O controlo da tuberculose em Portugal: uma apreciação ... BRIZ p-19.pdf · O controlo da...

19VOL. 27, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2009

Tuberculose

Teodoro Briz é professor de Epidemiologia e Saúde Pública naENSP (investigador-coordenador do projecto, CIESP/ENSP).Carla Nunes é estatista, professora da ENSP, investigadora doCIESP/ENSP.Joana Alves é mestre, farmacêutica e investigadora.Osvaldo Santos é mestre, psicólogo e investigador.

Submetido à apreciação: 19 de Novembro de 2008Aceite para publicação: 6 de Janeiro de 2009

O controlo da tuberculose em Portugal:uma apreciação crítica epidemiológica globalTEODORO BRIZCARLA NUNESJOANA ALVESOSVALDO SANTOS

Com tanto ruído informativo e peças de informação incom-pletas e descontextualizadas, relativos ao controlo da tuber-culose em Portugal, a chegarem ao cidadão e aos profissio-nais de saúde, não é fácil que eles disponham doconhecimento necessário ao desempenho dos respectivospapéis nesse controlo.O presente artigo pretende contribuir para um ganho realem conhecimento quanto (1) ao progresso no controlo datuberculose em Portugal, enquadrado na evolução dessecontrolo noutras regiões pertinentes, e (2) aos aspectos doconhecimento disponível e da intervenção na populaçãoportuguesa que suscitem especial atenção, para melhoriano futuro imediato. Tem como estratégia integrar, e elevarao nível de conhecimento, a informação disponibilizada nasfontes mais credíveis e pertinentes, valorizada no contexto

da validade das mesmas fontes e da coerência dos diversoscomponentes. Relata o resultado de um exercício indepen-dente de apreciação crítica, com uma perspectiva epidemio-lógica.São observados: a situação actual, sobretudo a relativa aosanos de 2006 e 2007, e o desempenho do Programa Nacio-nal de Controlo da Tuberculose (PNT), ambos relativizadosà evolução recente e ao panorama internacional. O exercí-cio de observação e revisão independentes baseia-se numaselecção de informação oficial e segue o mesmo método deabordagem que a O.M.S. faz nos seus relatórios anuais, àsemelhança de outros exercícios já antes realizados.O controlo da tuberculose tem prosseguido a sua tímida,mas firme, evolução favorável, aproximando-se do nível jáconseguido nos países seus vizinhos da Europa Ocidental.Em 2007, Portugal contribuiu para os 9 milhões de casosnovos anuais, estimados no mundo, com 2916 casos notifi-cados. A este número corresponde a taxa de incidêncianotificada de 25,7 por 100 000 habitantes e uma redução de14% em relação ao ano anterior. Esta evolução afigura-seanimadora, ainda que seja desejável um impacte maisacentuado do PNT, conforme é de esperar considerando ograu de desenvolvimento do País.A taxa de detecção de casos novos estimada é elevada econtinua uma das melhores da Europa Ocidental — o quedesfavorece artificialmente a imagem notificada do País,relativamente aos países com pior capacidade de detecção.A taxa de sucesso terapêutico melhorou de novo, situando--se acima da meta de 85% preconizada pela O.M.S, paraum bom controlo da tuberculose. Uma das consequênciasimportantes é que se consegue um melhor aproveitamentoda detecção habitualmente alcançada.

Investigadores do projecto de investigação: «A efectividade doPrograma Nacional de Controlo da Tuberculose», enquadrado nalinha de investigação «Aplicação de princípios e métodos epide-miológicos à garantia de efectividade de programas em SaúdePública».

20 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

Tuberculose

O conhecimento no seu conjunto aponta para que o grau decontrolo possa e deva realmente ser melhorado, sendo im-periosa a discriminação positiva das áreas geográficas e dosgrupos populacionais em que tende a concentrar-se a emer-gência de maior número de casos e de resistências aosmedicamentos. Deverão assim ser reforçados selectiva-mente tanto os meios de detecção e de intervenção clínica,como a qualidade da organização local da intervenção, parao cumprimento efectivo da estratégia DOTS.Enquanto programa vertical que atravessa os diversosníveis do sistema de cuidados de saúde, o desempenho doPNT sofre os efeitos das atribulações desses serviços, sobre-tudo os de cuidados primários, funcionando como uma«situação-marcadora» quanto ao desempenho do sistemade saúde. A evidência é de que é nesta primeira linha decuidados que se decide o sucesso na detecção e no trata-mento dos casos de tuberculose, reflectindo-se também aí ograu de desenvolvimento social e os comportamentos daspopulações, por sua vez determinantes do risco de doençae do sucesso terapêutico.

Palavras-chave: epidemiologia; controlo da tuberculose;estudos epidemiológicos; indicadores de saúde; determi-nantes da saúde; intervenção em saúde; efectividade deprogramas.

1. Apresentação e finalidades

Há evidência de que a tuberculose afecta a Humani-dade, seguramente, desde 2000 AC, tendo sido iden-tificadas lesões características em algumas múmiasegípcias; datam de 6000 a 8000 AC esqueletoshumanos do neolítico também com lesões sugestivas.Mas mais antigos ainda são os vestígios de lesõesatribuíveis a tuberculose em bisontes americanos.Uma hipótese corrente é que o bacilo terá começadopor viver no solo, depois infectado herbívoros e,mais tarde, infectado os humanos, através destes.Tudo indica que a espécie humana e o Mycobac-terium tuberculosis se encontram mutuamente adap-tados, em consequência do seu ancestral esforço desobrevivência em convívio. Na Europa dos séculosXVIII e XIX a tuberculose era conhecida por «PesteBranca», pelas proporções epidémicas com que atin-gia sobretudo as comunidades urbanas. Fazia partedas figurações românticas da época, tendo atingidodestacados protagonistas desse movimento. A identi-ficação do agente deve-se a Robert Koch, em 1882,mas só em 1944 Waksman descobriu a estreptomi-cina, que possibilitou o fim do recurso aos sanató-rios, cuja maior eficácia no controlo da doença napopulação se terá devido à própria evicção dos doen-tes bacilíferos (Marques, 2007; Pina, 2000).A tuberculose, cuja história natural é hoje bemconhecida e cujos recursos de detecção e de terapêu-

tica permitem configurar a hipótese de que um diaseja erradicada do mundo (presumindo que os possí-veis reservatórios animais, principalmente bovinos,não são relevantes), continua, em muitos locais,endémica, endemias essas com diversos graus degravidade e consolidação. Noutros locais, ameaçareemergir; noutros, ainda, expande-se, fustigada pelainfecção pelo VIH e pelas disrupções sociais. Porque,afinal, a sua verdadeira causa, na óptica da SaúdePública, não é o bacilo propriamente dito, mas antesa exposição de pessoas particularmente vulneráveis acasos bacilíferos, o desconhecimento, a negligência ea livre circulação destes casos, que não valorizam assuas queixas ou escapam à intervenção, tambémpelas incapacidades e a fraca organização dos respec-tivos serviços; estes reflectirão, igualmente, a culturacomum, em pano de fundo. E no mesmo sentido agea mobilidade crescente das populações, que não res-peita fronteiras naturais ou políticas. E, ainda, pelofacto de os tratamentos mais demorados ou desade-quados propiciarem a aquisição, pelos microrganis-mos, de resistências aos antibióticos, potenciadas portodas as situações comportamentais e sociais queafectam também a imunidade de alguns grupos maisvulneráveis (CDC — Division of TuberculosisElimination, 2007; Hopewell, Migliori e Raviglione,2006; Rieder, 1999; Luelmo, 2004; WHO, 2008).O estado de coisas à escala global, assim descrito,vem levando a um pesado desperdício de vidas úteise livres de sofrimento, bem como a elevadas perdaseconómicas das comunidades e a sérias dificuldadesde subsistência das famílias afectadas. A preocupa-ção dos vários organismos nacionais e internacionaistem tanto mais pertinência, quanto os recursos paraquebrar a transmissão do bacilo causador, há muitodisponíveis, e mostrando-se habitualmente eficazes efinanceiramente acessíveis, são com alguma frequên-cia perigosamente desaproveitados, sobretudo nasregiões com menor grau de desenvolvimento. Nasregiões mais desfavorecidas, a sua disponibilização eo seu emprego ocorrem com falhas graves, contra-riando as recomendações das organizações de refe-rência; elas resultam em interrupções ou intermitên-cias do tratamento preconizado. A essas falhas alia-sea fraca convicção dos serviços no poder do papel quetêm (Frieden, 2002; Rieder, 1999; Smith, 2004;StopTB, 2008; WHO, 2008).Tal panorama mundial levou à criação de iniciativas,como aquilo a que se chamou o «Plano Global paraParar a Tuberculose 2006-2015» (Global Plan toStop Tuberculosis), apoiado, entre outros meios, numendereço electrónico próprio e pela OrganizaçãoMundial da Saúde (O.M.S.), e a W.H.O. Global TaskForce, esta dirigindo o seu foco ao grave problemada multirresistência emergente dos bacilos aos medi-


