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NEUROANATOMIA

❖ TRONCO ENCEFÁLICO

• Generalidades

o Se localiza entre a medula e o diencéfalo, situando-se ventralmente ao cerebelo.

o Na sua constituição entram corpos de neurônios que se agrupam em núcleos e fibras nervosas, que,

por sua vez, se agrupam em feixes denominados tractos, fascículos ou lemniscos.

o Dos 12 pares de nervos cranianos, 10 fazem conexão no tronco encefálico

o Divisão: bulbo. Situado caudalmente; mesencéfalo, situado cranialmente e ponte, situada entre

ambos.

• Bulbo

o Possui forma de tronco de cone, cuja extremidade menor continua com a medula espinhal.

o Limite inferior: plano horizontal que passa imediatamente acima do filamento radicular mais

cranial do primeiro nervo cervical, o que corresponde ao nível do forame magno do osso occipital.

o Limite superior: sulco horizontal visível no contorno ventral do órgão, o sulco bulbo-pontino, que

corresponde à margem inferior da ponte.

o A superfície do bulbo é percorrida longitudinalmente por sulcos que continuam com os sulcos da

medula (funículos)

o A fissura mediana anterior termina cranialmente em uma depressão denominada forame cego

o De cada lado da fissura mediana anterior existe uma eminência alongada, a pirâmide, formada por

um feixe compacto de fibras nervosas descendentes que ligam as áreas motoras do cérebro aos

neurônios motores da medula

o Na parte caudal do bulbo, fibras deste tracto cruzam obliquamente o plano mediano em feixes

interdigitados que obliteram a fissura mediana anterior e constituem a decussação das pirâmides

o As olivas se localizam na parte lateral do bulbo, é formada por uma grande massa cinzenta (núcleo

olivar). Ventralmente às olivas emergem o N. hipoglosso (XII)

o Do sulco lateral posterior emergem os filamentos radiculares, que se unem para formar os nervos

glossofaríngeo (IX par) e vago (X par), além dos filamentos que constituem a raiz craniana ou bulbar

do nervo acessório (XI par)

o Fascículo grácil e fascículo cuneiforme são divididos pelo sulco intermédio posterior → os fascículos

são constituídos por fibras nervosas ascendentes provenientes da medula que terminam em duas

massas de substância cinzenta, os núcleos grácil e cuneiforme, situados na parte mais cranial dos

respectivos fascículo

o Em virtude do aparecimento do IV ventrículo, os tubérculos do núcleo grácil e do núcleo cuneiforme

afastam-se lateralmente como os dois ramos de um V e gradualmente continuam para cima com o

pedúnculo cerebelar inferior

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• Ponte

o Ponte é a parte do tronco encefálico interposta entrego bulbo e o mesencéfalo. Repousa sobre a

parte basilar do osso occipital e o dorso da sela túrcica do esfenóide.

o Apresenta estriações transversais correspondente a fibras que a percorrem e convergem para cada

lado para formar o pedúnculo cerebelar médio

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o Considera-se como limite entre a ponte e o braço da ponte o ponto de emergência do nervo

trigêmeo (V)

o Na superfície ventral existe o sulco basilar que aloja a A. basilar

o Separada do bulbo pelo sulco bulbo pontinho, de onde emergem de cada lado da linha mediana os

pares cranianos VI, VII (medial ao VII com o qual mantém intima relação) e VIII (vestíbulo-coclear,

emerge lateralmente, próximo a um pequeno lóbulo do cerebelo, denominado flóculo)

o Assoalho do IV ventrículo na região posterior

• Quarto ventrículo

o Continua caudalmente com o canal central do bulbo e cranialmente com o aqueduto cerebral,

cavidade do mesencéfalo, através da qual o IV ventriculo, se comunica com o III ventrículo

o A cavidade do IV ventriculo se prolonga de cada lado para formar os recessos laterais que se

comunicam com os espaços subaracnóideos por meio das aberturas laterais do IV ventriculo

(forames de Luschka).

o Há também uma abertura mediana do IV ventriculo (forame de Magendie), situado no meio da

metade caudal do tecto do ventrículo

o O assoalho do IV ventrículo tem formato de losango, se limita inferolateralmente pelos pedúnculos

cerebelares inferiores e pelos tubérculos do núcleo grácil e do núcleo cuneiforme.

o Súpero-lateralmente limita-se pelos pedúnculos cerebelares superiores, ou braços conjuntivos,

compactos feixes de fibras nervosas que, saindo de cada hemisfério cerebelar.

o É percorrido em toda sua extensão pelo sulco mediano.

o O tecto do IV ventrículo é constituído por uma fina lâmina de substância branca, o véu medular

superior, que se estende entre os dois pedúnculos cerebelares superiores

o A tela corióide é formada pela união do epitélio ependimário, que reveste internamente o

ventrículo, com a pia-máter, que reforça externamente esse epitélio → a tela emite projeções

irregulares e muito vascularizadas que se invaginam para formar o plexo corióide que produzem o

líquido cérebro espinhal

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• Mesencéfalo

o Interpõe-se entre a ponte e o cérebro, do qual é separado por um plano que liga os corpos

mamilares.

o É atravessado pelo o aqueduto cerebral

o Ventralmente temos os dois feixes de fibras nervosas, os pedúnculos cerebrais, que, por sua vez, se

dividem em uma parte dorsal, predominantemente celular, o tegmento, e outra ventral, formada

de fibras longitudinais, a base do pedúnculo. Se divergem cranialmente para penetrar

profundamente no cérebro, formando a fossa interpenduncular → essa fossa possui pequenos

orifícios para a passagem de vasos e é denominada de substância perfurada posterior

o Correspondendo à substância negra na superfície do mesencéfalo existem dois sulcos longitudinais:

um lateral, sulco lateral do mesencéfalo, e outro mediai, sulco medial do pedúnculo cerebral de

onde emerge o nervo oculomotor (III)

o Coliculos superiores e inferiores se localizam no tecto do mesencéfalo, são separados por dois

sulcos perpendiculares em forma de cruz. Na parte anterior do ramo longitudinal da cruz aloja-se o

corpo pineal (pertence ao diencéfalo)

o Caudalmente a cada colículo inferior emerge o IV par craniano, nervo troclear (único que emerge

na parte dorsal)

o Cada colículo se lida a uma eminência oval do diencéfalo, corpo geniculado

▪ coliculo inferior se liga ao corpo geniculado medial

▪ coliculo superior, ao menos aparentemente, se liga ao corpo geniculado lateral

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❖ FORMAÇÃO RETICULAR

• Conceito e estrutura

o Agregação difusa de neurônios de tamanhos diferentes que ocupa a parte central do tronco

encefálico.

o Preenche todo o espaço que não é preenchido pelos tratos, fascículos e núcleos de estrutura mais

compacta.

o Possui 4 núcleos da formação reticular:

▪ Núcleos da rafe: conjunto de 8 núcleos ricos em serotonina.

▪ Locus ceruleus: logo abaixo da área de mesmo nome no assoalho do IV ventrículo – células ricas

em noradrenalina.

▪ Substancia cinzenta periaquedutal: regulação da dor.

▪ Área tegmentar ventral: medial à substancia negra – neurônios ricos em dopamina.

• Conexões da formação reticular

o Recebe impulsos que entram pelos nervos cranianos, mantem relação nos dois sentidos com

cérebro, cerebelo e medula:

▪ Cérebro: projeta fibras para todo o córtex cerebral por via talâmica e extratalamica. Projeta-se

também para outras áreas do diencéfalo. Por outro lado, várias áreas do córtex cerebral, do

hipotálamo e do sistema límbico enviam fibras descendentes à formação reticular.

▪ Cerebelo: conexões nos dois sentidos.

▪ Medula: fibras rafe-espinhais e o trato retículo-espinhal, além de receber informações da medula

por fibras espino-reticulares.

▪ Núcleos dos nervos cranianos.

• Funções da formação reticular

o São elas: controle da atividade elétrica cortical (sono-vigília), controle eferente da sensibilidade,

controle da motricidade somática, controle do sistema nervoso autônomo, controle

neuroendócrino, integração de reflexos (centro respiratório e vasomotor).

• 1) Controle da atividade elétrica cortical: sono e vigília

o Ocorre por meio do sistema ativador reticular ascendente (SRAA/SARA).

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o Sabe-se hoje que a ação do SARA sobre o córtex se faz através das conexões da formação reticular

com os chamados núcleos inespecíficos do tálamo.

o Os impulsos nervosos sensoriais ganham o córtex seja através de vias relacionadas com

modalidades específicas de sensação, seja através do SARA, em que esses impulsos perdem sua

especificidade e se tornam apenas ativadores corticais → barulho muito alto acorda o individuo a

noite.

▪ Isso se deve não à chegada de impulsos nervosos na área auditiva do córtex, mas à ativação de

todo o córtex pelo SARA, o qual, por sua vez, é ativado por fibras que se destacam da própria via

auditiva.

o Regulação do sono:

▪ O sono depende da ação de certos núcleos da formação reticular.

▪ Certos estímulos em áreas específicas da formação reticular do bulbo e da ponte produzem efeito

contrário, ou seja, sono (conexões ascendentes dos núcleos da rafe).

• 2) Controle eferente da sensibilidade

o A formação reticular é capaz de selecionar as informações sensoriais que chegam ao córtex:

fenômeno de atenção seletiva.

▪ Quando prestamos atenção em um filme, deixamos de perceber as sensações táteis da cadeira.

o Isto se faz por um mecanismo ativo, envolvendo fibras eferentes ou centrífugas capazes de modular

a passagem dos impulsos nervosos nas vias aferentes específicas.

o Importância clinica: fibras que inibem a penetração do impulso doloroso → vias de analgesia

(substancia cinzenta periaquedutal, núcleo magno da rafe e fibras rafe-espinhais).

• 3) Controle da motricidade somática

o Essa modulação se dá por meio do trato reticulo-espinhal do bulbo e da ponte.

o Parte das funções motoras da formação reticular relaciona-se com as aferências que recebe das

áreas motoras do córtex cerebral e do cerebelo.

▪ As primeiras, através da via córtico-retículo-espinhal, controlam a motricidade voluntária dos

músculos axiais e apendiculares proximais;

▪ As segundas enquadram-se nas funções do cerebelo de regulação automática do equilíbrio, do

tônus e da postura, agindo também sobre os mesmos grupos musculares.

• 4) Controle do SNA

o 2 centros supra-segmentares são importantes para controle do SNA: sistema límbico e hipotálamo.

o Ambos tem projeções para a formação reticular → liga-se aos neurônios pré-ganglionares do SNA

→ logo, tem função de controle.

• 5) Controle neuroendócrino

o Estimulação da formação reticular → liberação de ACTH e ADH.

o A liberação de hormônios adeno-hipofisários estão envolvidos com mecanismos noradrenérgicos e

serotoninérgicos (ambas monaminas se originam na formação reticular).

• 6) Integração de reflexos: centro respiratório e vasomotor

o Possui centros de resposta motora, visceral, somática de fenômenos como vomito, deglutição,

locomoção, mastigação, movimentos oculares, além de alteração respiratória e vasomotora.

o São centros de geração de padrões estereotipados, são eles:

o Centro do vomito (reflexo do vomito): localizado na formação reticular do bulbo até a ponte (onde

situa-se o centro da deglutição).

o Centro parabducente (centro controlador dos movimentos conjugados dos olhos no sentido

horizontal): FR na ponte próxima ao núcleo do nervo abducente.

o Centro locomotor (FR do mesencéfalo).

o Centro respiratório:

▪ Localiza-se na formação reticular do bulbo e apresenta uma parte dorsal, que controla a

inspiração, e outra ventral, que regula a expiração.

▪ Informações sobre o grau de distensão dos alvéolos pulmonares → fibras aferentes do N. vago →

núcleo do trato solitário → centro respiratório.

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▪ Eferências: fibras reticulo-espinhais (sinapse com neurônios motores da porção cervical e torácica

da medula → N. frênico: diafragma, Nn. Intercostais: músculos intercostais).

▪ Esse centro possui influencia de diversos outros locais, como: hipotálamo (influencia das

emoções), nervos do corpo carotídeo (identifica altos teores de CO), fibras do N. glossofaríngeo

(diminuição de O2 no sangue detectado pelo corpo carotídeo).

o Centro vasomotor:

▪ Localiza-se na formação reticular do bulbo.

▪ Função: coordena a regulação do calibre vascular (PA e ritmo cardíaco).

▪ Informações sobre a PA dos barorreceptores do seio carotídeo → fibras aferentes viscerais gerais

do N. glossofaríngeo → núcleo do trato solitário → centro vasomotor (coordena a resposta

eferente) → fibras para os neurônios pré-ganglionares do núcleo dorsal do vago (impulso

parassimpático) + fibras reticulo-espinhais para neurônios pré-ganglionares da coluna lateral

(impulsos simpáticos).

▪ Centro vasomotor tem influência do hipotálamo (aumento de PA em situações emocionais).

