No esporte de alto rendimento a exigência para se obter ... · A perda de água atua de maneira...
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1 1. INTRODUÇÃO No esporte de alto rendimento a exigência para se obter melhores resultados é cada vez maior e a constante sobrecarga decorrente dos treinamentos e competições pode, muitas vezes, não ser benéfica do ponto de vista da saúde e da performance. O estresse ventilatório provocado pelo exercício intenso e prolongado, por exemplo, pode desencadear uma obstrução transitória das vias aéreas em indivíduos suscetíveis. Esta condição é denominada broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE) e se caracteriza pelo estreitamento transitório das vias aéreas durante ou após o esforço físico. Objetivamente, o BIE é definido por uma queda de 10 a 15% do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) ou pela queda de outros parâmetros obtidos através de prova de função pulmonar. Estudos demonstram que atletas freqüentemente desconhecem as manifestações desencadeadas pelo BIE e quando apresentam sintomas, os atribuem à falta de condicionamento físico ou ao cansaço decorrente dos treinamentos (HOLZER & DOUGLASS, 2006; PARSONS & MASTRONARDE, 2005). Os sintomas mais comuns são: desconforto respiratório, tosse e chiado após o esforço. Outros sintomas como: dores de cabeça, dores abdominais, cãibras musculares, fadiga e vertigens são raros, mas devem ser considerados (STORMS, 2003). O exato mecanismo responsável pela ocorrência do BIE não está totalmente compreendido. Existem evidências que demonstram haver mecanismos térmicos (resfriamento e reaquecimento) e mecanismos que alteram a osmolaridade das vias aéreas, servindo como estímulo para a liberação de mediadores inflamatórios (ANDERSON & DAVISKAS, 2000; RUNDELL & JENKINSON, 2002). Estudos demonstram que 40 a 90% dos indivíduos asmáticos apresentam broncoconstrição desencadeada pelo esforço físico (CARLSEN, ENGH & MARK, 2000). A prevalência entre atletas asmáticos também é alta, porém, as altas prevalências observadas em atletas não asmáticos, que praticam modalidades de longa duração, têm chamado atenção, sugerindo a influência de fatores como: o ambiente, as características do ar inalado e também o volume e a intensidade em que são realizados os treinamentos e as competições (LANGDEAU & BOULET, 2001;
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1. INTRODUÇÃO
No esporte de alto rendimento a exigência para se obter melhores resultados
é cada vez maior e a constante sobrecarga decorrente dos treinamentos e
competições pode, muitas vezes, não ser benéfica do ponto de vista da saúde e da
performance. O estresse ventilatório provocado pelo exercício intenso e prolongado,
por exemplo, pode desencadear uma obstrução transitória das vias aéreas em
indivíduos suscetíveis. Esta condição é denominada broncoespasmo induzido pelo
exercício (BIE) e se caracteriza pelo estreitamento transitório das vias aéreas
durante ou após o esforço físico. Objetivamente, o BIE é definido por uma queda de
10 a 15% do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) ou pela queda
de outros parâmetros obtidos através de prova de função pulmonar.
Estudos demonstram que atletas freqüentemente desconhecem as
manifestações desencadeadas pelo BIE e quando apresentam sintomas, os
atribuem à falta de condicionamento físico ou ao cansaço decorrente dos
treinamentos (HOLZER & DOUGLASS, 2006; PARSONS & MASTRONARDE,
2005). Os sintomas mais comuns são: desconforto respiratório, tosse e chiado após
o esforço. Outros sintomas como: dores de cabeça, dores abdominais, cãibras
musculares, fadiga e vertigens são raros, mas devem ser considerados (STORMS,
2003).
O exato mecanismo responsável pela ocorrência do BIE não está totalmente
compreendido. Existem evidências que demonstram haver mecanismos térmicos
(resfriamento e reaquecimento) e mecanismos que alteram a osmolaridade das vias
aéreas, servindo como estímulo para a liberação de mediadores inflamatórios
(ANDERSON & DAVISKAS, 2000; RUNDELL & JENKINSON, 2002). Estudos
demonstram que 40 a 90% dos indivíduos asmáticos apresentam broncoconstrição
desencadeada pelo esforço físico (CARLSEN, ENGH & MARK, 2000). A
prevalência entre atletas asmáticos também é alta, porém, as altas prevalências
observadas em atletas não asmáticos, que praticam modalidades de longa duração,
têm chamado atenção, sugerindo a influência de fatores como: o ambiente, as
características do ar inalado e também o volume e a intensidade em que são
realizados os treinamentos e as competições (LANGDEAU & BOULET, 2001;
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ÜÇOK, DANE, GÖKBEL & AKAR, 2004). Dentre estes, a intensidade e o volume do
treinamento têm sido apontados como fatores determinantes (HELLENIUS,
TIKKANEN & HAAHTELA, 1997; KIPPELEN, CALLAUD, COSTE, GODARD &
PRÉFAUT, 2004; UÇOK et al., 2004; VÈRGES, DEVOVASSOUX, FLORE,
ROSSINI, FIOR-GOZLAN & WUYAM, 2005; WILBER, RUNDELL, SZMEDRA,
JENKINSON & DRAKE, 2000).
Corredores que participam de provas de longa distância se submetem a
longos períodos de treinamento, ficando, portanto, mais expostos a estas condições
que, associadas às altas ventilações poderiam aumentar a suscetibilidade para o
desenvolvimento de BIE. Por estas razões a corrida é apontada como uma das
modalidades mais desencadeadoras (EICHNER, 1991; HOLZER & BRUKNER,
2004; LECOMTE, 2002; VIRANT, 1992). Embora o BIE seja subdiagnosticado em
atletas, presume-se que seus sintomas limitem o rendimento esportivo, o que
justifica a realização do presente estudo.
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
• Verificar a ocorrência de BIE em corredores de longa distância através do
teste de broncoprovocação induzida por hiperpnéia (BIH).
2.2 Específicos
• Verificar a ocorrência de BIE através do teste ergoespirométrico máximo;
• Verificar e comparar o VEF1 após os testes de BIH e ergoespirométrico
máximo;
• Verificar a prevalência de sintomas de asma;
• Comparar os parâmetros de treinamento, as variáveis de função pulmonar
basal e os parâmetros cardiorrespiratórios obtidos pelos atletas que
apresentaram e não apresentaram broncoconstrição.
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3. REVISÃO DE LITERATURA
A prática de exercícios físicos e o impacto sobre a saúde podem ser
considerados sob diferentes perspectivas. Atualmente, existe um consenso quanto
aos benefícios decorrentes de exercícios realizados em baixas e moderadas
intensidades. Por outro lado, a influência do exercício de alta intensidade na saúde
e no rendimento do atleta ainda não está adequadamente esclarecida. Estudos têm
observado altas prevalências de alterações respiratórias em atletas de resistência,
dentre as quais destaca-se o BIE (VERGÈS et al., 2005; ANDERSON, 2006).
3.1 Broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE): definição, fisiopatologia e
epidemiologia
Broncoespasmo induzido pelo exercício é o termo utilizado para descrever o
estreitamento transitório das vias aéreas que ocorre durante ou após o esforço
físico (AMERICAN THORACIC SOCIETY [ATS], 2000). Embora também seja
conhecido por asma induzida pelo exercício (AIE), sua ocorrência pode ser
verificada em pessoas sem histórico de asma, com função pulmonar normal.
Indivíduos com hiperresponsividade brônquica, ou seja, que apresentam uma
resposta exagerada das vias aéreas frente a estímulos capazes de provocar a
contração do músculo liso da parede brônquica, são mais suscetíveis ao
desenvolvimento de BIE (BRITTON, WOOLCOCK, PEAT, SEDGWICK, LLOYD &
LEEDER, 1986). O BIE é caracterizado por sintomas clássicos de asma, como
aperto no peito, dificuldade de inspirar profundamente, tosse, dispnéia e sibilância
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA [SBPT], 2002).
Entretanto, a tosse após o esforço intenso é o sintoma que apresenta maior
sensibilidade (KATZ, SIEGEL & RACHELEFSKY, 1988).
Algumas hipóteses têm sido investigadas numa tentativa de explicar a
ocorrência do broncoespasmo desencadeado pelo exercício, porém, os
mecanismos envolvidos nesta condição ainda não estão totalmente esclarecidos.
No início de qualquer exercício físico, há um aumento na ventilação que se
caracteriza por uma maior quantidade de ar inalado. Quando este ar é frio e seco,
chega aos pulmões sem tempo suficiente para ser aquecido e umidificado, fazendo
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com que haja perda de água e calor das vias aéreas, o que, em pessoas
suscetíveis, pode levar ao broncoespasmo. A perda de água atua de maneira
importante, pois interfere na osmolaridade local, contribuindo para a liberação de
mediadores inflamatórios, responsáveis pela contração da musculatura lisa dos
brônquios (ANDERSON, DAVISKAS & SCHOEFFEL, 1979; RUNDELL &
JENKINSON, 2002).
