NUTRIÇÃO PARENTERAL EM NEONATOLOGIA

Apresentação: Paula AbdoR4 UTIP HMIB

RODÍZIO UTIN – ago/2015Coordenação: Dra Marília Aires

www.paulomargotto.com.brBrasília, 30 de outubro de 2015

INTRODUÇÃO

• “Nutrição Parenteral total ou parcial constitui parte dos cuidados de assitência ao paciente que está impossibilitado de receber os nutrientes através do sistema digestório, em quantidade e qualidade que atendam às suas necessidades metabólicas.”

Paulo Margotto, 2013

INDICAÇÕES

• Via enteral impossibilitada:– Cirurgia– Enterocolite necrosante– Obstrução intestinal

• Absorção comprometida:– Síndrome do intestino curto

• Imaturidade intestinal– RNPT < 1500g

• Desnutrição associada

CONTRA INDICAÇÕES

• Instabilidade hemodinâmica• Anúria sem diálise• Graves distúrbios hidroeletrolíticos • Distúrbios metabólicos

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

• Via periférica*– Concentração de glicose menor ou igual a 12,5%– Osmolaridade até 600mOsm/L– Menor tempo, normalmente 2 semanas

*Paulo Margotto, 2013

• Via central*– Concentração de glicose entre 20-30%– Osmolaridade maior 1250mOsm/L– Mais que duas semanas

*Pediatric Nutrition, 2014

COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES

Deve ser individualizada para a indicação e necessidade específica de cada paciente

– Aporte hídrico– Proteína– Glicose– Lipídio– Suplementos

Aporte hídrico

• Objetivo: evitar desidratação e hiperhidratação, mantendo concentração de glicose e eletrólitos normais

• Necessidades hídricas dependem– Idade gestacional– Condições clínicas associadas– Perdas insensíveis (IG, peso nascimento): grande

variabilidade

Aporte hídrico

• Iniciar com 60 a 80ml/kg e aumentar 10ml/kg por dia até o max de 150ml/kg/dia*

*Paulo R. Margotto, 2013• Em RNPT < 1000g pode ser necessário

ultrapassar os 150ml/kd/dia para conseguir alcançar ganho de peso devido perda insensível muito alta*

*Pediatric Nutrition, 2014

Proteína

• Principal elemento para o ganho de peso• AA pediátrico x AA adulto

– Melhor ganho de peso– Balanço nitrogenado positivo

*AA para nefropata (1)/hepatopata (2): usado apenas em adultos; sob indicações específicas

1)Estados de injuria renal crônica e 2)Encefalopatia grau III ou IV

Proteína

• Objetivo: minimizar o catabolismo protéico• Pode-se tentar gerar um anabolismo e um

balanço nitrogenado positivo: alcançando crescimento e ganho de peso

• Aporte energético não-proteico de 80kcal/kg/dia e AA 2,7 a 4g/kg/dia a retenção nitrogenada pode chegar a taxa fetal

Proteína

• AA:*– Iniciar no 1°dia de vida– Dose: 1g/kg/dia– Aumentos de 0,5g/kg/dia– Dose maxima 3g/kg/dia *Paulo R. Margotto,

2013

Proteína

• Em RNPT MMBP:*– iniciar no primeiro dia: AA de 2 a 3g/kg/dia– Seguir aumento de 1g/kg por dia– Preservar estoques proteicos– Aumentar concentração plasmática *Pediatric Nutrition,

2014

ProteínaGlutamina

• Não está presente em nenhuma formulação de AA• É um estimulador de linfócitos, macrófagos e dos

enterócitos• E precursor da síntese dos nucletídeos e da

glutationa (antioxidante)• Importância na manutenção do trofismo da mucosa

intestinal, prevenindo a atrofia• RNPT MMBP e pacientes com s. intestino curto

podem se beneficiar, mas mais estudos são necessários para indicar o uso de rotina

• 0,3 a 0,4g/kg/d

Glicose• Principal fonta energética• Dose inicial 4 a 6mg/kg/min• Observar concentração da glicose para a via

escolhida• Nos RNPT: início precoce e aumento dos AA

resulta em menor hiperglicemia e menos hipercalemia* *Pediatric Nutrition, 2014

• Intolerância: hiperosmolaridade e diurese osmotica

Lipídio

• Soluções a 10% e a 20%• Razão entre fosfolipidio (inibe a lipase) e

triglicerideo– 10%: 0,12– 20%: 0,06

• Alta concentração calórica (2kcal/ml) com a mesma osmolaridade do plasma

Lipídio• Iniciar no 2°d de vida na dose 0,5g/kg/dia,

aumentos diários de 0,5g/kg, dose max 3g/kg* *Paulo R. Margotto, 2013

• No RNPT: Iniciar no 2°d de vida na dose 1 a 2g/kg/dia, aumentos de 1g/kg ao dia* *Pediatric Nutrition, 2014

• Acompanhar tolerância com dosagens de TG<200 (acima de 250, suspender)

Lipídio

• Hiperbilirrubinemia indireta (EST)– As soluções usadas aumentam AGL que deslocam

a B da Albumina– <1000g: dose max 0,5g/kg– 1000-1500g: 1g/kg– >1500g: 2g/kg

Lipídio

• Intolerância– Soluções atuais não são adequadas para uso

prolongado– Colestase, disfunção hepática– Reduzir dose para 1g/kg/d pode impedir

progressão da colestase

Lipídios

Formulações alternativas de lipídios• Azeite de oliva: efeito antioxidante; contém baixas

concentrações de omega 6: atrapalha recrutamento dos leucócitos

• Omega 3: desenvolvimento do SN e da retina; ação antiinflamatória e captação extrahepática de lipidio

• Óleo de peixe: omega 3 e 6• SMOFlipid: TCM + óleo de soja azeite de oliva + óleo

de peixe *Pediatric Nutrition, 2014

Eletrólitos

• Sódio: – inicia-se no 2°d de vida, 1mEq%, aumentos diários

de 1mEq até 3mEq%

*nos <1Kg iniciar após 72h

• Potássio: – inicia-se no 2°d de vida, 0,5mEq%, pós diurese.

