Nefropatia por IgAEduardo Henrique Costa Tibali – R3 nefrologia

Universidade Federal de São PauloEscola Paulista de Medicina

Introdução• Sinônimos:• Glomerulonefrite por IgA• Doença de Berger

• GN por deposição de IgA na membrana basal do glomérulo• Pode resultar em:• Hematúria• Edema• Hipertensão• Redução da TFG• Doença renal progressiva• Outros

Introdução• Causas• Não estão bem estabelecidas• Produção de IgA1 deficiente de galactose• “Gatilho”: Infecção de mucosas em pacientes com predisposição

genética

• Fatores de risco• Prováveis

• Predisposição genética (necessária, mas não suficiente)• Locus IGAN1 no cromossomo 6q22-23

• Possíveis• Infecção de mucosas• Alergia a alimentos

Epidemiologia• Homens > mulheres• Idade < 30 anos• Incidência anual: 0,2-2,9 por 10.000 pessoas• Maior incidência em asiáticos• Japoneses e Coreanos

• Glomerulonefrite primária mais comum

Fisiopatologia

IgA1

“Hinge region”

O-glicanos

Hit Processo patogênicoSupostos fatores ambientais

envolvidosSupostos fatores genéticos

envolvidosPotenciais biomarcadores

clínicosPotenciais novas abordagens

terapêuticasForte evidência para herança de níveis séricos reduzidos de IgA1

deficiente de galactose

Supressão da síntese de IgA1 deficiente de galactose

Aumento hereditário na circulação de IgA1 deficiente de galactose

Potencial papel da exposição das mucosas a antígenos infecciosos

ou alimentaresPotencial papel do locus 22q12.2

Nível sérico de IgA1 deficiente de galactose

(ELISA)

"Boost" enzimático para transferência de galactose para a região de ligação

de O-glicanos na IgA1

Supressão da sialilação de O-glicanos deficientes de galactose

Circulação de anticorpos direcionados contra a IgA1

deficiente de galactose

Potencial papel da exposição das mucosas a antígenos infecciosos

ou alimentares

Potencial papel de três locus MHC de classe II na apresentação e na

resposta humoral para a IgA1 deficiente de galactose

Anticorpos anti-glicanos séricos

Alteração do processamento e apresentação de O-glicopeptídeos da

IgA1 deficiente de galactose

Terapia específica de depleção de linfócitos B

3Formação de complexos imunes

patogênicos contendo IgA1Desconhecido Desconhecido

Imunocomplexos circulantes séricos e/ou

urinários

Bloqueio competitivo da formação de imunocomplexos por anticorpos anti-

glicanos ou glicopeptídeos específicos

Supressão da via alternativa do complemento

Depósito mesangial de imunocomplexos contendo IgA1, ativação celular e início do dano

glomerular

DesconhecidoEfeito protetor da deleção comum

em CFHR1 e CFHR3

Produtos de degradação do complemento sérico e/ou urinário ou novos

marcadores de dano glomerular

Depleção direcionada de CHFR1/3

Bloqueio da sinalização da célula mesangial induzida complexos

imunes contendo IgA1 nefritogênicos

1

2

4

Condições associadas• Microangiopatia trombótica• Nefropatia diabética• Glomerulonefrite membranosa• Vasculites ANCA+• Granulomatose com poliangeíte

Quadro clínico• Hematúria micro ou macroscópica• Pode haver história de recorrência

• Associação com IVAS• Febre baixa• Dores articulares• Edema• Hipertensão• Ausência de sintomas

Diagnóstico• Suspeita• Ausência de doença sistêmica• Urina I alterada

• Hematúria + dismorfismo eritrocitário• Proteinúria

• Alterações da função renal

• Diagnóstico confirmado• Biópsia renal com proliferação mesangial e depósito de IgA na

membrana basal

Diagnóstico• Biópsia renal• MO: alterações

proliferativas mesangiais incluindo alterações segmentares e focais até difusas.

Diagnóstico

Diagnóstico• Biópsia renal• IF: depósitos de IgA no

mesângio com ou sem extensão paramesangial ou subendotelial.

• Biópsia renal• ME: • depósitos altamente eletrodensos principalmente nas áreas

mesangiais.• Irregularidades na membrana basal glomerular• Adelgaçamento, espessamento e translucências

subendoteliais são apresentações comumente vistas.

