Novas Perspetivas na FA e na ICP: Implicações para a ... · Atuou como conselheiro ou consultor...

1 ページhttp://medscape.org/roundtable/af-pci

Novas Perspetivas na FA e na ICP: Implicações para a Prática ClínicaApoio prestado pela Bayer AG.

Pág. 2

Novas Perspetivas na FA e na ICP: Implicações para a Prática Clínica

http://medscape.org/roundtable/af-pci

Esta atividade destina-se a cardiologistas, cardiologistas de intervenção, neurologistas e outros profissionais de saúde que tratam pacientes com fibrilação atrial.

O objetivo desta atividade é atualizar os clínicos em relação aos dados mais recentes sobre estratégias antitrombóticas em pacientes com fibrilação atrial submetidos a intervenção coronariana percutânea.

Após a conclusão desta atividade, os participantes terão:

• Maior conhecimento sobre

• As recomendações mais recentes sobre o uso de terapias antitrombóticas no contexto da intervenção coronariana percutânea (ICP)

• Dados mais recentes sobre o uso de anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOACs) no contexto de fibrilação atrial (FA) e ICP

• Implementação de estratégias para melhorar a proteção antitrombótica em pacientes com FA submetidos a ICP

Informações sobre o corpo docente e declarações

Como uma organização acreditada pela ACCME, a Medscape, LLC, exige que todos os indivíduos que tenham controle sobre o conteúdo de uma atividade educativa declarem todas as relações financeiras relevantes com qualquer interesse comercial. A ACCME define “relações financeiras relevantes” como relações financeiras de qualquer montante, que tenham ocorrido nos 12 meses anteriores, incluindo as relações financeiras de um cônjuge ou parceiro de fato, que possam criar um conflito de interesses.

A Medscape, LLC, incentiva os Autores a identificarem os produtos sob investigação ou as utilizações fora das indicações de produtos regulados pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA), na primeira referência e no local adequado no conteúdo.

Moderador

Deepak L. Bhatt, MD, MPH

Professor de Medicina, Faculdade de Medicina de Harvard; Diretor Executivo, Programas Cardiovasculares de Intervenção, Centro Cardíaco e Vascular do Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, Estados Unidos

Declaração: Deepak L. Bhatt, MD, MPH, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Amarin Corporation plc; Amgen Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Chiesi Pharmaceuticals, Inc.; Eisai Inc.; Ethicon, Inc.; Forest Laboratories, Inc.; Ironwood Pharmaceuticals, Inc.; Ischemix, Inc.; Lilly; Medtronic, Inc.; Pfizer Inc.; Roche; sanofi-aventis; The Medicines Company

O Dr. Bhatt pretende discutir utilizações fora das indicações de medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

O Dr. Bhatt pretende discutir medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico sob investigação não autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

Pág. 3


Integrantes do painel

Freek W.A. Verheugt, MD

Professor de Cardiologia, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdã, Holanda

Declaração: Freek W.A. Verheugt, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare; Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer Inc.; Portola Pharmaceuticals, Inc.

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.

O Dr. Verheugt pretende discutir utilizações fora das indicações de medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

O Dr. Verheugt não pretende discutir medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico sob investigação não autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

Eric D. Peterson, MD

Professor de Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade de Duke; Diretor Executivo, Instituto de Investigação Clínica de Duke, Durham, Carolina do Norte, Estados Unidos

Declaração: Eric D. Peterson, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare; Merck & Co., Inc.; Sanofi

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Janssen Pharmaceuticals

O Dr. Peterson pretende discutir utilizações fora das indicações de medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

O Dr. Peterson não pretende discutir medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico sob investigação não autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

Comitê diretivo

Presidente

Keith A.A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci

Professor de Cardiologia, Universidade de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido

Declaração: Keith A.A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Regeneron Pharmaceuticals, Inc; Sanofi

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: AstraZeneca; Bayer HealthCare; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: AstraZeneca; Bayer HealthCare; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Regeneron Pharmaceuticals, Inc.; Sanofi

Pág. 4


Membros

Jan Beyer-Westendorf, MD

Professor Assistente, Hospital Universitário Carl Gustav Carus da Universidade Técnica de Dresden, Dresden, Alemanha

Declaração: Jan Beyer-Westendorf, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; Pfizer Inc.; Portola Pharmaceuticals, Inc.

Craig I. Coleman, PharmD

Professor, Universidade de Connecticut, Storrs, Connecticut

Declaração: Craig I. Coleman, PharmD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., Janssen Pharmaceuticals, Inc.

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Bayer HealthCare, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., Janssen Pharmaceuticals, Inc.

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Bayer HealthCare, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., Gilead Sciences, Inc., Janssen Pharmaceuticals, Inc.

Graeme J. Hankey, MBBS, MD, FRACP, FRCP, FRCPE

Professor Winthrop de Neurologia, Faculdade de Medicina e Farmacologia, Universidade do Oeste da Austrália; Neurologista Especialista, Departamento de Neurologia, Hospital Sir Charles Gairdner, Perth, Oeste da Austrália, Austrália

Declaração: Graeme J. Hankey, MBBS, MD, FRACP, FRCP, FRCPE, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Bayer HealthCare

Gilles Montalescot, MD, PhD

Professor de Cardiologia, Instituto de Cardiologia, Hospital la Pitié-Salpêtrière, Paris, França

Declaração: Gilles Montalescot, MD, PhD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Accumetrics, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare; BIOTRONIK; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; Iroko Pharmaceuticals, LLC; Lilly; Medtronic, Inc.; Menarini; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Pfizer Inc; Roche; Sanofi; The Medicines Company

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Abbott Laboratories; Accumetrics, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; BIOTRONIK; Bristol-Myers Squibb Company; Daiichi Sankyo, Inc.; Lilly; Medtronic, Inc.; Menarini; Nanosphere, Inc.; Pfizer Inc; Roche; The Medicines Company

Christian T. Ruff, MD, MPH

Professor Assistente de Medicina, Grupo do Estudo TIMI, Brigham and Women’s Hospital, Faculdade de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts

Declaração: Christian T. Ruff, MD, MPH, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; Portola Pharmaceuticals, Inc.

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Daiichi Sankyo, Inc.

Pág. 5


Peter Verhamme, MD, PhD

Professor, Universidade de Leuven, Leuven, Bélgica

Declaração: Peter Verhamme, MD, PhD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Bayer HealthCare; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Daiichi Sankyo, Inc.; LEO Pharma;

Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Bayer HealthCare; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Daiichi Sankyo, Inc.; LEO Pharma

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Bayer HealthCare; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Daiichi Sankyo, Inc.; LEO Pharma; Sanofi

Informações sobre o DC/Editor/Autor e declarações

Caroline M. Padbury, B.Pharm

Diretora Científica Principal, Medscape, LLC

Declaração: Caroline M. Padbury, B.Pharm, declarou ausência de relações financeiras relevantes.

Kalanethee Paul-Pletzer, PhD

Diretor Científico, Medscape, LLC

Declaração: Kalanethee Paul-Pletzer, PhD, declarou ausência de relações financeiras relevantes.

