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Fisiologia do Exercício Clínico para Alterações e Disfunções Neuromusculares Parte 1

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Apresentação 3

1. Acidente Vascular Encefálico 4Etiologia e fisiopatologia 4

2. Aspectos relevantes da prescrição do exercício físico clínico 6Avaliação física 6

3. Prescrição do exercício físico clínico 8

4. Lesão cerebral 10Etiologia e fisiopatologia 10

5. Aspectos relevantes da prescrição do exercício físico clínico 11Sequelas psicológicas e funcionais – adequação ao exercício físico 11

Avaliação física 12

6. Prescrição do exercício físico clínico 14

7. Doença de Parkinson 16Etiologia e Fisiopatologia 16

Tratamento medicamentoso 16

Tratamento cirúrgico 17

8. Aspectos relevantes da prescrição do exercício clínico 18Avaliação física 18

9. Prescrição do exercício físico clínico 2010 Considerações 21

Referências Bibliográficas 22

Sumário


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Apresentação

Olá, aluno!

Eu, professor Fabio Henrique Ornellas, apresento o material escrito como parte da aula Fisiologia do Exer-cício Clínico para Alterações e Disfunções Neuromusculares – Parte 1, da disciplina Fisiopatologia e Prescrição do Exercício nas Afecções Neuromusculoesqueléticas, de nosso curso.

Nesta aula veremos diversos aspectos sobre disfunções e alterações neuromusculares, funcionamento, interação com outros sistemas, órgãos, células e componentes envolvidos, mecanismos celulares, respostas adaptativas, fisiopatologia, dentre outros tantos fatores igualmente importantes para dominar o conhecimen-to sobre esse sistema e aplicar em nossa intervenção prática.

Neste primeiro momento é importante se atentar aos mecanismos envolvidos nas respostas fisiopatoló-gicas, bem como compreender como sua intervenção é capaz de otimizar e/ou minimizar diversas respostas desse processo.

Boa jornada.


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1. Acidente Vascular Encefálico

Etiologia e fisiopatologia

O Acidente Vascular Encefálico (AVE), ou mesmo Acidente Vascular Cerebral (AVC), termo mais popular, é um dos mais críticos acometimentos que pode atingir o sistema nervoso central, em função de uma caracte-rística e rápida perda da função neurológica.

O déficit da função neurológica ocorre por conta de um quadro que resulta de uma restrição do fluxo sanguíneo, conhecido como isquemia.

A isquemia advém de um entupimento/obstrução das principais artérias que transportam sangue ao cérebro e, como consequência, o tecido nervoso não consegue se nutrir por conta dessa interrupção do fluxo. Os acidentes vasculares isquêmicos perfazem aproximadamente 80-90% dos casos de acometi-mentos por AVE.

O AVE também pode ter como causa o quadro advindo do sangramento hemorrágico, a hemorra-gia, ou mesmo — conforme expresso pelo termo — o acidente vascular hemorrágico. Tal quadro ocorre por rupturas ou aneurismas em uma das artérias que transportam o sangue para o cérebro; em decorrên-cia disso, observa-se o sangramento intracerebral. Essa condição é menos comum, porém mais fatal.

O AVE ainda pode ser manifesto por um quadro transitório, denominado ataque isquêmico transitó-rio. Nesse caso observa-se uma isquemia de curta duração que não se apresenta sequela. Tal quadro é revertido em curto período de tempo, no máximo 24 horas. Contudo, ele é caracterizado como fator de risco, uma vez que grande parte dos AVEs foram pos-teriores (dias) ao ataque isquêmico transitório. Esse quadro pode ser considerado como um tipo de AVE isquêmico.

A sobrevida para o AVE é maior que 70%, contu-do, guarda relação direta com a incapacidade física; ou seja, o paciente irá apresentar um déficit funcional considerável, sendo que cerca de 30% desses indiví-duos apresentam deficiências neurológicas com com-plicações motoras características, tais como prejuízos na deambulação. Os sintomas relacionam-se com a área cerebral que foi afetada, sendo a hemiplegia e a hiper-reflexia quadros comuns após o acometimento.

Esclarecendo termos:

– Hemiparesia é a paralisia parcial e diminuição da sensibilidade de um lado do corpo.– Hemiplegia é a paralisia da metade do corpo.– Hiper-reflexia é o excesso da atividade de reflexos.

Em caráter populacional o AVE acomete milhões de indivíduos em todo o mundo, sendo uma das prin-cipais causas de morte e a principal causa de incapa-cidade em adultos. Todas as regiões mundiais sofrem com casos desse acometimento, atingindo indivíduos de todas as características e etnias; porém, afrodes-cendentes tendem a um risco maior de serem afeta-dos em relação a brancos ou hispânicos.

O AVE guarda ainda relação com a idade. Assim, quanto mais velho for um indivíduo, maiores serão as probabilidades. Logicamente, tal informação apre-senta maior significância em pessoas idosas, em que o risco aumenta aproximadamente 5% por ano em


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indivíduos com 55-59 anos e 25% para aqueles com 80-84 anos.

Os danos causados por esse acometimento im-pactam diretamente no estilo de vida dos pacientes, afetando as atividades de vida diária, tanto daquelas realizadas em ambiente domiciliar quanto profissio-nal. Nesse sentido, é bastante comum a preocupa-ção, por parte de pacientes e familiares, a respeito dos aspectos relacionados à administração domésti-ca/familiar.

