Núcleo de Investigação Arterial H. Santa Marta ESTATINAS NO...

ESTATINAS NO IDOSO E A PREVENÇÃO DA

MORBIMORTALIDADE NA IDADE AVANÇADA

Pedro Marques da Silva

Miguel Toscano Rico

Núcleo de Investigação Arterial

H. Santa Marta

39º Congresso Português de GERIATRIA e GERONTOLOGIA Lisboa, 23 Novembro 2018

Estatinas no Idoso

Tópicos

• Colesterol e Risco Cardiovascular no idoso

• Prevenção Secundária

• Prevenção Primária

• Controvérsias

• Conclusões

Circulation.1980; 61: 302

Estatinas no Idoso

Colesterol e RCV no idoso P. Secundária P. Primária Controvérsias Conclusões

Associação com DCV

Associação atenuada e, por vezes, revertida, com maior mortalidade com valores menores de colesterol

Alteração discreta do HDL-C

… Não alterada ou só discretamente Mulher: HDL-C estável – com

discreta na menopausa – ao longo da vida

Afetação funcional?

Aumento dos TG

Atividade da LpL Acumulação de formas remanescentes Acúmulo de LDL aterogénicas

Aumento do LDL-C e da apoB

… Até aos 60 e 70 anos Absorção GI e síntese de ácidos

biliares Síntese hepática de VLDL

Cascata lipolítica das apoB-LP Depuração por LDLR

Adaptado de Pedro-Botet J, et al. J Ger Cardiol. 2015; 12: 431-8

Estatinas no Idoso


Estatinas no Idoso

Paradoxo do colesterol no idoso


Corti MC, Guralnik JM, Salive ME et al. Clarifying the direct relation between total cholesterol levels and death from coronary heart disease in older persons. Ann Intern Med 1997; 126(10):753-60.

Estatinas no Idoso


Potmus I et al.

International Journal of Epidemiology, 2015, 604–612

• Our results indicate that a genetic predisposition to high LDL-C contributes to mortality throughout life, including in the oldest old.

• A beneficial LDL genetic risk profile is associated with familial longevity.

Causalidade Reversa

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Prospective Studies Collaboration Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths Lancet 2007; 370: 1829–39

Estatinas no Idoso


Decisão de tratar deve basear-se no risco CV global

SCORE

• Sobrestima o risco nos idosos • Tempo de exposição • Interpretação cuidadosa do risco

Estatinas no Idoso


Decisão de tratar deve basear-se no risco CV global

SCORE O.P.

Cooney MR, et al. Eur J Prev Cardiol. 2016; 23(10): 1093-103

Estatinas no Idoso


Afilalo J, Duque G, Steele R, Jukema JW, de Craen AJ, Eisenberg MJ. Statins for secondary prevention in elderly patients: a hierarchical bayesian meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2008; 51:37–45

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ESC/EAS 2016

Estatinas no Idoso


Evidência: 1. é eficaz (tanto nos indivíduos mais jovens como nos mais idosos)

2. os idosos têm maior benefício em fazer (têm risco maior)

3. reduz os eventos cardíacos não fatais (reduz a incapacidade)

Apesar disso: 1. a idade é um factor para a não prescrição (40-60% não fazem)

Paradoxo do tratamento no idoso

Adaptado de Retornaz F, et al. Rev Med Interne. 2016; 37: 625-31

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Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration (CTT), Lancet 2010; 376: 1670–81 Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials

CTT Collaboration

1.0 mmol/L LDL (40 mg/dL)

28% eventos vasculares

Estatinas no Idoso


• A idade per se é o principal FR-CV • A maioria dos Indivíduos com mais de 65 encontram-se em (muito) alto risco de

eventos cardiovasculares • Nos muito idosos a abordagem do risco-CV é controversa:

• Prós: as medidas preventivas permanecem eficazes apesar da idade avançada (atrasando a morbi-mortalidade)

• Contras: o risco não deve ser tratado se decorrer exclusivamente da idade

(A Task Force tomou a decisão de usar a evidência da redução do risco como orientação para as guidelines)

2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice European Heart Journal (2016) 37, 2315–2381

ESC/EAS 2016

Estatinas no Idoso


ESC/EAS 2016

Estatinas no Idoso


>75 anos • Escassez de estudos • A evidência dos RCT suporta a continuação das estatinas (a quem já as fazia e as tolerava)

• A evidência favorece a terapêutica (moderada) com estatinas em DCV estabelecida • Informação insuficiente para terapêutica intensiva

• Comorbilidade, segurança, prioridade de cuidados, preferências do doente,... • Discussão do risco-benefício • Nas tabelas de risco CV (76-79 anos) a 10 anos todos têm risco >7.5%

Stone et al. 2013 ACC/AHA Guidelines on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults

