O CENTRO DE CONFERÊNCIA DE FATURAS e a UNIDADE DE ... · Desde setembro2012 a maio 2015 foram...

O CENTRO DE CONFERÊNCIA DE FATURAS e a

UNIDADE DE EXPLORAÇÃO DE INFORMAÇÃO

Resultados e Desenvolvimentos

Julho de 2015

Isaura Vieira

Coordenadora

Unidade de Gestão do Centro de Conferência de Faturas da ACSS, I.P.

2

O CCF e a UEI: resultados e desenvolvimentos

2010 2011 2013

CCF

UEI

3

O CCF: resultados e desenvolvimentos

O Centro de Conferência de Faturas

• Resultados da conferência para os prestadores, ARS/ULS e ACSS

• Dashboard mensal com KPI informação detalhada por ARS

•Reuniões mensais ARS/ACSS de acompanhamento

Conferência

Informação de base

Regras

Base de Dados Nacional de Prescrições

Prescrição

Prescritor

Prestadores

Inputs

Documentos

Outputs

CCF

Prestação e Fatura

Imagem cedida pela PT-CCF (adaptada)

Único

Regras e procedimentos uniformes

Maior celeridade

Digitalização e arquivo de toda a documentação

4


Balanço de 5 anos de conferência

+ 450 milhões documentos conferidos

+ 8 mil milhões de euros conferidos

150 milhões de euros de irregularidades detetados

5

Receitas de medicamentos conferidas

Unidade: euros; Fonte: Centro de Conferência de Faturas


80 milhões documentos conferidos por ano

6

Total de valores conferidos de despesa do SNS

Unidade: euros; Fonte: Centro de Conferência de Faturas


1.700 milhões de euros conferidos em 2014

20% do orçamento do SNS

7

A UEI: resultados e desenvolvimentos

Relatórios deInvestigação

InformaçãoAdicional

RelatóriosMensais

Monitorização

CópiasOriginais

Receituário

A Unidade de Exploração de Informação:

Circuito da Informação

8

Análise Informação

Outras informações

Informaçãogeoreferência

Informação CCF

Produção de relatórios Investigação


Modelo de Análise de Risco

9

Após cada ciclo de conferência são produzidos os indicadores de risco de fraude

Conferência Mensal

1

2

34

5Novas regras e ponderadores em resultado do feedback das equipas de averiguação

98

� Atribui um score de risco a prescritores, farmácias e convencionados , através de mais de meia centena de indicadores

� Mensalmente é calculado o score de risco por entida de, o qual corresponde ao somatório dos scores de risco dos vários indicadores que visam identificar diferentes fenómenos de fraude

Modelo Analítico de Risco

Análise e triagem de casos suspeitos (c/ score de risco elevado)

Análise de resultados e impactos e elaboração de propostas e/ou recomendações à ACSS

Averiguação preliminar de suspeitas, preparação de processos e suporte a processos em curso

Imagem cedida pela PT-CCF/UEI


Modelo de Análise de Risco: Dimensões e Drivers do Modelo de Risco

10

Métricas

Entidade

(Prescritor, Prestador)

• Volume, Valor e Peso

• Estado de atividade do

prescritor

• Valor médio de SNS

• Variação de Volume e Valor

Contexto

(Especialidade, Georeferência,

Ranking)

• Comportamento da Entidade

face aos seus pares

• Comportamento da Entidade

face aos valores de Referência

• Análise de Reincidências

Relacionamento

(Prescritor, Prestador, Utente)

• Análise de Relações de

Concentração

• Análise de Concentração e

Georeferência

NúmeroPrescriçõesRequisições

Número Embalagens

Número Medicamentos

Valor SNSTaxa

ComparticipaçãoOutros

Último Mês Últimos 6 Meses Últimos 12 MesesTempo

Imagem cedida pela PT-CCF/UEI


11

Análise incidiu sobre:

Prescritores+330

Prestadores+140

Utentes2

416 relatórios produzidos

12 relatórios / mês

372 milhões euros em encargos do SNS

+ 60

Investigados pela

Justiça


12

Alguns exemplos de investigações realizadas:


As receitas de um de determinado médico são na sua maioria dispensadas numa mesma farmácia, muito mais distante do que as existentes perto do local de prescrição - potencial conluio entre médico e farmácia ou farmacêutico

Prescrição pelo médico em nome de vários utentes e registo da dispensa do medicamento na farmácia sem a venda efetiva do mesmo ao utente – potencial conluio entre médico e farmácia ou farmacêutico

Montagem de receitas a partir de informação de receitas válidas, sem conhecimento dos médicos, para aquisição de medicamentos em várias farmácias de uma determinada região – potencial conluio entre cidadão e farmácia ou redes organizadas

Roubo de receitas médicas e vinhetas médicas

13

Resultados de investigação de potencial de fraude:

Desde setembro 2012 a maio 2015 foram tratados pela UEI e enviados para as equipas de

investigação 416 processos, com um valor de encargos de SNS de 372 Milhões de euros

UEI-

CCF

Processos: 61

Inf. Adicional: 6

Enc. SNS: 37 M€

Inf. Adicional: 86

Processos: 3

Enc. SNS: 2 M€

Processos: 206

Inf. Adicional: 6

Enc. SNS: 133 M€

GATProcessos: 136

Enc. SNS: 190 M€

Outros

Processos: 10

Inf. Adicional: 37

Enc. SNS: 10 M€


14

Origem da informação para a produção dos relatórios:


15

O CCF e a UEI: resultados e desenvolvimentos

Próximos desafios

CCF

UEI

OBRIGADA

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