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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de Podologia G r a t u i t a - E m p o r t u g u ê sG r a t u i t a - E m p o r t u g u ê s

N° 95 - Decembro 2020

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R e v i s t a p o d o l o g i a . c o m n ° 9 5 D e c e m b r o 2 0 2 0

ÍNDICE Pag.

5 - O papel da podologia na equipe interdisciplinar: contribuindo para a atenção

do idoso.

Marcelo Kertichka. Brasil.

14 - Documento de consenso sobre ações para melhorar a prevenção e o

tratamento do pé diabético na Espanha.

José Luis Lázaro Martínez, María Cruz Almaraz, Ángeles Álvarez Hermida,Ignacio

Blanes Mompó, José Román Escudero Rodríguez,Esther Alicia García Morales,

José Ramón March García, Gabriel Rivera San Martín, Víctor Rodríguez Sáenz de

Buruaga, José Manuel RosendoFernández, José Antonio Rubio García y Didac

Mauricio. Espanha.


RESUMO O crescimento da população idosa tem gerado

desafios médicos e socioeconômicos para socie-dade. Busca-se assim promover condições para que a pessoa idosa tenha uma qualidade de vida satisfatória. Por isso, o ideal é que o envelheci-mento seja abordado de maneira global, conside-rando todos os aspectos relacionados ao indiví-duo. Ou seja, é necessário admitir o caráter inter

disciplinar na atenção à saúde do idoso. Nesse contexto, considerando todas as altera-

ções geradas pelo envelhecimento, destaca-se o papel da podologia como componente importan-te dentro das equipes interdisciplinares de cuida-dos aos idosos, evidenciando suas atividades, como ela atua e os principais problemas relacio-nados a saúde dos pés na população idosa.

Palavras-chaves: Envelhecimento, Idoso,

Interdisciplinar, Pés, Podologia, Saúde. 1. INTRODUÇÃO O processo de envelhecimento é marcado por

alterações causadas pelos agravos relacionados à idade, muitas vezes resultado também de hábi-tos inadequados durante a vida.

Para Netto (2018) o envelhecimento “é um

fenômeno natural, comum a todos seres ani-mais”, logo, por ser um processo progressivo, está sujeito a modificações morfológicas, fisioló-gicas e funcionais. Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), o envelhecimento pode ser definido como um processo sequencial, individual, acumulativo, irreversível, universal, não-patológico, de deterioração de um organis-mo maduro, comum a todos os membros de uma

espécie, impedindo que o indivíduo seja capaz de resistir ao estresse do meio ambiente, aumentan-do sua possibilidade de morte.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) consi-

dera idoso, em países em desenvolvimento, as pessoas acima dos 60 anos de idade. No Brasil, no ano de 2019, a estimativa para o número de pessoas idosas foi de cerca de 17,6 milhões, sendo que a expectativa para 2050 é de que exis-tam mais idosos do que crianças abaixo de 15 anos no país. Entre os fatores que se relacionam diretamente com o aumento da população idosa, estão o aumento da expectativa de vida e a redu-ção das taxas de mortalidade. Com isso, a quali-dade de vida e a capacidade funcional irão sofrer alterações, típicas do processo de envelhecimen-to (CAMARANO & KANSO, 2018).

Nesse processo de envelhecimento, as modifi-

cações que ocorrem no corpo se tornam progres-sivas, associadas ao aumento da suscetibilidade para muitas doenças. Freitas (2018), afirma que as mudanças fisiológicas que ocorrem durante o envelhecimento compreende a alterações anatô-micas, envelhecimento cerebral, cardiovascular, aparelho respiratório, aparelho digestório, siste-ma geniturinário, sistema imunológico, entre outros.

Segundo Netto (2002), as alterações oriundas

do processo de envelhecimento interferem direta-mente na capacidade funcional e na qualidade de vida dos idosos, incluindo a diminuição de habi-lidades funcionais, o que acaba sobrecarregando estruturas e comprometendo suas devidas funçõ-es, o que muitas vezes pode levar ao aparecimen-to de várias doenças.

Dentre as patologias que podem surgir em ido-

O Papel da Podologia na Equipe Interdisciplinar: contribuindo para a Atenção do Idoso.

Marcelo Kertichka. Brasil. Pós-graduação lato sensu em Saúde do Idoso e Gerontologia. Instituição: União Brasileira de Faculdades – UNIBF Orientador: Prof. Especialista Adival José Reinert Junior Contato: [email protected]

sos, estão as alterações nos pés. Segundo Albuquerque et al. (2013), os pés são uma base fundamental para a independência do indivíduo, mas podem sofrer alterações que geram transtor-nos de marcha, comprometendo também a inte-gridade das unhas, pele, nervos, vasos, estrutu-ras ósseas e até a própria mobilidade. Esses fato-res podem levar a calosidades, dores e afetar até mesmo o aspecto psicológico.

As patologias nos pés são muito comuns na

população idosa, o que exige que seja observada de maneira minuciosa. A medida que o envelhe-cimento acontece, o ser humano naturalmente irá desenvolver mais problemas, isso acontece também com os pés, seja devido ao desgaste diário natural das articulações, seja pela perda de elasticidade da pele que a torna mais frágil. Com o avanço da idade, os pés se tornam estru-turas extremamente sujeitas a lesões, tanto na sua funcionalidade quanto em sua anatomia.

