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MAYARA MANGINELLI FREITAS NEOPLASIAS MALIGNAS DOS SEIOS MAXILARES: RELATO DE CASO Londrina 2017

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MAYARA MANGINELLI FREITAS

NEOPLASIAS MALIGNAS DOS SEIOS MAXILARES:

RELATO DE CASO

Londrina 2017

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MAYARA MANGINELLI FREITAS

NEOPLASIAS MALIGNAS DOS SEIOS MAXILARES:

RELATO DE CASO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infatil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção diploma de graduação em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Ademar Takahama Junior

Londrina 2017

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MAYARA MANGINELLI FREITAS

NEOPLASIAS MALIGNAS DOS SEIOS MAXILARES:

RELATO DE CASO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infatil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção diploma de graduação em Odontologia.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________ Orientador: Prof. Dr. Ademar Takahama Junior

Universidade Estadual de Londrina - UEL

____________________________________ Prof. Dr. Fabio Augusto Ito

Universidade Estadual de Londrina - UEL

Londrina, _____de ___________de _____.

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“Só é digno da liberdade, como da vida, aquele

que se empenha em conquistá-la.”

(Johann Goethe)

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AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus e Nossa Senhora Aparecida que

me abençoaram e me protegeram durante todos esses anos, sempre me

proporcionando oportunidades e conquistas.

Agradeço aos meus pais Marileide e Valdecir pelo apoio, confiança,

por não medirem esforços quanto à minha educação e bem estar, por sonharem

meus sonhos, pelos bons exemplos de caráter, integridade e amor.

Agradeço ao meu professor orientador Ademar Takahama Junior,

por ter me direcionado em todos os pensamentos, estar sempre disponível para

esclarecer minhas dúvidas, auxiliar nas dificuldades e se mostrar um excelente

professor.

Ao meu namorado, João, agradeço por todo apoio, compreensão e

estímulo.

A minha amiga e dupla de toda a graduação, Valéria Pellizzaro, pela

amizade, ajuda, conselhos e pela constante presença em momentos bons e ruins.

A todos os professores que contribuiram para o meu crescimento,

transmitindo conhecimentos necessários para minha formação acadêmica e pessoal.

Aos amigos que me acompanharam durante os cinco anos de curso,

não teria sido a mesma coisa sem a presença de cada um, especialmente minhas

amigas Isabela Matioli, Gabriela Menegazzi, Ariela G. Rodrigues, Marcela Angélico e

Ana Carolina Nunes.

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FREITAS, Mayara Manginelli. Neoplasias Malignas Dos Seios Maxilares: Relato De Caso. 2017. Número total de folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.

RESUMO

Os carcinomas dos seios paranasais são tumores malignos incomuns que

representam aproximadamente 3% a 5% dos cânceres do trato aerodigestivo

superior, sendo os locais primários mais comuns a cavidade nasal e o seio maxilar.

Surgem mais frequentemente em homens por volta da sexta década de vida. Estão

relacionados a vários fatores de risco ocupacional como à exposição ao pó de

madeira, pigmento cromado, couro, níquel, poeira, rádio, gás mostarda, amianto e

formaldeído. É relatada também a associação com o tabagismo, especialmente no

carcinoma de células escamosas. O objetivo deste trabalho é relatar um caso de um

paciente com carcinoma de seio maxilar diagnosticado através da lesão intraoral.

Paciente do sexo masculino, 72 anos de idade, compareceu à COU apresentando

assimetria da região do terço médio da face do lado esquerdo presente há cerca de

duas semanas. Ao exame físico apresentava um aumento de volume dolorido na

região de fundo de vestíbulo superior posterior do lado direito, com o crescimento de

uma massa exofítica ulcerada no centro. Foi solicitada tomografia computadorizada

que revelou uma massa hiperdensa invadindo todo seio maxilar direito com

destruição das corticais ósseas. De acordo com essas informações foi levantada a

hipótese de neoplasia maligna primária do seio maxilar e realizada biopsia incisional.

Microscopicamente observamos uma proliferação de células epiteliais malignas

invadindo o estroma fibroso, determinando o diagnóstico de carcinoma espinocelular

bem diferenciado. O paciente foi encaminhado para tratamento onde foi realizado

ressecção cirúrgica, quimioterapia e radioterapia. Em acompanhamento de 1 ano o

paciente se encontra livre de doença sem sinais de recidiva. Em geral, doenças

malignas sinonasais não causam sintomas até atingir um certo tamanho e expansão.

Assim, um alto grau de suspeição é necessário para evitar atrasos no diagnóstico.

Uma avaliação completa com biópsia e exames de imagem são as primeiras etapas

quando uma lesão suspeita está presente.

Palavras-chave: Carcinomas. Seio Maxilar. Neoplasias

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FREITAS, Mayara Manginelli. Malignant Neoplasms Of Maxillary Sinuses: Case Report. 2017. Número total de folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.

ABSTRACT

Paranasal sinus carcinomas are uncommon malignant tumors that account for approximately 3% to 5% of upper aerodigestive tract cancers, with the primary sites being the nasal cavity and maxillary sinus. They appear more often in men around the sixth decade of life. They are related to various occupational risk factors such as exposure to wood dust, chromed pigment, leather, nickel, dust, radio, mustard gas, asbestos and formaldehyde. It is also reported the association with smoking, especially in squamous cell carcinoma. The purpose of this paper is to report a case of a patient with maxillary sinus carcinoma diagnosed through intraoral lesion. A 72-year-old male patient presented with COU presenting asymmetry of the middle third of the left side face present for about two weeks. Physical examination showed a painful volume increase in the posterior upper vestibule fundus region on the right side, with the growth of an ulcerated exophytic mass in the center. A CT scan revealed a hyperdense mass invading the right maxillary sinus with destruction of the cortical bone. According to this information, the hypothesis of primary malignant neoplasm of the maxillary sinus and incisional biopsy was investigated. Microscopically we observed a proliferation of malignant epithelial cells invading the fibrous stroma, determining the diagnosis of well differentiated squamous cell carcinoma. The patient was referred for treatment where surgical resection, chemotherapy and radiotherapy were performed. In 1-year follow-up the patient is free of disease without signs of relapse. In general, sinonasal malignancies do not cause symptoms until they reach a certain size and expansion. Thus, a high degree of suspicion is necessary to avoid delays in diagnosis. A full biopsy and imaging examination are the first steps when a suspected lesion is present. Key words: Carcinoma, maxillary sinus, neoplasia

