ASPECTOS NEUROLGICOS DA POLICITEMIA VERA

R O B E R T O M E L A R A G N O F I L H O * JOS A N T O N I O L E V Y **

As repercusses neurolgicas da policitemia vera so freqentes, dando lugar a sintomas de ordem geral e focai.

J Osler 2 2 (1903), ao descrever a nova entidade clnica caracteri-zada por cianose, policitemia e aumento do bao referia, entre os sinto-mas principais, a cefalia e a vertigem. Lucas 1 9 , ao fazer uma reviso dos 197 casos de policitemia descritos at 1912, assinalava que o sistema nervoso afetado em grande nmero de casos, tendo sido encontrados variados sin-tomas neurolgicos: "zumbidos, apreenso, nervosismo, excitabilidade, delrio, hipocondria, insnia, diminuio dos reflexos, atrofias musculares, parestesias, ataques coreiformes e epileptiformes, fibrilaes musculares, tremor, parali-sias, hemiplegias, afasias, distrbios da palavra, sensao de calor na cabea, perdas de conscincia, sensao sincopai, etc.". Christian7 encontrou sinto-mas neurolgicos em 8 de 10 casos estudados, sendo a cefalia e a vertigem as queixas mais freqentes. Dameshek e Henstell 8, em 20 casos, verifica-ram ser a multiplicidade de sintomas o fator mais constante. Pollock 2 3 des-creveu dois casos de coria e policitemia, um prprio e um de Bordachzi, sendo de opinio que a sintomatologia desses dois casos era determinada por hemorragia ou trombose. Um caso de policitemia com crises de cefalia do tipo da enxaqueca oftlmica associada diplopia foi relatado por Weber 3 1 ; a literatura registra outros trs casos com cefalia de tipo hemicrania em pacientes policitmicos (Dameshek e Henstell 8 ) .

Brown e Giffin 1 consideram trs tipos de sintomas na policitemia vera: os relacionados distenso vascular e ao aumento da viscosidade sangnea (vertigem, cefalia, hemorragias e alteraes da cr da pele); os relaciona-dos a modificaes orgnicas dos vasos sangneos (distrbios cerebrais, en-fartes e claudicao); os relacionados a distrbios do metabolismo (perda de peso, polidipsia, exausto e intolerncia ao calor e ao frio). Chalgren e Johnson5 consideram a cefalia, vertigem, fadiga e fraqueza como os sinto-mas mais freqentes da policitemia, sendo tambm comuns os distrbios vi-suais, as parestesias e as dores; estes mesmos autores 6 estudaram dois casos de neurite perifrica generalizada secundrios policitemia vera e referem

T r a b a l h o da Clnica Neuro lg i ca da Fac . Med. da Univ . de So Pau lo (Prof . A . T o l o s a ) .

* L i v r e - D o c e n t e . ** Assis tente ex t ranumer r io .

que, embora estes casos sejam raros, os sintomas subjetivos de adormecimen-tos e formigamentos nas extremidades so comuns. Roger e Olmer 2 4 , em extenso captulo sobre as "sndromes neuro-globlicas", incluram, na parte referente sintomatologia: algias (sendo a cefalia a mais freqente), aste-nia com fatigabilidade intelectual, vertigens, complicaes cerebrais motoras (geralmente hemiplegias) e psquicas; estes autores consideram as manifes-taes medulares como excepcionais, o que explicam pela resistncia do te-cido medular aos distrbios circulatrios em virtude das numerosas anasto-moses. Tinney e col. 2 8, em 163 casos de policitemia vera, encontraram sin-tomas relacionados ao sistema nervoso em 127 (78%), sendo a cefalia o sintoma mais comum, vindo logo a seguir a vertigem, a fraqueza e os dis-trbios visuais. Os sintomas visuais esto entre os mais comuns; progres-sivo e gradual borramento e diminuio da viso podem ser os primeiros sin-tomas e, em virtude do aparecimento de escotomas luminosos, freqentemente feito o diagnstico de enxaqueca 5 .

Os primeiros sintomas, ocorrem geralmente entre os 50 e os 60 anos de idade, registrando-se poucos casos antes dos 30 anos 1 . Lawrence e col. 1 7

referem no haver predominncia de nacionalidade ou grupo racial; em 63 pacientes por eles estudados 57% eram homens.

Alm de constituir a causa de muitos sintomas neurolgicos, a policite-mia vera considerada, por muitos autores, como de origem neurognica,. em virtude do seu aparecimento em vrios casos de encefalite epidmica 2 6. Assim, Ferraro e Sherwood 1 2 admitem que a encefalite letrgica, pela des-truio dos centros vegetativos, diretamente responsvel pela policitemia. Com o intuito de investigar esta hiptese patognica, Schulof e Matthies 2 &

lesaram vrias reas enceflicas de coelhos, verificando significativo aumento no nmero de hemcias circulantes exclusivamente naqueles casos em que as leses foram feitas nas zonas em que se situam os centros vegetativos dienceflicos. Assim, pelo menos alguns casos de policitemia poderiam ser imputados a alteraes dos centros vegetativos cerebrais.

