O CONCEITO DE SAÚDE E A VIGILÂNCIA SANITÁRIA: NOTAS ...

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  • O CONCEITO DE SADE E A VIGILNCIA SANITRIA:

    NOTAS PARA A COMPREENSO DE UM CONJUNTOORGANIZADO DE PRTICAS DE SADE

    NAOMAR DE ALMEIDA FILHO **

    Documento comissionado pela ANVISA para discusso no I SeminrioTemtico Permanente da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Braslia,DF, 18/10/2000. Proibido reproduzir ou citar sem autorizao expressa do

    Autor ou da instituio.

    ** - Ph.D, Professor Titular de Epidemiologia e Diretor, Instituto de Sade Coletiva daUniversidade Federal da Bahia. Pesquisador I-A do Conselho Nacional doDesenvolvimento Cientfico e Tecnolgico - CNPq.

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    INTRODUO

    As aes da Vigilncia Sanitria, componente essencial do repertrio da Sade Pblica,baseiam-se fortemente em aspectos operacionais e jurdicos como justificativa para suaoperao. O mandato de regular, monitorar, fiscalizar e supervisionar condies, processos,produtos, servios e ambientes, com a finalidade de reduzir sua nocividade ou risco para asade, parece to estabelecido institucionalmente que pouco se tem avanado no sentido deum tratamento terico-metodolgico rigoroso do tema. Entretanto, face crescentecomplexidade e desigualdade das situaes de sade no mundo contemporneo, estaaparente obviedade precisa ser posta em cheque, investindo-se na construo de um aparatoconceitual capaz de situar histricamente e filosficamente to importante conjunto deprticas sanitrias.

    A partir de uma linha de pesquisa em progresso sobre o conceito de sade (Almeida Filho,2000, 2000a, 2000b), nesta oportunidade proponho examinar as seguintes questes defundo, indicativas de problemas tericos e metodolgicos gerais do campo da Sade quepodero ser teis para a presente discusso:

    1. Como construir uma concepo positiva de sade, a partir dos fenmenos, eventos eprocessos que a definem concretamente, contemplando a sua possibilidade de articular aSade Coletiva como campo de conhecimento e mbito de prticas?

    2. De que maneira uma concepo positiva de sade pode gerar subsdios terico-metodolgicos capazes de alimentar conjuntos organizados de prticas sociais, comopor exemplo a Vigilncia Sanitria?

    Com esse objetivo, tomarei como ponto de partida uma sistematizao de distintosconceitos de sade que, no obstante suas limitaes frente ao carter multifactico dadade sade-doena, poder servir como etapa inicial para a problematizao das prticassanitrias. Em segundo lugar, pretendo colocar em discusso algumas questesepistemolgicas relativas ao tema Sade como objeto cientfico, avaliando a sua pertinnciapara a construo da Sade Coletiva como campo de conhecimento e mbito de prticas.Por ltimo, espero ser capaz de organizar estas reflexes preliminares com vistas melhorcompreenso de objetos de interveno das prticas de monitoramento e sensoreamento dasituao de sade, particularmente no contexto da modalidade de ao em sade que, noBrasil, tem sido designada como Vigilncia Sanitria.

    CONCEPES DE SADE

    As primeiras tentativas sistemticas de construir teoricamente o conceito de Sade, aindana dcada de 70, partiram da noo de sade como ausncia de doena (Boorse, 1975,1977). Por esse motivo, necessrio preliminarmente estabelecer uma marcao semnticapara a definio de doena e correlatos. O idioma ingls, matriz da literatura especficasobre o tema, guarda sutis distines de sentido em relao aos conceitos de doena, atravsda srie significante: disease-disorder-illness-sickness (Merriam-Webster, 1969). Estassries referem-se a um glossrio tcnico particular que, face sua crescente importncia nodiscurso cientfico contemporneo, merece algum investimento no sentido de estabeleceruma equivalncia terminolgica em portugus, imprescindvel para a participao dos

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    pesquisadores nacionais neste importante debate. Assim, mesmo reconhecendo-se o grau dearbitrariedade e incompletude de proposies dessa natureza, postula-se o estabelecimentoda seguinte terminologia, a ser rigorosamente seguida no restante do presente texto:

    disease = patologia,

    disorder = transtorno,

    illness = enfermidade,

    sickness = doena.

    Kleinman, Eisenberg e Good (1978), da Harvard Medical School, com a pretenso deaprofundar e enriquecer a anlise dos componentes no biolgicos dos fenmenos dasade-doena, sistematizaram um modelo que concedia especial importncia terica noo de doena-sickness, com nfase nos aspectos sociais e culturais que paradoxalmentehaviam sido desprezados pelas abordagens sociolgicas anteriores. Essa proposiobaseava-se na distino entre as dimenses biolgica e cultural da doena, correspondendoa duas categorias: patologia e enfermidade (Good & Good, 1980; Kleinman, 1986). Young(1982) apresentou uma crtica pertinente a este modelo, em dois aspectos. Por um lado,porque considera apenas o indivduo como objeto e arena dos eventos significativos daenfermidade, no relatando os modos pelos quais as relaes sociais a formam e adistribuem. Por outro lado, reconhecendo o seu avano em relao ao modelo biomdico,este autor considerou que a distino entre patologia e enfermidade mostra-se insuficientepara dar conta da dimenso social do processo de adoecimento. Para superar estaslimitaes, Young (1980) defendeu a substituio do esquema [doena = patologia +enfermidade] por uma srie tripla de categorias de nvel hierrquico equivalente [doena,enfermidade e patologia], mesmo concedendo maior relevncia terica ao componentedoena. No presente texto, proponho designar o modelo de Kleinman-Good Young comoComplexo DEP [Doena-Enfermidade-Patologia], conforme esquematizado na Figura 1,onde se destaca a definio (implcita) negativa de sade como ausncia de doena.

    (AQUI FIGURA 1)

    Bibeau e Corin conceberam um esquema analtico fundado em duas categorias centrais:condies estruturantes e experincias organizadoras coletivas (Bibeau, 1994; Bibeau &Corin, 1994; Corin, 1995). Pretendem com estes conceitos representar os diferenteselementos contextuais (sociais e culturais) que se articulam para formar os sistemas derespostas sociais frente aos "dispositivos patognicos estruturais". As condiesestruturantes abrangem o macrocontexto, ou seja, as restries ambientais, as redes depoder poltico e as bases de desenvolvimento econmico, as heranas histricas e ascondies cotidianas de existncia (ou modos de vida). As experincias organizadorascoletivas, por sua vez, representam os elementos do universo cultural do grupo que atuamno sentido de manter a identidade grupal, os sistemas de valores e a organizao social.