Estima-se que o exercício desencadeie broncoespasmo em cerca de 40 a
90% dos asmáticos (CARLSEN et al., 2000; MCFADDEN, 1995). Entre os atópicos
(indivíduos com tendência à alergia, rinite e asma) a prevalência também é alta,
aproximadamente 40% (VIRANT, 1992), enquanto que na população geral, varia de
4 a 20% (RUNDELL & JENKINSON, 2002). Pesquisas demonstram que atletas são
mais afetados quando comparados a seus pares saudáveis, com a prevalência
variando de 3,7 a 60% (CORRIGAN & KAZLAUSKAS, 2003; HELENIUS &
HAAHTELA, 2000; SALLAOUI, CHAMARI, CHTARA, ALARANTA, MANAI,
GHEDIRA & AMRI, 2007; STORMS, 1999; VOY, 1986; WEILER & RYAN, 2000). A
modalidade praticada, o ambiente em que se realizam os treinamentos e
competições, assim como os métodos diagnósticos utilizados, justificam a
variabilidade observada nestes dados.
3.2 Determinação de BIE em atletas
Os métodos freqüentemente utilizados no diagnóstico do BIE em atletas
incluem questionários e testes de provocação, que podem ser realizados por
métodos diretos, mediante a administração de agentes farmacológicos e através de
métodos indiretos, como acontece no teste de broncoprovocação induzida por
hiperpnéia (BIH) e no teste de broncoprovocação pelo exercício, que pode ser
realizado em campo ou laboratório.
Alguns estudos verificaram a prevalência de BIE em atletas, através das
respostas obtidas em questionários baseados em sintomas respiratórios. Observou-
se alto índice de resultados falso positivos e falso negativos, sugerindo uma baixa
correlação entre a presença de BIE e a percepção de sintomas (DURAND,
KIPPELEN, CEUGNIET, GOMEZ, DESNOT, POULAIN & PRÉFAUT, 2005; HEIR &
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OSEID, 1994; HOLZER, ANDERSON & DOUGLASS, 2002). Segundo PARSONS e
MASTRONARDE (2005) atletas não reconhecem ou simplesmente ignoram
sintomas de broncoconstrição, mesmo sendo diagnosticados como BIE positivo.
Esta característica pode ser atribuída a uma maior tolerância em relação à presença
de sintomas respiratórios e reforça a necessidade de se considerarem medidas
objetivas no diagnóstico de BIE nesta população (LANGDEAU & BOULET, 2001).
Diante deste contexto, a presença ou a ausência de sintomas não representa um
indicador preciso para o diagnóstico de BIE em atletas (HOLZER & DOUGLASS,
2006).
Contrapondo-se a esta idéia, KIPPELEN et al. (2004) acreditam que, apesar
de algumas limitações, é possível se estimar a presença de BIE em atletas através
de informações provenientes de questionários baseados no histórico clínico,
associadas aos valores obtidos em prova de função pulmonar em repouso.
Segundo RUNDELL, ANDERSON e SPIERING (2004) a prova de função pulmonar
deve ser realizada antes e após testes de provocação. Também conhecida por
espirometria, a prova de função pulmonar é um teste que mensura a quantidade de
ar que entra e sai dos pulmões, permitindo diagnosticar e quantificar distúrbios
ventilatórios. O VEF1 tem sido o parâmetro mais utilizado no diagnóstico de BIE
(AMERICAN THORACIC SOCIETY [ATS], 2000; HURWITZ, ARGYROS & ROACH,
1995; SCOOGGIN, 1985) e representa a quantidade de ar eliminada no primeiro
segundo da manobra expiratória forçada, precedida de uma inspiração máxima.
Assim como a aplicação de questionários, os testes de provocação
realizados mediante a administração de agentes farmacológicos são considerados
pouco sensíveis para identificar o BIE em atletas (HOLZER et al., 2002). Os
fármacos metacolina e histamina são os mais utilizados e atuam diretamente nos
receptores do músculo liso das vias aéreas, causando broncoconstrição em
indivíduos suscetíveis.
Preconizado pela ATS (2000), o teste de provocação pelo exercício é o
método mais empregado para se verificar a resposta das vias aéreas frente ao
esforço. Realizado em campo ou em laboratório (cicloergômetro ou esteira
ergométrica), consiste de uma espirometria em repouso, acompanhada por um
teste de esforço com intensidade entre 80 e 90% da Freqüência Cardíaca Máxima
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(FCmax.), predita de acordo com a idade (KARVONEN, KENTALA & MUSTALA,
1957). A duração do teste deve ser de seis a oito minutos seguida de uma
espirometria logo após o seu término, assim como nos cinco, dez, quinze e vinte
minutos subseqüentes. Considera-se broncoconstrição quando há queda igual ou
superior a 10% no VEF1 (AMERICAN THORACIC SOCIETY [ATS], 2000;
HELLENIUS, TIKKANEN, SARNA & HAAHTELA, 1998; OGSTON & BUTCHER,
2002; RUNDELL, WILBER, SZMEDRA, JENKINSON, MAYERS & IM, 2000;
SHOENE, GIBONEY & SCHIMMEL, 1997; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA [SBPT], 2002).
As recomendações descritas acima são direcionadas a indivíduos saudáveis
e existem dúvidas quanto a sua precisão no diagnóstico de atletas. Segundo
WILBER et al. (2000) a incidência de BIE em atletas pode ser subestimada quando
avaliada através do protocolo padrão. Da mesma forma, MILGRON (2004), acredita
que protocolos baseados na duração ou no alcance de uma determinada freqüência
cardíaca não são suficientes para avaliar atletas altamente treinados. Esta hipótese
tem fundamento, uma vez que os parâmetros utilizados na determinação da
intensidade são influenciados por diversos aspectos. Presume-se que intensidade
do exercício, por exemplo, pode variar em até 20% quando baseada na FCmax.
(MCARDLE & KATCH, 1998).
Considerando que quanto maior a intensidade, maior a probabilidade de
ocorrência de BIE, CARLSEN et al. (2000) compararam os valores do VEF1 após
testes de exercício, realizados em diferentes intensidades: 85 e 95% da FCmax. A
queda no VEF1 foi duas vezes maior quando realizado a 95% da FCmax,
comprovando que a intensidade em que se realiza o esforço, em um teste de
provocação é importante e deve ser mantida alta o suficiente para assegurar um
bom resultado. Baseando-se nestas condições, protocolos com altas intensidades e
cargas constantes têm sido considerados mais desencadeadores de
broncoconstrição, porém, poucos estudos verificaram o comportamento da função
pulmonar após testes com outras características.
O teste de esforço ergoespirométrico caracteriza-se por um incremento
progressivo na intensidade até que se alcance a exaustão e, apesar de ser
freqüentemente utilizado na avaliação da capacidade funcional de atletas, não se
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sabe se é um estímulo capaz de desencadear broncoespasmo (AMERICAN
THORACIC SOCIETY [ATS], 2000). O'CAIN, DOWLING, SLUTSKY, HENSLEY,
STROHL, MCFADDEN e INGRAM (1980) consideram esse tipo de teste limitado
para avaliar o BIE, em virtude dos altos níveis de ventilação serem sustentados por
um tempo relativamente curto.
Segundo MCFADDEN e GILBERT (1994), a intensidade do BIE está
relacionada não só ao volume de ar ventilado, mas também a temperatura e
umidade do ar inalado. Nesse sentido, RUNDELL e JENKINSON (2002) concordam
que, apesar de apresentar alta especificidade, o teste de provocação pelo exercício
pode ter sua sensibilidade afetada pelas condições ambientais, como temperatura e
umidade.
O controle das condições do ar inalado é uma das vantagens atribuídas ao
teste de BIH. Desenvolvido, padronizado e validado pelo exército dos Estados
Unidos, tem sido considerado por alguns autores, como o método mais sensível e
específico para determinação de BIE em atletas (DICKINSON, WHYTE, MC
CONNELL & HARRIES, 2006; MANNIX, MANFREDI & FARBER, 1999; RUNDELL
et al., 2004). Segundo ANDERSON, ARGYROS, MAGNUSSEN e HOLZER (2001)
este teste possibilita a manutenção de uma ventilação equivalente ou mais alta que
no teste de exercício e, apesar de ser um estímulo capaz de desencadear
broncoconstrição, não apresenta sérios efeitos colaterais, podendo ser considerado
um teste seguro, capaz de provocar sintomas semelhantes aos relatados após o
exercício (DEAL, MCFADDEN & INGRAM, 1980; WEISS, TAGER & WEISS, 1984).
O teste de BIH é considerado pelo COI (Comitê Olímpico Internacional) o método
padrão ouro (ANDERSON, FITCH & PERRY, 2003; INTERNATIONAL OLYMPIC
MEDICAL COMISSION, 2002; LANGDEAU & BOULET, 2001; RUNDELL, IM,
MAYERS, WILBER, SZMEDRA & SMCHMITZ, 2001), no entanto, ainda não
existem diretrizes padronizadas para o diagnóstico de BIE em atletas, o que dificulta
a precisão e a generalização dos resultados (HOLZER et al., 2002; RUNDELL et al.,
2000).