Revisor CME

Nafeez Zawahir, MD

Diretor Clínico de CME, Medscape, LLC

Declaração: Nafeez Zawahir, MD, declarou ausência de relações financeiras relevantes.

Pág. 6


NovasPerspetivasnaFAenaICP:ImplicaçõesparaaPráticaClínica

ModeradorDeepakL.Bhatt,MD,MPHProfessordeMedicinaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeHarvardDiretorExecutivo,ProgramasCardiovascularesdeIntervençãoCentroCardíacoeVasculardoBrighamandWomen'sHospitalBoston,Massachusetts,EstadosUnidos


Deepak L. Bhatt, MD, MPH: Olá, o meu nome é Deepak Bhatt e venho de Boston. Bem-vindos a este programa intitulado, “Novas Perspetivas na FA e na ICP – Implicações para a Prática Clínica”.

Pág. 7


IntegrantesdopainelFreek W.A.Verheugt,MDProfessordeCardiologiaOnze Lieve Vrouwe GasthuisAmsterdã,Holanda

EricD.Peterson,MDProfessordeMedicinaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeDukeDiretorExecutivoInstitutodeInvestigaçãoClínicadeDukeDurham,CarolinadoNorte,EstadosUnidos

Integrantes do painel

Está hoje comigo no encontro TCT, em Denver, Freek Verheugt, Professor de Cardiologia no OLVG em Amsterdã, Holanda. Bem-vindos.

Freek W. A. Verheugt, MD: Obrigado, Deepak.

Dr. Bhatt: E Eric Peterson, Professor de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Duke e Diretor Executivo do Instituto de Investigação Clínica de Duke. Bem-vindo Eric.

Eric D Peterson, MD: Olá Deepak.

Pág. 8


ObjetivosdoPrograma

Maiorconhecimentosobre• AsrecomendaçõesmaisrecentessobreousodeterapiasantitrombóticasnocontextodaICP• DadosmaisrecentessobreousodeNOACsnocontextodaFAedaICP

Maiorcompetênciarelacionadaà• ImplementaçãodeestratégiasparamelhoraraproteçãoantitrombóticaempacientescomFAsubmetidosaICP

Tenhaematençãoqueesteprogramaincluiráumadiscussãosobreutilizaçõesforadasindicaçõesdeterapias

Objetivos do Programa

Dr. Bhatt: E claro, as boas-vindas à nossa plateia. Por favor note que este programa irá incluir a discussão de utilizações fora das indicações e de investigação de medicamentos regulados pela FDA nos EUA.

Neste programa iremos falar sobre recomendações atuais sobre o uso de terapias antitrombóticas no contexto de ICP (intervenção coronariana percutânea), sobre os dados mais recentes sobre o uso de NOACs no contexto de fibrilação atrial em ICP e sobre como implementar estratégias para melhorar a proteção antitrombótica em pacientes com FA submetidos a ICP. Iremos tentar abordar uma vasta quantidade de informação.

Pág. 9


GibsonCM,NEnglJMed. 2016;375:2423-2434.

ConsideraçõesGerais

• ComoenvelhecimentodapopulaçãoaumentaaincidênciadaFAeDCedepacientescomFAsubmetidosaICP• Aproximadamente5%a8%dospacientessubmetidosaICPtêmFA• AestratégiaantitrombóticanestespacienteséumdilemapoisoriscodetrombosedestentedeAVCisquêmicodeveserequilibradocomoriscodehemorragia

Considerações Gerais[1]

Como sabem, com o envelhecimento da população, os incidentes de fibrilação atrial e doença coronária têm aumentado, assim como a necessidade destes pacientes com FA de serem submetidos a ICP. Aproximadamente 5% a 8% dos pacientes submetidos a ICP também têm fibrilação atrial. A gestão do tratamento deste complexo grupo de pacientes que precisam de agentes antiplaquetários e de anticoagulação tem sido uma das áreas mais complicadas da medicina cardiovascular. Freek, podemos talvez começar com você e recapitular o ensaio WOEST, pois sabemos que fez parte da equipe que liderou este estudo.

Pág. 10


DewildeW,etal.AmHeartJ. 2009;158:713-718.

DesenhodoEstudoWOEST

• Medidadodesfechoprimário:combinaçãodehemorragiamenor,moderadaemaiorTIMIeGUSTOaté1ano

• Medidadedesfechosecundário:combinaçãodemorte,IM,AVC,emboliasistêmica,revascularizaçãodovasoalvoetrombosedestent

R1:1

Duração dotratamento

antiplaquetário:BMSparaDACestável-- pelo

menos1mês,até1ano; SCAouDES-- clopidogreldurantepelomenos1ano

PacientescomindicaçãoparaACOapósICPcomcolocação

destent(n=573) Terapiadupla

(ACO+clopidogrel)Semaspirina

Terapiatripla(clopidogrel +ACO+

aspirina)

WOEST: Desenho do Estudo[2]

Dr. Verheugt: Foi um estudo no qual tentamos reduzir a hemorragia em pacientes com fibrilação atrial submetidos a ICP. Os pacientes foram randomizados para terapia tripla durante um ano, o que está um pouco ultrapassado hoje em dia, ou para uma estratégia na qual se interrompeu a aspirina nesses pacientes durante um ano. O principal desfecho neste estudo não muito grande foi obviamente a hemorragia, já que se tratou de um estudo de hemorragia.

Pág. 11


DewildeWJ,etal.Lancet. 2013;381:1107-1115.

WOESTEventosTrombóticosedeSangramento

Paci

ente

s,% 11,1

17,6

02468101214161820

TerapiaDupla(n=279)

TerapiaTripla(n=284)

Morte,IM,AVC,RVA,eTrombosedeStent

Paci

ente

s,%

19,4

44,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

TerapiaDupla(n=279)

TerapiaTripla(n=284)

QualquerHemorragiaHR=0,36(95%CI:0,26-0,50)P<0,0001

WOEST: Eventos Trombóticos e Hemorrágicos[3]

O resultado foi uma grande redução da hemorragia, como se pode ver aqui. Na realidade, não houve efeitos negativos evidentes. Claro, o ensaio foi demasiado pequeno para ser conclusivo em relação a desfechos isquêmicos como trombose de stent ou AVC. Pelo menos mostrou que a aspirina é o fator mais importante para a hemorragia nestes pacientes vulneráveis.

Dr. Bhatt: Vou só pedir uma clarificação sobre o WOEST. Todos os pacientes receberam aspirina no hospital?

Dr. Verheugt: Não, todos receberam aspirina para o procedimento. Quando foram randomizados, normalmente no mesmo dia após o procedimento, para a interrupção da aspirina não voltaram mais a tomar aspirina durante o ano que sucedeu à intervenção.

Dr. Bhatt: Mesmo nos pacientes que receberam varfarina, clopidogrel, ainda havia um pouco de aspirina.

Dr. Verheugt: A aspirina funciona durante pelo menos uma semana, como sabemos.

Dr. Bhatt: Correto.

Dr. Verheugt: No início, quando a trombose de stent era um risco considerável, os pacientes recebiam aspirina “em background” pois tinham-na na mesa.