❖ NEURONIOS MONOAMINÉRGICOS DO TRONCO ENCEFÁLICO

• Generalidades

o Monoaminas conhecidas: dopamina noradrenalina, adrenalina, serotonina e histamina.

o Catecolaminas: dopamina, noradrenalina e adrenalina.

o Triptaminas: serotonina (5-hidroxitriptamina) e melatonina.

• Características dos neurônios monoaminérgicos centrais

o Apesar de o número de neurônios monoaminérgicos ser relativamente pequeno, seus terminais se

distribuem por quase todo o sistema nervoso central.

o Esses terminais contêm um número enorme de dilatações ou varicosidades ricas em vesículas

sinápticas granulares onde se concentram os neurotransmissores.

o Apesar de terem terminais em praticamente todo o SNC, a maioria dos neurônios monoaminérgicos

centrais tem seus corpos localizados no tronco encefálico, em especial na formação reticular.

• Neurônios e vias serotoninérgicas

o Esses neurônios localizam-se nos núcleos da rafe da formação reticular.

o Os axônios originados nos núcleos mais altos têm trajeto ascendente, projetando-se para quase

todas as estruturas do prosencéfalo, até mesmo o córtex cerebral, o hipotálamo e o sistema límbico.

o Alguns núcleos projetam-se para o cerebelo, e aqueles situados no bulbo projetam-se para a

medula.

o Fibras rafe-espinhais: vão do núcleo magno da rafe até a substancia gelatinosa da medula, onde

inibem a entrada de impulsos dolorosos fazendo parte das vias da analgesia

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o Alguns núcleos da rafe e suas projeções serotoninérgicas estão envolvidos no mecanismo do sono

→ lesão ou a inibição da síntese de serotonina causam insônia permanente.

• Neurônios e vias noradrenérgicas

o Localizam-se na formação reticular do bulbo e da ponte → núcleo locus ceruleus (assoalho do IV

ventrículo).

o Projeções atingem todo SNC inclusive o córtex.

o Fazem parte dos mecanismos que desencadeiam o sono paradoxal.

• Neurônios e vias dopaminérgicas

o Localizam-se no mesencéfalo: área tegmentar ventral (via mesolímbica) e substancia negra (vias

nigro-estriadas).

o A área tegmentar ventral origina a via mesolímbica que se projeta para o corpo estriado ventral,

sistema límbico e córtex pré-frontal.

▪ Importante na regulação do comportamento emocional.

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❖ VASCULARIZAÇÃO DO SNC

• Fluxo sanguíneo o É o principal fornecedor de nutrientes e oxigênio para o tecido nervoso; o Os astrócitos são estimulados pelos neurotransmissores excitatórios produzidos pelos neurônios

nas sinapses, pois possuem receptores específicos para eles em suas membranas. Resultam correntes de Ca++ que se espalham por toda a célula, chegando aos pedículos perivasculares, onde são liberadas moléculas que provocam vasodilatação local nas arteríolas, possibilitando maior irrigação sanguínea. Esse fenômeno é conhecido como hiperemiafuncional, ou seja, aumento do fluxo sanguíneo local correlacionado com a atividade funcional da região;

o Existe também uma família de neurônios chamados nitridérgicos (produtores de óxido nítrico, um neurotransmissor gasoso com ação vasoativa), sabidamente também estabelece o vínculo entre a atividade funcional de cada região e o seu fluxo sanguíneo

o No entanto, a rede vascular do sistema nervoso tem particularidades morfológicas e funcionais que a distinguem da circulação sistêmica;

o O encéfalo representa apenas cerca de 2% da massa corporal de uma pessoa, mas recebe 15% do fluxo sanguíneo e consome aproximadamente 20% do oxigênio disponível na circulação.

o Como nem a glicose nem o oxigênio são armazenados pelo tecido nervoso, é necessário um aporte contínuo e ininterrupto desses componentes através do sangue arterial;

o Como nem a glicose nem o oxigênio são armazenados pelo tecido nervoso, é necessário um aporte contínuo e ininterrupto desses componentes através do sangue arterial

o A pressão arterial deve permanecer estável para a proteção do tecido nervoso, mas o fluxo é mais importante para a atividade funcional dos neurônios.

o As artérias são geralmente muito sinuosas, característica que contribui para a dissipação do impacto provocado pelos picos de pressão de cada ciclo cardíaco.

o As artérias menores e arteríolas posicionadas na superfície do encéfalo e da medula (chamadas artérias piais) ficam imersas no líquor do espaço subaracnóideo, e as que penetram no parênquima (arteríolas penetrantes) são acompanhadas alguns milímetros adentro pelos espaços perivasculares também cheios de líquor

o Há poucas vias de comunicação entre artérias e entre arteríolas (anastomoses). Isso toma cada região neural dependente da irrigação realizada por uma única artéria e seus ramos, e se eles não derem conta do recado não haverá circulação colateral para compensar a perda, como ocorre em outros órgãos;

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o São capazes de sofrer alteração regulação local do seu diâmetro, que depende da estrutura de sua parede composta por uma camada de fibras musculares lisas sujeitas ao controle de nervos simpáticos

o Gradativamente, à medida que essas arteríolas vão-se tomando menores, transformam-se em capilares cuja contratilidade é menos eficaz porque depende dos pericitos, células isoladas e não tão adaptadas a se contrair quanto o músculo liso Há indícios de que a contratilidade dessas arteríolas menores e desses capilares seja controlada por mediadores locais secretados pelo próprio endotélio (como o óxido nítrico), pelos pedículos dos astrócitos ancorados na parede, e por prolongamentos de axônios que terminam nas proximidades

• Regulação do diâmetro vascular o Então, o mecanismo de autorregulação do diâmetro vascular no sistema nervoso atua no sentido

inverso, dentro da faixa mencionada anteriormente: em vez de vasoconstrição, ocorre vasodilatação.

▪ A queda de fluxo que seria causada pela vasoconstrição sistêmica é compensada pela vasodilatação neural, e ele (o fluxo) permanece constante no encéfalo e na medula.

▪ Quando há elevação da pressão sistêmica, ocorre o oposto: vasoconstrição neural o Quando cai ligeiramente o fluxo sanguíneo cerebral ocorre vasodilatação e grande aumento do

fluxo sanguíneo encefálico o Quando uma região é funcionalmente ativada, ocorre vasodilatação local que resulta em aumento

do fluxo sanguíneo → óxido nítrico a tua de forma direta sobre a musculatura lisa das arteríolas próximas aos neurônios que o liberam.

o Os movimentos iônicos resultantes da atividade elétrica dos neurônios, que resultam em aumento da concentração extracelular de K+, são capazes de hiperpolarizar as fibras musculares lisas, relaxando-as e assim contribuindo para a vasodilatação.

o unidades neurovasculares: que incluem de forma integrada neurônios, astrócitos perivasculares, arteríolas e capilares, capazes de regular precisamente o aporte de sangue necessário ao nível de atividade funcional de cada região. Essa regulação do fluxo sanguíneo em função da atividade neural é chamada acoplamento neurovascular.

• Organização do sistema arterial o VIAS DE ENTRADA: possuem ramos superficiais e profundos ▪ Via anterior ou carotídea, que irriga os hemisférios cerebrais e o tronco encefálico;

♣ Carótidas comuns dividem-se na parte mais alta do pescoço, cada uma delas em uma carótida interna e uma externa. - trajeto tortuoso

֎ As internas vão constituir a via anterior de irrigação arterial do encéfalo, penetrando no crânio através dos forames carotídeos,

֎ As externas vão irrigar os tecidos extracranianos. ֎ distribui-se no espaço subaracnóideo, dividindo-se em ramos sucessivamente menos

calibrosos que logo penetram entre os sulcos rumo às estruturas internas (ramos profundos) ou se estendem pela superfície encefálica (ramos superficiais).

֎ Na base do encéfalo, cada carótida interna se divide em dois ramos maiores e um menor. Os dois maiores são as artérias cerebrais anterior e posterior (hemisférios cerebrais), respectivamente e o ramo menor é a artéria comunicante posterior (as comunicantes são curtas e emitem poucos ramos, sendo na verdade anastomoses que comunicam a via anterior com a posterior).

▪ Via posterior ou vertebrobasilar, que compartilha com as carótidas a irrigação do tronco encefálico e encarrega-se também da medula espinhal; ♣ Vias anterior e posterior originam da aorta ou de seus primeiros ramos ♣ Artérias vertebrais: penetram diretamente no crânio pelo forame magno ֎ Emergem bilateralmente ramos que se dirigem para baixo e irrigam a medula e uma das

artérias que irrigam o cerebelo; ֎ Unem-se na altura do bulbo para formaruma artéria única chamada basilar, dela emergem

de cada lado duas artérias cerebelares e várias artérias pontinhas e termina bifurcando-se em duas artérias cerebrais posteriores, que irrigam amplas áreas posteriores dos hemisférios cerebrais.

▪ Via sistêmica, que irriga a medula por anastomose com a via posterior

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• Anastomoses / Polígono de Willis o A principal estrutura anastomótica é o chamado círculo arterial da base do encéfalo (também

chamado polígono de Willis, em homenagem ao seu descobridor). Formado pelas artérias cerebrais anteriores, conectadas pela comunicante anterior, e pelas carótidas internas, conectadas com as cerebrais posteriores pelas comunicantes posteriores. Em muitos indivíduos o círculo é incompleto, faltando uma ou mais das artérias comunicantes

o As artérias vertebrais se anastomosam originado a artéria basilar, alojada na goteira basilar. Ela se divide em duas artérias cerebrais posteriores que irrigam a parte posterior da face inferior de cada um dos hemisférios cerebrais.

o As artérias carótidas internas originam, em cada lado, uma artéria cerebral média e uma artéria cerebral anterior, que se comunicam através de um ramo entre elas que é a artéria comunicante anterior.

o As artérias cerebrais posteriores se comunicam com as arteriais carótidas internas através das artérias comunicantes posteriores.

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o Artéria carótida interna

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▪ Após trajeto pelo pescoço, penetra na cavidade craniana pelo canal carotídeo do osso temporal, perfura a dura mater e a aracnoide e, no início do sulco lateral se divide em dois ramos terminais: as artérias cerebrais média e anterior

▪ Clinicamente, as artérias carótidas internas e seus ramos são frequentemente referidos como a circulação anterior do encéfalo.

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o Artéria Vertebral e Basilar (Sistema Vértebro-basilar) ▪ As artérias vertebrais seguem em sentido superior, em direção ao encéfalo, a partir das artérias

subclávias próximas à parte posterior do pescoço → passam pelos forames transversos → penetram pelo forame magno → se fundem a nível de bulbo e originam a artéria basilar.

▪ As artérias vertebrais originam ainda as artérias espinhais e cerebelares inferiores posteriores ▪ A artéria basilar percorre a ponte → bifurcando-se para formar as artérias cerebrais posteriores

direita e esquerda, cerebelar superior, cerebelar inferior anterior e artéria do labirinto, suprindo assim áreas do encéfalo ao redor do tronco encefálico e cerebelo. O sistema vértebro-basilar e seus ramos são freqüentemente referidos clinicamente como a circulação posterior do encéfalo.

o Regiões vascularizadas

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• Sistema Venoso do encéfalo o De um modo geral, não acompanham as artérias, sendo maiores e mais calibrosas do que elas.

Drenam para os seios da dura-máter, de onde o sangue converge para as veias jugulares internas, que recebem praticamente todo o sangue venoso encefálico.

o As veias jugulares internas de cada lado do pescoço juntam-se com as veias subclávias para formar as veias braquiocefálicas, que transportam o sangue para a veia cava superior.

o As veias do cérebro dispõem-se em dois sistemas: sistema venoso superficial e sistema venoso profundo. Embora anatomicamente distintos, os dois sistemas são unidos por numerosas anastomoses.

▪ Sistema Venoso Superficial – Drenam o córtex e a substância branca subjacente. Formado por veias cerebrais superficiais (superiores e inferiores) que desembocam nos seios da dura-máter.

▪ Sistema Venoso Profundo – Drenam o sangue de regiões situadas mais profundamente no cérebro, tais como: corpo estriado, cápsula interna, diencéfalo e grande parte do centro branco medular do cérebro. A veia mais importante deste sistema é a veia cerebral magna ou veia de Galeno, para a qual converge todo o sangue do sistema venoso profundo do cérebro.

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❖ BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA

• Está localizada no nível da membrana pial-glial e nos capilares cerebrais, possuem zônulas de oclusão (proteínas ocludina e claudina) que unem as células endoteliais – criam uma barreira sangue-LCR, restrigem o movimento passivo de substancias macromoleculares.

