Nutrição+e+Metabolismo

Nutrição e MetabolismoNutrição e Metabolismo

Filipe S. GomesFilipe S. GomesMédico CLM - HRSJMédico CLM - HRSJ

METABOLISMO NO METABOLISMO NO JEJUM NÃO-COMPLICADO JEJUM NÃO-COMPLICADO

E NO “STRESS”E NO “STRESS”

INTRODUÇÃO:INTRODUÇÃO:

. Duas fases na homeostase . Duas fases na homeostase da digestão e metabolismo:da digestão e metabolismo:

Pós-prandial (Anabólica)Pós-prandial (Anabólica)Jejum (Catabólica)Jejum (Catabólica)

Fase pós-Fase pós-prandialprandial

Ingestão alimentar

insulina

Interrupção da produção hepática de glicose

Utilização de glicose como fonte de energia

Armazenamento de glicogênio e gorduras e síntese de proteínas

Aumento da glicemiaIncretinas

Fase de jejumFase de jejum4 a 6 horas após

ingestão alimentar:

Insulina

Glucagon, epinefrina, hormônio

do crescimento e cortisol

Glicogenólise

Gliconeogênese

Lipólise

Proteólise

Cetogênese

Resposta adaptativa Resposta adaptativa ao jejumao jejum

Objetivo:

Manter suprimento energético para as funções vitais do organismo

*Glicose: principal substrato energético para o cérebro

Outros mecanismos: Outros mecanismos: Redução do metabolismo basalRedução do metabolismo basal Diminuição de atividade físicaDiminuição de atividade física Perda de massa tecidual metabolicamente Perda de massa tecidual metabolicamente

ativaativa Menor conversão T4 Menor conversão T4 T3 T3 Redução nos níveis de insulinaRedução nos níveis de insulina

Resposta adaptativa Resposta adaptativa ao jejumao jejum

No jejum sem estresse, No jejum sem estresse, há melhor resposta com há melhor resposta com

retorno da terapia retorno da terapia nutricional, em relação ao nutricional, em relação ao

jejum na vigência de jejum na vigência de estresse e desnutrição estresse e desnutrição

grave.grave.

““[Do ingl. [Do ingl. StressStress.].]S.m. S.m. Med.Med. Conjunto de Conjunto de reações do organismo a agressões de reações do organismo a agressões de ordem física, psíquica, infecciosa, e ordem física, psíquica, infecciosa, e outras, capazes de perturbar-lhe a outras, capazes de perturbar-lhe a homeostase...”homeostase...”

FERREIRA, 2004FERREIRA, 2004

EstresseEstresse

EstresseEstresseJEJUMJEJUM ++

RESPOSTA CATABÓLICA RESPOSTA CATABÓLICA INTENSA!INTENSA!

JEJUM JEJUM ++

Não há economia de proteínas!Não há economia de proteínas!

Produção de células de defesa

Produção de proteínas de fase aguda

Combate ao agente agressor

Reparação tissular

EstresseEstresse

CUTHBERTSON (1977):CUTHBERTSON (1977): “ “Ebb phase” – hipodinâmica (72-96h) Ebb phase” – hipodinâmica (72-96h)

“Refluxo” “ Fase de Choque”“Refluxo” “ Fase de Choque” ““Flow phase” – hiperdinâmica “Fluxo”Flow phase” – hiperdinâmica “Fluxo”

Metabolismo no Metabolismo no estresseestresse

A perpetuação da resposta A perpetuação da resposta leva a grande desgaste leva a grande desgaste orgânico, com grande orgânico, com grande

consumo protéico e instalação consumo protéico e instalação de desnutrição precocemente.de desnutrição precocemente.


Liberação de Liberação de hormônios hormônios

catabólicos e catabólicos e mediadores mediadores inflamatóriosinflamatórios


Catecolaminas, Catecolaminas, cortisol, glucagoncortisol, glucagon

TNF, interleucinas, TNF, interleucinas, metabólitos do metabólitos do

ácido araquidônicoácido araquidônico

Gliconeogênese Gliconeogênese sem “feedback “ sem “feedback “ negativo; negativo; resistência resistência periférica à periférica à insulina.insulina.


Glicocorticóides

Alteração da relação insulina / glucagon

Interleucinas

Redução na Redução na síntese protéicasíntese protéica

Mobilização de Mobilização de aminoácidos do aminoácidos do músculo músculo esqueléticoesquelético

Aumento no Aumento no consumo protéicoconsumo protéico


Fator de necrose tumoral (TNF)

Hormônios catabólicos

A supressão da proteólise não A supressão da proteólise não ocorre, mesmo com oferta ocorre, mesmo com oferta otimizada otimizada objetivo do suporte objetivo do suporte nutricional é melhor equilíbrio no nutricional é melhor equilíbrio no balanço nitrogenado.balanço nitrogenado.


Perda da resposta cetonêmica Perda da resposta cetonêmica adaptativa adaptativa insulinemia insulinemia


Quebra na capacidade de poupar nitrogênio

Lipólise intensaLipólise intensa HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia Redução na atividade da Redução na atividade da

carnitinacarnitina menor menor aproveitamento de aproveitamento de triglicérides de cadeia longatriglicérides de cadeia longa


Jejum:Jejum:Lipólise e resposta Lipólise e resposta

cetonêmica adaptativa como cetonêmica adaptativa como mecanismo poupador de mecanismo poupador de proteínasproteínas

RESUMORESUMO

Estresse:Estresse: Hiperglicemia, hiperinsulinemia, Hiperglicemia, hiperinsulinemia,

aumento da proteólise e da aumento da proteólise e da lipóliselipólise

Hipercatabolismo prevalece, a Hipercatabolismo prevalece, a despeito da terapia nutricionaldespeito da terapia nutricional

RESUMORESUMO

AVALIAÇÃO DOS AVALIAÇÃO DOS REQUERIMENTOS REQUERIMENTOS

ENERGÉTICOSENERGÉTICOS

GASTO ENERGÉTICOGASTO ENERGÉTICO Metabolismo basal é definido como Metabolismo basal é definido como

o mínimo de calor produzido por o mínimo de calor produzido por um indivíduo um indivíduo

Taxa de metabolismo basal (TMB): Taxa de metabolismo basal (TMB): energia gasta para manutenção energia gasta para manutenção das atividades metabólicas básicasdas atividades metabólicas básicas

GASTO ENERGÉTICOGASTO ENERGÉTICO

Gasto energético de repouso Gasto energético de repouso (GER) é a TMB acrescida da (GER) é a TMB acrescida da energia gasta após o despertar energia gasta após o despertar com o mínimo de atividade com o mínimo de atividade

Efeito térmico dos alimentosEfeito térmico dos alimentos


O gasto energético pela atividade O gasto energético pela atividade física é variável com a idade, física é variável com a idade,

sexo, composição corporal e área sexo, composição corporal e área de superfície.de superfície.


Gasto Energético Total: Gasto Energético Total: GETGET

MÉTODOS PARA O CÁLCULOMÉTODOS PARA O CÁLCULO

Calorimetria indiretaCalorimetria indireta Fórmulas práticasFórmulas práticas Harris-BenedictHarris-Benedict

Calorimetria IndiretaCalorimetria Indireta

Baseia-se na mensuração do consumo Baseia-se na mensuração do consumo de oxigênio (V’Ode oxigênio (V’O22) e produção de gás ) e produção de gás

carbônico (V’COcarbônico (V’CO22) e cálculo do ) e cálculo do quociente respiratório (QR); a quociente respiratório (QR); a

oxidação de cada macronutriente leva oxidação de cada macronutriente leva ao QR específico. ao QR específico.

