Necessidades Diarias de Calcio

CÁLCIO – Necessidades Diárias

Larissa de Oliveira Soares Nutricionista

Disciplina de Gastroenterologia

Escola Paulista de Medicina

Universidade Federal de São Paulo

CÁLCIO

• Avaliação do consumo

• Necessidades

• Diagnóstico de deficiência

• Tratamento:

▫ Alimentar

▫ Medicamentoso

CÁLCIO

CÁLCIO • Cátion divalente: Ca2+

• É o mineral mais abundante em todo o corpo humano. • Corresponde de 1,5 a 2% do peso corporal total.

• 99% deste total está presente nos ossos e nos dentes na forma de

hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2), uma estrutura cristalina que consiste de fosfato de cálcio, disposta ao redor de uma matriz orgânica de proteína colagenosa para fornecer força e rigidez.

• Cerca de 1g está no plasma e no líquido extracelular.

• 6 a 8g encontram-se nos tecidos, nas vesículas de armazenamento de cálcio dentro das células.

• No sangue, a concentração de cálcio é de 2,25 a 2,5mmol: ▫ 40 a 50% dissociado na forma de íons livres ▫ 40 a 45% ligado a proteínas plasmáticas ▫ 8 a 10% complexado com outros íons

CÁLCIO

Shils, 2003; Cobayashi, 2004

CÁLCIO • O cálcio se liga a um grande número de proteínas celulares e

atua na regulação de diversos processos orgânicos, tais como: ▫ Excitabilidade neuromuscular

▫ Coagulação sanguínea

▫ Processos secretórios

▫ Integridade das membranas

▫ Transporte celular

▫ Reações enzimáticas

▫ Liberação de hormônios e neurotransmissores

▫ Formação e manutenção da matriz óssea

• Na maioria destas situações o cálcio atua tanto como um transmissor de sinais de fora da célula para o seu interior, como um ativador das proteínas funcionais envolvidas.

CÁLCIO

Shils, 2003

Metabolismo • Quando a concentração plasmática

de cálcio diminui, a glândula

paratireóide libera o hormônio

paratireóideo (PTH).

• O PTH prontamente ativa a

vitamina D para aumentar a

absorção intestinal de cálcio.

• A ativação da vitamina D ocorre

em duas etapas:

▫ Uma hidroxilação inicial pela

enzima vitamina D 25-hidroxilase,

no fígado.

▫ E a segunda hidoxilação, pela 25-

OH-D-1-α-hidroxilase, no rim, que

converte a vitamina D na sua forma

ativa: 1,25-diidroxi-Vitamina D3

(1,25[OH]2D3) ou Calcitriol.

CÁLCIO

Shils, 2003; Krause, 2004

Metabolismo • O PTH e a 1,25 (OH)2D3 atuam

sinergicamente para

intensificar a reabsorção

tubular renal de cálcio e para

mobilizar as reservas de cálcio

do osso.

• O PTH também aumenta a

remoção renal de fosfato e a

reabsorção tubular de cálcio.

• E, em uma ação de feedback

negativo, o PTH eleva a

concentração de cálcio no

líquido extracelular, que,

quando normalizada, inibe a

liberação de PTH.

CÁLCIO

Shils, 2003; Krause, 2004

↓[Ca++]

↑ PTH Ativação da Vitamina D

↑ Reabsorção intestinal de

cálcio

↑ Reabsorção renal de cálcio

↑ Liberação de cálcio dos ossos

Guyton & Hall, 1996

Metabolismo

CÁLCIO

Absorção • A quantidade de cálcio absorvida é determinada pela ingestão e

pela capacidade de absorção intestinal.

• A absorção de cálcio tende a aumentar conforme sua ingestão diminui.

• Trata-se de uma adaptação parcial à restrição de cálcio, resultando no aumento do transporte ativo mediado pelo calcitriol (1,25 [OH]2D3).

• A absorção é dependente de pH ácido, por isso ocorre com maior intensidade no duodeno e vai diminuindo no restante do intestino, à medida que a alcalinidade aumenta.

• O cálcio dos alimentos geralmente é liberado durante a digestão em uma forma solúvel e ionizada, para a absorção.

Cobayashi, 2004; Pinheiro et al., 2009

CÁLCIO

Absorção Transporte ativo ou Transcelular Difusão passiva ou Paracelular

Saturável Não saturável

Baixas concentração de cálcio

Elevadas concentrações de cálcio (Após consumo de grande quantidade

de cálcio em uma refeição ou após o

consumo de suplementos)

Depende de Vitamina D e Calbindina Não depende de Vitamina D e

Calbindina

Duodeno e jejuno proximal Jejuno distal e íleo

O cálcio entra nas células através de

canais de cálcio ou de um transportador

A transferência de cálcio se dá entre as

células

A calbindina internaliza os íons via

vesículas endocitóticas e,

posteriormente, retorna à superfície da

célula e os íons de cálcio saem pela

membrana basolateral

Pode ocorrer em ambas as direções,

mas normalmente a direção

predominante é do lúmen para o

sangue.