Dr. Bhatt: Queria que a plateia estivesse ciente disso. Para além da varfarina, clopidogrel, existe a dose de ataque inicial de aspirina. Para os pacientes que tinham alta com varfarina, a dose desta estava sempre no intervalo terapêutico?

Pág. 12


Dr. Verheugt: Sim. Tentamos que isso acontecesse, claro, atingir o intervalo terapêutico é um grande desafio mas cerca de 60% dos pacientes do grupo varfarina estavam no intervalo terapêutico.

Dr Bhatt: Um estudo verdadeiramente bom. Não sei se aconteceu onde você estava, mas eu fiquei surpreendido quando este estudo foi apresentado; eu teria criteriosamente disseminado o estudo mesmo antes de ele ser publicado. Na realidade o estudo teve um grande impacto na prática clínica no meio onde eu estava, isto é, as pessoas ficaram verdadeiramente contentes por deixarem a aspirina naquele contexto.

Eric D Peterson, MD: Na nossa instituição ainda havia alguma preocupação. Apesar do estudo ser o primeiro nesta área, um estudo muito do tipo PIONEER, foi na realidade pequeno e portanto estavamos inseguros.

Dr Bhatt: Concordo totalmente com você. O efeito deste estudo quase pareceu desproporcionado quando comparado com estudos muito grandes, que não alteram a prática clínica durante anos. Foi um estudo de tamanho relativamente modesto, cuja mensagem penso ter sido aquela que muitos intervencionistas queriam ouvir e, por isso, o estudo parece ter sido bem-vindo.

Dr. Peterson: Quando pensamos sobre como era o padrão do tratamento com a terapia tripla e as taxas de hemorragia observadas, era desejável experimentar qualquer alternativa.

Dr. Bhatt: Está correto na escolha das palavras, padrão de tratamento. Penso que a maioria das pessoas acreditava, e talvez muitas ainda agora, que as terapias triplas são o padrão a seguir. Pode falar-nos do PIONEER, no qual também teve um papel importante?

Pág. 13


PIONEER AF-PCI: Desenho do Estudo[4]

Dr. Peterson: O estudo PIONEER foi um estudo de seguimento e deu lugar ao estudo WOEST. Tinha 3 braços diferentes. Como já dissemos, o padrão de tratamento da época, a terapia tripla com varfarina e depois a terapia antiplaquetária dupla. Outro braço foi o braço ATLAS que foi uma dose muito baixa de rivaroxabana, 2,5 miligramas, junto com terapia antiplaquetária dupla. O terceiro braço foi muito mais como o WOEST na medida em que eliminamos a terapia com aspirina e reduzimos a dose de rivaroxabana para 15 miligramas.

Dr. Bhatt: Ainda bem que mencionou isso pois por vezes as pessoas perguntam de onde veio essa dose de 2,5 mg. O estudo ATLAS 2 foi um grande estudo sobre síndrome coronariana aguda que mostrou que a dose foi muito boa nos pacientes com SCA, principalmente em adição à aspirina e clopidogrel naquele contexto. Quais foram os principais resultados desse estudo?

Pág. 14


GibsonCM,etal.NEnglJMed. 2016.22;375:2423-2434.

PIONEERAF-PCIHemorragiaClinicamenteSignificativa

16,818,0

26,7

0

5

10

15

20

25

30

Grupo1(n=709)

Grupo2(n=709)

Grupo3(n=706)

Paci

ente

s,%

HR=0,59(0,47,0,76)P <0,001

HR=0,63(0,50,0,80)P <0,001

Valores deHRvsGrupo 3

AVK+TAPD,entãoAVK+aspirina

Riva15mgumavezpor

dia+APúnico

Riva2,5mgduasvezespordia+TAPD,

depoisriva15mgumavezpordia+aspirina

PIONEER AF-PCI: Hemorragia Clinicamente Significativa[1]

Dr. Peterson: Um estudo muito parecido com o WOEST. Na realidade, nos 2 braços de rivaroxabana, quer no braço da dose muito baixa em combinação tripla quer no braço de eliminação da aspirina com uma dose ligeiramente menor de rivaroxabana, houve uma redução significativa do sangramento comparando com a terapia tripla. Foi mais uma vez um resultado promissor e positivo. Esse foi o desfecho primário do estudo.

Pág. 15


Riva2,5mgduas vezes pordia +TAPD,depois riva

15mguma vezpor dia +aspirina

GibsonCM,etal.NEnglJMed. 2016.22;375:2423-2434.

PIONEERAF-PCIMACE

6,5

5,66,0

2,4 2,21,9

3,02,7

3,5

1,3 1,51,2

0

1

2

3

4

5

6

7

Grupo1(n=694)

Grupo2(n=704)

Grupo3(n=695)

MACE MorteporcausasCV IM AVC

Paci

ente

s,%

AVK+TAPD,entãoAVK+aspirina

Riva15mguma vez por

dia+APúnico

PIONEER AF-PCI: MACE[1]

O desfecho secundário é olhar para as taxas dos eventos, foi um estudo maior com uma população maior mas mesmo assim não foram observadas diferenças, e não teve poder suficiente para mostrar eficácia a esse respeito.

Dr. Bhatt: A amostra foi 3 ou 4 vezes maior que a do WOEST. Ao menos estamos começando a ter estudos de tamanho médio.

Pág. 16


PIONEERAF-PCIAnálisePostHocHospitalizaçãoRecorrente

GibsonCM,etal.Circulation. 2017;135:323-333.

Primeirare-hospitalizaçãoportodasascausas CausadaPrimeiraRe-hospitalização

34,0931,15

41,51

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Grupo1 Grupo2 Grupo3

Paci

ente

s,%

HR=0,77(0,65,0,92)P =0,005

HR=0,74(0,61,0,88)P =0,001

ValoresdeHRvsGrupo3

AVK+TAPD,entãoAVK+aspirina(n=697)

Riva15mgumavezpordia+SAPT(n=696)

Riva2,5mgduasvezespordia+TAPD,entãoriva15mgumavezpordia+aspirina

(n=706)

6,545,38

10,54

20,32 20,34

28,44

0

5

10

15

20

25

30

Grupo1 Grupo2 Grupo3

HemorragiaCardiovascular

Paci

ente

s,%

AVK+TAPD,entãoAVK+aspirina(n=697)

Riva15mgumavezpordia+

SAPT(n=696)

Riva2,5mgduasvezespordia+TAPD,entãoriva15mgumavezpordia+aspirina

(n=706)

P =0,012 P =0,001

P =0,001 P =0,005

ValoresdeP vsGrupo3

PIONEER AF-PCI Análise Post Hoc: Hospitalização Recorrente[7]

Dr. Peterson: Um outro fato surpreendente sobre o estudo foi a redução na hospitalização recorrente. Não só os pacientes se beneficiaram de taxas mais baixas de sangramento como houve também um reflexo significativo disso tanto para as administrações dos hospitais como para os doentes. Eles não querem voltar ao hospital por causa de mais um evento.