Dessa forma, reconhecendo todas as complexi-

dades que rodeiam o processo de envelhecimen-to é necessário encontrar maneiras de melhor atender a esse público. A interdisciplinaridade, no campo da saúde, se apresenta como uma pos-sibilidade para compreender de maneira integral o ser humano. Para Vasconcelos (2002), o con-ceito de práticas inter como sendo aquelas onde ocorre uma interação participativa construindo um eixo comum a um grupo de saberes, com objetivos múltiplos, apresentando uma horizon-talizarão das relações de poder e coordenação.

2. ENVELHECIMENTO SAUDÁVEL O envelhecimento é um processo que se carac-

teriza por continuas transformações, que cada indivíduo vivencia de um modo diferente, uma vez que essas mudanças são influenciadas por diversos fatores, como a herança genética, os hábitos e comportamentos adotados ao longo da vida, o ambiente, as oportunidades ou falta delas em relação a saúde, além de alterações anatômi-cas, fisiológicas e psicológicas (KUZNIER, 2007). Esse fenômeno é observado na população mun-dial, estando cada vez mais presente nos países em desenvolvimento.

Segundo Candeloro e Caromano (2007), duran-

te o envelhecimento o indivíduo passa por um conjunto de alterações funcionais e estruturais que são desfavoráveis para o organismo e que se acumulam de forma progressiva. Essas alteraçõ-es impactam diretamente no desempenho motor, que pode levar a dificuldades também psicológi-cas e sociais que interferem de maneira negativa na adaptação da pessoa ao meio. Além disso,

Veras (2003) ainda enfatiza que doenças que atingem idosos geralmente são crônicas e múlti-plas, de forma que se manifestam por muitos anos, o que exige que seja feito um acompanha-mento médico continuo, assim como medicação constante.

Como definido por Prentice e Voight (2003), o

envelhecimento é um processo de manifestações biológicas que acontece com o passar do tempo. Mcardle e Katch (2003) ainda afirmam que esse envelhecimento é natural e não significa um pro-cesso patológico, sendo simplesmente a soma de mudanças orgânicas e funcionais, que acaba pro-vocando o declínio de funções e alterações em todo o sistema.

No entanto, como Kuznier (2007) ressalta, é importante reconhecer que as pessoas não envel-hecem todas da mesma maneira, nem passarão pelas mesmas experiências, pois existirão uma série de fatores capazes de influenciar no proces-so de envelhecimento e como ele é percebido, inclusive observando as questões culturais que envolvem esse processo.

Considerando o envelhecimento do indivíduo, a

diminuição do vigor físico, que é apenas uma alteração fisiológica normal ao processo, não necessariamente significa o adoecimento ou falta de saúde. Para Moraes, Moraes e Lima (2010), as rugas na pele e os cabelos brancos são sinais de que o organismo está envelhecendo, mas não querem dizer que as incapacidade e doenças também estarão presentes no indivíduo. Ainda que haja a diminuição nas capacidades funcio-nais, o idoso ainda pode desfrutar de um envel-hecimento saudável, sendo que esse processo pode e deve ser acompanhado de saúde e satis-fação.

Para isso, torna-se necessário a análise das

condições sociais, de atenção à saúde durante a fase de envelhecimento (FERREIRA, 2013).

Segundo Ramos (2003), existe um novo para-digma em relação a saúde pública, frente ao envelhecimento, que evidencia a importância da avaliação da capacidade funcional do idoso. O conceito de saúde agora se relaciona com a manutenção da autonomia do indivíduo, ainda que na presença de doenças crônicas controla-das. Ou seja, o envelhecimento saudável é carac-terizado como a interação harmoniosa entre a saúde física, mental, bem como independência, integração social e suporte familiar. Para a OMS (2002),

Envelhecimento ativo é o processo de otimiza-

ção das oportunidades para a saúde, a participa-ção e a segurança, com o objetivo de melhorar a


qualidade de vida à medida que as pessoas envelhecem (OMS, 2002).

Dessa forma, as ações voltadas para o envelhe-

cimento devem se basear em fatores que possi-bilitem o envelhecimento ativo. Em 2002, a OMS apresentou uma proposta de política de saúde relacionada ao envelhecimento ativo, que objetiva “o processo de otimização das oportunidades para a saúde, a participação e a segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas envelhecem”.

Esse conceito não engloba somente a manuten-

ção das capacidades físicas, mas também a per-cepção do potencial individual ou de grupo para o bem estar físico, social e mental, ou seja, todos esses fatores associados tem como objetivo man-ter a autonomia e independência do indivíduo após o envelhecimento.

Como destaca Netto (2007), no processo de envelhecimento devem ser abordados diversos aspectos pertinentes a vida do indivíduo, consi-derando os fatores ambientais, sociais, culturais, econômicos e biológicos que participam desse processo.

