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Novo consenso brasileiro para o manejo da DPOC

Roberto Stirbulov

F.C.M. Da Santa Casa de são Paulo

Coordenador da comissão de DPOC da SBPT

Diretor da Comissão de DPOC da ALAT

Declaração de conflito de interesse

Roberto Stirbulov – CREMESP – 38357

De acordo com a norma no.1.595/2000 do CFM e da ANVISA nº

120/2000 de 30/11/2000 declaro ter vínculos de patrocínio para

participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de

consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas:

GSK Chiesi

Boehringer AstraZeneca Ache

Novartis Eurofarma Bayer

DIRETRIZ DPOC ALAT 2014

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1- INTRODUÇÃO E METODOLOGIA DE ELABORAÇÃO Claudia Costa

Alexandre Pinto Cardoso

Emilio Pizzichini

Jairo Araujo

José Miguel Chltkin

2- DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E PATOGENIA Oliver Nascimento

Leandro Fritcher

Marcelo Rabahi

Renato Maciel

Alberto Chsterpensque

3- CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BUSCA DE CASOS E ESTRATIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Jose Roberto Jardim

Irma de Godoy

Rodrigo Russo

Frederico Leon Arrabal Fernandes

José Eduardo D. Cançado

4-TRATAMENTO DA DPOC ESTÁVEL Cezar Fritcher

Alberto Cukier

Roberto Stirbulov

Aquiles Camelier

Ana Maria Baptista Menezes

5- DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO DA DPOC Fernando Lundgren

Adalberto Rubim

Miguel Aide

Ricardo de Amorim Correia

Clystenes Odyr Soares Silva

GRUPO DE TRABALHO- REVISORES BRASILEIROS

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MétodoMétodo

1. Determinação do alcance e objetivos das GPC com AGREE II

2. Formulação das perguntas clínicas no formato PICO (Paciente ou problema, Intervenção, Comparador e resultados (“Outcome”).

3. Busca sistemática da bibliografia (Tripdatabase, MESH, PUBMED)

4. Avaliação da qualidade da evidência com ferramenta CASPE

5. Estratificação da força da recomendação com a ferramenta GRADE

Critérios de elegibilidadePara responder as perguntas PICO, se priorizou a seleção no nível mais alto de evidência que melhor respondeu a eregunta clínica.

QUALIDADE DA EVIDÊNCIA

ALTAEnsaIos clínicos aleatorizados semfalhas de delineamento ou evidênciamuito forte de estudos observacionais.

MEDIAEnsaios clínicos aleatorizados comlimitações importantes ou evidencia consistente de estudos observacionais.

BAIXAEstudos observacionaIs (cohortes, caso-controlE, series temporaIs, séries de casos).

RECOMENDAÇÕESE IMPLICAÇÕES

FORTEBeneficios supera riscos ou custos .Aplicaveis na maioría dos pacientes sim reservas.

DÉBIL OU FRACABenefÍcios em estreito equilíbrio com riscos ecustos, ou incertos.Qualquier alternativa pode ser igualmente razoável.Decisão em cada caso individual segundo outros critérios (acesso, preferências, custo).

www.gradeworkinggroup.org

GRADUAÇÃO DAS DIRETRIZESGRADUAÇÃO DAS DIRETRIZES

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Exemplo : Pacientes com DPOC grave e moderadoP

I

C

O

paciente oupopulação

intervençãoou indicador

controle oucomparação

outcomeou desfecho

Broncodilatador 1

Broncodilatador 2

VEF 1

Estrutura PERGUNTA PICO

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DIRETRIZ BRASILEIRA DPOC

• Definição

• Epidemiologia

• Fatores de Risco

• Diagnóstico da DPOC

• Avaliação da gravidade

• Tratamento DPOC estável

• Exacerbação da DPOC

Monoterapia Broncodilatadora (LABA ou LAMA)

Terapia Dupla:

•Associação de 2 BD de AP (LABA+LAMA)

• LABA/ICS

Terapia Tripla:•Associação de LABA/ICS/LAMA

RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO DA DPOC ESTÁVEL

Pacientes com DPOC Moderados e GravesP

I

C

O

paciente oupopulação

intervençãoou indicador

controle ou

comparação

outcomeou desfecho

LAMA

LABA

VEF1 , Exacerbações

Los antimuscarínicos de acción prolongada (LAMAs) proporcionan mayores beneficios que los 2-agonistas de acción prolongada (LABAs) en

pacientes con EPOC?