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Aspecto extraoral, assimetria do lado direito .......................................... 27

Figura 2 – Aspecto intraoral, aumento de volume com massa ulcerada ................. 27

Figura 3 – Exame de imagem (TC) revelando massa invadindo o seio maxilar ...... 27

Figura 4 – Paciente na segunda consulta, com presenção de fístula extraoral ...... 28

Figura 5 – Biópsia incisional .................................................................................... 28

Figura 6 – Imagem microscópica mostrando proliferação de células epiteliais

malignas.....................................................................................................................28

Figura 7 – Aspecto extraoral após tratamento e acompanhamento de 1 ano ..........29

Figura 8 – Aspecto intraoral, após tratamento e acompanhamento de 1 ano.

Presença de comunicação do seio maxilar com a cavidade oral...............................29

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 10

2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................... 11

2.1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS QUERATINIZANTE ................................ 11

2.1.1 Definição ................................................................................................... 11

2.1.2 Epidemiologia............................................................................................ 11

2.1.3 Etiologia.....................................................................................................12

2.1.4 Localização................................................................................................12

2.1.5 Carcterísticas Clínicas...............................................................................12

2.1.6 Macroscopía..............................................................................................12

2.1.7 Citologia.....................................................................................................13

2.1.8 Histopatologia............................................................................................13

2.1.9 Prognóstico e Fatores Preditivos...............................................................13

2.2 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS NÃO QUERATINIZANTE........................13

2.2.1 Definição.....................................................................................................13

2.2.2 Epidemiologia............................................................................................14

2.2.3 Etiologia.....................................................................................................14

2.2.4 Localização................................................................................................14

2.2.5 Carcterísticas Clínicas...............................................................................14

2.2.6 Macroscopía..............................................................................................15

2.2.7 Citologia.....................................................................................................15

2.2.8 Histopatologia............................................................................................15

2.2.9 Prognóstico e Fatores Preditivos...............................................................16

2.3 ADENOCARINOMA.........................................................................................16

2.3.1 Epidemilogia..............................................................................................16

2.3.2 Classificação.............................................................................................16

2.3.3 Prognóstico................................................................................................17

2.4 TUMORES DAS GLÂNDULAS SALIVARES.........................................................17

2.4.1 Carciona Adenóide Cístico.........................................................................17

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2.4.2 Carcinoma Mucoepidermóide....................................................................18

2.4.3 Carcinoma das Células Acinares..............................................................18

2.5 CARCINOMA SINONASAL INDIFERENCIADO......................................................19

2.5.1 Definição.....................................................................................................19

2.5.2 Epidemiologia............................................................................................19

2.5.3 Etiologia.....................................................................................................20

2.5.4 Localização................................................................................................20

2.5.5 Carcterísticas Clínicas...............................................................................20

2.5.6 Macroscopía..............................................................................................20

2.5.7 Citologia.....................................................................................................21

2.5.8 Histopatologia............................................................................................21

2.5.9 Prognóstico e Fatores Preditivos...............................................................21

2.6 Fatores de risco.......................................................................................21

2.7 Diagnóstico..............................................................................................23

2.8 Tratamento.............................................................................................24

3 RELATO DE CASO...................................................................................26

4 DISCUSSÃO..............................................................................................30

5 CONCLUSÃO............................................................................................32

REFERÊNCIAS..........................................................................................33

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1 INTRODUÇÃO

Tumores malignos das cavidades nasais e seios paranasais

representam cerca de 3,6% de todas as doenças malignas na área de cabeça e

pescoço e os carcinomas são os subtipos mais frequentes (MUIR; WEILAND, 1995),

representando aproximadamente 0,2% de todos os tipos de câncer (LUND et al.,

2010; MYERS et al., 2002; WALDRON; WITTERICK, 2003). A maioria dos casos

publicados identificou o seio maxilar como o local primário mais comum (WALDRON;

WITTERICK, 2003; KHADEMI et al., 2009; DULGUEROV et al., 2001; HOPPE et al.,

2007; BLANCH et al., 2004). Como as neoplasias malignas dos seios nasais estão

frequentemente presentes em um estágio avançado, a verdadeira identificação do

local de origem pode ser difícil (OSGUTHORPE; RICHARDSON, 2001). A

complexidade anatômica da região e a rara ocorrência representam uma série de

problemas quanto à interpretação diagnóstica e ao tratamento dessas neoplasias

(FRANCHI et al., 2010).

Vários fatores de risco ocupacionais foram relacionados à sua etiologia

(LUND,1991). Alguns estudos relatam a associação com o cigarro, principalmente

nos subtipos de carcinoma de células escamosas (CCE) (’T MANNETJE, 1999).

Mais recentemente, o HPV também foi associado à transformação maligna de

papiloma invertido e CCE em seios paranasais. (MCKAY et al., 2005; SYRJAENEN,

2003)

É necessário um índice de suspeição muito alto para diagnosticar neoplasias

malignas sinonasais em um estágio inicial, porque muitos desses tumores não

causam sintomas até eles atingirem um tamanho crítico e extensão. Uma lesão

suspeita deve ser biopsiada e ser examinada por imagem, antes de embarcar no

planejamento cirúrgico. Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética

são exames complementares essenciais e devem ser obtidas em planos axial,

coronal e sagital (STEPHAN, 2013).