3. O PAPEL DAS EQUIPES INTERDISCIPLINARES A saúde, de forma geral, é um fenômeno inte-

gral, acessível a um conjunto de especialidades que devem manter a constante integração e diá-logo, buscando o reconhecimento do ser humano em sua totalidade. Considerando o processo de envelhecimento como um processo complexo, bem como a sua conceituação, reforça a sua demanda por uma abordagem interdisciplinar.

Na maior parte dos seres vivos, e em particular

nos seres humanos, este processo não permite definições fáceis, não se resumindo a uma sim-ples passagem do tempo, sendo um processo dinâmico, progressivo e irreversível, caracteriza-do por manifestações variadas nos campos bioló-gicos, psíquicos e sociais (MARTÍNEZ, 1994).

A assistência à população idosa é uma área de

contato entre muitas especialidades e a troca de conhecimento entre elas facilita a integração de cada elemento do grupo (JACOB FILHO & SITTA, 1996). Para isso é fundamental a evolução dos profissionais da área da saúde, principalmente no que diz respeito ao desenvolvimento de ações interdisciplinares, permitindo um atendimento amplo e apropriado, a fim de contribuir para a qualidade de vida do idoso. Ao se analisar o envelhecimento do ponto de vista psicossocial, o

conceito de saúde ampliada está diretamente ligado a qualidade de vida, ressaltando a impor-tância da atenção integral à saúde no trabalho de equipes interdisciplinares.

O pensar e o agir interdisciplinar se apoiam no princípio de que nenhuma fonte de conhecimen-to é, em si mesma, completa, e de que, pelo diá-logo com outras formas de conhecimento, de maneira a se interpenetrarem, surgem novos des-dobramentos na compreensão da realidade e sua interpretação (Fazenda, 1979).

É importante reconhecer que dentre as compe-

tências dos profissionais que atuarão junto ao idoso, não é necessário apenas o conhecimento, mas também a sua contextualização dentro do processo de envelhecimento e prestação de ser-viço, sendo capaz de agir diante de imprevistos e diversidades de situações. Por isso, torna-se fun-damental o trabalho de equipes interdisciplina-res, com a mobilização de conteúdos variados buscando uma atuação integral como profissio-nais de saúde.

Capacidades de diagnóstico e de solução de

problemas, e aptidões para tomar decisões, tra-balhar em equipe, enfrentar situações em cons-tantes mudanças e intervir no trabalho para mel-horia da qualidade dos processos, produtos e serviços, passam a ser exigidas dos trabalhado-res no quadro atual de mudanças na natureza e no processo de trabalho [em saúde]” (DELUIZ, p. 8, 2001).

Nesse contexto, a interdisciplinaridade rompe

com a ideia de fragmentação do saber e produ-ção de conhecimento, buscando trabalhar com uma visão de realidade que ultrapasse os limites disciplinares e visando a associação de conheci-mentos em várias áreas. Para Feuerwerker (1998), a interdisciplinaridade na área da saúde permite a compreensão integral do ser humano, assim como o entendimento do processo saúde-doença.

O enfoque interdisciplinar consiste num esforço

de busca global da realidade, como superação das impressões estáticas, e do hábito de pensar fragmentador e simplificador da realidade. Ele responde a uma necessidade de transcender a visão mecanicista e linear e estabelecer uma ótica globalizadora que vê a realidade, em seu movimento, constituída por uma teia dinâmica de interrelações circulares, visando estabelecer o sentido de unidade que ultrapassa as impressões fracionadas e o hábito de pensar e de exprimir-se por pares e opostos, como condição e resultado final do processo de produção do conhecimento (Lück, p. 72, 2002).


A interdisciplinaridade busca uma mudança estrutural para gerar reciprocidade, identificação de um problema em comum para que em um tra-balho conjunto se atinja o resultado esperado. Considerando então as diversidades e complexi-dades acerca do envelhecimento humano, a atua-ção de uma equipe interdisciplinar é fundamen-tal para os cuidados com a pessoa idosa, uma vez que é capaz de participar, analisar e integrar conhecimentos específicos de várias áreas a fim de atingir um objetivo em comum, de promover e manter a saúde dos idosos.

O trabalho pode ser articulado e integrado

quando pautado na autonomia de profissionais que elaboram objetivos tornando-os comuns a todos, constituindo-se assim uma equipe ou um grupo de trabalho devidamente organizado e coeso, considerando seus ideais profissionais. (RIZOTTII, p. 59, 1992).

A interdisciplinaridade exige que se estabeleça

vínculos de integração no processo de trabalho, pois mais do que uma simples comunicação entre diferentes áreas de atuação, ela objetiva integrar os conhecimentos, constituindo novas práticas, novos saberes, a fim de solucionar um problema concreto.

O trabalho em equipe representa uma forma de trabalho coletivo, buscando uma relação recípro-ca entre as intervenções técnicas e a interação dos diferentes profissionais. Nessa relação de trabalho e interação, os profissionais são capa-zes de construir um consenso para atingirem um projeto assistencial comum e eficiente. É possível perceber então, que o trabalho interdisciplinar é uma proposta de saúde coletiva, levando em con-sideração toda complexidade que envolve os pro-cessos de saúde e doença, especialmente se con-siderarmos a população idosa.

