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    Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neuromusculares Parte 2

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    1. Esclerose Mltipla 3

    Denio 3

    Epidemiologia 3

    Um breve histrico 3

    Etiologia 3Fisiopatologia 4

    Tratamento dos surtos 5

    Exerccio fsico 6

    2. Neuropatia perifrica 7

    Denio 7

    Epidemiologia 7

    Etiologia 7

    Fisiopatologia 7

    Diagnstico 7

    Exerccio fsico 8

    3. Dor Neuroptica 9

    Denio 9

    Epidemiologia 9

    Fisiopatologia 9

    Diagnstico 9

    Tratamento 9

    Exerccio fsico 10

    4. Leso Medular 11

    Denio 11Epidemiologia 11

    Etiologia 11

    Classicao 12

    Exerccio fsico 12

    5. Distroas Musculares 13

    Denio 13

    Epidemiologia 14

    Um breve histrico 14

    Etiologia e siopatoloigia 14Exerccio fsico 16

    Referncias Bibliogrcas 17

    Sumrio

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    1. Esclerose Mltipla

    Definio

    A palavra esclerose deriva do grego sklrosis, cujo signicado endurecimento patolgico de um rgoou tecido. Na esclerose mltipla (EM), por causa das desmielinizaes inamatrias, ocorre um endurecimen-to (esclerosamento) de locais onde a bainha de mielinafoi lesionada e se regenerou, ou seja, desmielinizaoe remielinizao. Essas regies assumem um aspecto de placas, que mais tarde enrijecem. Denomina-semltiplaporque vrias reas do encfalo e da medula espinal so afetadas.

    Por implicar diversos processos siopatolgicos (inamao, desmielinizao, leso axonal e mecanismosde reparo), a EM uma condio complexa e heterognea, de evoluo progressiva e imprevisvel, pois assuas manifestaes clnicas variam de benignas a rapidamente progressivas e incapacitantes (MACHADO,2012).

    Epidemiologia

    A estimativa mundial de que cerca de 2,5 milhes de pessoas sofram de EM. No Brasil, segundo a Asso-

    ciao Brasileira de Esclerose Mltipla, havia em 2011 mais de 30 mil portadores de EM (MACHADO, 2012).

    Um breve histrico

    O primeiro registro de EM refere-se a Santa Lidwi-na de Schiedam (1380-1433), uma freira holande-sa que sofria de sintomas de EM desde os 16 anos.

    Ela sofria de diculdades em se locomover, dores decabea e de dente e, mais tardiamente, paralisia eperda de viso. Durante anos, apesar de perodos deremisso, a sua condio progrediu lentamente, atque faleceu aos 53 anos.

    Passados cinco sculos, Jean-Martin Charcot, neu-rologista francs do sculo XIX, relacionou pela pri-meira vez os sintomas e as alteraes patolgicas emamostras post-mortemhoje atribudas EM (MACHA-

    DO, 2012).

    Etiologia

    Apesar de ter sido observada pela primeira vezem 1868, a etiopatognese e a siopatologia da EMainda no esto completamente esclarecidas. Trata-

    -se de uma doena mediada pelo sistema imune,causada por uma resposta autoimune contra vriosantgenos proteicos e lipdicos presentes na bainhade mielina do neurnio. Estudos sugerem que a EMest relacionada tanto a fatores genticos como am-bientais.

    Dentre os fatores genticos, existem indicativosde que indivduos com diferentes alteraes genti-ca sejam mais susceptveis a EM aps contato com

    um determinado fator ambiental desencadeante,como um agente infeccioso, durante a adolescncia.Alm disso, a autoimunidade tambm um impor-

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    tante fator gentico envolvido na etiologia da pato-logia. Indivduos saudveis, ou seja, sem a doena,apresentam concentraes baixas de linfcitos B eT, tornando-se tolerantes aos seus antgenos. Dessa

    forma, o desenvolvimento da autoimunidade ocorrepela intolerncia celular, que deagra um complexoprocesso de reatividade imunolgica em tecidos-alvo.

    Essa perda de tolerncia celular explicada emparte pelo mecanismo de mimetismo molecular,que consiste na similaridade de vrios peptdeos vi-rais e bacterianos com protenas que constituem amielina, amplicando a capacidade de ativar clones

    especcos de linfcitos T. Outro mecanismo consis-te na liberao de antgenos na circulao sistmica,por meio de uma infeco no sistema nervoso cen-tral (SNC). Em encontro com clulas T autorreativas,um dos principais alvos desse ataque seria a prote-na mielnica bsica (MBP), que compem 30% dasprotenas mielnicas. Pacientes com EM apresentamconcentraes elevadas de linfcitos T autorreativosa MBP.