• Além disso, os capilares são revestidos por pés vasculares de astrocitos → A borda externa do SNC, por exemplo, é coberta por uma membrana conjuntiva chamada pia-máter, que é mantida em posição por uma paliçada de pedículos de astrócitos que mantem uma barreira seletiva à comunicação química entre o líquido cefalorraquidiano e o tecido propriamente dito;

• Os astrócitos proliferam quando ocorrem lesões no tecido nervoso. Neste caso, multiplicam-se e se deslocam para as proximidades da lesão, formando uma cicatriz glial em seu redor. O processo chama-se gliose podendo apresentar ação inibitória do crescimento neurítico. Assim, acabam "atrapalhando" um processo potencial de regeneração axônica do SNC lesado;

• As paredes internas dos ventrículos são cobertas por um tipo especial de célula glial - o ependimócito - que "vigia" a fronteira interna do tecido nervoso durante a vida embrionária, enovelam-se com vasos sanguíneos em certas regiões, produzindo uma estrutura especialmente dedicada à produção de líquor chamado de plexo coroide

• Os fatores tróficos liberados na região da lesão contribuem para a sobrevida dos neurônios atingidos, e os antígenos exteriorizados na membrana astrocítica provocam a ação defensiva de células do sistema imunitário (os linfócitos T);

• Ocorre também a ativação dos microgliócitos ramificados, que passam a proliferar e assumem a forma ameboide. Então, esses verdadeiros macrófagos cerebrais exercem sua capacidade fagocítica, o que permite a interiorização de partículas de origem externa;

• Além disso, produzem um coquetel de substâncias potencialmente como radicais livres de oxigênio, proteases e citocinas pró-inflamatórias

• Os pericitos são uma combinação de músculo liso e macrófagos revestidos por uma lâmina basal

• Tipos de passagem o (1) difusão livre; o (2) transporte mediado por receptores a favor do gradiente de concentração (difusão facilitada); o (3) transporte mediado por receptores contra o gradiente de concentração (transporte ativo); o (4) passagem por canais iônicos. o A capacidade de atravessar a BHE depende do tamanho e da solubilidade dos solutos → Substâncias

altamente lipossolúveis, como oxigênio, dióxido de carbono e anestésicos voláteis, entram com mais facilidade do que aquelas com baixa lipossolubilidade. O álcool e a nicotina são muito lipossolúveis e facilmente transportados para o encéfalo. Já substâncias altamente ligadas a proteínas séricas são incapazes de atravessar a BHE.

• Algumas áreas do SNC não têm BHE, entre elas a zona quimiorreceptora de gatilho na área postrema no assoalho do quarto ventrículo, o órgão subfornical na parede anterior do terceiro ventrículo, a eminência mediana do hipotálamo, o plexo coróideo ou o órgão vascular da lâmina terminal e as glândulas pineal e hipófise posterior.

• Muitos fármacos causam náuseas e vômitos como efeito colateral importante, porque a ausência de BHE possibilita o acesso irrestrito diretamente da corrente sanguínea à área postrema e à zona quimiorreceptora de gatilho

❖ MENINGES

• Dura-máter

o Meninge mais superficial, formada por tecido conjuntivo rico em fibras colágenas e contem vasos

e nervos.

o A dura-máter do encéfalo é composta por dois folhetos (interno e externo), e na medula segue

apenas a dura interna (o folheto externo adere-se ao osso do crânio → periósteo).

▪ Folheto externo/periósteo não tem função osteogênica, por isso há dificuldade de consolidação

de fraturas em crânio.

o A dura-máter externa é muito vascularizada, e é irrigada pela A. meníngea média (ramo da A.

maxilar).

o É ricamente inervada → principal responsável pelas cefaleias.

o Pregas da dura-máter do encéfalo

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▪ Foice do cérebro: septo vertical mediano em forma de foice que ocupa a fissura longitudinal

separando o cérebro em dois hemisférios cerebrais.

▪ Tenda do cerebelo: separa a fossa posterior da fossa média do crânio, dividindo a cavidade

craniana em um compartimento supratentorial e outro infratentorial.

▪ Foice do cerebelo: abaixo da tenda do cerebelo entre os dois hemisférios cerebelares.

▪ Diafragma da sela: pequena lamina horizontal que fecha a sela túrcica superiormente, deixando

um pequeno orifício para passagem da haste hipofisária.

o Cavidades da dura-máter

▪ Cavo trigeminal (de Meckel): contém o gânglio trigeminal.

▪ Seios da dura-máter.

o Seios da dura-máter

▪ O sangue proveniente das veias do encéfalo e do bulbo ocular é drenado para os seios da dura-

máter e destes para as veias jugulares internas → comunicam-se com veias da superfície externa

do crânio através de veias emissárias, que percorrem forames ou canaliculos que lhes são

próprios, nos ossos do crânio.

▪ Seios da abóbada: seio sagital superior, sagital inferior, reto, transverso, sigmoide, occipital.

▪ Seios da base: cavernoso, intracavernosos, esfenoparietal, petroso superior, petroso inferior,

plexo basilar.

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• Aracnoide

o Separa-se da dura-máter por um espaço virtual: espaço subdural, que contém uma pequena

quantidade de líquido.

o A aracnoide separa-se da pia-máter pelo espaço subaracnóideo (contém o líquor).

o Considera-se também como pertencendo à aracnoide as delicadas trabéculas que atravessam o

espaço para se ligar à pia-máter, e que são denominadas trabéculas aracnoides.

o Cisternas subaracnóideas

▪ São espaços entre a pia-máter (membrana firmemente aderida ao encéfalo) e a aracnoide, que

variam de tamanho conforme o trajeto: maiores nos sulcos encefálicos, formando as cisternas

subaracnóideas (grande quantidade de líquor).

▪ Cisterna cerebelo-medular (cisterna magna): é a maior cisterna e pode ser utilizada para obtenção

de líquor através das punções subocciptais em que a agulha é introduzida entre o occipital e a

primeira vertebra cervical.

▪ Outras cisternas: pontinha, interpeduncular, quiasmática, superior/da veia cerebral magna, da

fossa lateral do cérebro.

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o Granulações aracnoideas

▪ Pequenos tufos que penetram no interior dos seios da dura-máter, constituindo as granulações

aracnoideas, mais abundantes no seio sagital superior.

▪ Estruturas adaptadas à absorção do liquor, que, neste ponto, cai no sangue.

• Pia-máter

o A pia-máter dá resistência aos órgãos nervosos, de tal modo ela contém o encéfalo e a medula, que,

em peças não fixadas, pequenas incisões da pia-máter resultam cm hérnias de substância nervosa.

o Ela forma a parede externa dos espaços perivasculares → amortece as pulsações das artérias.

❖ LÍQUIDO CÉFALO RAQUIDIANO

• O fluido que preenche o espaço subaracnóideo e as cavidades internas do SNC

• Funções o Proteção e a homeostasia do tecido nervoso; o Suporte mecânico para o encéfalo e a medula o Redução do peso; o Facilitar a manutenção da forma do encéfalo e da medula, bem como reduz os danos que poderiam

ocorrer pela deformação das estruturas neurais provocada pelo próprio peso do SNC; o Facilita a rápida difusão de substâncias para as diferentes estruturas com as quais está em contato,

assim como facilita a difusão de seus componentes e a de medicamentos injetados dentro do sistema LCR, como na região lombar.

o Permite também o LCR a homogeneização das respostas de defesa, quando o SNC é acometido por processos infecciosos (meningites, encefalites): a reação inflamatória desencadeada é detectada em todo o sistema LCR

o Ajuda a manter relativamente constante a pressão intracraniana (PIC). o As arteríolas que irrigam o SNC ficam imersas no líquor do espaço subaracnóideo, assim, os picos

de pressão, assim, vão sendo dissipados ao passar pelo líquor, e não causam interferências no tecido nervoso;

o Excreção de produtos do metabolismo neural; o Veículo de comunicação química - ocorre intensa troca entre o líquor e o compartimento intersticial

do tecido nervoso

• Composição

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o A barreira hematoencefálica atua dinamicamente para manter o ambiente metabólico do SNC e do LCR. A atividade da barreira hematoliquórica garante, em condições normais, as diferenças na composição do LCR em relação à composição do sangue.

o LCR contém uma pequena quantidade de proteína, um pouco mais da metade da concentração de glicose que há no plasma, algumas células e vários íons;

o pH é menor que o do plasma

• Produção o O líquor é produzido pelo plexo coroideo, uma estrutura altamente vascularizada situada nos

ventrículos, e em menor quantidade pelas células ependimárias que recobrem as cavidades o O plexo retira do sangue a "matéria-prima" para o Líquor, mas a composição não é igual à do

plasma, o que ocorre é uma filtração seletiva, complementada pela secreção de componentes pelas células do plexo coroide, devido à existência de uma a barreira hematoliquórica

o O plexo é uma estrutura folhosa composta por dobras da pia-máter, vasos sanguíneos em grande número e uma cobertura de células ependimárias modificadas. O suprimento arterial do plexo coróideo no ventrículo lateral é provido pela Artéria coróidea anterior, um ramo da artéria carótida interna, e pelas artérias coróideas posteriores originadas da artéria cerebral posterior. As pulsações arteriais no plexo coróideo facilitam a circulação de LCR.

o Células ependimárias - Trata-se de células cúbicas ou cilíndricas dotadas de uma multidão de microvilosidades na membrana que faz face com a cavidade ventricular, e cuja face oposta faz contato direto com a parede capilar

o São justapostas umas às outras por junções oclusivas o As substâncias transportadas pelo sangue saem livremente dos capilares dos plexos coroides,

porque as paredes desses capilares apresentam aberturas entre as células endoteliais - chamadas fenestrações → As substâncias do sangue, então, não encontram barreira na parede endotelial dos capilares do plexo, mas quando alcançam a parede ependimária deste, são impedidas de passar pelas junções oclusivas → o plexo só permite que passem do sangue para o líquor (e vice-versa) as substâncias reconhecidas por moléculas transportadoras ou canais específicos encravados na membrana das células ependimárias

o Há plexos coroides nos quatro ventrículos, e células ependimárias recobrindo todas as cavidades. Em conjtmto, essas estruturas produzem cerca de 500 mL de líquor por dia - Como o volume

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liquórico total - nas cavidades e no espaço subaracnóideo - é de aproximadamente 150 mL, isso significa que renovamos todo esse volume três a quatro vezes por dia

• Circulação e drenagem o É unidirecional e pulsátil, dos ventrículos laterais → forame de moro→ terceiro e o quarto

ventrículos → aqueduto mesencefálico → quarto ventrículo → canal central da medula espinhal (pequena parte)→ maior parte segue pelos forames de Luschka e Magendie → cisternas interpenduculares e espaço subaracnóideo espinal em toda região lombossacral → o LCR migra para o espaço subaracnóideo sobre as convexidades dos hemisférios pelo seio sagital superior;

o O canal central da medula tem fundo cego, por essa razão não há fluxo de líquor no interior da medula

o O LCR ventricular drena pelos orifícios do teto do IV ventrículo para a cisterna magna, porção do espaço subaracnóideo situada na fossa craniana posterior. Da cisterna magna, a maior parte do LCR segue, em sentido cranial, para o espaço subaracnóideo periencefálico. Pequena parte do LCR segue, em sentido caudal, para o espaço subaracnóideo raquidiano.

o A drenagem do líquor ocorre através de "válvulas" especiais situadas nas chamadas granulações e vilosidades aracnóideas. As invaginações são as vilosidades aracnóideas, que com frequência se aglomeram formando estruturas macroscópicas- as granulações

o Nas vilosidades, o líquor está separado do sangue apenas por uma fina camada de células aracnóideas. Além disso, há também fenestrações entre as células aracnóideas das vilosidades, que permitem a passagem do líquor para o sangue diretamente por entre as células → local de onde se faz a reabsorção → É no seio sagital superior que se projetam as vilosidades mais diferenciadas, designadas granulações de Pacchioni

• Locais de Punção o Três são os locais de punção para colheita de LCR: lombar, suboccipital e ventricular. o Preferencialmente a punção é feita com o paciente deitado em decúbito lateral em posição fetal. É

feita pelos espaços intervertebrais L3-L4, L4-L5 ou L5-S1, por eles atingindo-se o espaço subaracnóideo lombar.

o A punção ventricular só está indic ada caso há suspeita de acometimento do sistema ventricular, como nas ventriculites purulentas do recém-nascidos.

o Após a coleta o paciente deve permanecer em repouso por 10-15min na punção suboccipital e de 24-48horas se for lombar.