Porém, a proposta do trabalho interdisciplinar

ainda envolve questões de saber e poder das mais variadas disciplinas, o que muitas vezes representa um obstáculo, pois as experiências institucionais que atuam de forma fragmentada e departamentalizada, ainda é muito comum (MINAYO & GOMES, p. 117-142, 2003). Por isso, para que o trabalho interdisciplinar funcione, torna-se necessário também a preservação das especialidades de cada trabalho que envolve a equipe, permitindo a flexibilização da cada área. Segundo Peduzzi (2001), os profissionais devem realizar suas próprias atividades características de suas áreas de atuação, porém também devem executar ações comuns, as quais seja possível integrar campos distintos.

Os dois tipos de intervenção, tanto a especifica quando a comum, serão responsáveis por com-

por o projeto assistencial que será, de fato, cons-truído por toda a equipe.

4. A PODOLOGIA NA SAÚDE DO IDOSO A podologia se caracteriza como um ramo da

medicina que auxilia no tratamento de doenças que afetam os membros inferiores, com ênfase nos pés. Através de um aprofundado estudo sobre anatomia, fisiologia e podopatias, a podo-logia aborda técnicas que promovem o reestabe-lecimento ou a manutenção da saúde dos mem-bros inferiores, buscando sempre promover a qualidade de vida (BEGA, 2014).

É evidente que os cuidados com os pés são

importantes em qualquer idade, porém se torna essencial durante o processo de envelhecimento, uma vez que irá influenciar tanto na caminhada quanto no conforto e bem-estar, em muitas situa-ções colaborando até para um melhor convívio social e melhor qualidade de vida.

Para isso, torna-se muito importante as reco-mendações de hábitos de higiene para o cuidado com os pés para prevenção de inúmeras doen-ças, ou mesmo complicações que possam com-prometer a independência da pessoa idosa.

Segundo Andrade (2019), entre essas reco-

mendações estão incluídas: - lavar completamente os pés com sabão neu-

tro garantindo a área entre os dedos; - enxaguar para remover os resíduos de sabão; - secar completamente os pés, principalmente

entre os dedos; - hidratar os pés se estiverem ressecados; - manter as unhas cortadas e lixadas respeitan-

do a anatomia dos dedos, evitando lesões; - consultar um podologista pra tratar proble-

mas nos pés; - explicar os perigos de andar descalço em

locais úmidos; - utilizar sapatos apropriados que devem aco-

modar bem os pés; - utilizar meias de algodão, entre outras

(ANDRADE, p. 10, 2019). Além disso, com o envelhecimento também

surgem alterações biomecânicas no pés, poden-do levar a condições físicas incapacitantes. Quando não tratadas adequadamente, essas limitações podem afetar a capacidade funcional e interferir não só em atividades básicas diárias, mas também às mais diversas atividades que permitem a autonomia do indivíduo (MELLO & HADDAD, 2014).

O pé é uma parte de grande importância no


controle da postura, na manutenção do equilíbrio e na execução do andar. No idoso, o ajuste ana-tômico e funcional das estruturas presentes nos pés são mudadas devido ao envelhecimento (AIKAWA et al., 2009). O envelhecimento ainda leva ao desgaste dos pés, tanto em aspectos morfológicos como funcionais, podendo se arras-tar para unhas, pele, nervos, vasos e estruturas ósseas, acelerando processos patológicos. As alterações que o envelhecimento causa nos pés dos idosos, ainda pode ser considerado um fator de risco para a ocorrência de quedas.

O reconhecimento a respeito dessas mudanças

tem sido acompanhado pela Podologia, como uma área que propõe a prevenção e o tratamento dos pés humanos, apresentando a melhor forma de lidar com os problemas que podem prejudicar a qualidade de vida da população idosa, devido ao grande número de patologias oriundas das alterações geradas pelo processo de envelheci-mento, assim como os riscos e comprometimen-tos comum aos membros inferiores dos idosos (PERAL et al., 2016).

Apesar dos problemas relacionados aos pés de idosos serem frequentes, Peral et al. (2016), enfatiza que eles são constantemente negligen-ciados, sendo pouco reconhecidos e valorizados, seja pelos profissionais da saúde ou pelos pró-prios idosos, mesmo sendo uma condição que exige cuidados adequados.

Logo, a podologia se apresenta como o campo

que vai se dedicar a compreender a anatomia, mecânica e patologia do pé, para que assim possa ser reconhecido e tratado qualquer altera-ção que acometa os pés. A saúde dos pés é um fator muito importante para garantir a mobilida-de e independência da pessoa idosa, portanto, o reconhecimento precoce de lesões e patologias nos pés é fundamental, a fim de impedir maiores complicações.

A avaliação podiátrica, assim como o conheci-

mento por parte dos profissionais de saúdo sobre as alterações nos pés da pessoa idosa, contribui para a implementação de intervenções adequadas, permitindo também que sejam feitas as orientações necessárias para o autocuidado, objetivando prevenir a ocorrência de casos mais graves que envolvam altos custo psicológicos, sociais e econômicos que possam afetar a inde-pendência dos idosos.