O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre

carcinomas de seios paranasais e relatar um caso clínico de CCE de seio maxilar,

envolvendo a região maxilar superior direita, diagnosticado no Ambulatório de

Estomatologia da Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Paraná, Brasil.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

Os carcinomas sinonasais apresentam uma grande heterogeneidade

histológica em seus subtipos. O trato sinonasal e a base do crânio são as regiões

com a maior diversidade histológica no corpo, e isso reflete na extensa lista de

classificação de desordens compilada pela Organização Mundial de Saúde

(HARVEY; GALLAGHER; SACKS, 2010).

Os principais subtipos de tumores sinonasais malignos de origem

epitelial são:

- Carcinoma de Células Escamosas: queratinizante e não

queratinizante;

- Adenocarcinoma;

- Tumor das glândulas salivares: carcinoma adenoide cístico,

carcinoma mucoepidermoide, carcinoma das células acinosas,;

- Carcinoma sinonasal indiferenciado.

.

2.1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS QUERATINIZANTE

2.1.1 Definição

O CCE queratinizante sinonasal é uma neoplasia epitelial maligna da

superfície do epitélio que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais exibindo

diferenciação escamosa (EI-NAGGAR et al., 2017).

2.1.2 Epidemiologia

Os CCE queratinizantes sinonasais são raros, e o trato do sistema

sinonasal é a área menos comum da cabeça e pescoço envolvida por este tipo de

neoplasia (ANSA et al., 2013). Na maioria das vezes afetam os pacientes em sua

sexta para sétima décadas de vida e os homens são afetados duas vezes mais que

as mulheres (TURNER; REH, 2012).

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2.1.3 Etiologia

O cigarro aumenta o risco, embora menos dramaticamente do que

em outros locais da cabeça e pescoço (BLINTON et al., 1984; HAYES; KARDAUN;

DE BRUY, 1987; LLORENTE et al., 2014; YOULDEN et al.,2013). A poeira de

madeira, a poeira de couro e outras exposições industriais estão ligadas a CCE

queratinizante sinonasal, embora a associação não seja tão forte quanto no

adenocarcinoma do tipo intestinal (HARDELL; JOHANSSON; AXELSON, 1982;

LUCE et al., 2002; MIRABELLI et al., 2000). O HPV de alto risco é mais

frequentemente associado a CCE não queratinizante (BISHOP et al., 2013; EI-

MOFTY; LU, 2005; LARQUE AB et al., 2014). Alguns papilomas sinonasais podem

sofrer transformação maligna, geralmente em CCE queratinizante e menos

frequentemente em CCE não queratinizante (NUDELL; CHIOSEA; THOMPSON,

2014).

2.1.4 Localização

O seio maxilar é o local mais frequentemente acometido, seguido

pela cavidade nasal e o seio etmoidal. Carcinomas primários do seio esfenoidal e

frontais são raros (ANSA et al., 2013; ROBIN; POWELL; STANSBIE, 1979;

SANGHVI et al., 2014; TAKAHASHI et al., 2014; TURNER; REH, 2012).

2.1.5 Características clínicas

Apresentam geralmente sintomas não específicos e incluem

obstrução nasal, epistaxe e rinorreia. Dor facial e/ou paralisia, diplopia e proptose

são indicativos de tumor com crescimento mais avançado (LLORENTE et al., 2014).

Exame de imagem determina a extensão da doença.

2.1.6 Macroscopia

O tumor é exofítico ou endofítico, com vários graus de ulceração,

necrose e hemorragia (EI-NAGGAR et al., 2017).

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2.1.7 Citologia

Aspirados de metástases celulares, com lençóis e pequenos cachos

de células escamosas malignas com queratinização intracelular e extracelular. Um

misto de Inflamação e necrose pode estar presente (EI-NAGGAR et al., 2017).

2.1.8 Histopatologia

Exibe características histológicas idênticas para os CCE

convencionais de outras áreas de cabeça e pescoço, com ninhos irregulares e

cordões de células eosinofílicas que demonstram queratinização induzindo um

estroma desmoplásico reacional. Os graus incluem bem, moderadamente e mal

diferenciado (EI-NAGGAR et al., 2017).

2.1.9 Prognóstico e fatores preditivos

A taxa de sobrevivência global em 5 anos para o CCE sinonasal é

de aproximadamente 50-60% e é estágio dependente (SANGHVI et al., 2014;

THORNP et al., 2010; TURNER; REH, 2012). Carcinomas da cavidade nasal tem um

melhor prognóstico do que os carcinomas que surgem nos seios paranasais (ANSA

et al., 2013; DULGUEROV et al., 2001; THORNP et al., 2010; TURNER; REH,

2012). Essa diferença é provavelmente porque carcinomas sinusais geralmente se

apresentam em estágios mais avançados no diagnóstico. A metástase para os

linfonodos regionais não é incomum (LLORENTE et al., 2014).

2.2 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS NÃO QUERATINIZANTE

2.2.1 Definição

O CCE não queratinizante é um tumor caracterizado por um distinto

padrão de crescimento semelhante a uma fita com ausência de limite de maturação

(EI-NAGGAR et al., 2017).

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2.2.2 Epidemiologia

É responsável por aproximadamente 10- 27% dos CCE sinonasais.

Isso afeta adultos em sua sexta a sétima décadas de vida, e mais frequentemente

homens do que mulheres (BISHOP et al., 2013; EI-MOFTY; LU, 2005; OSBORN,

1970; ROBIN; POWELL; STANSBIE, 1979).

2.2.3 Etiologia

Em geral, o CCE não queratinizante possui fatores de risco

semelhantes ao CCE queratinizante, mas em 30-50% dos casos apresentam

associação com o HPV de alto risco. (BISHOP et al., 2013; EI-MOFTY; LU, 2005;

LARQUE AB et al., 2014). Alguns papilomas dos seios nasais sofrem transformação

maligna, geralmente em CCE queratinizante e menos frequentemente em não

queratinizante (NUDELL; CHIOSEA; THOMPSON, 2014).