Pinheiro et al., 2009

CÁLCIO

Absorção

ABSORÇÃO AUMENTADA ABSORÇÃO DIMINUIDA

Vitamina D adequada Deficiência de vitamina D

Área de superfície da mucosa

aumentada Área de superfície da mucosa

diminuída

Permeabilidade da mucosa Menopausa

Deficiência de cálcio Idade avançada

Deficiência de fósforo Ácido gástrico diminuído

(sem uma refeição)

Gravidez Tempo rápido de trânsito intestinal

Lactação

CÁLCIO

Fatores fisiológicos que afetam a absorção de cálcio:

Shils, 2003

Excreção • Há perda de cálcio através da urina, das fezes, do suor e da pele:

• Mais de 98 % do cálcio é reabsorvido pelo túbulo renal à medida

que o filtrado passa através do néfron.

• O cálcio fecal inclui o cálcio não absorvido da alimentação mais o

cálcio que entra no tubo digestivo a partir de fontes endógenas,

incluindo células descamadas da mucosa, saliva, suco gástrico,

suco pancreático e bile.

• As perdas fecais de cálcio são inversamente proporcionais à

eficiência da absorção e estão diretamente relacionadas à área de

superfície de absorção da mucosa intestinal.

CÁLCIO

Shils, 2003

URINA

100 – 200 mg/dia

FEZES

100 – 200 mg/dia

SUOR

16 – 24 mg/dia

PELE, PELOS, UNHAS

16 mg/dia

CÁLCIO


• Necessidades


• Tratamento:

▫ Alimentar

▫ Medicamentoso

CÁLCIO

Avaliação do consumo • A avaliação do consumo de nutrientes é importante para a

determinação do estado nutricional e para tirar conclusões sobre a

relação entre alimentação, saúde e doença.

• A ingestão alimentar pode ser avaliada por rememoração ou registro

da dieta (Recordatório de 24 horas, Registro alimentar de 3 dias) ou

questionários de frequência de consumo de alimentos fontes.

• Entretanto, a avaliação do consumo habitual de nutrientes tem suas

limitações.

• Inquéritos dietéticos possuem erros inerentes aos indivíduos, ao

método escolhido para a avaliação, bem como, na variabilidade da

composição dos alimentos e nas tabelas de referência de composição

destes, sendo, portanto, suscetíveis a sub ou superestimação.

CÁLCIO

Bueno & Czepielewski, 2010

Avaliação do consumo • Os questionários de frequência de consumo avaliam o cálcio

melhor que outros nutrientes porque os laticínios são a principal fonte de cálcio e os indivíduos lembram-se do consumo destes com relativa facilidade.

• Entretanto, o cálcio ‘oculto’, ingerido através de aditivos alimentares, água, alimentos enriquecidos ou medicamentos, podem facilmente passar despercebidos.

• Múltiplos registros da alimentação podem melhorar a estimativa do consumo médio de cálcio de um indivíduo.

• Porém, a variabilidade geralmente grande na ingestão de cálcio de uma dia para outro impede a confiança nas estimativas de consumo.

CÁLCIO


Avaliação do consumo

CÁLCIO

Grupos de alimentos Frequência de consumo

Obs.: D S Q M S A N

1. Leite e derivados

Leite

Iogurte

Queijo

Manteiga

2. Carnes e ovos

Carne bovina

Frango

Fígado

Ovo

3. Leguminosas

Feijão

Soja

4. Cereais e Amiláceos

Arroz

Farinha de mandioca

Macarrão

Pão

Biscoito

5. Açúcar / Gordura

Bebida

Açúcar

Margarina

6. Frutas

7. Verduras

8. Legumes

Grupos de alimentos Frequência de consumo

Obs.: D 1/S 2/S 3/S 4/S M N

1. Leite e derivados

Leite ( ) Integral

( ) Semi ( ) Desnatado

Iogurte

( ) Integral ( ) Desnatado

Queijo

( ) Branco ( ) Amarelo

2.Peixes e Frutos do mar

Ostra

Sardinha

3. Verduras verde-escuras

Couve manteiga

Brócolis

Espinafre

CÁLCIO


• Necessidades


• Tratamento:

▫ Alimentar

▫ Medicamentoso

CÁLCIO

Necessidades • A necessidade de cálcio é a quantidade necessária para o

acréscimo no osso durante períodos de crescimento e para

reposição das perdas.

• As quantidades de cálcio necessárias durante os diferentes

períodos da vida não são uniformes devido às alterações no

crescimento, na absorção e na excreção relacionadas à

idade.

• As recomendações nutricionais de cálcio são maiores durante

períodos de rápido crescimento, como na infância e na

adolescência, durante a gravidez, a lactação e na velhice.