De outra parte, tm sido relatados vrios casos de hemangioblastoma da fossa posterior associados policitemia; assim, Woolsey 3 3 relatou a verifi-cao de hemangioblastoma do cerebelo em caso de policitemia no qual houve remisso completa aps a retirada do tumor. Carpenter, Schwartz e Walker 3

referem dois casos e Walker 3 0 um outro, de policitemia nos quais a conta-gem de hemcias voltou ao normal aps a extirpao cirrgica de heman-gioblastomas subtentoriais. Para Walker 3 0 , o tipo patolgico de tumor pro-vavelmente no tem importncia etiolgica na policitemia, pois, em 14 ou-tros hemangioblastomas do cerebelo no havia qualquer evidncia da mo-lstia hemtica. Drew e Grant 1 0 relatam um caso de policitemia com sin-tomas neurolgicos, sendo encontrado, na operao, um hematoma crnico subdural, o qual foi removido com grande melhora dos sintomas; estes au-tores ficaram na dvida se o hematoma teria sido causa ou efeito da poli-citemia. Oppenheimer 2 1 refere um caso de policitemia no qual um medulo-blastoma cerebelar foi encontrado na autpsia; Meiner 2 0 encontrou um glio-

blastoma multiforme difuso da circunvoluo ps-central direita e dos giros angular e supramarginal em paciente policitmico.

Reunimos, no presente trabalho, os casos de policitemia vera (8) obser-vados no Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo sobre um total de 147.749 doentes internados desde janeiro de 1944 at junho de 1955.

C A S O 1 C. D., sexo masculino, branco, 50 anos, internado na 3" Clinica Mdica (Prof. Almeida P r a d o ) , em 20-9-1950 (Reg. 176.408). Histria de 3 anos e meio, quei-xando-se o paciente de cefalia, tonturas, dores abdominais, urina avermelhada, dores lombares e evacuaes lquidas com sangue vivo. Tenso arterial 120x70; fa-cies pletrica, mucosas muito coradas, leve cianose dos lbios, congesto da conjun-tiva ocular; artrias perifricas endurecidas, aumento de calibre das veias visveis nas pores superiores do abdome; bao palpvel; musculatura hipotrfica. Exame somtico do sistema nervoso, normal. Fundo de olho normal. Exame hematologic o: 6.000.000 de hemcias por mm 1 ; hemoglobina 109% = 17 g%; valor g lobular 0,9; 9.800 leuccitos por mm 3 . Hematcrito 60%. Tempo de coagulao 8 segundos; tempo de sangria 1 minuto e 30 segundos. Prova de Hanger fortemente positiva. Mielograma: aumento de eosinfilos, anaplasia granuloctica, hiperplasia eritrobls-tica com anaplasia; sinais de solicitao da srie vermelha. Esplenograma: pequena quantidade de clulas granulociticas mielides imaturas; aumento de eosinfilos; no h focos de eritropoiese. Bipsia de fgado: tecido normal.

C A S O 2 Q. P., sexo masculino, 66 anos, branco, internado na 3* Clnica M -dica (Prof. Almeida Prado) em 6-3-1948 (Reg. 101.016). O paciente refere histria de 2 anos, com eritrodermia, parestesias, dores nos ps e edemas, alm de cefalia e zumbidos nos ouvidos. O exame mostrou: facies intensamente corado; cianose; hi-pertermia e grande turgescncia venosa na perna direita e, em menor grau, tambm na perna esquerda; fgado palpvel; bao no percutvel nem palpvel. O exame neurolgico nada revelou de anormal, a no ser hipotonia generalizada. Exame of-talmoscpico: papilas hiperemiadas de contornos pouco ntidos; veias muito dilata-das; artrias com reflexo luminoso central aumentado e a lgumas cruzes de Gunn; ausncia de hemorragias ou de exsudatos. Exame hematolgico: 6.500,000 hemcias por mm 3 ; hemoglobina 21,9%; 30.000 leuccitos por mm 3 . Mielograma: medula em hiperplasia global, aumento da granulocitopoiese com maturao conservada da eri-tropoiese; predominncia de eritroblastos basfiloe e figuras de mitose freqentes nesse srie; megacaricitos aumentados com franca plaquetognese. Eletrocardiogra-ma: onda de tipo pulmonar (sobrecarga direita) . Oscilometria dos membros inferiores: reduo dos ndices oscilomtricos em todos os nveis de ambas as pernas.