Diagnóstico

Diagnóstico• Outros achados histológicos• Crescentes glomerulares fibrocelulares e celulares• Atrofia tubular e fibrose intersticial• Lesões arteriais; hialinose arteriolar• Necrose• Cariorrexe• Duplicação da membrana basal glomerular

Tratamento

Tratamento• Terapia de suporte recomendada (nível 1)• Controle de PA (PAS < 130 mmHg)• IECA/BRA nas maiores doses toleradas• Evitar bloqueadores de canal de Ca2+ di-hidropiridínicos

• Exceção: necessidade de controle pressórico

• Outras recomendações de suporte (nível 2)• Restrição de Na+ e/ou uso de diuréticos• Restrição hídrica• Bloqueadores de canal de Ca2+ não di-hidropiridínicos• Controle individual dos componentes da síndrome metabólica

Tratamento• Outras recomendações de suporte (nível 2)• Beta-bloqueadores; espironolactona.• Cessação do tabagismo• Uso empírico de NaHCO3 (independente de acidose)• Evitar AINEs• Evitar hipocalemia grave e prolongada• Atenção para o metabolismo ósseo (↑fosfato, ↓vitamina D e

hiperparatireoidismo)

Tratamento• Dieta• Baixo consumo de sódio (especialmente se baixa resposta a IECAs

e BRAs)• IMC adequado• Proteínas: 0,8-1 g/kg por dia + ↑ ingestão de carboidratos se

proteinúria• Se TFG < 30 mL/min por 1,73 m2 + progressão lenta da DRC

• Dieta pobre em proteínas

Tratamento• Terapia antiproteinúrica e anti-hipertensiva• Se proteinúria > 1 g/dia → IECA ou BRA (1B)• Se proteinúria entre 0,5 a 1 g/dia → IECA ou BRA (2D)• Doses crescentes de IECA ou BRA para obter proteinúria < 1 g/dia

(2C)• Avaliar a tolerância

• IECA + BRA?

Tratamento

Referência País Regime de corticoide

Pozzi et al. (2004) (1999) Itália

Metilprednisolona 1 g -IV- por dia durante 3 dias no começo dos meses 1,3 e 5 associado a prednisona 0,5 mg/kg por dia durante 6 meses

Manno et al. (2009) Itália

Prednisona 1 mg/kg por dia durante 2 meses e, depois, reduzir para 0,2 mg/kg por dia durante

4 meses

Lv et al. (2009) ChinaPrednisona 0,8-1 mg/kg por dia durante 2

meses e, então, reduzir em 5-10 mg a cada 2 semanas até a cessação

• Corticoides

Tratamento• Imunossupressão• Representantes

• Ciclofosfamida• Azatioprina• Micofenolato mofetil• Ciclosporina

• Não associar ciclofosfamida ou azatioprina com corticoides (2D)• Exceção: nefropatia por IgA crescêntica (GNRP)

• Não usar se TFG < 30 mL/min por 1,73 m2 (2C)• Exceção: nefropatia por IgA crescêntica (GNRP)

• Não usar o MMF na nefropatia por IgA

Tratamento• Imunossupressão• Ciclofosfamida

• Sem benefícios em pacientes com doença leve• KDIGO: uso apenas se GNRP

• Azatioprina• O uso isolado não é recomendado por ausência de benefício

comprovado

Importante: azatioprina e ciclofosfamida podem reduzir a proteinúria, mas não alteram a evolução para DRC estágio terminal.

Tratamento• Imunossupressão• Corticoides + Ciclofosfamida ou Corticoides + Azatioprina

• Considerar se nefropatia por IgA crescêntica (GNRP)• Não recomendada a associação em outras situações• Obs: corticoide + azatioprina não melhora a TFG na nefropatia por

IgA

• Outras medicações• Óleo de peixe

• Considerar se proteinúria persistentemente > 1 g/dia apesar de IECA/BRA + controle de PA adequado após 3-6 meses

• Retarda a elevação da creatinina na nefropatia por IgA• Combinação com IECA/BRA: pode reduzir melhor a proteinúria que o

uso isolado dos antagonistas do sistema renina-angiotensina.

Tratamento• Outras medicações• Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e trombolíticos

• Antiagregantes plaquetários não são recomendados• Não alteram a função renal (isolados ou combinados)• Uroquinase poderia melhorar a proteinúria em alguns casos...

Tratamento

Outras recomendações importantes

• Se TFG < 30 mL/min por 1,73 m2 + perda irreversível da função renal confirmada em biópsia• Considerar o transplante renal, dada a probabilidade da

recorrência.

• Se TFG < 30 mL/min por 1,73 m2 + progressão lenta da DRC• Dieta pobre em proteínas

• Se proteinúria nefrótica (IgA + doença por lesões mínimas)• Iniciar tratamento mesmo se mudanças mínimas