Vale ressaltar que, dentre as demandas de cui-

dado a saúde do idoso, a abordagem interdisci-plinar, incluído a área de podologia, permite o conhecimento integral da saúde do paciente, facilitando os diagnósticos precoces de doenças

dos pés. A presença de profissionais da área de podologia em equipes interdisciplinares possibi-lita que problemas relacionados a saúde dos pés, que muitas vezes acabam sendo negligenciados por outras áreas, sejam identificados e tratados corretamente.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS É fato que a população idosa está crescendo

progressivamente, tanto pelo maior acesso à informações quanto aos serviços voltados a saúde. Como reconhece Netto (2018), torna-se essencial o desenvolvimento de estudos voltados para essa população, com o objetivo de capacitar os profissionais para melhor atender a esse público específico, considerando que com o pas-sar dos anos as alterações estruturais e funcio-nais serão uma realidade, mesmo que se apre-sentem de formas diferentes para cada idoso, mas que fazem parte do processo comum do envelhecimento.

As alterações observadas durante esse envelhe-

cimento atingem também a saúde dos pés, podendo estar associadas tanto a causas inter-nas como externas. É importante ressaltar que muitas vezes os serviços de saúde não estão familiarizados com os recursos e serviços que a podologia oferece. Ainda assim, é necessário reconhecer os benefícios da podologia, uma vez que ela promove a saúde através de tratamentos adequados que podem estar relacionados a mar-cha do idoso, bem como a seu bem estar, conví-vio social e consequentemente em sua qualidade de vida.

Ainda é preciso considerar que a inclusão de

trabalhos de equipes interdisciplinares voltados para prevenção, reabilitação, família e paliativos sejam mais difundidos, pois para que seja possí-vel envelhecer com qualidade, é necessário que ocorra mudanças em concepções básicas sobre a saúde e direitos de cidadania. O processo de envelhecimento e de saúde do idosos devem ser avaliados em todos os aspectos: biológicos, psi-cológico, social, econômico e ambientais, com profissionais que possuam conhecimentos, atitu-des e habilidades especificas para o atendimento ao idoso.

A participação da podologia na equipe interdis-

ciplinar contribui com o conhecimento das espe-cificidades das patologias nos pés dos idosos, desenvolvendo papel fundamental na equipe de saúde, disseminando informações e promovendo assistência mais qualificada na área, capaz de atender às demandas e necessidades de saúde dos pés desses pacientes.


6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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PALAVRAS CHAVE: Diabetes; Pie diabético; Amputación; Úlcera de pie; Enfermedad arterial periférica;

KEYWORDS: Diabetes; Diabetic foot; Amputation; Diabetic foot ulcer; Peripheral arte-rial disease.

INTRODUÇÃO A doença do pé diabético é uma complicação

grave da diabetes mellitus (DM), afetando entre 3-4% das pessoas com essa doença em todo o mundo (1). A prevalência ao longo da vida de sofrer de úlcera no pé para uma pessoa com DM está entre 19-34% (2).

70% das úlceras do pé diabético (UPD) perma-

necem abertas após 20 semanas de tratamento (3), e seu prognóstico é seriamente afetado pela presença de isquemia ou infecção.

Estima-se que a doença arterial periférica este-ja presente em mais de 50% dos pacientes com UPD (4) especialmente em países de renda

média e alta. A infecção atinge quase 60% das UPD, sendo esta a principal causa de amputação (5).

A taxa de incidência de amputações maiores

por 100.000 pessoas/ano foi de 0,48 na Espanha, no período de 2001 a 2015, com varia-bilidade significativa entre Comunidades Autônomas (6). O risco de morte em cinco anos para um paciente com úlcera de pé diabético é duas a cinco vezes maior do que para um pacien-te sem úlcera, e até 70% dos pacientes podem morrer cinco anos depois de uma grande ampu-tação (7). A mortalidade hospitalar na Espanha associada a amputações importantes é de 10% (6).

A prevenção e o tratamento bem-sucedidos da

doença do pé diabético dependem de uma equi-pe bem organizada, utilizando uma abordagem holística em que a úlcera é vista como um sinal de doença multiorgânica e integrando as várias disciplinas envolvidas. A organização eficaz desse cuidado requer sistemas e diretrizes de


Documento de Consenso sobre Ações para Melhorar a Prevenção e o Tratamento do Pé Diabético na Espanha.