Fórmulas PráticasFórmulas Práticas

Requerimentos Diários: Requerimentos Diários: 25 a 30 Kcal/Kg25 a 30 Kcal/Kg

Situações especiaisSituações especiais

Harris-BenedictHarris-Benedict

Gasto Energético Basal:Gasto Energético Basal:♂♂: GEB = 66 + (13,7 x P) + (5,0 x A) – (6,8 x I): GEB = 66 + (13,7 x P) + (5,0 x A) – (6,8 x I)

♀♀: GEB = 655 + (9,6 x P) + (1,7 x A) – (4,7 x I): GEB = 655 + (9,6 x P) + (1,7 x A) – (4,7 x I)

P = Peso em KgP = Peso em Kg

A = Altura em cmA = Altura em cmI = Idade em anosI = Idade em anos


Gasto Energético Total:Gasto Energético Total:

GET = GEB x FA x FIGET = GEB x FA x FI

FA = Fator de AtividadeFA = Fator de AtividadeFI = Fator de InjúriaFI = Fator de Injúria


FA = Fator de AtividadeFA = Fator de Atividade

Acamado = 1,2Acamado = 1,2 Acamado + móvel = 1,25Acamado + móvel = 1,25

Deambulando = 1,3Deambulando = 1,3


FI = Fator de InjúriaFI = Fator de Injúria Não complicado = 1,0Não complicado = 1,0

Pós- operatório de neoplasias Pós- operatório de neoplasias malignas = 1,1malignas = 1,1

Fratura = 1,2Fratura = 1,2 Sepse = 1,3Sepse = 1,3

Politrauma + sepse = 1,6Politrauma + sepse = 1,6 Queimaduras = 1,7 / 1,8 / 2,0Queimaduras = 1,7 / 1,8 / 2,0

FISIOLOGIA DOS FISIOLOGIA DOS NUTRIENTESNUTRIENTES

PROTEÍNAS:PROTEÍNAS:

FUNÇÕES BIOLÓGICAS FUNÇÕES BIOLÓGICAS IMPORTANTES PARA A IMPORTANTES PARA A PERFEITA PERFEITA HOMEOSTASE!!!HOMEOSTASE!!!

PROTEÍNAS: PROTEÍNAS: formação formação de enzimas, hormônios, de enzimas, hormônios, secreções e anticorpossecreções e anticorpos

Processos anabólicosProcessos anabólicos Divisão celularDivisão celular Transporte de vitaminas, minerais, Transporte de vitaminas, minerais,

lípides, drogaslípides, drogas Sistema de defesaSistema de defesa Equilíbrio ácido-básicoEquilíbrio ácido-básico

Manutenção da homeostaseManutenção da homeostase

Fonte de Fonte de energia:energia:

1g 4Kcal=

No organismo, não existem reservas No organismo, não existem reservas de aminoácidos (AA)!de aminoácidos (AA)!

Perdas de 30 a 50% do total de Perdas de 30 a 50% do total de proteínas podem resultar em proteínas podem resultar em

morte!morte!

Necessidades Necessidades DiáriasDiárias

Indivíduos normais: 0,8g/Kg;Indivíduos normais: 0,8g/Kg; Hipermetabólicos: Hipermetabólicos: 1,5g/Kg;1,5g/Kg; Falências renal e hepática não Falências renal e hepática não

acompanhadas de SIRS ou trauma: acompanhadas de SIRS ou trauma: menor necessidademenor necessidade

Deficiência:Deficiência:

• EdemaEdema• Deterioração de Deterioração de

tecidostecidos• Esteatose hepáticaEsteatose hepática• DermatoseDermatose Resposta imune Resposta imune • Perda de pesoPerda de peso

Ingestão baixa de proteínas

Diminuição drástica da excreção urinária de nitrogênio

Ponto crítico!!!

LIPÍDEOSLIPÍDEOS

Fonte e reserva Fonte e reserva de energiade energia

1g 9Kcal=

NecessidadeNecessidades Diáriass Diárias

Valores de referência norte-americanos: Valores de referência norte-americanos: 65g total (~30% VCT)65g total (~30% VCT) 20g AG saturados (~10% VCT)20g AG saturados (~10% VCT) 300mg Colesterol300mg Colesterol * * -3-3

CARBOIDRATOSCARBOIDRATOS

FUNÇÃO BIOLÓGICA:FUNÇÃO BIOLÓGICA: Fonte energéticaFonte energética Regulador de funções Regulador de funções

metabólicas e fisiológicasmetabólicas e fisiológicas Papel estruturalPapel estrutural

Fonte Fonte energética:energética:

1g 4Kcal=

Necessidades DiáriasNecessidades Diárias

Valores de referência norte-Valores de referência norte-americanos:americanos:

300g (~ 60% VCT)300g (~ 60% VCT)

FIBRASFIBRAS Misturas complexas e Misturas complexas e

heterogêneasheterogêneas Solúveis / InsolúveisSolúveis / Insolúveis

Celulose, hemicelulose

Pectinas, gomas, mucilagens

ÁGUAÁGUA

65 a 70% do Peso Corpóreo65 a 70% do Peso Corpóreo Homeostase depende da interação Homeostase depende da interação

SNC – Rim (Hormônio Antidiurético)SNC – Rim (Hormônio Antidiurético) Ingestão controlada pela sede Ingestão controlada pela sede

(osmolaridade, hipovolemia)(osmolaridade, hipovolemia) Água endógena Água endógena

Requerimentos DiáriosRequerimentos Diários 1500mL/m1500mL/m22

1500mL para os primeiros 20Kg +20mL/Kg 1500mL para os primeiros 20Kg +20mL/Kg acima dos 20Kgacima dos 20Kg

30 a 35mL/Kg30 a 35mL/Kg 30mL/Kg (55 a 65 anos)30mL/Kg (55 a 65 anos) 25mL/Kg (> 65 anos)25mL/Kg (> 65 anos) RDA: 1mL/KcalRDA: 1mL/Kcal 1mL/Kcal + 100mL/g N1mL/Kcal + 100mL/g N

Situações EspeciaisSituações EspeciaisSituação ClínicaSituação Clínica RequerimentoRequerimento

Energético / ProteicoEnergético / Proteico

SepseSepse Proteínas: 1,5 a 2,5g/Kg/diaProteínas: 1,5 a 2,5g/Kg/dia

TraumaTrauma Proteínas 1,5 a 2,0g/Kg/diaProteínas 1,5 a 2,0g/Kg/dia

25 a 30Kcal/Kg/dia25 a 30Kcal/Kg/dia

Relação Kcal não protéica/g N Relação Kcal não protéica/g N ≤ ≤ 100 : 1100 : 1

TCETCE METAS:METAS:

VCT: 1,4 x GEB VCT: 1,4 x GEB 40 a 50 Kcal/kg/dia40 a 50 Kcal/kg/dia

Proteínas: 2,0g/kg/diaProteínas: 2,0g/kg/dia

Lipídeos: 30 a 50% do VCTLipídeos: 30 a 50% do VCT

DPOCDPOC Proteínas 0,8 – 1,2 g/kg/diaProteínas 0,8 – 1,2 g/kg/dia

Restante das calorias não protéicas divididas Restante das calorias não protéicas divididas igualmente entre carboidratos e lípidesigualmente entre carboidratos e lípides