    Se, por um lado, a herana gentica torna algunsindivduos suscetveis doena, por outro, estudosepidemiolgicos indicam que fatores ambientais sofundamentais no aparecimento e na progresso daEM. Dentre esses fatores ambientais, estudos citam:fatores sociais, nutrio, baixa exposio luz solar,estresse e tabagismo.

    Alm dos fatores supracitados, agentes infeccio-

    sos, como o vrus Epstein-Barr (EBV) parecem in-uenciar na EM. No entanto, essas anlises so in-conclusivas, visto que cerca de 95% da populaoadulta afetada pelo EBV. Agentes infecciosos comoa clamdia, a poliomielite, o adenovrus, o distempercanino, a varicela zoster e o papovavrus parecemdesencadear EM. Apesar dessas hipteses, no foiestabelecida relao causal entre nenhum dessesagentes infecciosos e a EM.

    Fisiopatologia

    Embora estudos de espectroscopia e patologia in-

    diquem que o processo de desmielinizao inclui aperda axonal, a leso tpica da EM caracterizada poruma discreta regio de desmielinizao com preser-vao relativa dos axnios.

    A mielina constitui a membrana plasmtica dooligodendrcito do SNC e produzida pelas clulasde Schwann no sistema nervoso perifrico (SNP).Os axnios mielinizados propagam rapidamente im-

    pulsos nervosos em modo saltatrio; a corrente induzida pela abertura de canais de Na+ voltagem--dependentes presentes nos ndulos de Ranvier.Tal inuxo cria uma corrente que se propaga pelosndulos, uma vez que a bainha de mielina faz o iso-lamento.

    O processo de desmielinizao interrompe a cor-rente na medida em que removido o isolador dossegmentos internodais do axnio, a mielina. Segmen-

    tos entre um ou dois ndulos no so preocupantes.No entanto, longos segmentos podem apresentar in-terrupo da corrente (g. 1).

    Uma vez sustentado esse bloqueio na corrente,so observadas as manifestaes clnicas negativasda EM. Alm disso, o processo inamatrio, associa-do ao edema e liberao das molculas de adeso,potencializam a progresso das alteraes nos ax-

    nios.

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    Fig. 1: Representao do processo de desmielinizao na esclerose mltipla.Fonte: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAfLEkAL/esclerose-multipla.

    O encfalo de um paciente com EM revela nveis variveis de atroa e dilatao ventricular, de acordo coma fase e evoluo da doena. As leses agudas ou iniciais so o resultado do processo inamatrio em dife-rentes estruturas do SNC e SNP. Os linfcitos T (especicamente TH1 e TH17) cujo fentipo pr-inama -trio induzem as leses. Por sua vez, linfcitos Treg, cujo fentipo anti-inamatrio, contrabalanam esseprocesso. Os tipos celulares parecem tambm participar do processo de desmielinizao, o que demonstraa heterogeneidade da doena da EM, e a diculdade de caracterizar a sua siopatogenia.

    Tratamento dos surtos

    Surtos so reconhecidos como novos sintomas neurolgicos, ou seja, agravamento de dcits anteriores,com durao superior a 24 horas e precedendo um perodo mnimo de 30 dias de estabilidade clnica. Normal-mente, observa-se como sinais surtos: febre, descoordenao motora, enfraquecimento muscular, tremores,parestesias e hipoestesias, reduo da acuidade visual unilateral, viso dupla, vertigens e disfuno esnc-teriana. Parte desse agravamento no quadro do paciente, deve-se a eventos inamatrios desmielinizantesagudos do SNC. De acordo com o grau de inamao, os surtos podem variar em gravidade, levando, portan-to, a diferentes comprometimentos funcionais. So parte do tratamento de surtos altas doses de corticoidepor perodo curto para reduzir o processo inamatrio. A curto prazo, o tratamento com corticoides pode serbenco; no entanto, pouco se sabe sobre o benefcio dessa terapia farmacolgica em prevenir novos sur-

    http://www.ebah.com.br/content/ABAAAfLEkAL/esclerose-multiplahttp://www.ebah.com.br/content/ABAAAfLEkAL/esclerose-multipla
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    tos e reduzir a progresso da EM, alm dos possveisefeitos colaterais que causa.

    At o momento, no foi encontrada cura para a

    EM. Frmacos que atuam como imunomoduladores eimunossupressores tm sido cada vez mais utilizadoscom ns teraputicos. Contudo, embora retardem aprogresso da EM, no a interrompem. Com base noconhecimento dos possveis efeitos adversos da tera-pia farmacolgica, consideramos que a prtica regu-lar de exerccios fsicos constitua um importante fatorcoadjuvante no tratamento de sintomas especcosda doena, proporcionando melhor qualidade de vida

    ao paciente.