Dr Bhatt: Não, absolutamente. Eu pensava que os resultados de hospitalização recorrente eram quase mais importantes que o desfecho primário de sangramento porque, como você disse, é isso que interessa aos pacientes e é certamente o que interessa a pagadores terceiros e aos hospitais. Isso é também o que preocupa os clínicos quando veem pacientes voltarem a ser hospitalizados com complicações graves de sangramento. O que eu achei verdadeiramente fascinante foi, para além da redução das hospitalizações por causa de sangramento, que seria de se esperar dado a grande redução das taxas de sangramento, foi a redução das hospitalizações por causas cardiovasculares. O que pensa desse resultado?

Dr. Peterson: Penso que, mais uma vez, as próprias reduções dos eventos de sangramento foram em parte correlacionadas com reduções dos eventos cardíacos. Ou seja, “A” desencadeia “B”. Penso que, mesmo para além disso, foi mostrado que esta combinação de NOAC com terapias antiplaquetárias é eficaz. Parece que, pelo menos neste, também houve uma tendência nesse sentido.

Dr. Bhatt: Penso que o estudo mostra uma correlação importante porque, como você disse, existem alguns grandes conjuntos de dados observacionais que possibilitaram essa ligação entre sangramento e o desencadeamento de eventos isquêmicos. Aqui isso foi muito bem demonstrado no contexto de um ensaio clínico randomizado, percebendo-se qual a combinação ótima independentemente da rivaroxabana. Achei que isso foi, por si só, uma importante contribuição científica. Mostra de fato que o sangramento tem vários tipos de consequências negativas que podem não ser esperadas a priori.

Pág. 17


Dr. Verheugt: Um ponto positivo foi também que o NOAC foi usado em vez da varfarina, que usamos no WOEST. O NOAC também funcionou bastante bem até numa dose mais baixa do que aquela que dávamos a pacientes com fibrilação atrial.

Dr. Bhatt: Eric, qual você pensa que foi a “dose ganhadora”? Sem dúvida que a estratégia de terapia tripla com varfarina foi a perdedora, tendo sido a pior naquele estudo de 3 braços.

Dr. Peterson: Penso que qualquer dos 2 braços de rivaroxabana foi ganhador. Em muitos sítios do país, e também nos EUA, como sabe, a dose de 2,5 miligramas não estava disponível. De fato, 15 miligramas são suficientes e essa é a dose que nós geralmente adotamos na nossa instituição. Será interessante ver agora, com os dados do COMPASS, se esta dose mais baixa será novamente considerada a nível mundial.

Dr. Verheugt: A dose de 2,5 miligramas já estava disponível em muitas outras partes do mundo e nos EUA, mas era muito pouco utilizada por causa deste aumento de sangramento, apesar de ser eficaz.

Dr. Peterson: Mais complicado em termos de regime, porque tomar 3 se é possível adotar um regime de 2?

Dr. Bhatt: Freek, face aos resultados observados no ensaio PIONEER, está confortável em usar 15 miligramas de rivaroxabana quando sabemos que no WOEST usou a dose total (terapêutica) de varfarina.

Dr Verheugt: Exato.

Dr. Bhatt: 15 miligramas é uma dose menor do que a dose típica para fibrilação atrial, no caso de pacientes com boa função renal.

Dr. Verheugt: O estudo PIONEER demorou um ano a ser desenhado, lembra-se disso Eric?

Dr Peterson: Sim.

Dr. Verheugt: Escolhemos 15 miligramas no braço sem aspirina porque vimos no ROCKET AF que a estratégia de 20 miligramas de rivaroxabana mais um antiplaquetário como clopidogrel, ou pelo menos terapia tripla, estava associada a um risco muito elevado de sangramento. Decidimos evidentemente usar no braço sem aspirina o clopidogrel, mas nesse caso usamos uma dose reduzida de rivaroxabana para garantir a segurança em termos de sangramento. Percebemos então que essa dose era talvez muito baixa para pessoas com uma função renal normal. Em última análise, olhando para os desfechos, o estudo não mostrou um aumento de AVCs mas sabemos que o número de pacientes é muito pequeno para tirar conclusões sobre isso.

Dr. Bhatt: Qual dessas 2 estratégias preferiria, dose total de varfarina mais clopidogrel ou rivaroxabana a uma dose ligeiramente reduzida?

Dr. Verheugt: Eu usaria a segunda pois é simples, a dose de 15 miligramas de rivaroxabana encontra-se disponível em todo o mundo e a dose de 75 miligramas de clopidogrel também está disponível a nível mundial. Simples, apenas 2 comprimidos, o que é muito conveniente para os pacientes que tomam muitos outros medicamentos. Não esqueçamos que também tomam estatinas, inibidores ECA e bloqueadores beta. Eu preferiria esta estratégia à estratégia do WOEST.

Dr. Peterson: O início mais precoce da terapêutica e não ter de dar uma dose de ataque é interessante.

Dr. Bhatt: Facilita a prática clínica, sobretudo na altura de uma ICP ou de qualquer procedimento. Freek, talvez possa falar-nos sobre o ensaio RE-DUAL também.

Pág. 18


CannonCP,etal.ClinCard. 2016;39:555-564.

RE-DUALPCIDesenhodoEstudo

• Medidadedesfechoprimário:tempoatéàprimeirahemorragiamaiorISTHoueventohemorrágicoCRNI• Desfechossecundários:compostodemorteportodasascausasoueventostrombóticos(IMouAVC/ES)e

revascularizaçãonãoplaneada

R1:1:1

Seguimento:1mês

ICP(comcolocaçãodestent);FANVparoxística,

persistenteoupermanente

(n=aprox2500)Varfarina(INR2a3)+

clopidogrel/ticagrelor+aspirina*

Dabigatrana110mgduasvezesaodia+clopidogrel/ticagrelor

Dabigatrana150mgduasvezesaodia+clopidogrel/ticagrelor

≤120horaspósICP,<72horasdepreferência

Tratamentomínimo:6meses

*Aspirinadescontinuadaaofinalde1mês(BMS)ou3meses(DES).

RE-DUAL PCI: Desenho do Estudo[8]

Dr Verheugt: O estudo RE-DUAL, no qual não estive envolvido, foi um ensaio com o NOAC dabigatrana. Os pacientes eram muito semelhantes aos dos estudos WOEST e PIONEER. Após o procedimento, randomizados para tratamento padrão, varfarina e clopidogrel ou pelo menos bloqueador P2Y12 mais aspirina. Penso que um ponto muito forte do estudo foi o uso das doses totais de dabigatrana, 150, ou 110 miligramas. O estudo RE-LY mostrou que os resultados da dose de 110 miligramas não eram inferiores e é por isso uma dose apropriada.

Dr. Bhatt: A dose não disponível ou aprovada nos EUA.

Dr. Verheugt: Isso é uma pena porque é muito popular na Europa, por exemplo. Claro, nesses braços do estudo a aspirina foi retirada.

Pág. 19


CannonCP,etal.NEnglJMed. 2017;377:1513-1524.

RE-DUALPCIISTHHemorragiaImportanteouCRNI

15,4

26,9

20,2

25,7

0

5

10

15

20

25

30

35

Dabigatrana110mgterapiadupla

(n=981)

Varfarinaterapiatripla(n=981)


(n=763)

Varfarinaterapiatriplacorrespondente

(n=764)

Paci

ente

s,%

HR=0,52(95% IC:0,42,0,63)P<0,001

HR=0,72(95% IC:0,58,0,88)P =0,002

RE-DUAL PCI: ISTH Hemorragia Importante ou CRNI[10]

O desfecho foi muito claro, houve uma forte redução de sangramento, sobretudo no braço da dose de 110 miligramas, como se esperava.