O impacto na capacidade funcional leva a um qua-dro de desuso, com consequente atrofia muscular e déficit no sistema cardiorrespiratório; assim, a inser-ção de um programa de exercícios físicos, o mais bre-vemente possível, visa mitigar tais consequências e devolver a autonomia do paciente.

Contudo, para que sejam observados benefícios fisiológicos diretamente relacionados com os fatores citados, a construção do programa de exercícios físi-cos deverá ser organizada em longo prazo. Assim, a apresentação desses possíveis benefícios e o tempo para sua contemplação deverá ser esclarecida ao pa-ciente e seus familiares.

Importante!

Vale destacar que os ganhos almejados na doença, na maioria das vezes, são diferentes daqueles relacionados à estética. No primeiro caso o paciente não está preocupado se o seu corpo está dentro dos padrões de beleza que seu meio social impõe, mas com o fato de realizar atividades diárias como, por exemplo, utilizar o banheiro sem o auxílio de outrem.

Alguns fatores são definidos como risco para ca-sos de AVE, por exemplo, sedentarismo, hiperten-são arterial, diabetes, tabagismo, obesidade, doença falciforme, malformação arteriovenosa, consumo de álcool, terapia coagulante, uso de drogas, dentre ou-tros.

Contudo, alguns fatores de risco são modificáveis, como os hábitos fumígenos, a hipertensão, a apneia do sono, a dislipidemia, o colesterol elevado e a ina-tividade física. Existem ainda fatores de risco parcial-mente modificáveis, como o diabetes melito, a doen-ça coronariana, a hipertrofia ventricular esquerda, o infarto do miocárdio, a doença falciforme, o hemató-crito elevado, o sopro carotídeo assintomático e as cardiopatias associadas. Entretanto, existem fatores como a idade, gênero (masculino e feminino), raça e histórico familiar que não podem ser modificáveis.


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2. Aspectos relevantes da prescrição do exercício físico clínico

Conforme observamos, o déficit da atividade neural associado ao AVE repercute em demais complicações; contudo, tais consequências podem ser mitigadas quando se oferta um programa de exercícios físicos pres-crito de forma adequada por um profissional especializado.

Dentre os benefícios mais evidentes associados à inserção do paciente em um programa de exercícios físicos está a maior efetividade neuromuscular que, por sua vez, poupa o trabalho cardíaco que, nos caso desses pacientes, apresenta um déficit considerável após a ocorrência do AVE com impacto direto no VO2 (capacidade de captar, transportar e utilizar oxigênio). Entretanto, não só o ganho neural é observado, mas a melhora da capacidade aeróbia também tende a ser verificada entre 10 a 12 semanas (melhora aproximada entre 10 e 30%).

Importante!

O déficit na capacidade aeróbia é atribuído à diminuição do número de unidades motoras recrutáveis, capacidade oxidativa reduzida do músculo parético e ao desuso que se relaciona à inatividade física e contribui para a obesidade.

Tendo em vista nosso aprofundamento em fisio-logia neuromuscular disposto no Conteúdo Digital, vale ressaltar que a compreensão desse conteúdo é determinante para as considerações na prescrição do exercício físico clínico e, conforme as complicações do AVE associadas aos acometimentos cardíacos e metabólicos (por exemplo, a doença arterial corona-riana (DAC), hipertensão e obesidade), é importante também relacionar todo o conteúdo da aula das do-enças cardiovasculares para o paciente nessa condi-ção.

Avaliação física

Conforme já fora descrito em outras aulas para outras doenças e/ou acometimentos, a avaliação físi-ca deve iniciar com um questionário específico para a doença, assim como a aplicação de uma anamnese mais um PAR-Q revisado — que relaciona o trata-

mento que o paciente fez (passado), está fazendo (presente) e/ou fará (futuro) — tende a contemplar as principais informações. Adote essas considerações como um padrão.

Igualmente, uma série de informações deve com-por as variáveis que serão consideradas na prescri-ção do exercício físico clínico, como: hemograma completo, ecocardiograma (ECG), pressão arterial (PA), enzimas e proteínas séricas (considerações [validade, análise e aplicação] pormenorizadas em aulas anteriores). Tais informações são determinan-tes, também, para direcionar o local de realização do programa de exercícios físicos, pois, em estado clínico mais crítico (maior complexidade), é necessá-rio que o programa seja desenvolvido exclusivamente em ambiente clínico.

A respeito da ergometria (capacidade aeróbia), pode-se dizer que grande parte dos testes deve ser realizada em ambiente hospitalar, tendo em vista que o paciente poderá apresentar complicações e que tal ambiente deverá estar disposto de meios para proce-der nestas situações; para isso, é importante analisar o estado clínico do paciente. Contudo, os resultados desses exames devem ser utilizados para analisar a prescrição inicial e o progresso do programa de exer-cícios físicos.


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Os testes podem ser realizados conforme sua pos-sibilidade de execução, em função do grau de aco-metimento motor. Contudo, por vezes é válido que a análise seja realizada em um cicloergômetro manual.

Entretanto, os testes em bicicleta tendem a ser os de melhor aplicação, isso pela diminuição da mar-cha e do equilíbrio; o cicloergômetro manual tende a apresentar resultado menor na capitação de oxigê-nio, quando comparado em execução com os mem-bros inferiores para esses pacientes.