C A S O 3 O . G., sexo masculino, 48 anos, branco, brasileiro, internado na Clnica de Molstias Infecciosas (Prof. J. Alves Meira) em maio de 1952 (Reg. 295.379). H 12 anos o paciente vinha apresentando dores abdominais com diarria e fezes pretas, peso no hemitrax esquerdo, sensao subjetiva de febre, tonturas, astenia, cefalia e viso xantpsica. A cefalia, localizada na regio frontal, era de intensidade va-rivel; as tonturas, de incidncia diria, obr igavam por vezes a imobilizao do pa-ciente, a fim de evitar desequilibrao e queda. O paciente relaciona seus distr-bios a um traumatismo ( fu lgurao) , ao qual se seguira hemiplegia esquerda. Exa-me clnico Facies pletrica; tenso arterial 135x85; exantema e petquias princi-palmente nos membros; estase jugu lar bilateral; esplenomegalia; ligeira hipotrofia da perna direita, particularmente da pantorrilha, no sendo palpveis as artrias ti-bial posterior e pediosa nesse lado. Exame somtico do sistema nervoso negativo. Exame oftalmoscpico: papilas normais, veias trgidas. Eletrencefalograma normal. Exame hematolgico: 6.300.000 hemcias por mm"; hemoglobina 15,7 g% = 98%; valor g lobular 0,8; 9.100 leuccitos por mm a ; neutrofia com desvio esquerda, eosi-nofilia, neutrfilos com granulaes txicas; 450.000 plaquetas por mm 3 (Fon io ) . Tempo de coagulao 8 minutos; tempo de sangria 3 minutos. Pesquisa de sangue

nas fezes positiva. Mielograma: medula normocelular; relao G / E aproximadamente 2:1; hyperplasia relativa da srie vermelha; na srie granulocitica, aumento de pro-mielcitos e metamieleitos; na srie vermelha, hiperplasia eritroblstica com matu-rao conservada, megacaricitos normais em plaquetopoiese. Esplenograma: riqueza celular aumentada, grande nmero de clulas do tipo linfide (90% do total) , alguns promielcitos neutrfilos, eosinfilos, a lgumas clulas reticulares e mastzellen, raros eritroblastos, caracteres de reao celular linfide com eosinofilia e leve solicitao da granulopoiese, alguns megacaricitos, grande quantidade de plaquetas.

C A S O 4 V. C , sexo masculino, 48 anos, branco, internado na 1* Clnica Mdica (Prof. Ulha Cintra) em 15-1-1953 (reg. 314.448). O paciente vinha sentindo, h 2 anos, cefalias freqentes, sobretudo tarde; 4 meses antes da internao acordou com forte cefalia e dificuldade para falar e para deglutir alimentos slidos; aps 3 dias esses distrbios melhoraram, mas 3 meses depois se repetiram. A o ser interna-do, ainda existia disartria e sialorria abundante. Exame clnico: grande congesto da face, do pescoo e das conjuntivas; artrias de paredes espessadas; tenso arte-rial 170x120; sopro sistlico nos focos artico e mitral; fgado palpvel; bao palp-vel. O exame somtico do sistema nervoso nada revelou de anormal, alm da disar-tria. Exame oftalmolgico: em O D borramento dos bordos da papila, sem alteraes maculares; em OE mesmo quadro oftalmoscpico, alm de hemorragia superficial no lado nasal inferior da retina. Exame do. liqido cfalo-raquidiano normal. Exame hematolgico: 5.800.000 hemcias por mm 3 ; valor globular 0,8; hemoglobina 16 g% = 100%; 8.200 leuccitos por mm 3 . Mielograma: medula normocelular, leve hiperplasia da srie vermelha, leve aumento de linfcitos. Hematcrito 58%. Peso corporal 77,600 kg; altura 1,75 m. Volemia: plasma 4.703 mg; glbulos 6.494 ml; sangue total 11.197 ml.