Insuficiência Insuficiência HepáticaHepática

Proteínas:Proteínas:

Compensados: 0,8 – 1,5 g/kg/dia (sob avaliação Compensados: 0,8 – 1,5 g/kg/dia (sob avaliação periódica)periódica)

““Stress”: até 1,5 – 2,0 g/kg/dia (dificultada por Stress”: até 1,5 – 2,0 g/kg/dia (dificultada por encefalopatia hepática e restrição hídrica / salina)encefalopatia hepática e restrição hídrica / salina)

Aporte energético:Aporte energético:

25 – 30 Kcal/kg/dia25 – 30 Kcal/kg/dia

Situações EspeciaisSituações Especiais

Situação ClínicaSituação Clínica Requerimento Requerimento Energético / ProteicoEnergético / Proteico

Insuficiência RenalInsuficiência Renal Avaliar influência do tratamento dialítico: Avaliar influência do tratamento dialítico:

Fórmula da taxa de aparecimento de nitrogênio Fórmula da taxa de aparecimento de nitrogênio uréicouréico

Avaliação do grau de catabolismo para Avaliação do grau de catabolismo para formulação do plano de nutrição:formulação do plano de nutrição:

- baixo: 0,5 a 0,8g/proteína/dia- baixo: 0,5 a 0,8g/proteína/dia

- moderado: 0,8 a 1,2g/proteína/dia- moderado: 0,8 a 1,2g/proteína/dia

- alto: 1,2 a 1,5g/proteína/dia- alto: 1,2 a 1,5g/proteína/dia

Dar preferência a proteínas de alto valor Dar preferência a proteínas de alto valor biológicobiológico

ICCICC ICC moderada: ICC moderada:

25 a 30Kcal/Kg/dia25 a 30Kcal/Kg/dia

ICC grave: ICC grave:

15 a 20 Kcal/Kg/dia15 a 20 Kcal/Kg/dia

Situações EspeciaisSituações EspeciaisSituação ClínicaSituação Clínica RequerimentosRequerimentos

QueimadurasQueimaduras MEDIDAS:MEDIDAS:

Fórmula de Parkland:Fórmula de Parkland:

Reposição volêmica (1ªReposição volêmica (1ªss 24 horas) = 4 X peso X 24 horas) = 4 X peso X % SCQ % SCQ

- ½ em 8 horas- ½ em 8 horas

- ½ próximas 16 horas- ½ próximas 16 horas

* Reposição com Ringer Lactato* Reposição com Ringer Lactato

GASTO ENERGÉTICO:GASTO ENERGÉTICO:

a) 40 – 70 Kcal / kg / diaa) 40 – 70 Kcal / kg / dia

b) GEB (Harris-Benedict) X Fator de injúriab) GEB (Harris-Benedict) X Fator de injúria

- queimadura moderada: 1,5;- queimadura moderada: 1,5;

- grande queimado 1,5 – 1,8;- grande queimado 1,5 – 1,8;

- queimadura maciça 1,8 – 2,2.- queimadura maciça 1,8 – 2,2.

APORTE PROTEICO:APORTE PROTEICO:

Adultos: 1g / Kg + 3g X %SCQAdultos: 1g / Kg + 3g X %SCQ

Crianças: 3g / Kg + 1g X %SCQ Crianças: 3g / Kg + 1g X %SCQ

RISCO RISCO NUTRICIONALNUTRICIONAL

IDENTIFICAR SITUAÇÕES DE IDENTIFICAR SITUAÇÕES DE RISCO NUTRICIONALRISCO NUTRICIONAL

PROGRAMAÇÃO DIETÉTICA E ACOMPANHAMENTO

NUTRICIONAL

PLANO DE CUIDADO NUTRICIONALPLANO DE CUIDADO NUTRICIONAL

Plano de Cuidado Plano de Cuidado NutricionalNutricional

Abordagem multidisciplinarAbordagem multidisciplinar Metas a curto e longo prazos Metas a curto e longo prazos Avaliações do estado clínico e do Avaliações do estado clínico e do

método de suporte empregadométodo de suporte empregado Plano para alta e cuidado domiciliarPlano para alta e cuidado domiciliar

POR QUE POR QUE QUANTIFICAR RISCO QUANTIFICAR RISCO

NUTRICIONAL?NUTRICIONAL?

DESNUTRIÇÃODESNUTRIÇÃO

AUMENTO DA AUMENTO DA MORBIMORTALIDADEMORBIMORTALIDADE

DESNUTRIÇÃODESNUTRIÇÃO

Alterações da mecânica ventilatóriaAlterações da mecânica ventilatória

Redução do débito cardíacoRedução do débito cardíaco

Redução da imunidadeRedução da imunidade

QUANDO QUANDO QUANTIFICAR RISCO QUANTIFICAR RISCO


Em cuidados intensivos, dentro Em cuidados intensivos, dentro de 24 horasde 24 horas

Em cuidados não-intensivos, Em cuidados não-intensivos, dentro de 72 horasdentro de 72 horas

Cuidados domiciliares: à Cuidados domiciliares: à primeira visitaprimeira visita

QUAIS SÃO AS QUAIS SÃO AS SITUAÇÕES E SITUAÇÕES E

CONDIÇÕES QUE CONDIÇÕES QUE ENVOLVEM RISCO ENVOLVEM RISCO


RISCO NUTRICIONALRISCO NUTRICIONAL

BAIXA BAIXA INGESTÃO INGESTÃO

PERDA PERDA METABOLISMO METABOLISMO

AUMENTADOAUMENTADO

AGUDA

CRÔNICA

BAIXA INGESTÃO!BAIXA INGESTÃO! Anorexia / BulimiaAnorexia / BulimiaDisfagiaDisfagiaObstrução gastrintestinalObstrução gastrintestinalPobreza / isolamento socialPobreza / isolamento socialDrogadição / AlcoolismoDrogadição / Alcoolismo

BAIXA INGESTÃO!BAIXA INGESTÃO! NáuseasNáuseasDorDorPatologias odontológicasPatologias odontológicas Idade avançadaIdade avançadaDepressãoDepressão

PERDA AUMENTADA!PERDA AUMENTADA!

Doenças disabsortivasDoenças disabsortivasSangramentoSangramentoNefropatiaNefropatiaEnteropatia perdedora de Enteropatia perdedora de

proteínaproteína

PERDA AUMENTADA!PERDA AUMENTADA!

Diarréia Diarréia GlicosúriaGlicosúriaFístulaFístula

METABOLISMO METABOLISMO AUMENTADO!AUMENTADO!

FebreFebreNeoplasiaNeoplasiaTraumaTraumaMedicaçõesMedicações

METABOLISMO METABOLISMO AUMENTADO!AUMENTADO!

InfecçãoInfecçãoCirurgiaCirurgiaQueimaduraQueimaduraHipertireoidismoHipertireoidismo

RISCO NUTRICIONAL!RISCO NUTRICIONAL!