A força muscular pode ser avaliada com a uti-lização do handgrip (dinamômetro de preensão ma-nual [quando possível]), dinamômetros eletrônicos e computadorizados e, ainda, com métodos de baixo custo, como com pesos e alteres. Estes últimos po-dem ser utilizados em testes de repetições máximas; contudo, por vezes é necessário que a barra ou halter seja fixado na mão do paciente a fim de garantir se-gurança na execução.

Sugere-se que o movimento seja claramente ex-plicado e também treinado antes de sua realização. Ademais, é importante ofertar testes unilaterais com o intuito de comparar a variação de força entre os membros e analisar a diferença do lado acometido.

A flexibilidade deve ser continuamente anali-sada em face do encurtamento associado ao défi-cit neural e ao desuso, principalmente nos músculos isquiotibiais e região lombossacral pela condição de hemiparesia.

O teste sentar e alcançar pode ser aplicado; con-tudo, por vezes o estado do paciente não favorece sua realização. Nesse sentido, executar o teste em um banco conforme a análise da flexibilidade existen-te na bateria de testes do protocolo de Rikli & Jones é bastante aceitável.

A utilização de goniômetro (conforme demonstra-do em vídeo) também é de grande valia, tendo em

vista a variação de amplitude articular para cada seg-mento corporal.

A composição corporal, os protocolos com-postos por determinação a partir da mensuração de dobras cutâneas, bem como a utilização de bioim-pedância são bastante válidos; esses devem ser as-sociados a peso, altura e circunferência abdominal para relacionar o risco cardiovascular. A relação cin-tura-quadril também poderá ser determinada, uma vez que apresenta boa validade para os pacientes acometidos pelo AVE, tendo em vista as complica-ções metabólicas que podem estar associadas.


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3. Prescrição do exercício físico clínico

A prescrição do exercício físico clínico para o paciente acometido por AVE deve, dentre outros fatores, ob-jetivar a melhora do ganho de capacidade funcional para, dessa forma, contribuir com maior autonomia nas atividades de vida diária. Por vezes, modificações na composição corporal não são observadas, contudo, a melhora de marcadores hematológicos e bioquímicos tende a apresentar resultados satisfatórios e, conforme fora enaltecido, o paciente tende a apresentar maior independência em suas tarefas diárias, resultado que diverge do estado de depressão.

Nesse sentido, é importante ressaltar que:

• A frequência semanal do trabalho de força, aeróbio e de flexibilidade deverá ser proposto por mais de 3 sessões. Nessas sessões faz-se importante o estímulo dessas três capacidades físicas, em virtude dos motivos já apresentados. Contudo, é relevante destacar que existem situações em que uma frequência de 2 sessões na semana pode ser uma opção válida, tendo em vista o quadro clínico do paciente.

• A intensidade tem sido proposta em 40 a 70% para o estímulo de força e aeróbio; entretanto, por ve-zes, ao considerar o estado do paciente e sua segurança, estímulos de menor intensidade podem ser propostos.

• O tempo de recuperação entre as sessões pode variar de 48 a 72 horas para o trabalho de força, e de 24 a 48 ou mais para o aeróbio. Todavia, convergindo com a possibilidade de se manipular (ajustar) a frequência semanal, obviamente, o tempo de recuperação também poderá ser maior quando necessá-rio.

• A quantidade de séries poderá ser composta por 2, 3 ou mais estímulos de força e, no trabalho aeróbio, havendo necessidade de fracionar o estímulo (em função do descondicionamento) 2 ou mais séries podem ser ofertadas.

• A quantidade de repetições para o trabalho de força poderá ser de 8 a 15. Sugere-se aumento de 10% de peso quando o paciente conseguir executar 15 repetições.

• A duração da sessão deverá ser de 10-20 a 30 minutos para o trabalho de força, de 15 a 20 minutos (divididos em 3 ou 4 séries) para indivíduos com menor condicionamento e, para indivíduos com melhor condicionamento, que o estímulo seja proposto em uma única série (contínuo).

• O aquecimento deverá ser de aproximadamente 5 minutos, tanto para o estímulo de força quanto o aeróbio, priorizando a flexibilidade e a mobilidade articular.

• O retorno (parte final) também deverá ser de aproximadamente 5 minutos, para o estímulo de força e o aeróbio, priorizando a flexibilidade e a mobilidade articular.

Atenção!

É importante destacar que todas essas informações são apenas alguns NORTEADORES, e NÃO REGRAS RÍGIDAS, pois cada um desses aspectos deverá ser alterado em função das características do paciente.


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Ressaltamos que ferramentas como escalas de percepção subjetiva do esforço são bastante úteis, principalmente para minimizar a chance de exceder o estímulo ofertado, pois a fadiga acentuada e a dor muscular tardia podem ser presentes e devem ser re-latadas para a equipe de saúde. Nesse sentido, a hi-perestesia (aumento da sensibilidade) pode ser pre-sente nesses pacientes, e também deve ser relatada.

Para minimizar possíveis complicações e otimizar as chances de sucesso no programa de treinamento, o profissional deve mensurar a pressão arterial e a frequência cardíaca continuamente (antes, durante e após as sessões de exercícios), principalmente pelo fato de que tais paciente podem apresentar flutuação da pressão arterial, que, se de fato ocorrer, também deverá ser relatada.

Por fim, outra estratégia válida é iniciar o progra-ma de exercícios físicos com trabalhos de mobilidade articular e, naqueles pacientes com descondiciona-mento físico acentuado, realizar os exercícios (traba-lho motor) apenas com o peso do corpo; por vezes, simular tarefas diárias, como subir escadas, levantar da posição deitado, levantar da posição sentada e alcançar objetos, dentre outros.