C A S O 5 I. ., 61 anos, sexo masculino, branco, polons, internado na 2 Clnica Cirrgica (Prof. Edmundo Vasconcelos) em 23-12-1944 (reg. 5.784). Histria de 10 anos, iniciando-se com eritema no rosto, progressivamente acentuado. U m ano antes da internao, o paciente principiou a apresentar epistaxes freqentes, queixando-se de cefalia de regular intensidade, sempre com pequena durao, alm de irritabili-dade nervosa, astenia e, raramente, dores nos membros. Exame clinico: facies aver-melhada, mucosas de cr vermelho-arroxeado; esplenomegalia. Exame oftalmosc-pico: papilas hiperemiadas, artrias sem alteraes, veias dilatadas e tortuosas, com reflexo normal a largado. Bipsia do fgado: normal. Exame hematolgico: 7.200.000 hemcias por mm 3 ; hemoglobina 22 g% = 140%; valor g lobular 0,9; 7.080 leuccitos por mm 3 ; desvio para a esquerda. Presso venosa (safena externa) , 10 cm de gua. Velocidade circulatria: tempo brao-l ngua 18 seg (dal ichol) ; tempo brao-pulmo 8 seg ( ter ) . Volemia: volume total de sangue 6.177 ml ou 107 ml por quilo de peso (normal 65); volume total de plasma 388 ml ou 67 ml por quilo de peso (nor-mal 35); massa total de eritrcitos 2.213 ml ou 38 ml por quilo de peso (normal 30). Contagem de plaquetas: 355.000 por mm 3 (Fonio ) . Mielograma: na srie branca, hi-perplasia global com desvio para as formas mais imaturas; na srie vermelha, in-tensa hiperplasia global e relativa; os elementos eritroblsticos representam 45%, isto , cerca da metade das clulas da medula (normalmente representam apenas 1/3) , predominando os eritroblastos ortocromticos, isto , h maturao completa e per-feita com grande cito-emisso e at reteno destes elementos no parnquima mie-lide, megacaricitos presentes, normais e raros. Esplenograma: mielopoiese no bao, hiperplasia de elementos mielides, solicitao das sries branca e vermelha.

Nos 5 casos at aqui relatados havia, em comum, fenmenos subjetivos de sofrimento enceflico, sobretudo de cefalia, sem que, no momento do exame, fossem evidenciados sinais neurolgicos focais. No caso 3, havia re-ferncias anamnsticas hemiplegia esquerda transitria, que ocorrera aps um traumatismo; no caso 4, a paciente referia ter apresentado, por duas v-

zes e sob forma de icto no apopltico, disartria e disfagia transitrias, acompanhadas de exacerbao da cefalia.

Destes 5 casos em que o exame neurolgico no revelou sinais focais, o exame cftalmoscpico foi normal em um, no foi feito em outro; este exame mostrou ntidas alteraes em trs casos. Estes distrbios consistiam, essen-cialmente, em congesto venosa retiniana. No nico destes 5 casos em que foi realizado (caso 3), o eletrencefalograma se revelou normal.

C A S O 6 A . T . , sexo feminino, 41 anos, internada no Servio de Nutrio (Prof. A. Ulha Cintra) em 5-2-1945 (reg. 6.506). Histria de 20 anos, iniciando-se com astenia, hemorragias freqentes gengivais e retais, tonturas e cefalia. Trs meses antes da internao, sofreu pronunciada hemorragia uterina a que se seguiu hemi-paresia esquerda, a qual regrediu totalmente. Exame clnico: tenso arterial 110x50; mos e rosto cianosados; esplenomegalia. Exame neurolgico normal. Fundos ocula-res sem alteraes. Exame hematolgico: 6.400.000 hemcias por mm-1; 8.640 leuc-citos por mm-1; hemoglobina 16 g% = 100%; valor g lobular 0,7. Volume de sangue circulante aumentado, tanto em relao ao plasma (66,5 ml por quilo de peso) como ao sangue total (103 ml por quilo de peso) e aos eritrcitos (37 ml por quilo de peso).

A paciente teve alta em fevereiro de 1945, voltando ao ambulatrio ulterior-mente, em 1947, com queixa de cefalias intensas e freqentes. Em setembro de 1948 sofreu um icto a que se seguiu hemiplegia direita e distrbios da l inguagem. Foi ento encaminhada Clnica Neurolgica, onde o exame revelou: tenso arte-rial 230x140; discreta hemiparesia direita, sendo o dficit mais acentuado na mo; coordenao muscular normal; reflexos simtricos; sinal de Rossolimo direita; sen-sibilidade normal; reflexos pupilares normais.

Neste caso houve, ao lado dos sintomas nervosos gerais, ntida leso is-qumica do territrio superficial da artria cerebral mdia esquerda, cujos sintomas remitiram parcialmente. interessante assinalar, neste caso, a normalidade do exame oftalmoscpico.

