamente importantes.

O atendimento odontológico planejado de forma estratégica é

indispensável para que um profissional ou uma organização possa atingir suas

metas, o que garante sua sobrevivência e seu desempenho social. O

estabelecimento de metas e objetivos pressupõe uma criteriosa avaliação

interna do ambiente em que se insere o profissional ou a organização,

permitindo estabelecer diretrizes de atendimento mais adequadas e eficazes

(MEDEIROS e SEGATTO, 2012).

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Algumas regras básicas de ergonomia para organização biomecânica

de trabalho tornam-se importantes, as quais podemos destacar: 1) O corpo

deve trabalhar, de forma desejável, com torque zero; 2) deve-se escolher a

melhor postura para se trabalhar de acordo com a exigência da tarefa; 3) as

bancadas de trabalho devem ser estruturadas de tal forma que o corpo

trabalhe na vertical, sem inclinação excessiva do tronco e sem elevação dos

membros superiores; e 4) eliminar os esforços estáticos (RANNEY, 2000).

4) Manifestações Clínicas

Os distúrbios osteomusculares são queixas comuns e de destaque entre os

CDs e revelam a íntima relação entre a prática odontológica e o

desenvolvimento de LER/Dort pelo desgaste físico e psicológico a que o

profissional é submetido no seu cotidiano laboral. Os distúrbios

musculoesqueléticos representam graves problemas para os dentistas,

interferindo inclusive na sua capacidade funcional. Problemas como

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degeneração de discos intervertebrais na região cervical da coluna, bursite,

tendinite e artrite nas mãos são doenças muito prevalentes em dentista.

a) Síndrome do túnel do carpo: é compressão do nervo mediano em nível de

punho devido à inflamação dos tendões, espessamento e fibrose. Produz dor

e impotência funcional durante a flexão do primeiro, segundo e terceiro

dedos e borda interna do quarto dedo. É a síndrome de mais interesse para

o cirurgião-dentista, porque representa um distúrbio ocupacional frequente

principalmente entre periodontistas e endodontistas, e está mais ligada à

repetição do movimento do que à força empregada.

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a.1) Avaliação

Teste de Phalen

Posição do paciente: sentado ou em pé, com os cotovelos fletidos à 90º e

com os punhos com o dorso em contato e à 90º de flexão.

Descrição do teste: o terapeuta instrui o paciente para realizar uma flexão

do punho e colocar o dorso da mão em contato com a outra mão,

permanecendo por 1 minuto.

Sinais e sintomas: esse teste serve para diagnosticar a síndrome do túnel

do carpo e o aparecimento de formigamento ou dormência na mão,

principalmente na região que vai até o 3º dedo, demonstra positividade do

teste.

OBS: o teste de Phalen invertido é o mesmo teste, porém é realizado com

os punhos em extensão máxima, ou seja, em posição de “reza”.

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Teste de Tinel

Posição do paciente: sentado ou em pé, com o punho em supinação e palma da mão

aberta.

Descrição do teste: o terapeuta percute com o seu indicador as regiões do túnel do

carpo e do túnel de Gyon.

Sinais e sintomas: no momento da percussão, nos trajetos dos nervos mediano e

ulnar nos túneis carpais, o paciente refere à sensação de formigamento ou choque

irradiado para o 3º dedo no caso de síndrome do túnel do carpo e no 5º dedo no caso

da inflamação do túnel do nervo ulnar.

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b) Bursite: é a inflamação da membrana sinovial ocorrendo geralmente no

ombro, provocada por movimentos de flexão e abdução do braço, causa

bastante dor.

c) Cervicobraquialgia: é a dor na região cervical da coluna, podendo se

disseminar para os membros superiores. É provocada por fadiga muscular,

movimentos repetitivos e posturas incorretas. Os músculos mais suscetíveis

são o trapézio, o elevador da escápula, os romboides, o supraespinhoso e os

cervicais.

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Avaliação:

Posição do paciente: sentado com os braços estendidos no limite máximo

que suportar ou em pé, em decúbito dorsal.

Descrição do teste: o terapeuta utiliza o goniômetro para avaliar o máximo

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de amplitude de movimento articular que o paciente alcança sem referir

dor.

Sinais e sintomas: Limitação nos movimentos da articulação do ombro,

dor irradiada e

d) Tenossinovites: são inflamações das bainhas tendinosas, geralmente

acometem os músculos flexores do punho e dedos, causando dor e

dificuldades de realizar movimentos. Há presença de edema e perda de força

muscular.

Avaliação:

Sinais e sintomas/ Diagnóstico Dor ao longo do polegar. Pode aparecer gradualmente ou subitamente.

Progressivamente a dor será sentida no punho e pode irradiar até o antebraço.

A dor geralmente piora com a atividade da mão e do polegar, principalmente na preensão e flexão do punho.

Edema pode ser observado na face radial da base do polegar.

Sensação de que o polegar está com dificuldade em movê-lo livremente.

Pode ser percebida dormência na parte de trás do polegar e dedo indicador.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do punho, mão e polegar, incluindo à sua função motora e nervosa, é geralmente suficiente para o diagnóstico de uma tenossinovite de De Quervain.