CÁLCIO


Necessidades • A ingestão ideal de cálcio é aquela que conduza a um pico

de massa óssea adequado na criança e no adolescente,

mantenha-o no adulto e minimize a perda na senilidade.

• Durante o primeiro ano de vida, a taxa de deposição de

cálcio é maior, proporcionalmente em relação ao tamanho

do corpo, e é mais alta que em qualquer outro período da

vida.

• O acréscimo de cálcio continua durante toda a infância e

durante o estirão puberal.

CÁLCIO

Shils, 2003

Necessidades

CÁLCIO

Pereira et al., 2009

Necessidades • O Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary

Reference Intakes, o Food and Nutrition Board e o Institute of

Medicine of the National Academy of Science estabeleceram

recomendações de cálcio para os diversos grupos etários.

• A Adequate Intake (AI) representa uma aproximação da ingestão

de cálcio que, no entender do Comitê da DRI, parece ser suficiente

para manter o estado nutricional de cálcio, embora reconhecendo

que doses inferiores podem ser adequadas para alguns indivíduos.

• Existem algumas restrições quanto a sua aplicação em países em

desenvolvimento, como o Brasil, pois todas as tabelas são

baseadas em dados sobre a população branca de países

desenvolvidos, desconsiderando-se as diferenças de etnia,

geográficas, de hábitos culturais e alimentares.

CÁLCIO


CÁLCIO

GRUPO INGESTÃO ADEQUADA

(mg/dia) UL

LACTENTES

Nascimento – 6 meses 210 ND

6 meses – 1 ano 270 ND

CRIANÇAS

1 – 3 anos 500 2.500

4 – 8 anos 800 2.500

ADOLESCENTES

9 – 18 anos 1.300 2.500

ADULTOS

19 – 50 anos 1.000 2.500

> 50 anos 1.200 2.500

GESTANTES E LACTANTES

< 18 anos 1.300 2.500

> 19 anos 1.000 2.500 DRI, 1997

Necessidades

CÁLCIO


• Necessidades


• Tratamento:

▫ Alimentar

▫ Medicamentoso

CÁLCIO

Diagnóstico de deficiência • A história e o exame clínico são fundamentais para a

condução do diagnóstico de uma suspeita de hipocalcemia.

• Os sinais e sintomas clínicos descritos são sugestivos, sendo a

comprovação laboratorial feita pela dosagem de cálcio

sérica ou urinária.

• O cálcio circula na forma de cálcio ionizado, ligado a

proteínas ou complexado a íons.

• O nível sérico de cálcio total

reflete tanto a sua fração livre

ou ionizada, quanto a fração

ligada à albumina.

CÁLCIO

Arioli & Corrêa, 1999

Diagnóstico de deficiência • Por isso, qualquer alteração do nível das proteínas séricas, em

especial a albumina, leva a uma alteração do conteúdo total de

cálcio no soro, sem que isto implique em alteração da fração

ionizada.

• Outro fator que leva a alterações da concentração de cálcio é o

pH, pois na acidose há uma menor tendência do cálcio a se ligar às

proteínas.

• Em vista disso, em uma série de circunstâncias clínicas, a dosagem

de cálcio total não fornece informação fidedigna quanto à

calcemia funcional.

• A determinação do cálcio ionizado oferece sobre o cálcio total a

vantagem de referir-se a fração fisiologicamente ativa, sendo o

melhor método para o monitoramento da homeostase do cálcio.

CÁLCIO


Diagnóstico de deficiência Cálcio ionizado

• A dosagem de cálcio ionizado tem se mostrado útil, não só nos

casos de hipercalcemia, como também de hipocalcemia.

• Um aspecto adicional que merece cuidado é a definição de valores

normais, em especial para os níveis de cálcio ionizado.

• Crianças apresentam valores mais altos que adultos e as faixas de

normalidade podem variar de acordo com a metodologia

empregada.

CÁLCIO

Cálcio Ionizado (Laboratório Central – HSP)

Até 18 anos 1,20 a 1,37 mmol/L

Acima de 18 anos 1,15 a 1,32 mmol/L


Diagnóstico de deficiência Cálcio urinário

• A excreção urinária de cálcio é de grande importância no diagnóstico

e no seguimento de inúmeras patologias ósteo-metabólicas.

• Do ponto de vista prático, pode ser expressa como valor absoluto de

24 horas ou em relação ao filtrado glomerular, em amostra isolada.

• As duas formas de dosagem da calciúria têm aplicações distintas.

• A excreção de 24 horas reflete o equilíbrio entre a absorção do cálcio

da alimentação e a perda ou retensão deste mineral.

▫ No consumo adequado de cálcio, a calciúria de 24 horas tem como limite

máximo 250mg para o sexo feminino e 300mg para o sexo masculino.