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Resultados similares para dispneia, função pulmonar, qualidadede vida e perfil de segurançaLAMA mais efetivo do que LABA para redução da frequênciade exacerbações..

Evidência Alta e Recomendação Forte para uso de LABA ouLAMA (sem preferência) para melhora de dispneia,funçãopulmonar e qualidade de vida

Evidência Alta e Recomendação Forte para uso preferencialde LAMA sobre LABA para redução da frequência deexacerbações

Conclusões e recomendações

Arch Bronconeumol. 2015 Jan 14

Pacientes com DPOC Moderados e Graves

P

I

C

O

paciente oupopulação

intervençãoou indicador

controle oucomparação

outcomeou desfecho

LAMA ou LABA

LABA+LAMA

VEF1 , Exacerbações

LABA + LAMA proporciona maiores beneficios do que a monoterapia com LABA ou LAMA ?

Se assume que a adição de um segundo

broncodilatador de AP com diferente mecanismo de

ação incrementa os beneficios sobre a função pulmonar,

sintomas, frequencia de exacerbações e qualidade de

vida.

Está justificada a adição de um segundo

broncodilatador naqueles pacientes que persistem

sintomáticos com monoterapia broncodilatadora (LAMA

ou LABA).

Seleção de busca: Foram capturadas 174 referências (MeSh: 70;

Tripdatabase: 104) selecionando três revisões sistemáticas e três

ensaios clínicos aleatorizados.

A associação LABA+LAMA proporciona maiores benefícios que

a monoterapia com LAMA ou LABA em pacientes com DPOC?

A associação LABA+LAMA proporciona maiores benefícios que

a monoterapia com LAMA ou LABA em pacientes com DPOC?

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Dupla broncodilatação tem maiores benefícioscomparada com monoterapia em pacientes com DPOCmoderada a muito grave, em relação a dispneia,função pulmonar, qualidade de vida; sem diferença nafrequência de exacerbações. Perfil de segurançasemelhante

Evidência Alta Recomendação Forte para o uso deLABA+LAMA vs. LAMA ou LABA em pacientes comDPOC moderada a muito grave que persistemsintomáticos ou con qualidade de vida muito afetadacom monoterapia broncodilatadora.

Conclusões e recomendações

Arch Bronconeumol. 2015 Jan 14

• A cessação tabágica reduz o risco de exacerbações em20-30%.

• A aderência ao tratamento, assim como o uso corretoda terapia inalada reduz o risco de exacerbações.

• Os broncodilatadores de ação prolongada (LAMA) e aterapia combinada (LABA/CI) tem demonstradoefetividade para reduzr o número de exacerbações ehospitalizações relacionadas com a enfermedade

Prevenção da exacerbação da DPOC

Pergunta:O uso profilático de antibióticos em pacientescom DPOC estável previne as exacerbações?

Seleção de buscaForam capturados 123 referências(MeSH:46;Tripdatabase:77), selecionando-se 5 para análise (2 meta -análises e 3 ensaios clínicos).

Uso profilático de Antibióticos

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Conclusões e recomendações

Em pacientes com DPOC e risco elevado de exacerbações,comtratamento otimizado com broncodilatadores e CI, o uso deantibióticos profiláticos poderia diminuir a frequência deexacerbações. A presença de eventos adversos, a possibilidade defavorecer a resistência bacteriana e a ausência de informaçãopara prolongar estes esquemas além de 1 ano, impedem umarecomendação geral para seu uso.

Evidência ALTA para diminuição da frequência deexacerbações com uso de antibióticos profiláticos.Recomendação FORTE para evitar o uso rotineiro ougeneralizado de antibióticos profiláticos na DPOC devido aosefeitos adversos.