    Nessa perspectiva, os sistemas semiolgicos e os modos de produo articulam-se paraproduzir a experincia do adoecimento nas esferas de produo simblica das comunidades,onde signos corporais, lingsticos e comportamentais so transformados em sintomas deuma dada enfermidade, adquirindo significados causais especficos e gerando determinadasreaes sociais. Tal processo configura o que Bibeau & Corin (1994) propem denominarde "sistema de signos, significados e prticas de sade" (sspS). No geral, o conhecimento

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    sobre a sade localmente construdo plural, fragmentado e at contraditrio, expressando-se como uma semiologia popular. Modelos culturais de interpretao no existem como umcorpo de conhecimento explcito, mas so formados por um conjunto variado de elementosimaginrios e simblicos, ritualizados como racionais (Bibeau, 1988). Em sntese, paraesses autores, o conhecimento popular em torno da problemtica da Sade (e seuscontrapontos, expressos no Complexo DEP) se articula e se expressa em termos de sistemasde sspS construdos social e historicamente.

    O epistemlogo francs Georges Canguilhem defende que a sade uma questo filosficana medida em que recobriria, sem com ela se confundir, a sade individual, privada esubjetiva (Canguilhem, 1990). Trata-se nesse caso de uma sade sem conceito, que emergena relao prxica do encontro mdico-paciente, validada exclusivamente pelo sujeitodoente e seu mdico. Conforme indica Caponi (1997), a sade filosfica canguilhemianano incorpora apenas a sade individual, mas tambm o seu complemento, reconhecvelcomo uma sade pblica, ou melhor, publicizada. Canguilhem (1978, 1990) considera quea sade se realiza no gentipo, na histria da vida do sujeito e na relao do indivduo como meio, da porque a idia de uma sade filosfica no impossibilita tomar a sade comoobjeto cientfico. Enquanto a sade filosfica compreende a sade individual, a sadecientfica ser a sade pblica, ou seja, uma salubridade que se constitui em oposio idia de morbidade.

    O corpo opera processos complexos de intercmbio com o meio e, na medida em que estespodem contribuir para determinar o fentipo, a sade corresponde a uma ordem implicadatanto na esfera biolgica da vida, quanto no modo de vida (Coelho & Almeida Filho, 1999).Como produto-efeito de um dado modo de vida, a sade implica um sentimento de poderenfrentar a fora da enfermidade, funcionando assim como um seguro social implcitocontra os riscos. Insiste Canguilhem que a sade no s a vida no silncio dos rgos,como afirmara Leriche. Ela tambm a vida no silncio das relaes sociais. A posiocaguilhemiana sobre essa questo pode ser incorporada a um modelo generalizado da Sadea partir do Complexo DEP de Young, que se encontra (pobremente) esquematizada naFigura 2.

    (AQUI FIGURA 2)

    A noo de sade pblica do filsofo, referida a questes de base tica e metafsica (queresultaria por exemplo nas noes de utilidade, qualidade de vida e felicidade), distancia-sedo conceito de sade pblica do sanitarista, que compreende o estado de sade daspopulaes e seus determinantes, tanto no sentido de complemento do conceitoepidemiolgico de risco (Ayres, 1997) quanto como referncia ao conceito mais amplo denecessidade radical (Heller, 1986; Gonalves, 1992). Porm Canguilhem (1990) defendeque a sade cientfica poderia enfim assimilar tambm alguns aspectos da sade individual,subjetiva, filosfica, e ento no apenas a doena e a salubridade (ou, numa terminologiamais atualizada, os riscos) devem ser estudadas pela cincia. neste peculiar registroconceitual que podemos incorporar o objeto da sade coletiva, formulado no sentido dasuperao do discurso da sade pblica.

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    O MODELO DOS MODOS DE SADE

    Buscando investigar as condies de possibilidade de uma teoria cientfica da sade, oepistemlogo argentino Juan Samaja, autor do clssico Epistemologa y Metodologa(Samaja, 1994), critica tanto a tese canguilhemiana de que o conceito de sade articula-seprimordialmente ao mundo biolgico quanto a tese foucaultiana implcita que prope umconceito de sade puramente social ou meramente discursivo (ideolgico-poltico). ParaSamaja (1997), preciso conceber o conceito da sade como um objeto com distintas faceshierrquicas, o que "permite dialetizar la salud/enfermedad y las prcticas que laconstituyen, dejando lugar al reconocimiento de varios planos de emergncia, en unsistema complejo de procesos adaptativos".

    Considerando as definies de interfaces hierrquicas e planos de emergncia de Samaja eintegrando as contribuies das cincias sociais aplicadas, gostaria de propor um esquemade especificao semntica e terica do que se pode denominar de Modos de Sade, deacordo com o Quadro I. Dessa maneira, podemos sistematizar uma terminologia dascategorias de no-sade postas disposio das distintas cincias da sade, alm deapresentar uma discriminao das diferentes definies de normalidade e sade, e seuspotenciais descritores empricos.

    (AQUI QUADRO I)

    Como todo esquema, trata-se de uma tentativa de representao necessariamente parcial eempobrecida de uma realidade rica e complexa. As distintas modalidades de sade e ascorrespondentes categorias de no-sade so organizadas de acordo com planoshierarquizados de emergncia: subindividual (sistmico // tissular // celular // molecular),individual (clnico // privado), coletivo (epidemiolgico // populacional // social). Prope-sea um glossrio de categorias de no-sade que, de certa maneira, incorpora e amplia amarcao semntica preliminar patologia enfermidade doena. Note-se a categoriatranstorno (tomada como traduo para disorder), em nvel equivalente definio depatologia no mbito clnico.

    Em todo o esquema, busca-se indicar descritores equivalentes ao nvel e mbitoconsiderado. Assim, no nvel subindividual, normalidade e patologia (no sentido originalcanguilhemiano) correspondem ao descritor "estado". No nvel individual, no mbitoclnico, sade normal corresponde patologia (estrutural) e transtorno (funcional), tendo"sinais & sintomas" como descritores.