• Já a calciúria em amostra isolada deve ser coletada pela manhã, após

12 horas de jejum. A princípio, esta dosagem não é influenciada pela

alimentação, sendo uma representação bastante fidedigna da perda

óssea de cálcio.

▫ O valor de referência é muito discutido, mas o valor de 0,16mg/dL de

filtrado glomerular é o mais aceito.

CÁLCIO


Deficiência • As manifestações clínicas da hipocalcemia são relacionadas ao

aumento da excitabilidade neuromuscular.

• A hipocalcemia aguda caracteriza-se por crise de tetania.

• Em geral, a tetania é precedida de formigamento e

adormecimento perioral e das extremidades e de contrações

tônicas dolorosas de músculos isolados ou de grupos musculares.

• A crise pode ser acompanhada de sudorese, cólicas abdominais,

vômitos e broncoespasmo devido, provavelmente, a disfunção do

sistema nervoso autônomo.

• Em crianças, o laringoespasmo pode ser a única manifestação.

• As alterações dos dentes ou defeitos no esmalte podem orientar a

época de aparecimento da hipocalcemia.

• A intensidade dos sintomas varia entre indivíduos dependendo do

grau de hipocalcemia e da velocidade da sua queda.

CÁLCIO


Diagnóstico de deficiência • Em crianças, a deficiência crônica de cálcio pode acarretar

problemas ósseos, causando raquitismo, caracterizado pelo

crescimento ósseo anormal, além de deformidades das

extremidades dos ossos longos.

• A deficiência crônica deste mineral é uma das causas mais

importantes da redução da densidade mineral óssea (DMO) e

da osteoporose.

• A densitometria óssea de dupla-emissão com fonte de raios X

(DEXA) constitui o método mais apropriado para avaliação da

DMO por permitir uma análise rápida, de alta

reprodutibilidade e precisão do estado mineral ósseo,

utilizando dose muito baixa de radiação.

CÁLCIO

Carvalho et al., 2003; Martins et al., 2009

CÁLCIO

CÁLCIO


• Necessidades


• Tratamento:

▫ Alimentar

▫ Medicamentoso

CÁLCIO

Tratamento alimentar • O consumo de cálcio pode ser otimizado pela ingestão de

alimentos naturalmente ricos em cálcio ou de alimentos

fortificados.

• Como alimentos ricos em cálcio, destacam-se o leite e seus

derivados (iogurte e queijo).

• A alta biodisponibilidade do cálcio no leite está relacionada

com o conteúdo de vitamina D e com a presença de lactose,

que, provavelmente, aumentam a sua absorção no intestino.

• Apesar dos queijos e dos iogurtes conterem pouca lactose, o

cálcio está prontamente disponível nestes alimentos.

CÁLCIO


CÁLCIO

ALIMENTOS PORÇÃO CÁLCIO (mg)

Leite humano 200 mL 65

Leite de vaca integral 1 xícara chá (250 mL) 290

Leite semidesnatado 1 xícara chá (250 mL) 297

Leite desnatado 1 xícara chá (250 mL) 302

Leite com baixo teor de lactose 200 mL 300

Iogurte natural 1 pote (200 mL) 286

Iogurte natural light 1 pote (200 mL) 314

Requeijão 1 col. sopa rasa (15 g) 84,7

Queijo minas 1 fatia média (30 g) 139

Queijo parmesão 1 col. sopa (10 g) 121

Queijo mussarela 1 fatia (20 g) 103

Queijo provolone 1 fatia pequena (15g) 113

Queijo coalho 1 fatia média (30 g) 210

Tofu 1 fatia média (30 g) 24,3

Coalhada 1 pote (200 g) 130

Sardinha em óleo em conserva 1 lata (125 g) 687

Tabela Brasileira de Composição de Alimentos – TACO (2006)

Quantidade de cálcio em alimentos

Quantidade de cálcio em alimentos industrializados

CÁLCIO

ALIMENTOS PORÇÃO CÁLCIO (mg)

Danoninho® 1 pote (45 g) 149

Chambinho® 1 pote (45 g) 101

Yakult® 1 pote (80 g) 69

Chamyto® 1 pote (75 g) 66

Ades® Nutrikids (morango, chocolate) 200 mL 240

Ades® Nutrikids (laranja, uva) 200 mL 134

Supra Soy® sem lactose 2 col. sopa (26 g)

para 200 mL 234

Ades® original 200 mL 240

Sollys® original 200 mL 265

Ninho® Fases 1+ 2 col. sopa (29 g)

para 200 mL 241


para 200 mL 320


para 200 mL 400

Informação dos fabricantes

Tratamento alimentar • Através da alimentação deve-se fornecer quantidades

suficientes de cálcio, de modo a atingir as recomendações

adequadas para a idade.