    Exerccio fsico

    Historicamente, a prescrio de exerccios fsicosfoi tida como inadequada para pessoas com EM.Acreditava-se que tal prtica, ao elevar a temperaturacorporal, aumentaria a fadiga e poderia exacerbar ossintomas. Entretanto, esse quadro comeou a mudara partir de pesquisas realizadas na dcada de 1980,que se iniciaram com nmero reduzido de pacientes.Esse estudo pioneiro contribuiu para demonstrar aeccia e a segurana da prtica de exerccios fsicosem pessoas com EM.

    Na dcada de 1990, foram realizadas pesqui-sas com maior nmero de indivduos e sob critrioscientcos mais rigorosos, que impulsionaram os es-

    tudos com exerccios fsicos.

    A diminuio da fora muscular um problemacomum em pacientes com EM, afetando a locomooe a execuo das atividades de vida diria, dimi-nuindo, assim, a autonomia desses indivduos. Suagnese est ligada tanto a alteraes no SNC, pelomenor acionamento das unidades motoras, quan-to a alteraes musculares decorrentes do desuso,

    em razo dos longos perodos no leito durante afase de exacerbao da doena. O dcit de foraem EM ocorre majoritariamente em msculos de

    membros inferiores, interferindo na locomoo e namanuteno de um estilo de vida independente.

    A maioria das pesquisas demonstra a eccia

    dos exerccios resistidos para a melhora dos nveisde fora e um provvel impacto no desempenho dasatividades de vida diria. Contudo, como esses estu-dos tm sido realizados com indivduos com um graumoderado de incapacidade, capazes, por exemplo,de caminhar 100 m sem ajuda, com ou sem apoiolateral, so necessrios estudos adicionais para com-provar o impacto de exerccios de fora na qualidadede vida de pessoas com graus mais elevados. Nestas,

    a reduo da mobilidade tende a comprometer maisacentuadamente a fora muscular, em funo do de-suso.

    Outro sintoma relatado em indivduos com EM afadiga muscular. Segundo Furtado e Tavares (2005),em 50-60% dos pacientes com EM, a fadiga muscu-lar considerada a principal causa da incapacidadepara a realizao de tarefas do cotidiano e do isola-mento social. Embora a fadiga ocorra aps perodode estresse mental ou fsico, na EM, ela merece terseu conceito ampliado, pois h relatos de que ocorraindependentemente de esforos ou mesmo aps orepouso. Por sua vez, o exerccio fsico conhecidopor aumentar a tolerncia fadiga, tanto por elevaros nveis de fora muscular quanto pelo condiciona-mento fsico. De fato, em pacientes com EM exerci-tados, observa-se melhora na execuo das tarefasdirias associada a diminuio da fadiga.

    Dessa forma, os estudos realizados nas ltimasduas dcadas demonstram a importncia da prticade exerccios fsicos para pacientes com EM com graude acometimento leve a moderado. Esses estudosdemonstram importantes adaptaes funcionais,como o ganho de fora e a reduo da fadiga muscu-lar, resultando em melhora na qualidade de vida des-ses indivduos, o que refora o exerccio fsico como

    uma importante interveno no farmacolgica parapessoas portadoras de EM.

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    2. Neuropatia perifrica

    Definio

    Neuropatia perifrica um termo genrico que se aplica existncia de leso dos nervos perifricos,qualquer que seja a sua etiologia, e pode ser classicada como:

    Mononeuropatias: comprometimento de apenas um tronco nervoso. Mononeuropatias mltiplas: comprometimento sucessivo de vrios troncos nervosos.

    Polineuropatias distais: comprometimento difuso e simtrico dos quatro membros.

    Epidemiologia

    Estima-se que as neuropatias perifricas atinjamcerca de 2% da populao em geral e 8% dos adul-tos com mais de 55 anos.

    Etiologia

    As neuropatias perifricas podem ser de etiologiagentica ou adquirida. Algumas podem atacar lenta-mente, enquanto o surgimento de outras pode seragudo. A histria de qualquer caso individual de neu-ropatia depende largamente da causa subjacente.Neuropatias agudas, como a sndrome de Guillain--Barr, atingem seu mximo e depois regridem. J

    outras, como a polirradioneuropatia radicular ina-matria desmielinizante, tendem a ser cclicas (so-mem e retornam), enquanto outras ainda causamdeteriorao ao longo de muitos anos (ex. doenade Charcot-Marie-Tooth, neuropatia associada ao l-cool).