IMC < 18,5 Kg/mIMC < 18,5 Kg/m22

IMC > 30,0 Kg/mIMC > 30,0 Kg/m22

IMC = Peso (Kg) / Altura (m2)


HISTÓRIA DE HISTÓRIA DE PERDA DE PESOPERDA DE PESO

>10% em 6 meses>10% em 6 meses>5% em 1 mês>5% em 1 mês

% PERDA DE PESO: % PERDA DE PESO:

Peso usual – Peso atualPeso usual – Peso atual X 100 X 100

Peso usualPeso usual


ALTERAÇÃO DE PESO:ALTERAÇÃO DE PESO:20% maior que Peso Ideal20% maior que Peso Ideal

ouou20% menor que Peso Ideal20% menor que Peso Ideal


Sintomas Gastrintestinais:Sintomas Gastrintestinais: Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos DiarréiaDiarréia Plenitude pós-prandialPlenitude pós-prandial Epigastralgia, etc.Epigastralgia, etc.

2 ou mais fatores = 2 ou mais fatores = RISCO NUTRICIONAL!RISCO NUTRICIONAL!

IDOSO:IDOSO: Demência ou depressão gravesDemência ou depressão graves Escaras e lesões de peleEscaras e lesões de pele Restrito ao leito ou em cadeira de rodasRestrito ao leito ou em cadeira de rodas Deambula, mas não é capaz de sair de Deambula, mas não é capaz de sair de

casacasa

AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO NUTRICIONALNUTRICIONAL

OBJETIVOSOBJETIVOS AVALIAR OS PACIENTES QUANTO AO AVALIAR OS PACIENTES QUANTO AO

ESTADO NUTRICIONALESTADO NUTRICIONAL IDENTIFICAR RISCO NUTRICIONALIDENTIFICAR RISCO NUTRICIONAL ESTABELECER PARÂMETROS PARA ESTABELECER PARÂMETROS PARA

MONITORIZAÇÃO NUTRICIONALMONITORIZAÇÃO NUTRICIONAL

AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO NUTRICIONALNUTRICIONAL

Revisão da história nutricionalRevisão da história nutricional Dados antropométricosDados antropométricos Índices bioquímicosÍndices bioquímicos Revisão do estado clínicoRevisão do estado clínico Exame físico e nutricionalExame físico e nutricional

AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO NUTRICIONALNUTRICIONAL

NÃO HÁ CONSENSO SOBRE NÃO HÁ CONSENSO SOBRE QUAIS SÃO OS MÉTODOS MAIS QUAIS SÃO OS MÉTODOS MAIS SENSÍVEIS NA AVALIAÇÃO DO SENSÍVEIS NA AVALIAÇÃO DO PACIENTE GRAVEPACIENTE GRAVE

PARÂMETROS PARÂMETROS CLÍNICOSCLÍNICOS

AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA – AGS– AGS (Detsky et al, 1987): (Detsky et al, 1987):

História clínica, hábitos alimentares e História clínica, hábitos alimentares e exame físicoexame físico

Peso, sintomas gastrintestinais, Peso, sintomas gastrintestinais, atividades físicas e a demanda atividades físicas e a demanda metabólicametabólica


PESO CORPORAL:PESO CORPORAL: Conhecimento e comparação com Conhecimento e comparação com

peso usual e ideal (IMC)peso usual e ideal (IMC) Mensuração de pregas / circunferência Mensuração de pregas / circunferência

do braçodo braço Fontes de erro...Fontes de erro...


FORÇA MUSCULAR:FORÇA MUSCULAR: Força de músculos respiratóriosForça de músculos respiratórios Preensão manualPreensão manual Estimulação elétricaEstimulação elétrica


FORÇA MUSCULAR:FORÇA MUSCULAR: Boa preditora na avaliação pré-Boa preditora na avaliação pré-

operatóriaoperatória Considerar em CTI: neuro- e Considerar em CTI: neuro- e

miopatiasmiopatias

PARÂMETROS PARÂMETROS LABORATORIAISLABORATORIAIS

BALANÇO NITROGENADO: BALANÇO NITROGENADO: Diferença entre a quantidade de Diferença entre a quantidade de

nitrogênio recebida e a excretadanitrogênio recebida e a excretada BN= N fornecido – N excretadoBN= N fornecido – N excretado

BALANÇOBALANÇO

NITROGENADONITROGENADO

= =

N fornecido N fornecido

- -

N excretadoN excretado

Proteína fornecida (g) x 0,16

•N urinário = Uréia urinária 24h x 0,46

•N Perdas insensíveis = 2 a

4g/dia


PROTEÍNAS VISCERAISPROTEÍNAS VISCERAIS• AlbuminaAlbumina• Pré-albuminaPré-albumina• TransferrinaTransferrina


HemogramaHemograma


TESTES IMUNOLÓGICOSTESTES IMUNOLÓGICOS• Desnutrição acompanha-se Desnutrição acompanha-se

de diminuição da resposta de diminuição da resposta imuneimune

• Especificidade muito baixa Especificidade muito baixa


TESTES IMUNOLÓGICOSTESTES IMUNOLÓGICOS

Contagem de linfócitosContagem de linfócitos Testes cutâneosTestes cutâneos

NUTRIÇÃO NUTRIÇÃO ENTERALENTERAL

NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL

Primeira opção terapêutica na Primeira opção terapêutica na Intervenção Nutricional: Intervenção Nutricional:

Presença intraluminar de Presença intraluminar de nutrientes é importante para a nutrientes é importante para a manutenção da fisiologia do Trato manutenção da fisiologia do Trato Gastrointestinal (TGI)Gastrointestinal (TGI)

ESTUDOS EM ANIMAIS – JEJUM E ESTUDOS EM ANIMAIS – JEJUM E NPT:NPT:

atrofia da parede intestinalatrofia da parede intestinal aumento da permeabilidade a alguns aumento da permeabilidade a alguns

solutos solutos diminuição das dissacaridasesdiminuição das dissacaridases**alterações reversíveis com introdução alterações reversíveis com introdução

de suporte nutricional enteralde suporte nutricional enteral

Fornecimento de nutrientes Fornecimento de nutrientes específicos importantes para específicos importantes para manutenção do trofismo e função manutenção do trofismo e função da parede intestinal: glutamina, da parede intestinal: glutamina, ácidos graxos de cadeia ultracurta; ácidos graxos de cadeia ultracurta;

menor incidência de úlceras de menor incidência de úlceras de estresse, colecistite alitiásica.estresse, colecistite alitiásica.

NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL

NUTRIÇÃO ENTERAL NUTRIÇÃO ENTERAL (NE): 200 a 300 mL / (NE): 200 a 300 mL / 24h ajudam a preservar 24h ajudam a preservar integridade mucosa integridade mucosa intestinal!intestinal!

NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL Menor custoMenor custo Mais seguraMais segura Previne translocação bacterianaPrevine translocação bacteriana Atenua resposta metabólicaAtenua resposta metabólica Auxilia na manutenção da Auxilia na manutenção da

imunidade local e sistêmicaimunidade local e sistêmica

Custos 50% menores Custos 50% menores comparativamente à Nutrição comparativamente à Nutrição Parenteral Total (NPT)!Parenteral Total (NPT)!

*Procedimentos que visam acesso *Procedimentos que visam acesso (endoscopia digestiva alta, (endoscopia digestiva alta, gastrostomias e jejunostomias gastrostomias e jejunostomias endoscópicas ou cirúrgicas) endoscópicas ou cirúrgicas) levam a aumento dos custoslevam a aumento dos custos..

Não rompe barreiras de defesa Não rompe barreiras de defesa importantes; importantes;

mantém o principal sistema mantém o principal sistema regulador da absorção e regulador da absorção e metabolismo: TGI / Fígado.metabolismo: TGI / Fígado.

Permeabilidade seletiva é função do Permeabilidade seletiva é função do TGI.TGI.