CÁLCIO

LACTENTES

Nascimento – 6 meses 210 mg

6 meses – 1 ano 270 mg + 30 mg

CRIANÇAS

1 – 3 anos 500 mg + 10 mg

4 – 8 anos 800 mg + 80 mg

ADOLESCENTES

9 – 18 anos 1.300 mg + 340 mg

1 copo de

200 mL

=

240 mg de

cálcio

DRI, 1997

Tratamento alimentar • Os principais motivos para a baixa ingestão de cálcio na população

brasileira devem-se, provavelmente, ao elevado custo e a hábitos culturais e alimentares.

• A Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) de 1974-2003 mostrou associação positiva entre o rendimento das famílias e o consumo de alimentos como leite e seus derivados, frutas, verduras e legumes, revelando que os alimentos ricos em cálcio podem onerar o orçamento das famílias de menor renda.

• No Brasil, dentre as políticas públicas que contribuem para a otimização da ingestão de cálcio destacam-se:

▫ Programa nacional de distribuição de leite

▫ Merenda escolar

▫ Inclusão do carbonato de cálcio na lista do RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) de 2008, que norteia a oferta e a prescrição de medicamentos no Sistema Único de Saúde (SUS).

CÁLCIO


Tratamento alimentar Biodisponibilidade • À parte do conteúdo bruto de cálcio, as fontes alimentares

potenciais de cálcio devem ser avaliadas quanto a biodisponibilidade deste mineral.

• Podem ocorrer interações entre o cálcio e outros nutrientes presentes no mesmo alimento ou em outros alimentos da refeição.

• Diversos constituintes dos vegetais formam sais insolúveis com o cálcio diminuindo, deste modo, a absorção de cálcio.

• Alguns medicamentos, como alginatos, antiácidos, bloqueadores da secreção ácida, corticóides, colestiramina e tetraciclina, também diminuem a absorção do cálcio por redução da solubilidade, por alteração do pH ou por formação de sais insolúveis.

CÁLCIO

Biodisponibilidade

DIMINUI AUMENTA

ABSORÇÃO

Fibra Alimentação

Fitato Lactose

Oxalato Carboidratos

Cafeína Lisina

Gordura Arginina

Fósforo Gordura

Ferro TCM, TCL

Medicamentos (Cortisol, Alginatos)

EXCREÇÃO

Cinza alcalina Cinza ácida

Fósforo Proteína

Sódio

Cloreto

CÁLCIO


Fatores que afetam o balanço de cálcio:

Biodisponibilidade Ácido fítico

• O ácido fítico é a forma de armazenamento de fósforo em vegetais.

• Encontrado na casca de cereais, na aveia e na soja.

• O conteúdo de ácido fítico depende do conteúdo de fósforo do solo no qual os vegetais são cultivados.

• É um inibidor modesto da absorção de cálcio.

• Combina-se com o cálcio formando fitato de cálcio, um complexo insolúvel que não é absorvido, sendo assim, eliminado pelas fezes.

• Na fermentação, como ocorre durante a fabricação de pão, o ácido fítico é reduzido através da fitase presente no fermento, proporcionando uma melhor absorção de cálcio.

• Somente fontes concentradas de fitatos reduzem substancialmente a absorção de cálcio.

CÁLCIO

Guéguen et al., 2000; Shils, 2003

Biodisponibilidade Ácido oxálico

• É considerado um inibidor mais potente da absorção de

cálcio.

• Ao combinar-se com o cálcio forma oxalato de cálcio, que é

insolúvel e eliminado nas fezes.

• O ácido oxálico é encontrado no chocolate, na pimenta, em

nozes; em alguns legumes e verduras como folhas de

ruibarbo, folhas de beterraba, acelga, espinafre, cenoura,

cebola verde; em algumas frutas como morango, laranja,

figo e em bebidas, como chá, café e refrigerante tipo

“cola”.

• A absorção de cálcio do espinafre, por exemplo, é

de apenas 5% em comparação com 27% do leite, quando

ingerido em quantidade semelhante.

CÁLCIO

Guéguen et al., 2000; Shils, 2003

Biodisponibilidade • Vegetais do gênero Brassica, que inclui brócolis, couve,

repolho, repolho chinês (bok choy), folhas de mostarda e

folhas de nabo, possuem boa disponibilidade de cálcio

devido ao baixo teor de oxalato.

CÁLCIO

Brócolis

(47 mg*) Repolho chinês

(105 mg*)

Couve

(145 mg*)

Repolho

(47 mg*)

Folha de mostarda

(103 mg*)

Folha de nabo

(190 mg*)

*Em 100 g de alimento.

Tabela de Composição Química dos Alimentos – UNIFESP

Biodisponibilidade Ferro

• A inibição da absorção de ferro pelo cálcio não parece ter

efeito no tubo digestivo e pode envolver competição com o

transporte de ferro na mucosa intestinal.