    As doenas que costumam provocar alterao sen-sitiva e autonmica so: diabetes mellitus, amiloido-

    se, sndrome paraneoplsica, sndrome de Sjgren,porria, infeco por HIV e inamatrias desmielini-zantes.

    Fisiopatologia

    Msculos e receptores sensoriais esto conecta-dos ao sistema nervoso central por meio dos ner-vos perifricos. Esses nervos podem ser afetadospor um grande grupo de doenas, que, em conjunto,so chamadas de neuropatia perifrica. Embora seja um

    conjunto heterogneo, em todos os casos, um ou todosos elementos do sistema nervoso perifrico so lesio-nados. Nesse contexto, ocorre primariamente a lesoda bainha de mielina, a do axnio ou uma misturados dois casos.

    No caso de dano bainha de mielina, ocorrem al-teraes que podem ser revertidas rapidamente, emquesto de semanas, medida que ela se regene-

    ra. J o dano ao axnio reparado por regeneraoou brotamento a partir de elementos intactos, o quepode demorar meses, e a recuperao frequente-mente incompleta.

    Diagnstico

    Pacientes com neuropatia perifrica tipicamen-

    te desenvolvem sintomas de entorpecimento ou desensao alterada, comeando nas extremidades eprogredindo mais em sentido proximal conforme a

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    doena evolui. A fora muscular afetada quando osnervos motores so envolvidos. Reexos reduzidosou ausentes so um achado caracterstico no examefsico.

    Sintomas durante o curso da neuropatia perifri-ca e problemas residuais aps ela incluem fraquezamuscular, dor, dcits sensoriais, fadiga aumentada,disfuno psicolgica e diculdades com ajuste so-cial. Curiosamente, o grau de recuperao do indiv-duo no est necessariamente associado com a reto-mada da funo nervosa.

    Exerccio fsico

    A reabilitao aps a neuropatia perifrica fo-cada no tratamento dos sintomas, e h pouca con-cordncia sobre efetividade de exerccios de foraou aerbicos num programa desses. Apesar disso,vrios estudos no randomizados demonstram queintervenes por meio de exerccio esto associadasa melhorias signicantes em fora muscular, capaci-dade funcional e tempo de ocorrncia para a fadiga.

    De modo geral, a recomendao para portadoresde neuropatia perifrica inclui uma combinao deexerccios aerbicos e funcionais, bem como exerc-cios de fora visando ao fortalecimento isolado dosmsculos que apresentam fraqueza. Especicamente, elesno so diferentes daqueles recomendados para indivduos

    saudveis. Por exemplo, os exerccios de fora so

    aplicados de modo progressivo e podem incluir diferentestipos de ao (contrao) muscular. J para o trabalho

    cardiorrespiratrio, exerccios de bicicleta, corrida oucaminhada tm sua intensidade e durao aumenta-da gradativamente (a intensidade deve ser o ltimoparmetro aumentado).

    Basicamente, o que pode mudar na prescriopara portadores de neuropatia em relao a no

    portadores a dose de exerccio. Logicamente, duranteuma neuropatia aguda em recuperao, o indivduo

    suportar uma carga maior que em relao neuro-patia crnica.

    Tambm se deve estar preparado para o fato de os

    pacientes temerem que a prtica de exerccios possaexacerbar seus sintomas. E, de fato, naqueles ex-tremamente fracos, o ngulo articular desvantajosopode induzir a microleses de tecidos moles. Deve--se, ainda, esperar dcits de fora e de capacidadeaerbia no incio do trabalho com esses pacientes.

    medida que o indivduo vai se mantendo no programa

    de exerccios, deve-se esperar que, com a melhora do

    condicionamento, tambm haja um maior sentimen-to de bem-estar, humor geral e qualidade de vida.

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    3. Dor Neuroptica

    Definio

    Quando o sistema nervoso somatossensorial afetado por uma leso ou desordens diversas, a consequ-ncia pode ser a dor neuroptica. Dessa forma, a designao de dor neuroptica utilizada para uma grandequantidade de desordens neurolgicas nas quais a manifestao predominante a dor. Dentre as mais co-muns, est a dor neuroptica da neuropatia diabtica.

    Epidemiologia

    Estudos europeus demonstraram que a condioatinge entre 6,9% e 8% da populao do continente.

    Fisiopatologia

    Com relao aos mecanismos, eles geralmente

    podem ser divididos entre:

    Sensibilizao perifrica, com descargas locaisde gerao de dor.

    Sensibilizao central, com perda de mecanis-mos inibitrios ao nvel da medula espinal esubcortical.