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4. Lesão cerebral

Etiologia e fisiopatologia

A lesão cerebral propriamente dita pode referir-se ao estado que o indivíduo sofre um trauma físico su-ficiente para gerar doença cerebral, mais precisamente a Lesão Cerebral Traumática (LCT), ou mesmo o traumatismo cranioencefálico (TCE). Este último é um acometimento de grande relevância epidemiológica no Brasil e ocorre em indivíduos de diferentes faixas etárias e graus distintos.

O trauma físico pode gerar laceração e/ou equimose (mancha escura ou azulada em decorrência da infiltração de sangue no tecido subcutâneo) com ruptura de artérias e veias (estado relacionado ao dano primário). Entretanto, conforme o trauma há possibilidade de um trauma secundário, pressão característica em decorrência de edema ou acúmulo de sangue, condição que, em permanência, pode ocasionar herniação do cérebro.

A lesão cerebral também pode ser hipóxica ou anóxica, que ocorre quando o cérebro é submetido a pe-ríodos com oxigênio insuficiente ou inexistente, tais como em paradas respiratórias, casos de afogamento e lesões por esmagamento do tórax.

Há uma classificação (categorias) para determinar o TCE, a saber, leve, moderada ou grave. Para tal clas-sificação, é bastante comum a utilização da escala de coma de Glasgow, sendo determinada com base em um escore (vide Conteúdo Digital).

Entretanto, existem outras técnicas para determinar o diagnóstico de lesão cerebral, como a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) do cérebro sendo, este último, o mais indicado.


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5. Aspectos relevantes da prescrição do exercício físico clínico

Sequelas psicológicas e funcionais – adequação ao exercício físico

O TCE guarda relação direta com sequelas funcionais de acordo com as características da lesão. As lesões difusas associam-se às deteriorações extensas de diversos sistemas (incluem a lesão axonal difusa grave e/ou eventos hipóxicos-anóxicos).

Contudo, as lesões focais dependem do dano à estrutura comprometida. Dentre as sequelas, as al-terações cognitivas, comportamentais e emocionais, déficit de memória, agitação, frustração, ansiedade, depressão, apatia e perda da inibição são comumen-te observados. Todavia, vale lembrar que estas con-sequências dependem das características da lesão.

De acordo com as sequelas descritas é coeren-te imaginar que, por vezes, durante o programa de exercícios físicos haverá períodos de interrupção em decorrência de uma delas. Nesse sentido, é impor-tante manter e estimular, dentro do possível, a con-tinuidade do programa mesmo nas semanas em que somente uma sessão de exercícios poderá ser reali-zada pois, caso essa única sessão não seja feita, o sucesso na adesão ao programa estará seriamente comprometido por um possível ciclo depressivo que o paciente possa apresentar.

Conforme as colocações anteriores denota-se a importância de um psicólogo, pois esse profissional tem uma função determinante em muitos casos; muitos pacientes se motivam a iniciarem os progra-mas de exercícios físicos após iniciarem o acompa-nhamento psicológico.

Entretanto, as sequelas associadas ao aspecto sensório-motor são as considerações mais pertinentes quanto às características do programa de exercícios físicos e, dentre essas, as mais comuns referem-se à perda da diversidade de padrões que possibilitam o

movimento funcional e isolado, reflexos tendinosos, fraqueza muscular, hipertonia e alterações sensoriais.

Em virtude desses fatos, o programa de exercícios físicos deve ser organizado visando à diminuição das deficiências sensório-motoras. Assim, conforme foi estudado no conteúdo de AVE, estimular capacidades físicas, como a força e a flexibilidade, é determinante para a melhora da capacidade funcional, que impacta diretamente na autonomia e na realização de tarefas diárias.

Uma sequela comum ao TCE são as ossificações heterotópicas (formação anormal óssea em tecidos moles [etiologia não totalmente conhecida]). Tal aco-metimento tende a apresentar sinais de inflamação nos estágios iniciais. Contudo, em relação à prescri-ção do exercício físico, muitas propostas podem não ser adequadas devido à diminuição da amplitude de movimento, ou mesmo à limitação da função. Nesses casos, a técnica de controle já apresentada com a utilização do goniômetro é cabível e bem aplicada, pois dessa forma é possível compreender e registrar o ângulo passível de execução com segurança e con-forto.

Ademais, valem adaptações biomecânicas quan-to à execução do movimento; entretanto, conforme a vasta diversidade de possíveis gestos motores, é importante sempre considerar e questionar sua efeti-vidade e segurança, pois assim o exercício físico será de fato benéfico.


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Crises convulsivas também podem ser presentes em pacientes acometidos por TCE e, ainda, evoluí-rem para epilepsia (próximo de 20% dos casos). Nes-se sentido, é importante que o ambiente em que a sessão de exercícios físicos será proposta seja seguro para minimizar as chances de fraturas e quedas asso-ciadas às possíveis crises convulsivas.

A escolha do exercício físico que será realizado pode apresentar um risco em potencial de acordo com o quadro clínico do paciente; por exemplo, qual-quer execução com halteres que, em dado momento de sua realização, esteja posicionado sobre parte do corpo do paciente.