Diminuição da aderência Diminuição da aderência bacteriana;bacteriana;

doente crítico: doente crítico: alteração da permeabilidade com alteração da permeabilidade com

translocação bacteriana e manutenção de translocação bacteriana e manutenção de quadro séptico sem foco definido.quadro séptico sem foco definido.

NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL Menor custoMenor custo Mais seguraMais segura Previne traslocação bacterianaPrevine traslocação bacteriana Atenua resposta metabólicaAtenua resposta metabólica Auxilia na manutenção da Auxilia na manutenção da


Estímulo ao tecido linfóide Estímulo ao tecido linfóide Colecistocinina Colecistocinina aumento Ca aumento Ca+2+2

nos linfócitosnos linfócitos Preservação do sistema nervoso Preservação do sistema nervoso

intestinalintestinal

Menores índices de infecção em Menores índices de infecção em pacientes com nutrição enteral pacientes com nutrição enteral que os em NPT (mais evidente que os em NPT (mais evidente naqueles mais graves e com naqueles mais graves e com

suporte enteral precoce).suporte enteral precoce).

Nutrição Enteral X Parenteral:Nutrição Enteral X Parenteral:

NUTRIÇÃO ENTERAL: melhor NUTRIÇÃO ENTERAL: melhor escolha em relação à NPT escolha em relação à NPT sempre que as funções sempre que as funções digestivas e absortivas do digestivas e absortivas do TGI estiverem íntegras.TGI estiverem íntegras.

INDICAÇÕES INDICAÇÕES

INDICAÇÕES INDICAÇÕES

NEUROLÓGICAS / PSIQUIÁTRICASNEUROLÓGICAS / PSIQUIÁTRICAS Acidentes vascularesAcidentes vasculares NeoplasiasNeoplasias TraumaTrauma InflamaçãoInflamação Doenças desmielinizantesDoenças desmielinizantes Depressão graveDepressão grave Anorexia nervosaAnorexia nervosa

INDICAÇÕES INDICAÇÕES CLÍNICO – CIRÚRGICAS CLÍNICO – CIRÚRGICAS NeoplasiasNeoplasias InflamaçãoInflamação Trauma Trauma Cirurgia gastrintestinalCirurgia gastrintestinal PancreatitePancreatite Doenças inflamatórias intestinaisDoenças inflamatórias intestinais Síndrome do intestino curtoSíndrome do intestino curto Preparo intestinal pré-operatórioPreparo intestinal pré-operatório Fístulas digestivasFístulas digestivas

NUTRIÇÃO ENTERAL - NUTRIÇÃO ENTERAL - QUANDO INICIAR?QUANDO INICIAR?

Suporte nutricional Suporte nutricional precoce ?precoce ?

Instabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmicaDrogas vasopressoras Drogas vasopressoras Ressuscitação volêmicaRessuscitação volêmica

CONTRA-CONTRA--INDICAÇÕES-INDICAÇÕES

Vômitos incoercíveisVômitos incoercíveis Diarréia importante (Diarréia importante (≥≥1.500 ml/dia)1.500 ml/dia) Íleo adinâmico importanteÍleo adinâmico importante Obstrução intestinal completa Obstrução intestinal completa Fístula digestiva de alto débito Fístula digestiva de alto débito

(>500 ml/dia ) (>500 ml/dia ) Instabilidade hemodinâmica importanteInstabilidade hemodinâmica importante

ACESSOS ENTERAISACESSOS ENTERAIS

Naso- ou oroenteralNaso- ou oroenteralGastrostomiaGastrostomiaJejunostomiaJejunostomia

ESCOLHA DO ACESSOESCOLHA DO ACESSO

VARIÁVEIS :VARIÁVEIS : Risco de broncoaspiraçãoRisco de broncoaspiração Limitações estruturais do trato digestivoLimitações estruturais do trato digestivo Disponibilidade de acesso cirúrgico e/ou Disponibilidade de acesso cirúrgico e/ou

endoscópico para a sonda em questãoendoscópico para a sonda em questão >6 a 8 semanas: ostomia>6 a 8 semanas: ostomia

DIETAS: CRITÉRIOS DIETAS: CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DA PARA SELEÇÃO DA

FÓRMULAFÓRMULA

Integridade do TGIIntegridade do TGI Presença de doença específicaPresença de doença específica Situação metabólicaSituação metabólica Tipo de macronutriente da dieta em Tipo de macronutriente da dieta em

relação à capacidade absortiva e relação à capacidade absortiva e digestiva do paciente digestiva do paciente

Capacidade para atingir as Capacidade para atingir as necessidades nutricionaisnecessidades nutricionais

Conteúdo de minerais e eletrólitosConteúdo de minerais e eletrólitos Densidades calóricas e proteícas Densidades calóricas e proteícas

(Kcal/mL; g proteína/mL; relação (Kcal/mL; g proteína/mL; relação N:Kcal)N:Kcal)

Custo / benefícioCusto / benefício

DIETAS:DIETAS:CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

MODO DE PREPARO:MODO DE PREPARO: Artesanais (naturais) Artesanais (naturais) Industrializadas (quimicamente Industrializadas (quimicamente

definidas)definidas)

FORNECIMENTO DE FORNECIMENTO DE MACRONUTRIENTES: MACRONUTRIENTES:

Nutricionalmente completa Nutricionalmente completa Nutricionalmente incompleta Nutricionalmente incompleta

(suplementos dietéticos ou (suplementos dietéticos ou alimentação suplementar)alimentação suplementar)

COMPLEXIDADE DOS COMPLEXIDADE DOS NUTRIENTES:NUTRIENTES:

Elementares (monoméricas): Elementares (monoméricas): macronutrientes na sua forma macronutrientes na sua forma mais simples - hidrolisados mais simples - hidrolisados

Peptídicas (oligoméricas)Peptídicas (oligoméricas) Poliméricas: macronutrientes em Poliméricas: macronutrientes em

forma intactaforma intacta

OSMOLARIDADE:OSMOLARIDADE: Hipotônicas (<350 mOsm/L) Hipotônicas (<350 mOsm/L) Isotônicas (350 mOsm/L)Isotônicas (350 mOsm/L) Hipertônicas (>350 mOsm/L)Hipertônicas (>350 mOsm/L)

Dietas modularesDietas modulares

Especial ou especializadaEspecial ou especializada

DIETAS: ADMINISTRAÇÃODIETAS: ADMINISTRAÇÃO

Intermitente

Contínua

Intermitente (gavagem): Intermitente (gavagem): posição gástricaposição gástrica cabeceira a 30°cabeceira a 30° checar estasechecar estase

Contínua: Contínua: dificuldades no esvaziamento gástricodificuldades no esvaziamento gástrico distensão abdominaldistensão abdominal risco de aspiraçãorisco de aspiração diarréia diarréia posição pós-pilóricaposição pós-pilórica **Pausa noturna: mimetiza pausa fisiológica Pausa noturna: mimetiza pausa fisiológica

do sono; diminuição da população bacteriana do sono; diminuição da população bacteriana intragástricaintragástrica

CUIDADOSCUIDADOS Checagem de estaseChecagem de estase Lavagem da sonda Lavagem da sonda Tempo / durabilidadeTempo / durabilidade Decúbito elevado em 30 a 45°Decúbito elevado em 30 a 45° Pausa antes do banho e do tratamento fisioterápico 30 Pausa antes do banho e do tratamento fisioterápico 30

minutos se em posição gástricaminutos se em posição gástrica Observar tolerância à fórmula (plenitude, náuseas, Observar tolerância à fórmula (plenitude, náuseas,

vômitos, diarréia)vômitos, diarréia) Pesagem Pesagem pH gástricopH gástrico Troca de equiposTroca de equipos

MEDICAMENTOS x MEDICAMENTOS x NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL

As drogas podem alterar o As drogas podem alterar o processo nutricional e interferir na processo nutricional e interferir na ingestão, função e requerimento de ingestão, função e requerimento de nutrientes, com modificação do nutrientes, com modificação do apetite, prejuízo da digestão, inibição apetite, prejuízo da digestão, inibição da absorção, alteração funcional, da absorção, alteração funcional, mudança no metabolismo e mudança no metabolismo e excreção.excreção.