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3.3 BIE em atletas
Altas prevalências de BIE têm sido verificadas em atletas, independente da
presença de asma, demonstrando ser uma manifestação diferente daquela
apresentada por asmáticos (KYLE, WALKER, HANSHAW, LEAMAN & FROBASE,
1992), porém, os mecanismos e os possíveis fatores que os predispõem a esta
condição ainda não são claros. Alguns aspectos relacionados ao treinamento
parecem estar envolvidos como o volume e a intensidade do esforço, a presença de
atopia, a exposição prolongada a alérgenos, poluentes e substâncias irritantes,
assim como as características do ar inalado durante o exercício (RUNDELL &
JENKINSON, 2002)
LANGDEAU e BOULET (2001) associaram a presença de BIE à modalidade
praticada e verificaram uma tendência maior para ocorrência de BIE em nadadores,
quando comparados a atletas praticantes de esportes de inverno, sugerindo a
influência das características do ar inalado durante o treinamento. Contudo, estes
resultados ainda são controversos. CAPÃO-FILIPE, MOREIRA, DELGADO,
RODRIGUES e VAZ (2003) observaram a mesma proporção de atletas BIE positivo
entre os que treinavam ao ar livre (jogadores de futebol e corredores) e os que
treinavam em ambiente aquático (jogadores de pólo aquático e nadadores). Ainda
em relação às condições ambientais, HELLENIUS, TIKKANEN e HAAHTELA (1998)
constataram que, em corredores, a exposição ao ar frio e ao pólen potencializa as
respostas ao exercício. Além disso, estas respostas parecem ser mais evidentes
nos atópicos. KIPPELEN et al. (2004) observaram condição semelhante, na qual o
BIE foi altamente associado a atopia em 9,4% dos atletas avaliados, praticantes de
triatlhon, ciclismo e corridas de longa distância.
Atletas praticantes de esportes de inverno sempre foram os mais acometidos
pelo BIE; entretanto, nos últimos anos têm-se notado um aumento importante entre
atletas que praticam modalidades de resistência tais como ciclismo, natação e
principalmente, corridas de longa distância (HOLZER & BRUKNER, 2004). PYNE,
MCDONALD e GLEESON (2001), realizaram um estudo de revisão e observaram
alta incidência de doenças respiratórias em atletas que se submetiam a
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treinamentos de longa duração. O mesmo foi verificado por WEILER, LAYTON e
HUNT (1998), que encontraram maior prevalência de asma e BIE em atletas que
realizavam esporte em nível profissional. Os autores atribuíram este resultado às
altas intensidades e ao excessivo volume de treinamento aos quais são submetidos
estes atletas. Nesse sentido, a intensidade do treinamento tem sido considerada
mais determinante em relação às condições ambientais em que é realizado o
esforço (HELENIUS et al., 1998; HOLZER & BRUKNER, 2004; PARSONS &
MASTRONARDE, 2005; VÈRGES et al., 2005), porém, ainda não se sabe a partir
de qual intensidade o atleta fica mais suscetível ao aparecimento do BIE
(SCICHILONE, ORICI, MARCHESE, BONANNO, PROFITS, TOGIAS &
BONSIGNORE, 2005).
Comparações sob diferentes aspectos têm sido realizadas: atleta de elite
versus amador, velocidade versus resistência, indivíduos treinados versus
sedentários, entre outras. Mesmo assim, os resultados não têm sido conclusivos
quanto à influência da carga de treinamento. Em virtude dos treinamentos
intensivos, corredores de longa duração mantêm altas ventilações durantes
prolongados períodos, conseqüentemente, ficam mais expostos a alérgenos e
poluentes. Estas condições teoricamente não afetariam atletas que participam de
provas de velocidade e/ou força, uma vez que utilizam estratégias de treinamento
em que há um predomínio de exercícios de alta intensidade por períodos mais
curtos. Para comprovar esta teoria, HELENIUS et al. (1997) verificaram a influência
do tipo de treinamento sobre o risco de desenvolver asma e BIE em atletas
envolvidos em esportes com diferentes exigências metabólicas. Participaram deste
estudo, corredores de longa distância (de 800m à maratona) e corredores de
velocidade e força (100m e 400m com e sem barreiras, saltadores, atletas de
decatlon e heptatlon e arremessadores). Nos resultados, observou-se que os
corredores de longa distância apresentavam maior risco de desenvolver asma,
alergia e BIE.
Apesar dos estudos demonstrarem que atletas de longa distância e alto
rendimento são mais suscetíveis ao desenvolvimento de BIE quando comparados
àqueles que realizam exercícios em quantidades e intensidades inferiores, existe
uma limitação em relação à caracterização deste atleta. Esta limitação refere-se à
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utilização de parâmetros incapazes de descrever o nível de aptidão física de
maneira padronizada e objetiva. Segundo TEBEXRENI, LIMA, TAMBEIRO e NETO
(2001), o consumo de oxigênio no pico do esforço (VO2pico) é o parâmetro objetivo
mais preciso e pode ser obtido através do teste ergoespirométrico. Nesse sentido,
cabe destacar que até o presente momento, poucos estudos com o propósito de
investigar o BIE em atletas avaliaram o VO2.
Diante do exposto, fica clara a necessidade de investigações sobre a
prevalência, os mecanismos, os possíveis fatores que predispõem atletas a estas
condições e as conseqüências no rendimento. Uma melhor compreensão destes
aspectos otimizaria o diagnóstico, a orientação e o tratamento destes atletas,
permitindo a realização de treinamentos e competições livres de sintomas,
melhorando assim o desempenho esportivo.
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Sujeitos
Vinte e dois corredores de longa distância, do gênero masculino, com idades
variando entre vinte e quarenta anos, participaram voluntariamente deste estudo. A
amostra foi selecionada através de contato direto com os atletas que largaram na
categoria de elite da 81° Corrida de São Silvestre. A escolha desta prova ocorreu
em virtude dos critérios definidos para a participação na referida categoria, que
incluíam a comprovação dos tempos mínimos de 1h06min e 2h18min, nas
distâncias oficiais da meia maratona e maratona, respectivamente. Foram excluídos
do estudo, atletas que apresentaram valores de consumo de oxigênio no pico do
esforço (VO2pico), inferiores aos valores preditos de acordo com AMERICAN
HEART ASSOCIATION - AHA (2000) ou que apresentassem alterações
cardiológicas ao esforço, assim como qualquer outra condição que impossibilitasse
a realização dos testes.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Educação Física e
Esporte da Universidade de São Paulo, segundo as diretrizes que regulamentam
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pesquisas envolvendo Seres Humanos. Os atletas deram seu consentimento por
escrito após receberem informações sobre os procedimentos, riscos e direitos que
dispunham (ANEXO I).
4.2 Delineamento experimental
Os atletas compareceram duas vezes ao Laboratório de Estudos do
Movimento - Instituto de Ortopedia e Traumatologia, HC-FM-USP. No primeiro dia,
foram coletadas informações sobre o estado de saúde e parâmetros quantitativos
de treinamento, aplicado o questionário International Study os Asthma and Allergies
in Childhood (ISAAC) e realizado o teste de esforço ergoespirométrico; no segundo
dia foi realizado o teste de broncoprovocação induzida por hiperpnéia (BIH). Todos
os atletas receberam orientações prévias sobre algumas condutas que deveriam ser
adotadas para a realização das avaliações. Esforços ou exercícios no dia do teste e
nas 24 horas anteriores ao exame, assim como a ingestão de alimentos, álcool e
café nas três horas que o precediam, deveriam ser evitados. O uso de vestimentas
leves e calçados apropriados também foi recomendado (AMERICAN COLLEGE OF
SPORT MEDICINE [ACSM], 2003). Após a realização das avaliações, os atletas
foram classificados de acordo com a presença ou não de queda do VEF1 superior a
10%, sendo denominados: Grupo BIE + e Grupo BIE -, respectivamente.
4.3 Métodos de avaliação
4.3.1 Questionário geral
Mediante a aplicação de um questionário foram obtidas informações sobre
aspectos relacionados ao treinamento, antecedentes médicos, sintomatologia
respiratória e uso de medicamentos (ANEXO II). Para evitar qualquer tipo de
interferência por parte dos pesquisadores, cada atleta preencheu o questionário,
solicitando auxílio caso julgasse necessário.
4.3.2 Questionário ISAAC
Para verificar a prevalência de sintomas de asma foi utilizado o questionário
ISAAC, validado para a população adulta (ANEXO III). Suas questões baseavam-se
em sintomas ocorridos nos últimos doze meses. O escore de corte cinco avaliava o
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conjunto de todas as questões, permitindo discriminar asmáticos de não asmáticos
(MAÇÃIRA, ALGRANTI, STELMACH, RIBEIRO, NUNES, MENDONÇA &
BUSSACOS, 2005). O questionário ISAAC foi aplicado da mesma maneira descrita
anteriormente.
4.3.3 Espirometria
A espirometria (Sensormedics, Vmax 229, CA, EUA) foi realizada antes,
imediatamente após, assim como nos cinco, dez, quinze e vinte minutos
subseqüentes ao teste ergoespirométrico e ao teste de BIH, de acordo com os
procedimentos técnicos e os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade
recomendados pela AMERICAN TORACIC SOCIETY - ATS (2000). A cada
espirometria, os atletas realizaram três tentativas consistentes (com variação
inferior a 5%) sendo aceita a melhor tentativa. Foram obtidos parâmetros como:
Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume Expiratório no 1o segundo (VEF1); Pico de
Fluxo Expiratório (PFE); Fluxo Expiratório Forçado entre 25 e 75% da CVF (FEF25-
75%) e relação VEF1/CVF. Foram considerados BIE+ atletas que apresentassem
queda do VEF1 igual ou superior a 10% em qualquer uma das espirometrias
realizadas após os testes. Todas as variáveis espirométricas obtidas foram
comparadas aos valores de referência descritos por PEREIRA (1996).