José Luis Lázaro Martínez (a,∗), María Cruz Almaraz (b), Ángeles Álvarez Hermida (c),Ignacio Blanes Mompó (d), José Román Escudero Rodríguez (e),Esther Alicia García Morales (a), José Ramón March García (f),Gabriel Rivera San Martín (g), Víctor Rodríguez Sáenz de Buruaga (g), José Manuel RosendoFernández (h), José Antonio Rubio García (i) y Didac Mauricio (j). a Unidad de Pie Diabético. Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España. b Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España. c Centro de Salud Goya. Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), Madrid, España. d Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España. e Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España. f Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España. g Unidad de Pie Diabético. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Donostia, País Vasco, España. h Hospital Provincial. EOXI de Pontevedra-Salnés, Pontevedra, España. i Unidad Funcional de Pie Diabético. Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcaláde Henares, España. j Servicio de Endocrinología y Nutrición. CIBERDEM. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España. ∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J.L. Lázaro Martínez). https://doi.org/10.1016/j.endinu.2020.08.001 2530-0164/© 2020 SEEN y SED. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Cómo citar este artículo: Lázaro Martínez JL, et al. Documento de consenso sobre acciones de mejora en la prevención y manejo del pie diabético en España. Endocrinol Diabetes Nutr. 2020. https://doi.org/10.1016/j.endinu.2020.08.001.

educação, detecção, redução de riscos, trata-mento e auditoria. A assistência integral ao paciente, que inclui acompanhamento e continui-dade dos cuidados, tanto na atenção básica quanto em unidades especializadas de pés dia-béticos (8) é fundamental para o manejo adequa-do desses pacientes.

Desenvolvimento do documento de consenso Em maio de 2019, as novas diretrizes sobre o

manejo e prevenção do pé diabético, desenvolvi-das pelo Grupo de Trabalho Internacional do Pé Diabético (IWGDF) (8), foram lançadas em Haia. A entidade responsável pela implementação das diretrizes a nível internacional é a DFOOT International, a qual, através de vários projetos, entre os quais se encontra o projeto AB(b)A (Auditing, Benchmarking and Accreditation: in Search of Excellence), tem o objetivo de desen-volver ações específicas em determinados países para facilitar a implementação das recomenda-ções das diretrizes do IWGDF.

Em outubro passado de 2019, se reuniram

representantes dos grupos de trabalho sobre pé diabético da Sociedade Espanhola de Diabetes (SED), da Sociedade Espanhola de Angiologia e Cirurgia Vascular (SEACV), membros a Administração do Serviço de Saúde Galego (SER-GAS), representantes dos doentes com diabetes, através da Federação Espanhola de Diabetes (FEDE), e representantes da indústria farmacêu-tica.

Nesta reunião, foi assumido o compromisso de

desenvolver ações de melhoria para o manejo do pé diabético, com base nas recomendações das diretrizes do IWGDF, o que constituiria um acordo mínimo, que poderia ser assumido e implemen-tado por qualquer profissional de saúde envolvi-do no atendimento ao paciente com pé diabético, independentemente de sua experiência no mane-jo desses pacientes e em qualquer nível de aten-ção onde se encontrem: desde a atenção primá-ria à atenção especializada.

Um grupo de especialistas composto por repre-

sentantes da SED, SEACV, enfermagem de aten-ção primária e enfermagem de atenção especia-lizada, e sob a proteção da D-FOOT International, reuniu-se em Madrid em 30 de janeiro de 2020 para desenvolver ações de melhoria nos eixos básicos de atenção ao paciente com pé diabéti-co.

O grupo era formado por profissionais de enfer-magem, podologia e medicina das especialida-des de endocrinologia, angiologia e cirurgia vas-cular.

Os especialistas foram distribuídos homogene-amente em quatro grupos para que houvesse uma representação multidisciplinar em cada um dos grupos, e analisaram as recomendações incluídas nas diretrizes do IWGDF em sua versão 2019, em relação à prevenção e estratificação do risco de úlcera do pé diabético, diagnóstico e tra-tamento da doença arterial periférica, controle de infecção e cicatrização local de feridas.

Os capítulos das diretrizes foram revisados e as

recomendações e o plano de ação foram pactua-dos em cada um desses cenários, com o princí-pio da universalidade, viabilidade e aplicabilida-de em nosso Sistema Único de Saúde. Cada grupo elaborou uma série de recomendações e ações de melhoria, que posteriormente foram discutidas em comum com os demais grupos, chegando a um consenso final ao final da reu-nião, por todos os membros. Por fim, foi elabora-do um documento com todas as recomendações e distribuído em três rodadas de e-mail até que o consenso final fosse alcançado por cada um dos membros do grupo de trabalho.

Capítulo 1. Estratificação do risco e ações preventivas (8) A equipe de atenção primária (médico e enfer-

meiro) será responsável pela realização do ras-treamento vascular e neuropático, com o objetivo de avaliar o grau de risco de desenvolver úlcera no pé diabético.

Caso o paciente seja atendido por outros espe-

cialistas, essas intervenções devem ser assegura-das pelo endocrinologista, médico do Centro Social de Saúde e/ou internista.

• Realizar uma anamnese correta visando ana-

lisar o risco cardiovascular, complicações crôni-cas do diabetes e outras comorbidades associa-das ao paciente.

• Realizar triagem vascular em todos os pacien-tes com diabetes. Isso tem que ser não instru-mentado, por meio da palpação dos pulsos dis-tais do pé (tibial posterior e pedio) e avaliação dos sinais e sintomas vasculares, presença de ulceração, dor em repouso e/ou claudicação intermitente.

• Realizar uma triagem neuropática usando o monofilamento de Semmes-Weinstein, exploran-do três pontos para nível plantar localizado na parte macia do primeiro dedo do pé e sob a cabeça do primeiro e quinto metatarsiano, exer-cendo pressão vertical sobre a área a ser explo-rada. No caso de não sentir um deles, a afetação será confirmada.