• Apesar da maioria dos estudos ter evidenciado o potencial

do cálcio em reduzir a absorção do ferro, o fato mais

importante na interação entre estes dois minerais diz

respeito aos efeitos sobre os níveis de ferro corporais.

• Porém, suplementos de cálcio parecem não reduzir os

estoques de ferro corporal, medidos pela concentração de

ferritina plasmática.

Lobo & Tramonte, 2004

CÁLCIO

Biodisponibilidade Zinco

• A interação entre cálcio e zinco tem mostrado resultados

controversos.

• A suplementação de 500mg de cálcio elementar (carbonato

de cálcio e hidroxiapatita) sobre o zinco (3,62mg), não foi

observada redução na absorção deste mineral.

• A interação entre cálcio e zinco parece ser mais pronunciada

na presença de fitato.

• Na presença de cálcio, o complexo cálcio:fitato/zinco pode

afetar adversamente o balanço de zinco em humanos,

representando problemas em dietas vegetarianas.

Lobo & Tramonte, 2004

CÁLCIO

Biodisponibilidade Sódio

• A ingestão elevada de sódio acarreta aumento da excreção

renal de cálcio.

• Alta ingestão de cloreto de sódio resulta em aumento do

sódio urinário e obrigatoriamente perda de cálcio na urina,

pois ambos dividem o mesmo sistema de transporte no

túbulo proximal.

• Entretanto, se a ingestão de sódio for inferior a 2.400

mg/dia, não haverá impacto negativo sobre a massa óssea.

CÁLCIO


Biodisponibilidade Fósforo

• O fósforo está intimamente associado ao cálcio no metabolismo.

• Fatores que favorecem ou dificultam a absorção do fósforo são

praticamente os mesmos do cálcio.

• Para ajudar a manter o equilíbrio normal sérico cálcio-fósforo,

suas quantidades na dieta devem ser equilibradas em 2:1.

• Suplementos de cálcio ou mesmo consumo excessivo de cálcio

podem comprometer este equilíbrio e alterar a absorção do

fósforo.

• O excesso de fosfato não reduz a absorção de cálcio, pelo menos

se a ingestão de cálcio for adequada.

• O excesso de fosfato em relação ao cálcio estimula o PTH e, se

este padrão de consumo for crônico, segue-se a perda óssea.

• A alimentação ocidental têm uma relação Cálcio/Fosfato inferior a

1, o que favorece a precipitação do cálcio.

CÁLCIO

Lobo & Tramonte, 2004; Pereira et al, 2009

CÁLCIO


• Necessidades


• Tratamento:

▫ Alimentar

▫ Medicamentoso

CÁLCIO

Suplementação Indicações • Consumo insuficiente

• Estado de deficiência

• Tratamento da hipocalcemia

• Alimentação com restrição parcial ou total da ingestão de leite

(Intolerância à lactose, alergia à proteína do leite de vaca)

• Doenças que cursam com má absorção (doença celíaca, doença

inflamatória intestinal)

• Pacientes em uso crônico de corticosteróides

• Indivíduos com osteopenia ou osteoporose

• Mulheres perimenopausa e pós-menopáusicas

• Vegetarianos

CÁLCIO

Shils et al., 2003

Alergia à proteína do leite de vaca • O tratamento da alergia à proteína do leite de vaca baseia-se na

exclusão do leite de vaca e seus derivados, os quais são importantes fontes de nutrientes.

• Essa terapêutica requer atenção quanto à introdução de uma alimentação substitutiva adequada, que atenda às necessidades nutricionais da criança.

• O cálcio é um dos principais nutrientes passíveis de carência na dieta de exclusão, pois a principal fonte deste mineral na dieta é o leite de vaca e seus derivados.

• Alguns estudos demonstraram menor ingestão de alguns nutrientes, além de diminuição da estatura entre crianças com dieta isenta de leite de vaca quando comparadas à crianças com dieta normal.

CÁLCIO

Medeiros et al, 2004; Cortez et al, 2007

Intolerância à Lactose • Com o diagnóstico mais frequente de intolerância à lactose, esta

situação exige cuidado especial na manutenção da ingestão

adequada de cálcio nestes pacientes.

• Observando-se que nos leites com redução do conteúdo de lactose

também há redução da quantidade de cálcio, deduz-se que a

presença da lactose é importante para a manutenção do cálcio no

leite.

• Os indivíduos com intolerância à lactose podem apresentar baixa

ingestão não só de cálcio, mas também de outros nutrientes, como

vitaminas A e D, riboflavina e fósforo.

CÁLCIO

Medeiros et al, 2003; Pereira et al., 2009

Doença Celíaca • Estudos realizados em crianças com doença celíaca (DC)

demonstraram que a densidade mineral óssea (DMO) destes pacientes encontra-se reduzida e que a dieta isenta de glúten promove recuperação desta.

• Entretanto, ainda é discutível se há restituição completa da DMO com o tratamento dietético.

