ntrevista diagnósticaDra. Aída A. de Loy; DT. HeTsch HoffnungApOTte Psicológico: Psic. MIJ Yolanda F. de Angula

Primer "Encontro Gaucho", Gramado, Brasil.Mayo de 1980.

DEFINICION y CONCEPTO

La entrevista psiquiátrica es un proceso mediante el cualel psiquiatra infantil establece una relación privilegiada, de com­promiso o encuentro, con su paciente y frecuentemente con suspadres.

Esta relación es una relación de objeto, en la que existe unabúsqueda de reciprocidad por parte del entrevistador en el dúoo el triángulo en el que cada uno de los integrantes ocupa unaposición destacada.

Para efectuarla el técnico aplica sus conocimientos teóricosy su experiencia clínica para obtener una aprehensión psicoló­gica, social y existencial de un ser humano en desarrollo, queresulta en un corte transversal y longitudinal, psicodinámica ogenéticodinámica de esa personalidad.

Para lograr esos objetivos se utilizan una serie de recursosque constituyen la esencia de la especialidad y que permitenestablecer una correlación entre teoría y clínica.

Mediante la entrevista agrupamos signos y síntomas queconstituyen la semiología, y formulamos una agrupación sin­dromática que es la base de la hipótesis diagnóstica, complemen­tada con estudios psicológicos o paraclínicos.

Por todo lo anteriormente expresado la entrevista diagnós­tica es un pacto médico, que comienza con el encuentro médico ­paciente, y culmina con el diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

El objetivo más importante no es el logro de una aprecia­ción transversal de la persona examinada, aunque es ineludiblelograrla, sino intentar comprender toda la situación vital deun niño desde antes de su concepción, las vicisitudes, relacionesy conflictos en el micromundo de su núcleo familiar básico yen el más amplio de la sociedad.

Existen diferencias entre lo que es una anamnesis porexhaustiva que sea, y una entrevista psiquiátrica tal como noso­tros la entendemos. La primera sería la obtención de datos,

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carentes de carga afectiva; en la entrevista psiquiátrica apunta­mos más que a hechos, al modo cómo han sido vivenciados yque caracterizan el modo de ser en el mundo. Mundo que puedefavorecer su desarrollo o tantas otras veces se erige en factorde conflictos.

REQUISITOS DE LA ENTREVISTAPSIQUIATRICA INFANTIL

Ha sido abundantemente jerarquizada en la literatura de laespecialidad, la relación entre entrevistado y entrevistador, loselementos de personalidad, calidez, conocimientos, etc., por loque nos remitimos a ellos.

Mucho se escribió respecto a los aspectos concientes e in­concientes que entran en juego al realizar una entrevista diag­nóstica.

De ellos citaremos conflictos no resueltos, identificación conel niño o con sus padres, rechazo, ambivalencia, etc., que favo­recen o desvirtúan la obtención de una adecuada entrevista.El éxito de ésta se logra cuando se obtiene una profundizaciónen los diferentes niveles psicológicos, al aflorar aspectos re­primidos.

Cuando se levanta la censura se logra un mejor clima afec­tivo, se acorta así la distancia niño - entrevistador.

El Dr. Luis E. Prego Silva señala que en toda entrevistahay más personajes que los allí presentes, que forman parte delmundo imaginario fantasmático, de cada uno de los integrantes,niño, padres y entrevistador. En la historia vital de cada unoestán los propios aspectos infantiles, fóbicos, persecutorios, susprocesos reprimidos, sus proyecciones, introyecciones e identifi­caciones en interjuego recíproco, y que tanto influyen en eléxito o fracao del vínculo que se trata de establecer.

H. Sullivan destaca aspectos que engloba bajo la denomi­nación de "proceso secreto", que aunque se refiere a la entre­vista en Psiquiatría general, creemOs tenga total validez en Psi­quiatría Infantil.

Es el estado en que debe situarse el entrevistador, de alerta,de observación participante, de compromiso afectivo, auxiliadopor métodos semiológicos de exploración del material pre - verbal,verbal y vocal. Este proceso de aprehensión afectivo - cognitivose apoya en elementos tales como la introspección, la inferencia,la empatía y debe culminar en un compromiso vivencial re­cíproco.

