O Comitê de Trauma Apresenta

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TraumaCraniencefálico

Objetivos

Descrever as bases da fisiologia cerebral. Reconhecer a importância de prevenir a

lesão cerebral secundária. Fazer um exame neurológico dirigido. Estabilizar o paciente e encaminhá-lo

para o tratamento definitivo.

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Questões-Chave

Quais são as características específicas da anatomia e da fisiologia do cérebro e como é que elas afetam os padrões de lesão cerebral?

O que é um exame neurológico dirigido? Qual deve ser o tratamento ideal do paciente

com lesão cerebral? Como é feito o diagnóstico de morte cerebral?

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O crânio é uma estrutura rígida, não expansível, preenchida por cérebro, líquor e sangue

Autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral A lesão cerebral altera a autorregulação A hemorragia intracraniana leva a efeito de

massa

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Efeitos da anatomia e da fisiologia?

A Doutrina de Monro-Kellie

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Sanguevenoso

SanguearterialCérebro LCRMassa

Sanguearterial Cérebro LCR75 mL Massa

75 mL

Sanguevenoso

Sanguearterial

Cérebro LCR

Curva Volume – Pressão

©ACSVolume da Massa

60-55-50-45-40-35-30-25-20-15-10- 5-

PIC(mm Hg)

Compensação

Herniação

Ponto deDescompensação

Pressão Intracraniana (PIC)

10 mm Hg = Normal > 20 mm Hg = Aumentada > 40 mm Hg = Grave Alterada em muitos processos patológicos A PIC persistentemente leva a piora da

função cerebral e do prognóstico

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Pressão de Perfusão Cerebral*

©ACS* PPC Fluxo Sanguíneo Cerebral

PAM PIC PPC

Normal

Respostade Cushing

Hipotensão

– =

30

90

100

50

10 80

20

20

80

Autorregulação

Quando a autorregulação está intacta, o fluxo sanguíneo cerebral mantém-se constante para valores de PAM entre 50 e 160 mm Hg.

Lesão cerebral moderada a grave: Muitas vezes há comprometimento da autorregulação.

O cérebro fica mais vulnerável a episódios de hipotensão lesão cerebral secundária.

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Classificação das Lesões Cerebrais

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Quanto ao Mecanismo Trauma fechado: Alta

e baixa velocidade

Ferimentos penetrantes: Arma de fogo e outros

Classificação das Lesões Cerebrais

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Quanto à Morfologia: Fraturas de Crânio

Calota

Base Com / sem perda de LCR Com / sem paralisia do VII par craniano

Com / sem afundamento Exposta / fechada

Classificação das Lesões Cerebrais

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Quanto à Morfologia: Cérebro

Focal

Difusa

Epidural (extradural) Subdural Intracerebral

Concussão Contusões múltiplas Lesão hipóxica / isquêmica

Lesão Cerebral Difusa

Concussão leve Lesão isquêmica, grave

©ACSCT Normal Lesão Difusa

Hematoma Epidural

Associado a fratura de crânio Clássico: Ruptura da artéria meníngea

média Forma de lente / biconvexa Intervalo lúcido Pode ser rapidamente fatal O esvaziamento precoce é essencial

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Hematoma Epidural

Herniaçãodo úncus

Hematoma Epidural Temporal

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Hematoma Subdural

Ruptura venosa / laceração do cérebro Espalha-se pela superfície do cérebro Morbidade / mortalidade devidas à lesão

cerebral subjacente Recomenda-se o esvaziamento cirúrgico

de urgência, especialmente se houver desvio da linha média > 5 mm

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Hematoma Subdural

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Contusão / Hematoma

Lesões por golpe / contragolpe Mais freqüente: Lobos frontal / temporal Alterações tomográficas geralmente

progressivas Maioria dos pacientes conscientes: Não é

necessária cirurgia©ACS

Contusão / Hematoma

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Extensa contusão

frontal, com desvio

Lesão Cerebral Leve

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Glasgow = 14-15 História Excluir outras

lesões Exame neurológico

Radiografias conforme o caso

Investigar álcool / drogas

Indicação liberal de tomografia de crânio

Observar ou liberar conforme os achados

Lesão Cerebral Moderada

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Glasgow = 9-13 Avaliação inicial

como na lesão leve Tomografia em

todos os pacientes

Internar e observar Exame neurológico

freqüente Repetir a tomografia

Piora: Tratar como lesão cerebral grave

Lesão Cerebral Grave

Glasgow = 3-8 Avaliar e reanimar Intubar para proteção de vias aéreas Exame neurológico dirigido Reavaliação freqüente Diagnosticar as lesões associadas

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Prioridades

ABCDE

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Minimizar a lesão cerebral secundária Administrar O2

Manter a pressão arterial (sistólica > 90 mm Hg)

Exame Neurológico Dirigido?

Glasgow

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Consultar precocemente o neurocirurgião

Pupilas Sinais de lateralização

Tratamento Clínico

Ventilação controlada

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Soluções intravenosas Euvolemia Isotônicas

Objetivo: PaCO2 de 35 mm Hg

Indicações de Tomografia?

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Indicações de Tomografia?

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Todos os pacientes com suspeita de lesão cerebral

Tratamento Clínico

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Manitol

Usar se houver sinais de herniação tentorial

Dose: 1,0 g / kg, EV, em bolo Consultar antes o neurocirurgião

Tratamento Clínico

Outras medicações

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Anticonvulsivantes Sedação Drogas paralisantes (curarização)

Tratamento Cirúrgico

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Lesões de Couro Cabeludo

Local de possível sangramento intenso Compressão direta para parar o

sangramento Eventualmente, fechamento temporário

Tratamento Cirúrgico

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Lesão Intracraniana com Efeito de Massa Risco de vida, se rapidamente expansível Consultar imediatamente o neurocirurgião Hiperventilação / Manitol Craniotomia para controle do dano

(“damage control”) : Transferir para neurocirurgião (áreas rurais / afastadas)

Diagnóstico de morte cerebral?

Clínico Exames Subsidiários

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Glasgow = 3 Pupilas arreativas Ausência de reflexos de

tronco cerebral Ausência de esforço

ventilatório espontâneo

EEG: Sem atividade Doppler ou estudo com

radioisótopos: Sem fluxo PIC > PAM por pelo

menos 1 hora Sem resposta cardíaca à

atropina

Lembrar da doação de órgãos

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Resumo: O que fazer?

Manter PA > 90 mm Hg Manter PaCO2 próximo de 35 mm Hg Usar soluções isotônicas para manter a

euvolemia Exame neurológico freqüente Uso liberal da tomografia Consultar precocemente o neurocirurgião

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Resumo: O que não fazer?

Deixar o paciente ficar hipotenso Hiperventilar de forma exagerada Usar soluções intravenosas hipotônicas Usar drogas curarizantes de ação prolongada Curarizar antes de examinar completamente Depender apenas do exame clínico

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