2.2.4 Localização

O CCE não queratinizante surge mais frequentemente no seio

maxilar ou cavidade nasal (ANSA et al., 2013; LEWIS; CASTRO, 1972; SANGHVI et

al., 2014; TURNER; REH, 2012).

2.2.5 Características clínicas

Apresentam sinais e sintomas que incluem obstrução nasal,

epistaxe, dor ou aumento de volume facial, massa nasal ou úlcera e sintomas

oculares em avançados casos (LLORENTE et al., 2014). Pacientes com neoplasias

dos seios paranasais apresentam estágios mais avançados que pacientes com

carcinomas da cavidade nasal (ANSA et al., 2013; TURNER; REH, 2012). Exame de

imagem determinam a extensão da doença.

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2.2.6 Macroscopia

Os tumores são geralmente exofíticos e muitas vezes friáveis,

podendo apresentar necrose e/ou hemorragia (EI-NAGGAR et al., 2017).

2.2.7 Citologia

Aspirados de metástases celulares, com grupos de células

basaloides mostrando características citológicas típicas de malignidade, com atipia

nuclear e aumento das figuras mitóticas. Uma mistura de inflamação e necrose pode

estar presente (EI-NAGGAR et al., 2017).

2.2.8 Histopatologia

O CCE não queratinizante cresce caracteristicamente como ninhos

expandindo ou cordões anastomosados de células na submucosa. Características

papilares podem ser vistas dentro do tumor ou na superfície mucosa. Tem uma

aparência imatura, com mínima ou nenhuma queratinização; os núcleos do tumor

são ovais e a relação núcleo-citoplasma é alta. A polaridade celular basal/superficial

é muitas vezes aparente: as células basais geralmente estão demonstradas

perifericamente em paliçada, enquanto as células superficiais são mais achatadas.

Células mucosas espalhadas estão ocasionalmente presentes. O grau de atipÍa

nuclear varia, mas figuras mitóticas são tipicamente numerosas e a necrose é

comum. Os CCE relacionados ao HPV são difusamente p16- positivo por imuno-

histoquímica e positivo para HPV por hibridização in situ e PCR (EI-NAGGAR et al.,

2017).

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2.2.9 Prognóstico e fatores preditivos

A taxa de sobrevida global em 5 anos do CCE sinonasal é de

aproximadamente 60%. Não está claro se a taxa de sobrevida do CCE não

queratinizante difere do e CCE queratinizantes (ANSA et al., 2013; STANSBIE,

1979; SANGHVI et al., 2014; TURNER; REH, 2012). A positividade para o HPV pode

ser associado com uma melhor sobrevida, embora o significado prognóstico não é

tão claramente definido quanto na orofaringe (BISHOP et al., 2013; LARQUE et al.,

2014). Alguns estudos demonstraram melhora da sobrevida no CCE sinonal

relacionado ao HPV de alto risco (BISHOP et al., 2013; LARQUE et al., 2014;

TAKAHASHI et al., 2014).

2.3 ADENOCARCINOMA

2.3.1 Epidemiologia

Representam a terceira malignidade mais comum no trato sinonasal,

após o CCE e carcinoma adenocístico. Isso é responsável por aproximadamente

15% de todos os cânceres sinonasais e está associado a certos fatores de risco

(LUND et al, 2010). O adenocarcinoma é dominante masculino e se apresenta mais

frequentemente nos seios etmoidais (KlEINSASSER ; SCHROEDER, 1988) .

2.3.2 Classificação

Esta malignidade é dividida em subtipos glândula salivar e não

glândula salivar (BARNES, 1986) O último está mais separado em tipos intestinais e

não intestinais. Subclassificações do tipo intestinal incluem papilares, colônico,

sólido, mucinoso ou misto, e o não intestinal os tipos são classificados como de

baixo ou alto grau.

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2.3.3 Prognóstico

Os carcinomas do tipo intestinal são geralmente agressivos com

uma taxa de recorrência local de até 50%, disseminação linfática em 10% e taxa de

metástase a distância de 20%. Os adenocarcinomas não intestinais de baixo grau

ocorrem com mais frequência nas células etmoidais, e a taxa de sobrevida em 5

anos está acima de 85%. Os adenocarcinomas não intestinais de alto grau são mais

comumente encontrados nos seios maxilares e têm um prognóstico muito ruim

(sobrevida de 3 anos de aproximadamente 20%) (LUND et al, 2010). A maioria dos

adenocarcinomas surge das glândulas mucosas enquanto o restante se origina no

epitélio respiratório (GNEPP; HEFFNER, 1989).

2.4 TUMORES DAS GLÂNDULAS SALIVARES

2.4.1 Carcinoma adenoide cístico

O carcinoma adenoide cístico (CAC) é o segundo tumor mais

comum da cavidade nasal e seios paranasais, e conta aproximadamente 10% de

todos os não CCE na região da cabeça e pescoço e 15% de todos os cânceres das

glândulas salivares (PERZIN; GULLANE; CLAIRMONT, 1978; KHAN et al, 2001;

SPIRO; HUVOS; STRONG, 1974). Surge mais frequentemente em glândulas

salivares menores do que em todas as principais glândulas salivares combinadas.

Histologicamente, o CAC exibe 3 subtipos diferentes baseados na arquitetura do

tumor: cribriforme, tubular e sólido. O padrão cribriforme com sua familiar arquitetura

estromal é o mais comum. O padrão tubular, com uma formação glandular mais

típica, tem o melhor prognóstico, e padrão sólido menos comum tem o pior

resultado. O CAC em geral é uma neoplasia de crescimento lento, e as recorrências

geralmente se desenvolvem 10 a 20 anos após o tratamento inicial, tem uma

propensão para espalhamento perineural e extensão intracraniana, refletindo os

desafios de trata-lo e alta morbidade. As margens negativas da ressecção cirúrgica

podem ser difíceis para alcançar, por isso o CAC do trato sinonasal tem um

prognóstico ruim (KHAN et al, 2001; SPIRO; HUVOS; STRONG, 1974; KIM et AL,

1999). Difusão linfática para os linfonodos regionais são incomuns enquanto a

propagação hematogênica é mais frequente, com uma média de incidência de 40%

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(JONES et al, 1997; SPIRO, 1997). A propensão para a difusão distante se

correlaciona com o estágio na apresentação, e os sítios distantes mais comumente

afetados são os pulmões e os ossos longos (NAFICY S; DISHER, 1999).