Subyace siempre a lo formal y explícito de toda entrevista,lo no verbalizado, pero que aparece por la comunicación vocal;cambios en el tono, ritmo, suspiros, silencios, de la cadencia, aveces de más significado que lo hablado.

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Igualmente pueden ser transmitidos los aspectos afectivosa través de los ojos, la dirección y brillo de la mirada, y noso­tros jerarquizamos en Psiquiatría Infantil la expresión a travésdel cuerpo, cuya postura y movimientos nos acercan al mundointerno del niño.

Pero es fundamental además, la observación desde la salade espera y luego en la entrevista de juego, en cuyos aspectostécnicos no entraremos para no extendernos demasiado.

El carácter de "encuentro" en Psiquiatría Infantil, debe puesconsiderar todos esos aspectos mencionados, a fin de que puedadarse ese encuentro vivencial que redunde en un real beneficiopara el niño.

Son múltiples las razones que pueden impedir ese "encuen­tro" y que pasaremos a analizar.

FACTORES QUE PUEDEN IMPEDIR LA CONSECUCIONDE UNA ADECUADA ENTREVISTA DIAGNOSTICA

1 . Dependientes del psiquiatra.2. Dependientes del paciente.3. Dependientes de los padres.4. Dependientes del vínculo o interrelación personal que

se establece entre los integrantes de ese triángulo.

Sin pretender agotar estos aspectos, consideraremos algunosde los que juzgamos más importantes.

1. Dependientes del psiquiatra

1 a. Falta de compromiso emocional, que se traduce enun seudo interés, y que no es más que una forma de indiferen­cia. Puede expresarse por una recolección de datos meramenteanecdóticos, semejando un interrogatorio de tipo "policial" don­de lo vivencial queda excluído.

1 b. Uso del mecanismo de la seducción inconsciente, quees una forma de "acting - out" del técnico; lleva a una seudorelación con los entrevistados, evidencia de su propia inseguri­dad. El psiquiatra busca congraciarse mediante la complicidadcon alguno de los términos de la relación, y así pierde su neu­tralidad y eficiencia.

1 c. La omnipotencia del entrevistador revelada en entre­vistas superficiales, en la utilización de una terminología exce­sivamente técnica, incomprensible para la mayor parte de losentrevistados.

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1 d. Alianza con el paciente, con ambos padres o con unoen detrimento del otro. Aquí el psiquiatra puede ser manejadoy toma partido por desconocer, o por no poder percibir la globa­lidad de una situación.

1 e. El difícil problema de los límites, que depende delmarco referencial del psiquiatra. Se refleja en entrevistas exce­sivamente extensas, con invasión verbal masiva, carente de sig­nificados, que tiende una cortina de humo sobre los aspectos mássustanciales.

1 f. Desconocimiento o incomprensión de los sistemas devalores sociales, culturales, religiosos o ideológicos de los entre­vistados, manejados a veces con menosprecio o rechazo. Puedenevocar posiciones antagónicas que llegan hasta la invalidaciónde la entrevista. Hay una pérdida de objetividad que impideel compromiso afectivo del entrevistador.

1 g. Factores circunstanciales, como ser la fatiga por sobre­carga, exceso de trabajo o de tensión emocional por situacionesagudas y propias del entrevistador.

2. Dependientes del paciente

2 a. Situaciones de ansiedad persecutoria y temores pro­ducto de sus fantasías de ser agredido, internado, o consideradoun enfermo mental. El psiquiatra puede ser vivido como unaliado de los padres, al que se enfrenta por primera vez, sinhabérsele informado acerca de la entrevista ni de sus objetivos.En púberes y adolescentes esta situación adquiere rasgos perse­cutorios de mayor entidad, que hace más ardua la aproximaciónal paciente, y puede llevar al fracaso de la entrevista.