• Indicações o Infecção suspeita do SNC

o Doenças neuroimunes/desmielinizantes

o Hemorragia subaracnóide suspeitada

o Desordens da circulação líquorica

o Hidrocefalia de pressão normal

o Drenagem terapêutica

o Doenças vasculares, especialmente nas arterites e nas hemorragias repetitivas

o Leucemias e linfomas: Estadiamento e tratamento, infusão de medicação interatecal

o Oncologia em geral: pesquisa de células neoplásicas

• Contraindicações Relativas (requer TC para tomada de decisão)

o Papiledema (edema de papila bilateral – HIC)

o Sinais neurológicos focais

o Alterações de consciência

o Imunideficiencia celular conhecida

o Crise convulsiva na ultima semana

o Afecções de pele no local da punção

• Contraindicações absolutas

o Plaquetas < 50.000

o INR>1,4

• Técnica

o Necessidade de TC?

o Procedimento asséptico

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o Antissepsia com Movimentos circulares excêntricos – 3 espaços acima e 3 abaixo + campo

fenestrado

o Traçar uma linha entre as duas espinhas, agulha atraumáticas, não cortantes, com ponta de lápis

(Sprotte)em 15º

o Determinar a pressão de abertura → A pressão normal é até 180 mm de LCR, valores de 180 a 200

são limítrofes e pressões acima de 200 são anormais, a menos que o paciente seja obeso, situação

em que, de acordo com as evidências, a pressão de abertura normal pode alcançar até 250.

o Retira-se líquido para análise

o A exatidão da dosagem de glicose no LCR requer coleta da amostra de sangue 2 h antes da PL ou

realização da PL em jejum- normalmente é feiro um teste de glicemia capilar antes da punção

• Análise

o 3 frascos de líquor no mínimo e de vidro

o Estudo de pressão, aspecto, cor, exames sorológicos bioquímicos, exames microbiológicos, exames

citomorfológicos, exames micobacteriológico, estudo de proteínas totais, eletroforese de

proteínas, glicorraquia e enzimas como TGO, DHL e ADA, reações imunológicas se necessário (sífilis

e cisticercose).

o Solicitar rotina, exame direto (gram, bar, fungos) e cultura (fungo, bar, bactérias)

o Realizar: glicemia capilar, manometria, numeração dos frascos, identificação (número da amostra,

iniciais do paciente, idade, prontuário, volume, cor e aspecto, data de coleta)

o infecção bacteriana aguda, há aumento acentuado do número de células, constituídas principalmente por linfócitos polimorfonucleares, elevação do nível de proteínas e diminuição do nível de glicose

o Infecções virais, tuberculose, micose, meningite bacteriana parcialmente tratada, infecção parameníngea, meningite neoplásica e parasitose podem causar um padrão asséptico → elevação do número de células com predomínio de células mononucleares, elevação do nível de proteína e nível normal de glicose

o O aumento de IgG no LCR com normal indica extravasamento através da BHE; a elevação do índice de IgG indica que a origem é o SNC.

❖ TRATO CORTICOESPINHAL (TCE) – SISTEMA PIRAMIDAL

• Correlações anatômicas o O nível corticoespinhal de integração motora também é denominado nível piramidal, nível cortical

ou nível do neurônio motor superior (primeiro neurônio). o O trato piramidal é apenas um dos sistemas motores descendentes que convergem na célula do

corno anterior, de modo que existem outros “neurônios motores superiores”. o O termo piramidal não é anatomicamente correto, no entanto, os clínicos ainda o considera útil

pois as manifestações de lesão direta das vias motoras (piramidais) e do sistema indireto (extrapiraminal) são diferentes

o TCE é o principal sistema eferente por meio do qual são iniciados e executados movimentos dotados de propósito, sua principal ação é integrar movimentos definidos, finos e altamente especializados (movimentos complexos)

o É importante no controle de respostas motoras individuais isoladas, sobretudo o movimento voluntário fino de cada dedo, ele garante a rapidez e agilidade dos movimentos nas extremidades.

o TCE emite sinais inibitórios aos centros inferiores, quando ocorre alguma lesão nesse trato, há abolição deste efeito inibitório levando a uma função hiperativa e autônoma dos segmentos afetados.

o A área 4 (área gigantopiramidal) do giro pré-central é o córtex motor primário (M-I); é a região com o menor limiar de estimulação para causar contração dos músculos no lado oposto do corpo. O córtex M-I é agranular e heterotípico; seu elemento mais característico é a presença de neurônios piramidais gigantes (células de Betz) na lâmina V.

o O termo trato piramidal deve-se ao fato que essas fibras constituem a maior parte das pirâmides, apenas 20-30% é motor primário e 3% originárias das células Betz, além disso, contém fibras do córtex pré motor (se comunicam com núcleos da base e outras partes do sistema piramidal), área motora suplementar, giro pós central e córtex parietal adjacente, outras áreas corticais.

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o O córtex pré-motor e suas vias estão associados a respostas coordenadas maiores, com movimentos mais estereotipados e parcialmente automáticos com participação do tronco e da parte proximal dos membros, e a mecanismos posturais

o A área motora suplementar (M-II) faz parte da área 6-pré motora- se comunica com o córtex motor primário e com o córtex suplementar do hemisfério oposto. Nesta área o homúnculo é menos detalhado. Essa área motora do cíngulo na metade anterior do giro do cíngulo projeta-se para o córtex motor primário e também envia fibras descendentes para o trato corticobulbar e o TCE.

o Axônios dos neurônios motores do giro pré-central descem através da coroa radiada e do ramo posterior da cápsula interna (porção da cápsula entre o núcleo lentiforme e o tálamo), onde as fibras corticonucleares do bulbo são anteriores, seguidos posteriormente por aqueles dos membros superiores, tronco e membros inferiores.

o À medida que as cápsulas descem, as fibras corticospinais deslocam-se em sentido posterior e ocupam uma posição do terço posterior ao quarto posterior do ramo posterior.

o No nível mesencefálico, as fibras piramidais atravessam os 3/5 intermediários do pedúnculo cerebral, com fibras corticonucleares do bulbo em posição medial → A maioria das fibras decussa antes de fazer sinapse com os núcleos específicos do nervo craniano, mas a maior parte da inervação cortical dos centros do tronco é do tipo cruzada e não cruzada. → as fibras descendentes atravessam a parte basilar da ponte como fascículos separados e entram no bulbo → na parte caudal do bulbo os TCE reúnem-se em colunas bem definidas das pirâmides -90% decussam (fibras destinadas ao membro superior ocorre em posição rostral à das fibras para o membro inferior)

o As fibras que decussam descem no funículo lateral da Medula espinhal (TCE lateral), em posição anterolateral ao corno cinzento posterior, medial ao trato espinocerebelar posterior e posterior ao plano dos ligamentos denticulados para suprir os músculos do lado oposto ao do corpo

o Os TCE laterais também podem conter outras fibras corticofugais além de algumas ascendentes. Cerca de 50% das fibras do TCE lateral terminam na região cervical, 20% na área torácica e 30% na parte lombossacra da medula. O trato termina aproximadamente no nível de S4.

o TCE anterior, contém cerca de 10 a 15% das fibras corticospinais; desce sem cruzar no funículo anterior ipsilateral e geralmente não se estende abaixo da região torácica média. Essas fibras cruzam na comissura branca anterior, no nível segmentar da medula espinal, antes de terminarem; inervam principalmente os músculos axiais

o Os axônios dos tratos corticobulbares e dos TCE terminam em núcleos motores dos nervos cranianos e nas células do corno anterior da medula espinal.

o A maioria das fibras do TCE faz sinapse comum interneurônio, mas 10% terminam diretamente em neurônios motores alfa e gama. A coativação destes mantém um nível constante de estiramento das fibras musculares intrafusais e contração e relaxamento extrafusais;

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o Correlações clínicas

▪ Acometimento por: doenças vasculares, neoplasias, processos degenerativos, trauma etc.

▪ Manifestações essenciais:

♣ Perda dos movimentos voluntários ou diminuição da integração dos movimentos com

hiperatividade de centros segmentares inferiores por causa da desinibição

♣ Aumento do tônus dos músculos acometidos

♣ As lesões do neurônio motor inferior acometem músculos inervados por uma estrutura

específica, como uma raiz nervosa ou um nervo periférico

♣ As lesões do trato piramidal não causam a atrofia muscular focal inicial e intensa observada

nas lesões do neurônio motor inferior, mas pode haver atrofia leve e tardia da parte acometida

decorrente do desuso

♣ Há aumento dos reflexos tendinosos profundos (de estiramento muscular) — e não perda,

como é comum na atrofia neurogênica por lesão do neurônio motor inferior. Pode haver

clônus

♣ Reflexos superficiais estão diminuídos ou ausentes

♣ Surgimento de reflexos patológicos (sinal de Babinski)

♣ As alterações tróficas são incomuns, mas às vezes há edema, descamação, alterações

pigmentares ou pele brilhante

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♣ Lesão do trato piramidal causa fraqueza com distribuição característica → fraqueza facial

(religão inferior), movimentos faciais voluntários são os mais afetados, fraqueza do lado

afetado da língua, com função de orofaringe e mandíbula normal.

♣ Perda da capacidade de realizar movimentos finos, independentes e fracionados. Preservação

relativa de movimentos grosseiros e habituais com pouco controle voluntário

♣ No membro superior, a fraqueza acomete preferencialmente os músculos extensores do

punho, dos dedos e do cotovelo, os supinadores, os rotadores laterais e os abdutores do

ombro; há preservação relativa dos músculos flexores, pronadores e rotadores mediais.

♣ Nos membros inferiores, a fraqueza é mais acentuada nos músculos dorsiflexores do pé e dos

dedos, flexores do joelho e flexores e rotadores mediais do quadril, com relativa preservação

dos extensores, rotadores laterais e flexores plantares

♣ Quando a fraqueza é acentuada, os músculos mais fortes não inervados pelo TCE sobrepujam

os músculos fracos, produzindo uma postura de hemiplegia espástixa

♣ O movimento passivo lento pode ser feito com relativa facilidade, mas o movimento rápido é

“bloqueado” ou “preso”, muitas vezes com aumento do tônus seguido por sua diminuição

súbita nos extremos da amplitude de movimento (fenômeno do canivete).

▪ Lesão vascular → paralisia flácida, arreflexia no lado oposto (“choque cerebral”) → espasticidade

e hiperreflexia

▪ Lesão súbita da medula → flacidez e arreflexia + paralisia abaixo do nível da lesão (“choque

medular”) → nessa fase os reflexos plantares e superficiais podem estar ausentes → síndrome

corticoespinhal. A síndrome do neurônio motor superior, surge ao longo de horas a semanas, com

espasticidade, hiperatividade dos reflexos tendinosos, resposta plantar extensora e persistência

da ausência dos reflexos superficiais. Nas lesões da medula espinal também há disfunção

intestinal, vesical e sexual.

▪ Fatores sensoriais influenciam o tipo e o grau de paralisia e o grau de recuperação motora; o

prognóstico de retorno da função é menos otimista se houver perda sensorial considerável.

❖ TRATO CORTICOESPINHAL (TCE) – SISTEMA EXPIRAMIDAL o Se trata de um conceito funcional, pacientes com problemas neste sistema, apresentam distúrbios

motores associados a lesões nos núcleos da base.

o Os distúrbios extrapiramidais constituem uma classe de doença neurológica que agora, na maioria

das vezes, é denominada distúrbios do movimento, os quais podem causar movimentação

excessiva (p. ex., coreia de Huntington), escassez de movimentos (p. ex., doença de Parkinson) ou

um distúrbio da postura, do tônus, dos reflexos de endireitamento ou outras manifestações.

o Não tem relação direta com a produção de movimentos voluntários, mas está intimamente

integrado a outros níveis do sistema motor para modular e regular a atividade motora.

o Anatomia e fisiologia

▪ O sistema piramidal é o efetor final, já que o sistema extrapiramidal modula a atividade do sistema

piramidal e não tem projeções próprias para a medula espinal.

▪ Muitos autores relacionam o trato extra piramidal com os núcleos da base, porém existem outros

tratos que não possuem relação com os núcleos da base (tratos rubrospinal, vestibulospinal,

olivospinal e reticulospinal).

▪ O cerebelo embora seja um sistema motor não piramidal, não é considerado parte do sistema

piramidal

▪ Núcleos da base (NB): caudado + putame (corpo estriado), globo pálido (GP), substância negra

(SN) e núcleo subtalâmico (NST). Outras massas de substancia cinzenta que podem ser incluídas:

núcleo acumbens, claustro, amigdala, substancia perdutada anterior e o tubérculo olfatório

♣ Estriado dorsal é constituído de caudado e putame (que são semi contínuos, separados

apenas pelas fibras contínuas do ramo anterior da capsula interna)

♣ Estriado ventral é constituído de nucleus acumbens e parte anterior da substância perfurada

anterior e do tubérculo olfatório → conexões com o sistema límbico

♣ Pálido dorsal → globo pálido propriamente dito

♣ Pálido ventral→ parte posterior da substância perfurada anterior

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♣ A cápsula interna estende-se perpendicularmente através da região dos NB. Os componentes

importantes dos NB e do sistema extrapiramidal situam-se separados em lados opostos da

capsula. O putame e o GP ocupam posição lateral à cápsula; o caudado, o tálamo, o NST e a

SN, posição medial

♣ Todas as conexões eferentes e muitas conexões aferentes dos NB são feitas com o diencéfalo

e o mesencéfalo, que são separados dos NB pela cápsula interna e pelos pilares do cérebro.

