Neurointensivismo

Monitorização Monitorização Neurológica em UTINeurológica em UTI

Alterações no Nível de Alterações no Nível de ConsciênciaConsciência

Rebaixamento do nível de consciência é o Rebaixamento do nível de consciência é o parâmetro mais sensível de insuficiência parâmetro mais sensível de insuficiência encefálica.encefálica.

Escalas preditivas para avaliação do Escalas preditivas para avaliação do paciente consciente e inconsciente.paciente consciente e inconsciente.

Alterações mais comunsAlterações mais comuns Letargia ou sonolência:Letargia ou sonolência: paciente acorda ao estímulo paciente acorda ao estímulo

auditivo, está orientado no tempo, espaço e pessoa, auditivo, está orientado no tempo, espaço e pessoa, responde lenta. responde lenta.

Estado confusional agudo ou Estado confusional agudo ou delirium: delirium: sintomas de sintomas de início agudo, de caráter flutuante e com intervalos de início agudo, de caráter flutuante e com intervalos de lucidez.lucidez.

Obnubilação:Obnubilação: paciente muito sonolento, ou seja, paciente muito sonolento, ou seja, necessita ser estimulado intensamente, com necessita ser estimulado intensamente, com associação de estímulo auditivo mais intenso e estímulo associação de estímulo auditivo mais intenso e estímulo tátil.tátil.

Alterações mais comunsAlterações mais comuns Estupor ou torpor:Estupor ou torpor: mais sonolento, não mais sonolento, não

responsivo, necessitando de estimulação responsivo, necessitando de estimulação dolorosa para responder.dolorosa para responder.

Coma:Coma: Neste estado o paciente apresenta Neste estado o paciente apresenta apenas respostas de reatividadeapenas respostas de reatividade

Escala de Coma de GlasgowEscala de Coma de GlasgowAvaliação Pontuação

1. Abertura ocular Espontânea 4 pontosPor Estimulo Verbal 3 pontosPor Estimulo A Dor 2 pontosSem Resposta 1 ponto

2. Resposta verbal Orientado 5 pontosConfuso (Mas ainda responde) 4 pontosResposta Inapropriada 3 pontosSons Incompreensíveis 2 pontosSem Resposta 1 ponto

3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontosLocaliza Dor 5 pontosReage a dor mas não localiza 4 pontosFlexão anormal – Decorticação 3 pontosExtensão anormal - Decerebração 2 pontosSem Resposta 1 ponto

Escala de Coma de GlasgowEscala de Coma de Glasgow


Em que anoestamos?

2002 1972

Solta!Almoço!Não

Hugh! Ahrr!

Exame pupilarExame pupilar

Avaliar diâmetro, simetria, assimetria e Avaliar diâmetro, simetria, assimetria e reflexo fotomotor;reflexo fotomotor;

Comparar uma pupila à outra;Comparar uma pupila à outra; Diâmetro normal: em média 3,5mm;Diâmetro normal: em média 3,5mm; O diâmetro pode ser medido com uma régua O diâmetro pode ser medido com uma régua

ou por pupilômetro.ou por pupilômetro.

1. Normais – Isocoria (= igualdade das pupilas)2. Dilatadas – Midriáse3. Contraídas – Miose4. Assimétricas – Anisocoria

Avaliação da força muscularAvaliação da força muscular

Motricidade: capacidade de contração e Motricidade: capacidade de contração e relaxamento do músculo esquelético, relaxamento do músculo esquelético, controlada por fibras do sistema controlada por fibras do sistema piramidal, extrapiramidal e cerebelar. piramidal, extrapiramidal e cerebelar.

Sistema piramidalSistema piramidal

Responsável pela motricidade voluntária e Responsável pela motricidade voluntária e integra os movimentos que exigem integra os movimentos que exigem habilidade, movimentos delicados ou habilidade, movimentos delicados ou complicados.complicados.

Sistema extrapiramidalSistema extrapiramidal

Responsável pela manutenção do tono Responsável pela manutenção do tono muscular e pelo controle dos movimentos muscular e pelo controle dos movimentos corporais, principalmente a deambulação.corporais, principalmente a deambulação.

A lesão extrapiramidal não causa A lesão extrapiramidal não causa ausência de força motora, mas leva a um ausência de força motora, mas leva a um aumento no tono muscular, a alterações aumento no tono muscular, a alterações na postura e na marcha, à lentidão ou na postura e na marcha, à lentidão ou abolição dos movimentos involuntários. abolição dos movimentos involuntários.

Sistema cerebelarSistema cerebelar Responsável pela movimentação Responsável pela movimentação

automática, involuntária e por correções e automática, involuntária e por correções e modulações dos movimentos voluntários. modulações dos movimentos voluntários.

Proporciona um movimento mais preciso Proporciona um movimento mais preciso e coordenado;e coordenado;

A lesão no sistema cerebelar conduz a A lesão no sistema cerebelar conduz a alterações na coordenação, na marcha, alterações na coordenação, na marcha, no equilíbrio, como também reduz o tônus no equilíbrio, como também reduz o tônus muscular.muscular.