Tuberculose

camentos antimicrobianos (StopTB, 2008; WHO,2007b).Actualmente, com a amplificação da imagem destadoença junto da população, em larga escala e deforma muito eficaz, pelos meios de comunicaçãosocial, a tuberculose é um assunto recorrente que,com frequência, surge em mensagens de grandepreocupação, construídas a partir ora de referências aoutros países cuja situação é mesmo muito grave, orade relatos da experiência clínica vivida nas insti-tuições de saúde portuguesas. A designação doDr. Jorge Sampaio como enviado especial dasNações Unidas para a iniciativa «StopTB» chamourecentemente, e com oportunidade, a atenção para oproblema ao nível mundial. Entretanto, os relatóriosanuais da Direcção-Geral da Saúde tornam públicassínteses contextualizadas e fundamentadas da situa-ção em Portugal, desprovidas de drama, coerentes econsequentes, nas medidas que preconizam. A inter-pretação e valorização destes relatórios são dificulta-das pelo ruído de fundo que resulta dos destaquesinformativos que chegam à população e do estigmasocial que ainda marca a doença. Importa pois enten-der, com distanciamento e objectividade, como vai ocontrolo, na perspectiva epidemiológica, e quantofidedigna é a imagem que o dispositivo de monitori-zação disponibiliza (United Nations, 2008a).É conhecido que o bom desempenho de um pro-grama dirigido ao controlo da tuberculose conduz àredução de casos bacilíferos prevalentes (efeito napopulação) e, através desta, à redução de casosnovos (impacte na população). Os recursos dedetecção e tratamento, hoje existentes, apontampara que seja possível reduzir a doença na popula-ção a uma expressão mínima, ou quase eliminá-la,se o contexto for favorável, isto é, pouco assoladopela infecção pelo VIH, pelas toxicodependênciasou por disrupções sociais. Para isso, importa queesses recursos sejam racionalmente utilizados, quehaja adesão da população ao programa e que sejamcontidos novos contágios resultantes da importaçãode casos bacilíferos em cada comunidade. A estra-tégia DOTS (WHO, 1997), defendida pela O.M.S.,organiza com sucesso o pensamento a este respeitoe exprime-o sob a forma de um sistema de recomen-dações, cuja efectividade está bem comprovada noterreno (Frieden, 2002; Hopewell, 2002; WHO,2008).Mas a elaboração e a execução de um tal programa,que se destinam, mais do que a racionalizar a inter-venção populacional, a optimizá-la, não são perfeitase cada população não é estanque. Além disso, aemergência de micobactérias extremamente resisten-tes ao arsenal terapêutico actual compromete os ali-cerces daquela estratégia e dos programas em curso.

Por este motivo, a O.M.S. reforçou já a estratégiaDOTS com recomendações especiais destinadas àsmultirresistências emergentes (StopTB, 2008).Neste artigo, procede-se a uma apreciação epidemio-lógica crítica global do grau de controlo da tuber-culose em Portugal e da sua evolução, relativizadosao contexto internacional, bem como da qualidade daevidência disponível para o efeito; os autores preten-dem deste modo contribuir para promover o conhe-cimento existente. Tal apreciação envolve uma lei-tura transdisciplinar orientada epidemiologicamente,que procura enquadrar os aspectos nucleares da estra-tégia de controlo e os seus resultados aparentes, deacordo com o valor das recomendações oficiais e odas bases de informação usadas para acompanhar osresultados. Com esta apreciação, para lá da análise dainformação tornada pública por instituições interna-cionais acreditadas, realiza-se um exercício de utili-zação de informação de relatórios nacionais, propi-ciada pelo sistema de informação específico(SVIG-TB). É deste sistema que provém todo oconhecimento sobre o controlo da doença conse-guido, pelo que são feitos alguns juízos de valorsobre ele, esperando assim contribuir para promovera adequação do sistema à sua missão (Portugal.Ministério da Saúde. DGS, 2001).Os autores também esperam que, através destamelhoria, se promova o grau de controlo da doençapropriamente dito, na população, nomeadamenteatravés do desenvolvimento de versões subregionaisou locais do Programa. Mais longinquamente, gosta-riam de influenciar de modo favorável o desenvolvi-mento de uma cultura de intervenção populacionalbaseada em programas tecnicamente bem construídose com a melhor garantia da sua efectividade, a partirdo exemplo do Programa Nacional de Controlo daTuberculose (Aga Khan Foundation, 1993; TheCommunity Toolbox, 2007).

2. Metodologia

Relatam-se aqui os resultados de um exercício deapreciação crítica global e independente, quantoao grau de controlo da tuberculose em Portugal, doponto de vista epidemiológico, realizado sobre umaselecção cuidadosa de fontes terciárias de informa-ção, idêntico a outros já realizados. Toma como fon-tes de evidência os mais importantes relatórios desituação emitidos por entidades reconhecidas, assimcomo relatórios de estudos credíveis que comple-mentam aquela evidência. Também são utilizados, apartir das mesmas fontes, parâmetros que se tomamcomo padrões de referência externos à situação ana-lisada, para emitir juízos de valor a respeito desta.


Tuberculose

A natureza do exercício é basicamente semelhanteàquele de que resulta cada relatório regular sobre asituação mundial, elaborado pela O.M.S. a partir dainformação oficial que lhe é proporcionada pelosvários países. Trata-se de uma integração qualitativade peças de informação quantitativas e qualitativas,visando obter um sentido inteligível de todo o vastoconjunto da evidência reunida, passível de contribuirpara sustentar decisões e uma intervenção fundamen-tada e efectiva, na linha de pensamento e da acção deLangmuir (Briz e Courelas, 2005; Briz, 2007; Briz,2008; Friis e Sellers, 2004; WHO, 2008).Assim, adoptaram-se os seguintes procedimentosmetodológicos: foram identificados, criteriosamenteseleccionados e analisados documentos de entidadesacreditadas sobre (1) a História Natural da Doença,(2) a organização dos meios de controlo e (3) a tec-nologia de intervenção por programas; e tambémrelatórios de progresso e análises, nacionais e supra-nacionais, quanto ao controlo da tuberculose. Asdiversas evidências apuradas foram entrecruzadas,comparadas e integradas, com sistematização. Assemelhanças e coincidências foram tomadas comoconcordância; as complementaridades compatíveisforam consideradas passíveis de enriquecer a base deconhecimento em apreciação; as dissemelhanças,incompatibilidades e contradições foram analisadascomo fragilidades da mesma base, carecendo de cla-rificação posterior e denotando aspectos das fontes eanálises originais consultadas cuja qualidade necessi-tava de ser promovida.Como pano de fundo, tido por referência para valo-rizar o conteúdo das diversas evidências quanto àsituação em Portugal, bem como a qualidade dasrespectivas fontes e processos de obtenção, foramconsiderados: (1) a principal literatura relevantesobre a História Natural da Tuberculose, (2) o poten-cial dos recursos e da organização para o controlo etambém (3) as respectivas menções nos relatóriosinternacionais. Foram ainda tidas em consideraçãoimportantes referências da cultura e da tecnologia deintervenção por programas, incluindo a investigaçãoda avaliação e de resultados, dado que é desta natu-reza o controlo da tuberculose, conforme planeadoem função da estratégia DOTS e das suas versõesnacionais nos países a ela aderentes (Aga KhanFoundation, 1993; CDC. Evaluation Working Group,2007; The Community Toolbox, 2007; Petitti, 1998;Rossi e Freeman, 1993; Rutman, 1977).As limitações identificadas como interferindo na qua-lidade de cada peça de evidência foram tidas emconta na sua valorização e, quando possível, foi apre-ciada essa qualidade por entrecruzamento de infor-mação complementar. Para fazer face à díspar quali-dade de cada objecto de informação, a apresentação

dos resultados foi sendo acompanhada de comentá-rios sobre a respectiva validade.Não foram indicados intervalos de confiança para osparâmetros quantitativos, porque os relatórios men-cionados também não os indicam. Em rigor, a evi-dência apreciada deveria acompanhar-se desses inter-valos, quando aplicável, pois a informação originalterá sido susceptível de erros de medição, em princí-pio aleatórios. Os erros sistemáticos identificáveisforam tidos em conta nas apreciações de validade(Rothman e Greenland, 1998).Toda a apreciação crítica foi completamente inde-pendente de qualquer interferência pela equipa quese responsabiliza pela elaboração e a realização doPNT. Não existem conflitos de interesses por partedos autores.

