Tratamento da Neoplasia de Pulmão Não Pequenas Células Localmente Avançada – EC IIIB

Dra. Ana Amélia de Almeida Viana

NOHE – Núcleo de Oncologia e Hematologia do Hospital Espanhol

• 1/3 DOS CASOS NOVOS DE NPNPC

• EC IIIA : SOBREVIDA EM 5 ANOS 15-35%

Sobrevida mediana de 14 meses

• EC IIIB: SOBREVIDA EM 5 ANOS 5-10%

Sobrevida mediana de 10 meses

NPNPC localmente avançada: Estádio Clínico III

NPNPC localmente avançada: EC III

TNM

Estádio IIIA – T3N1M0, T1-3N2M0, T4N0-1M0Estádio IIIB – qqTN3M0, T4N2M0

NOVO ESTADIAMENTO AJCC 2010

Reclassificação T:

• T2 > 7cm: T3• T4 por nódulos tumorais separados no mesmo lobo: T3

*SG 5 anos 25% x 7% dos outros IIIB, p < 0,001

• M1 por nódulos tumorais separados em diferentes lobos ipsilaterais: T4

• Invasão Pleural: M1 ao invês de T4

*J Thorac Oncol 2: 694-705, 2007

NPNPC localmente avançadaPAPEL DA CIRURGIA

ENVOLVIMENTO LINFONODAL

SOBREVIDA 5 ANOS APÓS CIRURGIA

mN2 – um nível 34%

mN2 – múltiplos níveis 11%

cN2 – um nível 8%

cN2 – múltiplos níveis 3%

m: mediastinoscopia +; c: clinicamente +

DOENÇA N2- UM GRUPO HETEROGÊNEO

J Clin Oncol 18:2981;2000

Estádio IIIA – T3N1M0, T1-3N2M0, T4N0-1M0Estádio IIIB – qqTN3M0, T4N2M0

NPNPC localmente avançada

TNM

Estádio IIIa – T3N1M0, T1-3N2M0, T4N0-1M0Estádio IIIb – qqTN3M0, T4N2M0

COLABORAÇÃO DO PET-SCAN:

• 24% DE PACIENTES EC III CANDIDATOS À RXT+QT ERAM M1

Int J Radiot Oncol Biol Phys 50:287,2001

Tratamento da Neoplasia de Pulmão Não Pequenas Células Estádio IIIA-N2 não

candidato à cirúrgica e Estádio IIIB

RTOG:Radioterapia Exclusiva

RT EXCLUSIVA 60 Gy

N= 379 CPNPC EC I e II

clinicamente inoperáveis ou III

irressecáveis

SG 5 anos:5%

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIB

Int J Radiot Oncol Biol Phys 12:539-47, 1986

RT exclusiva X QT + RT sequencial

RT EXCLUSIVA60 Gy – 6 semanas

(N=77) N= 155 CPNPC EC III

PS 0-1, perda de peso ≤ 5%

SG 3 anos:11%

SM: 9,7 meses

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIB

N Engl J Med 323:940-945, 1990

*QT => RT (N=78)

p=0,0066SM: 13.8 meses

SG 3 anos: 23%

x

*QT: CDDP 100mg/m2 D1 e D29 + Vimblastina 5mg/m2 D1,8,15,22,29seguida de RT a partir do D50, 60Gy, 6 semanas

Internação por infecção RT: 2% x QT=>RT: 7%

EORTC:RT exclusiva X RT concomitante à Cisplatina

RT EXCLUSIVA N= 331 CPNPC

inoperáveis , não metastáticos.

SG 3 anos: 2%

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIB

N Engl J Med 326:524-530, 1992

RT + CDDP (diária ou semanal)

p=0,009

SG 3 anos: 16%

x

Estudo Tratamento Sobrevida mediana (meses)

Sobrevida5 anos (%)

P para sobrevida

1. Furuse et al (N=320)

Mitomicina/Vindesina/CDDP => RTRT+ Mitomicina/Vindesina/CDDP

13,3 16,5

9 16

0,04

2. Curran et al (N=610)

RTOG 9410

Vimblastina/CDDP=> RTRT(1x/dia) + Vimblastina/CDDP

RT(2x/dia) + CDDP/Etoposídeo oral

14,617,015,2

122117

0,0460,296

3. Fournel et al (N=205)

CDDP/Vinorelbina => RTRT+ CDDP/Etoposídeo =>

CDDP/Vinorelbina

14,516,3

1421 *0,24

1. J Clin Oncol 17:2692-99,19992. Proc ASCO 22:821s, 2003 (suppl 14; abstr 2499)

3. J Clin Oncol 23:5910-17, 2005

* Sem significância estatística: alta mortalidade relacionada ao tratamento no grupo concomitante (3% x 11%)

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIBNPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIB

RT + QT concomitante X QT + RT sequencial

• 7 estudos randomizados, N=1301, seguimento médio de 5 anos

• 2 estudos com mesmas drogas e doses para o tto concomitante e sequencial

• Grupo sequencial: 6 trials com CDDP= 5 como indução e 1 como consolidação

• Grupo concomitante: 6 trials com CDDP, 01 com Carboplatina

BMJ 311:899, 1995 J Thorac Oncol 2 S310, 2007 (suppl)

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIB

RT + QT concomitante X QT + RT sequencialMetanálise NSCLC Collaborative Group

BMJ 311:899, 1995 J Thorac Oncol 2 S310, 2007 (suppl)