A dieta pode afetar o A dieta pode afetar o metabolismo, a ação e a metabolismo, a ação e a potência, a absorção e a potência, a absorção e a excreção da droga.excreção da droga.

RECOMENDAÇÕES: RECOMENDAÇÕES: Não administrar medicamentos Não administrar medicamentos

misturados a fórmulas enterais; misturados a fórmulas enterais; administrar cada medicamento administrar cada medicamento

separadamente; separadamente; lavar a sonda com 20 mL de água, sob lavar a sonda com 20 mL de água, sob

pressão, antes e após cada pressão, antes e após cada medicamento;medicamento;

se possível, observar / dosar resposta à se possível, observar / dosar resposta à terapêutica medicamentosaterapêutica medicamentosa

utilizar formulações líquidas utilizar formulações líquidas preferencialmente; preferencialmente;

se sonda fina ou posicionamento jejunal, se sonda fina ou posicionamento jejunal, formulações hipertônicas ou viscosas, formulações hipertônicas ou viscosas, reconstituir com 15 a 60 mL de água antes reconstituir com 15 a 60 mL de água antes da administração;da administração;

não macerar formulações com não macerar formulações com revestimento entérico ou para liberação revestimento entérico ou para liberação programada;programada;

cápsulas gelatinosas: abrir e reconstituir o cápsulas gelatinosas: abrir e reconstituir o pó com 15 a 30 mL de água antes da pó com 15 a 30 mL de água antes da administração;administração;

modo intermitente: administrar modo intermitente: administrar entre horários das dietas; entre horários das dietas;

modo contínuo: interromper por 30 modo contínuo: interromper por 30 minutos, administrar, aguardar minutos, administrar, aguardar mais 30 minutos.mais 30 minutos.

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

SONDA NASO- OU OROENTERAL:SONDA NASO- OU OROENTERAL: Erosões, necroses e abscessos nasais Erosões, necroses e abscessos nasais Sinusite aguda / otite médiaSinusite aguda / otite média Faringite / esofagiteFaringite / esofagite Rouquidão Rouquidão Ruptura de varizes esófagicas Ruptura de varizes esófagicas Obstrução da sonda Obstrução da sonda Deslocamento da sondaDeslocamento da sonda Intubação inadvertida das vias respiratóriasIntubação inadvertida das vias respiratórias BroncoaspiraçãoBroncoaspiração

OSTOMIA:OSTOMIA: Lesão ao redor da inserção da sondaLesão ao redor da inserção da sonda Necrose da parede abdominalNecrose da parede abdominal ObstruçãoObstrução Soltura do estômago/ jejuno da parede Soltura do estômago/ jejuno da parede

abdominalabdominal Hemorragia gastrintestinalHemorragia gastrintestinal PneumoperitôneoPneumoperitôneo Saída acidental da sondaSaída acidental da sonda Vazamento em redor da sondaVazamento em redor da sonda

DIARRÉIA: nº de evacuações > DIARRÉIA: nº de evacuações > 3 vezes ao dia, com fezes 3 vezes ao dia, com fezes líquidas ou semi-líquidas.líquidas ou semi-líquidas.

Diarréia osmótica: solutos osmoticamente Diarréia osmótica: solutos osmoticamente ativos na luz intestinal.ativos na luz intestinal.

Causas:Causas: medicamentos ou veículos osmóticos; medicamentos ou veículos osmóticos; intolerância à lactose; intolerância à lactose; atrofia da mucosa intestinal ou atrofia da mucosa intestinal ou

hipoalbuminemia com edema de parede; hipoalbuminemia com edema de parede; superalimentação ou velocidade de infusão superalimentação ou velocidade de infusão

acima da capacidade absortiva acima da capacidade absortiva

Diarréia secretora: secreção ativa de Diarréia secretora: secreção ativa de eletrólitos e água pelo epitélio.eletrólitos e água pelo epitélio.

Causas:Causas: enterotoxinas; enterotoxinas; Clostridium difficileClostridium difficile; ; laxantes irritantes; laxantes irritantes; sais biliares; sais biliares; ácidos graxos de cadeia longaácidos graxos de cadeia longa

COMO PROCEDER:COMO PROCEDER: Checar história clínicaChecar história clínica Checar exame físicoChecar exame físico Checar fecalomaChecar fecaloma Checar duração e extensão da Checar duração e extensão da

antibioticoterapia antibioticoterapia Checar drogas associadasChecar drogas associadas Checar diarréia infecciosaChecar diarréia infecciosa

Hiato osmolar fecal:Hiato osmolar fecal:

290 – [2 x (Na290 – [2 x (Na+++ K+ K++ fecais)] fecais)] > 100 mOsm = osmótica> 100 mOsm = osmótica < 100 mOsm = secretora< 100 mOsm = secretora

Prover equilíbrio hidroeletrolítico Prover equilíbrio hidroeletrolítico adequadoadequado

Administrar fibrasAdministrar fibras Dieta menos osmótica, sem lactoseDieta menos osmótica, sem lactose Infusão contínua ou redução da Infusão contínua ou redução da

velocidade de infusão (se já em modo velocidade de infusão (se já em modo contínuo)contínuo)

Avaliar probióticosAvaliar probióticos

DIARRÉIA PERSISTE?DIARRÉIA PERSISTE?

SIM

Considerar Considerar loperamidaloperamida

NÃO

Aumentar gradualmente

a dieta


SIM

Considerar Considerar dieta dieta oligomérica oligomérica ou elementarou elementar

NÃO


a dieta


SIM

Jejum + Nutrição Jejum + Nutrição Parenteral Parenteral Periférica (NPP) Periférica (NPP) por 5 diaspor 5 dias

NÃO


a dieta

REFLUXO: retorno de mais REFLUXO: retorno de mais de 50% do infundido nas de 50% do infundido nas últimas 2 horas.últimas 2 horas.