• Avaliar a presença de deformidades no pé do


paciente com diabetes com base na presença de deformidades, calosidades e/ou padrão de hiper-ceratose, com ênfase no nível digital e na região plantar do antepé.

• Garantir o encaminhamento correto, de acor-do com o risco do paciente e a complicação detectada.

- Avaliar encaminhamento para unidade multi-

disciplinar de referência de pé diabético para avaliação de cirurgia ortopédica corretiva, no caso de deformidades que possam aumentar o risco de ulceração, antes do desenvolvimento de complicações associadas ao diabetes, e princi-palmente a doença arterial periférica (DAP). Se não houver tal unidade, encaminhe para cirurgia ortopédica.

- Na ausência de pulsos distais e na presença de ulceração, dor em repouso e/ou claudicação intermitente e/ou incapacitante, será feito enca-minhamento a especialista em angiologia e cirur-gia vascular para avaliação de outras intervençõ-es.

• Garantir o acesso à assistência podológica

para cuidados básicos com os pés, de acordo com o risco do paciente, descarga baseada na alteração biomecânica dentro do grau de risco de desenvolver ulceração e prescrição de calçado terapêutico.

• Classifique o risco de ulceração do paciente e a frequência das intervenções terapêuticas, de acordo com as características do paciente, con-forme Tabela 1.

• Direcionar as recomendações e orientações de saúde ao paciente a fim de controlar o estado

metabólico, fatores de risco (lipídios, hiperten-são, tabagismo, controle de peso, antiplaquetá-rio, etc.), além do tratamento do diabetes, incluindo dieta e atividade física.

• Promova a educação do paciente sobre rou-pas (meias), calçados, higiene e cuidados com os pés e unhas.

• Conscientize o paciente sobre o risco que mudanças repentinas em sua atividade diária podem representar (caminhadas repentinas, via-gens turísticas, dias de compras, etc.) e avise sobre o risco representado por estes em relação ao aparecimento de lesões, fricção ou bolhas.

Capítulo 2. Diagnóstico, encaminhamento e tratamento da doença arterial periférica (DAP) (9) • Realize a exploração dos pulsos distais (tibial

posterior e pedio) para descartar DAP em todos os pacientes diabéticos com úlceras. Na ausên-cia de pulsos, devem ser encaminhados a unida-de/serviço especializado em angiologia e cirurgia vascular.

• Avaliar em pacientes diabéticos com úlceras, além da isquemia, as características da úlcera e o grau de infecção (Classificação WIfI), para estratificar o risco de amputação e o benefício da revascularização.

• Considere a revascularização independente-mente dos resultados dos testes de rotina, se uma úlcera não progredir na cicatrização após quatro a seis semanas com tratamento adequa-do.

• Qualquer centro de tratamento de pacientes com úlceras de pé diabético deve ter experiência


Tabela 1 Categorização do risco de úlcera do pé diabético.

Adaptado das diretrizes IWGDF 20198

Categoria Risco de úlcera Caracteristicas Frequência+

0 * Muito baixo Sem neuropatia, sem PAD, sem deformidade do pé Uma vez por ano

1* Baixo Neuropatia ou PAD ou deformidade do péUma vez a cada

seis a 12 meses

2 ModeradoNeuropatia + PAD, ou neuropatia + deformidade do

pé ou PAD + deformidade do pé

Uma vez a cada

três a seis meses

3 Alto

Neuropatia ou PAD, e um ou mais dos seguintes:

- História de úlcera no pé

- Amputação do membro inferior (menor ou maior)

- Doença renal em estágio final

Uma vez a cada

um a três meses

* Modificação de notas 0 e 1, com base na classificação IWGDF.

+ A frequência das avaliações será estabelecida com base na opinião do profissional de saúde

responsável pelo paciente, uma vez que não há evidências suficientes para fundamentar o

estabelecimento desses intervalos.

em técnicas de revascularização, tanto aberta quanto endovascular.

• Garantir o acompanhamento e manejo do paciente por equipe multiprofissional, após o procedimento de revascularização, tanto para o paciente em geral quanto para o tratamento padrão da úlcera.

• Avaliar e tratar com urgência pacientes diabé-ticos com úlceras, se isquemia e infecção estão associadas, pois apresentam risco particular-mente alto de perda de membros e mortalidade.

• Realizar uma gestão abrangente de todos os fatores de risco em pacientes com diabetes e DAP, de acordo com os objetivos de prevenção cardiovascular secundária.

Capítulo 3. Diagnóstico, encaminhamento e gerenciamento de infecção (5) • Avalie a gravidade de qualquer infecção do pé

diabético usando os sistemas de classificação da Infectious Diseases Society of America (IDSA) / Grupo de trabalho Internacional de Pé Diabético (IWGDF) e SEACV.

• Exclua a osteomielite associada à úlcera do pé diabético usando o teste de contato ósseo (pro-beto-bone test) e, se possível, radiografia sim-ples.

• Considere solicitar um estudo de imagem avançado, se o diagnóstico de osteomielite per-manecer duvidoso (especialmente a ressonância magnética nuclear).