    Condutividade alterada no encfalo.

    Diagnstico

    O diagnstico da dor neuroptica bastante com-plexo. Embora ele possa comear com uma escalasimples de dor, a determinao nal vai depender deuma anamnese completa, que buscar, por exemplo,descobrir se ela acompanhada de outras desordensneurais, como paresias. A investigao do histricode vida pregressa do paciente tambm fundamental.

    Tratamento

    interessante notar que nenhum mecanismo,isoladamente, parece ser responsvel pela condioem humanos, j que agentes como agonistas opioi-des e agonistas de receptores NMDA, ecientes emmodelos pr-clnicos, s provocam alvio parcial nosportadores de dor neuroptica. Nesse sentido, o maisdesaador no tratamento farmacolgico da condio

    tem sido traduzir vrias terapias bem-sucedidas emterapias para seres humanos; de mais de 100 medi-camentos com bons efeitos em estudos pr-clnicos,apenas uma minoria insignicante aprovada parauso humano.

    Curiosamente, percebeu-se que existe uma se-melhana entre a hiperexcitabilidade detectada emepilticos e os mecanismos da dor neuroptica. Da

    a aprovao de medicamentos contra epilepsia parao tratamento da dor. Novamente, esses medicamen-tos s fornecem alvio parcial. Ento, tambm se temtentado desenvolver medicamentos prprios paraa dor neuroptica. Um exemplo a Ziconotida, umcomposto derivado do ourio-do-mar.

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    Exerccio fsico

    Uma caracterstica comum do tratamento medi-

    camentoso da dor neuroptica seu efeito colateral.Isso justica a procura por terapias menos agressi-vas, como a prtica de exerccios fsicos. A base parao emprego desse tipo de terapia vem de evidnciascrescentes demonstrando que o exerccio diminui ador aguda em seres humanos. Se, por um lado, ador neuroptica induz a inamao e o aumento sis-tmico de citocinas (hormnios do sistema imune)pr-inamatrias, o exerccio fsico crnico, por sua

    vez, apresenta um efeito anti-inamatrio.

    Apesar de essas investigaes estarem no come-o, j foi demonstrado em roedores que o treinamentocom natao ou esteira rolante diminui a expresso de

    marcadores inamatrios e dor em ratos cuja neuropatia

    foi provocada no nervo citico. Nesse sentido, foi su-gerido que o efeito do exerccio deve continuar sen-do investigado quanto a seu potencial teraputico naneuroptica perifrica.

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    4. Leso Medular

    Definio

    Chamamos de leso medular toda injria s estruturas contidas no canal medular (medula, cone medulare cauda equina), podendo levar a alteraes motoras, sensitivas, autonmicas e psicoafetivas. Estas altera-es se manifestaro principalmente como paralisia ou paresia dos membros, alterao de tnus muscular,alterao dos reexos superciais e profundos, alterao ou perda das diferentes sensibilidades (ttil, dolo-rosa, de presso, vibratria e proprioceptiva), perda de controle esncteriano, disfuno sexual e alteraes

    autonmicas como vasoplegia, alterao de sudorese, controle de temperatura corporal entre outras (BRA-SIL, 2013, p. 6).

    Epidemiologia

    Todos os anos, mais de 130 mil novos casos deleso medular ocorrem em todo o mundo. No Brasil,a incidncia de 40 casos novos/ano/milho de ha-bitantes, ou seja, cerca de 6.000 a 8.000 novos casos

    por ano, dos quais 80% so homens e 60% tm en-tre 10 e 30 anos de idade.

    Estima-se que no Brasil ocorram, a cada ano, maisde 10 mil novos casos de leso medular incidnciamuito elevada em comparao com outros pases. Otrauma a causa predominante.

    Infelizmente, no h terapia totalmente restaura-

    tiva para o problema, sendo a preveno (ex. uso decintos de segurana, controle de armas de fogo, se-gurana na prtica esportiva) ainda a melhor defesa.

    A leso medular tem um impacto muito grande naqualidade e na expectativa de vida e um considervelnus econmico associado com os cuidados do pa-ciente e a perda de renda.

    Etiologia

    Segundo as Diretrizes de Ateno Pessoa comLeso Medular (BRASIL, 2013), no Brasil, a maio-ria das ocorrncias de leso medular de origemtraumtica. H divergncias, porm, quanto etiolo-

    gia mais comum. Estudos em centros de reabilitaomostram que a primeira causa mais comum soacidentes automobilsticos, seguidos por ferimentosprovocados por projtil de arma de fogo. Por sua vez,levantamentos em centros de referncia em trauma-tologia da cidade de So Paulo revelam que a causamais comum so as quedas, particularmente as delaje. Estes ltimos estudos tambm mostram umadiminuio da ocorrncia de leso medular por aci-

    dentes automobilsticos, com exceo dos com moto-ciclistas, cujas ocorrncias aumentaram.

