Nutrição parenteral em cirurgia Análise critica da Metodologia dos Estudos de NPT em cirurgia...
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Nutrição parenteral em cirurgia
Análise critica da Metodologia dos Estudos de NPT em cirurgia
• Intervenção Cirúrgica não referida • Extensão da patologia primária (câncer)• Ato operatório : duração, experiência, transfusão• Antibiotícoterapia• Complicações - definição• Desnutrição - critérios de definição• Composição da NPT
Nutrição e Cirurgia
• Por que?• Para quem?• Quando?• Qual?• Como?
Nutrição e cirurgia
Por que?
Desnutrição e mortalidade
• Studley - 1935
perda de peso X mortalidade
• Cirurgia por UPGD > 20% perda de peso
Mortalidade = 33,3% X 3,5%• Desnutrição - altera mecanismos imunológicos
Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatória
Causas Ingestão Via OralCatabolismo NitrogenadoDesnutrição Pré-operatóriaComplicações Pós-operatóriasMorbi - Mortalidade Pós-operatória
Mughal e Meguid - JPEN 11 : 140, 1987Dempsey et al - Am J Clin Nutr 47 : 352, 1988
Depleção protéicaSaúde: 100% de nitrogênio protéico
< massa muscular: estriada
< proteína visceral: albumina, transf. transporte prot.
< resposta imune: linfócitos, leucócitos,
complementos, anticorpos, prot. de fase aguda
< cicatrização: resposta ao trauma
< função orgânica
Massa corpórea magra Adaptação reduzida
Morte: 70% do nitrogênio corpóreo
estômagoestômago
cóloncólon
Gordurasvitaminas lipossolúveisproteínaságuamagnésio
sais biliares
Bile
Enzimas pancreáticas
Cálcioferromonossacáridesvitaminas hidrossolúveiseletrólitos
vitamina B12Águaeletrólitosácidos graxos de cadeia curta
Sítios deSítios deabsorçãoabsorção
Por que?• A desnutrição aumenta a morbi-mortalidade
pós-operatória
• Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar desnutrição global ou específica
• A prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutrição podem prevenir complicações no pós-operatório imediato ou tardio
Nutrição e cirurgia
Para quem?
Terapia Nutricional em CirurgiaSIM ou NÃO ?
Long, 1976
Church, 1978
Pertilla, 1988
Balanço Nitrogenado
Proteínas Viscerais
Massa Magra
Defesa Imunitária
Jeevanandam, 1990
Moller - Loswich,1991
É possível predizer a deiscência abdominal pós-operatória?
Cöl et al - Tokai J Exp Clin Med 23:123, 1998
• 40 pac c/ deiscência abdominal X 40 controle• Fatores significantes: Hipoproteinemia,
náuseas, vômitos, febre, infecção da cicatriz, distensão abdominal, material de sutura, 2 ou + drenos abdominais, experiência do cirurgião
• Fatores não significantes: cir. Emergência, icterícia, ostomia, NPT, ascite, morbidade pulmonar, doença coexistente, anemia, leucocitose, tipo de incisão
NPT Pós-operatóriaEstudos Randomizados, Controlados
Autores Woolfson Sandstrom Brennan
Ref Clin Nutr8 : 15, 1989
Ann Surg217 : 185, 1993
Ann Surg220: 436, 1994
Tipo TPN x C TPN x VO TPN x VO
Pacientes 122 300 117
Cirurgia Dig, Cistect,Torácica
Dig, Vasc, Cistec Duodeno Panc.
Dias SN 6 15 12
Cal / d 35 kcal / kg 120% GER 30 - 35 kcal / kg
Lípides 200 g / d 30% do VCT
Grupo C SG 10% SG 5%
Resultado Sem BenefícioNutricional eClinico
Sem BenefícioClinicoAum. RiscoSéptico
Sem BenefícioClinicoAum. RiscoSéptico
TN Pós-op. em Desnutridos Graves Estudos Randomizados e Controlados
Autores Bastow et al Reilly et alRef BR Med J 287 : 1589,1983 JPEN 14 : 386 - , 1990Tipo NE x VO NPT x C x NPT AARPacientes 122 F 28Cirurgia Fraturas de Femur Tx figadoDias SN 14 - 28 7Cal + 1000 kcal 35 kcal / kgG.C. VO SG 5%Resultado Dias de Hosp
(29 x 38) Dias de UTI (3,7 x 6)
TN Pós-operatória Para quem?
