O conceito de saúde mental

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  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999100

    O conceito

    de sade

    mental

    REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999100

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999 101

    NAOMAR DE ALMEIDA FILHOMARIA THEREZA VILA COELHO

    MARIA FERNANDA TOURINHO PERES

    NAOMAR DEALMEIDA FILHO psiquiatra, Ph.D emEpidemiologia, diretor doInstituto de SadeColetiva da UFBA epesquisador I-A doConselho Nacional doDesenvolvimentoCientfico e Tecnolgico CNPq.

    MARIA THEREZAVILA COELHO psicloga e doutorandado Programa de Ps-Graduao do Instituto deSade Coletiva da UFBA.

    MARIA FERNANDATOURINHO PERES mdica e doutorandado Programa de Ps-Graduao do Instituto deSade Coletiva da UFBA.

    PINTRODUOretendemos neste texto introduzir uma discusso terica sobre o conceitode sade mental. Trata-se de uma questo de inegvel oportunidade erelevncia porque, em contraste com o muito que se tem investido no desenvol-

    vimento de modelos tericos da doena mental, pouco se tem avanado no

    sentido de construir conceitualmente o objeto sade mental. Este vis ou

    lacuna terica representa talvez uma ironia, considerando as importantes con-

    tribuies da filosofia, da psicanlise e das cincias sociais, em que a assumida

    centralidade da questo da sade contrasta com o fato de que, nesses discursos,

    privilegia-se a doena em detrimento do trabalho terico sobre a sade. No

    obstante, o processo de construo de teorias estritamente psicopatolgicas ou

    de concepes individuais da sade sem dvida poder ser til como ponto de

    partida para este esforo, dado o carter dialtico e multidimensional da dade

    sade-doena.

    Na primeira parte do texto, focalizaremos algumas abordagens

    socioculturais da sade mental, articuladoras de uma escola autodenominada

    de nova psiquiatria transcultural. Em segundo lugar, apresentaremos a teoria

    dos sistemas de signos, significados e prticas de sade mental, abordagem

    sinttica original formulada por Bibeau e Corin. Em terceiro lugar, discutire-

    mos sucintamente alguns aspectos filosficos que se referem explicitamente ao

    tema, buscando justificar a sade enquanto objeto cientfico do campo da sade

    mental. Finalmente, traremos discusso uma tentativa de sistematizao do

    conceito polissmico de sade, objeto-modelo multifacetado, reflexivo,

    transdisciplinar, com vistas sua aplicao no campo da sade mental.

    MODELOS EXPLICATIVOS DA SADE NA ANTROPOLOGIA MDICA

    CONTEMPORNEA

    Reafirmando sua raiz durkheimiana, a etnopsiquiatria clssica admite

    que a normalidade pode ser equivalente ao comportamento mdio dos indiv-

    duos (Devereux, 1971). Embora existam fenmenos ajustados cultura e por

    ela considerados normais, tais fenmenos no implicam, necessariamente,

    normalidade mental. Enquanto numa sociedade doente o ajustamento ao pa-

    dro hegemnico corresponde simultaneamente normalidade cultural e anor-

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999102

    malidade mental, numa sociedade saud-

    vel normalidade cultural e normalidade

    mental coincidem. Isso significa que a nor-

    ma no define um padro cultural geral,

    podendo tambm expressar os padres das

    subculturas e dos seus indivduos. Para

    Devereux (1971), qui o ltimo dos re-

    presentantes da escola Cultura & Perso-

    nalidade, a chave para a sade mental ser

    justamente a capacidade de ajustamento

    s transformaes. Um xam adaptado

    apenas sua tribo, que no consiga se ajus-

    tar a outro grupo, necessita de ajuda psi-

    quitrica tanto quanto um paciente bem

    adaptado ao hospital no qual est interna-

    do, mas que no consegue se ajustar vida

    fora dele.

    Em 1977, Arthur Kleinman, professor

    de Psiquiatria e Antropologia Mdica da

    Universidade de Harvard, proclamou a

    chegada de uma nova psiquiatria

    transcultural, em contraposio

    etnopsiquiatria tradicional (Kleinman,

    1987; Littlewood, 1990). Ele criticou o

    pressuposto de que as categorias

    diagnsticas ocidentais so livres cultural-

    mente e sugeriu que elas fossem considera-

    das como modelos explanatrios especfi-

    cos para o contexto ocidental. Questionou

    tambm as abordagens convencionais que

    buscavam em sociedades no-ocidentais

    padres idnticos aos encontrados no Oci-

    dente. Com base nisso, advogou uma mu-

    dana paradigmtica para desenvolver uma

    abordagem terico-metodolgica capaz de

    considerar, antes da comparao

    transcultural, os significados locais de qual-

    quer padro e os variados comportamentos

    a ele relacionados.

    Kleinman (1977) defendeu uma distin-

    o entre as dimenses biolgica e cultural

    da doena-sickness, que foram agrupadas

    em duas categorias: patologia-disease e

    enfermidade-illness (*). Patologia refere-

    se a alteraes ou disfunes de processos

    biolgicos e/ou psicolgicos, de acordo

    com a concepo biomdica (Mass, 1995).

    Nessa dimenso, o funcionamento patol-

    gico dos rgos ou sistemas fisiolgicos

    ocorre independente do seu reconhecimento

    ou percepo pelo indivduo ou ambiente

    social. A categoria enfermidade, por outro

    lado, incorpora a experincia e a percepo

    individual relativa aos problemas decorren-

    tes da patologia, bem como reao social

    enfermidade. Ela diz respeito ao proces-

    so de significao da doena. Alm dos

    significados culturais, h tambm os signi-

    ficados pessoais, que abrangem tanto os

    significados simblicos particulares forma-

    dores da prpria enfermidade, quanto os

    significados criados pelo paciente para

    poder lidar com a doena e control-la. As

    noes de signo e sintoma esto ligadas

    respectivamente aos conceitos de patolo-

    gia e enfermidade. Os signos se referem s

    manifestaes objetivas da patologia con-

    forme observadas pelo mdico. Os sinto-

    mas dizem respeito experincia subjetiva

    da enfermidade. Este modelo encontra-se

    esquematizado na Figura 1.

    * De fato, Kleinman sistematiza,aprofunda e enriquece a anli-se dos componentes do concei-to de doena, porm, curiosa-mente, ele e seus discpulos,nessa linha de pesquisa, omi-tem os desenvolvimentosconcetuais pr-kleinmanianos,mesmo aqueles ocorridos den-tro do campo das cincias so-ciais em sade (Susser, 1972).De todo modo, cabe aqui umamarcao semntica. A sriesignificante sickness-disease-illness refere-se a um glossrioparticular do idioma ingls que,face sua crescente importn-cia no discurso cientfico e tc-nico contemporneo, mereceum esforo no sentido de esta-belecer uma equivalncia termi-nolgica em portugus. Assim,mesmo consciente do grau dearbitrariedade e incompletudede proposies dessa nature-za, gostaramos de propor aseguinte terminologia: disease= patologia; illness = enfermi-dade; sickness = doena.

    FIGURA 1

    Modelo de Kleinman/Good

    SADE DOENApatologia

    enfermidade

    Doena: patologia + enfermidade

    Em um segundo momento, Kleinman

    afirma que ambas, patologia-disease e en-

    fermidade-illness, so construes sociais

    (Kleinman, 1988; 1992). A enfermidade

    refere-se nossa forma de perceber, pen-

    sar, expressar e lidar com o processo de

    adoecimento, sendo anterior doena-

    sickness, a qual produzida a partir de uma

    reconstruo tcnica do profissional no

    encontro com o paciente, a partir de uma

    comunicao em torno do idioma cultural-

    mente compartilhado da doena. A esse

    respeito, diz o autor:

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    No paradigma mdico ocidental, patolo-

    gia significa mau funcionamento ou m

    adaptao de processos biolgicos e psico-

    lgicos no indivduo; enquanto enfermida-

    de representa reaes pessoais, interpes-

    soais e culturais perante doena e descon-

    forto. A enfermidade conformada por

    fatores culturais que governam a percep-

    o, rotulao, explicao e valorizao da

    experincia do desconforto, processos im-

    budos em complexos nexos familiares, so-

    ciais e culturais. Dado que a experincia da

    enfermidade uma ntima parte do sistema

    social de significaes e regras de conduta,

    ela fortemente influenciada pela cultura:

    ela , como veremos, culturalmente cons-

    truda (Kleinman, 1992, p. 252).

    De acordo com Kleinman (1980; 1986),

    a sade, a enfermidade e o cuidado so

    partes de um sistema cultural e, como tal,

    devem ser entendidos em suas relaes

    mtuas. Examin-los isoladamente distorce

    a compreenso da natureza dos mesmos e

    de como eles funcionam num dado contex-

    to. Por esse mesmo motivo, estudos sobre

    a mudana das crenas com relao a um

    desses elementos devem examinar as mu-

    danas ocorridas com relao aos demais.

    Em relao ao cuidado, Kleinman (1986)

    considerou que uma das razes pelas quais

    diferentes processos de cura persistem

    numa mesma sociedade o fato de eles

    agirem nas diferentes dimenses da doen-

    a. Sendo assim, preciso considerar mo-

    delos capazes de conceber a sade e a en-

    fermidade como resultado da interao

    complexa de mltiplos fatores, nos nveis

    biolgico, psicolgico e sociolgico, com

    uma terminologia no limitada bio-

    medicina. Ele apontou a necessidade de

    novos mtodos interdisciplinares, traba-

    lhando simultaneamente com dados

    etnogrficos, clnicos, epidemiolgicos,

    histricos, sociais, polticos, econmicos,

    tecnolgicos e psicolgicos. Segundo o

    autor, os mtodos preexistentes no eram

    capazes de descrever sistemas individuais,

    fazer comparaes entre sistemas de dife-

    rentes culturas e analisar os impactos da

    cultura na enfermidade e na cura.

    No entanto, apesar das suas crticas di-

    rigidas ao etnocentrismo da antropologia

    mdica, Kleinman permanece preso aos

    pressupostos que ele mesmo critica e ques-

    tiona. Sua viso multidisciplinar da sade

    e da enfermidade, mesmo considerando a

    importncia concedida s crenas e aos sig-

    nificados culturais e pessoais dos pacien-

    tes, bem como a proposta de integrao dos

    diversos setores do Sistema de Cuidado

    Sade e dos respectivos modelos expla-

    natrios, no foi suficiente para deslocar o

    foco da abordagem mdico-antropolgica

    da enfermidade para a sade. A abordagem

    kleinmaniana permaneceu limitada s pr-

    ticas curativas e perspectiva da sade

    enquanto ausncia de enfermidade, focali-

    zando o retorno do enfermo ao seu funcio-

    namento normal, sem sequer problematizar

    o que seria essa normalidade. Em suma, ele

    no seguiu o seu prprio critrio de discutir

    as categorias da sade, enfermidade e cui-

    dado de forma integrada, restringindo-se a

    analisar a enfermidade em suas relaes

    com a cura, sem efetivamente analisar o

    conceito de sade.