C A S O 7 F. . M., sexo feminino, 56 anos, branca, internada no Servio de Neu-rologia em 2-8-1954 (reg. 382.233). H 6 anos a paciente vinha tendo sensao de calor no rosto e vertigens rotatrias relacionadas com a movimentao da cabea. U m ms antes da internao teve dor lombar que se irradiava para o abdome e para os membros inferiores durando a lgumas horas, aps as quais os membros in-feriores ficaram paralisados; no mesmo dia teve reteno de urina. E m seus ante-cedentes a paciente refere que 19 anos antes tivera intensa crise de cefalia, sendo nessa ocasio tratada por meio de vrias sangrias. Exame clnico: tenso arterial 120x80; pequenas sufuses hemorrgicas na pele, provocveis por traumatismos m-nimos; hpato e esplenomegalia. Exame neurolgico: paraplegia crural completa, mo-tora e sensitiva, com abolio de todas as formas de sensibilidade abaixo de T,,, com faixa de hiperestesia a esse nvel; arreflexia superficial e profunda nos membros in-feriores; reflexos profundos presentes e normais nos membros superiores, abolio dos reflexos cutneo-abdominais; hipotrofia muscular nos msculos quadriceps e adutores das coxas, assim como nos msculos das mos; fora muscular nula nos membros inferiores; diminuda nos membros superiores, principalmente nas mos; taxia normal nos membros superiores; ausncia de qualquer sinal cerebelar; nervos cranianos nor-mais. Fundo de olho normal. Exames complementares Exame do liqido cfalo-raquidiano: puno lombar; presso inicial 18 cm de gua (manmetro de Claude) ; boa permeabilidade s provas de Stookey; liquor lpido e discretamente xantocrmico; 4 clulas por m m 3 (linfcitos); 30 mg de protenas por 100 ml; 720 mg de cloretos por 100 ml; 83 mg de glicose por 100 ml; reaes de Pandy e Nonne negativas; rea-es de Wassermann, Steinfeld e Weimberg negativas. Novo exame de liquor feito

30 dias depois resultou inteiramente normal. Radiografias da coluna traco-lombar: processo de steo-artrite. Radiografias do trax: discreto aumento da rea de pro-jeo frontal do corao com predominncia do ventrculo esquerdo. Radiografias do crnio: processo de osteocondensao difusa generalizada com alargamento do te-cido diplico. Perimielogrufia: reteno parcial e duradoura do contraste na altura de T. -T, , sob a forma de fita irregular. Exame eltrico dos membros inferiores: sndrome de degenerescncia absoluta no territrio muscular do nervo citico popli-teo externo bilateralmente; sndrome de degenerescncia completa no territrio de ambos os nervos citicos e do nervo citico popliteo interno esquerda; sndrome de degenerescncia parcial no territrio do nervo citico popliteo interno direita; hipoexcitabilidade fardica e galvnica no territrio do nervo crural bilateralmente. Pesquisa de sangue nas fezes fortemente positiva. Exame hematolgico: 6.200.000 hemcias por mm 3 ; hemoglobina 17,5 g% = 109%; 21.000 leuccitos por mm 3 . He-matcrito 65%. Tempo de coagulao 11 minutos; tempo de sangria 3 minutos. Mielograma: anaplasia granulocitica, aumento de eosinfilos; hiperplasia relativa da srie vermelha com maturao conservada; megacaricitos presentes, normais. Vo-lemia (20 m i n ) : plasma 2.591 ml; glbulos 5.411 ml; sangue total 7.002 ml.

Este caso apresentava sintomatologia medular e radicular, cuja causa no nos foi possvel elucidar. A xantocromia liqurica permite considerar a pos-sibilidade de depender a paraplegia motora e sensitiva de uma malformao vascular acompanhada de aracnoidite revelada pela perimielografia; seria esta uma correspondncia intra-raquidiana dos hemangiomas por vezes encontra-da na fossa posterior na vigncia de policitemias. Todavia, trata-se de mera hiptese que no foi comprovada por falta de elementos que justificassem uma explorao neurocirrgica.