AVALIAÇÃO VARIAVEISCLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE

LEVE MODERADA GRAVEMUITOGRAVE

PASSO 1 IMPACTO CLÍNICO E FUNCIONAL

Dispneia(mMRC)

0/1 2 3 4

Grau de obstrução(% VEF1 postβ2)

>80 80-50 50-30 <30

PASSO 2EXACERBAÇÕES E HOSPITALIZAÇÕES

História de exacerbações e hospitalizações

(últimos 12 meses)

≥2 exacerbações ou ≥1 hospitalização por

exacerbação

PASSO 3 COMORBILIDADInsuficiência cardiaca congestiva, arritmias, enf. isquêmica coronaria,

diabetes, ansiedade, câncer, enf. ulcero-péptica, fibrose pulmonar

Estratificação da gravidadeEstratificação da gravidade

GRAVIDADE

PASSO 4 PROGNÓSTICO BODE 0-6 7-10

PASSOS

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Leve Moderada Grave Muito grave

Dispneia (mMRC) 0/1 2 3 4

Obstrução (VEF1 post-BD) ≥80% <80% >50% <50% >30% <30%

Monoterapia Broncodilatadora(LAMA ou LABA segundo resposta)

DUPLA

(LAMA + LABA)

TRIPLA

(LAMA + LABA + CI)

Exacerbações ou hospitalizações (último ano)

≥2 exacerbações ou≥1 hospitalização por exacerbação

Dispneia 0-2

ou VEF1 > 50%

Dispneia 3-4

ou VEF1< 50 %

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

TRIPLA Associar

Roflumilast

Educação para o autocuidado / Cessación do tabagismo e exposição a biomassa /

Exercício físico regular (5 vezes por semana/30 min) / Vacinação influenza / Nutrição equilibrada

DUPLA(LAMA+LABA)

Terapia combinada (LABA+CI)

Monoterapia (LAMA)

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Caso Clínico• Paciente feminina, 62 anos , advogada, natural de Ribeirão Preto-SP,

moradora na cidade de São Paulo há 51 anos.

• Praticava musculação e esteira em academia há 8 anos. Há 4 anos com dispneia progressiva aos esforços, diminuindo sua capacidade para o exercício.

• Nega tosse produtiva e secreção . Apresentou no último ano 1 episódio de piora da dispneia acompanhada de tosse produtiva com secreçãoamarelada, que melhorou com antibióticos (sic)

• Fumante de 35 anos /maço, sendo que parou há 5 anos .

Caso clínico

• Acianótica, FR de 24 irpm, Pulso 93 bpm rítmico, afebril. IMC 24,7 .

• AR- MV simétrico diminuido globalmente com hipertimpanismo napercussão.

• ACV- BR2T

• Abdome: flácido, indolor

• MMII- sem edemas

Caso Clínico

• Escala de dispnéia mMRC : 2

• Saturação de oxigênio em repouso: 96%

• Uma exacerbação por ano

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Caso clínico-Espirometria

PRÉ

BD

PÓS

BD

%

Predito

Pós BD

Resposta

BD

VEF1/CVF 0,54 0,58 62% NS

VEF1 1,50 L 1,65 L 51% NS

CVF 2,80 L 2,80 L 68% NS

CVL 3,00 L 2,90 L 67% NS

AVALIAÇÃO VARIAVEISCLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE

LEVE MODERADA GRAVEMUITOGRAVE

PASSO 1 IMPACTO CLÍNICO E FUNCIONAL

Dispneia(mMRC)

0/1 2 3 4

Grau de obstrução(% VEF1 postβ2)

>80 80-50 50-30 <30

PASSO 2EXACERBAÇÕES E HOSPITALIZAÇÕES

História de exacerbações e hospitalizações

(últimos 12 meses)

≥2 exacerbações ou ≥1 hospitalização por

exacerbação

PASSO 3 COMORBILIDADInsuficiência cardiaca congestiva, arritmias, enf. isquêmica coronaria,

diabetes, ansiedade, câncer, enf. ulcero-péptica, fibrose pulmonar

Estratificação da gravidadeEstratificação da gravidade

GRAVIDADE

PASSO 4 PROGNÓSTICO BODE 0-6 7-10

PASSOS

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Leve Moderada Grave Muito grave

Dispneia (mMRC) 0/1 2 3 4

Obstrução (VEF1 post-BD) ≥80% <80% >50% <50% >30% <30%

Monoterapia Broncodilatadora(LAMA ou LABA segundo resposta)

DUPLA

(LAMA + LABA)

TRIPLA

(LAMA + LABA + CI)

