Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 04 1

Nódulo pulmonar solitário

Gustavo de Souza Portes Meirelles 1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Me dicina – UNIFESP

1 – Introdução

Por definição, nódulo pulmonar solitário (NPS) é uma opacidade arredondada, circunscrita, envolta por

parênquima pulmonar, medindo até 3,0 cm. Há inúmeras etiologias, destacando-se, no nosso meio, os

granulomas e o câncer de pulmão. As funções dos métodos de imagem no NPS são detectar, caracterizar e

acompanhar a lesão. Neste capítulo, abordaremos, especificamente, o papel da TC na avaliação do NPS.

2 – Papel da TC no nódulo pulmonar solitário

Para a detecção de um NPS, a radiografia simples de tórax é habitualmente o método mais utilizado. A

maioria das lesões é descoberta de modo acidental, em exames de rotina. A caracterização dos nódulos é

geralmente feita pela tomografia computadorizada (TC), que é mais sensível e específica que a radiografia e

fornece maiores informações sobre o aspecto e conteúdo do nódulo.

Um dos papéis mais importantes da TC é determinar se a lesão vista na radiografia é realmente verdadeira.

Há várias causas de pseudolesões na radiografia, como osteófitos proeminentes, sombras mamilares,

lesões cutâneas, sobreposição de imagens e estruturas vasculares simulando nódulos (figura 1).

Figura 1. Imagem nodular visualizada no campo superior esquerdo na radiografia de tórax em PA (setas). A TC,

realizada para avaliação da imagem vista na radiografia, demonstra que o nódulo corresponde a uma pseudolesão – reação osteofitária na articulação costoclavicular esquerda.

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Após a confirmação da existência da lesão, a TC tem como principal papel a caracterização da mesma. São

importantes as avaliações do tamanho, contornos e conteúdo do NPS. Com relação ao tamanho, embora a

maioria dos nódulos pequenos seja benigna, não é possível, apenas pelas dimensões da lesão, descartar

malignidade, já que até 40% dos nódulos menores que 2 cm podem ser malignos.

Contornos lisos geralmente indicam benignidade, assim como contornos espiculados são habitualmente

encontrados em lesões malignas (figura 2). Entretanto, cicatrizes podem assumir contornos irregulares e

neoplasias podem ter contornos lisos. Desta forma, embora o aspecto do nódulo auxilie na formulação dos

diagnósticos diferenciais, não deve ser levado em consideração de modo isolado.

Figura 2. Os contornos do nódulo auxiliam na formulação do diagnóstico diferencial, embora este sinal não possa

ser levado em consideração isoladamente. As figuras mostram um nódulo com contornos lisos, que correspondia a um granuloma, e um nódulo espiculado, que após ressecção foi confirmado como adenocarcinoma pulmonar.

Com relação ao conteúdo interno, a TC ajuda na demonstração de eventuais focos de calcificação ou

gordura. Alguns padrões de calcificação são específicos de benignidade, enquanto outros são

indeterminados (figuras 3 e 4).

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Figura 3. Padrões benignos de calcificação na TC.

Figura 4. Padrão de calcificação indeterminado na TC. Outro padrão

indeterminado (não demonstrado aqui) é o de calcificações puntiformes esparsas pelo nódulo.

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A presença de gordura no NPS indica que a lesão deve ser benigna. É demonstrada pelo achado de baixos

coeficientes de atenuação na TC. A principal possibilidade para um NPS com gordura é o hamartoma (figura

5).

Figura 5. Nódulo pulmonar solitário com gordura no interior (densidade baixa, negativa, de – 37 UH).

Hamartoma pulmonar.

Outras informações fornecidas pela TC são a presença de broncogramas aéreos e a caracterização do

nódulo como sólido, semi-sólido (mistura de sólido e vidro fosco) e vidro fosco. A taxa de malignidade é

inferior a 10% para os nódulos sólidos e em vidro fosco, mas pode ser de até 60% para os semi-sólidos

(figura 6).

Figura 6. Nódulos pulmonares dos tipos sólido e semi-sólido. O primeiro correspondia a um

granuloma; o segundo, a um carcinoma broncogênico.

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A TC pode ainda fornecer maiores informações quando utilizado o protocolo de estudo dinâmico do nódulo

após a injeção de contraste iodado intravenoso. Desenvolvido pelo Dr. Swensen, na Clínica Mayo, este

protocolo pode ser usado para aquele NPS maior que 0,7 cm e menor que 3,0 cm, sem calcificações ou

gordura, com contornos lisos ou lobulados. São realizados cortes finos no nódulo (de 1 ou 3 mm),

primeiramente sem contraste intravenoso e posteriormente após a injeção do contraste, com 1, 2, 3 e 4

minutos. Faz-se então uma medida de densidade pré e pós-contraste, em todos os tempos. Caso o realce

da lesão seja inferior a 15 U.H., o valor preditivo negativo para lesão maligna é de 96%, com sensibilidade

de 98%, especificidade de 58% e eficácia de 77%; caso o realce seja inferior a 10 U.H., o valor preditivo

negativo para lesão maligna é de 100%, com sensibilidade de 100%, especificidade de 50% e eficácia de

74% (figura 7).

Figura 7. Protocolo de realce (Swensen) positivo em um nódulo pulmonar solitário. A densidade média da

lesão passou de 21 U.H. para 82 U.H. após um minuto da injeção de contraste.

3 – Integração entre TC e tomografia por emissão de pósitrons (PET)

Uma inovação tecnológica que tem auxiliado na avaliação de nódulos maiores que 0,7 cm é a integração da

TC com a tomografia por emissão de pósitrons (PET). A PET/CT tem sensibilidade, especificidade e valores

preditivos superiores aos da TC, ajudando na avaliação da lesão (figura 8). O papel da PET/CT no tórax

será enfocado de modo mais detalhado em capítulos posteriores.

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Figura 8. PET/CT demonstrando captação significativa de FDG em um nódulo no

lobo inferior do pulmão direito. Carcinoma broncogênico.

4 – Acompanhamento de nódulos pulmonares

Por fim, a TC é habitualmente empregada no acompanhamento de nódulos pulmonares. Embora, de modo

geral, nódulos estáveis no seguimento de 2 anos sejam quase sempre benignos, alguns tumores, como o

carcinoma bronquioloalveolar, podem crescer de modo muito lento. É importante, portanto, uma análise do

padrão de crescimento do nódulo conjugada à avaliação da sua morfologia e conteúdo. Pode-se empregar,

por exemplo, análises de Bayes, com avaliação de todas as características da lesão e tentativa de

formulação de uma hipótese final. Nos endereços http://www.chestx-ray.com/spn/doublingtime.html e

http://www.chestx-ray.com/spn/spnprob.html é possível calcular, de modo simples e interativo, o tempo de

duplicação de um NPS e a probabilidade de malignidade do mesmo pela análise de Bayes.

5 – Leitura recomendada

Gould MK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions:

a meta-analysis. JAMA 2001;285:914-924.

http://www.chest-xray.com/spn/doublingtime.html

http://www.chest-xray.com/spn/spnprob.html

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