4.3.4 Teste ergoespirométrico
O teste ergoespirométrico para a determinação do VO2pico foi realizado em
uma esteira ergométrica (Sensor Medics Vmax 229, CA, EUA), utilizando-se o
protocolo Velocidade 3, recomendado para atletas de alto nível (NEGRÃO &
BARRETO, 2005). O incremento da velocidade e inclinação ocorreram a cada
minuto, de modo progressivo e contínuo. A fase de recuperação durava seis
minutos, sendo que as cargas nos dois primeiros minutos correspondiam a 50 e
25% da máxima atingida, sendo retiradas a partir do terceiro minuto. Para a coleta
das variáveis ventilatórias e metabólicas, os avaliados respiraram através de um
sensor de fluxo de via única que permanecia adaptado a um bucal e a um coletor de
saliva, acoplados a um capacete. A respiração nasal foi evitada utilizando-se um
clipe nasal. Foram controladas a Pressão Arterial (PA), a Freqüência Cardíaca (FC)
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e a Atividade Eletrocardiográfica (eletrocardiograma de 12 derivações). Durante o
teste também foram registrados os seguintes parâmetros: Ventilação Minuto (VE),
Consumo de Oxigênio (VO2), Produção de Dióxido de Carbono (VCO2), Coeficiente
Respiratório (QR), Pressão de O2 e CO2 no final da expiração (respectivamente,
PETO2 e PETCO2), Equivalente Ventilatório (VEO2 e VECO2), Pulso de O2,
Freqüência Respiratória (FR) e Volume Corrente (VC).
Os critérios para interrupção do teste incluíram: queda da pressão sistólica ≥
a 10mmHg em relação à pressão arterial basal apesar do aumento na carga de
trabalho, quando acompanhada por outras evidências de isquemia; angina de
moderada a intensa; agravamento de sintomas do sistema nervoso (ataxia,
vertigem ou quase-síncope); cianose ou palidez; dificuldades técnicas para
monitorar o ECG ou a pressão sistólica; taquicardia ventricular sustentada; elevação
ST (≥ 1,0mm) nas derivações sem ondas Q diagnósticas (além de V1 ou aVR);
alterações de ST ou QRS; arritmias diferentes da taquicardia ventricular sustentada,
incluindo extrassistoles ventriculares (EV), multifocais, séries de 3 EV, taquicardia
supraventricular, bloqueio cardíaco ou bradiarritmias; fadiga, falta de ar, estertores,
câimbras ou claudicação; surgimento de bloqueio de ramo ou de retardo da
condução intraventricular que não pode ser diferenciado da taquicardia ventricular;
presença de dor torácica; resposta hipertensiva (pressão sistólica superior a
250mmHg e/ou pressão diastólica superior a 115mmHg) (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA [SBC], 2002).
O teste foi considerado máximo do ponto de vista cardiovascular quando os
atletas atingiam 95% da FCmax. preconizada para idade e, máximo do ponto de
vista metabólico quando apresentavam QR superior a 1,15 no pico de esforço físico.
Para a determinação do limiar anaeróbio (LA), considerou-se a ocorrência de
no mínimo, duas das seguintes variáveis: perda da linearidade entre a produção de
CO2 (VCO2) e o consumo de O2 (VO2), denominada razão de troca respiratória
(VCO2/VO2); menor valor da fração parcial de O2 (PetO2) e perda da linearidade
entre a ventilação (VE) e o VO2, observada através da razão VE/VO2. O ponto de
compensação respiratório (PCR) foi determinado pela verificação do maior valor da
fração parcial de CO2 (PetCO2), precedendo sua queda abrupta e/ou perda da
14
linearidade da relação entre VE e VCO2, verificada a partir do VE/VCO2 (SKINNER
& MCLELLAN, 1980).
4.3.5 Teste de broncoprovocação induzida por hiperpnéia (BIH)
O teste de BIH foi realizado num sistema integrado ao equipamento de
ergoespirometria (Sensor Medics Vmax 229, CA, EUA). Este sistema, composto de
um cilindro que armazenava uma mistura carbogênica (21% O2, 5% CO2 e balanço
de nitrogênio) estava acoplado a um fluxômetro, através do qual foi controlado o
fluxo de ar. Conectado ao fluxômetro, havia uma traquéia de silicone que
direcionava o ar para um balão com capacidade de 120 L. Os atletas inspiraram o
ar proveniente deste balão e o exalaram através de uma válvula expiratória
unidirecional interligada a um sensor de fluxo que permitia o registro contínuo do
volume expirado (FIGURA 1).
Os atletas foram orientados a respirar de maneira ininterrupta e submáxima
durante seis minutos, e o volume de ar a ser respirado por minuto foi estabelecido
como o melhor valor do VEF1 (obtido antes do teste) multiplicado por trinta,
conforme descrito por ANDERSON et al. (2001). A qualidade de execução da
manobra foi controlada pelos pesquisadores, de modo que a cada trinta segundos,
os atletas receberam incentivo para que mantivessem a ventilação determinada.
15
FIGURA 1 - Equipamento para o teste de broncoprovocação induzida por hiperpnéia (Adaptado de ANDERSON et al., 2001).
4.4 Análise estatística
A análise dos dados foi realizada com o programa estatístico SPSS, versão
13.0 (Windows). Os resultados descritivos foram expressos como média ± desvio
padrão. Para verificar a normalidade de distribuição dos dados foi utilizada a análise
de dispersão e o teste estatístico de Shapiro - Wilk’s. A diferença entre os grupos
em relação às características antropométricas e aos parâmetros de treinamento,
função pulmonar e cardiorrespiratórios, foi obtida através do teste t de Student para
amostras independentes. O teste de Wilcoxon foi utilizado para comparar os valores
de VEF1 após os testes ergoespirométrico e BIH. Em todas as análises adotou-se
como nível de significância p ≤ 0,05.
5. RESULTADOS
Foram avaliados 22 atletas do gênero masculino, praticantes de corridas de
longa distância. Dentre estes, dois foram excluídos por apresentarem valores de
VO2pico abaixo do determinado nos critérios de inclusão. Para melhor compreensão
16
dos resultados, assim como para verificar se houve diferença entre eles, foram
estabelecidos dois grupos: Grupo BIE+ e Grupo BIE-, caracterizados de acordo com
a presença ou não, de queda igual ou superior a 10% do VEF1, avaliado pelo teste
de BIH. O número de atletas que apresentaram BIE após o teste de BIH foi superior
(n=5) quando comparado aos que apresentaram BIE após o teste ergoespirométrico
(n=1) (FIGURA 2). Em relação à prevalência de asma, apenas um atleta apresentou
escore positivo no questionário ISAAC. As respostas das questões que se referiam
a sintomas de asma apresentam-se na TABELA 1.
25%
5%
0
20
40
60
80
100
Prevalência de BIE (%)
BIH ERGOESPIROMÉTRICO
FIGURA 2 - Porcentagem de atletas BIE+ avaliados pelos testes de BIH e ergoespirométrico.
17
TABELA 1 - Prevalência de sintomas de asma entre os atletas dos Grupos BIE+ e
BIE-. BIE +
(n=5) BIE - (n=15)
1. Sibilos alguma vez sim -1 ponto não - 0 pontos
60%
20%
2. Sibilos no último ano sim - 2 pontos não - 0 pontos
20%
---
3. Numero de crises no ultimo ano: Nenhuma crise - 0 pontos 1 a 3 crises - 2 pontos 4 a 12 crises - 2 pontos > 12 crises – 2 pontos
80% 20% --- ---
--- --- --- ---
4. Sono prejudicado por sibilo no último ano: Nunca acordou - 0 pontos < de uma noite - 2 pontos > de uma noite - 2 pontos
--- --- ---
--- --- ---
5. Limitação na fala por sibilos no último ano sim - 2 pontos não - 0 pontos
---
---
6. Diagnóstico de asma sim - 2 pontos não - 0 pontos
---
---
7. sibilos após exercício no último ano sim - 2 pontos não - 0 pontos
---
---
8. Tosse a noite sem presença de gripe ou infecção respiratória no último ano sim - 1 ponto não - 0 pontos
40%
20%
Legenda: Os valores representam o percentual de cada grupo. As questões eram pontuadas, conforme apresentado na tabela; A soma de todas as questões maior ou igual a cinco discriminava a presença de asma (MAIÇÃRA et al., 2005). Os valores de VEF1 obtidos nos cinco, dez, quinze e vinte minutos após o
teste ergoespirométrico e suas respectivas porcentagens de alteração em relação
ao valor basal não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os
Grupos BIE+ e BIE- (TABELA 2). A FIGURA 3 ilustra as alterações do VEF1 em
porcentagem do valor basal em ambos os grupos.
