Nudos críticos del diagnóstico y manejo de pacientes Bipolares

Nudos críticos del diagnóstico y manejo de pacientes Bipolares

Dr. Sergio BarroilhetEscuela de Psicología, Universidad de los AndesMood Disorders Program, Tufts UnivesitySociedad Chilena de Trastornos Bipolares (SOCHITAB)

Enf. Maníaco-Depresiva vs. Tr. Bipolar/TDM

Enf. Maníaco-Depresiva

Trastorno Bipolar TDM

Depresión Neurótica

DSM-III-IV

Melancolía

Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico

NosologíaKraepeliniana

TAB I TAB II





DSM-III-IV

Melancolía



Formas MixtasDSM-IV

Depresión recurrente

Formas Mixtas

No-DSM

Depresión reactiva

Depresión UPNo-melancólica

Depresión atípica

Neurosisdepresiva

TAB I TAB II

Nudos críticos en el diagnóstico del T.

Bipolar

4041 pacientes ambulatorios de ambos sexos de 18 a 75 años, Diagnóstico DSM-IV de TDM (no psicótico) HAM-D-17 inicial >14 puntos Médico tratante determinó que el tratamiento ambulatorio con

antidepresivos estaba indicado Los criterios de exclusión:

Historia de EDM psicóticos EQZ T. Esquizoafectivo TAB I, II o NOS

R Perlis et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Apr;68(4):351-60.

38% con al menos un síntoma maníaco en últimos 6 meses

30% al menos un síntoma psicótico en la semana previa

16,2% > 1 ST maníaco + 1 ST psicótico

9% HF de TAB

Edad media de inicio de la depresión: 25.5 años

52% > 3 EDM 48% 2 o menos episodios

STAR*D – “Bipolaridad Lantente”Bipolaridad latente (BL):

>3 episodios, HF TAB, Sxs maníacos, Alta irritabilidad, Edad de inicio temprara, Sxs psicomotores, Características atípicas

Con ATD: BL no predijo depresión resistente, pero los síntomas maníacos predijeron un aumento de las hospitalizaciones (OR 1.27 IC95%:1.00-1.61)

R Perlis et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Apr;68(4):351-60.

Estudio “Bipolar Disorders: Improving Diagnosis, Guidance and Education” (BRIDGE)

N = 5635 >18 años de ambos sexos, cursando EDM clínico

Criterios de Exclusión: emergencias psiquiátricas o médicas, enfermedades médicas importantes

Criterios DSM-IV para TAB = 16.0%

Especificador de Bipolaridad = 31% 3 o más sxs maníacos Sin criterio de duración Alteración marcada de la funcionalidad

o cambio inequívoco del comportamiento

J Angst et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Aug;68(8):791-8.

TAB DSM-IV + TAB Especificador = 47%

BRIDGE study El Especificador de Bipolaridad

Manía inducida por ATD OR=9.5 HF de TAB OR=3.8

> que con TAB según DSM (OR=2.2)

Sxs maníacos inducido por ATD Muestra total 23.2% Grupo con Especificador 59.5%

(RR = 2.62, IC: 2.47-2.79)

90.5% de la muestra recibieron ATD

Recibieron EA 69% de los TAB DSM y 62% de los TAB Especificador

J Angst et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Aug;68(8):791-8.

?Hasta 40% de los EDM tiene algún grado de bipolardidad subumbral

Nusslock R, Frank E. Subthreshold bipolarity: diagnostic issues and challenges.Bipolar Disord. 2011 Nov-Dec;13(7-8):587-603.

Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5

Criterios para episodio maníaco, Al criterio A: “un periodo distinto de ánimo anormal y persistentemente elevado,

expansivo o irritable” Se ha agregado “incremento anormal y persistente de la actividad o energía”, que

previamente incluía.

Episodios maníaco/hipomaníaco asociado a tratamiento ATD Puede calificar como un episodio maníaco/hipomaníaco de trastorno bipolar, Pero sxs deben persistir más allá del efecto fisiológico del tratamiento.

Trastorno bipolar no especificado (NOS) Se cambia a “condiciones bipolar no especificado en otro lugar (NEC)”.