Avaliação física

A anamnese (mais o PAR-Q) deverá compor a in-formação inicial para se determinar as direções do treinamento. Conforme observamos, uma série de particularidades se relaciona com a lesão cerebral e, ainda, o grau de acometimento e sequelas é bastante distinto.

Nesse sentido, sugere-se que a anamnese seja aplicada com maior frequência, pois dessa maneira toda variação de sintomas e estado clínico deverá ser mais brevemente notado e, da mesma forma, as ca-racterísticas da estrutura do programa de exercícios físicos. Nessa etapa, faz-se necessário o registro do tipo de lesão, bem como as sequelas apresentadas (considerações descritas).

Quanto à ergometria (capacidade aeróbia), grande parte dos pacientes apresenta um relevante déficit fí-sico e cognitivo, além de um estado comportamental que não permite a realização de um teste ergométri-co. Portanto, em tais casos sugere-se a aplicação de fórmulas para determinar a intensidade do trabalho aeróbio a partir do cálculo da frequência cardíaca.

Contudo, nos pacientes que apresentam poucas sequelas e/ou lesão leve, é possível propor os testes

convencionais, sendo os testes em cicloergômetro ainda mais usuais devido à segurança e maior fa-cilidade. Entretanto, durante a aplicação de muitos desses testes é preciso utilizar fixadores (nos pés ou mãos), como tiras de velcro (mais confortáveis e prá-ticas do que fixadores de couro).

A força muscular (mesmas considerações do AVE) pode ser avaliada com a utilização do handgrip (di-namômetro de preensão manual [quando possível]), dinamômetros eletrônicos e computadorizados e, ainda, com métodos de baixo custo, como com pesos e halteres. Estes podem ser utilizados em testes de repetições máximas; todavia, por vezes é necessário que a barra ou halter seja fixado na mão do paciente a fim de garantir segurança na execução. Sugere-se que o movimento seja claramente explicado e tam-bém treinado antes de sua realização.

A flexibilidade (mesmas considerações do AVE) deve ser continuamente analisada em face do en-curtamento associado ao déficit neural e ao desuso conforme mencionado anteriormente, principalmente nos músculos isquiotibiais e região lombossacral pela condição de hemiparesia.

O teste sentar e alcançar pode ser aplicado, mas em alguns casos o estado do paciente não favorece a realização do teste. Nesse sentido, a realização do mesmo em um banco, conforme a análise da flexi-bilidade existente na bateria de testes do protocolo de Rikli & Jones é bastante aceitável. A utilização de goniômetro (conforme demonstrado em vídeo) tam-bém é de grande valia, tendo em vista a variação de amplitude articular para cada segmento corporal.

A respeito da composição corporal (mesmas con-siderações do AVE), os protocolos compostos por de-terminação a partir da mensuração de dobras cutâ-neas, bem como a utilização de bioimpedância, são bastante válidos. Esses devem ser associados a peso, altura e circunferência abdominal para relacionar o risco cardiovascular. A relação cintura-quadril também


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poderá ser determinada, uma vez que apresenta boa validade para os pacientes com lesão cerebral.

Vale ressaltar que as considerações para os testes em paciente acometidos pelo AVE também são perti-nente na lesão cerebral.


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A prescrição do exercício físico clínico para pacientes com TCE deve considerar o estado clínico do in-divíduo, lembrando que o paciente pode apresentar uma deficiência pouco evidente e, em contrapartida, apresentar um quadro motor que dificulta bastante a realização das sessões, como nos casos de hipertonia.

Em todo caso, é importante considerar o estado de equilíbrio e a capacidade do indivíduo de se esta-bilizar, tanto sentado quanto em pé. Por conseguinte, é necessário estimular a capacidade de deambular para proporcionar ganho na capacidade aeróbia, na efetividade neural e na coordenação intra e intermus-cular, fatores que são determinantes para aprimorar o gesto motor.

No mesmo sentido, as caminhadas podem ser uma estratégia válida, principalmente quando se con-sidera o fato de que muitos indivíduos não dispõem de meios para se locomover até o local da prática de exercícios físicos (exemplo: clínica, academia). Contudo, não se trata apenas da “caminhada por si mesma”, como muitos profissionais sugerem errone-amente, e sim uma proposta organizada e progressi-va conforme a organização das sessões do trabalho aeróbio.

Alguns tópicos a esse respeito devem ser desta-cados:

• A frequência semanal dos estímulos de força, aeróbio e de flexibilidade deverá ser proposta por pelo menos 3 sessões. Nessas sessões faz--se importante o estímulo dessas três capaci-dades físicas, pelos motivos já apresentado no conteúdo de AVE. Contudo, é importante res-saltar que existem situações em que uma fre-quência de 2 sessões na semana pode ser uma opção válida, tendo em vista o quadro clínico do paciente.

• A intensidade tem sido proposta em 50 a 70% para o trabalho de força e aeróbio; mas, ao considerar o estado do paciente (por exemplo: fadiga acentuada) e sua segurança, estímulos de menor intensidade podem ser propostos.

• O tempo de recuperação entre as sessões pode variar de 48 a 72 horas para o estímulo de for-ça, e de 24 a 48 horas ou mais para o aeróbio. Entretanto, convergindo com a possibilidade de se manipular (ajustar) a frequência semanal, obviamente, o tempo de recuperação também poderá ser modificado quando necessário.

• A quantidade de séries poderá ser composta por três ou mais no estímulo de força e, no trabalho aeróbio, havendo necessidade de fracionar o estímulo (em função do descondi-cionamento), duas ou mais séries podem ser ofertadas.

