NEFROLITÍASE

Madson Correia de FariasI3 – UNIFOR

Nefrologia HGF – Junho/2012

Epidemiologia12% dos homens um episódio de nefrolitíase sintomática até os 70 anos5% das mulheres

Nos EUA, houve um aumento da prevalência nos últimos 30 anos

3,8 5,2 %

Relação Homem:Mulher

3:1 <2:1

Aumento da detecção ? Mudanças no estilo de vida ? Obesidade entra a população feminina ?

RAÇALOCALIDADE

EpidemiologiaA detecção de um cálculo renal deve ser interpretado como um distúrbio permanente!

Recorrência:

10% no primeiro ano 35% em cinco anos 50% em dez anos

Um distúrbio metabólico corrigível é o fator precipitante na maior parte dos pacientes. Podendo ser identificado pelas análises bioquímica do soro e da urina!

Tipos de CálculosSais de cálcio – 70-80%

Oxalato de Cálcio puro Oxalato de Cálcio + Hidroxiapatita Fosfato de Cálcio (Hidroxiapatita) Oxalato de Cálcio + Ácido Úrico

Fosfato de Amônio Magnesiano (Estruvita) – 10-20%

Ácido Úrico – 5-10% (50% - Gota)

Cistina

radiotransparente

Patogênese

SUPERSATURAÇÃO

Hiperexcreção de solutos

Volume urinário reduzido

Alterações do pHInibidores da cristalização

Ultrapassar o ‘produto de formação de cristais’ ou ‘limite superior da metastabilidade’

PatogêneseNucleaçãohomogênea ou heterogênea

Formação de cristais

Crescimento e Agregação

CÁLCULO FORMADO

Concentração dos solutospH urinárioIngesta hídrica

Fluxo urinário/ingesta híd.Urotélio

PatogêneseInibidores fisiológicos:

Água ([iônica], fluxo)

Citrato → citrato de cálcio

Magnésio → oxalato de magnésio

Pirofosfato (inibe o crescimento e agregação)

Glicoproteínas Tamm-Horsfall Nefrocalcina Uropontina

PatogêneseInfluência do pH:

O produto de solubilidade sofre influência direta do pH

pH > 7,0

Fosfato de cálcio (Apatita) Fosfato de amônio magnesiano (Estruvita)

pH < 5,0

Ácido Úrico Cistina

A solubilidade do Oxalato de Cálcio não é afetada pela alterações do pH

Quadro ClínicoCurso assintomático

Cólica nefrética deslocamento obstrução

Hematúria (2ª causa) 90% dos pacientes

Infecção Pielonefrite complicada

Obstrução Parcial Hidronefrose

Quadro ClínicoCálculos Coraliformes Estruvita, Ácido Úrico e Cistina

Associados a um mau prognóstico Indicação de terapia intervencionista

NefrocalcinoseFosfato de cálcio

Múltiplas calcificações papilares por cálculos de cálcio que se desenvolvem nas papilas

Associada à ATR distal (tipo I) Hipercalciúria significativa

DiagnósticoDeve compreender:

A constatação da nefrolitíase

A provável composição do cálculo

Fator predisponente

DiagnósticoMétodos de Imagem:

TC Helicoidal sem contraste (padrão-ouro) S 98% e E 100% Vantagens: não utiliza contraste iodado evidencia os cálculos de ácido úrico possível diagnóstico de outras causas de dor abdominal

Radiografia simples de abdome: S 62% e E 67% Capaz de identificar a posição anatômica dos cálculos radiopacos

Ultrassonografia S total 85% Método examinador dependente Maior facilidade para cálculos localizados na pelve e cálices renais

DiagnósticoMétodos de Imagem:

Urografia excretora Perde em acurácia para a TC helicoidal Fornece dados funcionais (atraso de enchimento, ausência de enchimento)

DiagnósticoComposição do cálculo:

Métodos de imagem podem sugerir Análise direta (Colorimétrica, Cristalografia óptica e difração)

Identificação de fatores predisponentes:

Avaliação ambulatorial prática consiste em:

Urina 24h – Duas amostras (semana e fim de semana) cálcio, ácido úrico, eletrólitos, creatinina, pH, volume, oxalato e citrato

Soro cálcio, ácido úrico, eletrólitos e creatinina

TratamentoTratamento Clínico e Cirúrgico combinado

Fatores determinantes:

Localização do cálculo Extensão da obstrução Natureza do cálculo Função do rim afetado e do não-afetado Presença ou ausência de infecção associada Progressão da passagem do cálculo Risco cirúrgico-anestésico

TratamentoTratamento clínico pode acelerar a progressão dos cálculos renais:

Inibidores α1-adrenérgico orais relaxam a musculatura ureteral reduzem o tempo necessário até a eliminação do cálculo reduzem a necessidade de remoção cirúrgica

Obstrução grave, infecção, dor refratária e sangramento significativo são indicações para a remoção do cálculo

TratamentoAvanços na tecnologia urológica tornaram a cirurgia convencional para os cálculos um evento raro

Litotripsia extracorpórea (onda de choque de alta intensidade) causa fragmentação in situ dos cálculos no rim, na pelve ou no ureter utiliza a água como meio de condução

Nefrolitotomia percutânea realização de pequena incisão no flanco para a introdução de um instrumento semelhante ao cistoscópio dentro da pelve renal utiliza um transdutor ultrassônico ou laser de hólmio

Ureteroscopia com laser de hólmio tradicionalmente utilizado para a fragmentação de cálculos localizados nos ureteres

TratamentoCálculos de Cálcio

Hipercalciúria idiopática anormalidade metabólica mais comum entre os portadores de litíase renal traço familial poligênico / ligada ao X – Doença de Dent (rara)

Dx: Hipercalciúria sem hipercalcemia ausência de outros distúrbios sistêmicos que afetam o metabolismo mineral

Etiologia – Hiperatividade da vitamina D ?

Tto: Dieta pobre em Sódio e Proteínas Tiazídicos (redução de 50% em 3 anos) Observar hipocalemia redução do citrato urinário

TratamentoCálculos de cálcio

Hiperuricosúria: 20% dos formadores de cálculos de Oxalato de Cálcio

Urato precipita o Oxalato de Cálcio

Tto: Dieta pobre em purinas (carne, peixes e aves)

Alopurinol 100mg 2x/dia

TratamentoCálculos de cálcio:

Hiperparatireoidismo primário: Hipercalciúria

Hipercalcemia que não pode ser explicada de outra maneira associada a níveis elevado de Paratormônio

Tto cirúrgico

Paratireoidectomia deverá ser realizada antes de ocorrer algum dano renal ou doença óssea

TratamentoCálculos de cálcio

Acidose Tubular Renal Distal Néfron distal não consegue estabelecer um gradiente normal de pH entre a urina e o sangue Acidose metabólica hiperclorêmica

Hipercalciúria, Urina alcalina e ↓ Citrato urinário Fosfato de Cálcio, Nefrocalcinose, Osteomalácio ou Raquitismo Dx – Teste de sobrecarga com Cloreto de Amônio Pacientes não conseguem reduzir o pH até abaixo de 5,5

Tto – Álcalis suplementares – Bicarbonato de Na Citrato de potássio

TratamentoCálculos de Cálcio

Hiperoxalúria

Oxalato – produto final metabólico dos seres humanos 40-50% tendo origem em fontes dietéticas

Hiperoxalúria ligeira (50-80mg/dia) – Ingesta excessiva (espinafre, nozes e chocolate) Dieta pobre em cálcio (>100mg/dia) – Hiperoxalúria entérica (bypass, Crohn, ins pancr)

Hiperoxalúria primária – Doença AR rara que cursa com hiperoxalúria grave Cálculos recorrentes de Oxalato de Cálcio na 2ª infância