2.4.2 Carcinoma Mucoepidermoide

Carcinoma mucoepidermoide (CME) do trato sinonasal é o segundo

tipo mais comum de malignidade sinonasal de glândula salivar após o CAC. Os

diagnósticos diferenciais incluem carcinoma adenoescamoso, adenocarcinoma e

sialometaplasia necrotizante. Em geral, o CME responde por menos do que 0,1% de

todas as neoplasias malignas do trato sinonasal. São classificados histologicamente

como de baixo, intermediário ou alto grau, com o último tendo o pior prognóstico.

Sintomas clínicos são inespecíficos e geralmente apresentam ao longo de um

período de meses. O crescimento invasivo no CME é comum e a recorrência é

observada em aproximadamente 1/3 dos pacientes, geralmente em 2 anos

(WOLFISH; NELSON; THOMPSON, 2012). Cirurgia com a obtenção de margens

livres é o tratamento de escolha. Radioterapia adjuvante em casos de margens

positivas é sugerida para melhorar a sobrevida ao mesmo nível que em pacientes

com margens cirúrgicas negativas. Nos casos de um tumor de alto grau com

margens de ressecção negativas, radioterapia adjuvante geralmente é considerada

por causa da agressividade desses tumores. Loh et al., (2009) relataram que a

sobrevida livre de doença para o CME na cavidade nasal foi mais pobre do que

aquele para CME na cavidade oral. O CME foi associado a uma maior tendência

para as recorrências locais, que pode ser devido à ressecção incompleta do tumor

resultante de limitações anatômicas (LOH et al., 2009).

2.4.3 Carcinoma das células acinares

O carcinoma de células acinares é um malignade epitelial das

glândulas salivares de baixo grau maligno que se apresenta muito raramente no

trato sinonasal. São mais comumente encontrados na quinta e sexta décadas de

vida, mas também são relatadas em crianças (NETO et al., 2005; LUNA, 1999) Não

há preferência de gênero no ocorrência desses tumores sinonasais. Acredita-se que

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os Carcinomas das Células acinares surjam das células de reserva de ductos

intercalares (NETO et al., 2005). Diferentes sistemas de classificação e fatores

relacionados ao prognóstico são descritos, mas estes estudos são limitados por

pequenos tamanhos de amostra e principalmente refere-se a glândulas salivares

principais fora do trato sinonasal. Laskawi e colegas (LASKAWI et al., 1998)

descobriram que histologicamente tumores bem diferenciados na glândula parótida

correlacionam-se com um melhor prognóstico do que carcinomas de células

acinares pouco diferenciados. Há uma chance muito baixa de propagação aos

nódulos linfáticos quando o tumor se origina no trato sinonasal. O tratamento de

escolha é excisão cirúrgica com radioterapia adjuvante em pacientes com margens

de ressecção positivas, invasão perineural invasão e/ou invasão linfovascular (NETO

et al., 2005). Similarmente para CAC, pacientes com carcinoma de células acinares

devem ser acompanhados por longos períodos de tempo porque metástases podem

ocorrer muitos anos após o tratamento.

2.5 CARCINOMA SINONASAL INDIFERENCIADO

2.5.1 Definição

É um carcinoma indiferenciado do trato sinonasal sem

características glandulares ou escamosas e não classificável de outro modo (EI-

NAGGAR et al., 2017).

2.5.2 Epidemiologia

O carcinoma sinonasal indiferenciado é raro, com cerca de 0,02

casos por 100 000 pessoas, representando apenas cerca de 3-5% de todos

carcinomas sinonasais (LLORENTE et al., 2014). Ocorre em pacientes de várias

idades, de adolescentes à idosos (idade média do paciente: 50-60 anos).

Aproximadamente 60 a 70% dos pacientes são homens caucasianos (CHAMBERS

et al., 201; REIERSEN; PAHILAN; DEVAIAH, 2012).

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20

2.5.2 Etiologia

Não foi identificada etiologia consistente do carcinoma sinonasal

indiferenciado. Alguns pacientes são fumantes, mas muitos não são (CERILLI et

al.,2001). Se EBV ou HPV for detectado, o diagnóstico de carcinoma sinonasal

indiferenciado deve ser questionado (BISHOP et al., 2013; CERILLI et al.,2001;

GRAY et al., 2015; WADSWORTH et al., 2011).

2.5.3 Localização

Os tumores surgem mais frequentemente na cavidade nasal e no

seio etmoidal, e geralmente como massas muito grandes envolvendo múltiplos

sítios. Em torno de 60% dos casos se espalharam além do trato sinonasal para

locais adjacentes, como o ápice orbital, a base do crânio e o cérebro (REIERSEN;

PAHILAN; DEVAIAH, 2012). As metástases dos nódulos linfáticos são relativamente

incomuns (ocorrendo em 10-15% dos casos), apesar do grande tamanho do tumor

primário (CHERNOCK et al., 2009; GRAY et al., 2015; REIERSEN; PAHILAN;

DEVAIAH, 2012).

2.5.4 Características clínicas

Os pacientes apresentam obstrução nasal, epistaxe, dor de cabeça

e diplopia ou outros sintomas visuais (XU et al., 2013). Proptose e o inchaço

periorbitário também podem ser vistos, características que refletem o frequente

envolvimento orbital.

2.5.6 Macroscopia

Os tumores geralmente são grandes (> 4 cm) na apresentação, com

aparência endoscópica de fungos e margens mal definidas radiograficamente

(PHILLIPS et al., 1997).