    Os estudos de Byron Good e Mary-Jo

    Good (Good e Good, 1980, 1982; Good,

    1994) deram continuidade idia de

    Kleinman sobre a relatividade conceitual

    intra e intercultural da enfermidade. Eles

    postularam que a fronteira entre o normal e

    o patolgico estabelecida pela cultura, de

    certa forma imbuda em uma perspectiva

    moral. Para eles, a antropologia mdica

    oferece um mtodo que possibilita investi-

    gar a experincia da enfermidade em dife-

    rentes culturas, examinando a fenome-

    nologia dessas experincias, os modos pe-

    los quais elas so narradas e os rituais

    empregados para reconstruir o mundo que

    o sofrimento destri. Nessa perspectiva, a

    doena (e, por extenso, a sade) no nem

    uma coisa em si, nem a reflexo sobre essa

    coisa, mas um objeto fruto dessa interao,

    que sintetiza mltiplos significados.

    Partindo do pressuposto de que a cultu-

    ra afeta a experincia e a expresso dos

    sintomas, Good e Good (1980) tecem uma

    srie de crticas racionalidade mdica

    ocidental e propem um modelo herme-

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999104

    nutico cultural para a prtica clnica.

    Segundo os autores, a interpretao dos

    sintomas enquanto manifestao da reali-

    dade biolgica subjacente caracterstica

    da racionalidade clnica, por ser esta fun-

    damentada epistemologicamente em

    uma teoria empiricista da linguagem (Good

    e Good, 1980, p. 171). Nessa perspectiva,

    o sentido emerge da associao entre um

    elemento lingstico e um objeto real exis-

    tente no mundo, inserindo-se a cultura nes-

    se modelo como um mero elemento de

    distoro sistemtica das manifestaes

    sintomatolgicas.

    Ao fundamentar sua crtica ao modelo

    biomdico a partir de teorias lingsticas,

    os autores partem do pressuposto de que a

    atividade clnica fundamentalmente

    interpretativa e hermenutica. No entanto,

    segundo o modelo da racionalidade domi-

    nante, o trabalho interpretativo da clnica

    baseia-se no conhecimento de cadeias cau-

    sais que operam no nvel biolgico, seguin-

    do um roteiro de decodificao das queixas

    dos pacientes, a fim de identificar o proces-

    so patolgico somtico ou psicolgico sub-

    jacente. Dessa forma, pretende-se atingir

    um duplo objetivo: estabelecer o diagns-

    tico da doena e propor uma teraputica

    eficaz e racional (Good e Good, 1982).

    Segundo esses autores, a atribuio do sig-

    nificado do sintoma (symptom meaning) a

    um estado fisiolgico alterado mostra-se

    insuficiente para a prtica clnica, uma vez

    que fatores psicolgicos, sociais e cultu-

    rais influenciam a experincia da doena,

    sua manifestao e a expresso dos sinto-

    mas. necessrio conduzir uma reformu-

    lao da teoria biomdica e do raciocnio

    clnico na relao entre a ordem das pala-

    vras mdicas e a ordem das coisas mdi-

    cas (Good e Good, 1980, p. 171).

    Um dos pontos centrais desse processo

    de reformulao consiste na distino

    entre doena e enfermidade. Em concor-

    dncia com Kleinman, reafirmam que a

    doena correlaciona-se ou causada por

    alteraes biolgicas e/ou psicolgicas,

    enquanto a enfermidade situa-se no dom-

    nio da linguagem e do significado e, por

    isso, constitui-se em uma experincia hu-

    mana. A enfermidade uma construo

    cultural a partir das teorias e redes de sig-

    nificados que compem as diferentes

    subculturas mdicas. Segundo esses auto-

    res, a enfermidade fundamentalmente

    semntica e a transformao da doena em

    uma experincia humana e em objeto de

    ateno mdica se d atravs de um proces-

    so de atribuio de sentido (Good e Good,

    1980, p. 167).

    O significado no produto de uma

    relao fechada entre significante e coisa

    (no sentido de uma realidade objetiva no

    universo fsico), mas de uma rede de sm-

    bolos que se constri na ao interpretativa,

    por eles denominada de rede semntica

    ou semantic network (Good e Good, 1982,

    p. 147). Para esses autores, a enfermidade

    uma experincia dotada de sentido para

    cada sujeito particular. Mesmo assim,

    importante considerar a relao existente

    entre os sentidos individuais e a rede de sig-

    nificados inerentes a cada contexto cultural

    mais amplo, ao qual pertencem os indiv-

    duos. A reside a idia da enfermidade como

    uma rede semntica, realidade construda

    atravs do processo de interpretao/signi-

    ficao, a qual se fundamenta na rede de

    significados que estrutura a prpria cultura

    e suas subculturas. Os sintomas, dotados de

    significados individuais, possibilitam o aces-

    so rede semntica da biomedicina, ou seja,

    aos significados culturalmente estabeleci-

    dos, posto que uma enfermidade ou um

    sintoma, concebidos como sndrome de sig-

    nificados, condensam uma rede de smbo-

    los e experincias significantes que o clni-

    co deve decifrar a fim de compreender o

    contexto da conduta do paciente (Good e

    Good, 1980, pp. 178-9).

    Na mesma linha de Kleinman, Good e

    Good demonstram uma forte preocupao

    com a aplicabilidade clnica de seu mode-

    lo, apontando para a necessidade de uma

    reconceitualizao do campo mdico. Nes-

    se sentido, o objeto da teraputica, ou a

    realidade clnica, ser o produto de uma

    construo que se d atravs de um proces-

    so de traduo entre diferentes sistemas de

    significado que conformam os distintos

    modelos explanatrios de sade-doena e

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999 105

    as redes semnticas utilizados pelo profis-

    sional e pelo paciente. Para esses autores,

    o objeto da teraputica a enfermidade, a

    experincia humana do adoecimento, a

    qual, como vimos, expressa-se atravs de

    sintomas dotados de sentido, os quais, por

    sua vez, constituem-se a partir da rede se-

    mntica/cultura. Isso implica uma mudan-

    a de atitude clnica no sentido da compre-

    enso (verstehen), atravs da explorao

    da relao dialtica existente entre o sinto-

    ma (texto) e a rede semntica (contexto). Ou

    seja, para a atividade clnica fundamental

    a relao entre o indivduo e o contexto cul-

    tural no qual se constri a experincia do

    adoecimento (Good e Good, 1980, p. 179).

    Em dilogo com essa tradio

    interpretativa/hermenutica, porm muitas

    vezes a ela se opondo, surge na dcada de

    80 uma linha de estudos na antropologia

    mdica que busca compreender a relao

    entre as condies de sade, as formas de

    organizao dos sistemas mdicos e as for-

    as econmicas e polticas, locais e glo-

    bais. Com esse objetivo, partiam do supos-

    to de que as relaes e os comportamentos

    sociais eram modulados pela macroes-

    trutura social e poltica, gerando significa-

    dos sociais e experincias coletivas, dentre

    os quais se incluem as representaes so-

    bre a doena e o saber mdico.

    Um dos principais representantes dessa

    linha Allan Young, antroplogo norte-

    americano baseado na Universidade

    McGill, que desenvolve uma abordagem

    que privilegia as relaes sociais na produ-

    o e determinao dos modos de distri-

    buio das doenas nas sociedades. A par-

    tir dessa perspectiva, Young (1980; 1982)

    termina por fazer uma anlise crtica da

    teoria dos modelos de doena proposta por

    Kleinman e Good, ao sublinhar a diferen-

    ciao entre a dimenso biolgica da pato-

    logia (disease) e a sua dimenso experien-

    cial e perceptiva (illness). Por um lado,

    reconhecendo o seu avano em relao ao

    modelo biomdico, esse autor considera que

    a distino entre patologia e enfermidade

    mostra-se insuficiente para dar conta da

    dimenso social do processo de adoeci-

    mento. Para superar essa limitao, prope

    a substituio do esquema doena-patolo-

    gia-enfermidade por uma srie tripla de

    categorias de mesmo nvel hierrquico

    patologia-enfermidade-doena conforme

    a Figura 2, concedendo maior centralidade

    ao terceiro termo. Por outro lado, revelou

    que ambos os modelos consideram apenas

    o indivduo como objeto e arena dos even-

    tos significativos da enfermidade, no re-

    latando os modos pelos quais as relaes

    sociais a formam e a distribuem.

    FIGURA 2

    Modelo de Young

    SADE

    Patologia

    Patologia-enfermidade-doena

    Doena Enfermidade

    SADE SADE

    Segundo a proposta de Young (1980), o

    conceito de doena deve incorporar o pro-

    cesso de atribuio de significados social-

    mente reconhecidos a signos de comporta-

    mentos desviantes e sinais biolgicos, trans-

    formando-os em sintomas e eventos

    (outcomes) socialmente significantes. Em

    suas prprias palavras, sickness is a

    process for socializing disease and illness

    (a doena um processo de socializao

    da patologia e da enfermidade Young,

    1982, p. 270). Esse processo de socializa-

    o da patologia ou da enfermidade ou,

    melhor ainda, de construo da doena

    d-se, em parte, no interior e atravs dos

    sistemas mdicos.

    Nesse sentido, Young (1982, p. 277)

    afirma que os sistemas mdicos possuem

    uma dimenso ideolgica que, atravs dos

    saberes e prticas de sade, reproduz vi-

    ses especficas da ordem social e atua no

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999106

    sentido da sua manuteno. As representa-

    es sobre a doena constituem, em ltima

    instncia, elementos de mistificao de sua

    origem social e das condies sociais de

    produo do conhecimento. Para Young

    (1980, p. 133), a traduo de formas de

    sofrimento derivadas das relaes de clas-

    se em termos mdicos constitui um proces-

    so de neutralizao que segue os interesses

    das classes hegemnicas. Ou seja, atravs

    do processo de medicalizao, a condio

    de doena reduzida ao nvel biolgico

    individual, desconsiderando-se a sua di-

    menso social, poltica e histrica.

    Em contraposio a Kleinman, Young

    (1982) considera que doena no um ter-

    mo neutro, mas sim que compreende um

    processo atravs do qual signos biolgicos

    e comportamentais so significados soci-

    almente como sintomas. Esses sintomas,

    por sua vez, so ligados a sintomatologias

    que se associam a certas etiologias e inter-

    venes, cujos resultados legitimam tais

    tradues. O autor comentou ainda que, em

    sistemas mdicos plurais, um conjunto de

    signos pode designar diferentes enfermi-

    dades e prticas teraputicas que no se

    superpem. As foras sociais que deter-

    minam quais pessoas sofrem certas enfer-

    midades, exibem certas doenas e tm aces-

    so a determinados tratamentos. A depen-

    der da posio socioeconmica do enfer-

    mo, a mesma patologia implica diferentes

    enfermidades, doena e processos de cura.