CAUSAS:CAUSAS: SedativosSedativos

AnalgésicosAnalgésicos AnestésicosAnestésicos

CAUSAS:CAUSAS: Cirurgias prévias ou durante a internaçãoCirurgias prévias ou durante a internação Íleo prolongado / GastroparesiaÍleo prolongado / Gastroparesia Hipertensão intracraniana / TCEHipertensão intracraniana / TCE Alterações metabólicas e DHEAlterações metabólicas e DHE Miopatias / neuropatiasMiopatias / neuropatias Doenças do colágenoDoenças do colágeno

COMO PROCEDER:COMO PROCEDER: Checar condições clínicasChecar condições clínicas Checar medicaçõesChecar medicações Checar condições abdominais (fecaloma, Checar condições abdominais (fecaloma,

íleo)íleo) Checar via de administração (considerar Checar via de administração (considerar

posição pós pilórica)posição pós pilórica) Checar velocidade de administração Checar velocidade de administração

(considerar contínua)(considerar contínua)

Identificar causas prováveis, Identificar causas prováveis, considerar procinéticos considerar procinéticos (metoclopramida, bromoprida, (metoclopramida, bromoprida, eritromicina) e sonda em posição eritromicina) e sonda em posição pós-pilóricapós-pilórica

Débito gástrico alto: optar por Débito gástrico alto: optar por sonda nasogastrojejunalsonda nasogastrojejunal

CÓLICAS, CÓLICAS,

DISTENSÃO ABDOMINAL E DISTENSÃO ABDOMINAL E

FLATULÊNCIAFLATULÊNCIA

Geralmente relacionados a Geralmente relacionados a dificuldades absortivas, dificuldades absortivas, administração de dieta fria e em administração de dieta fria e em “bolus”.“bolus”.

Conduta:Conduta: Nutrientes mais facilmente Nutrientes mais facilmente

absorvíveis (dieta semi-elementar); absorvíveis (dieta semi-elementar); modificação na maneira de modificação na maneira de

administração (contínua).administração (contínua).

OBSTIPAÇÃO INTESTINALOBSTIPAÇÃO INTESTINAL

Relacionada à situação clínica, Relacionada à situação clínica, alterações hidroeletrolíticas, alterações hidroeletrolíticas, diminuição da ingestão de água diminuição da ingestão de água e fórmula com baixo teor de e fórmula com baixo teor de fibras.fibras.

Conduta: Conduta: Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos;Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos; aumentar água livre;aumentar água livre; administrar fibras. administrar fibras.

PNEUMONIA NOSOCOMIAL PNEUMONIA NOSOCOMIAL

Administração intermitente X Administração intermitente X contínua e pausa noturnacontínua e pausa noturna

Uso de antagonistas H2 ou Uso de antagonistas H2 ou inibidores de bomba de prótonsinibidores de bomba de prótons

Decúbito elevado em 30°Decúbito elevado em 30° Sonda em posição pós-pilórica para Sonda em posição pós-pilórica para

alto risco aspiraçãoalto risco aspiração paresia ou intolerância gástricaparesia ou intolerância gástrica alterações da função do EEI alterações da função do EEI episódios de aspiração préviosepisódios de aspiração prévios

HIPERGLICEMIA: HIPERGLICEMIA: desidratação hiperosmolar e coma desidratação hiperosmolar e coma

secundários a diurese osmótica; secundários a diurese osmótica; aumento da susceptibilidade a aumento da susceptibilidade a

infecções.infecções.

Conduta:Conduta:

Uso de insulina contínua em Uso de insulina contínua em bomba de infusãobomba de infusão

NUTRIÇÃO NUTRIÇÃO PARENTERALPARENTERAL

IntroduçãoIntroduçãoSolução estéril de nutrientes é Solução estéril de nutrientes é

infundida por via intravenosa, infundida por via intravenosa, através de um acesso através de um acesso periférico ou central; o trato periférico ou central; o trato digestivo é excluído no digestivo é excluído no processo.processo.

TiposTipos

Periférica (NPP)Periférica (NPP) Total (NPT)Total (NPT)

TiposTiposPERIFÉRICA (NPP):PERIFÉRICA (NPP): administrada em veia periférica;administrada em veia periférica; períodos curtos (7 a 10 dias);períodos curtos (7 a 10 dias); limitada a 1.000 a 1.500 Kcal/dia;limitada a 1.000 a 1.500 Kcal/dia; osmolaridade osmolaridade < < 900 mOsm/L.900 mOsm/L.

TiposTiposTOTAL (NPT):TOTAL (NPT): administrada em veia central;administrada em veia central; superior a 7 dias;superior a 7 dias; aporte calórico e protéico total a um aporte calórico e protéico total a um

paciente que não possa tolerar via oral ou paciente que não possa tolerar via oral ou suporte enteral;suporte enteral;

osmolaridade osmolaridade > > 1000 mOsm/L1000 mOsm/L..

IndicaçõesIndicações Vômito intratávelVômito intratável Diarréia grave Diarréia grave Mucosite/ esofagite – quimioterapiaMucosite/ esofagite – quimioterapia Íleo – grandes cirurgias abdominais Íleo – grandes cirurgias abdominais ObstruçãoObstrução Repouso intestinalRepouso intestinal Fístula digestivaFístula digestiva Pré-operatório (desnutrição grave)Pré-operatório (desnutrição grave)

IndicaçõesIndicações

Em suma, trato digestivo não Em suma, trato digestivo não funciona, está obstruído ou funciona, está obstruído ou inacessível e antecipa-se que inacessível e antecipa-se que esta condição continue por pelo esta condição continue por pelo menos 7 dias .menos 7 dias .

Contra-indicaçõesContra-indicações

Instabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmica Edema Agudo de PulmãoEdema Agudo de Pulmão Anúria sem diáliseAnúria sem diálise Graves distúrbios metabólicos e Graves distúrbios metabólicos e

eletrolíticoseletrolíticos

Fatores a serem considerados :Fatores a serem considerados : Duração da terapiaDuração da terapia Requerimento calórico e protéicoRequerimento calórico e protéico Infusão hidríca e limitaçõesInfusão hidríca e limitações Acesso venoso disponívelAcesso venoso disponível

CATÉTER VENOSO CATÉTER VENOSO CENTRALCENTRAL

Os catéteres devem dirigir-se para Os catéteres devem dirigir-se para as veias cavas inferior ou superior e as veias cavas inferior ou superior e devem ser documentados por Rx devem ser documentados por Rx antes de serem utilizados.antes de serem utilizados.


Catéteres de duplo e triplo lúmen: Catéteres de duplo e triplo lúmen: podem ser utilizados se uma via for podem ser utilizados se uma via for destinada destinada exclusivamenteexclusivamente para para Nutrição Parenteral; maior taxa de Nutrição Parenteral; maior taxa de infecção do que os de único lúmeninfecção do que os de único lúmen


TIPOS DE CATÉTERES:TIPOS DE CATÉTERES: Curta permanênciaCurta permanência Longa permanênciaLonga permanência

Catéter de artéria pulmonar Catéter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) (Swan-Ganz) NÃONÃO deve ser deve ser utilizado para Nutrição Parenteral;utilizado para Nutrição Parenteral;

o catéter o catéter NÃONÃO deve ser utilizado deve ser utilizado para monitorizar PVC, para para monitorizar PVC, para infusão de hemocomponentes ou infusão de hemocomponentes ou para uso de drogas vasoativas.para uso de drogas vasoativas.

FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERALENTERAL

Dieta Artesanal: Passo a PassoDieta Artesanal: Passo a Passo

ObsObs11: dietas industrializadas podem : dietas industrializadas podem necessitar complementos proteicos (ex: necessitar complementos proteicos (ex: Glutamina).Glutamina).

ObsObs22: situações especiais podem requerer : situações especiais podem requerer aporte excepcional de lipídios ou de CH.aporte excepcional de lipídios ou de CH.