2 b. Niños agresivos o hiperquinéticos suelen ser un desafíopara el entrevistador no experimentado, que se siente superadoe incapaz de manejar objetivamente la entrevista.

Ejemplo: niños que orinan, defecan o lo agreden física overbalmente con lenguaje coprolálico o mediante burlas. Si­tuaciones muy difíciles en que el psiquiatra debe saber ponerlímites, pero sin entrar en la provocación de que es objeto ycaer en el "acting".

Los niños psicóticos y algunos pacientes con mutismo, tam­bién pueden evocar en técnicos inexperientes o incapaces detolerar frustraciones, sentimientos de gran carga emocional quelo llevan a dar por finalizada la entrevista prematuramente.

Debe recordarse que el tiempo del inconciente, no tienecorrespondencia cronológica con el tiempo real, ni con el tiempo

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de la entrevista. Muchos niños severamente perturbados, noaceptan inicialmente la entrevista limitada por un tiempo regis­trado en el reloj.

3. Dependientes de los padres

Hay padres que llegan a la entrevista buscando en el psi­quiatra al ejecutor de sus deseos. A menudo desavenidos entresí, remiten al complejo problema de la patología familiar, dela que el niño suele ser la víctima.

Son padres que vienen a depositar sus quejas, y que lesresuelvan la situación del hijo sin comprometerse; buscan sóloi::er oídos, pero no aceptan escuchar. Subyacen a estas actitu­des parentales un fuerte rechazo al hijo, y la pretensión es queel psiquiatra los devuelva mágicamente al hijo de sus deseos,

La comunicación con padres de púberes y adolescentes suele:;:er muy difícil, cuando los primeros no aceptan las caracterís­ticas propias de esas etapas: rebeldía, búsqueda de la idoneidad,el proceso de individuación e independencia, la afirmac;ón dela sexualidad.

La magnitud de los propios conflictos no resueltos, impidentambién a esos padres aceptar los cambios que el técnico lespropone, al efectuar la devolución del material elaborado.

4. Dependientes de la relación interpersonal

Se establece mucho antes de tener lugar la entrevista, algosemejante a lo que ocurre cuando se pregunta a los padres queesperan un hijo, cómo lo imaginan.

El niño que sabe que va a ser entrevistado, se maneja conuna serie de fantasías, espera algo importante de la entrevista,teme lo que pueda ocurrir, coloca en el psiquiatra aspectos muycargados de sí mismo y actúa en consecuencia.

Siempre la entrevi.sta posee un elevado grado de ansiedad,que se atenúa o incrementa en el curso de la misma.

Ya en la primera mirada que cruzan entre sí están las basesdel encuentro y de la relación que los va a unir o a separar enlas etapas siguientes.

La finalización de la entrevista, siempre con el niño pre­sente, fortalece el vínculo si no hubo interferencias negativas.

Si siente que fue comprendido en sus conflictos y conside­rado como persona, si percibe que el entrevistador se ha com­prometido afectivamente con él, y siente que se lleva algo con­sigo al finalizar la entrevista, esa relación interpersonal seráexitosa y estará dispuesto a trabajar y colaborar en la resoluciónde sus dificultades.

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APORTE PSICOLOGICO

En primer término tendríamos que diferenciar "la entrevistadiagnóstica" de las entrevistas diagnósticas.

La entrevista diagnóstica sería ese primer encuentro conel paciente o con el paciente y sus padres, donde el fin funda­mental e'; poder estar alerta a todos los psicodinamismos qU{se van dando en el interjuego de la o las relaciones, en cada unode los individuos y en la d!námica entre ellos, sin dejar de ladolas vivencias del psicólogo.

No vamos a describir los mecanismos psicodinámicos porestar ya muy citados en la literatura específica y en lo ex­puesto en el trabajo anterior (que comprenden defensas, for­talezas del yo, etc.).

Este primer encuentro, se hace en base a una entrevistaabierta al decir de Bleger, nosotros la llamamos semidirigida.Decimos semidirigida porque en una primera instancia dejamosque el paciente asocie libremente, y sólo intervenimos paraestimular la continuación de la misma. Llegado el momentoen que el paciente s!ente haber dicho todo, nos quedan algunaspreguntas para aclarar diferentes vivencias o situaciones.