Tipos nuevos TAB inducido por sustancias TAB asociado con una condición médica general.

Episodio mixto Se elimina categoría de Episodio Mixto del DSM-IV Se agrega especificador de “características mixtas” Se agrega especificador de “malestar ansioso” (anxious distress) Especificadores puede ser utilizado en episodios maníacos,

hipomaníacos y depresivos.


“…con características mixtas” + 3 sxs de polaridad opuesta al episodio en curso

EDM+ 3/7 sxs M/h Incluyen ánimo elevado o expansivo Excluyen distractibilidad

M/h+ 3/6 sxs depresivos Desánimo, Anhedonia, Retardo psicomotor (observado por otros) Anergia, Inutilidad o culpa, Ideas de muerte o ideación, planificación o intento suicida


“…con malestar ansioso” + 2/5 sxs durante último episodio maníaco, hipomaníaco o

depresivo1. Sentirse excitado o tenso2. Sentirse inusualmente inquieto3. Dificultades para concentrarse debido a las preocupaciones4. Temor a que algo terrible pueda pasar5. Sentir que podría perder el control





Depresión NeuróticaMelancolía

APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL


Depresión reactiva

Depresión UPNo-melancólica Neurosis

depresiva

TAB I TAB II

???DSM-5

Formas Mixtas+3


Depresión atípica

TAB NEC

TDM +

Especificador

Con características mixtas….

Con malestar ansioso?





DSM-III-IV

Melancolía



Formas MixtasDSM-IV


Formas Mixtas

No-DSM

Depresión reactiva

Depresión UPNo-melancólica

Depresión atípica

Neurosisdepresiva

TAB I TAB II




Depresión NeuróticaMelancolía

APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL


Depresión reactiva

Depresión UPNo-melancólica Neurosis

depresiva

TAB I TAB II

???DSM-5

Formas Mixtas+3


Depresión atípica

TAB NEC

TDM +

Especificador

Nudo Nro 1

Sensibilidad y Especificidad de los

Criterios Validez del diagnóstico!!

La critica al DSM-IV-

TR:El

subdiagnóstico

El temor del DSM-

5: El

Sobrediagnóstico

Sensibilidad EspecificidadFalsos positivos Falsos Negativos

El “fantasma” del DSM-5: el sobrediagnóstico

Sobrediagnóstico

(Falsos positivos)

Subdiagnóstico(Falsos

negativos)

Maj M. Mixed states and rapid cycling: conceptual issues and options for ICD-11. World Psychiatry 2012;11 (Suppl. 1):65–68Koukopoulos A, Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. Acta Psychiatr Scand 2013: 1-13

El “fantasma” del DSM-5: el sobrediagnóstico

“La definición del TDM con características mixtas es probable que sea controvertida, ya que incluye síntomas maníacos típicos (por ejemplo, ánimo elevado y grandiosidad) que han sido encontrados con poca frecuencia entre los pacientes con depresión mixta, mientras se ha excluido síntomas (tales como irritabilidad, agitación psicomotora y distractibilidad) que se reportan con frecuencia en la depresión mixta” (Maj, 2012)

Nudo Nro 2

Desconocimiento de la fenomenología de

los EM

Revisión de la literatura (2003-2013)La gran mayoría de los pacientes con

depresión mixta muestran: Agitación Irritabilidad Pensamiento acelerado/tumultoso Insomnio