C A S O 8 . H., sexo masculino, 49 anos, branco, brasileiro, internado no Servio de Hematologia ( D r . Michel J a m r a ) , em julho de 1954 (reg. 383.615). O pa-ciente sofrer, em 1950, um icto precedido de cefalia muito pronunciada, escureci-mento da viso, estado vertiginoso; a perda de sentidos perdurou por 12 dias; ao voltar conscincia notou dificuldade em movimentar os membros no hemicorpo esquerdo e adormecimento no hemicorpo direito; apresentava, tambm, distrbios da palavra, disfagia com refluxo dos alimentos pelo nariz e diplopia; quando girava a cabea rapidamente tinha tonturas com desequilbrio e queda. Nessa ocasio foi examinado por neurologista que verificou a existncia de "distrbios motores es-querda, hipoestesia superficial direita, distrbios motores oculares e faringo-larn-geos com sinal da cortina esquerda, nistagmo horizonto-rotatrio e hipotonia do msculo trapzio esquerdo"; o liqido cfalo-raquidiano resultou inteiramente nor-mal. Em janeiro de 1954 o paciente principiou a queixar-se de fraqueza generaliza-da e teve crises de nervosismo com choros imotivados. Alguns meses aps passou a sentir dores no hipocndrio esquerdo. Exame fsico: espleno e hepatomegalia; ten-so arterial 130x80. Exame neurolgico: aumento da base de sustentao durante a marcha, com ntido desvio para a esquerda; fora muscular conservada; negativi-dade das manobras deficitrias; coordenao muscular normal; ausncia de disdiado-coccinesia; hiperpassividade dos membros no hemicorpo esquerdo; reflexos profundos e superficiais normais; ausncia de qualquer sinal de comprometimento piramidal; hipoestesia trmica e dolorosa no hemicorpo direito, com exceo da face; sensibili-dade tctil e sensibilidades profundas normais; sndrome de Claude Bernard-Horner esquerda; vu do plato desviado para a direita; fundos oculares normais. Ele-trencefalograma normal. Exame hematolgico: 5.500.000 hemcias por mm 3 ; hemo-globina 16 g% = 100%; valor globular 0,9; 9.000 leuccitos por mm 3 ; 598.000 plaque-tas por mm 3 . Volemia: 99 ml de glbulos por quilo de peso. Mielograma: aumento de eosinfilos, anaplasia granulocitica, aumento de mieloblastos basfilos, promiel-citos neutrfilos e metamielcitos neutrfilos; srie vermelha normoblstica; mega-caricitos aumentados, em plaquetopoiese. Esplenograma: no h clulas mielides, isto , no se identifica transformao mielide.

Os dados anamnsticos, acrescidos dos achados do exame neurolgico permitem afirmar que o icto apresentado pelo paciente em 1950 correspon-deu a trombose da artria cerebelar posterior inferior esquerda (artria da fosseta lateral do bulbo), produzindo-se a sndrome de Wallemberg, cuja sin-tomatologia foi progressivamente regredindo. Contudo, ainda persistiam si-nais de comprometimento do ncleo ambguo (desvio da vula e sinal da cortina para a direita); a sndrome de Claude Bernard-Horner, assim como o desvio da marcha para a esquerda e a hiperpassividade desse lado, atesta-vam a participao do corpo restiforme no processo; a hemi-hipoestesia tr-mica e dolorosa no hemicorpo direito, com exceo da face, indicava leso do feixe espino-talmico lateral. Na literatura que compulsamos no encon-tramos registro de caso algum de sndrome de Wallemberg no decurso da policitemia vera. Ainda neste caso digna de registro a normalidade do exame do fundo de olho.

C O M E N T R I O S

A incidncia de sintomatologia neurolgica na policitemia vera , como vemos, de verificao muito freqente; segundo Chalgren e Johnson5, 75% dos casos apresentam distrbios no domnio do sistema nervoso. sses dis-trbios podem se manifestar com sintomas focais ou sob aspectos os mais diversos cefalia, tonturas, sonolncia, parestesias, distrbios mentais de modo que, com freqncia, o clnico conduz o diagnstico para uma sim-ples neurose. stes sintomas gerais, sobretudo a cefalia, acompanham a grande maioria dos casos, mesmo aqules que apresentam sintomas focais. Tdas as observaes de policitemia vera registradas neste trabalho acompa-nhavam-se de fenmenos nervosos gerais, sobretudo cefalia; dstes casos, 5 no apresentavam sintomas neurolgicos focais.

Segundo K e t y 1 5 , o fluxo sangneo cerebral varia na razo direta da tenso arterial sistmica e em razo inversa da resistncia crebro-vascular. Esta equao resume uma srie de mecanismos de que a circulao encef-lica est provida com a finalidade de evitar oscilaes importantes no con-sumo cerebral de oxignio; assim, elevaes ou quedas da tenso arterial sis-tmica determinam aumento ou diminuio da resistncia crebro-vascular, de forma a manter inalterado o fluxo sangneo cerebral e, conseqentemente, o consumo cerebral de oxignio. Entretanto, o fluxo sangneo cerebral se modificar quantitativamente nos casos em que o teor de oxi-hemoglobina no sangue circulante diminuir ou aumentar sensivelmente. Nos casos de ane-mias, a diminuio da hemoconcentrao provocar diminuio do atrito con-tra as paredes do sistema vascular e, em conseqncia, diminuio da resis-tncia crebro-vascular e aumento do fluxo sangneo cerebral; custa dste aumento da circulao enceflica, o consumo de oxignio no encfalo per-manece constante a despeito da queda do teor da oxi-hemoglobina circulante. Condio inversa se verifica nos casos de policitemia: quando a viscosidade sangnea aumenta, o atrito contra as paredes dos capilares determina ele

vao da resistncia crebrovascular e, conseqentemente, queda do fluxo sangneo cerebral. Kety 1 5 observou, na policitemia, fluxo sangneo cere-bral de 22 mil/min/100 g de crebro (normal: 54 ml/min/100 g de crebro), sendo ste o valor mais baixo verificado em qualquer paciente vivo. No en-tanto, em virtude de alta concentrao de oxi-hemoglobina, no encfalo dos pacientes com policitemia so mantidas trocas normais de O2 e CO 2, apesar da pronunciada reduo do fluxo sangneo.

