Nutrição em Cuidados Paliativos

Seia, 27 de Novembro de 2015 Rui Moreira Marques

Sumário

i. Enquadramento Geral/Síndrome de Anorexia-Caquexia(SAC)

ii. Diagnóstico de Caquexia

iii. Fisiopatologia de Caquexia

i. Alterações metabólicas

ii. Metabolismo energético

iii. Alterações hormonais

iv. Alterações sensoriais

iv. Prognóstico

v. Tratamento

Em cuidados paliativos, a nutrição tem especial papel preventivo, possibilitando meios e vias de alimentação, reduzindo os efeitos adversos provocados pelos tratamentos, retardando a síndrome anorexia-caquexia e dando novo significado ao alimento.

SAC

Síndrome metabólico complexo que resulta do“duelo” entre: a neoplasia que tenta alterar o metabolismo do “hospedeiro” e a tentativa deste em isolar, privar de nutrientes e matar as células tumorais.

É mais comum em crianças e idosos, sendo mais intensa na doença em estadio avançado.

SAC

Caquexia cancerosa é uma síndrome complexa e multifatorial caracterizada por um intenso consumo generalizado dos tecidos corporais, muscular e adiposo, perda progressiva e involuntária de peso, anemia, astenia, balanço nitrogenado negativo, disfunção imunitária e alterações metabólicas, geralmente associadas à anorexia.

Dada a intensa relação com a anorexia, o termo síndrome da anorexia-caquexia (SAC) surge frequentemente.

SAC

• Complicação frequente da neoplasia em estadio avançado

– Consumo de tecido muscular e adiposo

– Perda de peso

– Anemia e Astenia

– Balanço Nitrogenado Negativo

– Alterações fisiológicas, metabólicas e imunológicas

• Outras causas: SIDA, DPOC, IC, IRC, Doenças Neurodegenerativas

SAC

Conduz a perda de:

Autoestima

Depois de instalado, o SAC é irreversível apesar do aporte entérico ou parentérico

Qualidade de vida

Capacidade funcional

Expectativa de sobrevivência

SAC • Malnutrição complicações tratamento

médico e cirúrgico

• Infeções

• ↓ resposta imunitária

• ↓ tolerância ao tratamento oncológico

• Úlceras de decúbito

SAC

• Em 80% dos doentes com tumores gastrointestinais e 60% dos doentes com cancro de pulmão já existe perda substancial de peso no momento do diagnóstico

• A caquexia é causa de

morte em mais de 20%

dos doentes

Caquexia 1ª e 2ª

• Primária: relacionada com as consequências metabólicas neoplásicas associadas a alterações inflamatórias. Há consumo progressivo de proteína visceral, músculo esquelético e tecido adiposo.

• Secundária: resultante da diminuição de ingestão e absorção de nutrientes por obstrução tumoral do TGI, anorexia pós tratamento e ressecção intestinal maciça.

Diagnóstico SAC

Avaliação de parâmetros:

• Clínicos

• Antropométricos (peso, prega cutânea tricipital, perímetro do pulso e IMC)

• Laboratoriais (transferrina, proteina transportadora de

retinol, albumina e pré- albumina, linfocitos)

• Perda involuntária peso>5% em 6 meses

CAQUEXIA

SAC - Fisiopatologia

• Multifatorial

• Aumento do consumo energético pelo tumor, libertação de fatores que intervêm na saciedade e citocinas produzidas pelo tumor e hospedeiro

alterações metabólicas

Metabolismo de Carbo-Hidratos

• Célula tumoral utiliza 10 a 50x mais glicose que célula normal

• Aumento da neoglicogénese (aminoácidos e lactato)

Glicose Lactato Glicose

• Espoliação energética com perda ponderal e tecidual • Neoplasia aumenta Ciclo Cori 2 a 3xs • Aumento resistência á Insulina

6 ATP Ciclo de Cori

Metabolismo dos Lípidos

• Caquexia neoplásica perda de gordura responsável pela perda ponderal

• Aumento lipólise e diminuição da

lipogénese

• ↓ Lipase Lipoproteíca Hipercolesterolémia e

hipertrigliceridémia

Metabolismo das Proteínas

• Depleção proteica Atrofia do músculo esquelético, atrofia dos órgãos viscerais, miopatia e hipoalbuminémia.