    Como proposta geral, Young (1982) advo-

    ga uma antropologia da doena

    (anthropology of sickness) fundada nos

    conceitos-chave de cura, enfermidade, efi-

    ccia, modelo explanatrio e rede semnti-

    ca. Considera, no entanto, que tais concei-

    tos no podem ser entendidos uns em rela-

    o aos outros j que, por si mesmos ou

    encadeados, no constituem um sistema. A

    enfermidade e a cura so prticas ideolgi-

    cas que reproduzem as relaes sociais e os

    modelos explanatrios, enquanto as redes

    semnticas constituem construtos, estes,

    sim, culturalmente determinados.

    Young (1982) afirmou que, embora

    Kleinman tenha enfatizado os determi-

    nantes sociais dos modelos explanatrios e

    Good tenha ressaltado as relaes de poder

    nos discursos e prticas mdicas, ambos

    no empreenderam, efetivamente, uma

    anlise desses aspectos em seus trabalhos.

    As prticas mdicas so prticas ideolgi-

    cas e de poder, que justificam as distribui-

    es sociais da enfermidade e do tratamen-

    to, bem como as suas conseqncias. Em

    sntese, a abordagem do modelo explana-

    trio no considera as relaes de poder

    presentes entre os diversos grupos e clas-

    ses sociais.

    Mais recentemente, Good (1994) reto-

    ma uma perspectiva interacionista de cons-

    truo da doena, reavaliando a concepo

    de rede semntica, nela apontando duas

    limitaes:

    1) A primeira diz respeito parcialidade

    da teoria segundo a qual um smbolo con-

    densa mltiplos significados. Para ele,

    preciso tambm reconhecer a heteroglossia

    ou multiplicidade de vozes presentes na

    constituio da enfermidade, a individua-

    lidade dessas vozes, o dilogo delas entre

    si e com o leitor, a diversidade de lnguas

    nacionais, religiosas e escolares. A enfer-

    midade no s constituda pelo ponto de

    vista individual, mas por mltiplos cami-

    nhos freqentemente conflitantes; ela ,

    nesse sentido, dialgica. Ao mesmo tem-

    po em que a enfermidade sintetizada nas

    narrativas familiares, carregadas de pol-

    ticas de gnero e de parentesco, ela tam-

    bm objetivada como uma forma espec-

    fica de desordem fisiolgica nas apresen-

    taes de caso e conversas entre os mdi-

    cos. Mas essas objetivaes podem ser

    subvertidas ou resistidas pelos pacientes,

    pelos advogados e pelas companhias de

    seguro que autorizam ou recusam paga-

    mentos de tratamentos especficos. A do-

    ena encontra-se imersa numa teia social

    em que todos negociam uns com os outros

    a constituio do objeto mdico e a dire-

    o do corpo material.

    2) A segunda limitao da anlise das redes

    semnticas refere-se reduzida possibili-

    dade de representar a diversidade das for-

    mas de autoridade e resistncia associadas

    aos elementos centrais do sistema mdico.

    As redes semnticas so produzidas e re-

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    produzem estruturas de poder e de autori-

    dade. Elas podem prover os meios necess-

    rios para se entender como as formas

    hegemnicas so organizadas e

    reproduzidas, j que elas so culturalmente

    enraizadas e sustentam discursos e prti-

    cas. Entretanto, reconhece Good que essa

    relao entre as estruturas semnticas e as

    relaes hegemnicas de poder no tem sido

    suficientemente desenvolvida pelos prin-

    cipais autores dessa linha terica.

    Good (1994) amplia ento a noo de

    rede semntica para indicar que o signifi-

    cado da doena no unvoco, mas sim um

    produto de interconexes. No mais ape-

    nas sndrome de significados, mas tambm

    sndrome de experincias, palavras, senti-

    mentos e aes dos diferentes membros de

    uma sociedade. Esse conjunto de elemen-

    tos condensado nos smbolos essenciais

    do lxico mdico, o que implica que tal

    diversidade pode ser sintetizada e

    objetivada culturalmente. As redes semn-

    ticas so estruturas profundas que ligam a

    enfermidade a valores culturais fundamen-

    tais de uma cultura, permanecendo, ao

    mesmo tempo, fora do conhecimento cul-

    tural explcito e da conscincia dos mem-

    bros que compem a sociedade, apresen-

    tando-se como naturais.

    Essa nova anlise das redes semnticas

    trata a enfermidade como uma narrativa,

    oral e corporal, marcada por uma rede de

    perspectivas (Good, 1994). O texto resul-

    tante de um processo concreto de doena

    parcialmente indeterminado e provoca uma

    resposta que no dada nem por ele mes-

    mo, nem pela vida mental de um leitor ou

    de uma comunidade de leitores. Essa res-

    posta costuma ser constituda por relaes

    complexas de dependncia e transcendncia

    entre o texto, o leitor (tcnico ou trivial) e

    os momentos sociais e histricos de cada

    um. A sntese no um ato final do leitor,

    mas um processo em andamento, um ponto

    de vista em movimento, no qual o reconhe-

    cimento da rede de perspectivas, do movi-

    mento e das atividades de objetivao ofe-

    rece valiosas oportunidades para estudos

    comparativos dos textos culturais da sade

    e da doena-enfermidade.

    A TEORIA DOS SIGNOS,

    SIGNIFICADOS E PRTICAS DE

    SADE MENTAL

    Desde 1980, Gilles Bibeau e Ellen

    Corin, herdeiros da escola canadense de

    Psiquiatria Transcultural na tradio de

    Murphy e Leighton, vm propondo o de-

    senvolvimento de uma antropologia crti-

    ca, capaz de superar a dicotomia cultura-

    sociedade e a correspondente clivagem no

    campo antropolgico entre uma antropolo-

    gia cultural (interpretativa e fenome-

    nolgica) e uma antropologia social (estru-

    tural-funcionalista). Para esses autores, a

    antropologia cultural, em suas vertentes

    interpretativa e fenomenolgica, mostra-

    se insuficiente para abordar a complexida-

    de dos processos de sade e doena. Isso

    resulta da nfase concedida ao estudo das

    experincias subjetivas de adoecimento e da

    reificao das narrativas sobre a doena,

    consideradas enquanto textos autnomos,

    sem estabelecer, em qualquer dos casos,

    relao com o contexto cultural global

    (Bibeau, 1987; 1988; Bibeau e Corin, 1994).

    Dentro dessa perspectiva de crtica,

    Bibeau e Corin articulam uma teoria metas-

    sinttica que tem como pretenso integrar

    elementos semiolgicos, interpretativos e

    pragmticos essenciais para uma abordagem

    cultural da sade mental. Trata-se de um

    programa de investigao (Bibeau, 1988;

    Corin et al., 1989; 1990; Corin e Lauzon,

    1992; Bibeau, 1993; Corin, 1993; Corin,

    Bibeau e Uchoa, 1993; Inecom, 1993; Bibeau

    e Corin, 1994; 1995; Corin, 1994; 1995;

    Almeida Filho et al., 1998; Almeida Filho,

    Corin e Bibeau, 1999) que se pretende aber-

    to a comparaes e generalizaes no nvel

    do conhecimento, ao tempo em que se pre-

    tende mico no sentido de respeitar os crit-

    rios locais de definio, identificao, reco-

    nhecimento, reao social e tratamento dos

    problemas de sade mental.

    Para Bibeau e Corin, as experincias

    subjetivas formam-se a partir de represen-

    taes culturais sobre a subjetividade, o

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    corpo, o mundo e a vida, criadoras dos sig-

    nificados que se expressam atravs de nar-

    rativas individuais (Bibeau, 1993; Bibeau

    e Corin, 1994). Da a necessidade de con-

    siderar a experincia do adoecimento e as

    narrativas sobre a doena em sua relao

    com a rede de significaes culturais. Nes-

    se sentido, os autores inicialmente recor-

    rem concepo de rede semntica de Good

    que, conforme explicita Bibeau (1993, p.

    9), permite identificar os laos que unem

    categorias-chave culturais tanto a sistemas

    de interpretao quanto a histrias pesso-

    ais de indivduos. Entretanto, apesar de

    enfatizar a importncia dos valores cultu-

    rais e a influncia da concepo de rede

    semntica em seu trabalho, Bibeau reafir-

    ma a necessidade de uma abordagem

    macrossocial e histrica para a compreen-

    so dos contextos locais.

    Isso significa estabelecer uma conexo

    epistemolgica, terica e metodolgica

    entre diferentes dimenses da realidade,

    adotando-se uma perspectiva global

    (Bibeau, 1988, p. 411). Resultante de um

    trabalho de articulao entre micro e

    macrocontextos sociais, tal perspectiva

    expressa-se em uma dupla orientao que

    aponta, de um lado, para uma leitura

    historicizada e contextualizada da cultura

    [local] e, de outro lado, para uma interpre-

    tao das concepes que a populao pro-

    duz sobre os problemas de sade mental

    (Corin et al., 1990, p. 55). Na esfera parti-

    cular da sade-enfermidade-cuidado, tra-

    ta-se de integrar sistemas semiolgicos de

    significao e condies externas de pro-

    duo (contexto econmico-poltico e sua

    determinao histrica) com a experincia

    do adoecimento, enquanto transformao

    da identidade individual e do modo de ser-

    no-mundo.

    Ao propor a compreenso da experin-

    cia de adoecimento a partir dessa perspec-

    tiva global, construindo uma articulao

    entre trajetrias individuais, cdigos cul-

    turais, contexto macrossocial e determina-

    o histrica, Bibeau e Corin introduzem,

    no campo da antropologia mdica, a pro-

    blemtica da causalidade em diferentes

    nveis de determinao dos fenmenos

    (Bibeau, 1992; Bibeau e Corin, 1994; Corin,

    1995). Nesse sentido, propem um esque-

    ma analtico fundado em dois conceitos

    centrais: condies estruturantes e experi-

    ncias organizadoras coletivas. Pretendem

    com esses conceitos representar os dife-

    rentes elementos contextuais (sociais e

    culturais) que se articulam para formar os

    dispositivos patognicos estruturais. As

    condies estruturantes abrangem o

    macrocontexto, ou seja, as restries

    ambientais, as redes de poder poltico e as

    bases de desenvolvimento econmico, as

    heranas histricas e as condies cotidia-

    nas de vida (ou modos de vida). Ou seja,

    trata-se de condicionantes referidos ao ma-

    crocontexto que atuam como elemento de

    modulao da cultura e como limitador da

    liberdade de ao individual. As experin-

    cias organizadoras coletivas, por sua vez,

    representam os elementos do universo s-

    cio-simblico do grupo que atuam no sen-

    tido de manter a identidade grupal, os sis-

    temas de valores e a organizao social

    (Bibeau, 1992; Bibeau e Corin, 1994).