18
TABELA 2 - Valores de VEF1 e porcentagens de alteração em relação ao valor basal após o teste ergoespirométrico.
BIE +
(n=5) BIE – (n=15)
p=valor
Pós
VEF1 (L)
(% alteração)
---
---
---
---
---
---
5’ VEF1 (L)
(% alteração)
3,90 ± 0,6
0,7 ± 8,3
4,13 ± 0,6
0,8 ± 4,6
0,48
0,97
10’ VEF1 (L)
(% alteração)
3,90 ± 0,5
1,1 ± 6,4
4,13 ± 0,5
0,8 ± 3,5
0,44
0,90
15’ VEF1 (L)
(% alteração)
3,91 ± 0,5
1,6 ± 6,2
4,18 ± 0,6
2,0 ± 2,6
0,38
0,82
20’ VEF1 (L)
(% alteração)
3,90 ± 0,4
2,4 ± 5,8
4,25 ± 0,4
4,0 ± 7,1
0,18
0,66
Legenda: Os valores representam a média e o desvio padrão (±DP) de cada grupo e foram obtidos antes e após cinco, dez, quinze e vinte minutos do teste ergoespirométrico. Abreviações: VEF1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo. Os procedimentos preconizados para o término do teste impossibilitaram a realização da espirometria imediatamente após. *p ≤0,05.
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
5' 10' 15' 20'
% alteração - VEF1
BIE -
BIE +
tempo
FIGURA 3 - Porcentagem de alteração do VEF1 em relação ao valor basal nos
cinco, dez, quinze e vinte minutos após o teste ergoespirométrico em ambos os grupos.
19
Os valores de VEF1 obtidos imediatamente após e nos cinco, dez, quinze e
vinte minutos subseqüentes ao teste de BIH, assim como suas respectivas
porcentagens de alteração em relação ao valor basal, apresentaram diferença
estatisticamente significante entre os Grupos BIE+ e BIE- (TABELA 3). A FIGURA 4
ilustra as alterações do VEF1 em porcentagem do valor basal em ambos os grupos.
TABELA 3 - Valores de VEF1 e porcentagens de alteração em relação ao valor basal após o teste de BIH.
BIE +
(n=5) BIE – (n=15)
p=valor
Pós
VEF1 (L)
(% alteração)
3,65 ± 0,3
-10,9 ± 6,3
4,16 ± 0,4
0,2 ± 3,4
0,04*
0,0002*
5’ VEF1 (L)
(% alteração)
3,59 ± 0,1
-12 ± 4,7
4,19 ± 0,4
0,9 ± 2,7
0,010*
0,002*
10’ VEF1 (L)
(% alteração)
3,59 ± 0,1
-12 ± 7,2
4,16 ± 0,4
0,1 ± 3,5
0,019*
0,018*
15’ VEF1 (L)
(% alteração)
3,68 ± 0,1
- 9,8 ± 7,4
4,22 ± 0,4
1,5 ± 2,8
0,019*
0,025*
20’ VEF1 (L)
(% alteração)
3,68 ± 0,1
- 9,6 ± 8,4
4,18 ± 0,4
0,6 ± 3,7
0,031*
0,05*
Legenda: Os valores representam a média e o desvio padrão (±DP) de cada grupo e foram obtidos antes, imediatamente após e nos cinco, dez, quinze e vinte minutos subseqüentes ao teste de BIH. Abreviações: VEF1= volume expiratório forçado no primeiro segundo. *p≤0,05.
20
-15,0-12,0
-9,0-6,0
-3,00,0
3,0
pós 5' 10' 15' 20'
% alteração - VEF1
BIE -
BIE +
tempo* * *
* *
* p ≤ 0,05 quando comparado com o Grupo BIE +.
FIGURA 4 - Porcentagem de alteração VEF1 em relação ao valor basal imediatamente após e nos cinco, dez, quinze e vinte minutos subseqüentes ao teste de BIH em ambos os grupos.
Todos os atletas apresentaram idade e índice de massa corporal (IMC)
similares. Em relação aos parâmetros de treinamento também não foram
evidenciadas diferenças significantes, com exceção da distância percorrida por
semana, que foi estatisticamente inferior entre os atletas do Grupo BIE+ quando
comparados aos atletas do Grupo BIE- (p≤0,05) (TABELA 4).
21
TABELA 4 - Características antropométricas e parâmetros de treinamento.
Legenda: Os dados representam os valores médios e o desvio padrão (±DP) de cada grupo. Abreviações: IMC= índice de massa corporal. Os parâmetros de treinamento: tempo, distância e freqüência se referem ao período de uma semana que antecedeu o teste ergoespirométrico. *p ≤ 0,05.
Em relação à função pulmonar basal, verificou-se que todos os atletas
apresentaram valores próximos ou acima dos valores preditos descritos por
PEREIRA (1998). Embora os atletas do Grupo BIE+ tenham apresentado valores
inferiores quando comparados aos atletas do grupo BIE-, não foram evidenciadas
diferenças estatisticamente significantes (TABELA 5).
BIE + (n=5)
BIE – (n=15)
p=valor
Idade (anos)
29 ± 5,0
31,1 ± 5,3
0,456
IMC (Kg/m2)
20,6 ± 2,2
20,8 ± 1,5
0,808
Anos envolvidos na modalidade
7,5 ± 3,9
8 ± 5,7
0,859
Tempo (horas)
10,6 ± 1,3
11,7 ± 2,5
0,379
Distância (km)
80 ± 23,4
115 ± 26,1
0.016*
Freqüência (dias/semana)
6,2 ± 0,4
6,3 ± 0,5
0,596
22
TABELA 5 - Parâmetros de função pulmonar basal.
Legenda: Os valores apresentados representam a média e o desvio padrão (±DP) de cada grupo e foram obtidos antes do teste ergoespirométrico. Abreviações: VEF1= volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF= capacidade vital forçada; FEF25-75%= fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF; PFE= pico de fluxo expiratório. *p ≤0,05.
Todos os atletas ultrapassaram 95% da FC máx. prevista para a idade e
apresentaram coeficiente respiratório (QR) superior a 1,15 no pico do esforço,
permitindo considerar os testes ergoespirométricos máximos, do ponto de vista
cardiovascular e metabólico, respectivamente. Também não foram evidenciadas
diferenças estatisticamente significantes em relação aos demais parâmetros obtidos
no pico do esforço, assim como no limiar anaeróbio (LA) e no ponto de
compensação respiratório (PCR), conforme apresentado nas TABELA 6 e 7.
BIE + (n=5)
BIE – (n=15)
p=valor
VEF1 (L) (% predito)
3,86 ± 0,40 98 ± 8,4
4,10 ± 0,56 103 ± 13
0,384 0,374
CVF (L) (% predito)
4,38 ± 0,67 94 ± 11,1
4,68 ± 0,44 100 ± 8,0
0,253 0,233
VEF1/CVF (% predito)
86,0± 6,60 98 ± 3,3
86,27 ± 8,52 101 ± 9,6
0,894 0,125
FEF 25-75% (L/s) (% predito)
4,67 ± 1,32 104 ± 25,2
5,26 ± 1,19 112 ± 24
0,364 0,551
PFE (L/s) (% predito)
8,35 ± 2,59 102 ± 34,6
9,43 ± 2,22 114 ± 28,0
0,376 0,434
23
TABELA 6 - Parâmetros obtidos no teste ergoespirométrico no pico do esforço.
Pico BIE + (n=5)
BIE – (n=15)
p=valor
VO2 (ml/Kg/min) 63,4 ± 9,3 64,0 ± 4,1 0,83
FC (% predita) 96 ± 5,6 95 ± 4,8 0,65
VE (L/min) 136,6 ± 22,9 128,1 ± 9,8 0,26
RV 10,4±14,8 20,1±15,8 0,24
QR 1,18 ± 0,06 1,22 ± 0,06 0,21
Velocidade máx. (km/h) 18,3 ± 1,9 18,4 ± 1,5 0,90
Inclinação máx. (%) 9,00 ± 2,0 8,53 ± 1,0 0,50
Duração (minutos) 9,7 ± 1,6 9,7 ± 1,1 0,98
Legenda: Os dados representam os valores médios e o desvio padrão (±DP) de cada grupo. Abreviações: VO2= consumo de oxigênio; FC= freqüência cardíaca; VE= ventilação minuto; RV= reserva ventilatória (VEmax/VVM); VVM= ventilação voluntária máxima; QR= quoeficiente respiratório; pico= esforço máximo. *p≤0,05.
24
TABELA 7 - Parâmetros obtidos no teste ergoespirométrico no limiar anaeróbio (LA)
e no ponto de compensação respiratório (PCR).