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4.1) Investigação Diagnóstica

O diagnóstico das LER/Dort é basicamente clínico e é feito através de estudo

da vida profissional pregressa, da história da doença e de exame físico minucioso. São

analisados o tipo de função realizada no trabalho, a frequência dos movimentos, os

equipamentos empregados, a postura durante a jornada, as condições ambientais, o

tempo na função, a existência de pausas durante o trabalho e as relações

interpessoais com colegas e superiores.

Inicialmente, quando surgem os sintomas, a primeira providência a ser tomada

é o afastamento imediato dos fatores de risco, cessando com atividades que

demandam esforço repetitivo e imobilizando a região afetada. Recomenda-se ainda

fazer repouso e procurar um médico imediatamente. Na realidade, como os sintomas

aparecem lentamente, o profissional muitas vezes se acostuma com eles, postergando

a consulta ao médico, o que acaba comprometendo o sucesso do tratamento, já que a

doença vai evoluindo, e quanto mais tardio o tratamento, pior será o prognóstico.

Neste sentido, torna-se importante seguir os seguintes passos:

a) Investigação da história clínica

As queixas mais comuns são: dor localizada, irradiada ou generalizada,

desconforto, fadiga e sensação de peso. Podendo ocorrer ainda: parestesia,

dormência, diminuição de força, edema, choque. Torna-se importante

considerar o tempo de duração, localização, intensidade, tipo ou padrão,

momentos e formas de instalação, fatores que acentuam ou atenuam,

variações no tempo.

b) Considerar comportamentos e hábitos relevantes

Verificar os hábitos que possam agravar o quadro clínico, tais como: uso

excessivo de computador, postura inadequada nas atividades realizadas no

cotidiano e no ambiente de trabalho, sobrecarga de peso, exercícios que

sobrecarreguem as articulações.

c) Verificar antecedentes pessoais e familiares

Histórico de traumas, fraturas e outros quadros que possam ter desencadeado

ou agravado os processos de dor crônica; além da existência de outros

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membros da família apresentar diabetes, doenças reumatológicas, distúrbios

hormonais, dentre outros que mereçam atenção.

d) Realizar anamnese ocupacional

Torna-se de extrema importância avaliar o ambiente de trabalho, a disposição

dos mobiliários, os equipamentos, duração da jornada de trabalho, se há

existência do tempo de pausas, execução e frequência de movimentos

repetitivos, existência de sobrecarga estática, identificação de músculos e

articulações mais utilizados.

e) Realizar exame físico detalhado

Avaliar força, amplitude de movimento articular, se há presença de edema,

contraturas, deformidades.

f) Realização de exames complementares

Avaliar a necessidade de solicitar radiografia, ultrassonografia,

eletroneuromiografia, cintilografia óssea, tomografia computadorizada,

mediante a necessidade e particularidade de cada caso em questão.

5) Tratamento

A constituição de uma equipe interdisciplinar torna-se fundamental para a

reabilitação, funcionalidade e melhora na qualidade de vida. Neste sentido,

vários profissionais são importantes nesse processo.

a) Médico reumatologista:

Para avaliar as condições clínicas, prescrever medicamentos e solicitar

exames de imagem e/ou complementares.

b) Fisioterapeuta:

Avaliar os aspectos biomecânicos e propor exercícios que melhorem as

condições motoras.

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c) Psicólogo:

Promover suporte psicológico diante da atividade estressante e rotineira,

minimizando a ansiedade e reorganizando as idéias no ambiente de

trabalho.

d) Terapeuta ocupacional:

Realizar adequações e adaptações na rotina laboral, organizando o

ambiente de trabalho mediante as questões ergonômicas; orientando e

prescrevendo o uso de órteses para imobilizar as áreas comprometidas,

além de adequar a rotina laborativa com pausas e atividades que

promovam conforto e bem-estar.

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Considerações Finais

O cirurgião-dentista pertence a um grupo profissional exposto a risco

considerável de adquirir algum tipo de LER/DORT, desde que certos fatores

inerentes às tarefas executadas estejam presentes. Portanto, torna-se

imprescindível a sensibilização dos profissionais para mudança de hábitos e

rotinas que sejam prejudiciais à saúde, havendo a necessidade da prevenção

desde a vida acadêmica e estendendo-se à carreira profissional.

Cabe ressaltar que os acometimentos posturais são os mais negligenciados

pelos cirurgiões-dentistas, pois seus efeitos só serão percebidos depois de anos.

Portanto torna-se de suma importância que os profissionais adotem medidas

preventivas, praticando atividade física de forma regular, adotem as orientações

previstas no ambiente de trabalho, com realização de pausas para reduzir os

danos na prática profissional.

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REFERÊNCIAS:

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Trabalho (DORT). Diário Oficial da União, Brasília, 2003.

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de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Dor relacionada ao

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MEDEIROS, Urubatan Vieira de; SEGATTO, Giane Ghisleni. Lesões por

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Ranney, Don. Distúrbios Osteomusculares Crônicos Relacionados ao

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