    Desse modo, ao postular que os sistemas

    semiolgicos e os modos de produo arti-

    culam-se para produzir a experincia do

    adoecimento, os autores resgatam a pre-

    tenso de Young de considerar o contexto

    socioeconmico, poltico e histrico nos

    processos de sade-doena-cuidado.

    Alm da influncia dos fatores

    macrossociais, Bibeau e Corin enfatizam a

    autonomia e a responsabilidade dos indiv-

    duos na modificao da histria e dos fatos

    sociais. De acordo com essa perspectiva,

    sendo a sociedade composta por diferentes

    indivduos, ao mesmo tempo em que estes

    possuem experincias de vida semelhantes

    no plano cultural, sofrem vivncias distin-

    tas no plano subjetivo, o que faz com que as

    verses das suas narrativas se assemelhem

    em certos aspectos e se distanciem noutros

    (Corin et al., 1989; Bibeau, 1992; Bibeau e

    Corin, 1995; Almeida Filho et al., 1998). O

    plano individual engloba, portanto, as ex-

    perincias, histrias individuais e signifi-

    cados singulares de cada sujeito, bem como

    as diferentes vozes expressas pela primeira

    voz do autor (a da sua famlia, classe ou

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    categoria social, etc.), j que este sempre

    co-autor de uma narrativa que o ultrapassa

    (Bibeau e Corin, 1995). A interpretao do

    mundo e da vida feita por cada pessoa a

    partir de um marco referencial lgico, se-

    mntico, cultural e cognitivo prvio. O pa-

    pel ativo dos sujeitos, portanto, influen-

    ciado pelos fatores macrossociais e coleti-

    vos, a ser compreendido, segundo Bibeau

    (1992, p.16), atravs da intrincao e do

    emaranhado da histria social e das trajet-

    rias pessoais, dos jogos sociais e dos proje-

    tos individuais, que os especialistas das ci-

    ncias humanas devem tentar esclarecer.

    A concepo mdica de nosologia, se-

    gundo a qual cada signo patolgico corres-

    ponde a um significado numa rede de cau-

    salidade e a procedimentos de cura-cuida-

    do numa rede de prticas teraputicas, no

    pode deixar de ser considerada, embora de

    forma modificada. Alm de investigar os

    elementos tpicos dos quadros nosogrficos

    psiquitricos, a fim de subsidiar o planeja-

    mento e a reorientao dos servios de sa-

    de mental, Corin, Bibeau e colaboradores

    propem tomar os comportamentos consi-

    derados anormais no apenas como sinto-

    mas de transtornos mentais mas como sig-

    nos de uma experincia de reorganizao

    da subjetividade (Corin et al., 1989; Corin

    e Lauzon, 1992). Para Corin e Lauzon

    (1992), a moderna psiquiatria se caracteri-

    za pela busca de objetivao e univer-

    salizao do processo diagnstico, propon-

    do estabelecer signos objetivos que sejam

    identificados e classificados de maneira

    idntica por diferentes observadores. Tem

    como pretenso excluir toda subjetividade

    do diagnstico, desconsiderando a influ-

    ncia dos fatores pessoais e culturais na

    psicopatologia a fim de identificar os ele-

    mentos reais e metaculturais dos distr-

    bios mentais (Corin, 1993).

    Na moderna psiquiatria, o sentido do

    sintoma portanto dado pelo processo

    biofisiolgico que lhe subjacente que,

    dessa maneira, encontra-se bloqueado ou

    massificado (Corin, 1993). E justamente

    essa massificao/universalizao do sen-

    tido que um enfoque alternativo sobre o

    complexo sade/patologia-enfermidade-

    doena precisa romper. Nessa perspectiva,

    Bibeau e Corin apontam para um novo olhar

    sobre a enfermidade e uma abertura de sen-

    tido no campo da sade mental.

    Para Corin (1993), o que est em jogo,

    em ltima instncia, a questo da atribui-

    o de sentido. Os comportamentos e dis-

    cursos anormais ou no-convencionais de-

    vem ser considerados no apenas como

    sintomas ou mecanismos de defesa, mas

    enquanto sinal de uma experincia de reor-

    ganizao da relao do sujeito com o

    mundo. A experincia bsica de adoeci-

    mento deve ser compreendida a partir de

    sua ancoragem na matriz que se constitui a

    partir da articulao das foras micro e

    macrossociais.

    Dessa forma, Bibeau e Corin propem

    um quadro terico de referencial antropo-

    lgico, semiolgico e fenomenolgico para

    o estudo das semiologias populares e dos

    sistemas locais de significao e de ao

    frente aos transtornos mentais. Esses siste-

    mas enrazam-se nas dinmicas sociais e

    nos valores culturais centrais do grupo e

    fundamentam as construes individuais

    da experincia de adoecimento (Bibeau,

    1992; Bibeau e Corin, 1994; Corin, 1995).

    Na prtica metodolgica, isso implica o

    desenvolvimento de uma abordagem se-

    mntico-pragmtica e contextual, capaz

    de partir de casos concretos para compre-

    ender como a comunidade percebe, inter-

    preta e reage com relao aos problemas de

    sade mental.

    Para melhor compreender o substrato

    antropolgico do modelo proposto, primei-

    ro ser importante explicitar o conceito de

    cultura utilizado pelos autores. De acordo

    com Corin et al. (1990, p. 55), a cultura se

    define como um produto coletivo que se

    estrutura e a cada momento codificado de

    maneira relativamente original a partir dos

    contextos scio-histricos particulares de

    cada sociedade. O enfoque de Bibeau e

    Corin baseia-se em uma concepo

    interpretativo-comportamental de cultura,

    em que, por um lado, a cultura fornece

    pontos de referncia conceitual, emocio-

    nal e expressiva que servem para dar sen-

    tido s experincia de enfermidade das

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    pessoas. Por outro lado, [uma definio]

    comportamental na medida em que a cultu-

    ra prov sistemas de signos e significados

    nos quais condutas esperadas e formas de

    sentir e expressar as coisas so codifica-

    das (Bibeau, 1993, p. 15).

    Nessa perspectiva, nas esferas de cons-

    truo simblica das comunidades, signos

    corporais e comportamentais so transfor-

    mados em sintomas de uma dada enfermi-

    dade mental, adquirindo significados cau-

    sais especficos e gerando determinadas

    reaes sociais, configurando, enfim, o que

    Bibeau e Corin propem denominar de

    sistema de signos, significados e prticas

    de sade mental (ssp/sm). No geral, o

    conhecimento popular localmente

    construdo plural, fragmentado e at con-

    traditrio. A semiologia popular e os mo-

    delos culturais de interpretao no exis-

    tem como um corpo de conhecimento ex-

    plcito, mas so formados por um conjunto

    variado de elementos imaginrios e simb-

    licos, ritualizados como racionais (Almeida

    Filho, Corin e Bibeau, 1999). Para esses

    autores, o conhecimento popular em torno

    da problemtica da enfermidade mental se

    articula e se expressa em termos de siste-

    mas de ssp/sm construdos social e histori-

    camente. De todo modo, as semelhanas

    entre a semiologia popular e a semiologia

    clnica psiquitrica reforam a perspectiva

    metassinttica da teoria dos ssp/sm.

    Evitando entrar na polmica aberta por

    Kleinman (Littlewood, 1990), esta aborda-

    gem prope a superao da dicotomia en-

    tre o universal e o particular, na medida em

    que ambas as aproximaes so admitidas

    e valorizadas. A idia bsica que existem

    regularidades culturais universais que se

    expressam em categorias plurais locais

    (Inecom, 1993). Por trs dos mltiplos diag-

    FIGURA 3

    Modelo de Bibeau/Corin

    Crculo familiar ede relao

    Exp. individual dedoena

    Problemaconcreto

    identificadosinterpretados

    reaes

    S/ssp

    Nvel Macro Nvel Micro

    Condies meta ou Dispositivospatognicos estruturantes Histria individual

    Global Local Individual

    Estrutura social Desenvolvimento histrico local

    Sistema/situao econmica Organizao social

    Poder poltico Valores culturais

    Desenvolvimento histrico- Universo scio-simblicosocial

    Condies estruturantes Experincias organizadorascoletivas

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    nsticos, nomes de enfermidade e semio-

    logias populares haveria um mesmo qua-

    dro nosolgico com algum grau de univer-

    salidade. Buscando uma nova abordagem

    cientfica dos fenmenos de sade mental,

    a teoria dos ssp/sm pretende abrir um di-

    logo entre a particularidade dos casos con-

    cretos (definidos, identificados e reconhe-

    cidos localmente) e a generalidade do

    enquadramento cientfico da clnica ou da

    pesquisa (Almeida Filho, Corin e Bibeau,

    1999). Mesmo considerando que as

    semiologias locais so organizadas de acor-

    do com padres culturais especficos, elas

    seriam respostas a alteraes bsicas do

    afeto, pensamento e comportamento e po-

    dem ser expressas, experienciadas, cons-

    trudas e interpretadas de vrias formas.

    Os ssp/sm configuram, portanto, uma

    semiologia popular contextualizada dos

    problemas de sade mental, conforme a

    Figura 3. Para abord-la de modo siste-

    mtico ou cientfico, os autores propem

    procurar alm dos critrios diagnsticos

    profissionais do modelo biomdico, do-

    cumentando-se os casos particulares que

    concretamente constituem as variaes

    culturais. Como essas variaes culturais

    fazem parte de um dado contexto

    socioeconmico-poltico-histrico, elas

    devem ser interpretadas em suas relaes

    com o contexto (Corin et al., 1989; Bibeau,

    1994; Bibeau e Corin, 1994; Almeida Fi-

    lho et al., 1998).

    No processo cotidiano de definio de

    categorias e reconhecimento dos casos

    dessas categorias, as pessoas comuns (a

    comunidade para Bibeau e Corin) no ne-

    cessariamente funcionam identificando

    categorias ntidas de pensamento, mas per-

    cebendo semelhanas, analogias e estabe-

    lecendo uma continuidade entre os casos

    de acordo com uma rica e flutuante varie-

    dade de critrios (Almeida Filho, Corin e

    Bibeau, 1999). Essa categorizao remete

    mais a modelos do tipo prottipos de

    Lakoff resultantes de processos de family

    resemblance de Wittgenstein, por sua vez

    melhor compreendidos por sistemas alter-

    nativos de lgica (como a lgica fuzzy de

    Zadeh ou as lgicas paraconsistentes de

    Newton da Costa) do que a uma classifi-

    cao hierrquica de categorias discretas,

    mutuamente exclusivas e estveis,

    tipificadas atravs de lgicas de consistn-

    cia formal. Pelo contrrio, as categorizaes

    dos sistemas ssp/sm so fragmentadas, con-

    traditrias, parcialmente compartilhadas e

    construdas localmente, organizadas em

    mltiplos sistemas semnticos e praxio-

    lgicos (estruturados em prticas), histori-

    camente contextualizados e acessveis so-

    mente atravs de situaes concretas even-

    tos, comportamentos e narrativas (Almeida

    Filho et al., 1998).