stes dois fatres diminuio da velocidade sangnea e elevao da hemoconcentrao que procuram manter constante o consumo cerebral de oxignio, favorecem a formao de tromboses vasculares. Por outro lado, o equilbrio da circulao enceflica torna-se, nessas condies, muito instvel, sofrendo repercusses devidas s freqentes oscilaes da tenso arterial; disso resultam sintomas neurolgicos gerais de anxia, de intensidade va-rivel.

Chalgren 4 , Chalgren e Johnson5, Loman e Dameshek 1 8 , Roger e Osler 2 4

atribuem grande pletora vascular, estase circulatria e hipoxia tissular a sintomatologia nervosa no focal verificada na vigncia da policitemia vera. Para Christian 7 os sintomas nervosos menos marcados devem ser devidos a distrbios circulatrios temporrios; em um caso antomo-clnico, ste autor encontrou reas de amolecimento cerebral sem leso vascular. Winkelman e Burns 3 2 registraram um caso de policitemia vera, com confuso mental e cefalia, no qual a morte ocorrera por insuficincia cardaca; o exame ne croscpico evidenciou aumento do encfalo com congesto e dilatao vas-cular generalizada e edema perivascular; no crtex, embora a disposio ar-quitetural fsse normal, as clulas ganglionares apresentavam, em determi-nadas reas, leses degenerativas, sobretudo do tipo isqumico; de modo geral, havia aumento da macroglia. Devemos salientar, todavia, que ste caso de Winkelman e Burns apresentava, juntamente com a policitemia, insufi-cincia cardaca que foi a causa da morte; assim, presumvel que a estase cerebral devida falncia do miocrdio se tenha superposto congesto provocada pela policitemia, agravando e talvez modificando o quadro anto mo-patolgico.

O exame de fundo de lho costuma demonstrar a participao dos vasos oculares nos distrbios vasculares da policitemia vera. Para Duke-Elder 1 1 a retina pode ser normal, mas, usualmente, h engorgitamento e tortuosidade das veias, enquanto que as artrias conservam-se normais; algumas vzes stes fenmenos so muito pronunciados e o fundo de lho se apresenta todo ciantico; quando a estase venosa atinge ao mximo, aparecem hemorragias juntamente com edema de papila; em um estado mais avanado podem se desenvolver tromboses das veias retinianas. interessante assinalar que, nos 5 casos que registramos sem sinais neurolgicos focais, 3 evidenciaram im-portantes alteraes oftalmoscpicas representadas por congesto de veias re-tinianas; todavia, nos 3 casos com sintomas focais, no foram encontradas modificaes nos fundos oculares; dstes 3 casos, um (caso 6) apresentava seqelas de trombose no territrio superficial da artria cerebral mdia es

querda, outro (caso 8) de trombose na artria cerebelar posterior inferior esquerda; no caso 7 a sintomatologia era exclusivamente medular. No en-contramos, na bibliografia que compulsamos, qualquer registro de caso se-melhante a ste ltimo, correspondente a leses medulares na vigncia de policitemia, embora Roger e Olmer 2 4 faam referncias possibilidade desta sede lesional, considerando-a excepcional.

Outro aspecto que merece realce a relao entre arteriosclerose e po-licitemia. Dameshek 9 acredita que a arteriosclerose mais comum em pa-cientes policitmicos do que em outros indivduos do mesmo grupo etrio. Segundo Fettermann e Spitler 1 3 , a policitemia vera usualmente acompa-nhada por acentuada arteriosclerose, com fibrose e espessamento das arte-rolas e capilares. Assim, as alteraes arteriosclerticas somam-se ao au-mento da viscosidade sangnea e reduo da velocidade circulatria para favorecer o aparecimento de tromboses cerebrais.

Os acidentes vasculares cerebrais so geralmente secundrios trombose, favorecida pela diminuio da velocidade sangnea, pela arteriosclerose e pela hemoconcentrao; na maior parte das vzes les determinam hemiple-gias, afasias e hemianestesias4. Entretanto, segundo Videbaek 2 9 no s as tromboses, mas tambm as hemorragias so freqentes na policitemia vera. Lawrence, Berlin e Huff 1 7 , em 263 casos de policitemia, verificaram a pre-sena de trombose cerebral em 10% dos pacientes; Burns e Arrowsmith 2

encontraram 5 casos de trombose cerebral em 68 policitmicos; Shapiro e Peyton 2 7 relataram um caso de hemiplegia direita por trombose da cartida em paciente com policitemia vera; Osler 2 2 refere hemorragia da artria me-nngea mdia ocorrida em um caso de policitemia. Segundo Foster 1 4 , as tromboses venosas retinianas que aparecem nos estados mais avanados da molstia, chegando a afetar a veia central, podem estender-se aos seios ve nosos durais.