Aumentos diários de 0,5mEq%* nos <1Kg iniciar após 72h

Eletrólitos

• Cálcio– inicia-se no 1°d de vida, 2 a 4mEq/kg

• Fósforo– inicia-se no 1°d de vida, 0,5ml/kg/dia– Relação Ca/P 2:1

• Magnésio– Dose 0,5mEq/kg/dia

Micronutrientes• Devem ser iniciados quando a NPT for se

prolongar por mais de 7d• NPT por menos de 1 semana ou apenas

complementar a dieta enteral (<2sem): zinco é o único mineral necessário

• Cromo e selenio: não usar na presença de insuficiência renal

• Manganês e cobre: não usar na presença de colestase

• Oligoped: 1ml/kg/d ou PedElement 0,2ml/kg/d

Vitaminas

• Polivitaminicos– Dose recomendada vitamina E– Dose baixa de Vit A e D– Doses altas das vitaminas do complexo B

Transição NP - NE

• Período crítico• Necessidades dos nutrientes podem flutuar

devido retirada do aporte parenteral e aporte enteral ainda insuficiente

• Realizar transição quando Taxa Hídrica Oral alcançar 120ml/kg/dia e Taxa calórica Oral 100Kcal/kg/dia

Complicações• Mecânicas

– Derrame pleural/pericárdico– Pneumotorax– Flebite

• Infecciosa– Sepse

• Metabólica– Disfunção hepática: colestase, esteatose, cirrose– Doença metabólica óssea– Iatrogenia: hipo/hiperglicemia, eletrólitos, vitaminas

Consultem!

• Pediatric nutrition, American Academy of Pediatrics, 7a edição, 2014

Nutrição parenteralAutor(es): Fabiana Moreia Pontes, Maria Rita Carvalho Garbi Novaes, Cira Ferreira Antunes Costa, Paulo R. Margotto, Marina Ramthum do Amaral

Fluidos e displasia broncopulmonar (ingesta de nutrientes)Autor(es): Paulo R. Margotto, Joseleide de Castro, Márcia Pimentel de Castro

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

Nutrição enteral nos pré-termos-tarefa desafiante (IX Simpósio de Perinatologia, 12-14 de agosto de 2015, Fortaleza, CE)Autor(es): Paulo R. Margotto

Ensaio controlado randomizado de preparações lipídicas a base de óleo de peixe versus óleo de soja no tratamento de crianças com colestase associada à nutrição parenteral

Lam H.S., Tam Y.H., Poon T.C.W et al. Apresentação:Antônio Cândido de Paula Neto, Débora Pennafort Palma, Paulo R. Margotto

• O alto consumo de proteína é o pilar da abordagem agressiva da nutrição (muitos autores atualmente trocam o termo nutrição agressiva para nutrição adequada!); oferta mais de 2g/kg de proteína já a partir do primeiro dia e chegar a 3,5-4g/kg/fia no final da primeira semana de vida evita, o catabolismo proteico e o balanço nitrogenado negativo e incentiva acréscimo de proteína, ganho ponderal e crescimento, além de aumentar a secreção endógena de insulina e a gliconeogênese e consequentemente, aumentando a tolerância a glicose e prevenindo a hiperglicemia (atualmente não há evidência para o uso rotineiro de insulina nos pré-termos extremo) e diminuição da displasia broncopulmonar. Para que ocorra a síntese proteica é necessário energia (os lipídeos são boas fontes calóricas, devido a sua alta densidade energética) e a necessidade energética em nutrição parenteral (90-100cal/kcal/kg) é menor (menor gasto energético) do que na nutrição enteral (120-130kcal/kg); é importante manter a relação média de proteína/caloria em 3,3 g de proteína/100 kcal a fim de maximizar o acréscimo de proteína, melhorar a tolerância a lipídios e proteínas e evitar acidose; atualmente recomenda-se 1 g/kg/dia de lipídeo para RN de muito baixo peso no primeiro dia de vida, aumentando gradualmente (0,5-1,0 g/kg/dia), se bem tolerado sem hipertrigliceridemia, a um máximo de 3,0-3,5 g/kg/dia até ao final da primeira semana de vida (se hiperbilirrubinemia, limitar a menos de 3g/kg/dia, devido ao risco do deslocamento da bilirrubina da albumina, aumento níveis livres de bilirrubina); se infecção, monitorização cuidadosa dos triglicerídeos, devido ao provável menor clearance destes na infecção (na colestase, o ideal é o uso de lipídeo a base de óleo de peixe); a taxa de infusão de glicose: entre 4-5mg/kg/min, principalmente nos pré-termos extremos. Oligoelementos: selênio (excretado pelos rins) reduz episódios de sepse (reduzir em caso de insuficiência renal); se enterocolite necrosante com ileostomia, exige suplementação extra de zinco. Evitar sobrecarga hídrica para a prevenção de distúrbios respiratórios e outras morbidades.

Nutrição parenteral nos pré-termos de muito baixo pesoAutor(es): Riskin A, Hartman C, Shamir R. Apresentação: Gabriela F.

Melara

      

2015