3. Resultados comentados

3.1. O controlo da tuberculose em Portugal —3.1. grau e progressos

O controlo da tuberculose e o seu Programa encon-tram-se mencionados no Plano Nacional de Saúde2004-2010. A questão do desempenho do ProgramaNacional de Controlo da Tuberculose (PNT) enqua-dra-se, conforme mencionado, nas referências técni-cas próprias de uma cultura de avaliação e de garan-tia da efectividade de programas de intervenção edeve ser perspectivada epidemiologicamente. Desdejá, parece justificar-se a expectativa de que, com osrecursos hoje existentes, se consiga obter um nívelmais satisfatório de controlo em Portugal, a par dosdemais países da Europa Ocidental (Aga KhanFoundation, 1993; Briz, 2008; The CommunityToolbox, 2007; Frieden, 2002; Portugal. Ministérioda Saúde. DGS, 2004).

Prevalência, incidência, grau de endemiae o PNT como determinante

A O.M.S. estima que terão existido, em Portugal,24 casos (prevalentes) por 105 habitantes, em 2006,correspondente a metade da prevalência média naregião europeia. Conforme as Figuras 1 e 2 eviden-ciam, após uma descida rápida entre 1957 e 1975, nasequência do início da intervenção programada con-tra a Tuberculose, no começo da década de 1950, ataxa de incidência notificada em Portugal continua adecrescer lenta, mas firmemente. Estimando-se que ataxa de detecção de casos novos, que já era bastanteaceitável, tenha melhorado (85% em 2006, 91% em2007), uma pequena parte desta lentidão é um arte-


Tuberculose

Figura 2Taxas de incidência de tuberculose notificada em Portugal, de 1951 a 1997 (todas as formas, 10–5 habitantes)

Figura 1Taxas de incidência de tuberculose notificada no Continente e Regiões Autónomas (todas as formas, 10–5 habitan-tes). Evolução de 1988 a 2007

25,7

70

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50

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10

088 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07

Fonte: Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2008.

Fonte: Antunes & Antunes, 1998.

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1997

250

200

150

100

50

0

facto e dever-se-á à melhoria recente desse parâmetrode desempenho do PNT (Antunes e Antunes, 1998;Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2008; WHO,2008).

Portugal terá contribuído para os 9,2 milhões decasos novos anuais, estimados no mundo, com 2916casos notificados em 2007, depois dos 3092 notifica-dos em 2006. Este número absoluto de casos novos

Anos


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notificados corresponde à taxa de incidência notifica-da de 25,7 por 105 habitantes e estima-se em 28,2 por105 habitantes o valor da taxa corrigida para a subno-tificação estimada (Portugal. Ministério da Saúde.DGS, 2007a; Portugal. Ministério da Saúde. DGS,2008; WHO, 2008).A redução dos valores é da ordem de 50% nos últi-mos 15 anos, 37% nos últimos 5 anos e 14% noúltimo ano. Sabendo-se que essa redução pode atin-gir 25% ao ano nos países desenvolvidos, graças aodesempenho do seu programa de controlo, esta evo-lução afigura-se animadora, ainda que seja de esperarum impacte bastante mais acentuado (Frieden, 2002;OPSS, 2008; Portugal. Ministério da Saúde. DGS,2008).Portugal dispõe, como muitos outros países, de umPrograma que se enquadra na estratégia DOTS daO.M.S., e que foi revisto em 1995. Em princípio, eatravés do PNT, os recursos instrumentais suficientespara interromper a transmissão da infecção (redu-zindo estrategicamente o número de casos infectan-tes) encontram-se disponíveis e acessíveis onde sãonecessários. O PNT tem um sistema de informação evigilância próprio e informatizado (SVIG-TB), coor-denado centralmente por uma equipa da DirecçãoGeral da Saúde e assessorado pelos coordenadoreslocais dos Centros de Diagnóstico Pneumológico(CDP), ao nível sub-regional. Sempre que um caso édetectado pelos serviços de saúde, de modo passivoou activo, deve ser feita a notificação do caso à ARSrespectiva e o doente encaminhado para o CDP ou

centro de saúde de referência, onde será seguido eonde se procederá ao preenchimento dos formuláriosdisponibilizados para o efeito. Os resultados do notá-vel esforço de organização e de realização no âmbitodo Programa são relatados e tornados públicos anual-mente. Desde o início da intervenção programada, asua história conta já com uma importante evolução,como as Figuras anteriores documentam (Portugal.Ministério da Saúde. DGS, 1995; Portugal. Ministé-rio da Saúde. DGS, 1998; Portugal. Ministério daSaúde. DGS, 2001; Portugal. Ministério da Saúde.DGS, 2007a; Portugal. Ministério da Saúde. DGS,2008).Mas é provável que estejam a ocorrer algumas inefi-ciências na linha de contacto dos serviços de saúdecom a população, a par de insuficiente esclareci-mento da comunidade quanto ao seu papel na estra-tégia de controlo. Estas e outras condicionantes esta-rão a impedir progressos mais rápidos e definitivos emantêm o presente estado de vulnerabilidade a amea-ças externas ao Programa. A evidência que suportaesta percepção é apresentada a seguir, com o porme-nor possível (Frieden, 2002; OPSS, 2008; Portugal.Ministério da Saúde. DGS, 2008; WHO, 2008).O quadro global da tuberculose na população encon-tra-se relativamente estabilizado na forma de umaendemia moderada, mostrando alguma resistência àsmedidas de controlo. Na Figura 3, evidencia-se opadrão da distribuição dos casos por sexo e idade, em2004, típico das situações de endemia: incidênciamais elevada em adultos jovens, com predomínio dos

Figura 3Taxa de casos novos de tuberculose notificados em Portugal, por grupos etários e sexo, em 2004 (dados provisórios,10–5 habitantes)

80

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30

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10

000-04 05-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75

M

F

Taxa/100 000

Grupos etários

Fonte: Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2006.


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homens, naturalmente acompanhada de valores bai-xos da idade mediana ao diagnóstico — 40 anos, em2004. Nos adultos jovens existirá maior grau detransmissão do bacilo, por via respiratória, como sesabe, originando casos resultantes de infecçãorecente; acima dos 65 anos, os casos resultarãosobretudo da reactivação de focos de infecção, pul-monares ou outros, residuais a infecções antigas quese mantiveram latentes (Euro TB, 2005; Portugal.Ministério da Saúde. DGS, 2005; Rieder, 1999).Na Figura 4, apresenta-se a evolução do perfil dastaxas de incidência de tuberculose notificada por gru-pos etários, durante a década 1997-2006.Apesar da referida estabilidade da endemia, identifi-ca-se uma redução lenta do seu grau, expressa peloaumento progressivo da idade mediana dos novoscasos, que acompanha a mudança sustentada dascurvas de incidência, em anos sucessivos, como afigura documenta (Portugal. Ministério da Saúde.DGS, 2007a).Pode compreender-se melhor o significado destaevolução em Portugal revisitando uma das ilustrações

clássicas da relação entre a forma da curva de distri-buição etária da mortalidade por tuberculose emInglaterra e no País de Gales, nos anos entre 1945 e1955, e a evolução temporal da ordem de grandezada mesma mortalidade. Este exemplo reforça o inte-resse em representar assim o grau de endemia (Noltee McKee, 2004 — Anexo I).A incidência notificada da tuberculose em Portugalmostra uma enorme disparidade geográfica, tambémevoluindo lentamente no sentido do melhor controlo,como a Figura 5 documenta. Numa leitura espácio--temporal muito simplificada, o número de distritoscom valores da incidência notificada acima de 20 por105 habitantes reduziu-se, entre 2006 e 2007. Taisvalores verificaram-se agora nos distritos de Porto,Lisboa, Faro, Setúbal, Viana do Castelo e Vila Real.Como em anos anteriores, os quatro primeiros man-tiveram os valores mais elevados. Continua poresclarecer quanto real é este grau de heterogeneidadegeográfica da incidência, por se desconhecer os valo-res da taxa de detecção por unidade geográfica, o quedificulta a interpretação das diferenças e do pro-

Figura 4Evolução da taxa de incidência de tuberculose notificada, por grupos etários, durante a década 1997--2006 (10–5 habitantes)

Fonte: Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2007a.