    Nos planos de emergncia subindividual e individual, em qualquer nvel de complexidade,o objeto sade pode ser escrutinado a partir de uma abordagem explicativa de basedeterminante, produtora de metforas causais de alto grau de estruturao. Trata-se, nessecaso, de produzir (ou lapidar) algumas facetas parciais do objeto modelo Sade: o processobiomolecular nos sistemas normais ou o processo fisiolgico sustentado nos sujeitos sadiosem equivalncia aos processos patolgicos tal como manifestados no caso da doena. Asade privada, dentro da fenomenologia gadameriana, e a sade individual, objeto de uma"epidemiologia do modo de vida", referem-se categoria enfermidade. Note-se que, emcada um desses casos, os descritores mostram-se em certo sentido antagnicos: "status desade" como inteno de objetivar o modo individual de sade e "sentimento de sade"enquanto forma ntima, particular, irredutvel publicizao, do modo privado de sade.

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    Nesse esquema, possvel tambm situar a perspectiva epidemiolgica convencional (aepidemiologia dos fatores de risco), fundada sobre uma lgica indutiva de baseprobabilstica. Nessa perspectiva, o objeto sade-doena a reproduzido como umconceito especfico, com modelos de produo de riscos com base na ao direta ou nainterao de fatores de risco. No mbito epidemiolgico das anlises de risco, descritoresquantitativos tipo medida (taxas, coeficientes) podem dar conta do contradomnio dosubconjuntodoentes, equivalente ao resduo populacional (1 Risco).

    A noo de sade pblica do velho Canguilhem, que se pode denominar salubridade - emcontraste com a idia de morbidade do discurso sanitarista tradicional, poder ter como umeficiente descritor a "situao de sade". Finalmente, os modos de "sade social",equivalentes ao conceito de doena da antropologia mdica interpretativa, poderiam serabordados atravs dos sistemas de signos, significados e prticas de sade (sspS) deBibeau-Corin. De fato, a teoria dos sspS abre a possibilidade de incorporar a doena noprprio conceito de sade, na medida em que v a experincia da doena como uma formade estruturao da representao social da sade por meio da construo da subjetividade eda relao do sujeito com o mundo.

    Vimos acima como o conceito de doena se desdobra em vrios componentes. De modoequivalente, uma primeira aproximao ao problema da definio terica da Sade mostra queno se pode falar da sade no singular, e sim de vrias "sades", a depender dos nveis decomplexidade e dos planos de emergncia considerados. Nesta etapa ainda preliminar deexplorao e formulao terica, no h dvidas de que se deve construir uma nova famlia deobjetos. Objetos-modelos que no se definem pelos seus componentes, princpios funcionais edimenses, que no se mostram vulnerveis a processos de produo de conhecimento pelavia da fragmentao. Portanto objetos infensos a processos analticos convencionais, marcadospelo que se denomina de arquitetura da complexidade (McQueen, 2000).

    Cabem neste momento duas questes fundamentais: Para que serve construir um conceito desade positiva? Porque simplesmente no adotar a perspectiva da sade-como-ausncia-de-doena, como quase todos tm feito?

    Estas questes revelam importantes consequncias prticas e tericas. Vejamos primeiro olado prtico do problema. No intuitivamente fcil propor intervenes em um vazio,visando transformar situaes que determinam ausncias, potncias ou virtualidades. Paraconsolidar a resistncia e a resilincia dos sujeitos frente ao Complexo DEP, para induzir oaumento do que tem sido denominado de capital social (Kawachi, 1999), para reforar oslaos humanos que no cotidiano produzem a qualidade de vida, enfim, para efetivamenterealizar a to decantada promoo da sade precisamos de um construto terico especficopara designar a Sade no referencial da complexidade (Noack, 1987; Schramm & Castiel,1992; McQueen, 2000). Isso implica construir um objeto-modelo positivo de conhecimento ede interveno e no um objeto negativo, mero resduo conceitual de modos de explicao davida biolgica e social que se baseiam em seu inverso lgico.

    A perspectiva da sade-como-ausncia-de-doena (Boorse, 1977), apesar de conceitualmenteconfortvel e metodologicamente vivel, de fato no d conta dos processos e fenmenosreferidos vida, sade, doena, sofrimento e morte, em nenhum dos nveis de realidade

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    apontados por Sol Levine.1 Do mesmo modo que o todo sempre mais que a soma das partes,a sade muito mais do que a ausncia ou o inverso da doena. Trata-se de um interessante ecrucial problema de lgica, a ser resolvido pela superao da antinomia entre sade e doenaherdada do modelo biomdico tradicional.

    Da crtica epistemolgica acima exposta, vlida para marcar a centralidade do problema dosnveis de complexidade e dos planos de emergncia, resulta que os fenmenos da sade-doena no podem ser definidos como essencialmente uma questo clnica-individual oubiolgica-subindividual. Uma interessante possibilidade, desde j aberta exploraoepistemolgica, ser a incorporao da diversidade de formas concretas de expresso daSade, nos distintos planos de emergncia, como por exemplo a noo de bem-estar noplano individual, qualidade de vida no plano microssocial e situao de sade no planocoletivo mais amplo. Os objetos da Sade portanto so polissmicos, plurais, multifacetados.Constituem modelos capazes de transitar por instncias e domnios que compem o territriointelectual e tecnolgico que tem sido chamado de campo da sade, tema da prxima seo.

    DA SADE PBLICA PROMOO DA SADE

    Na Amrica Latina, as propostas de consolidao do campo da sade como forma desuperao da chamada "crise da sade pblica" (Ferreira, 1992) podem significar umaoportunidade para efetivamente incorporar o complexo DEP em uma perspectivaparadigmtica da Sade. Pretende-se, dessa maneira, viabilizar as metas de polticaspblicas saudveis, atravs de maior e mais efetiva participao da sociedade nas questesda vida, sade, sofrimento e morte. Para avaliar a factibilidade dessas propostas, necessrio uma contextualizao das prticas e dos discursos que, nos ltimos dois sculos,vm constituindo o campo social da sade.