LA BIE + (n=5)
BIE – (n=15)
p=valor
VO2 (ml/Kg/min)
(% VO2 pico)
40,34 ± 10,1
64,2 ± 17,2
42,28 ± 4,9
66 ± 6,8
0,56
0,72
FC (% FCmax) 78 ± 7,7 81 ± 4,7 0,37
VE (L/min) 69 ± 22,7 61,5 ± 9,5 0,28
PCR BIE + (n=5)
BIE – (n=15)
p=valor
VO2 (ml/Kg/min)
(% VO2 pico)
56,92 ± 13,7
89,2 ± 10,5
58,75 ± 5,1
91,66 ± 4,9
0,66
0,48
% Fcmax 95 ± 2,8 95 ± 2,99 0,77
VE (L/min) 112,7 ± 31,9 104,9 ± 13,3 0,43
Legenda: Os dados representam os valores médios e o desvio padrão (±DP) de cada grupo. Abreviações: VO2 = consumo de oxigênio; FC = freqüência cardíaca; VE= ventilação minuto; LA = limiar anaeróbio; PCR = ponto de compensação respiratório. *p≤ 0,05. Embora não tenham sido evidenciadas diferenças significantes do ponto de
vista estatístico, os atletas do Grupo BIE+ atingiram maiores ventilações em relação
aos atletas do Grupo BIE-, conforme ilustrado na FIGURA 5.
25
FIGURA 5 - Ventilação no LA, no PCR e no pico do esforço do teste ergoespirométrico em ambos os grupos.
6. DISCUSSÃO
No presente estudo, a presença de BIE, avaliada através do teste de BIH,
ocorreu em 25% dos corredores de longa distância estudados, sendo superior à
ocorrência verificada no teste ergoespirométrico. Os atletas apresentaram
características antropométricas similares, sem diferença estatisticamente
significante entre os grupos e apenas um atleta apresentou escore positivo para
asma. Em relação aos parâmetros de treinamento, observou-se que os atletas do
Grupo BIE+ percorriam uma distância estatisticamente inferior, quando comparados
aos atletas do Grupo BIE–. Não foram evidenciadas diferenças significantes do
ponto de vista estatístico nas variáveis basais de função pulmonar, assim como nas
variáveis obtidas durante o teste ergoespirométrico.
40
60
80
100
120
140
160
LA PCR PICO
VE (L/min)
BIE+
BIE -
26
6.1 Teste de BIH e ergoespirométrico
Comparando-se os resultados deste trabalho com estudos anteriores que
avaliaram corredores de longa distância, notou-se que a prevalência de BIE
encontrada (25%) foi igual à observada no estudo de UÇOK et al. (2000) e superior
em relação aos estudos de HELLENIUS et al. (1997); HELLENIUS et al. (1998) e
THOLE, SALLIS, RUBIN e SMITH (2000) que verificaram 17%, 9% e 14%
respectivamente.
Nas últimas décadas, a ocorrência de BIE em atletas tem sido investigada sob
diferentes perspectivas e os resultados permanecem controversos. Dentre estes
estudos, alguns tiveram como objetivo verificar a precisão de métodos diagnósticos,
demonstrando que, em atletas, o teste de BIH é mais preciso em relação aos outros
métodos (HOLZER et al., 2002; RUNDELL et al., 2004; DICKINSON et al., 2006).
Assim, os resultados obtidos neste estudo, no qual o teste de BIH desencadeou
broncoconstrição em um maior número de atletas quando comparado ao teste
ergoespirométrico máximo, estão condizentes com os achados da literatura.
Apesar do crescente interesse acerca do BIE em atletas, pouco se sabe sobre
as respostas após um teste progressivo máximo, que apresenta características
distintas daquelas preconizadas em testes de broncoprovocação através do
exercício. Evidências indicam que o esforço progressivo, em indivíduos saudáveis e
não asmáticos, induz a uma broncodilatação, causada provavelmente pela liberação
de catecolaminas e pela diminuição da atividade colinérgica nas vias aéreas,
porém, não se sabe se este mecanismo ocorre em atletas que apresentam
broncoconstrição frente ao esforço (JOHNSON, WEISSMAN, ZEBALLOS & BECK,
1999; PELLEGRINO, VILLOSIO, MILANESE, GARELLI, RODARTE & BRUSACO,
1999). No presente estudo, apenas um atleta apresentou broncoconstrição após o
teste ergoespirométrico. Nos demais (Grupo BIE+ e BIE-), verificou-se que houve
broncodilatação, ou seja, os valores de VEF1 foram mais altos em relação aos
valores basais. Dessa forma, o aumento progressivo da ventilação, que ocorre no
teste ergoespirométrico, parece favorecer a adaptação das vias aéreas, permitindo
que elas sejam previamente aquecidas e umidificadas, evitando assim, a ocorrência
de BIE (ANDERSON & DAVISKAS, 2000; MCFADDEN, 1995).
27
Estes resultados reforçam a importância de se alcançar rapidamente e manter
altas ventilações, conforme preconizado no teste de BIH. Considerado o método
padrão ouro para determinação de BIE em atletas, o teste de BIH possibilita o
alcance e a manutenção de ventilações mais altas em relação às obtidas no
exercício. Além disso, provoca sintomas similares aos que ocorrem após o esforço
e permite o controle das condições do ar inspirado (ANDERSON et al., 2003).
6.2 Prevalência de asma em corredores de longa distância
Estima-se que a prevalência de asma em atletas seja maior quando
comparada à população geral (HEIR, 1994; HEIR & OSEID, 1994; NYSTAD,
HARRIS & BORGAN, 2000; RUNDELL et al., 2002). No presente estudo, apenas
um atleta apresentou escore positivo para asma, representando 5% da amostra
avaliada; assim, a prevalência neste estudo foi inferior em relação às estimativas
para população geral (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA,
2002). Por outro lado, este resultado corrobora com estudos que observaram alta
prevalência de BIE em atletas não asmáticos, com função pulmonar normal,
subsidiando a hipótese de que a broncoconstrição em atletas sem asma seja uma
manifestação diferente daquela verificada em asmáticos (PARSONS &
MASTRONARDE, 2005).
Entretanto, neste estudo, a presença de asma foi verificada mediante a
aplicação de um questionário baseado em sintomas que, embora seja validado,
pode ter subestimado os resultados, conforme estudos anteriores que
demonstraram a baixa percepção de atletas em relação a sintomas respiratórios
(KIPPELEN et al., 2005; TURCOTTE, LANGDEAU, THIBAULT & BOULET, 2003).
6.3 Parâmetros de treinamento
Partindo do pressuposto de que o volume de treinamento poderia influenciar
o desenvolvimento do BIE (HELENUS et al., 2005; RUNDELL & JENKINSON, 2002)
verificou-se, no presente estudo, se havia alguma diferença entre os atletas dos
Grupos BIE+ e BIE-, em relação aos parâmetros indicadores de treinamento
verificados. Investigou-se há quanto tempo eles estavam envolvidos em corridas de
longa distância e os resultados demonstraram que os atletas de ambos os Grupos
28
participavam ativamente deste tipo de prova há cerca de oito anos. Como era de se
esperar, não foram evidenciadas diferenças em relação ao número de sessões
treinamento, assim como no número de horas de treinamentos realizados por
semana. A média de treinamento a qual os atletas se submetiam semanalmente foi
de 11 horas, independente da presença de BIE. Em trabalho desenvolvido por
KIPPELEN et al. (2000) observou-se que 10 horas semanais de treinamento não
estão associadas a ocorrência de BIE em atletas, no entanto, novas investigações
devem ser realizadas para verificar se o número de horas de treinamento, exerce
alguma influência no desenvolvimento e/ou magnitude da broncoconstrição que
ocorre frente ao esforço.
Um aspecto que chamou atenção no presente estudo foi que, apesar de não
ter existido diferença em relação às horas de treinamento semanais, observou-se
que os atletas BIE+ percorriam uma distância estatisticamente inferior em relação
aos atletas BIE-. A princípio, estes resultados são insuficientes para afirmar que a
presença de broncoconstrição exerceu uma influência negativa no rendimento dos
atletas. Além disso, não foram encontradas na literatura, evidências que subsidiem
esta afirmação, porém, algumas hipóteses poderiam explicar este achado.
A menor distância percorrida poderia ser atribuída à presença de BIE, afinal,
seus sintomas se caracterizam por dispnéia intensa e tosse. Dessa forma, é
possível que os atletas do Grupo BIE+ realizem seus treinamentos em níveis
reduzidos e inferiores em relação ao seu potencial, assim como em relação aos
atletas do Grupo BIE-, em virtude de uma limitação ventilatória. Por outro lado, o
estado de treinamento, assim como a fase de treinamento em que os atletas se
encontravam não foram controlados e podem ter influenciado os resultados
encontrados neste estudo.
6.4 Função pulmonar em repouso
Os valores referentes às variáveis de função pulmonar basal são
freqüentemente comparados a valores preditos que levam em conta idade, gênero,
estatura e peso (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
[SBPT], 1996). No presente estudo, todos os atletas apresentaram estes valores
próximos ou acima dos valores preditos descritos por PEREIRA (1996), sem
29
indicativos de obstrução das vias aéreas e, apesar dos atletas do Grupo BIE+ terem
apresentado valores inferiores, tanto absolutos quanto relativos em relação aos
atletas do Grupo BIE- não houve diferença estatisticamente significante entre eles.