Ao lado dessas leses focais, ocasionadas por alteraes exclusivamente vasculares trombticas ou hemorrgicas, poderemos encontrar, nos casos em que a policitemia vera acompanhada por tumor cerebral, angiomatoso ou no, a sintomatologia prpria dessas neoplasias; assim, poder uma sndrome de hipertenso intracraniana associar-se sintomatologia focai peculiar sede do tumor.

R E S U M O

Neste trabalho so apresentados os 8 casos de policitemia vera interna-dos no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo desde sua fundao, em 1944, at junho de 1955, sbre um total de 147.749 pacientes.

Em todos os casos havia sintomas ou sinais imputveis a acometimento do sistema nervoso. Em 5 pacientes os sintomas eram apenas subjetivos,

consistindo em cefalia, tonturas e astenia; em apenas um dsses 5 casos h referncias anamnsticas a hemiparesia transitria esquerda. Em 3 ds-ses 5 casos foi registrada congesto venosa retiniana; em um o fundo de lho foi normal; no ltimo ste exame no foi feito.

Nos 3 pacientes restantes, ao lado de idnticos sintomas subjetivos, ha-via sinais neurolgicos focais. No primeiro (caso 6), havia sinais de ocluso da artria cerebral mdia esquerda; no segundo (caso 7), havia paraplegia motora e sensitiva por leso medular; o ltimo (caso 8) , apresentava os elementos constitutivos da sndrome de Wallemberg, por ocluso da artria cerebelar pstero-inferior esquerda. Na bibliografia consultada, os autores no encontraram referncia a casos semelhantes aos de suas duas ltimas observaes.

Referindo as hipteses patognicas que procuram relacionar a policite-mia vera leses dienceflicas ou presena de hemangioblastomas intra-cranianos, os autores admitem que a ocorrncia de distrbios neurolgicos na vigncia da policitemia vera deve ser atribuda a diversos fatres, des-tacando-se o aumento da viscosidade sangnea, com aumento de resistncia crebro-vascular e diminuio do fluxo e velocidade do sangue no encfalo, e a arteriosclerose, cujo desenvolvimento parece ser favorecido pela condio policitmica.

Os autores aventam a hiptese de que a paraplegia sensitivo-motora re-gistrada em um de seus casos (caso 7) seja devida a um angioma intra-raquidiano, anlogo aos tumores vasculares intracranianos que, com certa fre-qncia, se associam policitemia vera.

S U M M A R Y

Neurological symptoms of Polycythemia Vera.

This paper reports 8 cases of Polycythemia Vera registered in the "Hos-pital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo" since 1944 till June-1955, on a total of 147,749 patients.

In all cases there were symptoms and/or signs imputable to lesions of the nervous system. In 5 of the patients the symptoms were of a subjective kind (headache, dizzyness and asthenia); in only one of these 5 cases there were anamnestic references to a transient left hemiparesis. In 3 of them the authors registered a marked retinal venous congestion; in another, the "fundus oculi" was normal; in the last case no ophtalmoscopic examination was made.

In the 3 remaining patients, besides identical subjective symptoms, there were neurologic focal signs. In the first one (case 6) there were signs of occlusion of the medium left cerebral artery; in the second (case 7) the clinical picture consisted of a sensitive-motor paraplegia; in the last one

(case 8) the Wallemberg syndrome was manifest, indicating the occlusion of the left posterior inferior cerebelar artery.

Referring the pathogenic hypothesis which seek connections between the Polycythemia Vera and the diencephalic lesions or the existence of intracranial hemangioblastomas, the authors think that the neurologic phenomena occurring with Polycythemia Vera must be explained by various factors, especially the increased blood viscosity which increases the cerebro-vascular resistance, the lessening of the flow and speed of the blood in the brain, and the arteriosclerosis, the development of which seems to be favoured by polycythemia conditions.

The authors cast forth the hypothesis that the paraplegia found in one of their patients (case 7) must be due to an intraraquidian angioma similar to the vascular tumors which are frequently associated with Polycythemia Vera.

B I B L I O G R A F I A

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Clnica Neurolgica. Hospital das Clnicas da Fac. Med. da Univ. de So Paulo Caixa Postal 3461 So Paulo, Brasil.