    A rea da sade tem passado historicamente por sucessivos movimentos de recomposiodas prticas sanitrias decorrentes das distintas articulaes entre sociedade e Estado quedefinem, em cada conjuntura, as respostas sociais s necessidades e aos problemas de sade(Paim & Almeida Filho, 2000). As bases doutrinrias dos discursos sociais sobre a sadeemergem na segunda metade do sculo XVIII, na Europa Ocidental, em um processohistrico de disciplinamento dos corpos e constituio das intervenes sobre os sujeitos(Foucault, 1963). Por um lado, a Higiene, enquanto conjunto de normatizaes e preceitos aserem seguidos e aplicados em mbito individual, produz um discurso sobre a boa sadefrancamente circunscrito esfera moral. Por outro lado, as propostas de uma Poltica (ouPolcia) Mdica estabelecem a responsabilidade do Estado como definidor de polticas, leise regulamentos referentes sade no coletivo e como agente fiscalizador da sua aplicaosocial, desta forma remetendo os discursos e as prticas de sade instncia jurdico-poltica.

    No sculo seguinte, os pases europeus avanam um processo macro-social da maiorimportncia histrica: a Revoluo Industrial, que produz um tremendo impacto sobre ascondies de vida e de sade das suas populaes. Com a organizao da classes

    1 - But what is health? It is, of course, not directly observable, but is inferred. Health is, first of all, aconceptual construct that we develop to encompass a range of different classes of phenomena... in three levelsof reality: the physiological, the perceptual, and the behavioral. (Levine, 1995:8)

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    trabalhadoras e o aumento da sua participao poltica, principalmente nos pases queatingiram um maior desenvolvimento das relaes produtivas, como Inglaterra, Frana eAlemanha, rapidamente incorporam-se temas relativos sade na pauta das reivindicaesdos movimentos sociais do perodo. Entre 1830 e 1880, surgem, nesses pases, propostas decompreenso da crise sanitria como fundamentalmente um processo poltico e social que,em seu conjunto, receberam a denominao de Medicina Social (Donnangelo, 1976). Emsntese, postula-se nesse movimento que a medicina poltica aplicada no campo da sadeindividual e que a poltica nada mais que a aplicao da medicina no mbito social,curando-se os males da sociedade. A participao poltica a principal estratgia detransformao da realidade de sade, na expectativa de que as revolues popularesdeveriam resultar em democracia, justia e igualdade, principais determinantes da sadesocial.

    Em paralelo, principalmente na Inglaterra e nos Estados Unidos, estrutura-se uma respostaa esta problemtica estreitamente integrada ao do Estado no mbito da sade,constituindo um movimento conhecido como Sanitarismo (Rosen, 1980). Em sua maioriafuncionrios das recm-implantadas agncias oficiais de sade e bem-estar, os sanitaristasproduzem um discurso e uma prtica sobre as questes da sade fundamentalmentebaseados em aplicao de tecnologia e em princpios de organizao racional para aexpanso de atividades profilticas (saneamento, imunizao e controle de vetores)destinadas principalmente aos pobres e setores excludos da populao. O advento doparadigma microbiano nas cincias bsicas da sade representa um grande reforo aomovimento sanitarista que, em um processo de hegemonizao, e j ento batizado deSade Pblica, praticamente redefine as diretrizes da teoria e prtica no campo da sadesocial no mundo ocidental.

    No incio deste sculo, com o clebre Relatrio Flexner, desencadeia-se nos EstadosUnidos uma profunda reavaliao das bases tecnolgicos da medicina, que resulta naredefinio do ensino e da prtica mdica a partir de princpios cientficos rigorosos (White,1991). Com sua nfase no conhecimento experimental de base subindividual, provenientesda pesquisa bsica realizada geralmente sobre doenas infecciosas, o modelo conceitualflexneriano refora a separao entre individual e coletivo, privado e pblico, biolgico esocial, curativo e preventivo.

    Na dcada de quarenta, nos Estados Unidos, no lugar de uma reforma setorial da sade nosmoldes da maioria dos pases europeus, prope-se uma ampla reforma dos currculos decursos mdicos no sentido de inculcar uma atitude preventiva nos futuros praticantes(Arouca, 1975). No nvel da estrutura organizacional, prope-se a abertura dedepartamentos de medicina preventiva substituindo as tradicionais ctedras de higiene,capazes de atuar como elementos de difuso dos contedos de epidemiologia,administrao de sade e cincias da conduta at ento abrigados nas escolas de sadepblica. Nesta proposta, o conceito de sade representado por metforas gradualistas doprocesso sade-enfermidade, que justificam conceitualmente intervenes prvias ocorrncia concreta de sinais e sintomas em uma fase pr-clnica. A prpria noo depreveno radicalmente redefinida, atravs de uma ousada manobra semntica (ampliaode sentido pela adjetivao da preveno como primria, secundria e terciria) que terminaincorporando a totalidade da prtica mdica ao novo campo discursivo (Arouca, 1975).

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    O sucesso deste movimento no seu pas de origem inegvel: a nica nao industrializadaque at hoje no dispe de um sistema universal de assistncia sade justamente osEstados Unidos. Na Amrica Latina, apesar das expectativas e investimentos de organismose fundaes internacionais, o efeito principal deste movimento parece ser a implantao dedepartamentos acadmicos de medicina preventiva em pases que, j na dcada de sessenta,passavam por processos de reforma universitria. Na Europa ocidental, em pases que jdispunham de estruturas acadmicas de longa tradio e que no ps-guerra consolidavamsistemas nacionais de sade de acesso universal e hierarquizados, a proposta da MedicinaPreventiva no causa maior impacto nem sobre o ensino nem sobre a organizao daassistncia sade.

    Na dcada de 70, no Canad, o documento conhecido como Relatrio Lalonde define asbases de um movimento ideolgico na sade que passou a ser designado como Promooda Sade (Canad, 1974). Este relatrio estabelece o modelo do "campo da sade"composto por quatro polos: a biologia humana que inclui a maturidade e envelhecimento,sistemas internos complexos e herana gentica; o sistema de organizao dos servios,contemplando os componentes de recuperao, curativo e preventivo; o ambiente, queenvolve o social, o psicolgico e o fsico; e, finalmente, o estilo de vida, no qual podem serconsiderados a participao no emprego e riscos ocupacionais, os padres de consumo e osriscos das atividades de lazer. A Carta de Ottawa (Canad, 1986), documento oficial queinstitucionaliza o modelo canadense, define os principais elementos discursivos domovimento da Promoo da Sade: a) integrao da sade como parte de polticas pblicas"saudveis"; b) atuao da comunidade na gesto do sistema de sade; c) reorientao dossistemas de sade; d) nfase na mudana dos estilos de vida.