    As causas no traumticas correspondem acerca de 20% dos casos de leso medular e com-preendem um vasto leque de patologias comotumores intra e extra-medulares, fraturas patol-gicas (metstases vertebrais, tuberculose, osteo-

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    mielite e osteoporose), estenose de canal medu-lar, deformidades graves da coluna, hrnia discal,isquemia (em especial associada a aneurismasde aorta), infecciosas (p.ex. mielite transversa,

    paraparesia espstica tropical) e autoimunes(p.ex. esclerose mltipla) (BRASIL, 2013, p. 8).

    Classificao

    Como resultado da leso medular, um indivduopode ter paraplegia ou quadriplegia. Embora a princi-pal preocupao de paraplgicos seja a recuperaoda funo sexual, os tetraplgicos desejam principal-mente recuperar a funo das mos e dos braos.Apesar dessas prioridades autoimpostas, a recupe-rao da condio cardiovascular e das propriedadesneuromusculares e a reduo da espasticidade sobastante importantes.

    Exerccio fsico

    Em mamferos, observa-se uma melhoria na fun-o locomotora aps a leso medular completa eincompleta. O treinamento locomotor aumenta atmesmo a capacidade de animais com medula espinalseccionada de caminhar numa esteira rolante quandoo corpo mantido num suporte. Isso ocorre porqueo trecho abaixo da leso no ca silencioso, masativa propriedades funcionais que permitem a rea-o a estmulos perifricos. Dessa forma, numerosos

    experimentos com animais combinam reabilitao eterapia fsica para promover regenerao e recupera-o da funo do membro.

    Em relao a seres humanos, muitos estudos clni-cos esto sendo desenvolvidos envolvendo exercciospara a extremidade superior do corpo, exerccios emesteira com suporte do peso corporal, treinamentoauxiliado manualmente ou por rob e/ou estimula-o eltrica funcional. O exerccio fsico melhora a

    capacidade de homens com leso completa caminha-rem com auxlio, mas no sem assistncia. Por outrolado, para os com leso incompleta e recente, parece

    que o exerccio melhora a capacidade de caminharde modo independente. Melhorias na sade tambmso observadas, tais como aumento do desempenhocardiovascular, reduo das espasticidade, da perda

    ssea e das complicaes bexiga/intestinais.

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    5. Distrofias Musculares

    Definio

    As distroas musculares so distrbios miognicos herdados, cuja principal caracterstica a progressivaperda de fora e massa muscular, com diferentes variaes e gravidades. Dividem-se em diferentes grupos,incluindo as formas congnitas, conforme o tipo predominante de fraqueza muscular (EMERY, 2002) (g. 2),a saber:

    Duchenne e Becker. Emery-Dreifuss. Distal. Fcio-escpulo-umeral (FSH). Oculofarngea. Cinturas plvica e escapular (grupo mais heterogneo).

    Fig. 2: Distribuio da fraqueza muscular em diferentes tipos de distroas. (A) Duchenne e Becker, (B) Emery-Dreifuss, (C) Cinturas

    plvica e escapular, (D) Fcio-escpulo-umeral, (E) Distal, (F) Oculofarngea. Sombreadas =reas afetadas. Fonte: Emery, 2002).

    Sobre as distroas:

    Na maioria das desordens, a causa gentica j foi identicada, o que possibilita um bom diagnstico eaconselhamento gentico.

    Embora seja caracterstica dessas desordens a fraqueza muscular, em alguns tipos, o corao tambm afetado. Curiosamente, em alguns casos, parte dessas disfunes cardacas ocorre antes do quadrode fraqueza muscular.

    Embora j exista importante avano em terapias envolvendo clulas-tronco e at mesmo manipulaogentica, ainda no foi possvel retardar a progresso dessas desordens.

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    Epidemiologia

    A distroa muscular de Duchenne, diferentemen-

    te das outras desordens, conhecida jj por muitosanos, por isso a sua incidncia tem sido bem esta-belecida. A sua incidncia de cerca de 300x10-6, esua prevalncia na populao (em termos de popu-lao masculina total) de cerca de 60x10-6(EMERY,1991).