• Embora a dieta isenta de glúten contribua para o aumento da absorção intestinal de cálcio nos pacientes com doença celíaca, os distúrbios do metabolismo ósseo podem persistir e impedir a completa restituição da DMO.

• Na doença celíaca, o mecanismo de perda óssea parece estar relacionado com a má absorção de cálcio, com consequente hiperparatireoidismo secundário.

• Diversos estudos com crianças e adolescentes portadoras de doença celíaca, em dieta isenta de glúten, verificaram peso, estatura e DMO inferiores aos controles.

• Ressalta-se a importância do diagnóstico e do tratamento precoces, para prevenir a ocorrência de distúrbios ósseos neste pacientes.

CÁLCIO

Leiva ,1996; De Lorenzo, 1999; Kalayci, 2001; Carvalho et al, 2003

Bone mineral density and importance of strict gluten-free diet in children and

adolescents with celiac disease. Blazina S; Bratanic N; Campa AS; Blagus R; Orel R

Bone;47(3):598-603, 2010 Sep.

• Foram estudadas 55 crianças e adolescentes em dieta isenta de glúten, com

anticorpos anti-endomísio negativo (EMA) e 19, em dieta isenta de glúten,

porém, com transgressão e com EMA positivo no momento do estudo.

• Foi realizada densitometria óssea (lombar e total) e avaliação da ingestão de

cálcio da dieta e a quantidade de glúten consumido através de inquérito

alimentar de 4 dias e dosagem de cálcio e vitamina D.

• A densidade mineral óssea (DMO) dos pacientes com DC e em dieta isenta de

glúten foi maior que a dos pacientes com DC e com transgressão (lombar p =

0,01; total corpo p = 0,005).

• 71% dos pacientes do grupo de DC com transgressão apresentavam Z-score de

DMO menor que -1,0, enquanto no grupo sem transgressões apenas 38% (p =

0,03).

• Os níveis de ingestão de vitamina D e cálcio foram inferiores às recomendações

em ambos os grupos.

• Os níveis séricos de cálcio e vitamina D estavam normais em todos os pacientes.

• Crianças e adolescentes com DC com transgressão da dieta tem maior risco de

baixa DMO, sendo recomendada a realização de densitometria nestes pacientes.

CÁLCIO

Doenças Inflamatórias intestinais e Doença Celíaca

CÁLCIO

Bianchi, 2010

Corticóide • O metabolismo do cálcio é alterado pela ação dos corticóides em

diferentes lugares, como intestino, rim e unidade de remodelação óssea.

• A influência mais evidente no intestino seria a diminuição da absorção desse íon através da inibição do transporte ativo transcelular, que pode ser explicada pela diminuição da síntese de proteínas ligadoras de cálcio.

• Entretanto, estudos em ratos demonstraram uma correlação inversa entre a dose do hormônio e a absorção do cálcio no duodeno, isto é, baixas doses de corticóides aumentam, enquanto altas doses reduzem a absorção do íon.

• No rim, os corticóides aumentam a excreção urinária de cálcio, provavelmente, devido à redução da sua reabsorção tubular renal.

• E, no metabolismo do osso, atuam reduzindo a formação óssea e aumentando a reabsorção, levando à rápida perda óssea após o início da terapia.

CÁLCIO

Faiçal & Uehara, 1998; Campos et al., 2003

Suplementação • A suplementação de cálcio pode ser realizada utilizando-se

diferentes sais de cálcio, devendo-se levar em consideração a

porcentagem do cálcio elementar na composição.