    Na dcada de oitenta, desenvolvem-se programas acadmicos, principalmente nos EstadosUnidos, levemente inspirados por este movimento, sob a sigla HPDP (Health PromotionDisease Prevention), claramente indicando a opo pela proposta mnima de mudana deestilo de vida por meio de programas de modificao de comportamentos considerados derisco (como hbito de fumar, dieta, sedentarismo, etc.). No que se refere absoro dodiscurso da promoo da sade pelos organismos internacionais, podemos referir o ProjetoCidades Saudveis da OMS, lanado com bastante publicidade em 1986. Vale aindamencionar que o Banco Mundial, em conjunto com a Organizao Mundial da Sade,patrocina em 1991 uma atualizao dos princpios do movimento da Promoo da Sade,nele incorporando a questo do desenvolvimento econmico e social sustentado comoimportante pauta extra-setorial para o campo da sade (Paim & Almeida Filho, 2000).Alm disso, no contexto da Conferncia Mundial pelo Meio Ambiente, conhecida comoECO 92, promovida pela ONU no Rio de Janeiro, a sade ambiental foi definida nocontexto da clebre Agenda 21 como prioridade social para a Promoo da Sade.

    Na Amrica Latina, o desenvolvimento da teoria e da prtica sobre a sade no mbitocoletivo tem incorporado progressivamente enfoques, metodologias e tcnicas deinvestigao das diversas cincias sociais e da sade ao ponto de identificar-se aemergncia de um campo de conhecimento e mbito de prticas denominado SadeColetiva. No Brasil em particular, realiza-se nas ltimas dcadas um importante trabalho deformalizao de teorias, enfoques, mtodos e tcnicas nas reas da epidemiologia e daplanificao em sade, alm de investigaes concretas buscando a aplicao de mtodosdas cincias sociais no campo da Sade Coletiva (Paim, 1982; Paim, 1992; Paim &

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    Almeida Filho, 2000). Nesse processo, tm emergido no campo novos temas deconhecimento e de interveno, como os casos da comunicao social em sade e davigilncia sade, alm do resgate do papel poltico e social de prticas sanitriastradicionais como a vigilncia epidemiolgica e a Vigilncia Sanitria.

    O CAMPO DA SADE COLETIVA

    Inicialmente, a Sade Coletiva foi postulada como essencialmente um campo cientfico(Paim, 1982; Donnangelo, 1983; Teixeira, 1985; Ribeiro, 1991), onde se produzemconhecimentos e saberes disciplinares acerca do objeto sade. Nesse sentido, o carterinterdisciplinar do objeto sugere uma integrao dominante no plano acadmico e no noplano das estratgias de interveno-transformao da realidade de sade. De acordo comPaim (1982), o objeto da Sade Coletiva forma-se "nos limites do biolgico e do social ecompreende a investigao dos determinantes da produo social das doenas e daorganizao dos servios de sade, e o estudo da historicidade do saber e das prticas sobreos mesmos".

    Para Donnangelo (1983), a Sade Coletiva deve ser entendida como "conjunto de saberes"que subsidia prticas sociais de distintas categorias profissionais e atores sociais deenfrentamento da problemtica sade-doena-cuidado. Teixeira (1985) assim define aSade Coletiva: "rea de produo de conhecimentos que tem como objeto as prticas e ossaberes em sade, referidos ao coletivo enquanto campo estruturado de relaes sociaisonde a doena adquire significao". Para Ribeiro (1991), a Sade Coletiva pode serconsiderada como um campo de conhecimento de natureza interdisciplinar cujas disciplinasbsicas so a epidemiologia, o planejamento/administrao de sade e as cincias sociaisem sade. Este campo conforma atividades de investigao sobre a situao de sade, anatureza das polticas de sade, a relao entre os processos de trabalho e doenas eagravos, bem como as intervenes de grupos e classes sociais sobre a questo sanitria.

    Em paralelo, considera-se que esta rea do saber transdisciplinar fundamenta um mbitomultiprofissional, interinstitucional e transetorial de prticas sociais (Paim, 1992). A SadeColetiva compreende um conjunto de prticas (econmicas, polticas, ideolgicas, tcnicas,etc) que tomam como objeto as necessidades sociais de sade (Gonalves, 1992), comoinstrumentos de trabalho distintos saberes, disciplinas, tecnologias materiais e nomateriais, e como atividades intervenes centradas nos grupos sociais e no ambiente,independentemente do tipo de profissional e do modelo de institucionalizao.

    Em suma, a Sade Coletiva tambm se constitui como mbito de prticas, encontrando seuslimites e possibilidades na distribuio do poder no setor sade e no campo poltico de umadada formao social. O eminente sanitarista argentino Mrio Testa (1992), reconhece aSade Coletiva como uma prtica social, uma construo histrica portanto, propondo oredimensionamento terico da sade como "campo de fora" da produo cientfica embito de aplicao da tecnocincia. Trata-se de um espao onde diferentes organizaes einstituies sociais, constitudas por diversos agentes (especializados ou no), realizamaes concretas de promoo da sade, dentro e fora do contexto social convencionalmentereconhecido como "setor sade" (Paim & Almeida Filho, 2000). Mesmo considerando osatrativos imediatos de considerar polticas de sade, aes de promoo, proteo econtrole social e prescries da sade pblica como "vetores e foras" contextualizadas

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    num setor do campo social de polticas pblicas, devemos explorar outros sentidos esignificados que podem ser extrados da retrica do "campo da sade" (Robertson, 1998).

    Bourdieu (1983, 1989, 1996) emprega a metfora de campo para expressar os espaos dasociedade onde as distintas foras sociais realizam os seus processos de interao.Articulados noo de esferas sociais, os conceitos de campo cientfico e campo deprticas terminam por constituir um elemento chave na moderna sociologia da cincia.Nessa abordagem, a produo cientfica opera num campo de foras da esfera social quepode ser compreendido como um espao multidimensional de relaes em que agentes ougrupos de agentes ocupam determinadas posies relativas, em funo de diferentes tiposde poder ou de capital. Nesse particular, Bourdieu (1989) contribui com os conceitos decapital simblico e campo cientfico, indicando as funes e as redes onde operamdeterminaes polticas e cientficas para a constituio da cincia no mundocontemporneo. Alm do capital econmico, cabe considerar na esfera social o capitalcultural, o capital social e o capital simblico.