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 65

90

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0

1997

2000

2003

2006


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gresso conseguido (Portugal. Ministério da Saúde.DGS, 2008).Num ensaio de clustering espácio-temporal das taxasde incidência notificada por concelhos, de 2000 a2004, utilizando um processo estocástico baseado na«estatística de varrimento espacial» (spatial scanstatistic; Kulldorff, 1997), Nunes (2007) identificouque essa heterogeneidade formou um padrão comaglomerações consistentes no Porto, em Lisboa e emSetúbal, assim como uma aglomeração temporal emtodo o continente, em 2002, não explicáveis peloacaso, nem pelos pequenos valores dos numeradores,nem ainda por artefactos ligados aos limites das clas-ses de valor acima referidos (Figura 6).O facto de alguns distritos com as menores incidên-cias notificadas terem esboçado anteriormente,mesmo assim, configurações de distribuição doscasos, por sexo e idade, sugestivos de endemia esta-belecida deixa em aberto a questão da confiança quemerece, também aí, a capacidade de detecção e noti-

ficação, e portanto essa aparência mais favorável. Talevidência foi obtida num estudo de observação inde-pendente, específico para o período de 2000 a 2002em Portugal, quanto ao desempenho e ao impactopopulacional do Programa. Alguns distritos em piorsituação aparente quanto a incidência (notificada)podem estar a ter, afinal, um desempenho mais favo-rável no que respeita a detecção e a respectiva noti-ficação, quando comparados com outros que pare-cem ter bastante menor incidência (Briz, 2004; Brize Courelas, 2005).É, pois, incontornável que se invista no melhorentendimento das razões da heterogeneidade geográ-fica da taxa de incidência notificada, para se entendero grau de controlo conseguido nas várias sub-regiõese para se poder melhorar esse controlo. Tanto o refe-rido estudo, como os relatórios anuais da D.G.S.,como ainda os relatórios da O.M.S., sugerem a rela-tiva fragilidade do conhecimento que se construa apartir da morbilidade notificada, como é de esperar,

Figura 5Distribuição geográfica das taxas de incidência de tuberculose notificada no Continente (distritos) e regiões autó-nomas, em 2006 (mapa à esquerda) e 2007 (valores acima e abaixo de 20, 10–5 habitantes — escuro e claro,respectivamente)


Viana do Castelo34,5

Braga26,6 Bragança

17,4

Vila Real21

Porto45,8

Aveiro19,8

Viseu15,5 Guarda

16,1

Castelo Branco19,9

Coimbra13,5

Santarém20,8 Portalegre

22,6

Évora8,2

Lisboa38,6

Beja30,5

Faro31,6

Setúbal34,8

Leiria12,8

Região Autónomados Açores

11,5

Região Autónomada Madeira

22,8

Viana do Castelo26,2

Braga18,5 Bragança

18,1

Vila Real26

Porto45,8

Aveiro18

Viseu13,4 Guarda

15

Castelo Branco12

Coimbra11,9

Santarém18,9 Portalegre

10

Évora10,6

Lisboa35,3

Beja18,1

Faro33,9

Setúbal27,1

Leiria13,4

Região Autónomados Açores

14

Região Autónomada Madeira

15,1


Tuberculose

Figura 6Clusters de taxas de incidência de tuberculose notificada, padronizadas para o sexo, concelhos (2000-2004;p < 0,001)

Fonte: Nunes, 2007.

incluindo o nível subnacional (Portugal. Ministérioda Saúde. DGS, 2005; Portugal. Ministério da Saúde.DGS, 2008; WHO, 2008).De qualquer modo, nesse período e nos distritos estu-dados, as idades medianas dos casos nos distritos demaior incidência tendiam a ser, coerentemente, maisbaixas que nos distritos com menor risco notificado(Briz, 2004).

Uma vez compreendido o contributo dos diferentesgraus de subnotificação entre áreas geográficas paraa heterogeneidade em causa (significando, só por si,diferentes graus de desempenho do PNT), poder--se-á valorizar melhor o que diz respeito à emergên-cia de conhecidas ameaças ao controlo — como ainfecção pelo VIH, a imigração proveniente de paísescom maior prevalência e com estirpes multi-resisten-

Cluster 1 (2000-2004) (Lisboa e Setúbal)

Cluster 2 (2000-2004) (Porto)

Cluster 3 (2002) (todo o país)

0 40 80

Quilómetros

Cluster 1

Cluster 2


Tuberculose

tes, as toxicodependências e outras situações socioe-conómicas de maior vulnerabilidade à doença oumaior exposição à infecção. Entre estas, devem des-tacar-se as circunstâncias que materializam oportuni-dades de convergência e replicação de casosbacilíferos, como as prisões, os hospitais e os lares deidosos, locais que concentram e amplificam a doença(Rieder, 1999).Essas ameaças tanto podem provir da interacçãoentre as dinâmicas sociais e a da História Natural daDoença, por um lado, como da qualidade do desem-penho do PNT, em cada área geográfica (essencial-mente sub-região), por outro. Importa, pois, fazer ummelhor apuramento das explicações plausíveis prove-nientes quer do ambiente exterior ao Programa, querda prática de interacção dos serviços da rede do PNTcom a comunidade e dos serviços entre si, em parti-cular quanto às sinergias com efeito favorável sobrea interrupção precoce da cadeia de transmissão a

partir dos casos bacilíferos. Note-se que, do total decasos em 2006, 74% foram de doença pulmonar, dosquais mais de metade eram seguramente bacilíferos,pois houve confirmação da presença de bacilos naexpectoração por exame directo (Luelmo, 2004; Por-tugal. Ministério da Saúde. DGS, 2007a; Rieder,1999).Entretanto, ao nível de freguesia, verifica-se quealgumas tendem a ser particularmente penalizadascom taxas de incidência muito acima da média nacio-nal. Como ilustração, a própria capital do País, em2005, evidenciava à sua escala uma enorme diversi-dade geográfica das taxas de incidência notificada,incluindo várias freguesias de alto risco (Figura 7,assinaladas com 1). Naturalmente que, para lá do seuinteresse para a decisão operacional, a informação dafigura deve ser tomada apenas como indicativa,devido aos pequenos numeradores (Portugal. Minis-tério da Saúde. DGS, 2006).

Figura 7Taxa de incidência de casos notificados por freguesias e freguesias de alto risco (assinaladas com 1) na áreametropolitana de Lisboa, em 2005


LVT — Taxa de casos por 100 000 hab.1-4040-100> 100> a 3 casos e taxa > 1000

1

11

111

111

1

1

1

1

1 1 1


Tuberculose

O número destas freguesias, no País, diminuiu em46% nos últimos cinco anos (de 78 para 42), distri-buindo-se conforme mostra a Figura 8, com maiorpeso nas Regiões Norte e de Lisboa e Vale do Tejo.O número destes doentes reduziu-se em 60% nomesmo período, tendo havido nelas 386 casos em2006. A evolução é assim muito satisfatória, mas nãopode aceitar-se este fenómeno num país desenvol-vido, sendo uma expressão focal e exacerbada daendemia existente (Portugal. Ministério da Saúde.DGS, 2007a; Portugal. Ministério da Saúde. DGS,2008).Deste modo, os progressos, ainda que lentos, são defacto identificáveis e atribuíveis ao PNT, pressupon-do que se mantém a capacidade de detecção. Mas oestado do controlo ainda não é satisfatório e carecede maior esforço organizado. O conhecimentoquanto aos desafios existentes, e que são externos aoprograma, proporciona referências imprescindíveis àorientação desse esforço. Nos capítulos seguintesfaz-se deles uma caracterização resumida.