Exacerbações ou hospitalizações (último ano)

≥2 exacerbação ou≥1 hospitalização por exacerbação

Dispneia 0-2

ou VEF1 > 50%

Dispneia 3-4

ou VEF1< 50 %

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

TRIPLA Associar

Roflumilast

Educação para o autocuidado / Cessación do tabagismo e exposição a biomassa /

Exercício físico regular (5 vezes por semana/30 min) / Vacinação influenza / Nutrição equilibrada

DUPLA(LAMA+LABA)

Terapia combinada (LABA+CI)

Monoterapia (LAMA)

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Caso Clínico 2

Caso Clínico

• Paciente masculino, 57 anos , administrador, natural de Franca, morador na cidade de São Paulo há 51 anos.

• Há 8 anos com tosse com secreção escassa, tornando-se abundanteem alguns episódios durante o ano.

• Há 5 anos dispneia de caráter progressivo, atualmente dificultandosua atividades habituais.

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Caso Clínico

• Há 2 anos diagnosticado insuficiência coronariana , sendo submetido a colocação de 2 stents

• Há 1 anos piora da dispnéia , passando a se manifestar aos pequenos esforços

• Aumento do seu peso de 8 quilos nos últimos 2 anos. Redução da atividadefísica.

• Fumante de 30 anos /maço, sendo que parou há 15 meses.

Caso Clínico

• Há 1 mês procurou serviço de emergência, quando o plantonista diagnosticou exacerbação de DPOC. Paciente permaneceu internadopor 5 dias.

• Atualmente em uso de Formoterol inalatório

• Encontra-se sedentário

Caso clínico

• Escala de dispneia mMRC 3

• Acianótico, FR de 24 irpm, rítmico, afebril. IMC 27,8 .

• AR- MV simétrico, globalmente reduzido, com estertores crepitantesterço inferior bilateralmente.

• ACV- BR2T, FC 93 bpm

• Abdomem- Globoso, fígado palpável a 2 cm BCD

• MMII- edema 2+/4

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Caso clínico-Espirometria

Predito

PRÉ

BD

PÓS

BD

%

Predito

Pós BD

%

Resposta

VEF1/CVF 0,80 0,43 0,43 58%

VEF1 3,39 L 1,45 L 1,50 L 42% + 3

CVF 4,71 L 3,30 L 3,42 L 74% + 4

AVALIAÇÃO VARIAVEISCLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE

LEVE MODERADA GRAVEMUITOGRAVE

PASSO 1 IMPACTO CLÍNICO E FUNCIONAL

Dispneia(mMRC)

0/1 2 3 4

Grau de obstrução(% VEF1 postβ2)

>80 80-50 50-30 <30

PASSO 2EXACERBAÇÕES E HOSPITALIZAÇÕES

História de exacerbações e hospitalizações

(últimos 12 meses)

≥2 exacerbações ou ≥1 hospitalização por

exacerbação

PASSO 3 COMORBILIDADInsuficiência cardiaca congestiva, arritmias, enf. isquêmica coronaria,

diabetes, ansiedade, câncer, enf. ulcero-péptica, fibrose pulmonar

Estratificação da gravidadeEstratificação da gravidade

GRAVIDADE

PASSO 4 PROGNÓSTICO BODE 0-6 7-10

PASSOS

INSUFICIÊNCIA CORONARIANA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Leve Moderada Grave Muito grave

Dispneia (mMRC) 0/1 2 3 4

Obstrução (VEF1 post-BD) ≥80% <80% >50% <50% >30% <30%

Monoterapia Broncodilatadora(LAMA ou LABA segundo resposta)

DUPLA

(LAMA + LABA)

TRIPLA

(LAMA + LABA + CI)

Exacerbações ou hospitalizações (último ano)

≥2 exacerbações ou≥1 hospitalização por exacerbação

Dispneia 0-2

ou VEF1 > 50%

Dispneia 3-4

ou VEF1< 50 %

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

TRIPLA Associar

Roflumilast

Educação para o autocuidado / Cessación do tabagismo e exposição a biomassa /

Exercício físico regular (5 vezes por semana/30 min) / Vacinação influenza / Nutrição equilibrada

DUPLA(LAMA+LABA)

Terapia combinada (LABA+CI)

Monoterapia (LAMA)

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