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21

2.5.7 Citologia

Os aspirados de são celulares, com grupos coesos, grandes células

malignas e detritos de fundo necrótico. Numerosas figuras mitóticas e corpos

apoptóticos podem ser vistos. As características neuroendócrinas geralmente não

são proeminentes, e as características escamosas ou glandulares não são vistas.

2.5.8 Histopatologia

O carcinoma sinonasal indiferenciado consiste em lóbulos e

trabéculas de células claramente malignas com núcleos redondos moderadamente

grandes. Os núcleos variam de hipercromáticos para vesiculares, mas a maioria dos

tumores tem cromatina aberta com nucléolos proeminentes. Apoptose, mitoses e

necrose são frequentes. Apesar da aparência de alta qualidade. Os tumores são

consistentemente P16-positivo, independentemente do status do HPV (GRAY et al.,

2015; WADSWORTH et al., 2011). O diagnóstico diferencial inclui linfoma,

carcinoma de células escamosas não queratinizante, carcinoma de células

escamosas basalóides e carcinoma neuroendócrino.

2.5.9 Prognóstico e fatores preditivos

O prognóstico do carcinoma sinonsal indiferenciado é ruim, embora

parece ter melhorado recentemente, provavelmente devido ao uso de terapia

agressivas (CHAMBERS et al., 2015). Quimioterapia sistêmica está associada

particularmente com altas taxas de resposta (BOSSI et al., 2015). A sobrevivência

do paciente é significativamente melhor com ressecção cirúrgica primária

(REIERSEN; PAHILAN; DEVAIAH, 2012; YOSHIDA et al., 2013).

2.6 FATORES DE RISCO

Os tumores malignos da cavidade nasal e seios paranasais são

incomuns. Este baixo risco absoluto na população em geral foi acompanhado por um

alto risco relativo de exposições químicas específicas e configurações ocupacionais,

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particularmente para tumores epiteliais (FRANCHI et al., 2010). Os

adenocarcinomas foram associados à exposição ao pó de madeira, pigmento

cromado, vestuário e couro, enquanto que o carcinoma de células escamosas foi

associado com níquel, madeira macia, poeira, rádio, gás mostarda e amianto. As

exposições ocupacionais, como as que envolvem o uso de formaldeído, mostraram

aumentar o risco de adenocarcinoma e CCE (LUND,1991; ROUSH, 1979; KIDA et

al., 1995).

Apesar dos agentes ocupacionais serem os mais importantes

agentes etiológicos para os carcinomas sinonasais, um risco aumentado também foi

observado em alguns estudos em associação com o tabagismo (’T MANNETJE et

al., 1999). Em 2004, o grupo de trabalho do IARC, que analisou dados sobre a

carcinogenicidade da fumaça do tabaco, considerando em particular nove estudos

de casos e controles, concluiu que há evidências suficientes em humanos de que o

tabagismo causa câncer de cavidade nasal e seios paranasais (IARC, 2004).

Quando os tipos histológicos foram combinados, todos os estudos encontraram um

risco aumentado associado ao tabagismo, mas apenas um era estatisticamente

significante. Sete dos nove estudos analisaram as relações dose-resposta, em

termos de intensidade de tabagismo (cigarros/dia), duração do tabagismo ou maços

por ano. Uma tendência significativa positiva foi encontrada em cinco e foi sugerida

em outras duas (’T MANNETJE et al., 1999). Um estudo examinou o risco residual

após a cessação do tabagismo e encontrou uma diminuição significativa no risco de

câncer sinonasal associado a um número crescente de anos desde a cessação. Em

todos os cinco estudos que analisaram o CCE e o adenocarcinoma separadamente,

o risco relativo foi claramente aumentado para o CCE (FRANCHI et al., 2010).

Mais recentemente, o HPV também foi associado à transformação

maligna de papiloma invertido em CCE sinonasal (MCKAY et al., 2005;

SYRJAENEN, 2003). Usando diferentes métodos de detecção, o DNA do HPV foi

demonstrado em aproximadamente 20% dos carcinomas sinonasais (SYRJÄNEN et

al., 1987; SYRJÄNEN, 2003; HOFFMANN et al., 2006) sendo o HPV-16 o tipo mais

frequente, seguido pelo HPV-18. Estudos recentes estabeleceram uma relação clara

entre a infecção por HPV e o subtipo CCE não queratinizante. Neste subtipo

histológico, a prevalência de infecção por HPV, particularmente de HPV 16, é de

50%, enquanto que no carcinoma de células escamosas queratinizante varia entre

16% e 19%. Além disso, os tumores positivos para o HPV são positivos para p16,

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análogamente aos carcinomas relacionados ao HPV do trato genital feminino (EL-

MOFTY; LU, 2005; ALOS et al., 2009). A identificação do HPV em carcinomas

sinonasais tem importantes implicações clínicas, porque a presença de HPV é um

fator de prognóstico associado a um desfecho favorável. Alos et al. recentemente

mostraram que os pacientes com tumores HPV positivo têm um prognóstico

significativamente melhor do que aqueles com neoplasias HPV negativas, assim

como previamente relatado em carcinomas orofaríngeos (ALOS et al., 2009). A

melhor sobrevida para os tumores HPV positivos têm sido relacionados a uma

melhor resposta aos regimes atuais de quimioterapia e radioterapia. Portanto, a

caracterização de status do HPV no CCE sinonasais antes da terapia pode ajudar a

definir subpopulações de pacientes responsivos (FRANCHI et al., 2010).