CÁLCIO

Campos et al, 2003; Medeiros et al., 2004

TIPO DE SAL DE

CÁLCIO % DE CÁLCIO

Quantidade do sal para

obter ± 500 mg de cálcio

elementar

Carbonato 40,0 1.250 mg

Fosfato tribásico 38,8 1.300 mg

Citrato 30,0 2.380 mg

Acetato 25,0 _

Fosfato dibásico 24,4 _

Lactato 18,4 3.850 mg

Lactogluconato 12,9 _

Gluconato 8,9 5.555 mg

CÁLCIO

PRODUTO SAIS DE CÁLCIO CÁLCIO (mg) FABRICANTE FORMA DE

APRESENTAÇÃO PREÇO* R$

Alendil cálcio D Carbonato de cálcio 1.250 mg Farmoquímica 30 comprimidos 89,22

60 comprimidos 99,32

Calcio D3 Carbonato de cálcio 500 mg Brasterapica 60 cp. gelatinosas 19,00

Cálcio de Ostras Carbonato de cálcio 780 mg Herbarium 45 cápsulas 16,58

Cálcio Dex (líquido) Carbonato de cálcio 500 mg Kley Hertz 150 mL

(500 mg = 10 mL) 27,93

Caldê Carbonato de cálcio 600 mg Marjan 60 cp. Mastigáveis 59,49

Calciprev Carbonato de cálcio 500 mg Vitamed 60 comprimidos 20,70

Cebion cálcio Carbonato de cálcio 600 mg Merk 10 cp. efervescentes 13,68

Meta Cálcio Plus 500 Carbonato de cálcio 250 mg STEM 60 comprimidos 21,66

NutriCal D Carbonato de cálcio 1.250 mg Farmoquímica 60 comprimidos 52,11

Os-Cal 500 Carbonato de Cálcio 500 mg Sanofi Aventis 60 cp. revestidos 55,77

Os-Cal 500 + D Carbonato de Cálcio 500 mg Sanofi Aventis 75 cp. revestidos 74,98

Ossotrat-D Carbonato de Cálcio 600 mg Delta 60 comprimidos 48,81

Oysco Carbonato de cálcio 500 mg Vit Gold 120 comprimidos 53,35

CalSan Carbonato de cálcio 500 mg Novartis 30 cp. Revestidos 39,61

Calcium D3 Carbonato de Cálcio 600 mg Novartis 30 cp. Revestidos 28,85

60 cp. Revestidos 54,40

Caltrat 600 + D Carbonato de cálcio 600 mg Wyeth 30 comprimidos

51,83 60 comprimidos

Caltrat 600 + M Carbonato de cálcio 600 mg Wyeth 30 comprimidos 26,55

*Outubro 2010

PRODUTO SAIS DE CÁLCIO CÁLCIO (mg) FABRICANTE FORMA DE

APRESENTAÇÃO PREÇO* R$

Calcium Sandoz F

(500 mg)

Carbonato de cálcio 875 mg Novartis

10 cp.

efevercentes 13,78

Lactogliconato de cálcio 1.132 mg

Calcium Sandoz FF

(1.000 mg)

Carbonato de cálcio 1.750 mg Novartis

10 cp.

efevercentes 22,24

Lactogliconato de cálcio 2.263 mg

Calcium Sandoz +

Vitamina C

(sabor laranja)

Carbonato de cálcio 500 mg Novartis

10 comprimidos

efevercentes 13,11

Lactobionato de cálcio 1.000 mg

Calcylon Fosfato de cálcio tribásico 193,80 mg

Luper 240 mL 22,80 Gliconato de cálcio 18,60 mg

Calcium

+ Vitamina D Citrato de cálcio 500 mg VitaminLife

40 cápsulas 23,90

90 cápsulas 32,90

Osteonutri Fosfato de cálcio tribásico 600 mg Medley 60 comprimidos

revestidos 45,68

Calcigenol Fosfato de cálcio tribásico 10 mg/mL Aventis 300 mL 9,31

Kalyamon Kids Fosfato de cálcio dibásico 400mg/5mL

Janssen-Cilag 250 mL 19,45 Lactato de cálcio 100mg/5mL

Miocalven D Citrato de cálcio 500 mg Farmalab

Chiesi 30 sachês 54,59

Miocalven Citrato de cálcio 200 mg Farmalab

Chiesi 60 comprimidos 36,41

CÁLCIO

*Outubro 2010

Suplementação • Um fator importante a ser considerado é o momento em que o

suplemento deve ser ingerido.

• As preparações relativamente insolúveis, como o carbonato de cálcio, não são absorvidas adequadamente quando o cálcio é administrado em jejum.

• Em contrapartida, em sais mais solúveis, como o citrato de cálcio, a absorção não é tão prejudicada e por isso é o suplemento mais indicado para indivíduos com hipocloridria.

• O cálcio ingerido em conjunto com a alimentação é mais bem absorvido.

• A refeição provoca maior secreção de ácido gástrico e esvaziamento gástrico mais lento, permitindo melhor dispersão, dissolução e absorção das preparações menos solúveis.

• Quando ingeridos com a refeição, o carbonato de cálcio e o citrato de cálcio apresentam absorção semelhante.

CÁLCIO


Suplementação Toxicidade

• A hipercalcemia é descrita somente com a ingestão de

grandes quantidades de cálcio na forma de suplementos,

usualmente ingeridos juntos com álcali absorvível, que eleva

o pH da urina e predispõe a depósitos de cálcio nos rins.

• Habitualmente a hipercalcemia não decorre do consumo de

fontes alimentares naturais.

• A maioria dos indivíduos pode consumir grandes quantidades

de suplementos de cálcio durante anos sem apresentarem

problemas.

CÁLCIO

Shils, 2003

Suplementação • Diversos estudos sobre suplementação de cálcio ou consumo

de laticínios foram realizadas em crianças.

• Todos sempre demonstram que a ingestão de cálcio é capaz

de influenciar positivamente a acumulação de osso.

• Entretanto, o ganho diferencial em massa diminuiu depois

que a suplementação foi interrompida.

CÁLCIO

Shils et al., 2003; Pereira et al., 2009

Necessidades Diarias de Calcio

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