Estes resultados estão de acordo com estudos que têm observado, em atletas,
valores de função pulmonar próximos ou acima dos valores preditos, independente
da presença de BIE (HELENIUS et al., 1998; RUNDELL et al., 2000; RUNDELL,
SPIERING, BAUMANN & EVANS, 2005). Dessa forma, os valores basais das
variáveis de função pulmonar, parecem ser insuficientes para predizer o BIE,
porém, estes achados ainda são controversos. DURANT et al. (2005), por exemplo,
demonstraram que os atletas diagnosticados como BIE+ apresentam valores de
VEF1 e FEF25-75% inferiores em relação aos atletas normais.
6.5 Parâmetros cardiorrespiratórios obtidos no teste ergoespirométrico
O consumo máximo de oxigênio (VO2max.) indica a quantidade de oxigênio, por
unidade de tempo, que um indivíduo consegue captar durante o esforço máximo e
tem sido amplamente utilizado (porém, não o único) como indicador da aptidão
física de atletas (BASSET & HOWLEY, 1997). Em um teste de esforço progressivo
até a exaustão, identifica-se o VO2max., quando o aumento da carga não
corresponde a uma elevação do VO2. Por diversas razões, freqüentemente este
critério não é atingido, utilizando-se, portanto, o termo VO2pico para determinar o
maior valor (WASSERMAN, HAUSEN, SUE, WHIPP & CASABURI, 1994).
Neste estudo, com o intuito de caracterizar a amostra, padronizou-se o VO2pico
como parâmetro de aptidão física. Todos os atletas apresentaram valores
superiores em relação aos seus preditos, preconizados pela AHA (2000). Para que
pudesse ser confrontado com os achados da literatura, calculou-se o valor médio do
VO2pico de todos os atletas (63,8 ml.Kg-1min-1). Estes valores foram inferiores aos
valores de referência para maratonistas de elite (67,5 ml.Kg-1min-1) descritos por
BARROS, TEBEXRENI e TAMBEIRO (2001) e superiores em relação a dois
recentes estudos nacionais, realizados com corredores, que encontraram valores de
58,1 ml.Kg-1min-1 (BARROS et al, 2001) e 60 ml.Kg-1min-1 (AZEVEDO, BRUM,
ROSEMBLATT, PERLINGEIRO, BARRETTO, NEGRÃO & MATOS, 2007).
30
Até o presente momento, poucos estudos associaram a presença de BIE a
um parâmetro objetivo de performance, como por exemplo, o VO2max. SONNA,
ANGEL, SHARP, KNAPIK, PATTON e LILLY (2001) demonstraram que os
indivíduos BIE+ não apresentam desvantagens em relação à performance, quando
comparados a seus pares não afetados. Estes resultados estão de acordo com os
obtidos no presente estudo, no qual não foram evidenciadas diferenças entre os
atletas do Grupo BIE+ e BIE-, em relação ao VO2pico.
Também não se identificou diferença nos valores de VO2, obtidos no limiar
anaeróbio e no ponto de compensação respiratório. Além disso, a confirmação de
que todos os atletas atingiram o esforço máximo pôde ser reforçada pelo fato de
que outros parâmetros como, a relação entre a FCmax. obtida e a FCmax. prevista
de acordo com a idade, a velocidade e inclinação máximas e a duração do teste,
foram semelhantes entre os Grupos. Dessa forma, neste estudo, a presença de BIE
parece não ter exercido papel limitante ao esforço físico máximo. Por outro lado,
ainda que os atletas não percebam, sugere-se que a broncoconstrição prejudique a
realização de esforço em cargas submáximas estáveis, por tempo mais prolongado,
como ocorre nas sessões de treinamento.
Estas questões poderão ser melhor compreendidas através da realização de
estudos avaliando o impacto do tratamento do BIE na performance máxima e
submáxima de atletas.
6.6 Variáveis ventilatórias obtidas no teste ergoespirométrico
A magnitude da resposta ventilatória e, portanto, da perda de calor e/ou
umidade das vias aéreas, é apontada como um dos principais fatores
desencadeadores de BIE (ANDERSON & DAVISKAS, 2000; MCFADDEN &
GILBERT, 1994; PERONI & BONER, 1996). Por essa razão, no presente estudo,
verificou-se se havia diferença entre os Grupos em relação à ventilação. Observou-
se que os atletas BIE+ atingiram maiores ventilações no limiar anaeróbio, no ponto
de compensação respiratório e também no pico do esforço, porém, sem diferença
significante em relação aos atletas BIE-. Além disso, cabe lembrar que no Grupo
BIE+ com exceção de um atleta, todos os demais apresentaram broncodilatação
após o esforço máximo. Dessa forma, os resultados obtidos contradizem à hipótese
31
de que o BIE é decorrente apenas de altas ventilações, entretanto, não pode ser
excluída a possibilidade de haver ocorrido uma broncoconstrição durante o esforço.
A ocorrência de broncoconstrição durante o esforço já foi descrita em asmáticos
(BABA, NAGASHIMA, TAUCHI, NISHIBATA & KONDO, 1997; BECK, OFFORD &
SCANLON, 1994; BRUCE, SCANLON & BECK, 1995; SUMAN, BABCOCK,
PEGELOW, JARJOUR & REDDAN, 1995), contudo, sua ocorrência em atletas
permanece desconhecida.
Outro parâmetro ventilatório analisado foi a reserva ventilatória (RV),
determinada pela relação entre a ventilação máxima atingida no pico do esforço e a
ventilação voluntária máxima (VVM). Espera-se que indivíduos saudáveis
apresentem uma grande RV ao realizarem testes de esforço máximo (CASSABURI,
PATESSIO, IOLI, ZANABONI, DONNER & WASSERMAN, 1991). Em homens
saudáveis, esta relação (VEmax./VVM) situa-se abaixo de 0,85, o que representa
uma RV de 15%. Valores acima destes níveis, associados a reduzidos valores de
VO2máx, sugerem uma limitação ventilatória ao esforço. Outra evidência de
limitação ventilatória ao esforço é a ausência de RV, ou seja, quando não há
diferença entre a ventilação máxima atingida no pico do exercício e a ventilação
voluntária máxima (NEDER, 2004).
No presente estudo, os atletas do Grupo BIE+ apresentaram uma RV inferior
quando comparados aos atletas do Grupo BIE-, no entanto, não houve significância
do ponto de vista estatístico. Durante a análise da RV, observou-se que a ventilação
máxima de um atleta, pertencente ao Grupo BIE-, apresentava uma magnitude
discrepante em relação aos demais integrantes deste grupo. Por esta razão,
realizou-se uma nova análise sem a sua presença, verificando-se então que a RV
dos atletas do Grupo BIE+, era estatisticamente inferior em relação aos atletas do
Grupo BIE-, com p= 0,02. Dessa forma, a menor RV observada nos atletas do
Grupo BIE+ em relação a homens saudáveis, associada aos resultados desta
análise parcial, sugerem que os atletas BIE+, além de ventilarem em níveis mais
próximos do máximo, podem apresentar uma limitação ventilatória frente ao esforço
máximo.
32
6.7 Considerações Finais
Atualmente, diversos recursos são empregados visando o melhor rendimento
de atletas, contudo, pouca importância tem sido dada em relação às manifestações
respiratórias nesta população. Investigações sobre o BIE em atletas têm sido
realizadas principalmente em âmbito internacional. No Brasil, informações
referentes a esta área de conhecimento permanecem escassas. Os resultados
obtidos no presente estudo destacam, portanto, a necessidade de novas pesquisas,
com número maior de sujeitos para que esta condição seja melhor compreendida.
7. CONCLUSÕES
De acordo com os resultados deste estudo, concluiu-se que a prevalência de
BIE em corredores de longa distância é alta, quando determinada através do teste
de BIH. Os sintomas de asma, as características antropométricas, os parâmetros
basais de função pulmonar, assim como as variáveis obtidas durante o esforço
máximo, não permitiram explicar estes resultados. É possível que a menor distância
percorrida pelos atletas BIE+ seja decorrente de uma limitação ventilatória que não
é percebida por estes atletas durante a realização de seus treinamentos.
33
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43
ANEXO I
ESCOLA DE EDUCAÇÃO FÍSICA E ESPORTE DA
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL
LEGAL
1.NOME DO INDIVÍDUO: .........................................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: .......................... SEXO: M F DATA NASCIMENTO: ......../......../......... ENDEREÇO: ............................................................................... Nº ........... APTO .............. BAIRRO:...........................................................CIDADE: ....................................................................... CEP:................................................................TELEFONE: (.......)..........................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL: ....................................................................................................................................... NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador, etc.) ...................................................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº:....................... SEXO: M F DATA NASCIMENTO......../......../.........
ENDEREÇO:.......................................................................................................... Nº .................. APTO ................. BAIRRO:.................................................................... CIDADE: ................................................................................. CEP:............................................................................ TELEFONE: DDD (............)...................................................
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROJETO DE PESQUISA
Broncoespasmo Induzido pelo Exercício (BIE) em corredores de longa distância.
2. PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Prof. Dr. Luzimar R. Teixeira
3. CARGO/FUNÇÃO
Assistente MS3 / Professor Universitário
4. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)
5. DURAÇÃO DA PESQUISA
A pesquisa terá de 12 meses de duração , com início em agosto de 2006 e término em agosto de 2007.