• A quantidade de repetições para o trabalho de força poderá ser de 8 a 15. Contudo, exis-tem situações em que séries compostas por 6 repetições são válidas conforme a possibilidade de execução do paciente.

• A duração da sessão deverá ser de aproxima-damente 20 minutos e, de acordo com a me-lhora da aptidão física, sessões com maior du-ração deverão ser propostas.

• O aquecimento deverá ser de aproximadamen-te 5 minutos, tanto para o estímulo de força quanto para o aeróbio, priorizando a flexibilida-de e a mobilidade articular.

• O retorno (parte final) também deverá ser de aproximadamente 5 minutos para o estímulo


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de força e o aeróbio, dando prioridade à flexibi-lidade e mobilidade articular.

Atenção!



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7. Doença de Parkinson

Etiologia e Fisiopatologia

Atualmente, a doença de Parkinson, sob o aspecto epidemiológico, é reconhecida como uma das doenças neurológicas mais comuns, com uma prevalência de 65-187/100.000 indivíduos, sendo que o risco do sur-gimento da doença é proporcional ao envelhecimento. Estima-se que nos próximos anos haverá mais de 40 milhões de indivíduos com a doença de Parkinson.

Tal doença é idiopática com possível etiologia bas-tante discutida, atribuída a fatores genéticos, tóxicos, químicos, infecciosos (doenças) e também ao estres-se. Diversos fatores são investigados, entretanto, é sabido que um derivado da piperidina (presente na heroína) é capaz de causar a doença, de forma que muitas pesquisas utilizam a substância para induzir o Parkinson em estudos com modelo animal. Entre-tanto, o aspecto que mais se associa à etiologia da doença de Parkinson é o estresse oxidativo.

A doença apresenta uma condição crônica pro-gressiva, característica por diminuição do estado neurológico em sua evolução, ou seja, o estado clí-nico/sintomatológico piora com o passar dos anos. Tais características são associadas à perda de célu-las dopaminérgicas na parte compacta da substância negra com primazia na região ventrolateral. A perda dessas células é maior que 80%, o que leva à redu-ção de dopamina. Além disso, a doença também se relaciona com o comprometimento de outras estru-turas capazes de produzir a acetilcolina, serotonina e noradrenalina.

Conforme a evolução do Parkinson, os primeiros sinais de prejuízo na efetividade motora tendem a se tornar evidentes em apenas um lado do corpo, mas com possibilidade de progressão ao outro lado; con-tudo, não se trata de uma regra.

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso é parte constituinte da terapêutica ao paciente com doença de Parkinson. A intervenção por meio do programa de exercícios físicos deve considerar o esquema medicamentoso proposto ao paciente, bem como os possíveis efeitos colaterais.

Este é ofertado como aspecto primário ao trata-mento do paciente, que objetiva minimizar ou mitigar os desequilíbrios neuroquímicos presentes no indiví-duo. Mais especificamente, o tratamento é proposto para reduzir o excesso funcional de acetilcolina e mi-nimizar a deficiência de dopamina, isso com a utili-zação de anticolinérgicos e dopaminérgicos, respecti-vamente. No mais, inibidores da MAO-B — sigla para monoamina oxidase tipo B — e inibidores da COMT (sigla para Catecol-O-Metiltransferase) também são comumente utilizados.

Entretanto, a Levodopa (ou L-dopa) é a medicação mais utilizada para reduzir os sintomas da doença de Parkinson. O uso contínuo dessa droga (aproximada-mente cinco anos) guarda relação com efeitos cola-terais, que incluem sintomas de psicose, hipocinesia e, principalmente, distonias e discinesias.

Tendo em vista a hipocinesia (diminuição de ati-vidade funcional motora), a prescrição deve garan-


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tir uma frequência semanal suficiente para ofertar adaptações biopositivas, e também não propor uma frequência demasiadamente alta que possa acentuar a fadiga e, possivelmente, desmotivar o paciente.

As distonias (desordens do movimento) e disci-nesias (movimentos repetitivos de ordem involuntá-ria) devem acentuar os cuidados quanto à qualida-de proposta na execução do movimento, bem como suas precauções. É cabível a proposta da sessão de exercícios em um ambiente com poucos objetos que possam apresentar um risco de traumas e esbarros. O ideal é que o ambiente seja totalmente organizado, com piso antiderrapante e, se possível, com barras para apoio.

Ainda em relação às distonias e discinesias, é pre-ciso ressaltar a escolha de exercícios, pois muitos po-dem apresentar um risco em potencial durante sua execução. Nesses casos, é bastante útil julgar com bom senso; analise cada proposta de exercício físico e questione: “como ele pode ser um risco?”. Tal per-gunta o norteará para determinar se é cabível sua inclusão na estrutura da sessão de exercícios físicos.

Tratamento cirúrgico

Como parte do tratamento ao paciente com doen-ça de Parkinson, o tratamento cirúrgico encontra-se em caráter secundário e, por apresentar uma série de particularidades, também deve ser considerado na análise da construção do programa de exercícios físicos.

Dentre os procedimentos cirúrgicos observamos a estimulação neural profunda, a palidotomia e a ta-lamotomia. A palidotomia e a talamotomia incluem procedimentos de ruptura da estrutura funcionante, que originam os distúrbios neuromotores. A estimu-lação cerebral profunda constitui-se pela implantação de um dispositivo no cérebro com intuito de controlar também os distúrbios neuromotores.