Tuberculose em estrangeiros e em imigrantes

A ocorrência de tuberculose em imigrantes justificauma atenção especial, em virtude de se julgar que a

sua taxa de incidência será o triplo da verificada emcidadãos nacionais e pelo menor sucesso terapêutico.Em todo o País, em 2007, foi de 12% a proporção decasos em estrangeiros, sobretudo provenientes daÁfrica Sub-Saariana (75%), onde existe um nívelendémico muito mais elevado. A baixa ordem degrandeza habitual dessa proporção e a sua tendênciadecrescente (de 2003 a 2007: –32%) evidenciam queo valor da incidência global nacional e o nível deendemia se devem sobretudo aos cidadãos nacionais(Figuras 9 e 10) (EuroTB, 2007a; Portugal. Ministé-rio da Saúde. DGS, 2007a, 2007b; Portugal. Ministé-rio da Saúde. DGS, 2008).Tem, contudo, de admitir-se que os imigrantes ilegaispodem estar insuficientemente representados nosdados oficiais, não deixando de fazer parte da cadeiade contágio. Se entre eles os riscos de infecção e dedoença forem mais elevados, a imagem disponívelquanto aos estrangeiros estará distorcida, e a propor-ção mencionada será realmente maior.Provavelmente reflectindo a distribuição da popula-ção imigrante no País, o distrito com maior númerode casos é Lisboa, seguida de Setúbal e Faro —segundo o INE (2005), os imigrantes encontravam-selocalizados, em 2004, predominantemente em: Lis-boa (45%), Faro (13,3%), Setúbal (9,4%) e Porto(7,2%).

Figura 8Distribuição do número de freguesias de alto risco, por regiões, em 2002 e em 2006


2002 2006

40

35

30

25

20

15

10

5

0Norte Centro LVT Alentejo Algarve


Tuberculose

Figura 9Casos novos de tuberculose notificados em Portugal, segundo a origem geográfica, de 1999 a 2004

Figura 10Número de casos novos de tuberculose em imigrantes, notificados em Portugal entre 2003 e 2007

Adaptado de EuroTB, 2007a http://www.eurotb.org/rapports/2004/profiles_ku_04.pdf

NacionaisNascidos no estrangeiroDesconhecida

5000

4000

3000

2000

1000

01995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Número de casos


600

500

400

300

200

100

0

2003 2004 2005 2006 2007

506

451

422

387

345


Tuberculose

Tuberculose e coinfecção pelo VIH

O défice imunitário dos infectados pelo VIH, quandonão cumprem tratamento adequado, propicia odesenvolvimento acelerado de tuberculose, quandoinfectados entretanto pelo bacilo. Esse desenvolvi-mento é muito mais provável, e o quadro clínicomais grave e susceptível de multirresistências, do quenos não infectados pelo vírus, sendo a tuberculose adoença sinalizadora da infecção pelo VIH numagrande proporção destes infectados. Também é pro-vável que haja um risco aumentado de contágio detuberculose entre os infectados pelo VIH, em virtudedo seu contexto social e de convívio (Rieder, 1999).Portanto, considerando que a emergência de casosnovos de tuberculose na população é fomentadapela infecção prévia pelo VIH, este é um factormuito importante para a compreensão de como evo-lui o controlo da tuberculose, pela ameaça e o desa-fio que aquela infecção representa para este con-trolo (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2008;WHO, 2008).Segundo a informação oficial, em 2007 coexistiainfecção pelo VIH em 13,6% dos novos casos detuberculose (15% em 2005). O número de casos de

infectados pelo VIH com tuberculose associada pareceter-se reduzido sustentadamente, no valor de 43%entre 2003 e 2007, o que pode indiciar um efeito posi-tivo do programa nestes infectados (Figura 11). Lis-boa, Porto e Setúbal verificaram os maiores valoresdesta co-morbilidade, em números absolutos, em 2006(Figura 12), mas os riscos propriamente ditos deverãoencontrar-se bastante mais diluídos, com Lisboa àcabeça (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2007a;Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2008).A valorização da coinfecção deve ser muito cautelo-sa, pois depende da proporção de casos novos detuberculose que foram de facto testados para a infec-ção concomitante pelo VIH — na verdade, deveriamter sido todos, dada a elevada frequência com que atuberculose assinala a infecção pelo vírus; essa pro-porção não é conhecida.

Tuberculose e toxicodependência

13% dos casos novos de tuberculose, em 2006, eramtoxicodependentes (20% em 2005). O número decasos novos com toxicodependência decresceusustentadamente 39% nos últimos 5 anos, concen-

Figura 11Número de casos de co-morbilidade tuberculose-SIDA, notificada em Portugal, de 2003 a 2007


800

700

600

500

400

300

200

100

02003 2004 2005 2006 2007

696

627

570

440

396


Tuberculose

Figura 13Número de casos novos de tuberculose com toxicodependência, notificados em Portugal, de 2002 a 2006

Figura 12Número de casos de co-morbilidade tuberculose-SIDA, notificada em Portugal, em 2006, por distritos e ilhas dasregiões autónomas

Fonte: Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2007b.

250

200

150

100

50

0

Ave

iro

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a

Bra

ga

Bra

ganç

a

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Bra

nco

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mbr

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Évo

ra

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Ilha

da

Mad

eira

Ilha

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Port

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nto

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São

Mig

uel

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Faia

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Pico

Ilha

Ter

ceir

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Port

aleg

re

Por

to

Sant

arém

Setú

bal

Via

na d

o C

aste

lo

Vila

Rea

l

Vis

eu

Locais


11 5 6 1 0 0 015

1 2 0 0 0 0 0 4

214

5

104

10

54

2 2 1

700

600

500

400

300

200

100

02002 2003 2004 2005 2006

Anos

695

584

530503

424


Tuberculose

Figura 14Número de casos novos de tuberculose com toxicodependência, notificados em Portugal, em 2006, por distritos eilhas das regiões autónomas

Fonte: Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2007a.

Ave

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Pico

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re

Por

to

Sant

arém

Setú

bal

Via

na d

o C

aste

lo

Vila

Rea

l

Vis

eu

Locais

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

trando-se predominantemente de novo em Lisboa,Porto e Setúbal (Figuras 13 e 14) (Portugal. Minis-tério da Saúde. DGS, 2007b, c).Dos casos de coinfecção identificados em Portugal,em 2007, mais de 83% eram também toxicodepen-dentes (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2008).

Desempenho do PNT — detecçãoe sucesso terapêutico

O desempenho do PNT, embora venha a reflectir-seno ritmo com que emergem casos novos («impacte»do Programa, indicado pela taxa de incidência),mede-se directamente por parâmetros muito próxi-mos da organização e do funcionamento dos serviçosde saúde e, também, da população doente. Destacam--se: a taxa de detecção daqueles casos e o sucessoterapêutico conseguido nos detectados, que antece-dem, no seu conjunto, o «efeito» do Programa: aredução do número de casos bacilíferos na popula-ção. A taxa de detecção há muito que ultrapassa areferência dos 70% (Figura 15), conforme estimadoe preconizado pela O.M.S., situando-se entre os

melhores valores na Europa. O ano de 2007 confir-mou as tendências favoráveis tanto da taxa de detec-ção (91%, estimada pela OMS), como da de sucessoterapêutico (89%) (Portugal. Ministério da Saúde.DGS, 2004; Portugal. Ministério da Saúde. DGS,2007b; Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2008;WHO, 2008).A taxa de sucesso terapêutico tem sido bastante maisdifícil de conduzir ao nível recomendado pela OMS(85%). O nosso País viveu até 2003 o contra-sensode identificar muito satisfatoriamente novos casos,mas perdendo depois uma parte relevante deles (maisde 15%) antes de completarem o regime terapêuticoou de se comprovar a cura. O insucesso terapêuticomantém os casos pulmonares perdidos em estado depoderem continuar a ser infectantes, além de osbacilos terem melhores condições de adquiriremresistências aos antibióticos, devido a percursos tera-pêuticos intermitentes ou à sua descontinuação pre-coce. Mais recentemente os valores evidenciam umprogresso assinalável.Quanto à distribuição por distritos, do sucesso tera-pêutico, no estudo antes referido, que se focou nostrês distritos com a incidência mais elevada, nos três

91

161 5 4 0

18

0 4 0 0 0 0 0 3

172

1

121

16

35

39

1


Tuberculose

Figura 16Sucesso terapêutico em casos pulmonares, em algumas sub-regiões seleccionadas, 2000-2002, ordenado por mag-nitude de incidência em 2002

Fonte: SVIG-TB — Sistema de Vigilância da Tuberculose, Direcção-Geral da Saúde.Adaptado de: Briz, 2004.