    Um breve histrico

    Em de 1851, na reunio da Royal Medical and Chi-rurgical Society, o mdico ingls Edward Meryon fezo primeiro relato da forma mais comum das distro-as. Em uma publicao posterior, Meryon descreveua doena na primeira infncia, relatando fraqueza eatroa muscular progressivas, culminado em morteno nal da adolescncia. Outras importantes obser-vaes foram: a doena apresentava causa gentica;acometia somente meninos; e, por m, era um dis-trbio de carter miognico, ou seja, uma doenamuscular e no neural. Sobre esta ltima observa-o, Meryon demonstrou, em fotomicrograas de te-cido muscular, uma grande incidncia de rupturas desarcolema. Essa observao foi singularmente impor-tante, porque hoje sabemos que o defeito primrioda distroa reside no sarcolema.

    Embora essas descries revelassem ao mundo

    uma das principais causas de distroas, esses acha-dos foram negligenciados por muitos anos. Em 1868,essa desordem recebeu o nome do neurologista fran-cs Guillaume Benjamin Amand Duchenne, em Paris,que detalhou a histologia clnica em alguns msculos.

    Pela reconhecida relevncia da descoberta, ao lon-go dos anos, a distroa muscular foi extensivamentepesquisada por diferentes grupos. Logo percebeu-se

    que a distroa de Duchenne era a forma mais graveentre outros tipos de distroas musculares, sendo to-das caracterizadas por atroa e fraqueza musculares.

    A seguir, sero discutidas a etiologia e a siopato-logia de cada tipo de distroa muscular.

    Etiologia e fisiopatoloigia

    Distroa muscular de Duchenne e Becker

    As caractersticas clnicas desses distrbios estoligadas ao cromossomo X.

    Portadores de distroa de Duchenne apresentammutao no gene para distrona, uma importante

    protena sarcolemal que ajuda na manuteno da in-

    tegridade do sarcolema. Indivduos com essa muta-o geralmente apresentam ausncia dessa protena.J na distroa de Becker, ela apresenta-se reduzida.

    na primeira infncia que se observam as primei-ras alteraes na distroa de Duchenne. Dentre elas,diculdade na corrida e, numa fase posterior, em su-bir escadas. Alm disso, algum grau de decinciamental acomete cerca de 20% dos meninos, cujo QI

    pode ser inferior a 70 (EMERY, 2002). A maioria dospacientes apresenta um aumento da panturrilha de-nominado pseudo-hipertroa, que tambm pode serobservada em outras distroas.

    Na progresso da distroa de Duchenne, a perdade funcionalidade dos msculos locomotores induzao uso de cadeira de rodas em pacientes com apro-ximadamente 12 anos. A decincia respiratria, as-

    sociada ao prejuzo cardaco, a principal causa demorte, frequentemente observada em pacientes porvolta dos 20 anos. No entanto, hoje, os indivduoscom Duchenne apresentam maior sobrevida, devido melhoria dos cuidados respiratrios, como as vriasformas de ventilao assistida, incluindo at mesmotraqueostomia.

    Embora a manifestao clnica da distroa de Be-cker seja semelhante da distroa de Duchenne, ocurso da doena menos dramtico, com incio aos12 anos, sendo que alguns pacientes no apresentam

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    sintomas at muito mais tarde na vida. A mortalidade acentuada na quarta ou quinta dcada de vida.

    Distroa muscular de Emery-Dreifuss

    A causa da distroa muscular de Emery-Dreifussso mutaes do gene EMD no cromossomo X, quecodica a protena de membrana nuclear emerina,uma protena de envelope. Nessa distroa,h ausnciatotal de emerina muscular ou localizao inadequadadela.

    Essa doena caracterizada por um trade de ma-

    nifestaes clnicas: contraturas, fraqueza e atroamuscular e cardiomiopatia. As contraturas ocorremcomo primeiros sintomas logo na primeira infncia.Em seguida, observa-se a perda muscular e a fraque-za progressiva dos membros superiores distais e dosmembros inferiores para a musculatura proximal. Porltimo, aparece a cardiomiopatia, que geralmente seapresenta como defeitos de conduo cardaca, como prolongamento do intervalo PR. Complicaes car-dacas so grande causa de mortalidade, sendo essas

    complicaes manifestadas, em alguns casos, antesdo enfraquecimento muscular.

    Distroa muscular distal

    Como o prprio nome diz, nessa distroa mus-cular, a fraqueza acomete principalmente as regiesdistais. Pode ser de herana autossmica dominanteou autossmica recessiva, de incio precoce ou tar-

    dio. A forma de herana recessiva tipo Miyoshi, anica de causa conhecida. Foi descrita pela primeira vezno Japo em 1967 por Miyoshi, que observou a de-cincia da protena sarcolemal disferlina.