    Segundo Bibeau e Corin (1994), o

    substrato antropolgico da abordagem te-

    rica dos ssp/sm pressupe uma metodolo-

    gia a um s tempo ftica, narrativa e

    interpretativa.

    A vertente ftica (ou factual) expressa-

    se atravs da descrio de eventos, prticas

    e comportamentos relacionados a proble-

    mas de sade mental pela populao. Com

    relao s prticas, as expectativas, julga-

    mentos e reaes no s respondem s ca-

    ractersticas objetivas dos signos e sinto-

    mas mas so tambm guiados pelos signi-

    ficados, valores e normas que definem a

    posio relativa dos atores no campo social

    e cultural, varivel de acordo com os even-

    tos e circunstncias. Compreende as rea-

    es dos familiares, vizinhos, amigos e

    colegas de trabalho no que diz respeito a

    comportamentos e atitudes frente aos indi-

    vduos tidos como doentes (Corin et al.,

    1989; Almeida Filho et al., 1998). Consi-

    deram-se tanto as reaes positivas, como

    a normalizao, quanto as reaes negati-

    vas, como a estigmatizao, juntamente

    com a sua repercusso sobre as pessoas

    prximas do enfermo mental.

    A vertente narrativa expressa-se atra-

    vs da retrica popular captada individual-

    mente ou no processo de descrio etno-

    grfica da populao (Bibeau, 1993). Nes-

    se aspecto, Corin destaca o papel da atri-

    buio de sentido na construo da experi-

    ncia do adoecimento, enfatizando a im-

    portncia das narrativas individuais en-

    quanto via de acesso rede de significados

    que constroem a viso de mundo e s estra-

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999112

    tgias simblicas e imaginrias que tecem

    a relao dos pacientes com o mundo e

    consigo mesmos (Corin, 1993). Tais narra-

    tivas e aes tm uma multiplicidade de

    sentidos e escondem tanto quanto revelam

    (Bibeau e Corin, 1995). Considera-se tam-

    bm que elas apresentam lacunas, vazios

    e silncios que devem tambm ser inter-

    pretados. Por outro lado, o conhecimento

    popular localmente construdo atravs de

    narrativas coletivas apresenta uma dimen-

    so universal, um eixo organizador comum,

    padres culturais bsicos que so coletiva-

    mente compartilhados (Almeida Filho et

    al., 1998). Essa dimenso universal que

    constitui os sistemas de ssp/sm se apresen-

    ta nas narrativas individuais sob a forma de

    uma matriz implcita e estruturante, porm

    se mostra mais permevel abordagem

    etnogrfica competente do discurso social

    sobre a temtica da sade mental (Corin,

    Bibeau e Uchoa, 1993).

    A vertente interpretativa, por sua vez,

    deve ser considerada em dois nveis distin-

    tos: uma interpretao de primeiro nvel,

    ou hermenutica popular, componente do

    prprio sistema de signos, significados e

    prticas. Ela diz respeito s formas da co-

    munidade identificar, estruturar, interpre-

    tar e explicar as prticas reativas frente aos

    casos problemticos percebidos (Almeida

    Filho, Corin e Bibeau, 1999). A interpreta-

    o popular permeia a descrio e o relato

    obtidos dos diferentes atores sociais sobre

    as condies especficas de seu contexto

    cotidiano de vida (Bibeau, 1994), de modo

    que mltiplas leituras de um mesmo pro-

    blema coexistam, algumas delas enfa-

    tizando elementos econmicos, polticos,

    sociais e culturais, e outras elementos indi-

    viduais ou familiares.

    Dada a complexidade da realidade cul-

    tural, as diferentes interpretaes dos su-

    jeitos oriundos do centro ou da margem da

    sociedade refletem heterogeneidades soci-

    ais, econmicas, tnicas e culturais, bem

    como a realidade concreta dos diferentes

    atores sociais que participam das diversas

    situaes. Para evidenciar a rica dimenso

    social ou coletiva dos discursos produzi-

    dos em torno de casos concretos, cabe

    reconhecer o conjunto dos discursos locais,

    penetrar nos mltiplos pontos de vista a

    partir dos quais so construdas as interpre-

    taes, e identificar a pluralidade dos siste-

    mas de referncia que servem de matriz

    interpretativa (Bibeau, 1994).

    A interpretao de segundo nvel vai

    alm das interpretaes ditas nativas, na

    medida em que tem como objetivo traduzi-

    las para outro referencial o da linguagem

    cientfica, explorando as correlaes com

    o contexto sociocultural mais amplo

    (Almeida Filho, Corin e Bibeau, 1999). Essa

    interpretao tanto influenciada quanto

    influencia a interpretao de primeiro n-

    vel, podendo fazer emergir sentidos que

    escapam aos atores sociais, atravs de um

    processo de contaminao das categorias

    locais pelas teorias e conceitos dos pesqui-

    sadores (Bibeau, 1994). Nessa dupla pers-

    pectiva, ao mesmo tempo em que h uma

    submisso aos textos locais, buscando res-

    peitar os glossrios e percepes dos mem-

    bros da comunidade, uma certa violncia

    interpretativa a eles imposta na medida

    em que a produo do conhecimento cien-

    tfico inapelavelmente tende universali-

    dade (Bibeau e Corin, 1995).

    Vejamos agora brevemente os compo-

    nentes semiolgico e hermenutico da pro-

    posta terica em pauta.

    Com o objetivo de fundamentar con-

    ceitualmente e viabilizar metodologica-

    mente a teoria dos ssp/sm, Bibeau, Corin e

    colaboradores buscam na lingstica ps-

    saussuriana elementos que permitam uma

    leitura polissmica e intertextual das nar-

    rativas sobre a doena mental. Nesse sen-

    tido, partem da concepo peirciana de sig-

    no segundo a qual, conforme Corin (1993),

    os signos no possuem existncia autno-

    ma, ou seja, eles recebem o valor de signo

    a partir do sistema de referncia utilizado

    pelo intrprete. Assim, no s o sentido

    atribudo a um determinado signo, mas o

    prprio signo deve ser contextualizado.

    Segundo afirma Corin (1989, p. 463), esta

    pluralidade da dmarche semiolgica no

    concerne somente interpretao plural do

    sentido do que se observa; ele implica a

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999 113

    referenciao mesma dos signos, que apa-

    rece sempre relativa e localizada.

    Questionando a relao direta entre sig-

    no e realidade o que, para os autores,

    permite romper com a concepo natu-

    ralizante dos signos clnicos Corin utili-

    za-se da formulao de Umberto Eco acer-

    ca da mediao entre signos paralelos, de

    oposio e semelhana que constituem o

    sistema de representao do intrprete.

    nesse sentido que Eco traz a noo de ob-

    jeto imediato enquanto referente do signo,

    aquilo a que o intrprete se refere ao utili-

    zar-se de um signo especfico. Esse objeto

    imediato no a coisa (que Eco, seguin-

    do Peirce, denomina de objeto dinmico)

    mas se trata de algo constitudo pelo siste-

    ma de representao do sujeito a partir dos

    registros de signos disponveis (apud Corin,

    1993, p. 11). Isso quer dizer que o referente

    do signo no o objeto real existente no

    mundo enquanto uma realidade natural e

    concreta, mas sim resultante da interao

    de outros signos que este evoca e que con-

    formam o sistema de representao. To-

    mando o referente do signo como produto

    do sistema de representao ele , em lti-

    ma instncia, formado pela co-ocorrn-

    cia de signos que se encontram em inter-

    relao. Da a possibilidade de uma leitura

    efetivamente polissmica, atravs de uma

    abertura na tarefa interpretativa.

    A teoria dos ssp/sm baseia-se tambm

    na semitica de Barthes. Segundo esse

    autor, interpretar um texto no significa

    atribuir-lhe um sentido, mas apreciar o plu-

    ral que o constitui, atravs de processos

    conotativos (Corin, 1993). A conotao

    resultante da relao entre dois sistemas de

    significao, funcionando um como plano

    de expresso e o outro como plano de con-

    tedo. pela conotao que a sociedade

    desenvolve sistemas de segundos sentidos,

    o que possibilita uma leitura plural do tex-

    to. Trata-se da via por onde o mundo pene-

    tra o sistema lingstico. Os significados

    da conotao so um fragmento da ideolo-

    gia, na medida em que esto em estreita

    relao com a cultura, o saber e a histria.

    Segundo Corin (1993), a proposio de

    Barthes de que os significados da conotao

    constituem um elemento de ideologia

    tangencia a proposta de Kristeva de privi-

    legiar a dimenso intertextual na anlise

    semitica. Kristeva (1969) aponta para a

    necessidade de explorar a relao entre um

    texto e aquilo que o envolve. Para essa

    autora, o texto o produto do trabalho de

    um sujeito social e histrico sobre a lngua,

    ou seja, ele deve ser considerado em sua

    relao com a lngua, a sociedade e a

    histria. Para Kristeva (1969), todo texto

    tem um contexto e constitui um mosaico de

    citaes, absores e transformaes de

    outros textos, nos quais se incluem a histria

    e a sociedade, de modo que toda leitura

    intertextual.

    Nessa perspectiva, a interpretao opera

    retroativamente e aproxima-se da realidade

    estudada para s apreend-la parcialmente

    (Bibeau e Corin, 1995). Haver sempre uma

    parcela do objeto significado impossvel de

    ser referida e outra que permanece inconsci-

    ente ou subjacente no processo herme-

    nutico. O mtodo etnogrfico pode ajudar

    a produzir as inferncias adequadas a uma

    interpretao de primeiro nvel, porm no

    suficiente para superar as dificuldades

    apresentadas pelos tropos, como as

    metonmias e as metforas, criadores de

    deslocamentos e condensaes que dificul-

    tam o aprofundamento dos nveis de anlise

    dos textos culturais da sade-doena.

    Com a finalidade de reforar a vincu-

    lao do processo interpretativo inter-

    textualidade, Bibeau e Corin (1995) utili-

    zam-se da perspectiva enciclopdica

    postulada por Eco, que permite integrar

    semntica e pragmtica ao privilegiar os

    significantes situacionais. Estes referem-

    se quilo que o sujeito quer dizer ao empre-

    gar uma expresso, considerando-se a situa-

    o da enunciao. Eco define o significante

    situacional em oposio aos significantes

    convencionais, os quais representam o que

    diz uma expresso conforme as conven-

    es e segundo uma srie de definies que

    se encontram catalogadas nos dicionrios

    (Corin, 1993, p. 13). Mais do que as infor-

    maes semnticas, sintticas e fonolgicas

    fornecidas pelos dicionrios, uma enciclo-

    pdia informa acerca dos principais cdi-

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999114

    gos e categorias-chave presentes em uma

    dada cultura, as quais esto presentes nos

    textos como espaos vazios que escapam

    leitura superficial. Para preencher os espa-

    os vazios e superar a ambigidade bsica

    do texto necessrio, para Eco, que o leitor

    compartilhe os pressupostos culturais que

    do coerncia a todos os textos produzidos

    em uma dada cultura, atravs de uma leitu-

    ra remissiva ou enciclopdica (Bibeau e

    Corin, 1995).