Figura 15Taxas de detecção de casos novos de tuberculose e de sucesso terapêutico em Portugal, de 1995 a 2005. Indicam--se os valores de referência recomendados


1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Detecção 77 77 67 85 79 84 95 95 87 78 85

Sucesso 69 74 78 74 85 79 78 82 82 86 87

100

50

0

Coimbra

Évora

Santarém

Beja

Faro

Lisboa

Porto

Setúbal

Continente2000 2001 2002

100

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85

80

75

70

65

60

Tax

a de

suc

esso

ter

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tico

(%)

Anos

Coimbra, Évora e Santarém são os três distritos com incidência mais elevada em 2002; Beja e Faro são os dois distritos comincidência mais mais próxima da média nacional; Lisboa, Porto e Setúbal são os três distritos com incidência mais baixa.


Tuberculose

com a menos elevada e nos dois com a incidênciamais perto da média nacional, no período de 2000 a2002, o grau de sucesso terapêutico esboçou oacompanhamento (inverso) do nível da incidêncianotificada, conforme será de esperar (Figura 16)(Briz, 2004).O referido estudo proporciona ainda alguma evidên-cia adicional quanto a dois aspectos que influenciamo sucesso terapêutico, relativo a 2002: a duração doperíodo de espera pelo início do tratamento, após aprimeira consulta, e a duração da própria terapêutica.A primeira foi de 11 dias no Continente (mediana),variando, nos distritos estudados, da 1 a 41 dias,sabendo-se que deve ser a menor possível. A duraçãomediana da terapêutica recomendada foi de 9,1meses no Continente, variando entre 6,5 e 9,3 nosmesmos distritos, sendo a recomendação de 6 a8 meses, nos casos sem complicações (Briz, 2004;WHO, 2008).Infelizmente, o sucesso terapêutico é influenciadonegativamente por vários factores de risco associadostambém com a ocorrência de doença, sobretudo os denatureza socioeconómica, cultural e comportamental(Quadro I). Mesmo assim, os valores identificadosrevelam um esforço muito considerável dos prestado-res de cuidados, no sentido de garantirem a adesão àterapêutica em grupos sociais reconhecidamente difí-ceis neste aspecto. Os riscos e dificuldades acresci-dos nestes grupos justificam a mais apurada coorde-nação entre o PNT e os programas que lhes sãorespectivamente dirigidos (Portugal. Ministério daSaúde. DGS, 2008; Rieder, 1999).

Desempenho do PNT — resistência aos antibióticos

No que se refere tanto aos casos novos, como aosretratamentos, é importante a proporção que eviden-ciou resistência simultaneamente aos dois principaisfármacos, de entre aqueles aos quais se realizaramtestes de sensibilidade dos bacilos aos antibióticos —Rifampicina e Isoniazida. O preocupante fenómenoda multirresistência dos bacilos aos antibióticos(MDR) é, em parte, expressão da dinâmica de sobre-vivência do agente. Mas a proporção de casos novose de retratamentos multi-resistentes, estreitamenterelacionada com a taxa de sucesso terapêutico, dizrespeito principalmente à capacidade de se ter evita-do a emergência de resistências, curando os doentesou completando os percursos terapêuticos, segundoos regimes recomendados; isto depende bastante,claro, do grau de sucesso na adesão dos doentes aostratamentos. Por sua vez, conforme descrito, osucesso terapêutico nos casos já com multirresistên-cia é perigosamente baixo. A proporção de casosnovos e retratamentos com multirresistência, deacordo com a informação oficial, terá sido de 1,6%em 2007 e de 1,7% em 2006 (1,8% em 2004), masmuito mais elevada nos retratamentos, e vem man-tendo-se praticamente estável (Figura 17) (EuroTB,2007a; Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2007a;Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2008).Na Figura 18 está representada a distribuição damultirresistência conhecida, por distritos. Observa-seque ela afecta predominantemente o distrito de Lis-boa, em termos absolutos, mas também se destacam

Quadro ISucesso terapêutico em Portugal, consoante o grupo derisco, em 2005

Grupo e risco Taxa de sucesso terapêutico

Sem Factores de Risco* 93%Imigrantes*76%Toxicodependentes* 65%VIH+* 63%Sem Abrigo* 56%

Tuberculose MR (Coorte de 2003-4) 44%Tuberculose XDR (Coorte de 2003-4) 19%

* Coorte de 2005 para os casos não multi-resistentes (MR)XDR — extensivamente resistente.



Tuberculose

Figura 18Tuberculose multirresistente (MDR) em Portugal, no período 2002-2006, por distritos e ilhas das regiões autónomas(casos novos e retratamentos)

Figura 17Perfil e tendências dos casos de tuberculose resistentes aos antibióticos em Portugal, 2000 a 2004

Adaptado de: EuroTB, 2007a http://www.eurotb.org/rapports/2004/profiles_ku_04.pdf.

Adaptado de: Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2007b.

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Locais

70

60

50

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30

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10

0

7,2% 1,1%

0,2%

91,6%

9,4%6,7%

83,9%

0,0%

Monorresistente AIDR

Ouras polirresistências Susceptível

Perfil de resistência por estado de tratamento(INH, RMP e EMB), 2004

Representatividade dos dados desconhecida

Resistência à NIH and AIDR por estado de tratamento,1997-2004

Representatividade dos dados desconhecida

Casos novos(N = 1101)

14%

12%

10%

8%

6%

4%

2%

0%

Retratamento(N = 149)

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

% resistance

10

0 30 0 0 1

60

40 0 0 0 0

5

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1

25

5

27

50

5

NIH primária NIH retratamentoAIDR primária AIDR retratamento


Tuberculose

os de Setúbal e Porto (Portugal. Ministério da Saúde.DGS, 2007b).Saliente-se que a interpretação e as comparaçõesquanto a este parâmetro devem ser cuidadosas, poiso resultado visível depende do esforço de testagemnos casos que constituem o denominador, ou seja, dacobertura pelos testes de sensibilidade aos antibióti-cos conseguida nos casos conhecidos. Possíveis prá-ticas de selecção de doentes para antibiograma, emfunção do conhecimento prévio de riscos acrescidos

de resistência (VIH, toxicodependência, pobreza,imigração) falseiam as proporções, por condiciona-rem os denominadores.Entretanto, a identificação de alguns casos de tuber-culose extensivamente resistente (XDR — 0,5% dototal de casos) leva a que o País esteja incluído nalista dos que estão em alerta, com uma vigilânciaespecialmente dirigida, parecendo Lisboa o distritomais afectado, em número de casos (Quadro II eFigura 19). Novamente, como esta informação

Quadro IITuberculose resistente, multirresistente (MDR) e extensiva-mente resistente (XDR) em Portugal — evolução entre osperíodos 2000-2002 e 2004-2005

Padrões SVIG-TB 2000-2002 SVIG-TB 2004-2005

Resistência total 12,9% 15%Multirresistência total 2,7% 1,9%

TB-XDR 15,7% 24%

Fonte: Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2007c.

Nota: o valor de 24% tem por base os 1,9% (dos casos novos eretratamentos), correspondendo a 0,5 % do total de casos.

Figura 19Tuberculose extensivamente resistente (XDR) em Portugal, no período 2002-2006, por distritos e ilhas das regiõesautónomas

Adaptado de.: Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2007c.

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na d

o C

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Distritos

70

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10

01 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

23

0 2 16

3 0 0


Tuberculose

depende do esforço de notificação e testagem, o seusignificado será de que «pelo menos estes casosocorreram neste distrito». Esta forma de tuberculose,além de corresponder à definição de Multirresistente— MDR — é resistente a qualquer Fluoroquinolonae também a, pelo menos, um de três fármacos desegunda linha injectáveis: Capreomicina, Canamicinae Amicacina (Portugal, Ministério da Saúde. DGS,2007a, 2007b, 2007c; WHO, 2006).Apesar da expressão aparente da multirresistência emPortugal ser relativamente pequena, a Direcção-Geralda Saúde propôs-se enfrentar o potencial de perigo-sidade do fenómeno com a criação de um Centro deReferência, vocacionado para a sua prevenção, já emfuncionamento (Portugal. Ministério da Saúde. DGS,2007d).