2.7 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de CCE do seio maxilar ocorre com mais frequência

em um estágio avançado devido a sintomas inespecíficos no início da doença, com

80% dos pacientes apresentando pelo menos fase T3 (DOOLEY; SHAH, 2015). O

estadiamento dos tumores malignos primários do seio maxilar, é realizado da

seguinte forma:

- TX: Não pode ser avaliado

- T0: Nenhuma evidência de tumor primário

- Tis: Carcinoma in situ

- T1: tumor limitado à mucosa do seio maxilar sem erosão ou

destruição de osso

- T2: tumor causando erosão ou destruição óssea, incluindo a

extensão ao palato duro e / ou ao meato nasal médio, exceto a

extensão na parede posterior do seio maxilar e placas de pterigoide

- T3: O tumor invade qualquer um dos seguintes: osso da parede

posterior do seio maxilar, tecidos subcutâneos, piso ou parede

medial da órbita, fossa pterigoide, seios etmoidais

-T4a: O Tumor invade qualquer um dos seguintes: conteúdo orbital

anterior, pele da bochecha, placas de pterigoide, fossa infratemporal,

placa cribriforme, sinos esfenoides ou frontais

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-T4b: Tumor invade qualquer um dos seguintes: ápice orbital, dura,

cérebro, fossa craniana média, nervos cranianos diferentes da

divisão maxilar do nervo trigêmeo (V2), nasofaringe, clivus. (AJCC,

2010).

Uma lesão suspeita deve ser biopsiada e ser examinada por imagem

antes do planejamento cirúrgico. TC e ressonância magnética são exames

complementares essenciais e devem ser obtidas em planos axial, coronal e sagital.

Uma TC de corte fino tem a vantagem de detectar erosão óssea enquanto a

ressonância magnética com contraste IV baseado em gadolínio e com software de

supressão de gordura é usada para diferenciar o tumor do tecido mole adjacente.

Avaliação para metástases à distância devem incluir TC do tórax e abdômen ou um

estudo de PET (BANUCHI; MALLEN; KRAUS, 2015).

2.8 TRATAMENTO

A excisão cirúrgica completa, com ou sem radioterapia pós-

operatória, é o tratamento de escolha para a maioria dos carcinomas nasais e

cranianos, sendo a cirurgia o tratamento de modalidade única mais efetivo

(TURNER, REH 2012). Extensão tumoral ao seio cavernoso, artéria carótida interna,

quiasma óptico, extenso envolvimento do parênquima cerebral ou metástase à

distância são contra-indicações relativas ao manejo cirúrgico (HANNA; DEMONTE,

2008).

As abordagens cirúrgicas para os cânceres sinonasais podem ser

divididas em cirurgia endoscópica versus aberta. A escolha da abordagem adequada

é essencial para a obtenção de adequada ressecção oncológica, mínima retração

do cérebro, proteção de estruturas neurovasculares, reconstrução da base do crânio

e ótimos resultados funcionais e estéticos (BANUCHI; MALLEN; KRAUS, 2015).

A ressecção endoscópica evita grandes incisões transfaciais e de

couro cabeludo, permite uma melhor visão através de ampliação e escopo angular e

evita a retração do cérebro. As duas maiores séries recentes que avaliam os

resultados oncológicos da ressecção endoscópica da base do crânio versus a

cirurgia aberta demonstraram uma sobrevivência global comparável, concluindo que,

em pacientes bem selecionados, a ressecção endoscópica resulta bons resultados

(NICOLAI et al., 2008; HANNA et al., 2009; de ALMEIDA et al., 2014).

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Uma abordagem endoscópica está contra indicada nos casos em que há

envolvimento de pele e tecido subcutâneo, canal nasolacrimal, tabela anterior do

seio frontal, artéria carótida, invasão da dura mater lateral extensa ou

comprometimento do parênquima cerebral (SU et al., 2014).

A recorrência local provou ser o desafio primário do tratamento,

destacando a importância do controle local (PAULINO et al., 1998; NISHINO et al.,

2013). Tradicionalmente, o envolvimento dos linfonodos no momento do diagnóstico

das malignidades do seio maxilar é raro (DOOLEY ; SHAH, 2015). No entanto, o

CCE pode apresentar envolvimento nodal no diagnóstico inicial (LE et al., 2000;

CANTU et al., 2008).

A radioterapia adjuvante com ou sem quimioterapia é padrão em

casos avançados para melhorar o controle local (BRISTOL et al., 2007), mas as

lesões no trato sinonasal em estágio inicial não mostram benefício de sobrevivência

pela adição de radioterapia adjuvante (BLANCH et al., 2004). Os dados atuais

suportam o uso da ressecção cirúrgica de lesões da base do crânio, seguido de

terapia de radiação adjuvante para doenças de alto risco (BENT, et al., 2003). A

cirurgia seguida por radiação adjuvante mostra melhora nas taxas de controle

locorregional e sobrevida livre de doença quando comparadas com o tratamento

primário de radiação (MENDENHALL et al., 2008), pois a radiossensibilidade

depende da histologia e da taxa de crescimento do tumor (DUPREZ et al., 2012).

O papel da quimiorradioterapia primária no tratamento de carcinoma

sinonasal não está claro. Existem relatos sobre quimiorradiação simultânea em

carcinomas sinonasais, embora limitado a CCE avançado e SNUC (NISHIMURA et

al., 2009; ENEPEKIDES, 2005).

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3 RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 72 anos, leucoderma, compareceu à

Clínica Odontológica Universitária apresentando assimetria da região do terço médio

da face do lado direito presente há cerca de duas semanas. Procurou atendimento

particular, por acreditar ser relacionado aos dentes, sendo então encaminhado para

avaliação no Ambulatório de Estomatologia. Durante a anamnese o paciente disse

ser tabagista há mais de 20 anos. Relatou em seu histórico médico ter sido

diagnosticado com câncer de próstata, sendo submetido a 35 sessões de

radioterapia. Relatou também ter sofrido acidente automobilístico há muitos anos

atrás e teve que ser realizada uma cirurgia na região do maxilar. Ao exame físico

extraoral observamos aumento de volume na região do terço médio da face do lado

direito (Figura 1). No exame intraoral apresentava um aumento de volume dolorido

na região de fundo de vestíbulo superior posterior do lado direito, com o crescimento

de uma massa exofítica, purulenta e ulcerada no centro (Figura 2). Após exame

radiográfico e teste de vitalidade, foram descartados os elementos dentários como

causa. Sendo assim, foi solicitada uma tomografia computadorizada, que revelou

uma massa hiperdensa invadindo todo seio maxilar direito com destruição das

corticais ósseas (Figura 3). Na segunda consulta o paciente já apresentava invasão

extraoral do tumor (Figura 4). De acordo com as informações obtidas foi levantada a

hipótese de neoplasia maligna primária do seio maxilar e realizada biopsia incisional

na região de fundo de sulco próximo a região de molares (Figura 5). Foi coletado um

material sólido, de consistência gelatinosa que foi encaminhado ao laboratório de

Patologia do Hospital Universitário da UEL para exame histopatológico.