▪ Relação histológica/ neurotransmissor

♣ O Núcleo caudado e putame são idênticos do ponto de vista histológico, contém alguns

neurônios grandes e muitos neurônios pequenos, com predomínio das células pequenas na

proporção de 20:1.

♣ Neurônios pequenos

◊ Com espinhas: contém GABA e mais encefalina, dinordina ou substancia P → local

de origem das fibras eferentes estriadas

◊ Sem espinhas: colinérgicos (são facilitadores para os neurônios de projeção e são

inibidos pela dopamina)

♣ Estriado possui marcadores de acetilcolina com ilhas que contém os outros

neurotransmissores que são chamadas de estriossomos.

♣ Os neurônios encefalinergicos (encefalina) possuem receptores para dopamina D2, já os

neurônios com substancia P tem receptores D1

♣ No caudado os estriossomos tem maior concentração de D2

♣ No globo pálido é o GABA, e menos frequente a ACh. O neuropeptídeo associado é a

substancia P na zona medial ou interna e a encefalina na xona lateral ou externa

▪ Substancia negra está localizada no pedúnculo cerebral entre os pilares do cérebro e do tegmento

do mesencéfalo na altura dos colículos superiores

♣ Zona compacta: contém grandes neurônios domapinérgicos coom melanina

♣ Zona reticular (mais superficial): contém grandes neurônios GABAérgicos não pigmentados

multipolares

▪ Outras estruturas importantes que participam do sistema de controle motor extrapiramidal são

tálamo, núcleo rubro (NR), formação reticular do tronco encefálico (FR), núcleo olivar inferior no

bulbo, zona incerta (ZI), núcleos vestibulares, núcleo pedunculopontino (NPP) e substância

cinzenta da lâmina do teto.

♣ Núcleo Rubro: localizado no tegmento do mesencéfalo na altura dos colículos superiores

◊ Parte magnocelular: grandes células → dá origem ao trato rubroespinhal

◊ Parvocelular: pequenas células

♣ Núcleo pedunculopontino (NPP): é colinérgico, situado na posição caudal à substancia negra

no tegmento, envia projeções colinérgicas para os neurônios dopaminérgicos na Substancia

negra compacta. Pode participar da locomoção. Os pacientes com doença de Parkinson têm

perda considerável destes neurônios, e sua disfunção pode ser importante na fisiopatologia

dos distúrbios locomotores e posturais do parkinsonismo.

▪ Há participação de vários núcleos talâmicos (tálamo motor): núcleo ventral lateral (VL), pars

oralis (VLo); ventral lateral, pars caudalis (VLc); ventral posterior lateral, pars oralis (VPLo); e

partes do ventral anterior (VA).

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o Vias aferentes estriadas

▪ O estriado recebe axônios glutaminérgicos das pequenas células piramidais nas camadas V e VI e

de todo neocortex ipsilateral, além de receber fibras aferentes do tálamo → impulsos sensoriais

e cognitivos

▪ Recebe ainda impulsos do lobo frontal → cognição

▪ O caudado também recebe fibras dos núcleos dorsomedial (DM) e VA do tálamo (fibras

talamoestriadas) e do putame.

▪ O putame recebe impulsos das áreas corticais 4 e 6 do lobo parieltal (centros motores) →

originam trato corticoespinhal

o Vias eferentes estriadas

▪ Caudado envia fibras para o tálamo (fibras estriadotalâmicas) e para o putame e o globo

pálido

▪ As fibras estriadopálidas do caudado atravessam diretamente o ramo anterior da capsula

interna

▪ As fibras do putame projetam-se medialmente através da lamina medular lateral para o

globo pálido

o Vias aferentes pálidas

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▪ As principais vias do globo pálido: Provém do caudado , putame, substancia negra compacta,

núcleos dorsomedial e ventral anterior (fibras tálamoestriadas) núcleo subtalâmico (fascículo

subtalâmico) → algumas atravessam a capsula interna até o seguimento medial do globo pálido,

outras cruzam na comissura supraóptica (Gudden). Recebem ainda fibras da área 6 e 4 pelas

fibras colaterais corticoespinhais

o Vias eferentes pálidas

▪ São as principais vias eferentes dos núcleos da base

▪ Há 4 feixes principais

♣ Fascículo lenticular;

♣ Alça lenticular;

♣ Fibras palidotegmentares, que se originam do globo pálido interno

♣ Fibras palidossubtalamicas que se originam do globo pálido externo

▪ Forel identificou campos ou regiões na área subtalâmica e dos NB e denominou-os como “H”

(de Haubenregionen): H, H1 e H2; estes se referem a diferentes feixes de fibras que seguem na

região do núcleo rubro, núcleo subtalâmico e zona incerta

♣ H: Campo pré-rubral → contém fibras dentatotalamicas do pedúnculo cerebelar

superior contralateral e fibras rubrotalamicas do Nucleo rubro ipsilateral em direção

ao tálamo através da região subtalâmica.

◊ As fibras palidofugais seguem até o campo pré-rubral e depois ascendem em

direção ao tálamo.

◊ O campo pré rubral se divide em lâminas dorsal (fascículo lenticular -H2 de

Forel) e ventral (fascículo talâmico - campo H1 de Forel)

♣ Fascículo talâmico - campo H1 de Forel: feixe complexo, conduz fibras palidofugais,

fibras rubrotalamicas e denteadotalamicas, entra nos núcleos ventro lateral e

ventro anterior do tálamo, algumas entram no núcleo talâmico centromediano →

núcleo VL participa da integração e coordenação da função dos NB e do cerebelo e

se projeta para a área 4 do córtex motor

▪ Tanto a alça quanto o fascículo lenticular têm a mesma origem no globo pálido interno,

atravessam o campo H e se unem no tálamo. A diferença é que o fascículo atravessa a cápsula

interna e a alça descreve uma curva em torno dela.

o Núcleo Subtalâmico

▪ Tem conexões recíprocas com o GP via fascículo subtalâmico → atravessa a capsula interna.

▪ Se origina do globo pálido externo

o Substância negra

▪ Constitui a principal população de células dopaminérgicas do mesencéfalo, contém

neuromelalina (produto de síntese da dopamina).

▪ As vias aferentes estriadonigrais do estriado usam GABA, Substancia P ou encefalina como

transmissores.

◊ Há uma relação funcional entre a substancia negra reticular e o glopo pálido

interno: vias eferentes gabaérgicas, enquanto as fibras nigroestriais da substancia

negra compacta são dopaminérgicas e se projetam para o estriado.

▪ Recebe fibras nigroestriais do globo pálido e núcleo subtalamico.

▪ As vias eferentes seguem para o estriado, teto do mesencéfalo e tálamo.

▪ O trato nigrotalamico segue para os núclecos ventro anterior e dorsomedial → conecta-se ao

coliculo superior ipsilateral → movimentos oculares

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• Fisiologia dos núcleos da base

o As conexões essenciais na alça dos NB são córtex → estriado → globo pálido → tálamo → córtex.

o As projeções:

▪ Tálamo, Córtex e Núcleo subtalâmico → excitatórias (glutaminérgicas).

▪ As vias do estriado para o tálamo → inibitória ou excitatória dependendo da via

▪ Vias eferentes do estriado e do pálido → inibitórias.

▪ Os núcleos de saída, Globo Pálido interno e Substancia negra reticular, causam inibição tônica do

tálamo motor;

▪ Substancia nega compacta projeta fibras dopaninergicas para o estriado → excitação ou inibição,

dependendo do receptor.

o Núcleos de entrada facilitam a atividade motora cortical por desinibição do tálamo ou inibem a

atividade motora por aumento da inibição talâmica

o Via direta facilita a excitação cortical e faz movimento hereditário, receptores D1

▪ A excitação de receptores D1 por dopamina aumenta o efeito inibitório do estriado sobre o

GPi/SNr → diminui o efeito inibitório de GPi/SNr sobre o tálamo e aumenta a excitação

talamocortical → efeito final da dopamina sobre o receptor D1 é facilitar a alça direta e aumentar

a excitação talamocortical.

▪ Doença dessa via causa hipocinesia (parkinsonismo)

o A via indireta inibe a excitação dortical e evita os movimentos indesejados, receptores D2

▪ A inibição de receptores D2 pela dopamina diminui o efeito inibitório do estriado sobre o GPe →

diminui o efeito inibitório de GPe sobre o NST.

▪ A desinibição do NST incrementa sua capacidade de excitar GPi/SNr, aumentando os impulsos

eferentes inibitórios de GPi/SNr e causando a diminuição da excitação talamocortical.

▪ O resultado é que o sistema nigroestriado facilita a atividade na alça direta, o que aumenta a

excitação talamocortical, e inibe a atividade na alça indireta inibitória, o que também aumenta a

excitação talamocortical

▪ Doença dessa via causa hipercinesia (coreia ou hemibalismo)

o Receptores de dopamina

▪ Existem 5 tipos: de D1 a D5

▪ D1 e D2: regulação do movimento. Sendo D1 excitatório e D2 inibitório

o O efeito inibitório dos neurônios de saída do NB afeta não só o tálamo motor, mas também as áreas

extrapiramidais do mesencéfalo. Tem efeitos comparados a um freio

▪ A diminuição da atividade do GPi/SNr diminui a frenagem e facilita a atividade

▪ motora cortical e do tronco encefálico.

▪ O NST aumenta a frenagem, enquanto o estriado a diminui

▪ Os impulsos do estriado para GPi/SNr são organizados para promover inibição concentrada

específica (reversão da frenagem) e facilitar seletivamente os movimentos desejados, enquanto

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os impulsos do NST causam excitação mais global do GPi/SNr (frenagem), talvez para inibir

movimentos que possam vir a competir com os desejados.

▪

• Fisiopatologia dos núcleos da base

o Acredita-se que os distúrbios hipocinéticos do movimento, como o parkinsonismo, sejam

consequência de aumento dos efeitos inibitórios normais dos neurônios de saída dos NB.

o O distúrbio hipocinético mais comum é a doença de Parkinson

▪ Perda das células pigmentadas na substancia negra compacta e de outras células pigmentadas no

SNC como no Locus cerulaeus → ocorre perda de dopamina → diminui a ativação talamocortical

por efeitos mediados por receptores D1 e D2 → diminuição da atividade da alça direta → perda

da inibição estriada de GPi/SNr e aumento da inibição do tálamo motor → diminuição da ativação

cortical + diminuição da inibição da alça indireta, mediada pelo receptor D2

▪ NST é liberado do controle inibitório do GPe, o que aumenta a atividade do NST; isso, por sua vez,

aumenta os efeitos inibitórios do GPi/SNr.

▪ Esses dois mecanismos diminuem a estimulação talâmica para o córtex motor, o que leva à

hipocinesia e bradicinesia

o Distúrbios hipercinéticos: a inibição do tálamo motor pelo GPi/SNr é comprometida

▪ Hemibalismo: lesão do Nucleo subtalamico contralateral (infarto) → perda da facilitação normal

dos efeitos inibitórios → desinibe o tálamo motor e córtex → movimentos hipercinéticos dos

membros acometidos

▪ Doença de Huntington → perda de neurônios encefalinpergicos com espinhas no estriado, que

se projetam principalmente para o GPe → remove a desinibição do GPe o incapacitando

▪ Coreia → pode ser causada por lesão do núcleo subtalamico, desinibição do GPe ou administração

de agentes dopaminérgicos;

❖ CEREBELO

35

• Aspectos gerais

o O cerebelo é considerado um órgão supra-segmentar, situado dorsalmente ao bulbo e a ponte,

contribuindo para a formação do tecto do IV ventrículo. Repousa sobre a fossa cerebelar do

osso occipital e está separado do lobo occipital do cérebro pela tenda do cerebelo

o Nas partes inferior e anterior, é separado da parte dorsal da ponte pelo quarto ventrículo e do

bulbo e da dura-máter que recobre a membrana atlantoccipital pela cisterna magna. o Liga-se à medula e ao bulbo pelo pedúnculo cerebelar inferior e à ponte pelos pedúnculos

médio e superior

o O pedúnculo cerebelar inferior é dividido em:

▪ Corpo restifoeme

▪ Corpo justarrestiforme: é principalmente efernete, constituído de fibras que seguem

diretamente entre os núcleos vesibulares e o lobo FN)

o O pedúnculo cerebelar médio: conecta o cerebelo à ponte e, através dele, seguem os tratos

pontocerebelares, que são os neurônios finais da via corticopontocerebelar provindos

principalmente das áreas frontal, temporal e de outras áreas do córtex e se comunicam com o

hemisfério contralateral do cerebelo.

o Pedúnculo cerebelar superior: contém as principais fibras eferentes do cerebelo e as vias

denteadorrubrais e denteadotalâmicas. Também conduz o trato espinocerebelar anterior aferente,

bem como as fibras cerebelovestibulares no fascículo unciforme

o Funções:

▪ Coordenação dos movimentos → hemisférios

▪ Manutenção do equilíbrio e postura → arquicerebelo e zona medial (vermis) → contração

adequada dos músculos axiais e proximais dos membros

▪ Controle do tônus muscular → núcleos centrais (via tractos córtico-espinhal e rubro-espinhal)

▪ Controle dos movimentos voluntários

◊ Planejamento do movimento (zona lateral do órgão, a partir de informações trazidas,

pela via córtico-pontocercbelar → áreas de associação de “intenção” no córtex → via

dento-tálamo-cortical → áreas motoras

◊ Correção do movimento em execução → controlado pela zona intermédia do cerebelo

→ aferencias sensoriais no trato espino ceebelares → através da via interpósito-tálamo

cortical promove a correção

▪ Aprendizagem motora → uma atividade repetida muitas vezes passa a ser feita cada vez mais

rápida e com menos erros → Admite-se que o cerebelo participa desse processo através das

fibras olivo-cerebelares, que chegam ao córtex cerebelar como fibras trepadeiras e fazem

sinapses diretamente com as células de Purkinje.