    A forma precoce da distroa muscular distal ma-nifesta-se antes dos 30 anos e est associada a he-rana autossmica dominante, incluindo a doena deWelander. J a manifestao tardia ocorre em indiv-duos com mais de 40 anos.

    Faz parte do diagnstico a observao de altera-es na morfologia muscular como variaes no ta-

    manho de bras musculares e vacolos. Tambm seobserva aumento nos nveis circulantes de creatinaquinase. Levando em considerao a gravidade des-se transtorno, uma melhor classicao seria miopa-

    tia e no distroa.

    Distroa muscular fcio-escpulo-umeral (FSH)

    A FSH a terceira forma mais comum de distroamuscular, com incidncia de 1:20.001. Essa doenaapresenta um padro de herana autossmico do-minante com alterao gentica associada a deleosubtelomrica do cromossomo 4T, com perda de uni-

    dades tandem-repeat 3,3 kb. A deleo aparece em90% dos casos com diagnstico clnico de FSH.

    A manifestao clnica da FSH pode ocorrer emqualquer faixa etria, mas existem relatos da maiorincidncia aos 20 anos. No entanto, indivduos com amutao podem permanecer assintomtico por todavida.

    A FSH deriva seu nome dos grupos musculares

    que so principalmente afetados: cinto facial e om-bro (inicialmente); extensores do p e msculos dacintura plvica (posteriormente). Como manifestaoclnica, observa-se: fraqueza facial bilateral, dicul-dade em fechar os olhos, e comprometimento assi-mtrico dos msculos da cintura escapular (ombros ebraos) e hiperlordose lombar (fraqueza da muscula-tura abdominal).

    Distroa muscular oculofarngea

    Esse transtorno tem sido estudado principalmenteno Canad (parte francesa), onde a doena pode serrastreada at os imigrantes da Frana, em 1634. Essadoena apresenta um padro de herana autossmi-co dominante ou autossmico recessivo com altera-o no gene PABPN1, que codica a protena poli--(A). Essa mutao ocorre por uma expanso tripla(GCG) no primeiro xon, o que diculta o transportede mRNA.

    1 Fonte: http://genoma.ib.usp.br/?page_id=854.

    http://genoma.ib.usp.br/?page_id=854http://genoma.ib.usp.br/?page_id=854
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    A manifestao de incio tardio (a partir dos 30anos), afetando os msculos extraoculares e os fa-ciais superiores, com diagnstico clnico de ptose edisfagia, uma caracterstica sria.

    Distroa muscular de cinturas plvica e escapular

    De todas as distroas, esta apresenta a maior he-terogeneidade gentica e clnica, pois at o momen-to 15 modicaes genticas j foram identicadas.Pode ser de herana autossmica dominante (raras,10%) ou autossmica recessiva (90%). Essa distroaapresenta manifestao clnica de fraqueza na mus-

    culatura proximal de membros e de cinturas, alm desinais de doena cardaca.

    Exerccio fsico

    O primeiro estudo clnico sobre a eccia doexerccio para portadores de distroa foi publicadoem 1978. De l para c, foram feitos importantesprogressos quanto aos mecanismos moleculares, gentica e s causas subjacentes dessas doenas. In-felizmente, essas descobertas no tm sido acom-panhadas pelo desenvolvimento de terapias efetivaspara esses pacientes com distroas incurveis. Nessecontexto, eles dependem de tratamentos que ata-cam os sintomas e que se baseiam no pressupostode que a sioterapia exerce um papel central no tra-tamento.

    Especicamente quanto ao papel do exerccio f-sico na melhoria de portadores de distroas, muitasvezes os estudos tm reportado melhorias em con-sequncia da prtica de atividade fsica. Contudo, onmero pequeno de participantes pode anular talconcluso como sendo mero acaso. Alm disso, apossibilidade de que o exerccio promova efeitos pre-judiciais permanece como uma possibilidade.

    Assim, o papel do exerccio no manejo de pacien-tes com distroa permanece controverso. Em teo-ria, a prtica de atividade fsica traria benefcios se

    ajudasse a contrabalancear a perda de fora e teci-do muscular. Isso imaginadocom base nos efeitosdo exerccio em patologias neurolgicas diferentes,como esclerose mltipla, acidente vascular encefli-

    co, em que efetivamente o exerccio promove essesbenefcios. Por outro lado, a fraqueza causada peloexcesso de trabalho tem sido sugerida em relatos depacientes com distroas musculares do tipo fcio-es-cpulo-umeral e escpulo-peroneal. Por m, uma vezque a maioria desses relatos de efeitos negativos doexerccio fsico na distroa permanece sem compro-vao, faz-se necessria a realizao de um estudomulticntrico sobre a questo.

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