Pág. 20


CannonCP,etal.NEnglJMed. 2017;377:1513-1524.

RE-DUALPCI:EventosTromboembólicos,MorteouRevascularizaçãoNãoPlaneada

15,213,4

11,8 12,8

0

5

10

15

20

25

30

35


(n=981)

Varfarinaterapiatripla(n=981)


(n=763)

Varfarinaterapiatriplacorrespondente

(n=764)

Paci

ente

s,%

HR=1,13 (95% IC:0,90,1,43)P =0,30

HR=0,89(95% IC:0,67,1,19)P =0,44

RE-DUAL PCI: Eventos Tromboembólicos, Morte ou Revascularização Não Planeada[10]

Mais uma vez não houve um aumento de eventos isquêmicos. Sem risco de aumento de trombose de stent, talvez um pouco com a dose mais baixa de dabigatrana, mas mais uma vez o número de pacientes é muito pequeno. O sangramento foi muito, muito menor porque se usou o NOAC, claro, mas também por causa da omissão da aspirina.

Isso confirmou os resultados do estudo WOEST. Confirmou o estudo PIONEER. Claro, aqui foi usada a dose total de NOAC, o que penso ser uma vantagem porque, como costumamos dizer aos nossos colegas, deve se usar sempre uma dose total de um NOAC e não usar a dose mais baixa a não ser que haja razão para isso. Esse é um ponto muito forte do RE-DUAL.

Pág. 21


CannonCP,etal.NEnglJMed.2017;377:1513-1524.

RE-DUALPCIHemorragiaImportanteTIMIeHIC

0,3

1,0

0,1

1,0

0,0

0,5

1,0

1,5

Dabigatrana110mgterapiadupla(n=981)

Varfarinaterapiatripla

(n=981)



correspondente(n=764)

Paci

ente

s,%

HR=0,30(95% IC:0,08,1,07)

P =0,06

HemorragiaintracranianaHR=0,12

(95% IC:0,02,0,98)P =0,047

1,4

3,8

2,1

3,9

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5



(n=981)



correspondente(n=764)

Paci

ente

s,%

HR=0,37(ICde95% :0,20,0,68)

P =0,002

HR=0,51(95% IC:0,28,0,93)

P =0,03

HemorragiaTIMIImportante

RE-DUAL PCI: Hemorragia Importante TIMI e HIC[10]

Dr. Bhatt: Reduções de sangramento, redução de sangramento importante TIMI e reduções de hemorragia intracraniana.

Dr. Verheugt: Como se esperava.

Dr. Bhatt: Pareceu evidente, talvez por causa do maior tamanho da amostra, que não se obteve apenas graus mais moderados de sangramentos mas também dos muito graves, incluindo as hemorragias intracranianas.

Pág. 22


Estudoclínico Índice deprobabilidades(IC95%) ValordeP

WOEST <0,001

PIONEERAF-PCI <0,001

RE-DUAL PCI <0,001

Total <0,001

PicciniJP,etal.NEnglJMed. 2017;377:1580-1582.

TerapiaTriplavsDuplanaFAeICP:Meta-Análise

Estudoclínico Índice deprobabilidades(IC95%) ValordeP

WOEST 0,03

PIONEERAF-PCI 0,55

RE-DUAL PCI 0,03

Total 0,16

0,01 0,1 1 10 100

TerapiaDuplaMelhor

TerapiaTriplaMelhor

0,1TerapiaDupla

MelhorTerapiaTripla

Melhor

0,01 1 10 100

SegurançaemEventosHemorrágicosMaioreseMenores

Eficácia:MACE

MACE=morte,IM,revascularização,eventostromboembólicosoutrombosedestent

Terapia Tripla vs Dupla na FA e ICP: Meta-Análise[11]

Os editores também realizaram uma boa meta-análise.

Dr. Verheugt: Fizeram um trabalho muito bom neste editorial.

Dr. Bhatt: Basicamente confirma que os resultados de sangramento são maus com a terapia tripla.

Dr. Verheugt: Grande redução de sangramento, sem nenhum sinal de aumento de eventos isquêmicos, o que é sempre um grande problema neste grupo de pacientes.

Pág. 23


ATerapiaTriplaPodeAindaSerNecessáriaParaAlgunsPacientes

Pacientescom:• Elevadoriscoisquêmico(pontuaçãoCHA₂DS₂-VAScelevada)• Stentingmúltiplooucomplexo• MáfunçãoVE

A Terapia Tripla Pode Ainda Ser Necessária Para Alguns Pacientes

Dr Bhatt: É incrível. Ainda ouço pessoas dizer que estão preocupadas com os elevados scores CHA2D2S-VASc dos pacientes, por exemplo, e pacientes com stenting complexo. Essas situações ainda favorecem a terapia tripla mas lembro a essas pessoas que a terapia tripla padrão nunca foi validadada em nenhum estudo, e agora temos dados que apoiam a sua não utilização.

Eric, o que pensa, a terapia tripla, ou seja, a aspirina mais clopidogrel mais dose total de anticoagulante ainda tem alguma utilidade?

Dr. Peterson: Eu penso que atualmente ela se aplica a raros pacientes. Nos dias de hoje estou muito mais otimista em relação à adoção de um regime mais simples para a maioria destas populações de pacientes.

Dr. Bhatt: E você Freek, pensa que o uso dos 3 medicamentos tem alguma utilidade?

Dr. Verheugt: Sim, penso que é útil em pacientes com um risco muito elevado de eventos isquêmicos, com múltiplos stents e má função ventricular esquerda, para os quais sabemos que os AVKs foram eficazes nos estudos que realizamos na era pré-ICP. No entanto, precisamos de mais dados, sobretudo sobre isquemia pois, apesar de 3 estudos terem mostrado não haver aumento de eventos isquêmicos, em particular trombose de stent, são necessários mais resultados. Felizmente estão em curso mais estudos, o estudo AUGUSTUS com apixabana e o estudo ENTRUST com edoxabana, em contextos mais ou menos idênticos.

Dr. Bhatt: Eric, talvez possa falar-nos do AUGUSTUS já que é o DCRI que o lidera.

Pág. 24


*2,5mgduasvezesaodiaempacientescom≥2anos≥80,pesocorporal≤60kgouCrsérica≥1,5mg/dlClinicalTrials.gov.NCT02415400.