    O campo cientfico seria um campo social como outro qualquer, com suas relaes de forae monoplios, lutas e estratgias, interesses e lucros, onde porm todas esssas invariantesassumem formas especficas, constituindo um "mundo parte" (Bourdieu, 1996). Oscampos cientficos de fato no so estruturados pela ordem dos objetos do mundo empricoe sim institudos por meio de uma praxis que articula objeto e mtodo, concepo e prtica,limites epistemolgicos e limitaes sociais, condie estruturais e ao organizada. ParaBourdieu (1996), a atividade cientfica "engendra-se na relao entre disposies reguladasde um habitus cientfico que , em parte, produto da incorporao da necessidade imanentedo campo cientfico e das limitaes estruturais exercidas por esse campo em um momentodado do tempo".

    Assim, para a constituio de uma cincia, no so os campos disciplinares que interagementre si mas sim os sujeitos individuais e coletivos que os constrem na prtica cientficacotidiana. Desse modo, no existiriam campos cientficos vazios, ou pelo menospreenchidos por entidades abstratas (princpios, conceitos, teorias, modelos). Os espaosinstitucionais da cincia seriam permanentemente ocupados por sujeitos da cincia, agenteshistricos, organizados em grupos sociais peculiares que tm sido denominados de"comunidades cientficas", estruturados nas matrizes de pensamento e condutadenominadas de paradigmas.

    Para os objetivos do presente texto, pode ser til considerar uma distino (provisria epreliminar) entre campo disciplinar, campo de aplicao tecnolgica e campo de prticassociais, simultaneamente caudatrios e tributrios do conceito de campo cientfico. Campodisciplinar (CD) refere-se ao espao histrico-social e institucional ocupadopredominantemente com o desenvolvimento de processos de produo e aplicao deconhecimentos cientficos. Campo de aplicao tecnolgica (CAT) indica espaoshistrico-sociais e institucionais definidos por um predomnio de atividades de aplicao detecnologia, com processos relativamente estruturados e produtos/resultados realizados comrazovel grau de predio. Campo de prticas sociais (CPS) refere-se ao espao simblico,histrico-social e institucional onde se efetivam processos semi-estruturados ou no-estruturados de exerccio da prxis comunal ou profissional. Trata-se de uma distino combase no aspecto predominante, mas nunca exclusivo, de um dado campo social. Assim, umcampo disciplinar pode ser fortemente impregnado por prticas sociais tanto quanto um

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    campo de aplicao tecnolgica pode implicar importantes contribuies ao processo deproduo de conhecimento cientfico. Finalmente, devemos notar os componentes ousegmentos de cada CPS, para os quais reservaria a denominao de "conjuntos organizadosde prticas".

    Aplicando estes conceitos a uma cartografia conceitual da Sade Coletiva, tomada comocampo de conhecimento e mbito de prticas, podemos encontrar interessantesconfiguraes, conforme o esquema da Figura 3. O campo da Sade Coletiva [CSC]incorpora, integralmente, um campo disciplinar: a Epidemiologia (CD/Epi), um campo deaplicao tecnolgica: o Planejamento & Gesto em Sade (CAT/PGS), e um campo deprticas sociais: a Promoo da Sade (CPS/PrS). Entre estes campos distintos, observa-seuma grande rea compartilhada que, no obstante, ainda permite preservar asespecificidades de cada campo (respectivamente cientfico, tecnolgico e de prtica social).

    (AQUI FIGURA 3)

    Conforme o esquema grfico apresentado na Figura 4, o espao da Sade Coletiva e seusrespectivos campos so tambm recortados por campos disciplinares, tecnolgicos e sociaisoriundos de "fora". O campo de aplicao tecnolgica da Clnica (CAT/CM), originrio daMedicina, atravessa a Epidemiologia (propiciando originalmente a sua base discursiva),alm da Promoo da Sade, com todos compartilhando temas de conhecimento e ao. Ocampo de prticas das Polticas Sociais (CPS/PoS) recorta o campo da Sade Coletiva,superpondo-se principalmente ao campo da Promoo da Sade (CPS/PrS) e aoPlanejamento & Gesto em Sade (CAT/PGS). O campo de prticas da Sade Ambiental(CPS/SA) tambm "incide" sobre a Sade Coletiva, especialmente sobre o campodisciplinar da Epidemiologia (CD/Epi) e sobre o campo de prticas da Promoo da Sade(CPS/PrS). A projeo do campo disciplinar das Matemticas (CD/Mat) ilustra aspossibilidades de intercmbios transdisciplinares para a constituio da Epidemiologia,enquanto que o conjunto articulado dos campos disciplinares das Cincias Humanas eSociais (CD/CHS) recobre principalmente (mas no exclusivamente) o campo de prticasda Promoo da Sade (CPS-PrS).

    (AQUI FIGURA 4)

    Considerando a especificidade do campo cientfico na acepo bourdieuniana, no sejustifica problematizar a relao intersetorial no que diz respeito Epidemiologia, campodisciplinar prprio da Sade Coletiva. Por outro lado, o campo de aplicao tecnolgica doPlanejamento & Gesto em Sade (CAT/PGS) alimenta aes intersetoriais enquanto ocampo de prticas sociais da Promoo da Sade (CPS/PrS) poderia ser essencialmentedefinido como foco privilegiado de incidncia de efeitos extra-setoriais ao campo da sade.

    VIGILNCIA SANITRIA NA PROMOO DA SADE

    Este referencial permite uma definio reduzida da sade como subsetor do campo deprticas das Polticas Sociais (CPS/PoS), estruturado por um saber interdisciplinar ancoradono campo disciplinar da Epidemiologia (CD/Epi), por sua vez construdo por intercmbiostransdisciplinares oriundos dos campos disciplinares das Matemticas (CD/Mat) e doconjunto das Cincias Humanas e Sociais em Sade (CD/CHS). Como um todo, o campoda sade tambm se estrutura a partir de intercmbios transetoriais atravs dos campos de

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    aplicao tecnolgica da Clnica (CAT/CM) e do Planejamento & Gesto em Sade(CAT/PGS), e dos campos de prticas da Promoo da Sade (CPS/PrS) e da SadeAmbiental (CPS/SA).