• ↑Catabolismo muscular a.a para neoglicogénese

• Diminuição síntese proteica por:

↓ Insulina e da sua Sensibilidade á periferia

↓ Actividade Física

↑Risco de Infecções e Feridas

↓ Diminuição da capacidade Funcional

Aumento do FIP aumento da degradação e inibe síntese proteica

Para obter

Metabolismo dos Carbohidratos Tolerância glicose ↓ Sensibilidade a Insulina ↓ Turnover da glicose ↑ Glicose plasmática Inalterada Insulina plasmática Inalterada Neoglicogenese hepática ↑ Lactato plasmático ↑ Atividade do Ciclo de Cori ↑

Metabolismo dos Lípidos Lipólise ↑ Atividade da Lipase ↓ Triglicerídeos ↑ Ácidos gordos plasmáticos ↑ Glicerol plasmático ↑ Síntese periférica de lípidos ↓

Metabolismo das proteínas Turnover proteico ↑ Catabolismo muscular ↑ Síntese de proteínas fase aguda ↑ Síntese proteínas musculares ↓ a.a neoglicogênicos ↓ a.a de cadeia ramificada ↑ Glutamina circulante/muscular ↓ Balanço nitrogenado Negativo Azoto urinário Inalterado

Metabolismo Energético

• 60- 150% superior em doentes oncológicos

• Avidez células neoplásicas em captar glicose

• Gasto energético Total= GER(repouso)+GEV(voluntário)+

• GE processo digestivo

• Cancro desequilíbrio evidente entre ingestão e gasto energético

Alterações Hormonais

• Vários neuropeptídios interferem na regulação da ingestão alimentar e no gasto energético.

1. Leptina 2. Neropeptídeo C 3. Melatonina 4. Grelina 5. Insulina 6. Galamina 7. Colescitoquinina 8. Endorfina

Alterações Hormonais

1. Leptina- Produzida e secretada pelos adipocitos

regulação da taxa gordura corporal, redução de apetite e aumenta o gasto energético.

2. Neuropeptídeo Y (NPY)- mais potente orexígeno (estimulador do apetite)

3. Melanocortina- ACTH e MSH, ajudam regulação apetite, temperatura, memória e imunidade

4. Grelina (fundo gástrico)-regulador apetite e peso corporal (NPY e ARGP sintetizados no hipotálamo) diminuída na SAC

Alterações Hormonais

•Citocinas Chave principal dos fatores

humorais na caquexia oncológica

•TNFa- induz caquexia por diminuição ingestão alimentar e balanço nitrogenado negativo

•IL1- Induz saciedade (antagonista do NPY)

•IL6- Semelhante á IL1 mas menos potente

•INFg- Diminuição ingestão alimentar e inibição da lipase

Alterações Sensoriais

Muito relevantes na ↓ ingestão alimentar:

• Náuseas e vómitos pós QT

• Mucosites e enterites pós RT

• Mutilações major pós cirúrgica

• Ageusia e disgeusia

• Aversão alimentar (associação com tratamentos de QT)

• Anosmia

• Saciedade precoce(50% dos doentes) por alteração da motilidade GI e ↓capacidade gástrica

• Neuropatia autonomica paraneoplásica

Prognóstico

• Na avaliação do doente oncológico a desnutrição associada a perda de peso provocada pelo tumor é factor prognóstico

• O grau de caquexia é inversamente correlacionado com o tempo de sobrevida do paciente

PERSONALISADO Equipa multidisciplinar- é essencial na redução da

morbimortalidade da doença neoplásica e melhoria da qualidade de vida de doentes e familiares.

Psico-Oncologia- assistência psiquiátrica e psicológica ao doente e sua família, equipa médica e cuidadores.

Tratamento

Tratamento

• CURATIVO, PALIATIVO (SUPORTE)

Nutricional- a terapia nutricional deve incluir inúmeras variáveis: 1. Neoplasia per si

2. Impacto desta no metabolismo

do doente

3. Características individuais

do doente

Tratamento

• Ácidos gordos polinsaturados- ácido Eicosapentaenóico(EPA) e ácido Docosahexaenóico(DHA): pertencem a família dos Ω3(↓volume tumoral e anorexia e ↑ peso corporal). Acção antinflamatória.

• Glutamina - ↓a depleção muscular, diminuindo o catabolismo protéico associado à caquexia cancerosa

• Arginina - ↑ síntese proteíca e

activação de Linfócitos T

Nutracêutico

• Nucleotídeos – purinas e pirimidinas precursores do RNA e DNA.

Redução das complicações pós operatórias em doentes desnutridos com

cancro.

Tratamento

Nutracêutico

Farmacológico

• Acetato de Megestrol- derivado da progesterona frequentemente utilizada no tratamento de tumores avançados, tumores sensíveis à hormonoterapia e no tratamento de pacientes com SAC (estimulação do NPY).

Doses de 160mg/dia (40mg, 4x/dia) a 1600mg/dia estão relacionados a ↑apetite, ↑ captação de calorias, ↑peso e sensação de bem-estar.

Efeitos 2º-(5%) diarreia, flatulência,

náuseas, vómitos, impotência,

diminuição da líbido, exantema e HTA.

Tratamento

• Corticosteróides

Melhoram o apetite, a ingestão alimentar, e a qualidade de vida quando utilizados num curto período (não asseguram o aumento de peso). Tratamento prolongado fraqueza, delírios, osteoporose e imunossupressão.

• Dronabinol–derivado canabinóide(tetrahidrocanabinol) Tem sido utilizado como antiemético no tratamento QT. Associado a melhoria do humor e apetite e melhoria do peso.

• Melatonina- (glândula pineal) ↓TNFα, melhoria imunidade, da neuropatia e caquexia.

Tratamento

Obrigado