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8. Aspectos relevantes da prescrição do exercício clínico

A prescrição dos exercícios físicos clínicos deve considerar as demais intervenções terapêuticas que es-tejam sendo associadas ao tratamento do paciente. Tal consideração também é relevante ao se avaliar os resultados da intervenção por meio da prática de exercícios físicos, sejam eles positivos ou negativos.

Conforme já fora discutido em outras aulas, não é sempre que melhoras são observadas e, no caso da doença de Parkinson, muitos benefícios são atribuídos ao tratamento medicamentoso inserido no tratamento do paciente, com o intuito de controlar parte de seus sintomas. Nesse sentido, sugere-se que os meios (am-biente e momento) em que foram realizadas as avaliações sejam as mesmas para as demais reavaliações.

Avaliação física

Um dos aspectos relevantes para a prescrição do exercício físico, bem como para sua progres-são, é a classificação do grau de dificuldade do paciente. Para tal, vale utilizar a proposta de Ho-ehn e Yahr (1967):

Estágio IAcometimento apenas unilateral, habitualmente com pouca ou nenhuma deterioração funcional.

Estágio II Acometimento bilateral ou da linha média, sem deterioração do equilíbrio.

Estágio III Primeiro sinal de alteração dos reflexos posturais.

Estágio IV

Doença plenamente desenvolvida e profundamente incapacitante; o paciente ainda é capaz de caminhar e ficar de pé sem assistência, mas apresenta-se acentuadamente incapacitado.

Estágio VConfinado ao leito ou a uma cadeira de rodas, a não ser quando está sendo ajudado.

Fonte: Hoehn e Yahr (1967).

Outrossim, refere-se à classificação modifi-cada da tabela apresentada, conforme obser-vamos a seguir. Do ponto de vista prático, há uma possibilidade real de uma das duas tabelas de classificação apresentar divergências quanto ao estado do paciente sob sua análise enquanto

profissional. Portanto, vale a aplicação das duas tabelas, e, assim, considerar ambas para evolu-ção e prescrição do programa de exercícios físi-cos clínicos. Em sua aplicação profissional, caso venha julgar que uma das duas tem melhor re-levância prática, é esta que deverá nortear sua compreensão. Vide a seguir a recomendação:

Estágio 0,0 Sem sinais de doença.

Estágio 1,0 Doença unilateral.

Estágio 1,5 Acometimento unilateral mais axial.

Estágio 2,0 Doença bilateral, sem deterioração do equilíbrio.

Estágio 2,5 Doença bilateral leve, com recuperação no teste de tração.

Estágio 3,0

Doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural; fisicamente independente.

Estágio 4,0Incapacidade acentuada; ainda capaz de caminhar ou de ficar de pé sem assistência.

Estágio 5,0Confinado a uma cadeira de rodas ou ao leito, a não ser quando está sendo ajudado.

Fonte: American College of Sports Medicine (2002).

A anamnese (mais o PAR-Q) deverá compor a informação inicial para se determinar as direções do treinamento. Observamos uma série de parti-cularidades nas demais doenças desta aula, e na doença de Parkinson não é diferente, pois o grau


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de acometimento e as sequelas podem apresen-tar uma distinção considerável. Nesse sentido, sugere-se que a anamnese seja aplicada com maior frequência, pois dessa maneira toda va-riação de sintomas e estado clínico deverá ser mais brevemente notada e, da mesma maneira, as características da estrutura do programa de exercícios físicos.

A ergometria (capacidade aeróbia) pode ser realizada utilizando uma bicicleta estacionária ou um protocolo de ergometria com os braços (cicloergômetro manual). Contudo, também é válido analisar a capacidade aeróbia em testes na esteira e, para considerar a possibilidade do teste, proponha a realização de uma caminhada na esteira — isso, evidentemente, quando o indi-víduo apresentar condições mínimas e estrutura segura para tal.

Corroborando com as considerações acima, é determinante observar a marcha do paciente e, para isso, é possível determinar um percurso de aproximadamente 10 a 15 metros, em que de-verão ser analisados a largura das passadas, o afastamento dos pés e as trocas de direção.

A força muscular (mesmas considerações do AVE) pode ser avaliada com a utilização do hand-grip (dinamômetro de preensão manual [quando possível]), dinamômetros eletrônicos e computa-dorizados e, ainda, com métodos de baixo custo, como os realizados com pesos e halteres, sendo possível utilizar estes em testes de repetições máximas. Sugere-se que o movimento seja cla-ramente explicado e também treinado antes de sua realização.

A flexibilidade deve ser continuamente ana-lisada. O teste sentar e alcançar pode ser apli-cado; contudo, algumas vezes o estado do pa-ciente não favorece a realização do teste. Nesse sentido, sua realização em um banco conforme a análise da flexibilidade existente na bateria de

testes do protocolo de Rikli & Jones é bastante aceitável. A utilização de goniômetro (conforme demonstrado em vídeo) também é de grande va-lia, tendo em vista a variação de amplitude ar-ticular para cada segmento corporal. Ademais, tratando-se de mobilidade geral, o teste de mo-bilidade de Duke (apresentado no Conteúdo Di-gital), deve auxiliar na compreensão do estado do paciente e, consequentemente, na escolha dos exercícios.

Na composição corporal, os protocolos com-postos por determinação a partir da mensuração de dobras cutâneas são válidos, e estes devem ser asso-ciados a peso, altura e circunferência abdominal para relacionar o risco cardiovascular. A relação cintura--quadril também poderá ser determinada.