    O exame deste esquema quase cartogrfico do campo da Sade Coletiva propicia elementosde anlise que permitem posicionar o conjunto organizado de prticas da VigilnciaSanitria no contexto do campo de prticas da Promoo da Sade (CPS-PrS). As prticasque compem o campo da Promoo da Sade podem ser agrupadas em trs grupos:

    a) Preveno de Riscos ou Danos. Trata-se de aes destinadas a evitar a ocorrncia dedoenas ou agravos especficos e suas complicaes ou seqelas. Em geral constituemaes de aplicao e alcance individuais, no obstante repercusses no nvel coletivoprovenientes de efeitos agregados cumulativos das medidas de preveno. Os textosclssicos que construram o modelo preventivista (Arouca, 1975) propem umadistino entre preveno primria, secundria e terciria (Leavell & Clarck, 1976). Apreveno primria compreende a eliminao ou reduo das causas das doenas ouproblemas de sade, na fase pr-clnica, antes do aparecimento de sinais ou sintomas,com a finalidade de impedir ou minimizar a sua ocorrncia. A preveno secundriaimplica identificao precoce dos primeiros sinais clnicos, buscando abreviar o curso,prevenir complicaes ou melhorar o prognstico de uma dada patologia por meio detratamentos rpidos e eficientes. A preveno terciria destina-se reduo de danos ouseqelas resultantes de processos patolgicos. Note-se que, por um lado, apenas oprimeiro nvel corresponde definio de preveno do senso-comum enquanto que,por outro lado, os demais nveis de preveno terminam por englobar todo o repertriode prticas teraputicas e reabilitativas da clnica.2

    b) Proteo da Sade. Compreende aes especficas, de carter defensivo, com afinalidade de proteger indivduos ou grupos de indivduos contra doenas ou agravos.Distingue-se da preveno porque a especificidade da proteo encontra-se na naturezae magnitude das defesas e no na intensidade dos riscos. A proteo da sade pode sertanto individual quanto coletiva. A reduo da vulnerabilidade (melhora decondicionamento fsico, por exemplo) e o aumento da resistncia (ou resilincia, nocaso de doenas psicossomticas) so ilustrativos do primeiro caso; as eficientestecnologias de fomento de imunidade coletiva so exemplos do segundo caso.3

    c) Promoo da Sade (em sentido restrito). Incluem-se aqui aes de fomento dacapacidade dos seres e dos ambientes no sentido de reforar positivamente os "valoresde promoo da vida" (para usar uma expresso de Jaime Breilh, 1995), sem um sentidodefensivo e sim afirmativo da sade. O conceito restrito de promoo da sade refere-se ao difusa, sem alvo determinado, contra um agravo ou risco especfico, buscando amelhoria global no estado de bem-estar ou qualidade de vida do grupo ou comunidade.Uma histria crtica do movimento de promoo da sade pode ser encontrada em

    2 - O essencial da crtica interna do modelo preventivista foi estabelecido pelo marcante texto de SrgioArouca (1975), O Dilema Preventivista, cuja atualizao pode ser encontrada na ltima produo de CarmenTeixeira (2000), intitulada O Futuro da Preveno.3 - Uma rica anlise do conceito de proteo da sade e sua delimitao terica por referncia ao modelo daPromoo da Sade pode ser encontrada em Czeresnia (1999). A questo da proteo da sade, controle deriscos e sua articulao com sistemas de vigilncia da sade e aes programticas de sade tema deimportante ensaio de Paim (1999).

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    Robertson (1998); sobre a atualidade do conceito e a necessidade de repensar asprticas de promoo senso estrito, consultar MacDonald (1998).

    Como um todo, a idia de um campo geral de Promoo da Sade, contendo tanto apreveno como a proteo da sade, juntamente com uma definio restrita de promooda sade, implica que todo o repertrio social de aes preventivas dos riscos e doenas,protetoras e fomentadoras da sade, de certo modo contribuem para a reduo dosofrimento causado por problemas de sade na comunidade.

    O Quadro II ilustra os principais elementos comparativos dessas estratgias:

    (AQUI QUADRO II)

    Os dispositivos, sinais e aes apontados no esquema so caractersticos de cada estratgia,porm no a se prope uma relao de exclusividade. Ser instrutivo a localizao deestratgias sanitrias tpicas que se estruturam como conjuntos organizados de prticas desade, como a Vigilncia Epidemiolgica e a Vigilncia Sanitria, neste quadro geral. Aprtica de localizao precoce de portadores e paciente de doenas de altatransmissibilidade, caracterstica da Vigilncia Epidemiolgica (Teixeira & Risi J., 1999),constitui aplicao direta e clara da idia de preveno secundria em nvel agregado, ondecada caso ndice corresponderia a um sintoma ou sinal precoce e o isolamento, bloqueio ououtras medidas de controle corresponderiam ao tratamento rpido destinado preveno decomplicaes na situao de sade, como por exemplo um surto epidmico de grandespropores.

    O conceito de sade empregado para a definio de cada uma dessas estratgias e suasrespectivas aes (com sinais, dispositivos, alvos etc.) definidor dos critrios de avaliaodo seu impacto sobre a situao de sade. A noo de proteo da sade fundamenta-se emum conceito estrutural de risco como possibilidade enquanto que o modelo de prevenobaseia-se no conceito epidemiolgico de risco como probabilidade.4 Ratificando a idia decentralidade do campo disciplinar da Epidemiologia exposta acima, gostaria de destacarque o conceito correlato "fator de risco" subsidia tecnologias de controle de doenas quepermitem operacionalizar a preveno primria. A noo de "marcador de risco", por suavez, articula-se vigilncia de grupos de risco e identificao precoce de casos nas aesde preveno secundria. Assim, o modelo preventivista rege-se por uma concepo desade como ausncia de doena, posto que ser sempre necessrio referir-se doena erisco quando se orienta aes no sentido de preven-la. Por outro lado, os modelos deproteo e promoo da sade somente se viabilizam a partir de concepes positivas daSade (conforme o Quadro 1), tanto no sentido individual quanto no sentido coletivo.

    Aplicando a "metfora cartogrfica" ao tema deste ensaio, podemos enfim indicar que aVigilncia Sanitria insere-se predominantemente no campo de prticas sociais daPromoo da Sade, como vimos, parte importante do campo da Sade Coletiva. Oconjunto organizado de prticas da Vigilncia Sanitria, como todos os conjuntoscomponentes da Promoo da Sade, subsidirio do campo disciplinar da Epidemiologia.Alm disso, encontra-se recortado por outros campos disciplinares, como por exemplo a

    4 - Uma anlise da distino entre possvel e provvel pode ser encontrada em outro texto (Almeida Filho,1992). Esta contradio foi analisada posteriormente com mais amplitude e profundidade por Castiel (1999).