AUGUSTUSDesenhodoEstudo

• InibidordeP2Y12 paratodosospacientesx6meses

• Medidadedesfechoprimário:ISTHhemorragiaimportanteouCRNI• Medidadedesfechosecundário:compostodemorteeeventosisquêmicos(AVC,IM,

trombosedestent,revascularizaçãourgente)

RDuraçãodotratamento:6meses

Pacientescom• FA• ICPouSCAnos

últimos14dias• Usoplaneadode

agentesantiplaquetáriosdurantepelomenos1a6meses(planeadon=4600) Varfarina

Apixabana5mg(ou2,5mg)*

duasvezesaodia

2x2fatorial

Aspirina

Placebo

Aspirina

Placebo

AUGUSTUS: Desenho do Estudo[12]

Dr. Peterson: Penso que os resultados vão ser interessantes. O estudo debruçou-se obviamente sobre o terço do grupo das terapias NOAC. Abordou esta ideia de dose total de NOAC versus terapia tripla, mas agora com uma randomização secundária para com ou sem aspirina. Temos na realidade 4 braços. Isto não tinha sido tão claramente definido nos outros estudos. É um grande estudo que inclui um número suficiente de pacientes para permitir analisar estas questões em pequenos subgrupos e ver se existem efeitos indesejáveis. Aguardo com expetativa os resultados deste estudo.

Dr. Verheugt: O interessante aqui é que trata-se de um estudo duplamente cego para a aspirina, o que era um ponto fraco dos estudos WOEST e PIONEER, e do estudo RE-DUAL. Isso é muito importante. É também o maior estudo de todos e aplaudimos por isso. Teremos agora muito mais dados sobre desfechos isquêmicos. Finalmente, o que também é interessante é que pacientes com SCA estão incluídos, fato que não era tão prevalente nos outros estudos.

Dr. Bhatt: Refere-se a SCA sem ICP.

Dr Verheugt: Sim, e ICP, mas também pacientes sem ICP, correto?

Dr. Bhatt: Correto.

Dr. Verheugt: Isso é interessante porque em muitos locais no mundo há pacientes com SCA que não fazem cateterismo, muito menos uma ICP ou um CABG, como é o caso de países do terceiro mundo. Iremos então ter uma resposta sobre o comportamento deste cocktail, se assim posso chamar, na FA.

Pág. 25


*Reduçãodadosedeedoxabanapara30mgumavezaodiaseCrCL15-50ml/min,PC≤60kg,algunsinibidoresdeP-gp.†Clopidogrel75mgumavezaodiaounocasodenecessidadedocumentadaprasugrel5ou10mgumavezaodiaouticagrelor90mgduasvezesaodia.Pré-declaradonaalturadarandomização.‡Aspirina100mgumavezaodiadurante1a12mesesguiadaporapresentaçãoclínica(SCAouDACestável),CHA2DS-VASc2 eHAS-BLED.VranckxP,etal.AmHeartJ.2017[Epubaheadofpublication].

ENTRUST-AFPCIDesenhodoEstudo

RDuraçãodotratamento12meses

PacientescomFAeICP

AVK(INR=2a3)Antagonista doP2Y12†(aspirina1a12meses)‡

Edoxabana60mgumavezaodia*AntagonistadeP2Y12†

(semaspirina)

4horasa5diasapósremoçãodabainha

• Medidadedesfechoprimário:ISTHhemorragiaimportanteouCRNI• Medidadedesfechosecundário:compostodemorteporcausasCV,AVC,EES,IMoutrombosedestentdefinitivo

ENTRUST-AF PCI: Desenho do Estudo[13]

Dr Bhatt: Absolutamente. Existe ainda o ENTRUST.

Eric, algum comentário sobre esse estudo?

Dr. Peterson: O estudo debruçou-se sobre a edoxabana, com um desenho semelhante ao dos outros estudos, dose total de edoxabana com inibidor de P2Y12 vs terapia tripla para se perceber qual é o papel destes.

Dr. Bhatt: Imagino que os resultados também serão aplicáveis à edoxabana mas é obviamente importante testar para ter a certeza.

Pág. 26


a.GibsonCM,etal.AmHeartJ. 2015;169:472-478.e5.b.CannonCP,etal.ClinCardiol. 2016;39:555-564.c.ClinicalTrials.gov.NCT02415400d.VranckxP,etal.AmHeartJ.2017[Epubaheadofpublication].

DosedeNOAC

• PIONEERAF-PCI[a]– Rivaroxabana15mgumavezaodia(dosereduzidanaFA)

• RE-DUALPCI[b]– Dabigatrana110mgduasvezesaodia– Dabigatrana150mgduasvezesaodia(dosetotalnaFA)

• AUGUSTUS[c]– Apixabana5mgduasvezesaodia(dosetotalnaFA)

• ENTRUST-AFPCI[d]– Edoxabana60mgumavezaodia(dosetotalnaAF)

Dose de NOAC[4,8,12,13]

Uma questão que também surge é qual a dose de NOAC que deve ser usada, partindo do princípio que se acredita que um NOAC é preferível à varfarina nestes pacientes. Freek, disse que acredita ser esse o caso. E você, Eric?

Dr. Peterson: É interessante que a dose de 50 miligramas foi usada no J-ROCKET, um estudo mais pequeno, mas não foi mostrado um grande risco. É bastante usado a nível mundial, para o melhor e para o pior, e muitos pacientes recebem a dose reduzida. É o que é. Penso que é razoável no contexto atual, no qual penso existir alguma proteção adicional com a introdução do inibidor de P2Y12 .

Dr. Verheugt: O que se pode ver no RE-DUAL é que cerca de 12% dos pacientes receberam ticagrelor neste contexto, o que é desaconselhado pelas diretrizes para este cocktail de terapia tripla. Deve se usar o comprovado clopidogrel e não os mais agressivos ticagrelor e prasugrel. Nos próximos estudos vemos cada vez mais o uso de medicamentos P2Y12 , mais potentes.

Dr. Peterson: Imagino que a existência de algum risco associado à adoção da dose total do NOAC seja real. Pelo menos isso foi mostrado no RE-DUAL, foi observado um aumento. Há um custo a pagar, que pode valer a pena ou não, dependendo do número total de eventos observados em termos de isquemia.

Dr. Bhatt: No RE-DUAL, apesar de eu salientar o uso da dose mais baixa, houve um desequilíbrio nos eventos isquêmicos, não significativo estatisticamente…

Dr Peterson: É uma questão de compensação.

Dr. Bhatt: Na direção errada no que diz respeito aos eventos isquêmicos. Há uma clara compensação. O estudo mostra exatamente aquilo a que nos referimos. É difícil otimizar simultaneamente o sangramento e os eventos isquêmicos para evitar essa realidade infeliz.

Pág. 27


Dr. Verheugt: A trombose de stent foi ligeiramente menor com a dose total de NOACs. Estou convencido que os NOACs também são eficazes contra a trombose de stent. Vimos isso no ATLAS. Talvez vejamos isso também no estudo COMPASS, no qual cerca de 60% dos pacientes sofreram IM prévio, tratado com uma ICP.

Dr. Bhatt: Aí, claramente, tratava-se de IM muito estabilizado e por isso não seria necessariamente de se esperar uma redução da trombose stent no COMPASS. Mas, em relação ao ATLAS II, você tem razão que foi de fato publicada uma redução significativa da trombose de stent.

É também preciso ter em consideração a função renal, que é um problema muito maior no caso dos NOACs do que no caso da varfarina. Algum comentário sobre o estudo RENAL-AF, Eric?