• Citoarquitetura

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▪ Camada molecular (superior)

◊ Formada por fibras em direção paralela e contém dois tipos de neurônios as células

estreladas e as células em cesto

◊ As células em cesto apresentam sinapses axossomáticas dispostas em torno do corpo de

células de purkinje

▪ Camada de células de purkinje (Média)

◊ As células de purkinge, piriformes e grandes, são dotadas de dendritos que se ramificam

na camada molecular com um axônio que sai em direção oposta. Terminando nos núcleos

centrais do cerebelo, onde exercem ação inibitória → refinamento do movimento

◊ GABA

▪ Camada granulosa

◊ Constituída de células granulosas ou grânulos do cerebelo, células muito pequenas, cujo

citoplasma é reduzido

◊ Glutamato

• Aspectos anatômicos

o Vérmis: porção ímpar mediana que separa os hemisférios na face superior do cerebelo

o A superfície do cerebelo apresenta sulcos de direção predominantemente transversal, que

delimitam lâminas finas (folhas do cerebelo)

o Os sulcos mais pronunciados são chamados de fissuras do cerebelo, que delimitam os lóbulos

o O cerebelo é constituído de uma substância branca, corpo medular do cerebelo, de onde irradiam

lâminas brancas do cerebelo, revestidas de substâncias cinzentas, quando vistas em cortes sagitais,

recebem o nome de árvore da vida.

37

o No interior do corpo medular existem quatro pares de núcleos centrais do cerebelo: denteado,

emboliforme, globoso e fastigial (corte coronal no cerebelo)

▪ Núcleo fastigial: localiza-se próximo ao plano mediano, em relação com o ponto mais alto do

teto do IV ventriculo.

▪ Núcleo denteado: é o maior, localiza-se mais lateralmente

▪ Núcleo globoso e embolifome: núcleo globoso e emboliforme se localizam entre o fastigial e

o denteado. São bem semelhantes do ponto de vista estrutural e funcional, sendo

frequentemente denominados de Núcleo interpósito

▪ Dos núcleos centrais saem as fibras eferentes do cerebelo e neles chegam os axônios das

células de purkinge.

o Corpo medular do cerebelo: é constituído de fibras mielínicas

▪ Fibras aferentes ao cerebelo→ penetram pelos pedúnculos cerebelares e se dirigem ao

córtex, onde perdem a bainha de mielina

▪ Fibras formadas pelos axônios das células de Purkinje→ dirigem-se aos núcleos centrais e, ao

sair do córtex, tornam-se mielínicas.

• Lobulos e fissuras

o A divisão em lobos não tem significado funcional, a importância é apenas topográfica

o É dividido em três partes: os hemisférios do cerebelo, duas massas laterais maiores; o vermis, uma

pequena parte mediana ímpar que conecta os hemisférios e o lobo floculonodular, que é

constituído de dois flóculos laterais e o nódulo mediano.

38

o O vermis é separados dos hemisférios pelos sulcos paramedianos.

o As tonsilas são bem evidentes na face anterior do cerebelo, projetando-se medialmente sobre a

face dorsal do bulbo, logo acima do forame magno. Em certos casos de hipertensão craniana as

tonsilas podem comprimir o bulbo, com graves consequências → como por exemplo em punções

lombares quando a retirada do líquor diminui subitamente a pressão no espaço aracnóideo da

medula → aumenta a pressão intracraniana → tonsilas podem ser deslocadas caudalmente

penetrando no forame magno e comprime o bulbo.

o Os lóbulos recebem denominações diferentes no vermis e nos hemisférios, a cada lobo do vermis,

correspondem dois nos hemisférios.

o A língula está quase sempre aderida ao véu medular

o O follium consiste apenas de uma folha do vermis

o Divisão filogenética

▪ Arquicerebelo → Lobo floconodular (FN): Apresenta extensas conexões com os núcleos

vestibulares e está associado principalmente aos movimentos dos olhos e ao equilíbrio do

corpo. Também recebe vias aferentes visuais dos colículos superiores e do córtex visual →

controle dos movimentos dos olhos e a orientação geral do corpo no espaço, equilíbrio, como

as posições para cima e para baixo.

◊ O lobo FN recebe impulsos aferentes dos labirintos e dos centros vestibulares, da medula

espinal e do tronco encefálico – o que inclui a formação reticular e as olivas – e envia

projeções para os núcleos vestibulares, os tratos vestibulospinais e a formação reticular

◊ O cerebelo e os centros vestibulares atuam em conjunto para manter o equilíbrio, a

orientação do corpo no espaço e a regulação do tônus muscular e da postura.

◊ Núcleo fastigial na região do nódulo e flóculo.

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▪ Paleocerebelo → verme anterior e superior e o córtex paravérmico (lobo anterior anatômico

+ pirâmide e uvula): relacionado principalmente com a postura, o tônus muscular, o controle

dos músculos axiais e a locomoção. Existem extensas conexões entre o verme e as vias da

medula espinal.

◊ As principais conexões aferentes do lobo anterior provêm do trato espinocerebelar

anterior, embora receba fibras trigeminocerebelares, estímulos dos núcleos vestibulares

e algumas fibras corticocerebelares.

▪ Neocerebelo → hemisférios do cerebelo, corresponde ao lobo posterior: relacionados com a

coordenação do movimento e pelos movimentos precisos dos membros (movimentos finos)

◊ Comunica-se com o córtex cerebral

o Vias aferentes primárias: o cerebelo vestibular (estímulos dos núcleos vestibulares para o lobo FN),

o cerebelo espinal (estímulos dos tratos espinocerebelares para o verme anterior) e o cerebelo

cortical (estímulos dos núcleos da ponte para os hemisférios).

40

41

• Conexões intrínsecas do cerebelo

o As fibras que penetram no cerebelo se dirigem ao córtex e são de dois tipos e constituem o circuito

cerebelar básico

▪ Fibras musgosas → representam terminações dos demais feixes de fibras que penetram no

cerebelo → fazem sinapses excitatórias com os neurônios dos núcleos centrais

▪ Fibras trepadeiras → axônios de neurônios situados no complexo olivar inferior. Terminam se

enrolando em torno dos dendritos das células de purkinje, sobre as quais exercem ação

excitatória

▪ Circuito cerebelar básico

◊ Impulsos → entram no cerebelo pelas fibras musgosas → ativam neurônios dos núcleos

centrais, células granulosas e de purkinje → inibem os próprios neurônios dos núcleos

centrais (GABA)

• Conexões extrínsecas do cerebelo

o Chegam ao cerebelo do homem alguns milhões de fibras nervosas trazendo informações os mais

diversos setores do sistema nervoso, os quais são processadas pelo órgão, cuja resposta veiculada

através de um complexo sistema de vias eferentes, vai influenciar os neurônios motores

o Cerebelo influencia os neurônios ipsilaterais → sofrem um duplo cruzamento, ou seja, vão para o

lado oposto e voltam para o mesmo lado

o Conexões aferentes

▪ Fibras aferentes de origem vestibular: chegam ao cerebelo pelo fascículo vestíbulo-cerebelar

cujas fibras têm origem nos núcleos vestibulares e se distribuem ao arquicerebelo →

manutenção do equilíbrio e postura básica

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▪ Fibras aferentes de origem medular: representadas principalmente pelos tractos espino-

cerebelar anterior e posterior que penetram pelos pedúnculos cerebelares superior e inferior

e terminam no córtex do paleocerebelo

◊ Tractos espino-cerebelar posterior: avaliam o grau de contração dos músculos a tensão

nas capsulas articulares e tendões, posições e velocidades de movimento

◊ Tracto espino-cerebelar anterior: avaliam o grau de atividade do tacto cortiço espinhal

▪ Fibras aferentes de origem pontinha: (ponto-cerebelares) têm origem nos núcleos pontinos,

penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio, distribuindo-se principalmente ao

córtex do neocerebelo

o Conexões eferentes

▪ Conexões Eferentes da Zona Medial: Os axônios das células de Purkinje da zona medial

(vermis) fazem sinapse nos núcleos fastigiais de onde sai o tracto fastigiobulbar → fazem

sinapse com os núcleos vestibulares e com a formação reticular → controlam a musculatura

axial e proximal dos membros, no sentido de manter equilíbrio e postura

▪ Conexões eferentes da zona intermediária: os axônios das células de purkinje fazem sinapse

no núcleo interpósito, de onde saem fibras para o núcleo rubro (via interpósito-rubro-

espinhal) e para o tálamo (via interpósito-tálamo-cortical) do lado oposto → controlam os

músculos distais dos membros responsáveis por "movimentos delicados.

▪ Conexões eferentes da zona lateral: os axônios das células de purkinje fazem sinapse no

núcleo denteado de onde os impulsos seguem para o tálamo do lado oposto e daí para áreas

motoras do córtex (via dento-tálamo-cortical) → participa da musculatura distal responsável

por movimentos delicados.

• Manifestações clínicas de disfunção cerebelar

o Dissinergia

A doença cerebelar compromete os mecanismos normais de controle que organizam e regulam as

contrações dos diferentes músculos e grupos musculares participantes para garantir a uniformidade e

a coordenação apropriada do movimento. Há perda de velocidade e habilidade para realizar

movimentos que exijam a atividade coordenada de vários grupos de músculos ou de vários movimentos

→ a ausência de integração leva à decomposição do movimento

o Dismetria

Erros na avaliação da distância e na medida da distância, velocidade, potência e direção de movimento.

A disfunção cerebelar causa perda da colaboração normal entre agonista e antagonista. O paciente com

dismetria não faz um movimento em linha reta entre dois pontos, mas desvia-se irregularmente do

trajeto pretendido. Ao se estender a mão para alcançar um objeto a 50 cm de distância, a mão vai até

55 cm e ultrapassa o alvo (hipermetria), ou não alcança o alvo (hipometria).

43

o Coordenação agonista-antagonista

Um distúrbio da inervação recíproca leva à perda da capacidade de interromper a contração dos

agonistas e de contrair rapidamente os antagonistas para controlar e regular o movimento Em pacientes

com déficits cerebelares que tentam fazer movimentos voluntários rápidos, o primeiro pico de atividade

do agonista costuma ser prolongado, o tempo de aceleração é maior do que o normal e pode ser maior

do que o tempo de desaceleração. O prejuízo da capacidade de fazer movimentos sucessivos e de

interromper uma ação e, logo em seguida, fazer o movimento diametralmente oposto causa

disdiadococinesia, perda dos movimentos de controle e fenômeno de rebote.

o Tremor

▪ Tremor de intenção: No membro superior, quando o paciente estende a mão para tocar um

objeto, ocorrem abalos irregulares, para a frente e para trás, perpendiculares ao trajeto do

movimento, que aumentam de amplitude quando a mão se aproxima do alvo.

▪ Tremor postural com as mãos entendidas

▪ Acometem os músculos proximais; quando intenso, pode acometer não só os membros, mas

também a cabeça ou mesmo todo o corpo

▪ Consequência de doença das vias eferentes cerebelares ou de suas conexões com o núcleo

rubro e o tálamo.

o Hipotonia

A hipotonia, ou flacidez muscular, com diminuição da resistência ao movimento passivo, é observada

com frequência na doença cerebelar → diminui os impulsos eferentes tônicos dos núcleos do cérebro,

causando perda da facilitação para o córtex motor. Os reflexos de estiramento apresentam-se normais

ou diminuídos na doença limitada ao cerebelo. Por vezes, os reflexos tendinosos são “pendulares”. No

teste de balanço dos ombros, a lesão cerebelar aumenta a amplitude e a duração da oscilação do braço,

embora os movimentos possam ser irregulares e arrítmicos

o Disartria

A articulação da fala pode ser lenta, atáxica, arrastada, com prolongamento das vogais, espasmódica

ou explosiva em decorrência da dissinergia dos músculos da fonação.

o Nistagmo

Indica o acometimento das vias vestibulocerebelares. As anormalidades oculares costumam ser

consequência do acometimento das conexões do cerebelo com outros centros, e não de real disfunção

cerebelar

▪ Nistagmo do olhar parético: incapacidade de manter o olhar excêntrico e necessita de

repetidos movimentos sacádicos para olhar lateralmente

▪ Na lesão de um hemisfério, os olhos em repouso podem ser desviados 10° a 30° em direção ao

lado não afetado

▪ Nistagmo de Bruns: Quando há tumor do ângulo pontocerebelar, o nistagmo é grosseiro ao se

olhar para o lado da lesão e fino e rápido ao se olhar para o lado oposto

▪ Nistagmo de rebote: o componente rápido ocorre na direção do olhar lateral, mas há inversão

transitória da direção quando os olhos voltam à posição primária

o Outros anormalidades

▪ Desvio do olhar, dismetria ocular, flutter ocular, opsoclonia, reação de inclinação ocular e

intrusões sacádicas.