PASSOS PARA A FORMULAÇÃO DE UMA NUTRIÇÃO PASSOS PARA A FORMULAÇÃO DE UMA NUTRIÇÃO ENTERAL (ARTESANAL):ENTERAL (ARTESANAL):

Calcular o gasto energético total (GET) por fórmula de sua Calcular o gasto energético total (GET) por fórmula de sua escolha (Harris-Benedict ou Fórmula Prática; ver situações escolha (Harris-Benedict ou Fórmula Prática; ver situações especiais – fórmulas especiais) e definir uma carga calórica especiais – fórmulas especiais) e definir uma carga calórica diária adequada dentro da faixa calórica calculada; diária adequada dentro da faixa calórica calculada;

Exemplo: 25 a 30Kcal x 70Kg/dia = 1750 a 2100Kcal/diaExemplo: 25 a 30Kcal x 70Kg/dia = 1750 a 2100Kcal/dia Opção: 2100Kcal/diaOpção: 2100Kcal/dia Calcular os requerimentos protéicos, definindo uma carga Calcular os requerimentos protéicos, definindo uma carga

protéica adequada – ver situações especiais; protéica adequada – ver situações especiais; Exemplo: sepse 1,5 a 2,0g x 70Kg/dia = 105 a Exemplo: sepse 1,5 a 2,0g x 70Kg/dia = 105 a

140g/dia140g/dia


Opção: 120gOpção: 120g Calcular as Kcal protéicas (1g = 4Kcal) e gramas Calcular as Kcal protéicas (1g = 4Kcal) e gramas

de Nitrogênio (g N) = 16% proteínas de Nitrogênio (g N) = 16% proteínas Pelo exemplo, 120g = 480Kcal = 19,2g Pelo exemplo, 120g = 480Kcal = 19,2g

NN Calcular Kcal não-protéicasCalcular Kcal não-protéicas Pelo exemplo, 2100Kcal – 480Kcal = 1620 Pelo exemplo, 2100Kcal – 480Kcal = 1620

Kcal não-protéicasKcal não-protéicas

Calcular Kcal não-protéicas/ g NCalcular Kcal não-protéicas/ g N Pelo exemplo, 1620 / 19,2 = 84,3 Kcal não-protéica Pelo exemplo, 1620 / 19,2 = 84,3 Kcal não-protéica

/ g N/ g N


Dividir as Kcal não-protéicas entre lipídeos e carboidratos Dividir as Kcal não-protéicas entre lipídeos e carboidratos (lembrar das situações especiais) e calcular as gramas (lembrar das situações especiais) e calcular as gramas referentes a cada um deles (1g lipídeo = 9 kcal; 1g CH = referentes a cada um deles (1g lipídeo = 9 kcal; 1g CH = 4kcal)4kcal)

Opção: 50% Lípides – 810 Kcal = 90g Opção: 50% Lípides – 810 Kcal = 90g 50% CH – 810Kcal = 202,5g50% CH – 810Kcal = 202,5g Escolher uma densidade calórica para a dieta (= quantidade Escolher uma densidade calórica para a dieta (= quantidade

de kcal por mL) e volume diário para a mesma de acordo com de kcal por mL) e volume diário para a mesma de acordo com a necessidade para determinada situação;a necessidade para determinada situação;

Por exemplo, 1,2Kcal/mL – 2100Kcal = 1750mLPor exemplo, 1,2Kcal/mL – 2100Kcal = 1750mL Definir o modo de administração (intermitente ou contínua) e Definir o modo de administração (intermitente ou contínua) e

calcular o volume a cada administração para a primeira e a calcular o volume a cada administração para a primeira e a taxa de infusão para a última (aproximar valores, se taxa de infusão para a última (aproximar valores, se necessário);necessário);

Exemplo 1: intermitente – 290mL 6 x ao dia Exemplo 1: intermitente – 290mL 6 x ao dia Exemplo 2: contínua com pausa noturna 6h – 97mL/h de 5 Às Exemplo 2: contínua com pausa noturna 6h – 97mL/h de 5 Às

23h23h


Prescrição:Prescrição: Pelo exemplo:Pelo exemplo: Nutrição enteral 1,2Kcal/mL, por SNE, 1750mL, com 120g Nutrição enteral 1,2Kcal/mL, por SNE, 1750mL, com 120g

de proteínas, Kcal não-protéicas divididas em 50% CH e de proteínas, Kcal não-protéicas divididas em 50% CH e 50% lípides, em bomba de infusão contínua a 97mL/h de 5h 50% lípides, em bomba de infusão contínua a 97mL/h de 5h às 23h.às 23h.

Iniciar com 1/3 a ½ do volume ou infusão calculados, com Iniciar com 1/3 a ½ do volume ou infusão calculados, com progressão mediante tolerância ou ausência de efeitos progressão mediante tolerância ou ausência de efeitos adversos (principalmente estase, diarréia, hiperglicemia).adversos (principalmente estase, diarréia, hiperglicemia).

OBS. 1:OBS. 1: Para cálculo de aporte necessário de uma dieta já Para cálculo de aporte necessário de uma dieta já pronta (artesanal padrão ou industrializada ou Parenteral), pronta (artesanal padrão ou industrializada ou Parenteral), basta seguir os passos 1 e 2 e calcular um total em volume basta seguir os passos 1 e 2 e calcular um total em volume da dieta que atinja a quantidade de Calorias e proteínas da dieta que atinja a quantidade de Calorias e proteínas necessárias; necessárias;

OBS. 2:OBS. 2: Utilizar Peso Atual ou Usual se dentro do IMC Utilizar Peso Atual ou Usual se dentro do IMC adequado; utilizar Peso Ideal se Peso Atual ou Usual adequado; utilizar Peso Ideal se Peso Atual ou Usual desconhecidos. Lembrando: IMC adulto jovem – 18,5 a desconhecidos. Lembrando: IMC adulto jovem – 18,5 a 25,0Kg/m2; idoso 21,0 a 27,0Kg/m2.25,0Kg/m2; idoso 21,0 a 27,0Kg/m2.

ProtocoloProtocolo Avaliação do Risco Nutricional (padronização)Avaliação do Risco Nutricional (padronização)

Cálculo padronizado para o Requerimento Energético / Cálculo padronizado para o Requerimento Energético / Proteico (e não proteico) Diário de acordo com cada Proteico (e não proteico) Diário de acordo com cada situação clínica / paciente específicos (com registro situação clínica / paciente específicos (com registro em prontuário)em prontuário)

Padronização do tempo de início da Terapia Padronização do tempo de início da Terapia Nutricional (observar situações de instabilidade HD) e Nutricional (observar situações de instabilidade HD) e do tipo da Dieta (artesanal ou INDUSTRIALIZADA)do tipo da Dieta (artesanal ou INDUSTRIALIZADA)

Cálculo do Balanço Nitrogenado Semanal e avaliação Cálculo do Balanço Nitrogenado Semanal e avaliação hidroeletrolítica diáriahidroeletrolítica diária

Padronização da via e do modo de administração das Padronização da via e do modo de administração das Dietas (SNG / SNE / NPP / NPT) (intermitente / contínua Dietas (SNG / SNE / NPP / NPT) (intermitente / contínua / contínua com pausa noturna em BIC). OBS: PAUSAS / contínua com pausa noturna em BIC). OBS: PAUSAS PARA OS BANHOS! PADRONIZAR CONDUTA FRENTE A PARA OS BANHOS! PADRONIZAR CONDUTA FRENTE A COMPLICAÇÕES (ex: diarréia)COMPLICAÇÕES (ex: diarréia)

Nutrição e MetabolismoNutrição e Metabolismo

Obrigado pela atenção!Obrigado pela atenção!

Filipe S. GomesFilipe S. Gomes

Nutrição+e+Metabolismo

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