44
III - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO INDIVÍDUO OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, DE FORMA CLARA E SIMPLES, CONSIGNANDO:
1. JUSTIFICATIVA E OS OBJETIVOS DA PESQUISA; A realização de pesquisas é importante para que se aumente o conhecimento sobre determinado assunto. Nesta pesquisa, nosso objetivo é verificar com que freqüência ocorrem alterações respiratórias após o exercício em corredores de alto rendimento. É provável que atletas, muitas vezes, apresentem alguma alteração respiratória e não percebam ou simplesmente ignorem alguns sintomas que se manifestam como: desconforto respiratório, tosse e chiado após o esforço. Os testes realizados permitirão observar se isso acontece e caso seja verificada a presença de alguma alteração respiratória, serão dadas informações sobre o tratamento, que é simples e pode refletir de maneira positiva no seu desempenho.
2. PROCEDIMENTOS QUE SERÃO UTILIZADOS E PROPÓSITOS, INCLUINDO A IDENTIFICAÇÃO DOS
PROCEDIMENTOS QUE SÃO EXPERIMENTAIS; Você deverá comparecer ao laboratório em dois dias, que serão escolhidos de acordo com a sua disponibilidade. No primeiro dia você irá preencher um questionário e realizar um teste de esforço máximo. No segundo dia será avaliada a sua função pulmonar, em repouso e após 6 minutos de um teste que simula a respiração durante o esforço. As explicações mais detalhadas sobre os procedimentos das avaliações encontram-se abaixo. a) Questionários: Todas as informações prestadas serão mantidas em sigilo e utilizadas apenas pelos pesquisadores. Você responderá a questões sobre o seu treinamento e a sua saúde. Estas questões são importantes para obtermos maiores informações a seu respeito. b) Determinação do Consumo Máximo de Oxigênio (VO2máx): Será realizado um teste de esforço em esteira rolante. A intensidade será baixa no início e aumentará de acordo com as suas possibilidades, até que você alcance o esforço máximo. O teste poderá ser encerrado a qualquer momento, caso o médico julgue necessário, ou você não se sinta bem c) Avaliação da Função Pulmonar em repouso e após teste de hiperpnéia: A avaliação da função pulmonar em repouso será realizada em um aparelho chamado espirômetro. Neste aparelho, você realizará no mínimo 3 expirações, que deverão ser o mais forte e rápido possível. Após este procedimento, será iniciado um teste em que você deverá manter a respiração rápida por 6 minutos. Logo após este teste, você repetirá as 3 expirações e também após 5, 10 e 20 minutos. 3. DESCONFORTOS E RISCOS ESPERADOS; Existe a possibilidade de ocorrerem desconfortos durante a realização dos testes, por isso, teremos a disposição, equipamentos de emergência e pessoas treinadas para lidar com as situações incomuns que possam surgir. 4. BENEFÍCIOS QUE PODERÃO SER OBTIDOS; Os testes que você realizará são importantes para detectar a presença de anormalidades respiratórias. Você receberá informações adequadas e suficientes sobre a presença ou não de tais anormalidades e que procedimentos adotar. Assim seus treinamentos e competições serão realizados com mais eficiência e segurança. 5. PROCEDIMENTOS ALTERNATIVOS QUE POSSAM SER VANTAJOSOS PARA O INDIVÍDUO; Para que você tenha um bom aproveitamento, nos dia em que for realizar os testes procure não fazer exercícios ou esforços e evite consumir alimentos, álcool e café nas 3 horas antes do teste. O uso de roupas leves e tênis também é importante para que você se sinta confortável.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA
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ANEXO I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (continuação)
1. ACESSO, A QUALQUER TEMPO, ÀS INFORMAÇÕES SOBRE PROCEDIMENTOS, RISCOS E BENEFÍCIOS RELACIONADOS À PESQUISA, INCLUSIVE PARA DIRIMIR EVENTUAIS DÚVIDAS;
Ao participar como voluntário nesta pesquisa, você tem o direito a todos os esclarecimentos. Você poderá receber informações em qualquer momento, entrando em contato com os pesquisadores responsáveis:
Profa. Renata Nakata Teixeira – tel: (11) 3091 3135
Prof. Dr. Luzimar R. Teixeira – tel: (11) 3091 3135.
2. LIBERDADE DE RETIRAR SEU CONSENTIMENTO A QUALQUER MOMENTO E DE DEIXAR DE PARTICIPAR DO ESTUDO, SEM QUE ISTO TRAGA PREJUÍZO À CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA;
A decisão de participar deste estudo é de sua livre e espontânea vontade e mesmo que você concorde em participar da pesquisa, pode a qualquer momento mudar de idéia e desistir de participar sem qualquer prejuízo.
3. SALVAGUARDA DA CONFIDENCIALIDADE, SIGILO E PRIVACIDADE;
Os dados individuais não poderão ser divulgados sem a sua autorização e serão mantidos em sigilo. Apenas os dados coletivos serão utilizados com fins exclusivamente científicos.
4. DISPONIBILIDADE DE ASSISTÊNCIA NO HU OU HCFMUSP, POR EVENTUAIS DANOS À SAÚDE, DECORRENTES DA PESQUISA;
Caso necessário você terá o direito a atendimento médico no Hospital Universitário ou no Hospital das Clínicas, sem nenhuma despesa.
V - INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS
Qualquer dúvida relacionada ao estudo poderá ser respondida pela Profa. Renata Nakata Teixeira e/ ou pelo
Prof. Luzimar Raimundo Teixeira através do telefone (11) 3091 3135, na Escola de Educação Física e Esporte
da Universidade de São Paulo (Rua Profº Melo Moraes, 65).
VI - OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES
Você poderá levar o termo de consentimento para casa. Leia com calma e mostre para pessoas de sua confiança. Não tenha vergonha de fazer perguntas e assine somente depois que compreender e estiver de acordo com tudo.
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Projeto de Pesquisa.
São Paulo, de de 20 .
__________________________________________ _____________________________________ assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador (carimbo ou nome legível)
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ANEXO I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (continuação)
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO (Resolução Conselho Nacional de Saúde 196, de 10 outubro 1996)
1. Este termo conterá o registro das informações que o pesquisador fornecerá ao sujeito da pesquisa, em linguagem clara e acessível, evitando-se vocábulos técnicos não compatíveis com o grau de conhecimento do interlocutor.
2. A avaliação do grau de risco deve ser minuciosa, levando em conta qualquer possibilidade de intervenção e de dano à integridade física do sujeito da pesquisa.
3. O formulário poderá ser preenchido em letra de forma legível, datilografia ou meios eletrônicos.
4. Este termo deverá ser elaborado em duas vias, ficando uma via em poder do paciente ou seu representante legal e outra deverá ser juntada ao prontuário do paciente.
5. A via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido submetida à análise do Comitê de Ética em Pesquisa - CEP deverá ser idêntica àquela que será fornecida ao sujeito da pesquisa.
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ANEXO II
QUESTIONÁRIO GERAL
Nome completo: .......................................................................................................................
Sexo: [ F ] [ M ] Data de nascimento: ........./........./............. Idade: ....................
Endereço: .................................................................................................................................
CEP: ...................................... Estado: ................................. Cidade: .........................
Tel. Res: ( )................... Tel. Celular: ( ) ...................... Tel. Recado: ( ) ................
e-mail: .......................................................................................................................................
1. Há quanto tempo pratica corridas de longa distância (>5000 m) ? .......................... anos.
2. Quantas vezes você corre por semana ?
3. Quantos quilometros você corre por semana ?
4. Quantas maratonas já correu ? ...........................................................................................
5. Algum médico recomendou moderar a prática de esportes ?
( ) sim ( ) não
6. Você sente dores no peito quando faz um esforço físico?
( ) sim ( ) não
7. Tem chiado no peito ou falta de ar ao fazer esforço físico muito grande?
( ) sim ( ) não
8. Você usa remédios por via inalatória (bombinha) ?
( ) sim ( ) não
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ANEXO III
QUESTIONÁRIO ISAAC - ASMA
1) Alguma vez na vida, você teve sibilos (chiado no peito)?
( ) Sim ( ) Não
Se você respondeu não, passe para a questão número 6.
2) Nos últimos 12 (doze) meses, você teve sibilos (chiado no peito)?
( ) Sim ( ) Não
3) Nos últimos 12 (doze) meses, quantas crises de sibilos (chiado no peito) você teve?
( ) nenhuma crise
( ) 1 a 3 crises
( ) 4 a 12 crises
( ) mais de 12 crises
4) Nos últimos 12 (doze) meses, com que freqüência você teve seu sono perturbado por
chiado no peito?
( ) Nunca acordou com chiado
( ) Menos de 1 noite por semana
( ) Uma ou mais noite por semana
5) Nos últimos 12 (doze) meses, seu chiado foi tão forte a ponto de impedir que você
conseguisse dizer mais de 2 palavras entre cada respiração?
( ) Sim ( ) Não
6) Alguma vez na vida você teve asma?
( ) Sim ( ) Não
7) Nos últimos 12 (doze) meses, você teve chiado no peito após exercícios físicos?
( ) Sim ( ) Não
8) Nos últimos 12 (doze) meses, você teve tosse seca à noite, sem estar gripado ou com
infecção respiratória?
( ) Sim ( ) Não