▪ Anormalidades da postura e da marcha com atitude anormal e desvio espontâneo da cabeça e

de partes do corpo.

▪ Na doença cerebelar unilateral, pode haver desvio da cabeça e do corpo em direção ao lado

afetado, com hipermetria dos membros em direção ao lado afetado. Há uma tendência à

queda, na posição de pé, e ao desvio, durante a marcha, em direção ao lado da lesão.

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▪ Nas lesões da linha mediana, ou do verme, o paciente pode não ser capaz de se manter ereto

e cair para trás ou para a frente. A marcha é cambaleante, instável ou irregular, sem

lateralidade

▪ “Crises cerebelares” é um termo antiquado que designa episódios de rigidez de descerebração

por disfunção do tronco encefálico causada pelo efeito de massa de lesões expansivas no

cerebelo.

• Exame da coordenação e da função cerebelar

o Exame da marcha e coordenação associada ao equilíbrio

o Teste índex nariz

▪ Na dismetria, o paciente pode parar antes de chegar ao nariz, fazer uma pausa e depois

completar o ato devagar e sem firmeza ou exagerar e levar o dedo ao nariz com velocidade e

força excessivas. Na dissinergia, o movimento não é uniforme e harmonioso; pode haver

interrupções, acelerações e deflexões irregulares ou o movimento pode ser dividido em suas

partes constituintes.

o Teste dedo-dedo

▪ Na doença cerebelar unilateral, o dedo no lado acometido pode não chegar à linha mediana,

e o dedo no lado normal pode cruzar a linha mediana para alcançá-lo.

o No teste calcanhar–crista da tíbia (calcanhar–joelho–crista da tíbia/dedo)

▪ Paciente com doença cerebelar tende a levantar o pé muito alto, flexionar demais o joelho e

apoiar o calcanhar acima do joelho. As excursões ao longo da crista da tíbia são movimentos

espasmódicos e instáveis.

▪ Na ataxia sensorial, o paciente pode ter dificuldade para localizar o joelho com o calcanhar,

hesitando ao seu redor; há dificuldade em manter o calcanhar sobre a crista da tíbia, e ele

pode escorregar para um dos lados ao deslizar

o Movimentos alternados rápidos

▪ Na disdiadococinesia, não é possível fazer um movimento e, logo em seguida, o movimento

diametralmente oposto; a contração de um grupo de agonistas e o relaxamento dos

antagonistas não pode ser imediatamente seguida por relaxamento dos agonistas e contração

dos antagonistas

o Teste de comprometimento do controle e fenômeno de rebote

▪ Como a disfunção cerebelar prejudica a relação recíproca entre agonista e antagonista, a

resposta de controle pode ser comprometida

▪ No teste do rebote de Holmes (Stewart-Holmes), o paciente mantém o braço aduzido no

ombro e flexionado no cotovelo, com o antebraço em supinação e a mão fechada com firmeza.

O cotovelo pode estar apoiado sobre uma mesa ou ser mantido sem apoio junto ao corpo. O

examinador puxa o carpo, e o paciente resiste firmemente à tentativa de extensão do

cotovelo. Então, o examinador solta subitamente o carpo. Em condições normais, com a súbita

liberação da força, a contração dos flexores do cotovelo cessa de imediato e é rapidamente

seguida pela contração dos extensores do cotovelo para interromper o súbito movimento de

flexão e impedir que o paciente bata em si mesmo. O paciente normal é capaz de controlar a

flexão inesperada do cotovelo. Na doença cerebelar, quando há liberação súbita do membro

fortemente flexionado, o paciente não consegue interromper a contração do flexor e recrutar

os extensores para interromper o movimento do cotovelo

o Desvio e hipermetria

▪ Pacientes com doença cerebelar têm dificuldade para manter o alinhamento normal dos

membros ou do corpo ao realizar uma tarefa como conservar os braços estendidos e abertos

ou caminhar, sobretudo com os olhos fechados. O paciente pode errar ao estender o braço

para alcançar um objeto (hipermetria), desviar para um lado ao caminhar de olhos fechados

ou apresentar desvio do braço estendido. Lesões vestibulares podem causar resultados

semelhantes

▪ A lesão cerebelar também pode causar desvio dos membros superiores estendidos e abertos

❖ NERVO VESTIBULAR

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o O vestíbulo conecta-se a cinco estruturas da função vestibular: outrículo, o sáculo e os três

canais semicirculares → localizados no labirinto membranáceo, são banhados por endolinfa e

contêm neuroepitélio sensorial.

o O epitélio sensorial: constituído de células com microvilosidades (células ciliadas) que são

receptores periféricos do aparelho vestibular . cada célula ciliada tem apenas um cinocílio lono

e uma série de estereocílios curtos, que estão imersos nas máculas do utrículo e sáculo e nas

cúpulas dos canais semicirculares.

o O movimento da mácula ou da cúpula curva os cílios. A endolinfa flui por todo o labirinto

membranáceo. As alterações do fluxo de endolinfa em resposta às forças externas ou ao

movimento da cabeça, bem como os efeitos da gravidade e as variações na posição da cabeça,

afetam impulsos neurais originados nas áreas de epitélio sensorial.

o As células ciliadas atuam como transdutores → convertem a deformação mecânica em potencial

elétrico, uma vez que essa mudança de forma promove fluxos iônicos em canais mecanicamente

sensíveis. Dessa forma, a localização dos cílios determinam a polarização e a disposição de suas

microvilosidades determinam sua resposta funcional a estímulos mecânicos e causa a liberação

de neurotransmissor

o O utrículo e o sáculo constituem o órgão do estatocônio e são denominados labirinto estático.

Sua função é detectar efeitos gravitacionais e aceleração linear em função da massa dos otólitos,

além de monitorar a posição da cabeça. O ducto utriculossacular conecta o sáculo ao utrículo e

ao ducto endolinfático, e o ducto de união (ducto reuniens) conecta-o à cóclea. O utrículo e o

sáculo possuem máculas que são cobertas por uma camada gelatinosa (membrana dos

estoconios ou otolítica) → essa membrana possui cristais (otólitos)

o Os canais semicirculares detectam a rotação (canal horizoltal [lateral], vertical [anterior ou

superior] e posterior [inferior])

o O labirinto está inserido profundamente na crista petrosa

o Impulsos aferentes das células ciliadas seguem em sentido central pelos processos periféricos

de neurônios bipolares no gânglio vestibular (de Scarpa) no meato acústico interno. Os processos

centrais do gânglio vestibular formam o nervo vestibular, que tem três divisões periféricas, as

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quais se originam de diferentes partes do labirinto. Estas se unem para formar o nervo vestibular

propriamente dito → une-se ao componente coclear

o As fibras vestibulares aferentes passam entre o pedúnculo cerebelar inferior e o trato espinal

do NC V e dividem-se em ramos cervicais ascendentes e descendentes que terminam

principalmente nos quatro núcleos vestibulares: lateral, medial, superior e inferior que se situam

na parte rostral do bulbo e na parte caudal da ponte

▪ Algumas fibras formam o trato vestibulocerebelar e seguem diretamente até o cerebelo no

corpo justarrestiforme

▪ Os núcleos vestibulares também recebem fibras vestibulocerebelares aferentes pelo corpo

justarrestiforme (parte do pedúnculo cerebelar inferior), principalmente do lobo

floculonodular, bem como vias aferentes da medula espinal e formação reticular

• Exame das funções vestibulares

o Avaliação de reflexos vestibulospinais (hipermetria, teste de Romberg, teste da marcha de

Unterberger-Fukuda),

o Testes de reflexos vestíbulooculares (RVO) (reflexo oculocefálico, teste do impulso da cabeça,

acuidade visual dinâmica e respostas calóricas)

o Pesquisa de nistagmo (espontâneo, posicional ou após agitação da cabeça).

o Em caso de doença, geralmente há hipoatividade do labirinto acometido e o labirinto não

acometido empurra em direção ao lado anormal.

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• Diagnósticos diferenciais das alterações vestibulares

48

❖ DIENCÉFALO

o O diencéfalo compreende as seguintes partes: tálamo, hipotálamo, epitálamo e subtálamo, e

todas mantém relação com o III Ventrículo

o SINTOPIA antero posterior do diencéfalo → quiasma optico, tuber cinero, infundimbulo, e

corpos mamilares

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• III Ventrículo

o Se comunica com o IV ventrícilo pelo aqueduto cerebral e com os ventrículos laterais pelos

forames interventriculares (ou de moro)

o Sulco hipotalâmico: se estende do aqueduto cerebral até o forame interventricular. Acima deste

sulco está o tálamo e abaixo está ohipotálamo.

o Aderência intertalâmica: trave de substância cinzenta na cavidade ventricular

o No assoalho do III ventrículo está a sintopia antero posterior do diencéfalo: quiasma optico,

tuber cinero, infundimbulo, e corpos mamilares

o Parede posterior: formada pelo epitálamo (acima do sulco hipotalâmico)

o Estrias medulares: sai de casa lado do epitálamo há um feixe de fibras nervosas do tálamo, onde

se insere a tela coroide → invaginam-se na luz ventricular

o Parede anterior: formado pela lâmina terminal que une os dois hemisférios e se dispõe entre o

quiasma e a comissura anterior

o Recessos:

▪ Recesso do infundíbulo: outro acima do quiasma óptico

▪ Recesso óptico

▪ Recesso pineal

▪ Recesso suprapineal

50

• Tálamo

o Duas massas de substância cinzenta, de forma ovóide de cada lado do diencéfalo.

o Extremidade anterior: tubérculo anterior do tálamo, que participa na delimitação do forame

interventricular

o Extremidade posterior: pulvinar do tálamo → corpos geniculados lateral e medial, formações

talâmicas

▪ Corpo geniculado medial: faz parte da via auditiva

▪ Corpo geniculado Lateral: faz parte da via optica

o Porção lateral da face superior: faz parte do assoalho ventrículo lateral, sendo, por conseguinte,

revestido de epitélio ependimário

▪ A face lateral: é separada do telencéfalo pela capsula interna (compacto feixe de fibras que

ligam o córtex cerebral a centros nervosos subcortiais.

o Porção medial: constitui juntamente com o teto do III ventrículo o assoalho da fissura transversa

do cérebro, cujo teto é constituído pelo fornix e pelo corpo caloso.

▪ Fissura transversa: é ocupada por um fundo-de-saco da pia-máter

o Face inferior: continua com o hipotálamo e o subtálamo,

• Hipotálamo

Metatálamo

51

o Está relacionado com o controle da atividade visceral

o Estruturas (sintopia): Corpos mamilares, Quiasma óptico, túber cinero, infundíbulo

o Áreas:

▪ Área medial: situada entre o fornix e as paredes do III ventriculo, é rica em substância

cinzenta e nela se localizam os principais núcleos do hipotálamo

▪ Área lateral: situada lateralmente ao fornix, há predominância de libras de direção

longitudinal

o Possui ampla conexão com o sistema límbico → relacionadas principalmente com a regulação

do comportamento emocinal

▪ Hipocampo – liga-se pelo fornix aos núcleos mamilares do hipotálamo, de onde os

impulsos nervosos seguem para o núcleo anterior do tálamo através do fascículo mamilo-

talâmico

▪ Corpo amigdaloide: fibras originadas nos núcleos amigdalóides chegam ao hipotálamo

principalmente através daestria terminal

▪ Área septal: liga-se ao hipotálamo através de fibras que percorrem o feixe prosencefálico

medial

o Conexões com a área pré-frontal: diretamente pelo núcleo dorsomedial do tálamo

o Conecões viscerais: hipotálamo recebe informações sobre a atividade das vísceras através de

suas conexões diretas com o núcleo do tracto solitário* (fibras solitário-hipotalâmicas). As

conecções eferentes indiretas se fazem pela formação reticular.

o Conexões com a hipófise:

▪ Tracto hipotálamo-hipófise (neurônios magnocelulares) → terminam na neurohipófise

▪ Tracto túbero-infundibular → fibras neurossecretoras (neurônios parvicelulares do núcleo

arqueado) terminam na eminencia mediana e na hastee infundibular.

o Conexões sensoriais: hipotálamo recebe informações sensoriais das áreas eretogênicas, como

os mamilos e órgãos genitais, importantes para o fenômeno da ereção. Mantém conexões com

o córtex olfatório e com a retina

o Funções do hipotálamo:

▪ Homeostase

▪ Controle de processos motivacionais

▪ Controle de fome, sede e sexo.