3.2. O controlo da tuberculose no mundo —3.2. referência e condicionante para Portugal

A tuberculose no mundo e o seu controlo

A desagregação e a instabilidade sociais, a guerra, ainfecção pelo VIH não controlada, a subnutrição, adependência de drogas e graves insuficiências dosserviços de saúde têm contribuído fortemente para quea tuberculose se mantenha com níveis de morbilidadee de mortalidade evitavelmente elevados à escalamundial, sobretudo impulsionados pelas regiões maisdesfavorecidas. Em 2006, os números eram da ordemde 9,2 milhões de casos novos (equivalente a uma taxade incidência de 139 por 100 000 habitantes do pla-neta, dos quais 44% serão bacilíferos) e 1,7 milhões

Figura 20Número estimado de casos novos de tuberculose em 2006, em todo o Mundo (10–5, estimativa OMS)

Fonte: WHO, 2008 http://www.who.int/tb/publications/global_report/en (Março 2008).

Número estimado decasos novos de tuber-culose (todas as formas)

0-999

1000-9999

10 000-99 999

100 000-999 999

1 000 000 ou mais

Sem estimativa


Tuberculose

Figura 21Taxa de incidência estimada de tuberculose em 2006, em todo o Mundo (10–5 habitantes; estimativa OMS)

Fonte: WHO, 2008 http://www.who.int/tb/publications/global_report/en (Março 2008).

de mortes, estimados pela O.M.S. Terão existidonesse ano, em média, 14,4 milhões de casos preva-lentes, correspondendo a uma taxa de prevalência de219 por 100 000 habitantes. Só os 22 países com omais elevado peso da doença contribuíram com 80%dos casos novos (Figura 20). As estimativas tentamcompensar a muito díspar qualidade dos sistemas deinformação nacionais, a partir dos quais se pode teruma «imagem notificada» da realidade (Rieder,1999; StopTB, 2008; WHO, 2008).A presente distribuição geográfica de númerosabsolutos representa bem o contributo desigual decada país e de cada região para o volume global denovos casos no ano em observação. Mas tem-seuma ideia mais nítida do risco de adoecer subja-cente a esse ritmo de emergência de casos se o seu

número for relativizado à dimensão das respectivaspopulações susceptíveis, como é mostrado naFigura 21.Por exemplo, o risco estimado de adoecer será seme-lhante em Portugal e Espanha, ainda que esta contri-bua com muitos mais casos, pois tem uma populaçãomaior (Figuras 20 e 21). Igualmente, o elevadonúmero estimado de casos novos no sudeste asiático,por comparação com a África sub-saariana, é expli-cado, em termos relativos, pela numerosa base popu-lacional no primeiro, sendo, afinal, o risco de adoecermaior nesta região de África. De qualquer modo, ébastante evidente a enorme disparidade geográficaquer na emergência de casos, quer do risco de adoe-cer, com a Suazilândia e a África do Sul à frente dospaíses em pior situação — taxas de incidência esti-

Casos novos detuberculose esti-mados (todas asformas) por100 000 habi-tantes

0-24

25-49

50-99

100-299

300 ou mais

Sem estimativa


Tuberculose

Figura 22Evolução das estimativas das taxas de prevalência, de mortalidade e de incidência globais, entre 1990 e 2006

madas, respectivamente, em 1155 e 940 por 105 habi-tantes (WHO, 2008).As taxas de incidência, tal como as de prevalência ede mortalidade, têm vindo a descer globalmente desde2003, excepto na Região Europeia da O.M.S., emque as primeiras se encontram estáveis. A Figura 22ilustra esta evolução global, mostrando que a reduçãoda prevalência se terá feito essencialmente à custa damenor duração dos casos, e menos da redução daincidência. Por sua vez, essa menor duração dever--se-á a um melhor sucesso terapêutico, uma vez quea mortalidade também se terá reduzido (Falzon et al.,2008, WHO, 2008).Contudo, o número total de casos continua a aumen-tar lentamente, em virtude do aumento do seu apare-cimento nas regiões em pior situação, sobretudo naÁfrica sub-saariana, no mediterrâneo oriental e nosudeste asiático. Este aumento em termos absolutos éexplicado pelo aumento das correspondentes popula-ções. A elevada taxa de incidência em África éfustigada pela infecção pelo VIH, pela pobreza epelas disrupções sociais (WHO, 2007a; WHO, 2008).As metas globais da O.M.S. para 2005 para os paísesaderentes à estratégia DOTS (taxas de detecção decasos novos de 70% e de cura de 85%) não foramainda atingidas em 2006, em termos médios: a detec-ção de casos novos bacilíferos ficou em 61% e acura, em 84,7% (coorte de 2005), embora tenhamsido alcançadas e até excedidas por vários países,muitos deles aderentes àquela estratégia. Enquantoresultante mundial, poder-se-á atingir os Objectivosde Desenvolvimento do Milénio até 2015; mas, naRegião Europeia e nas regiões menos favorecidas,com a actual evolução, não será possível atingi-los,nomeadamente no que se refere à meta n.o 6 —

reverter a incidência, a prevalência e a mortalidadepor tuberculose; isto, apesar de a iniciativa StopTBvisar a redução da prevalência e da mortalidade para50% dos valores de 1990 (United Nations, 2008b;WHO, 2007a; Stop TB, 2008; WHO, 2008).Muitos países reconhecem que o controlo da tuber-culose deve ir além da estratégia DOTS. Mas a inicia-tiva StopTB, mais abrangente e destinada aos paísescom maior peso da doença, que particulariza a escalade aplicação daquela estratégia, ainda não está plena-mente operacionalizada na maioria dos países. Os ade-rentes à estratégia DOTS, que cobre 90% da populaçãomundial, notificaram 5,2 milhões de novos casos em2006, revelando grandes diferenças entre si, como noque se refere à proporção de casos com baciloscopiapositiva (Stop TB, 2008; WHO, 2007a; WHO, 2008).Entretanto, há boa evidência que permite concluir quea intervenção programada é capaz de reduzir grande-mente os estados endémicos nos países mais desenvol-vidos, reduzindo em 30% a prevalência anual; note-seque isso implica que, pelo menos, 70% dos novoscasos na população sejam detectados e, desses, 85%sejam tratados com sucesso. Também se estima que,na ausência de infecção pelo VIH, a incidência podeser reduzida em 10% a 25% ao ano, nos países emdesenvolvimento. Em ambas as situações obtêm-seganhos sobretudo graças à prevenção de casos secun-dários aos detectados, pois é interrompida, destaforma, a transmissão do bacilo, além de que se reduza probabilidade de surgimento de resistências aosantibacilares (Frieden, 2002; WHO, 2008).O maior desafio global, assim com tão grande diver-sidade de situações no Mundo, é o de difundir e darescala geodemográfica aos modelos de solução para ocontrolo, cujo sucesso se tem comprovado. Eles

1990 1995 2000 2005 1990 1995 2000 2005 1990 1995 2000 2005

300

280

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31

29

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25

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144

140

136

132

128

124

120

Prevalência Mortalidade Incidência

Adaptado de WHO, 2008 http://www.who.int/tb/publications/global_report/en (Março 2008).

As escalas dos eixos dos y são diferentes

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Tuberculose

incluem o diagnóstico o mais precoce possível e umsucesso terapêutico suficientemente elevado. Só destemodo se conseguirá melhorar o prognóstico mundial,revertendo os quadros como o africano e o asiáticooriental, o que também protege os países menos atin-gidos. Naturalmente que a boa articulação com osprogramas dirigidos ao controlo da infecção pelo VIHe ao desenvolvimento social é indispensável.

Portugal no mundo,quanto ao controlo da tuberculose

MORTALIDADE

A expressão oficial da mortalidade por tuberculoseem Portugal (Figura 23) indica uma ordem de gran-deza semelhante à de vários países da Europa Cen-tral: um pouco mais elevada que os seus vizinhosocidentais e muito menor que a dos países de leste.Os erros conhecidos na indicação deste diagnóstico

como causa nos certificados de óbito fazem suspeitarde disparidades artificiais e da subestimação genera-lizada do fenómeno (EuroTB, 2008a; Rieder, 1999).Conforme a informação da Figura 21, o nível rela-tivo a que se situa a incidência de tuberculose, tam-bém próximo do de países da Europa Central, acom-panha esta semelhança na mortalidade. Assim,Portugal não deverá ter uma letalidade mais elevadaque a dos países ocidentais seus vizinhos. Por sinal,há alguma evidência de uma associação positiva elinear entre a mortalidade por tuberculose e a respec-tiva incidência, conforme a Figura 24 ilustra(EuroTB, 2007b).Neste gráfico, o ponto que representa Portugal situa-se abaixo da linha de regressão. Isto é explicável poruma taxa de detecção melhor (ou seja, as dos paísescomo a Estónia, a Letónia e a Lituânia exibirão aíuma incidência notificada que está deflacionada);mas também diferenças na letalidade, favoráveis aPortugal, poderão justificar os afastamentos identifi-cados em relação à linha de regressão.