Microscopicamente, pudemos observar uma proliferação de células epiteliais

malignas invadindo o estroma fibroso, determinando o diagnóstico de carcinoma de

células escamosas, bem diferenciado (Figura 6). O paciente foi encaminhado para

tratamento no Hospital do Câncer de Londrina onde foi realizada ressecção

cirúrgica, associada a quimioterapia e radioterapia. Em acompanhamento de um ano

após o tratamento o paciente retornou e ao exame físico se encontra livre de doença

sem sinais de recidiva. No exame intraoral pode se observar que após a ressecção

cirúrgica, o seio maxilar ficou em comunicação com a cavidade oral, devido à um

defeito ósseo (Figura 8).

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Figura 1: aspecto extraoral, assimetria do lado direito.

Figura 2: Aspecto intraoral, aumento de volume com massa ulcerada.

Figura 3: Exame de imagem (TC) revelando massa invadindo o seio maxilar.

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Figura 4: Paciente na segunda consulta, com presenção de fístula extraoral.

Figura 5: Biópsia incisional

Figura 6: Imagem microscópica mostrando proliferação de células epiteliais malignas.

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Figura 7: Aspecto extraoral após tratamento e acompanhamento de 1 ano.

Figura 8: Aspecto intraoral, após tratamento e acompanhamento de 1 ano.

Presença de comunicação do seio maxilar com a cavidade oral.

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4 DISCUSSÃO

A idade e gênero do paciente relatado no caso clínico correspondem

com o que TURNER, REH (2012) afirmam, onde dizem que os carcinomas

sinonasais afetam os pacientes em sua sexta para sétima décadas de vida e

homens duas vezes mais que as mulheres, assim como sua localização, acomete

principalmente o seio maxilar. Porém apenas com o exame físico e sabendo das

características e prevalências não se pode realizar o diagnóstico, para isso se faz

necessário exames de imagem e histopatológicos. Através destes, o diagnóstico de

CCE foi constado, pois além da TC mostrando uma massa invadindo o seio maxilar

e acometendo os ossos da região, o exame histopatológico apresentou ninhos

irregulares e cordões de células eosinofílicas induzindo um estroma desmoplásico

reacional, como EI-NAGGAR et AL. (2017) descreveu.

Mesmo vários autores afirmando baixo risco dos carcinomas

sinonais em associação ao tabagismo, o caso relatado está intimamente relacionado

com esse fator, pois paciente possui o hábito há mais de 20 anos. De acordo com ’T

MANNETJE et al. (1999), quando se analisa intensidade, duração ou quantidade do

tabagismo, há uma tendência significativa no aumento do risco para a ocorrência

desses carcinomas, principalmente o CCE.

O paciente apresentou as características clinicas citadas por

LLORENTE et al., 2014, que os CCE apresentam geralmente sintomas não

específicos, obstrução nasal e rinorréia e o tumor pode se apresentar exofítico ou

endofítico com vários graus de ulceração, necrose e hemorragia. Devido aos

sintomas inespecíficos e que podem ser confundidos com um estado gripal ou

sinusite, o diagnóstico de carcinoma de células escamosas do seio maxilar ocorre

com mais frequência em um estágio avançado (DOOLEY, SHAH; 2015). No

presente caso clínico, o paciente já apresentava envolvimento ósseo das paredes do

seio maxilar e cavidade nasal, que pode ser constatado através de exames de

imagem, além de fístula extraoral e lesão exofítica ulcerada e necrosada intraoral.

A excisão cirúrgica completa, com ou sem quimioradioterapia pós-

operatória, é o tratamento de escolha para a maioria dos carcinomas nasais e

cranianos, sendo a cirurgia o tratamento de modalidade única mais efetivo dos

cânceras sinonasais (TURNER; REH, 2012). Para HANNA ET AL. (2003) as

abordagens cirúrgicas para os cânceres sinonasais podem ser: endoscópica ou

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aberta, tendo como opção de escolha a rinotomia lateral com ou sem incisão de

Weber-Ferguson, abordagem transoral-transpalatal, degloving facial e ressecção

craniofacial aberta. A escolha correta da abordagem a se realizar é imprescindível

para uma adequada ressecção oncológica e proteção das estruturas que estão

próximas à margem da lesão.

De acordo com PAULINO et al. (1998) e NISHINO et al. (2013) a

recorrência local tem sido o primeiro desafio no tratamento, destacando a

importância do controle local. O CCE pode apresentar envolvimento nodal no

diagnóstico inicial (LE et al.; 2000; CANTU et al.; 2008). Sendo assim, Bristol et al.

(2007) diz que a radioterapia adjuvnte com ou sem quimioterapia é padrão em casos

avançados para melhorar o controle local. No caso clínico exposto o paciente foi

submetido ao tratamento com ressecção seguido de quimiorradioterapia adjuvante, o

qual, até o presente momento, tornou-o livre da doença, com apenas uma

comunicação da cavidade oral com o seio maxilar.

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5 CONCLUSÃO

Em geral, doenças malignas sinonasais não causam sintomas em

seu início. Assim, um alto grau de suspeição é necessário para evitar atrasos no

diagnóstico. Uma avaliação completa com biópsia e exames de imagem são as

primeiras etapas quando uma lesão suspeita está presente. A escolha do tratamento

correto também é fundamental para um bom prognóstico, livrando o paciente da

doença e aumentando sua sobrevida.

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