• Sato T, Bottlender R, Schroter A, Moller HJ. Frequency of manic symptoms during a depressive episode and unipolar ‘depressive mixed state’ as bipolar spectrum. Acta Psychiatr Scand 2003;107:268-274.• Akiskal HS, Benazzi F. Family history validation of the bipolar nature of depressive mixed states. J Affect Disord 2003;73:113–122.• Sato T, Bottlender R, Sievers M, Schroter A, Kleindienst N, Moller HJ. Evaluating the inter-episode stability of depressive mixed states. J Affect Disord 2004;81:103–113.• Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Fiorillo A, Bartoli L. Agitated “unipolar” major depression: prevalence, phenomenology, and outcome. J Clin Psychiatry 2006;67:712–719.• Swann AC, Moeller FG, Steinberg JL, Schneider L, Barratt ES, Dougherty DM. Manic symptoms and impulsivity during bipolar depressive episodes. Bipolar Disord 2007;9:206–212.• Zimmermann P, Bruckl T, Nocon A et al. Heterogeneity of DSM-IV major depressive disorder as a consequence of subthreshold bipolarity. Arch Gen Psychiatry 2009;66: 1341–1352.• Goldberg JF, Perlis RH, Bowden CL et al. Manic symptoms during depressive episodes in 1,380 patients with bipolar disorder: findings from the STEP-BD. Am J Psychiatry 2009;166:173–181.• Fiedorowicz JG, Endicott J, Leon AC, Solomon DA, Keller MB, Coryell WH. Subthreshold hypomanic symptoms in progression from unipolar major depression to bipolar disorder. Am J Psychiatry 2011;168:40–48.• Angst J, Azorin JM, Bowden CL et al. Prevalence and characteristics of undiagnosed bipolar disorders in patients with a major depressive episode: the BRIDGE study. Arch Gen Psychiatry 2011;68:791–798. • Perlis RH, Cusin C, Fava M. Proposed DSM-5 mixed features are associated with greater likelihood of remission in out-patients with major depressive disorder. Psychol Med 2012;15:1–7. • Judd LL, Schettler PJ, Akiskal H et al. Prevalence and clinical significance of subsyndromal manic symptoms, including irritability and psychomotor agitation, during bipolar major depressive episodes. J Affect Disord

2012;138:440–448.• Pae CU, V€ohringer PA, Holtzman NS et al. Mixed depression: a study of its phenomenology and relation to treatment response. J Affect Disord 2012;136:1059–1061.• Benazzi F. Family history validation of a definition of mixed depression. Compr Psychiatry 2005;46:159–166.• Akiskal HS, Benazzi F, Perugi G, Rihmer Z. Agitated “unipolar” depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord 2005;85:245–258.• Bertschy G, Gervasoni N, Favre S et al. Frequency of dysphoria and mixed states. Psychopathology 2008;41: 187–193.• Olgiati P, Serretti A, Colombo C. Retrospective analysis of psychomotor agitation, hypomanic symptoms, and suicidal ideation in unipolar depression. Depress Anxiety 2006;23:389–397.• Sato T, Bottlender R, Kleindienst N, M€oller HJ. Irritable psychomotor elation in depressed inpatients: a factor validation of mixed depression. J Affect Disord 2005;84:187–196.• Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Agitated depression in bipolar I disorder: prevalence, phenomenology, and outcome. Am J Psychiatry 2003;160:2134–2140.

Koukopoulos A, Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. Acta Psychiatr Scand 2013: 1-13

Depresión Mixta = Depresión Agitada

Estado mixto NO SERÍA la simple combinación de síntomas maníacos y depresivos

El concepto de agitación y excitación psicomotora es EL PUNTO CLAVE no definido en el DSM

Pensar en SÍNTOMAS EXCITATORIOS a nivel de afectividad, pensamiento, conducta

Depresión Mixta: criterios de Koukopoulos MDE +3 de los siguientes síntomas

1. Tensión interna/agitación2. Pensamiento acelerado o tumultuoso3. Irritabilidad marcada o rabia sin provocación.4. Ausencia de retardo5. Hablador6. Clara expresión de sufrimiento y/o descripción de episodios

frecuentes de llanto.7. Labilidad anímica y reactividad marcada 8. Insomnio de conciliación

Depresión Ansiosa vs. Depresión Mixta Rumiaciones ansiosas versus Fuga de ideas

Direccionalidad: centrípeto versus centrífugo

Cualidad de la Angustia Paralizante versus movilizante o desesperante

Funciones cognitivas Distractibilidad versus alteración en la concentración depresiva

No se enfoca, versus se enfoca pero no entiende

Síntomas somáticos Complejo lucha o huida (sxs puntuales), versus malestar generalizado

inespecífico e incomunicable

Períodos breves de excitación - aumento de la energía, aumento de la actividad (errática), hipersexualidad, de pocas horas a 1 día

Chi-Un Pae et al, J Affective Disorders, 136:1059-1061, 2012Koukopoulos, A., 1999.. Psychiatr Clin North Am 22, 547-564.