• Avaliar o desempenho de uma cultura micro-biológica de tecido ósseo em caso de suspeita clínica e/ou morfológica de osteomielite e, prin-cipalmente, quando for iniciado tratamento com antibióticos de longa duração.

• Obtenha uma amostra para cultura da úlcera assepticamente por curetagem, biópsia ou aspi-ração, e não por cotonete quando houver suspei-ta de infecção de tecidos moles.

• Selecione empiricamente um antibiótico para tratar uma infecção de pé diabético, com base nas diretrizes clínicas supracitado (IDSA / IWGDF / SEACV), modificando-o de acordo com o resultado da cultura microbiológica.

• Não use terapias antimicrobianas tópicas para o tratamento específico da infecção.

• Consultar com urgência um especialista cirúr-gico (em menos de 24 horas), quando a infecção for tratada por um especialista não cirúrgico nos casos de infecção moderada ou grave, com ou sem osteomielite, para realizar um desbridamen-to urgente, enérgico e determinado.

• Garantir o acompanhamento e manejo do paciente por equipe multiprofissional, o que garante um tratamento de prevenção secundária para evitar recaídas ou reulcerações.

Capítulo 4. Abordagem ao paciente com úlcera de pé diabético (10) Considerações antes de lidar com o paciente

ferido: Se o seu centro/unidade for tratar feri-mentos nos pés diabéticos, deverá:

• Identifique sua unidade de referência para o

encaminhamento correto do paciente com lesões complicadas.

• Ter equipe treinada adequadamente em habi-lidades específicas:

• Exploração vascular: palpação dos pulsos dis-tais do pé (tibial posterior e pedio).

• Avaliação da infecção. • Exame da úlcera/avaliação da exposição

óssea: teste de contato ósseo (probe-to-bone test).

• Desbridamento cirúrgico. • Aplicação de sistemas de descarga básicos de

lesões. • Valorar o desenvolvimento de campanhas de

treinamento/conscientização de pacientes com diabetes sobre sua doença.

Abordagem da úlcera: • Antes de tomar qualquer ação sobre a lesão,

você deve: • Descartar a presença de isquemia: palpação

dos pulsos. • Descartar a presença de infecção: avaliação

dos sinais clínicos. • Eritema/vermelhidão. • Supuração. • Dor à palpação plantar. • Explorar e estratificar a lesão: • Presença de necrose. • Exposição de planos profundos (osso ou ten-

dão): teste de contato ósseo (probe to bone test). • Estratificar toda úlcera em tratamento e ava-

liar sua evolução em prazo de 15 dias para ava-liar se o encaminhamento correspondente é ade-quado caso não seja satisfatório.

• Incluir os seguintes aspectos como estratégia de tratamento da úlcera:

• Higiene dos pés: lavagem com sabonete neu-tro e soro fisiológico.

• A lesão deve ser desbridada cirurgicamente com frequência, dependendo de sua evolução.

• Os calçados usuais do paciente devem ser retirados, estabelecendo um dispositivo básico de descarga, como calçados pós-cirúrgicos.

• Recomenda-se repouso relativo do paciente, evitando o aparecimento de edema por declínio.

• O cuidado local da úlcera deve ser baseado em:

• Uso de materiais que permitem que as curas sejam espaçadas por pelo menos 48-72 horas


em úlceras não complicadas. No caso de úlceras complicadas por isquemia ou infecção, as revisõ-es devem ser ajustadas com base na opinião do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.

• Manejo adequado do exsudato, incluindo a seleção de curativos para o manejo adequado e controle do edema.

• Considere o uso de curativos de octassulfato de sacarose como a primeira opção terapêutica em úlceras neuroisquêmicas ou que não respon-dem ao tratamento padrão.

• Todo o pé deve ser isolado, utilizando-se uma bandagem de suporte não compressiva.

• Garantir a avaliação do paciente com úlcera no pé diabético, do ponto de vista médico:

• Faça uma análise que inclua hemograma, per-fil glicêmico, lipídico e nutricional.

• Avalie a necessidade de suplementos de pro-teína ou correção de anemia ou deficiência de ferro.

• Analisar os fatores de risco vascular e otimi-zar as medidas de profilaxia secundária:

• Manter uma HbA1c inferior a 8%, evitando a hipoglicemia.

• Manter os valores da pressão arterial sistóli-ca, de acordo com os objetivos definidos nas diretrizes internacionais de gestão.

• Manter os valores de colesterol dentro dos limites das recomendações internacionais. Prescreva estatinas quando indicado.

• Evitar o consumo de tabaco. Recomendações de "não fazer": • Não use o índice tornozelo-braquial (ITB) em

vez da palpação do pulso como o primeiro teste de triagem em pacientes diabéticos com úlceras nos pés.

• Não faça cultivos da úlcera na ausência de infecção.

• Não use antibióticos para fins profiláticos ou para promover a cura.

• Não faça curas por imersão em pacientes dia-béticos.

• Não use os calçados usuais do paciente na presença de uma úlcera ativa.

Conflito de interesses Os autores declaram não haver conflito de inte-

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