*2,5mgduasvezesaodiaempacientescom≥2anos≥80,pesocorporal≤60kgouCrsérica≥1,5mg/dl.ClinicalTrials.gov.NCT02942407

RENAL-AFDesenhodoEstudo

• Medidadedesfechoprimário:ISTHhemorragiaimportanteouCRNI• Medidadedesfechosecundário:AVCouES;morteportodasascausas

RDuraçãodotratamento:Até15meses

Pacientescom• FA• PontuaçãoCHA2DS2-

VASc≥2• DRTtratadacom

hemodiálisedurante≥3meses(planeadon=762)

Varfarina(INR=2a3)

Apixabana5mg(ou2,5mg)*

duasvezesaodia

RENAL-AF: Desenho do Estudo[14]

Dr. Peterson: Este é um estudo interessante. Quando olhamos para esta população, deparamo-nos quase apenas com pacientes em diálise pois os resultados com varfarina na série observacional, pelo menos, não são muito bons. Os NOACs ainda não foram bem testados, temos apenas alguns casos se pretendermos ir por esse caminho. A ideia é olharmos agora para a apixabana num número maior de pacientes em diálise e ver de fato como reagem. Penso que isso vai ser importante.

Dr. Bhatt: Concordo. Penso que também é interessante a dosagem da apixabana, a qual pode ser mesmo de 5 miligramas duas vezes por dia nos pacientes em diálise, dose recomendada, assumindo que não existem outros fatores como idade avançada ou diminuição de peso, nesse caso a dose poderá ser alterada para 2,5 miligramas. Será verdadeiramente interessante ver como resultam essas diferenças de dose neste estudo relativamente grande, na realidade um estudo enorme no âmbito da diálise.

Pág. 28


Dr. Verheugt: Sabemos que a varfarina é terrível para os pacientes em hemodiálise. O sangramento é obviamente causado pela punção arterial e pela heparina. É terrível.

Dr. Bhatt: É interessante analisar a eficácia da varfarina nessa população. Também não parece brilhante em termos da prevenção de eventos tromboembólicos; talvez por causa do viés associado à seleção de uma população de indivíduos doentes. O padrão de ouro afinal não é assim tão dourado.

IndividualizaçãodaTerapia

Riscodeeventos

trombóticos*

RiscodeHemorragia

Fatoresaconsiderar:• Terapiatriplavsdupla• DosedeNOAC• DuraçãodaterapiacominibidordeP2Y12

*Stentsdenovageraçãoapresentamriscomaisbaixodetrombosedestent.

Individualização da Terapia

Outra questão essencial que surge frequentemente na prática clínica é durante quanto tempo deve ser continuada a terapia antiplaquetária no contexto destes doentes com FA, agora que receberam a ICP e recebem o anticoagulante. Parece que nós 3 pensamos que, se o paciente é um candidato apropriado e a função renal é boa, então uma dose apropriada de NOAC é preferível à varfarina e um antiplaquetário. Parece que a maioria de nós está falando do clopidogrel.

Efetivamente, haverá uma apresentação na AHA dos últimos resultados sobre o ticagrelor no estudo RE-DUAL, o que poderá fornecer uma visão mais aprofundada. São apenas cerca de 400 pacientes. Durante quanto tempo deve ser continuado o tratamento com clopidogrel? Nos EUA, é normal os pacientes receberem o medicamento durante 12 meses, alguns continuam após esse período, talvez muitos, talvez a maioria, mas na Europa não é esse o caso.

Dr. Verheugt: Não, mas as diretrizes europeias também dizem que se deve interromper a terapia antiplaquetária um ano após a ICP em pacientes a receber um anticoagulante.

Dr. Bhatt: Aí há claramente uma interrupção, enquanto nos EUA penso que a prática predominante é dar aos pacientes um anticoagulante (dose total), historicamente a varfarina, e um antiplaquetário.

Pág. 29


Dr. Verheugt: Penso que não é muito sensato pois não existem até hoje estudos randomizados que mostrem o benefício ou malefício da interrupção de um medicamento antiplaquetário um ano após a ICP.

Está a decorrer um estudo no Japão, o ensaio FIRE, no qual fazem isso, com pacientes randomizados aos 12 meses para a continuação de um antiplaquetário em pacientes a receber rivaroxabana ou para a sua interrupção de forma randomizada. São cerca de 2200 pacientes mas o estudo começou há pouco tempo e por isso temos de esperar para ver se os resultados são bons. A intuição diz-me que com o uso de 2 estratégias, dose total de anticoagulante e um antiplaquetário, até a aspirina, vemos muito sangramento enquanto que o benefício nunca foi mostrado convincentemente.

Dr. Bhatt: Eu concordo com tudo o que disse mas estou apenas a refletir sobre o que vejo à minha volta nos EUA. O que pensa, Eric?

Dr. Peterson: Penso que o que diz está correto. Este grupo de pacientes é desafiante. Foi isso que discutimos. Houve sempre a necessidade de individualizar o desequilíbrio entre risco e benefícios para os eventos, hemorrágicos por um lado e isquêmicos por outro. Qualquer paciente pode apresentar individualmente um risco maior para um evento isquêmico ou podem existir problemas relacionados com o procedimento de intervenção. Outro grupo pode apresentar taxas mais elevadas de sangramento, o que complica as coisas.

A individualização das dosagens dos medicamentos de que temos falado, quer se use terapia tripla ou terapia dupla, e finalmente deste eixo da duração dos tratamentos e da altura para a troca de terapia. Esses aspetos podem ser individualizados. A melhor notícia, no entanto, é que agora temos muito mais evidências do que anteriormente. Antes eu podia achar que um certo regime era o apropriado e você podia pensar que outro regime era o correto, e até podíamos discutir em frente às câmaras, mas não tínhamos nenhuns dados. Agora temos muitos dados.

Dr. Bhatt: Eu concordo com tudo aquilo que os dois disseram mas gostaria de dizer que a estratégia padrão a usar no futuro provavelmente não deve ser a terapia tripla. Na verdade eu diria isso ainda mais convictamente, a terapia tripla não deve ser a estratégia padrão. Diria até que o ponto dos 12 meses é um princípio geral para apenas continuar com a terapia antiplaquetária. Sei que nos EUA muitos clínicos seguem este princípio, mas na Europa a abordagem é provavelmente melhor.

Esta foi uma excelente discussão. Antes de finalizarmos, tem algum comentário a fazer Freek?

Dr. Verheugt: Um comentário sobre anticoagulação; as pessoas pensam que a anticoagulação e a terapia antiplaquetária são duas coisas muito diferentes, mas todos percebemos que a anticoagulação também é terapia antiplaquetária indireta.

Dr. Bhatt: A culpa é das faculdades de medicina que nos ensinam essas 2 vias.

Dr. Verheugt: Isso não é verdade. Se um paciente está a receber um AVK com um valor de INR apropriado, há uma produção muito baixa de protrombina e a trombina é o estímulo mais forte das plaquetas. O mesmo se aplica aos inibidores do fator Xa. Quando se dá um inibidor Xa a produção de trombina é muito baixa e, consequentemente, as plaquetas são também quiescentes. Talvez se possa omitir um medicamento antiplaquetário quando o paciente está com uma dose apropriada de NOAC ou quando tem um valor de INR apropriado com um AVK.

Dr. Bhatt: Você tem me dito isso nos últimos 20 anos, agora acredito em você.