“…con malestar ansioso” + 2/5 sxs durante último episodio maníaco,

hipomaníaco o depresivo1. Sentirse excitado o tenso2. Sentirse inusualmente inquieto3. Dificultades para concentrarse debido

a las preocupaciones4. Temor a que algo terrible pueda pasar5. Sentir que podría perder el control

Nudos críticos en el diagnóstico

Primacía y pleomorfismo de los Estados MixtosDepresión pseudounipolarDepresiones ansiosasDepresiones irritabiles

Comorbilidad con TUS

Nudos críticos en el tratamiento

EN FASE AGUDA

•N = 1046•7-10 semanas• TAB I y II

Antidepressant use in Bipolar Disorder: The ISBD Task Force Consensus Report

Eduard Vieta

ISBD Task-Force Expert Panel1. Hagop Akiskal2. Lori Altshuler3. Jay D. Amsterdam4. Jean-Michel Azorin5. Ross J. Baldessarini6. Michael Bauer7. Michael Berk8. Boris Birmaher9. David J. Bond10. Charles L. Bowden11. Joseph R. Calabrese12. Frederick Cassidy13. Francesc Colom14. Rif S. El-Mallakh15. Robert L. Findling16. Kostantinos N. Fountoulakis17. Mark A. Frye18. S. Nassir Ghaemi19. Paolo Girardi20. Joseph F. Goldberg21. Guy M. Goodwin22. Ana Gonzalez-Pinto23. Heinz Grunze24. Robert M.A. Hirschfeld25. Kyooseob Ha26. Diego Hidalgo Mazzei27. Siegfried Kasper28. Shigenobu Kanba29. Flávio Kapczinski30. Tadafumi Kato31. Terence A. Ketter32. Giorgio D. Kotzalidis33. Athanasios Koukopoulos

34. Beny Lafer35. Rasmus W. Licht36. Carlos Lopez-Jaramillo37. Glenda M MacQueen38. Gin S. Malhi39. Anabel Martinez-Aran40. Lorenzo Mazzarini41. Susan L. McElroy42. Philip B. Mitchell43. Andrew A. Nierenberg44. Willem A. Nolen45. Aysegul Ozerdem46. Gordon Parker47. Roy H. Perlis48. Giulio Perugi49. Robert R. Post50. Zoltan Rihmer51. Janusz Rybakowski52. Gary S. Sachs53. Alessandro Serretti54. Daniel Souery55. Michael E. Thase56. Mauricio Tohen57. Leonardo Tondo58. Juan Undurraga59. Marc Valentí60. Gustavo Vazquez61. Aysegul Yildiz62. Allan H. Young63. Lakshmi N. Yatham64. Eric A. Youngstrom65. Carlos A. Zarate

Chair: Eduard Vieta

Coordinator: Isabella Pacchiarotti

Task Force members were selected by citations on the topic over the past 3 years and geographical balance: 76% agreed to participate

Methods 1.

2.

3.

Search strategy

Systematic review

Delphi survey

PubMed search limited to human studies and strictly to ADs drugs

• Efficacy studies• Safety studies

Average quality (Jadad):• 0-2 = poor (not included)• 3-5 = acceptable or good (included)

Levels of evidence (NHRMC):• A = Excellent • B = Good• C = Satisfactory• D = Poor

• 1st round: items from literature search• 2nd round: items rated• 3rd round: items re-rated

• Endorsed items: rated by ≥ 80% as essential or important

• Re-rated items: rated as essential or important by 65%–79%

• Rejected items: items with lower consensus levels

Search results: limit to human studies

ADs and bipolar disorder/ mania, depression, mixed state, safety, switch, suicide, side effects: 1,359

Not included: 1,187;110, incongruent with aims; 379, low level of evidence/quality;299, unfocused;399, methodological flaws and doubles