Tto – Dieta pobre em gorduras e oxalato, com suplementação de cálcio Resina fixadora de oxalato – Colestiramina 8 a 16g/dia Hiperoxalúria primária – alta ingesta hídrica, fosfato neuro, piridoxina Tx hepático e renal combinado

TratamentoCálculos de Cálcio

Hipocitratúria 20-40% dos pacientes formadores de cálculos

Idiopática ou associada a distúrbios sistêmicos (ex.: ATR)

Tto – Suplementação dietética com Álcalis – Aumentam a excreção renal de citrato

Sais de bicarbonato ou de Citrato Sais de Potássio (sem sobrecarga de sódio – reduz excreção de cálcio)

TratamentoLitíase idiopática decorrente do Cálcio

Alta ingestão de líquidos objetivando manter a DU ≤ 1,005 durante o dia e a noite

Diuréticos Tiazídicos Alopurinol Terapia com citratos Fosfato oral aumentar o pirofosfato urinário

TratamentoCálculos de Ácido Úrico

Gota, Litíase idiopática, Desidração (pH < 5,4)

Em pH↓ - A forma protonada de Ácido Úrico predomina Solúvel na urina somente em concentrações de 100mg/dl Urina com pH baixo pode ser supersaturada com Ácido Úrico não-dissociado apesar de taxa de excreção diária ser normal

Síndrome mieloproliferativas, Tratamento Quimioterápico e Síndrome de Lesch-Nyhan Geram produção maciça de ácido úrico Hiperuricosúria com formação de cálculos e lama de ácido úrico até mesmo com o pH urinário normal

TratamentoCálculos de Ácido Úrico

Tratamento

Elevar o pH da urina

Álcalis suplementares 1-3mmol/kg : 3-4x/dia Objetivo: pH urinário: 6,0-6,5 em urina de 24h

Reduzir a excreção urinária excessiva de Ácido Úrico para < 1g/dia

Dieta pobre em purina Caso não haja resposta, Alopurinol

TratamentoCistinúria e Cálculos de Cistina

Distúrbio hereditário caracterizado por:

Transporte tubular proximal e jejunal dos aminoácidos dibásicos defeituoso

Cisteína (dissulfeto de cisteína), lisina, arginina e ornitina

São perdidas quantidades excessivas dessas substâncias na urina

Gerando insolubilidade da Cistina

Triagem é obrigatória para todos os pacientes que apresentem cálculos de Cistina

Tto – Ingesta hídrica (Diurese > 3L) Suplementação com Álcalis (pH > 7,5) Dieta pobre em sal (reduz em até 40% a excreção de Cistina) Penicilamina e Tiopronina (formam complexos solúveis)

TratamentoCálculos de Estruvita (Fosfato de Amônio Magnesiano)

Resultado de uma infecção urinária por germes produtores de urease (Proteus ssp)

Urease – Degrada uréia em NH3 e CO2

NH3 sofre hidrólise para NH4+ pH da urina para 8 ou 9

CO2 é hidratado H2CO3 CO32- + Cálcio CaCO3 precipitado

NH4+ precipita PO4

3- e Mg2+ para formar MgNH4PO4 (Estruvita)

Resultado: Cálculo de Carbonato de Cálcio misturado com Estruvita

TratamentoTratamento dos Cálculos de Estruvita

Paciente tolera procedimento? - Nefrolitotomia percutânea - Litotripsia extracorpórea + Abordagem percutânea + irrigação com Hemiacidrina Remoção completa do cálculo com subsequente esterilização do trato urinário

Antibioticoterapia guiada por antibiograma Reservada para tratamento da infecção aguda e para manutenção de uma urina estéril após a cirurgia

Pacientes não candidatos à cirurgia?

Ácido aceto-hidroxâmico (inibidor da urease) Efeitos adversos: cefaléia, tremores e tromboflebite

OBRIGADO