Dr. Verheugt: Realizamos os estudos há 25 anos na Holanda e na Noruega.

Dr. Bhatt: Tem razão. Esses estudos provaram o princípio mas os NOACs fizeram com que o anticoagulante fosse mais fácil de usar. Alguma consideração final, Eric?

Dr. Peterson: Não, eu tive muito gosto em estar com vocês no painel e aprendi muito.

Pág. 30


Resumo

• AgestãodepacientescomFAsubmetidosaICPédesafiante• Oriscodetrombosedestent/AVCisquêmicodeveserequilibradocomoriscodehemorragia• Osensaiosclínicosjácompletadoseemcursofornecemindicaçõessobreasmelhoresestratégiasparatratarestespacientes

Resumo

Dr. Bhatt: Para mim foi muito educativo; espero que também tenha sido para a plateia. Apenas salientar alguns pontos importantes. A gestão de pacientes com fibrilação atrial que precisam ser submetidos a ICP é um desafio, sabemos isso. O desafio consiste no equilíbrio entre risco isquêmico e hemorragia. Os ensaios clínicos que foram realizados e que nós revimos e outros que estão em curso irão promover uma prática clínica mais informada e indicar quais as melhores estratégias para o tratamento destes pacientes muito complicados com que nos deparamos na vida real.

Freek and Eric, muito obrigado por fazerem parte desta discussão. Espero que a plateia tenha gostado e que tenha sido útil, fornecendo indicações que possam aplicar na vossa prática diária.

Pág. 31


Referências

1. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med. 2016;375:2423-2434.

2. Dewilde W, Berg JT. Design and rationale of the WOEST trial: What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing (WOEST). Am Heart J. 2009;158:713-718.

3. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013;381:1107-1115.

4. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. An open-label, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin K antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (PIONEER AF-PCI). Am Heart J. 2015;169:472-478.e5.

5. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:883-891.

6. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366:9-19.

7. Gibson CM, Pinto DS2, Chi G, et al. Recurrent hospitalization among patients with atrial fibrillation undergoing intracoronary stenting treated with 2 treatment strategies of rivaroxaban or a dose-adjusted oral vitamin K antagonist treatment strategy. Circulation. 2017;135:323-333.

8. Cannon CP, Gropper S, Bhatt DL, et al. Design and rationale of the RE-DUAL PCI trial: a prospective, randomized, phase 3b study comparing the safety and efficacy of dual antithrombotic therapy with dabigatran etexilate versus warfarin triple therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation who have undergone percutaneous coronary intervention with stenting. Clin Cardiol. 2016;39:555-564.

9. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151.

10. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017;377:1513-1524.

11. Piccini JP, Jones WS. Triple therapy for atrial fibrillation after PCI. N Engl J Med. 2017;377:1580-1582.

12. ClinicalTrials.gov. A study of apixaban in patients with atrial fibrillation, not caused by a heart valve problem, who are at risk for thrombosis (blood clots) due to having had a recent coronary event, such as a heart attack or a procedure to open the vessels of the heart. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT02415400. Accessed November 19, 2017.

13. Vranckx P, Lewalter T, Valgimigli M, et al. Evaluation of the safety and efficacy of an edoxaban-based antithrombotic regimen in patients with atrial fibrillation following successful percutaneous coronary intervention (PCI) with stent placement: rationale and design of the ENTRUST-AF PCI trial. Am Heart J. 2017 [Epub before publication].

14. ClinicalTrials.gov. Trial to evaluate anticoagulation therapy in hemodialysis patients with atrial fibrillation (RENAL-AF). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02942407. Accessed November 19, 2017.

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT02415400.%20Accessed%20November%2019

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02942407

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02942407

Pág. 32


Abreviaturas

ACO = anticoagulante oral

AP = antiplaquetário

AVK = antagonista da vitamina K

BMS = bare metal stent (stent de metal com fio desencapado)

CHA₂DS₂-VASc = avaliação do risco de AVC na fibrilação atrial (insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade ≥75 anos, diabetes mellitus, AVC [peso dobrado) - doença vascular, idade 65-74 anos, e sexo feminino)

Cr = creatinina

CrCl = depuração de creatinina

CRNI = clinicamente relevante e não importante

CV = cardiovascular

DAC = doença arterial coronária

DC = doença coronária

DES = drug-eluting stent (stent eluidor de fármaco)

DRT = doença renal terminal

ECA = enzima conversora de angiotensina

EES = eventos embólicos sistémicos

ES = embolia sistêmica

FA = fibrilação atrial

FANV = fibrilação atrial não valvar

gpP = Glicoproteína-P

GUSTO = Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries (Utilização Global de Estratégias para Desobstruir Artérias Obstruídas)

HAS-BLED = risco de sangramento importante na FA (hipertensão, função renal e hepática anormal, AVC, sangramento, RNI lábil, idosos, drogas ou álcool

HIC = hemorragia intracraniana

HR = taxa de risco (hazard ratio)

IC = intervalo de confiança

ICP = intervenção coronariana percutânea

IM = infarto do miocárdio

INR = índice internacional normalizado

ISTH = Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (International Society on Thrombosis and Haemostasis)

MACE = major adverse cardiovascular events (eventos adversos cardiovasculares maiores)

mo = mês (month)

NOAC = non-vitamin K antagonist oral anticoagulant (anticoagulante oral não antagonista da vitamina K)

NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory (anti-inflamatório não esteróide)

Pág. 33


PC = peso corporal

R = randomização

riva = rivaroxabana

RVA = revascularização do vaso alvo

SCA = síndrome coronária aguda

TAPD = terapia antiplaquetária dupla

TIMI = trombólise no infarto do miocárdio (thrombolysis in myocardial infarction)

VE = ventricular esquerdo

Isenção de Responsabilidade

Este documento tem apenas fins educativos. Nenhum crédito será concedido como formação médica contínua (Continuing Medical Education, CME) apenas com a leitura do conteúdo deste documento. Para participar desta atividade, visite http://medscape.org/roundtable/af-pci

Para perguntas relacionadas com o teor desta atividade, entre em contato com o fornecedor desta atividade educativa no endereço: [email protected].

Para suporte técnico, contate [email protected]

A atividade educacional apresentada acima pode envolver cenários simulados baseados em casos. Os pacientes apresentados nestes cenários são fictícios e nenhuma associação com um paciente real é pretendida ou deve ser pretendida.

O material apresentado aqui não necessariamente reflete as visões da Medscape, LLC, ou empresas que apoiam o programa educacional no site medscape.org. Estes materiais podem discutir produtos terapêuticos que não foram aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA e utilizações fora das indicações de medicamentos de produtos aprovados. Um profissional de cuidados de saúde qualificado deve ser consultado antes de usar qualquer produto terapêutico discutido. Os leitores devem verificar todas as informações e dados antes de tratar os pacientes ou empregar quaisquer terapias descritas nesta atividade educacional.

Medscape Education © 2017 Medscape, LLC

Novas Perspetivas na FA e na ICP: Implicações para a ... · Atuou como conselheiro ou consultor...

Documents

Transcript of Novas Perspetivas na FA e na ICP: Implicações para a ... · Atuou como conselheiro ou consultor...