Monitorização Neurológica em UTIMonitorização Neurológica em UTI

Objetivos primários da Neuro-ICU:Objetivos primários da Neuro-ICU:

• 1- Manter fluxo sanguíneo cerebral fisiológico;1- Manter fluxo sanguíneo cerebral fisiológico;

• 2- Oxigenação cerebral adequada;2- Oxigenação cerebral adequada;

• 3- Reduzir danos neurológicos secundários;3- Reduzir danos neurológicos secundários;

Doutrina de Monroe-Kelie

MASSA MASSA ENCEFALICAENCEFALICA

Água Água intra/extracelularintra/extracelular

LÍQUORLÍQUOR SANGUESANGUE HEMATOMAHEMATOMA

CrânioCrânio

Doutrina de Monroe-Kelie


PIC > 20mmHg = Hipertensão intracranianaPIC > 20mmHg = Hipertensão intracraniana

moderada moderada ≥≥ 40 > grave 40 > grave

•• Diversos autores encontraram melhores outcomes PIC<= 15mmHgDiversos autores encontraram melhores outcomes PIC<= 15mmHg

•• Uso de cateteres intraventriculares ou intraparenquimatososUso de cateteres intraventriculares ou intraparenquimatosos

Brock M.; University of Hannover.

Pressão de Perfusão CerebralPressão de Perfusão Cerebral

PPC = PAM – PICPPC = PAM – PIC

PPC normal: 70 mmHgPPC normal: 70 mmHg

PPC abaixo de 60-70: aumento de PPC abaixo de 60-70: aumento de mortalidade e seqüelas neurológicas.mortalidade e seqüelas neurológicas.


Pressão PerfusãoPressão PerfusãoCerebralCerebral

PPC = PAM – PIC (Pv)PPC = PAM – PIC (Pv)

Objetivos:Objetivos:

1- Manter FCS adequado 1- Manter FCS adequado com PPCcom PPC 60- 60-70mmHg70mmHg

2- Reduzir probabilidade 2- Reduzir probabilidade de isqude isqueemia cerebralmia cerebral

Fluxo Sangüíneo CerebralFluxo Sangüíneo Cerebral

Cérebro: 750 ml de sangue/min => 15% do DC e 20% do Cérebro: 750 ml de sangue/min => 15% do DC e 20% do consumo de O2 cerebral.consumo de O2 cerebral.

FSC normal: 50-60 ml/100g/minFSC normal: 50-60 ml/100g/min

Se o FSC caiSe o FSC cai: diminui função neuronal e depois, há lesão : diminui função neuronal e depois, há lesão cerebral irreversível.cerebral irreversível.

Se o FSC aumentaSe o FSC aumenta: edema cerebral e áreas de hemorragia.: edema cerebral e áreas de hemorragia.

Fluxo Sanguíneo CerebralFluxo Sanguíneo CerebralFLUXO SANGUINEO CEREBRAL

Tipo de Onda de PICTipo de Onda de PIC

NormalNormal AumentadaAumentada


Utilizar cateteres intraventriculares/ Utilizar cateteres intraventriculares/ intraparenquimatosintraparenquimatos;;

Vantagens no intraventricular:Vantagens no intraventricular:

• tratar hipertensão intracraniana tratar hipertensão intracraniana atráves de retirada de LCRatráves de retirada de LCR

• Dosagens de lactato/piruvato – Dosagens de lactato/piruvato – acompanhamento isquemia;acompanhamento isquemia;

• Dificuldades qdo edema cerebral Dificuldades qdo edema cerebral com colabamento de ventriculoscom colabamento de ventriculos

• Pico de taxa de infecção até o 5 dia Pico de taxa de infecção até o 5 dia após mantem um platô taxa 1,7%/dapós mantem um platô taxa 1,7%/d

Tratamento da HICTratamento da HIC

Conduta Inicial UTIConduta Inicial UTI

Monitorização – PaCO2Monitorização – PaCO2

Alterações no FSCAlterações no FSC

O2O2

PaO2<50 mmHg PaO2<50 mmHg ↑↑ FSC por vasodilatação FSC por vasodilatação

Pode haver hiperemia, edema, evoluir Pode haver hiperemia, edema, evoluir com aumento da PIC e diminuir PPC, com aumento da PIC e diminuir PPC, causando isquemia e lesão neuronal causando isquemia e lesão neuronal secundária.secundária.

Monitorização BISMonitorização BISBIS


BIS

Hipotermia na UTI - InduçãoHipotermia na UTI - Indução

Diminuição do Diminuição do Metabolismo Metabolismo Neurológico;Neurológico;

Diminuição Lesão Diminuição Lesão Secundária;Secundária;

Lesão NeurológicaLesão Neurológica

Tipos de Lesão Neurológica – Área PenumbraTipos de Lesão Neurológica – Área Penumbra

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