O equilíbrio estático ou dinâmico também deve ser avaliado, pois com base no estado do equilíbrio do indivíduo muitas propostas (características da estru-tura dos exercícios físicos) poderão ser ofertadas, ou ainda excluídas; para tanto, vale a aplicação da es-cala de equilíbrio de Berg e o Funcional Reach. Con-tudo, caso seja de seu costume a aplicação de outro protocolo (seguro), esse também poderá ser válido.


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Dentre alguns benefícios associados à pratica de exercícios físicos por indivíduos acometidos pela doen-ça de Parkinson, algumas melhoras relacionadas à funcionalidade neurológica são bastante pronunciadas, como exemplo, o aumento do transporte de oxigênio para o cérebro e o aumento da produção e liberação de β-endorfina.

Contudo, os prejuízos na coordenação muscular (como a alteração da marcha), na coordenação motora fina e rigidez muscular, causados pela deficiência de dopamina no sistema extrapiramidal, podem ser minimi-zados com a escolha correta de meios e estratégias na prescrição do programa de exercícios físicos clínicos.

Nesse sentido, algumas considerações são impor-tantes:

• A frequência semanal do estímulo de força, aeróbio e de flexibilidade deverá ser proposto por três sessões ou mais. Nessas sessões é de grande importância para o paciente com doença de Parkinson estimular a prática de exercícios físicos de mobilidade com caráter funcional, como, por exemplo, pegar objetos realizando trocas de planos, pois esses são fundamentais para minimizar o déficit na capacidade funcio-nal. Contudo, é importante ressaltar que, tendo em vista o quadro clínico do paciente, em algu-mas situações uma frequência de duas sessões semanais pode ser uma opção válida.

• A intensidade tem sido proposta em 50 a 70% para os estímulos de força e aeróbio; contudo, por vezes ao considerar o estado do paciente (exemplo: fadiga acentuada) e sua seguran-ça, estímulos de menor intensidade podem ser propostos.

• O tempo de recuperação entre as sessões pode variar de 48 a 72 horas para o trabalho de for-ça, e de 24 a 48 ou mais para o aeróbio. En-tretanto, convergindo com a possibilidade de se manipular (ajustar) a frequência semanal, obviamente, o tempo de recuperação também poderá ser modificado quando necessário.

• Complementando as considerações, por vezes é possível ofertar programas com frequência de 5 ou 6 vezes na semana; porém, nessas situ-ações, as sessões exploram bastante a mobili-dade, a flexibilidade e a autonomia funcional. Nesse sentido, o tempo de recuperação de 24 horas é cabível.

• A quantidade de séries para o trabalho de força e aeróbio propriamente dito poderá ser com-posta por três ou mais no estímulo e, no traba-lho aeróbio, havendo necessidade de fracionar o estímulo (em função do descondicionamen-to), duas ou mais séries podem ser ofertadas. Contudo, conforme a organização da sessão de exercícios físicos, é possível propor séries de tarefas diárias, como exemplo, se levantar da posição sentado ou deitado.

• A quantidade de repetições para o trabalho de força poderá ser de 8 a 15. Todavia, existem situações em que séries compostas por menos de 6 repetições são válidas conforme a possibi-lidade de execução do paciente.

• A duração da sessão deverá ser de 30 minutos ou mais e, de acordo com a melhora da aptidão física, sessões com maior duração deverão ser propostas.

• O aquecimento deverá ser de aproximadamen-te 5 minutos, tanto para o estímulo de força quanto o aeróbio, priorizando a flexibilidade e a mobilidade articular.


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• O retorno (parte final) também deverá ser de aproximadamente 5 minutos, tanto para os es-tímulos de força e aeróbio; entretanto, como se deve priorizar a flexibilidade e a mobilidade ar-ticular, por vezes é preciso propor a parte final com duração maior que 5 minutos.

Atenção!


10 Considerações

Caro aluno, neste conteúdo tivemos a oportuni-dade de analisar uma série de particularidades de pacientes acometidos por acidente vascular encefá-lico, lesão cerebral e doença de Parkinson e, o mais importante, de ver os aspectos norteadores para a inclusão do programa de exercícios físicos como uma forma de tratamento. Por tudo isso, aproveito para ressaltar que:

A organização da prescrição do programa de exer-cícios físicos para esses pacientes deve objetivar o aumento da efetividade neuromuscular, do equilíbrio e da capacidade aeróbia se possível, pois a oferta de estímulos direcionados às adaptações biopositivas desses que se relacionam a esses sistemas podem beneficiar o indivíduo ao proporcionar maior autono-mia. Nesse sentido, também é determinante propor exercícios que possam efetivamente colaborar com a capacidade funcional.

Toda a tomada de decisão para a prescrição do exercício físico deverá ser precedida de uma análise crítica do estado clínico do paciente e da segurança na oferta do novo trabalho, pois os maiores erros na prescrição do exercício físico são atribuídos a pro-postas que não consideram as rápidas variações no quadro clínico do paciente.

Por fim, considere todas as informações aqui apre-sentadas (e no Conteúdo Digital) e, lembre-se que os conteúdos de aulas somam-se, pois diversas propos-tas e considerações podem ser válidas para outras doenças, principalmente, nos casos em que mais de uma afecção está associada.

Bons estudos e sucesso profissional.

Professor Fabio H. Ornellas.


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