▪ Centro supra-segmentar mais importante do sistema nervoso autônomo → aumento do

peristaltismo gastrointestinal, contração da bexiga, diminuição do ritmo cardíaco e da

pressão sanguínea, assim como constrição da pupila. Assim, o hipotálamo anterior controla

52

principalmente o sistema parassimpático, enquanto o posterior controla principalmente o

sistema simpático.

▪ Controle da temperatura corporal

▪ Regulação do comportamento emocional

▪ Regulação do sono e vigília

▪ Geração e regulação de ritmos circadianos

▪ Regulação do sistema endócrino

o Pode ser dividido em 3 planos frontais: supra optico, tuberal e mamilar

• Epitálamo

o Está na transição com o mesencéfalo

o Seu elemento mais evidente é a glândula pineal que repousa sobre o tecto mesencefálico. A

base do corpo pineal prende-se anteriormente a dois feixes transversais de fibras que cruzam o

plano mediano (comissura posterior e comissura das habênulas), entre as quais penetram o

recesso pineal → responsável pela produção de melatonina que obedece um ciclo circadiano

o Comissura posterior: limite entre o mesencéfalo e diencéfalo.

o A comissura das habênulas interpõe-se entre duas pequenas eminências triangulares, os

trígonos da habênula, situados entre a glândula pineal e o tálamo; continua anteriormente, de

cada lado, com as estrias medulares do tálamo onde se insere a tela coroide

• Subtálamo

o Zona de transição entre o diencéfalo e o tegmento do mesencéfalo

o Se localiza abaixo do tálamo, sendo limitado lateralmente pela capsula interna e medialmente

pelo hipotálamo

o As formações subtalâmicas só podem ser observadas em secções do diencéfalo, uma vez que

não se relacionam com sua superfície externa ou com as paredes do III ventrículo

o

o Núcleo subtalâmico: tem conexãoes nos dois sentidos com o globo pálido e é importante para

aregulação da motricidade somática. Lesões deste núcleo originam a síndrome do hemibalismo.

❖ TELENCÉFALO

• Citoarquitetura do córtex

o o córtex é a fina camada de substancia cinzenta que reveste o centro branco medular e é

composto por várias camadas de células:

▪ Camada molecular: rica em fibras de direção horizontal e contém poucos neurônios,

destacando as células de Cajal

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o Os diversos tipos de neurônios corticais são classificados de acordo com o tamanho e direção

de seu axônio.

• Lobos Cerebrais

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• Sulcos e giros

o Face superolateral

o Lobo frontal: sulco pré central, sulco frontal superior, sulco frontal inferior; giro pré

central, giro frontal superior, giro frontal médio, giro frontal inferior (giro de Broca) (Este

último é subdividido pelos ramos anterior e ascendente do sulco lateral em três partes:

orbital, triangular e opercular.

o Lobo temporal: sulco temporal superior, sulco temporal inferior; giro temporal

superior, giro temporal médio e giro temporal inferior, os giros temporais transversos,

dos quais o mais evidente, o giro temporal transverso anterior, é importante, pois nele

se localiza o centro cortical da audição

o Lobos parietal e Occipital: sulco pós central, sulco intraparietal, giro pós central (área

somestésica), giro supramarginal, giro angular.

o Insula: límen da insula

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Fa

o Face medial o Face medial (corte sagital mediano): corpo caloso, o fórnix o septo pelúcido

▪ Estruturas de transferências horizontais: fórnix corpo caloso(principal) e septo pelúcido -

comissuras anterior e posterior

o Lobo occipital: sulco calcarino, sulco parieto occipital, cuneo, précúneo

o Lobos frontal parietal: sulco do corpo caloso, sulco do cíngulo, giro do cíngulo, sulco

subparietal,

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o Face inferior

o Inferior: Giro parahipocampal, giro do cíngulo, sulco occipitotemporal, sulco colateral,

sulco do hipocampo, sulco occipitotemporal, sulco olfatório, giro reto, sulcos e giros

orbitários

• Áreas de Brodman

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58

❖ PARES CRANIANOS

o Os nervos cranianos são os que fazem conexão com o encéfalo, a maioria deles se

ligam no tronco encefálico, excetuando-se apenas os nervos olfatório e óptico que se

ligam ao telencéfalo e ao diencéfalo respectivamente;

o Componentes funcionais aferentes

▪ Fibras aferentes somáticas gerais: originam-se em exteroceptores e próprio

ceptores, conduzindo impulsos de temperatura, dor, pressão, tato e

propriocepção;

▪ Fibras aferentes somáticas especiais: originam-se na retina e no ouvido

interno, rclacionando-se, pois, com visão, audição e equilíbrio

▪ Fibras aferentes viscerais gerais: originam-se em visceroceptores e conduzem,

por exemplo, impulsos relacionados com a dor visceral;

▪ Fibras aferentes viscerais especiais: originam-se em receptores gustativos e

olfatórios, considerados viscerais por estarem localizados em sistemas viscerais,

como os sistemas digestivo e respiratório.

o Componentes funcionais eferentes

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I. NERVO OLFATÓRIO:

a. Telencefálico - sensitivo

b. Representado por numerosos pequenos feixes nervosos que, originando-se na

região olfatória de cada fossa nasal, atravessam a lâmina crivosa do osso etmoide

c. Fibras conduzem impulsos olfatórios, sendo, pois, classificados como aferentes

viscerais especiais.

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II. NERVO OPTICO

a. Diencefálico – sensitivo

b. Fibras se originam na retina

c. Cada nervo óptico une-se com o do lado oposto, formando o quiasma óptico, onde

há cruzamento parcial de suas fibras, as quais continuam no tracto óptico até o

corpo geniculado lateral

d. Fibras aferentes somáticas viscerais

III. NERVO OCULOMOTOR – mesencefálico

IV. NERVO TROCLEAR – mesencefálico

V. NERVO TRIGÊMEO

a. Pontino- misto

i. Raiz sensitiva: formada pelos prolongamentos centrais dos neurônios

sensitivos situados no gânglio trigeminal, que se localoza no cavo trigeminal

sobre a parte petrossa do osso temporal. Formam 3 divisões: oftálmico, nervo

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maxilar e nervo mandibular (aferentes somáticas gerais) → impulsos

proprioceptivos e exterocepticos:

▪ da pele da face e da fronte, da conjuntiva ocular;

▪ da parte ectodérmica da mucosa da cavidade bucal, nariz e seios

paranasals

▪ dos dentes

▪ dos 2/3 anteriores da língua

ii. Raiz motora: fibras que acompanham o nervo vestibular, distribuindo-se aos

músculos mastigadores (temporal, masséter, pterigóideo lateral, pterigoideo

mediai, milo-hiódeo e o ventre anterior do músculo digástrico) → eferentes

viscerais especiais.

iii. O problema médico mais frequentemente observado em relação ao trigêmeo é

a nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas muito intensas no território

de um dos ramos do nervo.

VI. NERVO ABDUCENTE - pontino

a. Os três nervos (III, IV e VI) são motores que penetram na órbita pela fissura orbital

superior distribuindo-se aos músculos extrínsecos do olho:

i. Oculomotor: elevador da pálpebra superior, reto superior, reto inferior, reto

mediai, e oblíquo inferior.

ii. Abducente: reto lateral

iii. Troclear: oblíquo superior

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VII. NERVO FACIAL

a. Pontino-motor

b. O nervo emerge do sulco bulho-pontino através

de uma raiz motora, o nervo facial propriamente

dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo

intermédio (de Wrisberg)→ penetram no meato

acústico interno → forma um joelho onde existe

um gânglio sensitivo (gânglio geniculado) →

curva-se novamente pelo forame

estilomastóideo → atravessa a parótida → se

distribui para os músculos mímicos, stilo hioideo

e ventre posterior do músculo digástrico (fibras

eferentes viscerais especiais)

c. Responsável pela inervação pré-ganglionar das glândulas lacrimal, submandibular

e sublingual (fibras eferentes viscerais gerais)

d. Recebem impulsos gustativos dos 2/3 anteriores da língua.

VIII. NERVO VESTÍBULO COCLEAR

a. Pontino – sensitivo

b. Penetra na ponte na porção lateral do sulco bulbo-pontino. Compõe-se de uma

parte vestibular e uma parte coclear

c. Parte vestibular: é formada por fibras que se originam dos neurônios sensitivos

do gânglio vestibular, que conduzem impulsos nervosos relacionados com o

equilíbrio, originados em receptores da porção vestibular do ouvido interno.

d. Parte coclear: é constituída de fibras que se originam nos neurônios sensitivos do

gânglio espiral e que conduzem impulsos nervosos relacionados com a audição

originados no órgão espiral (de Corti),

e. Lesões do nervo vestíbulo-coclear causam diminuição da audição, por

comprometimento da parte coclear do nervo, juntamente com vertigem,

alterações do equilíbrio e enjôo, por envolvimento da parte vestibular.

IX. NERVO GLOSSOFARÍNGEO

a. Bulbar – misto

b. Emerge do sulco lateral posterior do bulbosob a forma de filamentos radiculares,

que se dispõem em linha vertical. c. Responsáveis pela sensibilidade geral do terço posterior da língua, faringe, úvula, tonsila,

tuba auditiva, além do seio e corpo carotídeos (fibras aferentes viscerais gerais)

d. Do gânglio ótico saem fibras que vão inervar a glândula parótica

e. Das afecções do nervo glossofaríngeo, merece destaque apenas a nevralgia.

X. NERVO VAGO

a. Bulbar – misto; essencialmente visceral

b. O vago possui dois gânglios sensitivos, o gânglio superior (ou jugular), situado ao nível do

forame jugular e o gânglio inferior (ou nodoso), situado logo abaixo deste forame. Entre os

dois gânglios reúne-se ao vago o ramo interno do nervo acessório

c. Fibras aferentes viscerais gerais: muito numerosas, conduzem impulsos aferentes

originados na faringe, laringe, traquéia, esôfago, vísceras do tórax e abdome

d. Fibras eferentes viscerais gerais: são responsáveis pela inervação parassimpática das

vísceras torácicas e abdominais

e. Fibras aferentes viscerais especiais: inervam os músculos da faringe e laringe

XI. NERVO ACESSÓRIO

a. Bulbar – motor

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b. Formado por uma raiz craniana (bulbar) e uma raiz espinhal (filamentos radiculares)

c. Funcionalmente, as fibras oriundas da raiz craniana que se unem ao vago são de dois tipos:

d. Fibras eferentes viscerais especiais: inervam os músculos da laringe através do nervo

laríngeo recorrente;

e. Fibras eferentes viscerais gerais: inervam vísceras torácicas juntamente com fibras vagais

XII. NERVO HIPOGLOSSO

a. Bulbar – motor

b. Emerge do sulco lateral anterior do bulbo sob forma de filamentos radiculares, que se

unem para formar o tronco do nervo

c. Se distribui aos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua (eferentes somáticas)

d. Nas lesões do nervo hipoglosso, há paralisia da musculatura de uma das metades da língua.

Nesse caso, quando o paciente faz a protrusão da língua, ela se desvia para o lado lesado,

por ação da musculatura do lado normal não contrabalançada pela musculatura da metade

paralisada.

o Inervação da língua

▪ É importante observar que 4 nervos cranianos participam da inervação da língua: o trigêmeo,

o facial, o glossofaríngeo e o hipoglosso

◊ Trigêmeo: sensibilidade geral (temperatura, dor, pressão e tato) nos 2/3 anteriores;

◊ Facial: sensibilidade gustativa nos 2/3 anteriores;

◊ Glossofaríngeo: sensibilidade geral e gustativa no terço posterior;

◊ Hipoglosso: motricidade

▪ Cabe ressaltar que, embora sejam quatro os nervos cranianos cujas fibras inervam a língua,

apenas três nervos chegam a esse órgão, ou seja, o hipoglosso, o glossofaríngeo e o lingual,

este último, ramo da divisão mandibular do nervo trigêmeo. Essa 'redução' no número de

nervos deve-se ao fato de que as fibras do nervo facial chegam à língua através do nervo

lingual, incorporando-se a ele por meio de uma anastomose, denominada nervo corda do

tímpano

❖ REFERÊNCIAS

Campbell, William W. (William Wesley) O exame neurológico/William W. Campbell; tradução Claudia

Lucia Caetano de Araujo. – [7. ed.] – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

MACHADO, Angelo B.M.; HAERTEL, Lúcia Machado. Neuroanatomia funcional. 3.ed. São Paulo: Atheneu,

2006