Existe benefício nutricional e clinico para pacientes desnutridos graves.
Nos pacientes desnutridos moderados o benefício de NPT pós-op. se dilui face ao aumento do risco de complicações infecciosas.
I
TN Pós-operatória Para quem?
TN pós-operatória está justificada em pacientes não desnutridos, sem ingestão VO por mais de 5 dias
II
Em pacientes não desnutridos a NPT pós-op não apresenta vantagens clinicas frente a reposição glico hidroeletrolítica convencional
TN Pós-operatória Para quem?
III
Nutrição e cirurgia
Quando?
Terapia Nutricional Pós-operatóriaObjetivos
• Precoce - Evitar complicações imediatas relativas ao procedimento
• Tardia - Prevenir e tratar complicações tardias referentes ao procedimento
O momento do início da TN modifica a evolução?
• NE precoce relaciona-se com < resposta catabólica e > força da cicatriz
• Não há estudos que demonstrem a eficácia da NE precoce no paciente cirúrgico eletivo
• Em trauma há indicação da NE precoce
Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
Nutrição e cirurgia
Como?
NPT: Desvantagens
• Risco inerente à técnica de NPTComplicações com cateter?Complicações metabólicas
• Custo - benefício ?
LIXO
$
TN no pós-operatório• TN: complicações: 20,7%
óbitos: 32,4%• Oral X NPT: melhor BN e ganho de peso
< tempo de hospitalização, cicatrização e complicações
• Oral X NE:• < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória
• NE X NPT: Resultados similares• Complicações relacionadas à NPT: 6,7%
Detsky et al - 1987
Vantagens e desvantagens
• RevisãoNE NPT
custo - +segurança = =complicaçõessépticas - +translocação ? ?Lipman TO - JPEN 22:167-82, 1998
NE x NPTNE x NPT
NE precoce X NPT• Prospectivo, randomizado - 257 pac c/ cancerProspectivo, randomizado - 257 pac c/ cancer• NPT (131), NE precoce (126) - 25 kcal/kg/diaNPT (131), NE precoce (126) - 25 kcal/kg/dia
NEPNEP NPTNPTalvo nutricional %alvo nutricional % 79,379,3 97,797,7hiperglicemia %hiperglicemia %4,74,7 9,19,1alt eletrólitos %alt eletrólitos % 3,93,9 13,713,7complicações %complicações % 40,440,4 35,735,7infecçãoinfecção == ==tempo hospitaltempo hospital == ==custo $/diacusto $/dia 2525 90,690,6
Braga e col. - Crit Care Med 29:446, 2001Braga e col. - Crit Care Med 29:446, 2001
Controle glicêmico relaciona-se à alta no pac crítico com TN
• 1 estudo nível 2• Insulinoterapia intensiva < sepse (p=.03),
tendência na redução de T ventilação e de UTI (p=.04) e mortalidade (.01)
Van den Berghe et al N Engl J Med 345:1359, 2001
• C. tto insulínico intenso e controle glicídico (manter G entre 4,4 e 6,1 mmol/L)
Glicemia Plasmática e Taxa de Infecção(Todas infecções)
100 pacientes diabéticos; cirurgia eletiva
0%5%
10%15%20%25%30%35%
Infe
cçõe
s
< 200 mg/ dL > 200 mg/ dLGlicemia
Pomposelli J, Baxter J, Babineau T et al: Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parent Enter Nutr
1998;22:77-81
Complicações da Nutrição ParenteralMETABÓLICAS
Glicemia (Glicosúria)
Bilirrubina TGO/TGP/FA Acidose/Alcalose Albumina Sobrecarga de
Volume
Triglicerídeos. Fosfato Potássio Sódio Cloro Magnésio Cálcio Amônia
“A dignidade da condição humana exige, tudo tentar para erradicar as doenças, lutar contra as fatalidades naturais, a infelicidade, o sofrimento, a miséria eas injustiças”
Daniel CohenLes Genes de l’espoir, 1993
BIOÉTICA - DIGNIDADE