Consideramos que está demás plantear la actitud del psi­cólogo de permisividad, de aceptación espectante, etc., que per··mite un franco interés por colaborar y entender la situación.

También está demás plantear aquí las distintas vicisitudesde estas entrevistas. en relación a las diferentes edades de losniños las diversas situaciones que se dan con los variados cuadrospsicopatológicos.

Por otro lado está demás hablar de los fundamentos teó­ricos para la comprensión de los psicodinamismos, que son to­mados de la teoría psicoanalítica.

De este primer encuentro, surge simplemente un diagnós­tico presuntivo que no sirve para planificar "las entrevistas diag­nósticas".

La planificación tendrá que ver con el área que nos ha de­jado dudas en el diagnóstico presuntivo. De aquí podrá surgirla necesidad de las técnicas específicas necesarias para corro­borar, aclarar o enriquecer el diagnóstico presuntivo. No vamosa detallar la gran gama de tests aplicables ya sea para explorarla personali hd, el nivel o las diferentes áreas neurológicas.

Las entrevistas diagnósticas en última instancia se hacenuna, con la entrevista diagnóstica porque en ellas se tienen encuenta (además del material concreto aplicado) todos los psico­dinamismos que el paciente y psicólogo ponen en juego. Dondeno sólo importa lo que dice y hace el paciente, sino en quemomento y cómo.

De aquí queda dicho escuetamente en que forma llega elpsicólogo a realizar las entrevistas diagnósticas en forma clásica.

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Queremos ahora referirnos a una experiencia que funcionahace aproximadamente cinco años en el Servicio de PsiquiatríaInfantil del Hospital Pedro Visca de Montevideo.

Esta experiencia consiste en el trabajo en equipo, no en elsentido empleado corrientemente, donde el psiquiatra pide unestudio psicológico al psicólogo, sino que el psiquiatra y psicó­logo realizan la entrevista diagnóstica conjuntamente, es decir,ese primer contacto con el paciente lo tienen ambos técnicosa la vez.

El rol de cada uno podría decirse que se asemeja al de"co-entrevistador", en el sentido de que uno es el 'Que dirigela entrevista (generalmente el psiquiatra) y el psicólogo estáen la total libertad de preguntar o acotar lo que considera ne­cesario para el esclarecimiento de la situación. Estos roles suelencambiarse cuando el equipo médico - psicólogo lleva cierto tiem­po trabajando conjuntamente, lo que permite una pareja quepuede complementarse sin dificultad.

Después de esta entrevista los técnicos intercambian susimpresiones, lo que nos lleva al diagnóstico presuntivo y la pla­nificación de la conducta a seguir para completar el o los estu­dios con el fin de llegar a un diagnóstico más exacto.

Consideramos que trabajando de esta forma las ventajas sonrealmente positivas, porque el paciente se siente desde el co­mienzo que son ambos técnicos los que están para comprenderloy colaborar con él.

Desde el punto de vista técnico son dos personas a observar,lo que enriquece las conclusiones.

Con este equipo médico - psicólogo, la entrevista del psicó­logo queda suprimida porque ya fue establecida la relación eneste primer encuentro, lo que favorece la situación de test encaso de ser necesario.

La ventaja más destacable a citar es que el paciente notiene que disociar en dos personas su conflicto ya que lo queéste da es lo más importante de sí mismo (todo el materialproyectivo en sus diversas formas, tests, entrevistas de juego)sumado a la parte incluso conciente de pedido de ayuda con elreconocimiento de su enfermedad. De ello se desprende que laentrevista con el psiquiatra o psicólogo no es Un examen más,sino un acercamiento muy importante, que toca muy hondo comopara no considerarlo como un examen muy especial.

Pensamos que esta forma de trabajo donde la devolucióny en muchos casos el seguimiento también se hace en equipo,es básicamente beneficioso y de máximo respeto y comprensiónpor el paciente sin que cada técnico pierda su rol.

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