    CIENTIFICIDADE DO CONCEITO DE

    SADE MENTAL: EPISTEMOLOGIA

    VS. HERMENUTICA

    Cabe neste momento considerar a ques-

    to: haver mesmo viabilidade no projeto

    de uma teoria geral da sade, tomando o

    conceito de sade como objeto-modelo de-

    terminado? Em sntese: constitui a sade uma

    noo vulgar ou um conceito cientfico? De

    fato, esta constitui uma questo filosfica

    secular, qui do porte do paradoxo de

    Russell ou do problema de Hume. Descartes

    indicou-a e depois Kant a sistematizou como

    um problema de fundo (Canguilhem, 1990).

    Chamemo-la portanto de Problema de Kant.

    Para prosseguir, precisamos tomar um

    posicionamento frente ao debate

    Canguilhem versus Gadamer (epistemolo-

    gia versus hermenutica) com relao a este

    problema, objeto da presente seo.

    Georges Canguilhem (1943 [1978])

    afirmara que a medicina, cuja prtica se

    baseia em diagnosticar, tratar e curar para

    reinstaurar a normalidade, no se interessa

    pelos conceitos de sade e doena porque

    estes lhe parecem excessivamente tericos.

    Por esse motivo, a definio mdica de

    normal provm em larga medida da fisio-

    logia, fundando uma positividade que im-

    pede considerar a doena como uma nova

    forma de vida. A abordagem canguilhe-

    miana no admite a patologia como um dado

    objetivo, posto que os mtodos da cincia

    positivista s podem definir variedades ou

    diferenas, sem valor vital positivo ou ne-

    gativo. Para o diagnstico da patologia, a

    primeira e ltima palavra a da clnica que,

    apesar de utilizar mtodos endossados pela

    cincia, no constitui, senso estrito, uma

    disciplina cientfica. Nessa perspectiva, os

    pares de conceitos normal-patolgico e

    sade-doena no seriam simtricos ou

    equivalentes, na medida em que normal e

    patolgico no configuram conceitos con-

    trrios ou contraditrios. O patolgico no

    significa ausncia de normas, mas a pre-

    sena de outras normas vitalmente inferio-

    res, que impossibilitam ao indivduo viver

    o mesmo modo de vida permitido aos indi-

    vduos sadios. Dessa forma, o patolgico

    corresponde diretamente ao conceito de

    doena, implicando o contrrio vital do

    sadio. As possibilidades do estado de sa-

    de so superiores s capacidades normais:

    a sade constitui uma certa capacidade de

    ultrapassar as crises determinadas pelas

    foras da patologia para instalar uma nova

    ordem fisiolgica.

    A abordagem foucaultiana representa

    uma vertente historiogrfica da teoria

    canguilhemiana da tenso normal-patol-

    gico, indicando como, a partir da segunda

    metade do sculo XIX, surgiram novos

    padres de normalidade no mbito da me-

    dicina geral e mental, bem como no mbito

    das nascentes cincias humanas sociolo-

    gia e psicologia. Nesse contexto, buscava-

    se intervir sobre o indivduo humano, seu

    corpo, sua mente, e no apenas sobre o

    ambiente fsico, para com isso normaliz-

    lo para a produo. O homem, tal como a

    mquina, poderia ser programado, posto a

    funcionar e consertado. Listar as possibili-

    dades normais de rendimento do homem,

    suas capacidades, bem como os parmetros

    do funcionamento social normal passou a

    ser tarefa da medicina mental, da psicolo-

    gia e das cincias sociais aplicadas. Nessa

    perspectiva, os conceitos implcitos do jo-

    vem Foucault (1954 [1976]; 1963) denun-

    ciam a sua adeso a uma definio de sade

    como capacidade adaptativa (ou submissa)

    aos poderes disciplinares de corpos e atos.

    Relembra Foucault (1963) que no por

    acaso a palavra normal, derivada do nomos

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999 115

    grego e do norma latino (cujo significado

    lei), surgiu no sculo XVIII, significando

    aquilo que no se inclina nem para a direi-

    ta, nem para a esquerda, e que se conserva

    num justo meio-termo. Embora a temtica

    da normalidade fosse tratada desde a Gr-

    cia antiga, esse termo s ressurgiu quando,

    com o movimento da Revoluo Francesa,

    a burguesia funda uma nova ordem com a

    pretenso de funcionar como norma para

    toda a sociedade: a ordem econmica capi-

    talista. Com isso, a medicina adotou uma

    nova postura normativa. Com a concomi-

    tante industrializao e complexificao do

    trabalho, tornou-se necessrio o estabele-

    cimento de novas normas e padres de

    comportamento. O rendimento e a sade

    individual passaram a ser indispensveis

    ao bom funcionamento da nova engrena-

    gem social.

    At o fim do sculo XVIII, afirma

    Foucault (1963), a medicina referiu-se mais

    sade do que normalidade, apontando

    para as qualidades de vigor, flexibilidade e

    fluidez que a doena faria perder e que se

    deveria restaurar. A prtica mdica pr-

    Revoluo Industrial destacava o regime, a

    diettica, enfim, toda uma regra de vida e

    de alimentao que o indivduo impunha a

    si mesmo. J a medicina do sculo XIX se

    apoiava na anlise de um funcionamento

    regular, normal, para detectar onde o indi-

    vduo teria se desviado. A partir das refor-

    mas da instituio pedaggica e da institui-

    o sanitria, o termo normal passou a ser

    utilizado pelo povo, significando o estado

    de sade orgnica e o prottipo escolar,

    conforme o indcio de que a escola normal

    era aquela que ensinava a ensinar.

    Especificamente no campo da sade

    mental, interessante lembrar que Foucault

    (1972), realizando uma retrospectiva his-

    trica sobre as transformaes operadas no

    conceito de loucura, constatou que, do s-

    culo XV at o sculo XVIII, a loucura foi

    definida pela sua dimenso negativa, a partir

    de uma lgica binria, como sendo o opos-

    to da razo: o desatino. A partir do sculo

    XIX, entretanto, sob a diversidade das for-

    mulaes cientficas de diferentes autores,

    de Esquirol e Broussais a Janet, Bleuler e

    Freud, manteve-se uma estrutura antropo-

    lgica de trs termos homem, loucura e

    verdade que substituiu a estrutura binria

    do sculo XVIII (verdade e erro, mundo e

    fantasma, ser e no-ser). O louco do sculo

    XIX no era mais o insensato do sculo

    XVIII, mas o alienado, sendo ao mesmo

    tempo a verdade e o contrrio da verdade,

    ele mesmo e outra coisa que no ele mes-

    mo. Do mesmo modo que, no sculo XIX,

    a doena no era tida como a perda comple-

    ta da sade, a loucura tambm no era con-

    cebida como perda total da razo, mas como

    uma contradio na prpria razo que ain-

    da existia, da a possibilidade de sua cura.

    O paradoxo da psicologia positivista do

    sculo XIX foi ter se viabilizado enquanto

    protocincia pela negatividade, ou seja,

    psicologia da memria pelas amnsias, da

    linguagem pelas afasias, da inteligncia pela

    debilidade mental, sendo a verdade do ho-

    mem manifestada pela sua loucura.

    Na sua maturidade, Canguilhem (1966;

    1990) reafirma que a normalidade enquan-

    to norma de vida uma categoria mais

    ampla, que engloba a sade e o patolgico

    como distintas subcategorias. Nesse senti-

    do, tanto a sade quanto a doena so nor-

    mais, na medida em que ambas implicam

    uma certa norma de vida, sendo a sade

    uma norma de vida superior e a doena uma

    norma de vida inferior. A sade deixa de se

    limitar perspectiva da adaptao, no

    sendo mais a obedincia irrestrita ao mo-

    delo estabelecido. Ela mais do que isso,

    na medida em que pode se constituir justa-

    mente pela no obedincia e atravs da

    transformao. De acordo com o Cangui-

    lhem (1966) da maturidade, a perda da

    possibilidade de testar a sade atravs da

    doena patolgica. Sade enquanto per-

    feita ausncia de doena situa-se no campo

    da patologia. Nessa perspectiva, o limiar

    entre a sade e a doena singular, ainda

    que influenciado por planos que transcen-

    dem o estritamente individual, como o cul-

    tural e o socioeconmico. Em ltima ins-

    tncia, a influncia desses contextos d-se

    no nvel individual (Canguilhem, 1966;

    1990). Entretanto, tal influncia no deter-

    mina diretamente o resultado (sade ou

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999116

    doena) dessa interao, na medida em que

    seus efeitos encontram-se subordinados a

    processos normativos de simbolizao.

    Canguilhem sistematiza suas reflexes

    sobre a sade numa conferncia pouco

    divulgada, ministrada na Universidade de

    Estrasburgo em 1988, conforme detalha-

    mos em outra oportunidade (Coelho e

    Almeida Filho, 1999). Aps breve anlise

    etimolgica, remontando s idias hipo-

    crticas, Canguilhem (1990) observa que,

    ao longo da histria, a sade foi tratada

    como se no pudesse ser apreendida pela

    razo e, por isso, no pertencesse ao campo

    cientfico. Detm-se particularmente no

    filsofo Kant que, como vimos, teria fun-

    damentado a posio de que a sade um

    objeto fora do campo do saber e que, por

    esse motivo, nunca poderia ser um concei-

    to cientfico, mas sim uma noo vulgar,

    popular, ao alcance de todos.

    A idia de que a sade algo individual,

    privado, singular e subjetivo tem sido re-

    centemente defendida pelo eminente fil-

    sofo Hans-Georg Gadamer (1993 [1996]),

    um dos principais expoentes da hermenu-

    tica contempornea. Segundo esse autor, o

    mistrio da sade reside em seu carter

    elptico, enigmtico. A sade no se apre-

    senta s pessoas, no pode ser medida,

    porque implica um acordo interior e no

    pode ser controlada por foras externas.

    Gadamer chega a dizer que o mistrio da

    sade equivale ao mistrio da vida. Para

    ele, a distino entre sade e enfermidade

    no pode ser claramente definida. Trata-se

    de uma distino pragmtica, a que s tem

    acesso a pessoa que est se sentindo enfer-

    ma e que, por no poder mais lidar com as

    demandas da vida, decide ir ao mdico. A

    concluso de Gadamer singela: por seu

    carter privado, pessoal, radicalmente sub-

    jetivo, a sade nunca poder ser reduzida a

    um objeto da cincia.

