NA DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL

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NOCs vs GUIDELINES: Com tanta orientação ficamos mesmo orientados? NA DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL Cátia Costa

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NOCs vs GUIDELINES:

Com tanta orientação ficamos mesmo orientados?

NA DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL

Cátia Costa

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NOCs vs ESC GUIDELINES

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Para escolher é preciso perceber as diferenças ...

1) No que consistem e quem as concebe?

2) A quem se dirige?

3) Existem diferenças no que se refere ao conteúdo?

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1) No que consistem e quem as concebe?

Sumário e avaliação da evidência científica mais recente disponivel sobre um

dado assunto, de modo a auxiliar os médicos na tomada de decisões clínicas,

tendo em conta o impacto de um determinado procedimento ou terapêutica

assim como o seu risco-beneficio.

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2) A quem se dirige?

From European Society of Cardiology (www.escardio.org/)

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1) No que consistem e quem as concebe?

“São um conjunto de recomendações técnico-científicas, desenvolvidas de

maneira sistematizada, e que se destinam a apoiar o médico na tomada de

decisões acerca (...) dos seus doentes.

(...) resumem os dados científicos acerca por exemplo de uma doença, de um

teste diagnóstico, de um tratamento qualquer, e os disponibilizam ao médico,

de maneira a este poder actuar da melhor maneira possível.

Prof. Doutor António Vaz Carneiro

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1) No que consistem e quem as concebe?

A elaboração das NOC efetua-se em 4 patamares:

• É constituído um grupo de trabalho no âmbito do Departamento da Qualidade na Saúde

• O grupo elabora uma proposta de Norma 1º

• Período de 3 meses de discussão pública. 2º

• Integração de contributos fundamentados, recolhidos durante a discussão pública, e revisão científica final do conteúdo da proposta de norma. 3º

• Validação científica da Norma Clínica por parte da Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas (CCBPC). 4º

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2) A quem se dirige?

Cuidados de Saúde Primários e Cuidados Hospitalares

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As NOC apareceram nos últimos anos devido a três ordens de razões:

1ª Porque a ciência médica, pela sua gigantesca dimensão, necessita de ser resumida de

modo prático para aplicação imediata pelos clínicos;

2ª Porque a utilização desta informação resumida aumenta a qualidade dos actos médicos;

3ª Porque ajuda à racionalização da prática clínica, entrando em linha de conta com o

doente, a doença, os custos e os seguimentos.

Prof. Doutor António Vaz Carneiro

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3) Existem diferenças no que se refere ao conteúdo?

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Avaliação de sintomas, comorbilidades, ECD gerais

Probabilidade pré-teste

ECDs dirigidos para diagnóstico e prognóstico

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Todos os doentes

Avaliar: - Sintomas de DC - Comorbilidades

Excluir angina instável

Ponderar tx conservadora

Efetuar ECD gerais: Análises

ECG, Ecocardiograma Rx tórax

Efetuar o diagnóstico de doença coronária

FE < 50% + sint Estratégia invasiva

Avaliar probabilidade pré-teste

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Probabilidade pré-teste

Baixa (<15%) Intermédia (15-85%) Alta (>85%)

Pesquisar outras causas de dor torácica

Se sintomas importantes ->

estratégia invasiva

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Intermédia-baixa (15-65%)

Intermédia (15-85%)

Intermédia-alta (66-85%) FE<50% sem angina típica

Prova de esforço

Exames de imagem Exames de imagem

Negativo Positivo Inconclusivo

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Angina estável

CI BB

CI BCC

Terapêutica com BB

Terapêutica com BCC

Monoterapia com nitratos de ação prolongada, ou

Nicorandilo ou Ivabradina

Adicionar nitratos de ação prolongada, ou Nicorandilo

ou Ivabradina

Enviar a Consulta Hospitalar Especializada

Persistência de sintomas

Persistência de sintomas

Persistência de sintomas

Não

Não

Sim

Sim

NTG ou DNI para alivio imediato da dor

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Resposta clínica aos antianginosos deve ser monitorizada em 2-4 semanas após início ou alteração da dosagem.

Efetuar titulação do fármaco antianginoso até dose máxima tolerável se sintomas

não controlados.

Beta bloqueantes

Eficácia prognóstica em doentes pós EAM e em doentes com IC (efeito

extrapolado para os doentes com angina estável)

Em doentes com IR -> +++ Carvedilol, Metoprolol e Propranolol

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Bloqueadores dos canais de cálcio

Duas classes distintas: DHP e não DHP (igualmente eficazes)

Não DHP não devem ser usados com Betabloqueantes ou Ivabradina

DHP devem ser preferidas em doentes com bradicardia ou alterações da condução AV

Usar DHP com precaução na EA grave

Nitratos

Nitratos de longa ou curta ação

Para evitar “habituação” manter um intervalo livre diário de nitratos de 10 a 14h

CI o uso de inibidores da fosfodiesterase com nitratos de longa ação ou nicorandilo

ESC guidelines Intervalo livre

de 8-10h

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Nicorandilo

Não parece haver habituação cruzada com Nitratos.

Efeitos secundários semelhantes.

Ivabradina

A eficacia da Ivabradina associada aos BCC não está bem estabelecida.

É CI a sua associação com o Verapamilo e o Diltiazem.

Trimetazidina

Não é um vasodilatador coronário, permanecendo controversa a sua utilização.

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Terapêutica de prevenção secundária (para progressão de doença CV)

AAS 75 a 100 mg/dia AI (Se CI ou intolerância Clopidogrel 75 mg/dia BI) Estatina AI (c-LDL < 70 mg/dL ou redução de pelo menos 50% do c-LDL) IECAs em todos os doentes que têm HTA, DM, FE < 40% ou DRC AI

Terapêutica dirigida a outros fatores de risco: HTA, controlo metabólico da DM, cessação tabágica, redução de peso

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Angina microvascular

1ª linha: Beta bloqueantes BCC e Nitratos de longa ação se beta-bloqueantes não são suficientes para controlo dos sintomas

Angina vasoespástica

1ª linha: BCC. Nitratos de longa ação podem ser adicionados Evitar BB. Excluir outras causas (anfetaminas, cocaina)

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“Para ganhar conhecimento, adicione coisas todos os dias.

Para ganhar sabedoria, elimine coisas todos os dias.”

Lao-Tsé