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIB

RT + QT concomitante X QT + RT sequencialMetanálise NSCLC Collaborative Group

• Ganho em SG para tto concomitante: HR=0.83, REDUÇÃO DO RISCO DE MORTE 4.5% em 5 anos p=0.004

• SLP : HR=0,89

• Progressão de doença loco-regional: HR:0.76 p=0.011

• Sem superioridade de nenhum esquema de QT

• Esofagite grau 3-4 maior no grupo concomitante: 18% x 3% p< 0.0001

RT + QT concomitante : escolha da QT

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIB

*1. J Clin Oncol 17:4-11, 1999 2.J Clin Oncol 23:635s, 2005 (suppl 16; abstr 7016)

• QT de segunda ou terceira geração + agente platinante: mais usado atualmente

•*Dois estudos randomizados, total de 867 pctes, RT+ Carboplatina 100mg/m2/semana ou 15mg/m2/dia : sem benefício clínico, aumento da toxicidade hematológica

QT de indução => RT + QT X RT + QT

RT (66 Gy) + QT semanal (Carbo AUC 2 +Taxol 50mg/m2)

N= 366 CPNPC EC III

PS 0-1

SG 2 anos: 29%

SM: 12 meses

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIB

J Clin Oncol 25:1698-1704;2007

QT (Carbo+Taxol 2 ciclos) => RT + QT

p=0,3SM: 14 meses

SG 2 anos: 31%

X

Maior incidência de neutropenia G3-4 no braço da QT de indução

RT + QT => QT consolidaçãoSWOG 9019/ SWOG9504

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIB

J Clin Oncol 20:3454-60,2002

J Clin Oncol 21:2004-10,2003

• Pacientes EC IIIB, sem derrame pleural, PS 0-1, perda de peso ≤ 5%:

*(CDDP+VP) + RT (61 Gy) => QT

•**Consolidação:

SWOG 9019 (N=50) : 2 ciclos CDDP+VP

SWOG 9504 (N=82) : 3 ciclos Docetaxel

*QT: CDDP 50 mg/m2 D1, D8,D29 e D36 + Etoposide 50 mg/m2 D1-5, D29-33** Consolidação 4 a 6 semanas após QT+RT

INDUÇÃO CONSOLIDAÇÃO

RT + QT => QT consolidaçãoSWOG 9019/ SWOG9504

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIB

J Clin Oncol 20:3454-60,2002

J Clin Oncol 21:2004-10,2003

SM SG 3a SG 4a SG 5a

SWOG 9019 15 m 17% 17% 17%

*SWOG 9504 26 m 40% 29% 29%

SOBREVIDA

*CONSOLIDAÇÃO COM DOCETAXEL: 57% DE NEUTROPENIA GRAU 4

RT + QT => CONSOLIDAÇÃO X RT + QTSWOG9504 X HOG LUN 01-24/USO-023

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIB

J Clin Oncol 25:387S,2007 (suppl 18; abstr 7512)

*MAIOR TOXICIDADE G3/4 : neutropenia febril, pneumonite, hospitalização e morte relacionada ao tto (5,5%)

N Regime de tto SM / SLP (m)

SWOG 9504

83 VP+CDDP+RT → TXT 26 / --

HOG 147*VP+CDDP+RT T → TXT

N=73

EP+CDDP+RTN=74

21,6/12,3

24,1/12,9

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à cirurgia e Estádio IIIB

• Em pacientes com PS 0 ou 1, perda de peso ≤ 5%:

Quimioradioterapia baseada em Cisplatina : sem QT de indução ou consolidação

-QT (CDDP + VP) + RT (61 GY)

• Em pacientes com baixo PS ou idosos: QT=> RT ou RT isolada

CONCLUSÕES

Aspecto TNM

Subdivisão Descrição Tratamento Preferencial

T3N1 Cirurgia seguida de QT adjuvante (semelhante a estádio II)

N2 Incidental N2 descoberto no espécime cirúrgico

Cirurgia seguida de QT adjuvante ± RxT adjuvante após o término da QT

Candidato a ressecção

N2 mínimo (não identificado em TC pré-operatória) especialmente se houver um único linfonodo acometido, ou N2 clínico (identificado em TC pré-operatória) com um único linfonodo acometido

Cirurgia seguida de QT adjuvante (semelhante a estádio II)

Não candidato a ressecção

N2 com alto volume de doença (múltiplos linfonodos, principalmente se identificados em TC pré-operatória) ou N2 fixo

Radioquimioterapia concomitante

Neoplasia de Pulmão Não Pequenas Células

Conclusões – EC IIIA

Aspecto TNM

Subdivisão Descrição Tratamento Preferencial

N3 Radioquimioterapia concomitante

T4 Nódulos satélites

Dois ou mais nódulos no mesmo lobo

Candidatos à cirurgia seguida de QT adjuvante, especialmente se apresentarem N0-1

Invasão de estruturas vizinhas

Invasão de mediastino, coração, grandes vasos, traquéia, esôfago, corpo vertebral ou carina

Poder ser candidatos a cirurgia (QT neo?), especialmente se apresentarem N0-1

Derrame pleural neoplásico

EC IV Quimioterapia paliativa

Neoplasia de Pulmão Não Pequenas Células

Conclusões – EC IIIB

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