    O velho Canguilhem (1990) de certo

    modo concordaria em que a sade uma

    questo filosfica na medida em que, tal

    como a filosofia, constitui um conjunto de

    questes no qual ela mesma se faz questo.

    Na conferncia acima mencionada, prope

    o reconhecimento de uma sade filosfi-

    ca que passa longe do alcance dos instru-

    mentos, protocolos e aparelhos da cincia,

    pois se define como livre e no condiciona-

    da. Essa sade filosfica recobriria, sem

    com ela se confundir, a sade individual,

    privada e subjetiva. Trata-se, nesse caso,

    de uma sade sem conceito, que emerge na

    relao prxica do encontro mdico-paci-

    ente, validada exclusivamente pelo sujeito

    doente e seu mdico. O saber clnico se

    atribui a misso de aplicar uma tecnologia

    e uma prtica de proteo dessa sade sub-

    jetiva, individual. Porm a sade filosfica

    no incorpora apenas a sade individual,

    mas tambm o seu complemento, reconhe-

    cvel como uma sade pblica, ou melhor,

    publicizada.

    O conceito de sade pblica do filso-

    fo, referido a questes de base tica e me-

    tafsica (que resultaria por exemplo nas

    noes de utilidade, qualidade de vida e

    felicidade), distancia-se do conceito de

    sade pblica do sanitarista, complemento

    do conceito epidemiolgico de risco, que

    compreende o estado de sade das popula-

    es e seus determinantes. Porm Can-

    guilhem, epistemlogo de fina linhagem,

    reconhece a centralidade desse conceito

    cientfico e fato digno de nota concebe-

    o restrito ao campo da sade pblica ou da

    Higiene.

    Dessa maneira, Canguilhem (1990)

    ope-se excluso da sade como objeto

    do campo cientfico, antecipando uma po-

    sio antagnica de Gadamer. Ele consi-

    dera que a sade se realiza no gentipo, na

    histria da vida do sujeito e na relao do

    indivduo com o meio, da porque a idia

    de uma sade filosfica no impossibilita

    tomar a sade como objeto cientfico. En-

    quanto a sade filosfica compreender a

    sade individual, a sade cientfica ser a

    sade pblica, ou seja, uma salubridade que

    se constitui em oposio idia de morbi-

    dade. Sendo o corpo um produto de proces-

    sos complexos de intercmbio com o meio,

    na medida em que estes podem contribuir

    para determinar o fentipo, a sade

    corresponderia a uma ordem implicada tan-

    to na esfera biolgica da vida, quanto no

    modo de vida (Canguilhem, 1990). Como

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999 117

    produto-efeito de um dado modo de vida, a

    sade implica um sentimento de poder en-

    frentar a fora da enfermidade, funcionan-

    do assim como um seguro social implcito

    contra os riscos.

    Nessa altura do seu argumento,

    Canguilhem refere-se Higiene, que se ini-

    cia como uma disciplina mdica tradicio-

    nal, feita de normas e possuindo uma am-

    bio sociopoltico-mdica de regulamen-

    tar a vida dos indivduos. A partir dela, a

    sade torna-se um objeto de clculo e co-

    mea a perder a sua dimenso de verdade

    particular, privada, passando a receber uma

    significao emprica como conjunto e efei-

    to de processos objetivos. Insiste

    Canguilhem (1990) que a sade no s a

    vida no silncio dos rgos, como afirmara

    Leriche. Ela tambm a vida no silncio

    das relaes sociais. Nessa perspectiva

    podemos inserir o discurso da sade cole-

    tiva tal como o conhecemos. Porm

    Canguilhem (1990) defende que a sade

    cientfica pode enfim assimilar tambm

    alguns aspectos da sade individual, subje-

    tiva, filosfica, e ento no apenas a doen-

    a e a salubridade (ou, numa terminologia

    mais atualizada, os riscos) devem ser estu-

    dadas pela cincia. A posio canguilhe-

    miana sobre essa questo encontra-se (po-

    bremente) esquematizada na Figura 4.

    curioso observar que Canguilhem j

    teria h muito uma posio firmada sobre

    essa questo. Por um lado, reconhece a

    cientificidade potencial do conceito de sa-

    de pois, mesmo admitindo que esta no se

    referira a uma existncia e sim a uma nor-

    ma com funo e valor, isto no significa

    que sade seja um conceito vazio

    (Canguilhem, 1943 [1978, p. 54]). Por ou-

    tro lado, o jovem Canguilhem no conse-

    guia encontrar justificativa para o projeto

    de uma cincia especfica da sade. Em suas

    prprias palavras: Se a sade a vida no

    silncio dos rgos, no h propriamente

    cincia da sade. A sade a inocncia

    orgnica. E deve ser perdida, como toda

    inocncia, para que o conhecimento seja

    possvel (Canguilhem, 1943 [1978, p. 76]).

    Na perspectiva gadameriana, radical-

    mente fenomenolgica, a defesa da sade

    privada, subjetiva, inerentemente enigm-

    tica, justificaria desconsiderar a viabilida-

    de de uma abordagem cientfica da sade.

    Entretanto, encontramos o paradoxo de que

    umas das principais proposies de

    Gadamer (1993 [1996]) resulta crucial para

    o avano de uma formulao alternativa do

    objeto cientfico da sade. Trata-se da idia

    de que a sade inapelavelmente totali-

    zante. Apia-se, como lhe caracterstico,

    em um argumento etimolgico: segundo

    ele, o vocbulo milenar germnico

    gesundheit implica diretamente a idia de

    integralidade ou totalidade (ganzheit). Por

    essa via, a abordagem gadameriana do

    enigma da sade termina por abrir cami-

    nho para uma abordagem sinttica (ou

    metassinttica, como veremos adiante) do

    conceito cientfico de sade.

    O epistemlogo argentino Juan Samaja,

    autor do clssico Epistemologa y Meto-

    dologa (1994), caso raro de filsofo com

    formao e interesse em Sade Pblica, toma

    Canguilhem como ponto de partida para

    investigar as condies de possibilidade de

    uma teoria cientfica da sade. Segundo

    Samaja (1997, p. 278), a tese canguilhemiana

    de que o conceito de sade articula-se pri-

    mordialmente ao mundo biolgico deve ser

    FIGURA 4

    Modelo de Canguilhem (adaptado)

    Sade social(ssp)

    Sade privada(sentimento)

    Sadeindividual

    Sade cientfica (conceito)

    Sade filosfica (valor)

    P

    D E

    Salubridade

    Sade normal(sinais & sintomas)

    Modos de Sade e D-E-P

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999118

    criticada, tanto quanto a tese foucaultiana

    implcita que proporia um conceito de sa-

    de puramente social ou qui meramente

    discursivo (ideolgico-poltico).

    Para Samaja (1997), o paradigma dos

    Sistemas Complexos Adaptativos poder

    servir como base epistemolgica para a

    superao da antinomia biolgico-social,

    dadas as demandas conceituais j estabele-

    cidas pelos desenvolvimentos e usos prti-

    cos da noo sade nos discursos leigos

    e tcnicos da modernidade. Em sua opi-

    nio, preciso conceber o conceito da sa-

    de como um objeto-sujeito, com distintas

    faces hierrquicas, o que permite dialetizar

    la salud/enfermedad y las prcticas que la

    constituyen, dejando lugar al reconoci-

    miento de varios planos de emergncia, en

    un sistema complejo de procesos

    adaptativos (Samaja, 1997, p. 272). In-

    corporando elementos da hermenutica

    crtica contempornea, esse autor prope

    que o objeto-modelo sade deve operar

    sob quatro determinaes ontolgicas es-

    senciais:

    a) Normatividade. O objeto sade nor-

    mativo porque existe e consiste nas inter-

    faces hierrquicas dos sistemas dinmi-

    cos sociais e biolgicos, reais e ideais,

    que conformam o mundo humano por

    meio de processos de estabelecimento e

    avaliao das normas de existncia.

    b) Dramaticidade. O objeto sade dra-

    mtico em dois sentidos: primeiro, num

    sentido recursivo, na medida em que

    existe-consiste nos processos iterativos,

    reprodutores e transformadores das

    interfaces e dramticos; segundo, num

    sentido conflitivo, posto que cada ordem

    hierrquica conserva um alto nvel de

    autonomia e, conseqentemente, de

    vulnerabilidade em relao s interfaces.

    c) Reflexividade. O objeto sade reflexi-

    vo porque existe-consiste no campo dos

    sentidos professados e das prticas vivi-

    das pela conduta produtora-apropria-

    dora (especificamente humana).

    d) Historicidade. O objeto sade possui uma

    natureza onto-scio-gentica: existe-con-

    siste na dialtica dos processos estrutu-

    rais que recapitulam as gneses passadas.

    Nesse percurso de construo, que

    assumidamente toma a sade como um

    valor social (e quase como um tipo-ideal),

    Samaja destaca a sua natureza complexa,

    plural e, fundamentalmente, articuladora

    de mltiplas determinaes: El objeto de

    las Ciencias de la Salud, en tanto objeto

    complejo que contiene sub-objetos de dife-

    rentes niveles de integracin (clulas,

    tejidos, organismos; personas; familias;

    vecindarios; organizaciones; ciudades;

    naciones), implica un gran nmero de

    interfaces jerrquicas y enorme cantidad

    de informacin, y en ellas cobran sentido y

    dimensin dramtica, sus vivencias y

    postulaciones (verdaderas o falsas) sobre

    lo normal y lo patolgico, lo sano y lo en-

    fermo, lo curativo y lo preventivo (Samaja,

    1997, p. 213).

    O autor deriva destas reflexes uma

    srie de concluses epistemolgicas, den-

    tre as quais ressalta a de que o campo te-

    rico da sade emerge da produo e for-

    mulao de um conhecimento polito-

    morfo sobre a dialtica normal-patolgi-

    co. Para isso, o campo interdisciplinar das

    cincias da sade estrutura-se sobre pro-

    dues cognitivas dos distintos objetos

    subordinados, revelando diferentes planos

    de emergncia e interfaces hierrquicas.

    A questo fundamental dessa investiga-

    o epistemolgica consiste justamente

    na identificao das interfaces estru-

    turantes da totalidade multifactica do

    objeto-modelo sade. Para Samaja

    (1997), as interfaces principais seriam:

    molcula // clula (categoria especfica:

    autopoiesis); clula // organismo (cate-

    goria: ontognese); organismo // socie-

    dade (categoria: acoplamento estrutural).