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ACC/AHA 2013

ACC/AHA 2013

Stone et al. 2013 ACC/AHA Guidelines on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults

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Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults US Preventive Services Task Force Recommendation StatementJAMA. 2016;316(19):1997-2007)

www.cvriskcalculator.com

USPSTF 2016

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http://paltc.org/choosing-wisely

AMDA 2013

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Estatinas no Idoso


Grupo Muito Heterogéneo

Variabilidade fisiológica interindividual mais marcada (e.g. fragilidade, comorbilidades, declínio cognitivo)

Heterogeneidade

Menor esperança de via, com expetativas muito diversas Idade cronológica ≠ idade vascular

Idade cronológica Discordância nos FRCV no risco relativo e absoluto

Peso relativo dos fatores de risco

Mortalidade concorrente mascara efetividade terapêutica

Comorbilidades

Modulação do risco de DDI e de efeitos adversos (síndromes geriátricos)

Polimedicação

Adaptado de Pedro-Botet J, et al. J Ger Cardiol. 2015; 12: 431-8

Estatinas no Idoso


100 anos

105 anos 95 anos

Estatinas no Idoso


Richt et al.

Circulation. 2016;133:2103–2122

• patients aged ≥75 years have been markedly underrepresented in most major cardiovascular trials

• virtually all trials have excluded older patients with complex comorbidities, significant physical or cognitive disabilities, frailty, or residence in a nursing home or assisted living facility

Estatinas no Idoso


Estatinas no idoso e no muito idoso


Rafel Ramos et al.

Statins for primary prevention of cardiovascular events and

mortality in old and very old adults with and without type 2

diabetes: retrospective cohort study

BMJ 2018;362:k3359 BMJ 2018;362:k3359

Não estamos a fazer Medicina-Baseada na Evidência, mas Medicina-Baseada nas convicções

Padrões de prescrição não baseados na evidência, correm o risco de ser irreversivelmente incorporados na prática clínica

Gurwitz et al.

Statins for Primary Prevention in Older Adults:

Uncertainty and the Need for More Evidence.

JAMA 2016, 316(19), 1971-1972.

Estatinas no Idoso


Odden MC, Pletcher MJ, Coxson PG et al. The Population Impact and Cost-Effectiveness of Statins for Primary Prevention in Adults 75 and Older in the United States Ann Intern Med. 2015 April 21; 162(8): 533–541

CONCLUSIONS: • At effectiveness similar to trial findings, statins are projected to be cost-effective for

primary prevention in adults age 75–94 years • however, even a small increase in geriatric specific side effects could offset the

cardiovascular benefit • a 10–30% increased risk of these side effects would offset the cardiovascular benefit • Improved data on the potential benefits and harms of statins are needed to inform

decision-making

Estatinas e Ap. musculoesquelético


• Diagnóstico é largamente subjetivo…

• Maior teor de SAMS é inespecífico, confundindo o diagnóstico e o tratamento da “verdadeira mialgia”

• Idade avançada, sexo feminino, défices físicos e menor índice de massa corporal são fatores de risco de SAMS

• Não altera a capacidade funcional, a força muscular, a velocidade da marcha ou componentes da fragilidade Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014; 8(5): 473-88

Estatinas e Ap. musculoesquelético


Alteração cognitiva

Relação das estatinas com a disfunção cognitiva é motivo de grande controvérsia, sem resultados consistentes ou conclusões definitivas

Contexto

Cerca de 19% dos indivíduos ≥ 65 anos têm uma forma de declínio cognitivo e ~ 50% evoluem para demência em 5 anos

FDA

Notificações espontâneas… Não graves e reversíveis com a suspensão (2-3 semanas) RCT

Sem relação causal aparente e mais comum nos idosos ou com antecedentes de AVC

Suspeita clínica

Avaliar outras causas potenciais (e.g. depressão, delírio, défice de B12, disfunção tireoide e/ou medicações)

Basal

Não rastreio sistemático, mas possível (e.g. Mini-Cog) no tratamento, se indicado

Atitudes

Evitar a imprudência… Diminuir a dose ou pautar a atitude correta Estatina hidrofílica?!...

Adaptado de Dixon DL, et al. Drugs Aging. 2015; 32: 127-38

Estatinas e Cognição


Estatinas no Idoso


1. Individualizar

Estatinas no Idoso


1. Medidas gerais (dieta, exercício,…): SEMPRE

2. Não dispomos de evidência-médica (Staree.org.au)

3. Tratamento indivualizado (risco-benefício)

4. Decisão partilhada

5. Prevenção Secundária: LDL<100 (ocasionalmente <70)

6. Prevenção Primária: individualizar (estatina potência

moderada)

7. Situações fúteis/riscos: Estratégias de des-prescrição

Estatinas no Idoso


Obrigado

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