Included: 173

Observational: 33Other open: 7- n>100- relevant outcomes

RCT:97- n ≥10/group - Statistically reliable findings

Reviews/Meta-analyses: 6/30

Overlap between typologies of studies included in the review: 0%

Flow-diagram of study design and results

Antidepressant monotherapy 3 DAdjunctive antidepressants: short-term efficacy in acute

depression 4 B

Predictors of initial response to adjunctive Ads 3 D Adjunctive antidepressants: maintenance studies 3.5 CPredictors of long-term responsiveness to adjunctive AD-

treatment 3 D

Antidepressant use in mania and mixed states 3 D Antidepressants and affective switch (mania/hypomania/mixed) 4 CAre newly emerging, or increasing irritability and agitation

during AD-treatment a form of mood switching? 3.5 D

Antidepressants and cycle acceleration 3.5 DAntidepressants and suicidality 3 D

Results: evidence and quality

Topic Average quality

Evidence level

1. Tratamiento agudo

1. Se puede usar un ATD adjunto para tratar un EDM agudo en un TAB I o II, cuando hay un historial de respuesta positiva anterior al ATD.

2. Se debe evitar un ATD adyuvante en el tratamiento de un EDM en un TAB I o II, con dos o más síntomas maníacos nucleares concomitantes, o en presencia de agitación psicomotora o ciclación rápida.

Other13.12

86.88 Essential/ Important

Other11.47


2. Tratamiento de Mantenimiento

3. El tratamiento de mantenimiento con ATD adjunto puede ser considerado si un paciente recae en un EDM luego de suspender la terapia ATD Other15.00


*Re-rated

Items rechazados

1. El uso de ATD adjunto puede ser considerado para un EDM bipolar agudo solo después que el tratamiento con EA o AA con evidencia de eficacia en depresión bipolar ha sido intentado sin beneficios

75.00% Essential/ Important

*Re-rated

2. Si un paciente responde a un ATD en un EDM agudo, continuar el ATD en el largo plazo puede ser razonable en sujetos con TAB I y II, con la excepción de cicladores rápidos y pacientes bipolares altamente inestables


3. Si un paciente responde a un ATD para un EDM agudo, debe ser continuado hasta la remisión completa del episodio índice y luego removido


Items rechazados

4. La monoterapia con ATD debe ser evitada durante un primer EDM en pacientes sin historia de manìa o hipomanía pero con dos o mas indicadores de “bipolaridad latente”


*Re-rated

5. La monoterapia con ATD debe ser evitada en TAB II 42.62%Essential/ Important

6. La monoterapia con ATD puede ser considerada en un subgrupode TAB II que tienen episodios hipomaníacos infrecuentes pero EDM prolongados



*Re-rated

7. El uso de ATD debe ser evitado durante un EDM actual que ha sido preedido de una fase maníaca/hipomaníaca (más que eutimica) de la enfermedad, o en pacientes con polaridad predominantemente maníaca

Items rechazados

8. Entre los diferentes ATD, los ISRS (especialmente fluoxtina), bupropion, e IMAOs debieran ser preferidos sobre otros ATD como tratamiento adjunto a EA y/o AA en la depresión bipolar I


*Re-rated

9. En el TAB II, la monoterapia con ISRS puede ser considerada en un subgrupo de pacientes que tienen episodios hipomaníacos infrecuentes, pero EDM largos y prolongados.

60.66%Essential/ Important

10. La monoterapia con TCA y ISRN debe evitarse en el TAB I y II



11. Los ATD adjuntos pueden ser usados como una alternativa de segunda linea de tratamiento luego de la falla de EA y/o AA en pacientes bipolares con trastornos ansiosos comórbidos

*Re-rated

En Mantenimiento

Tratamiento de Farmacológico en Fase de Mantenimiento o Prevención de Recaídas o Recurrencias

Antipsicóticos como estabilizadores en mantenimientoUn estabilizador del ánimo es un medicamento que

previene nuevos episodios de manía o depresión en monoterapia

ECR con diseños enriquecidos Recomendacion es útil para pacientes que son respondedores en la etapa aguda

Gracias por su atención

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