    Alm disso, prope considerar ainda as

    interfaces na esfera da sociedade, desdo-

    bradas da seguinte maneira: biosso-

    ciedade // sociedade gentlica; sociedade

    gentlica // sociedade poltica. Em snte-

    se, a contribuio de Samaja apresenta-

    se como uma proposio crtica, porm

    intermediadora do pensamento de

    Canguilhem, possibilitando a sua instru-

    mentalizao como marco de referncia

    para uma teoria geral da sade.

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999 119

    O OBJETO-MODELO DA SADE

    MENTAL

    Tomando posio no debate sobre a

    irredutibilidade da sade ao escrutnio da

    cincia, preliminarmente concordamos que

    no impossvel construir um conceito de

    sade. Assumindo a sade como um con-

    ceito cientfico, importante ressaltar uma

    outra proposio de Canguilhem (1968)

    segundo a qual os objetos conceituais no

    possuem fronteiras epistemolgicas e apre-

    sentam uma relativa independncia do sis-

    tema terico a que pertencem. Cada con-

    ceito tem a sua histria: forma-se numa

    determinada poca e vai sendo retificado

    (e reificado) ao longo do tempo. Em conse-

    qncia, o conceito no necessariamente

    se limita ao interior de uma nica cincia,

    mas em geral segue distintas filiaes con-

    ceituais em cincias diferentes. Alm dis-

    so, pode nesse percurso ampliar suas rela-

    es com saberes no-cientficos e com

    prticas sociais, polticas e ideolgicas.

    A concepo da sade enquanto ausn-

    cia de doena continua a ser reafirmada pela

    prtica da medicina contempornea e pela

    antropologia mdica. Ademais, como vi-

    mos, ela foi ampliada pela perspectiva da

    normalidade com doena defendida pela

    epistemologia canguilhemiana. Os mode-

    los de doena e os modos de adoecer so

    relativamente pautados pela patologia e

    pelos processos sociais de normalizao,

    contrastando com as inumerveis e criati-

    vas maneiras de estar sadio. Concluso

    provisria: a sade deve ser tomada como

    um conceito aberto, no sentido de que os

    signos, significados e prticas mostram

    grande variao, pois no possvel um

    padro unificado de normalidade para a

    sade. A sade no se reduz a um nico

    modelo explanatrio na medida em que

    diversas formas de viver, sejam histrica,

    cultural ou individualmente determinadas,

    apresentam-se como possibilidades distin-

    tas de normalidade.

    Trazendo a discusso sobre o conceito

    de sade para o campo mental, de acordo

    com a etnopsiquiatria clssica, a chave para

    a normalidade psquica no a adaptao

    mas o ajustamento. Laplantine (1994) con-

    siderou que a capacidade de comunicao

    simblica e a solidariedade da cultura com

    os interesses de um ego capaz de

    maleabilidade e sublimaes criadoras so

    critrios epistemolgicos de normalidade.

    Embora existam fenmenos ajustados

    cultura e por ela considerados normais, tais

    fenmenos no implicam, necessariamen-

    te, normalidade mental. Nesse sentido, a

    normalidade tem pouca relao tanto com

    a inadaptao, quanto com a adaptao

    sociolgica norma, ou seja, aos compor-

    tamentos valorizados pela cultura. Isso sig-

    nifica que ela pode coincidir ou no com a

    mdia e que no converge, necessariamen-

    te, ao padro cultural geral, podendo tam-

    bm expressar os padres das subculturas

    e dos seus indivduos.

    Com a nova psiquiatria transcultural,

    especialmente preocupada com os efeitos

    culturais das heterogeneidades estrutu-

    rantes das sociedades ditas desenvolvidas,

    aprendemos que, embora haja uma tendn-

    cia para que os problemas concernentes

    sade-doena sejam resolvidos e decididos

    pela cincia, eles envolvem uma multipli-

    cidade de vozes a serem consideradas. Um

    mesmo signo pode ter diferentes significa-

    dos a depender do seu contexto; um signo

    de anormalidade perante a nosologia m-

    dica pode indicar normalidade no contexto

    do prprio indivduo ou de seu grupo soci-

    al. Alm disso, anomalias e alteraes no

    mais estrito senso biolgico, signos de pa-

    tologia, sintomas considerados mrbidos,

    possuem mltiplos sentidos e ocorrem, com

    freqncia inusitada, em indivduos tidos

    como normais.

    Com relao aos signos e significados

    de sade mental propriamente, estes no se

    reduzem a uma leitura pela negativa da

    psicopatologia, de fato requerendo uma

    ampliao de sentido somente possvel pelo

    recurso semiologia e hermenutica.

    Canguilhem j propunha que a sade impli-

    ca em poder desobedecer, em produzir ou

    acompanhar uma transformao, adiantan-

    do que a sade estaria relacionada forma

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999120

    pela qual o indivduo reage aos eventos de

    vida ou interage nos modos de vida. Entre-

    tanto, a excessiva generalidade e reduzida

    preciso de formulaes desse tipo mais

    revelam limitaes intrnsecas a uma racio-

    nalidade originariamente positivista do que

    contribuem para a construo do objeto-

    modelo sade ou para a elucidao do

    enigma da sade (parafraseando Gadamer).

    Por outro lado, o grau de sofisticao e

    sutileza revelado pela explorao semiol-

    gica dos conceitos de doena e correlatos

    (levada a cabo pela linhagem Kleinman-

    Good-Young) parece indicar uma frutfera

    via de acesso aos conceitos equivalentes de

    sade. A srie semntica patologia-doen-

    a-enfermidade poder ser ampliada e tor-

    nada ainda mais especfica, o que certa-

    mente permitir um tratamento conceitual

    competente para a to falada porm pouco

    contemplada polissemia ou multiplicidade

    de sentidos do conceito de sade. Nesse

    sentido, consideremos o conjunto de pres-

    cries sobre o dever-ser do objeto com-

    plexo da sade mental, conforme desdo-

    bramos em seguida guisa de concluso.

    Em oposio ao carter modular e frag-

    mentado da doena mental, o objeto-

    modelo sade mental s se define em

    sua configurao inteira, j que tem

    facetas, acidentes, zonas de sombra, n-

    gulos ocultos, sendo que a mirada de cada

    um desses ngulos de fato no d acesso

    ao conjunto de propriedades definidoras

    deste objeto. Por esse motivo, devemos

    pensar o conceito de sade mental como

    integrais de sade-enfermidade-cuidado

    (Almeida Filho, 1997). Os integrais de

    sade-enfermidade-cuidado podem ser

    referenciados tanto como tecidos de pon-

    tos sensveis ou metforas de representa-

    o social de enfermidades como estrutu-

    ras epidemiolgicas, cadeias de causali-

    dade ou relaes de produo de risco. A

    lgica que predomina nesta famlia de

    objetos possveis uma lgica mltipla e

    plural que no se expressa de maneira

    codificada, mas que somente se pode re-

    conhecer por seus efeitos.

    Faamos um exerccio de aplicao des-

    sas idias no campo da sade mental. A

    depresso mais que uma doena no sen-

    tido clnico, mais que um transtorno no

    sentido estrutural psicopatolgico, mais que

    um risco no sentido epidemiolgico, mais

    que uma morbidade no sentido da sade

    pblica, mais que um processo complexo

    no sentido socioecolgico, mais que um

    prottipo no sentido semiolgico, e no

    se reduz a uma forma, componente do

    imaginrio social. A malaise chamada de-

    presso isso tudo, mais que tudo isso e,

    mais ainda, incorpora a transformao (a

    historicidade, no podemos esquecer) de

    cada uma dessas faces de um objeto-modelo

    totalizado. Em sntese, a depresso no pode

    ser compreendida atravs do somatrio das

    explicaes parciais com base em cada uma

    das suas manifestaes particulares.

    Comeamos por ilustrar o objeto sint-

    tico sade mental atravs de uma catego-

    ria nosolgica de doena mental Para-

    doxo? De modo algum, se bem compreen-

    demos Canguilhem. Porm o problema de

    base permanece: como efetivar a constru-

    o deste objeto to plural?

    Uma importante tendncia da filosofia

    da cincia contempornea assinala a possi-

    bilidade e necessidade de uma epistemolo-

    gia da figura enquanto dispositivo de cons-

    truo de objetos cientficos, com implica-

    es para o projeto de construo do con-

    ceito de sade mental enquanto objeto

    totalizado e complexo. Nessa perspectiva,

    a investigao epistemolgica se constitui-

    ria como uma certa cartografia dos siste-

    mas de representao de um dado objeto.

    Adotando essa perspectiva de base e apli-

    cando em abstrato algumas das tendn-

    cias de mudana paradigmtica presentes

    no panorama cientfico atual, poderemos

    avanar na configurao de um certo obje-

    to-modelo ontolgico por referncia aos

    fenmenos da sade-doena mental.

    O princpio fundamental dessa proposi-

    o a busca da integralidade da figura

    sade mental proposta, o que implica

    referenciar os fenmenos da sade-doena

    mental por meio de um objeto-modelo

    totalizado. Nessa perspectiva, o objeto pode

    assumir a forma de um integral. bem

    verdade que objetos-modelos parciais tm

  • REVISTA USP, So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999 121

    sido abundantemente construdos no campo

    das cincias biolgicas e das cincias soci-

    ais, dentro de uma perspectiva em geral

    denominada de estruturalismo. No que nos

    interessa mais de perto, essa abordagem

    intervm no objeto-modelo de base confi-

    gurando estruturas resultantes de altera-

    o, por sua vez resultantes de processos

    subordinados estruturais. Aqui, sim, a l-

    gica dedutiva tem praticamente dominado

    tais modelos topolgicos hierarquizados.

    Na instncia dos sistemas dinmicos,

    onde se configuram os modelos heursticos

    que se definem pela sensibilidade ao pr-

    prio movimento, os produtos de tais mode-

    los so redes de processos que produzem

    processos. A lgica predominante nesses

    objetos-modelo a lgica que podemos

    chamar de dialtica do tipo I, especial-

    mente aquela que se preocupa com as leis

    gerais do movimento e das transformaes.

    A faceta do objeto integral correspondente

    a esta instncia/domnio assume a forma

    geral de sistemas de sade-doena-cuida-

    do, produto de modelos sistmicos essen-

    cialmente iterativos, interconectados,

    fractais (no sentido de que cada elemento

    configura em si uma rede de processos de

    nvel inferior) (Krieger, 1994).

    No domnio da generalizao, os mo-

    delos explicativos prprios dessa instn-

    cia se configuram em torno de matrizes de

    possibilidades, tendo como produto for-

    mas lgicas verdadeiras. O seu efeito so-

    bre uma das faces do objeto integrais de

    sade-doena-cuidado pode ser expres-

    so como morbidade, noo bem mais apro-

    ximada concepo do senso-comum de

    risco enquanto ameaa-perigo potencial.

    A potencialidade (ou virtualidade) desse

    risco ser dada pela operao de uma l-

    gica que chamaramos de quasi-deduti-

    va