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    Toxicologia e a Microbiologia, e por campos de prtica externos Sade Coletiva, como oDireito, a Sade Ambiental e o campo das Polticas Pblicas.

    A Vigilncia Sanitria ser sem dvida subsidiria de uma concepo da sade social comoordem reguladora dos processos vitais dos seres e dos grupos na sociedade poltica (Costa,1999). Algumas das aes caractersticas da Vigilncia Sanitria, como por exemplo averificao freqente dos nveis de contaminantes em produtos ou ambientes e decomponentes de medicamentos, em relao a um certo padro mnimo de nocividade,implicam atividades de preveno primria de riscos especficos ou de proteo da sadefrente a riscos inespecficos. Por outro lado, o controle de qualidade de alimentos,juntamente com a segurana de produtos industriais e de ambientes ocupacionais,constituem atividades de promoo da sade, no sentido de que pautam-se pela preservaode processos normais de vida biolgica e social.

    COMENTRIOS FINAIS

    O modelo analisado sem dvida implica uma simplificao das idias de Bourdieu sobre adinmica social, por exemplo incorporando de modo deficiente as noes de podersimblico, habitus, campo poltico e campo de poder fundamentais para a construoterica do campo da sade. Trata-se de um dispositivo esquemtico de sntese, pordefinio insuficiente para dar conta da complexidade dos fenmenos, processos eproblemas da sade-doena-cuidado. No obstante os seus limites, espero que estasreflexes, ainda preliminares, sejam teis para o necessrio debate terico-conceitual sobrea Vigilncia Sanitria como estratgia de interferncia na complexa problemtica dasituao sanitria brasileira.

    A noo de proteo da sade fundamenta-se em um conceito estrutural de risco comopossibilidade enquanto que o modelo de preveno baseia-se no conceito epidemiolgicode risco como probabilidade.5 Ratificando a idia de centralidade do campo disciplinar daEpidemiologia exposta acima, gostaria de destacar que o conceito correlato "fator de risco"subsidia tecnologias de controle de doenas que permitem operacionalizar a prevenoprimria. A noo de "marcador de risco", por sua vez, articula-se vigilncia de grupos derisco e identificao precoce de casos nas aes de preveno secundria. Cabe incorporara este glossrio os conceitos suplementares de "sensor de risco" e de "monitor de risco",referidos a indicadores estruturais de risco (de processos, produtos e ambientes) comopropiciadores da possibilidade de ocorrncia de doenas ou agravos sade.

    Na expectativa de avano e aprofundamento do debate conceitual no campo de prticas daPromoo da Sade, qualquer projeto conseqente de transformao da situao de sadedas populaes necessariamente deve requerer conceitos destacados pela diversidade de suaextrao terica e mtodos caracterizados pela pluralidade das tcnicas de investigao eanlise, propiciando uma compreenso totalizadora dos sistemas histricos e umaformulao de prticas discursivas e operativas (incluindo a Vigilncia Sanitria)efetivamente capazes de interferir no espao social da Sade Coletiva. Ser fundamentaluma postura crtica capaz de explicitar implicaes e determinaes polticas e econmicas

    5 - Uma anlise da distino entre possvel e provvel pode ser encontrada em outro texto (Almeida Filho,1992). Esta contradio foi analisada posteriormente com mais amplitude e profundidade por Castiel (1999).

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    da produo do conhecimento cientfico e das transformaes histricas dos processosrelativos vida, sade, ao sofrimento e morte nas sociedades humanas. No contexto deconsolidao de um sistema de sade mais justo e eqnime no pas, este um momentocrucial para a insero institucional de to rico e estratgico conjunto organizado deprticas de Promoo da Sade - a Vigilncia Sanitria - no campo da Sade Coletiva.

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  • 19

    Complexo DEP(Doena-Enfermidade-Patologia)

    Patologia

    Doena Enfermidade

    SADE

    SADE

    SADE

    FIGURA 1 MODELO DE KLEINAMN-GOOD-YOUNG

  • 20

    Complexo DEP e Modos de Sade

    D E

    P

    Sade filosfica (valor)

    Sade privada(sentimento)

    Sade normal(sinais & sintomas)

    Sade social(ssp)

    Sade cientfica (conceito)

    SadeindividualSalubridade

    FIGURA 2 - MODELO DE CANGUILHEM (ADAPTADO)

  • 21

    FIGURA 3 - O CAMPO DA SADE COLETIVA

    espao social

    CSC

    CD/Epi

    CAT/PGS

    CPS/PrS

  • 22

    FIGURA 4 - O CAMPO DA SADE COLETIVA E SEUS CORRELATOS

    CSC

    CD/Epi

    CAT/PGS CPS/PrS

    CAT/CM

    CPS/SACD/CHS

    CPS/PoS

    CD/Mat

  • 23

    PLANOS DE

    EMERGNCIA

    CATEGORIAS DENO-SADE MODOS DE SADE

    DESCRI-TORES

    Subindividual PATOLOGIA

    (pathology)

    NORMALIDADE Estado

    PATOLOGIA

    (disease)Individual

    TRANSTORNO

    (disorder)

    SADE NORMAL Sinais &sintomas

    SADE PRIVADA Sentimento

    ENFERMIDADE

    (illness)SADE INDIVIDUAL Status

    Coletivo

    RISCO

    (risk)

    (1 - RISCO) Medida

    MORBIDADE

    (morbidity)

    SALUBRIDADE Situao

    DOENA

    (sickness)

    SADE SOCIAL Sistemas sspS

    QUADRO I PLANOS DE EMERGNCIA E MODOS DE SADE

  • 24

    ESTRATGIAS DISPOSITIVOS SINAIS ALVOS AES

    PREVENO Marcadores Fatores derisco

    Casos-ndice

    Grupos derisco

    Redes detransmisso

    Reduo

    Remoo

    PROTEO Sensores Eventossentinela

    Comunidades

    Ambientes

    Monitoramento

    Controle

    PROMOO Monitores Tendncias

    Padres

    Ambientes

    Produtos

    Monitoramento

    Fomento

    QUADRO II ELEMENTOS DAS PRTICAS DE SADE