Figura 23Taxas de mortalidade por tuberculose na Europa, no período 2001-2006 (10–5)

Adaptado de EuroTB, 2008a http://www.eurotb.org/slides/2008/eurotb_slides_general.ppt (Março 2008).

* Fonte: WHO Mortality Database, Outubro de 2007. Dados para o último ano disponível.Apenas inclui mortes por tuberculose com os códigos ICD-9 010-018 ou ICD-10 A15-19.

Não incluídoSem dados suficientes< 1,11,1-5,05,1-10,0> 10,0

AndorraMaltaMónacoSão Marino


Tuberculose

No tempo, a posição relativa da mortalidade em Por-tugal é estacionária, esboçando um ligeiro declínio,compatível com a correspondente evolução da inci-dência, como se observa nas Figuras 25 e 27(EuroTB, 2008a).

INCIDÊNCIA E CAPACIDADE DE DETECÇÃO DE CASOS

Por sua vez, a taxa de incidência notificada em Por-tugal também pode considerar-se com um valormédio-baixo, tanto no quadro mundial, como noeuropeu (Figura 26). Embora situando-se a um nívelintermédio, entre o dos seus pares ocidentais e o dospaíses de leste, tem vindo a reduzir-se, aproximando--se lentamente dos valores em geral baixos e estáveisdos seus vizinhos, conforme a Figura 27 ilustra(EuroTB, 2008b; WHO, 2008).Deve relembrar-se que o facto de Portugal ter umadas melhores capacidades de detecção de casosnovos prejudica, artificialmente, a sua imagem nascomparações internacionais (Figura 28), quando sereferem a casos notificados — actualmente, 91%. Nainformação das Figuras 20 e 21, como mencionado,a O.M.S. tenta corrigir o panorama conjunto da inci-dência, em função de estimativas para as taxas dedetecção nos diferentes países (Portugal. Ministérioda Saúde. DGS, 2007a; WHO, 2008).Na Figura 29 é representada a variação média dastaxas de incidência notificadas no contexto europeu,

entre 2002 e 2006. Observa-se que a variação refe-rente a Portugal tem sido favorável (–7%) e a umritmo intermédio no grupo dos países europeus comvariação negativa (EuroTB, 2008b).

COINFECÇÃO PELO VIH

Em termos relativos, em Portugal, a coinfecção peloVIH encontrada nos casos de tuberculose é relevantee estacionária, presumindo igual qualidade da infor-mação entre os países representados na Figura 30(EuroTB, 2008b; WHO, 2007a). De novo, salienta-seque a apreciação deste fenómeno tem que ser caute-losa, pois a proporção de casos de coinfecção identi-ficados depende da proporção dos de tuberculose quesão realmente testados.

TUBERCULOSE E IMIGRAÇÃO

Considerando que Portugal é alvo de imigração apartir da América do Sul, da África sub-saariana e daEuropa Central e de Leste, predominantemente dejovens adultos, o País acolhe e encontra-se exposto agrupos com um nível de transmissão nesta idade pre-sumivelmente mais elevado que os naturais do terri-tório de acolhimento, conforme se depreende dasFiguras 20 e 21. Pela Figura 31, pode confirmar-seque, no conjunto da Europa, Portugal é afectado pela

Figura 24Taxas de mortalidade por tuberculose versus taxas de incidência notificada, na União Europeia e Europa Ociden-tal, em 2003-2004. Selecção de países

Adaptado de EuroTB, 2007b http://www.eurotb.org/slides/2007/eurotb_slides_eu_west (Agosto 2007).

Mor

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100

000

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0 20 40 60 80 100 120 140 160Casos de tuberculose/100 000 habitantes

12

10

8

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4

2

0

LituâniaRoménia

LetóniaEstónia

Bulgária

PortugalHungria


Tuberculose

Figura 25Taxas de mortalidade por tuberculose em alguns países da União Europeia e da Europa Ocidental, de 2000 a 2005

Figura 26Taxas de incidência notificada de tuberculose em 2006, em todo o Mundo (10–5)

Adaptado de WHO, 2008 http://www.who.int/tb/publications/global_report/en (Março 2008).

15

10

5

02000 2001 2002 2003 2004 2005

RoméniaLituâniaLetóniaBulgáriaPolóniaPortugalReino UnidoFinlândiaSuíça

Casos notificados de tuber-culose (novos e recidivos)por 100 000 habitantes

0-2425-4950-99100 ou maisSem informação

Fonte: EuroTB, 2008a http://www.eurotb.org/slides/2008/eurotb_slides_general.ppt (Março 2008).

Portugal


Tuberculose

Figura 28Taxas de detecção de casos novos bacilíferos em 2004, em países europeus, estimadas pela OMS

Figura 27Evolução das taxas de incidência notificada na União Europeia, de 1995 a 2006

Adaptado de EuroTB, 2008b http://www.eurotb.org/slides/2008/eurotb_slides_eu_west.ppt (Março 2008).

Portugal

Espanha

Andorra

Reino Unido

Irlanda

Bélgica

Áustria

França

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

63

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42

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0

Casos de tuberculose/100 000B

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Fonte: Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2007a, citando a O.M.S., 2006.

100

80

60

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20

0


Tuberculose

Figura 29Taxas de incidência notificada na União Europeia e Europa Ocidental, de 2002 a 2006. Mudança percentual anualmédia

Figura 30Infecção por VIH em casos de tuberculose na União Europeia e Europa Ocidental, de 2000 a 2006. Percentagemdos casos

Israel

Bulgária

Lituânia

Letónia

Dinamarca

Portugal

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Estónia

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Eslovénia

Bélgica

República Checa

Finlândia

Irlanda

Holanda

França

Itália

Polónia

Reino Unido

AlemanhaHungria

Espanha

Áustria

Eslováquia

GréciaNoruega

Suíça

* Excluindo países sem dados ou com < 60 casos em 2006 (Andorra, Chipre, Islândia, Luxemburgo, Malta, Mónaco, SãoMarino)



| | | | | | | | | |–12% –10% –8% –6% –4% –2% 0% 2% 4% 6%

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16

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12

10

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4

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0

Portugal

Estónia

Letónia

Reino Unido

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

* A exaustividade de informação difere entre países. Apenas países com > 50 casos/ano.

Percentagem de casos de tuberculose


Tuberculose

Figura 32Resultado do tratamento em casos de tuberculose na União Europeia e Europa Ocidental, em 2005. Casos pulmo-nares novos com cultura positiva, por país

Figura 31Percentagem de casos de origem estrangeira na Europa, em 2006

Não incluindo ou não notificando a EuroTB0%-4%5%-19%20%-49%> 49%


* Apenas incluindo países com dados nacionais completos (Bulgaria: esfregaço ou cultura positiva).† Em falta, transferidos ou desconhecidos.

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Sucesso Morte Falha Ainda em tratamento Outro†


100%

80%

60%

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20%

0%


Tuberculose

importação de casos, mas com uma intensidademédia-baixa, por comparação com os países mais anorte, para onde os portugueses, por sua vez, tambémemigram (EuroTB, 2008a; Portugal. INE, 2005).

SUCESSO TERAPÊUTICO

Na Figura 32, mostra-se a capacidade de conseguir onecessário sucesso terapêutico nos casos detectados,nos países europeus, que é a dimensão dos programasde controlo que complementa e dá sentido à primeiradimensão, a capacidade de os detectar. Portugal, em2005, encontrava-se relativamente bem colocado noquadro dos países europeus, ainda que só no ano ante-rior tivesse conseguido ultrapassar a meta preconizadade 85% (Figura 15). Em 2005, o valor foi de 87% decasos de tratamento bem sucedido — e alcançou 89%em 2007 (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2007b;EuroTB, 2008a; WHO, 2008).

RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Recorde-se que a multirresistência se define comoresistência à Isoniazida e à Rifampicina em simultâ-neo, dois fármacos de 1.a linha. Neste aspecto, Portu-gal encontra-se entre os países com situação aparen-temente mais favorável, na Região Europeia, emborapossa e deva melhorar a sua posição (Figura 33),pois tem motivos para permanecer vigilante(EuroTB, 2008a; WHO, 2006).Conforme já foi salientado, esta evidência dependeda proporção de casos realmente submetidos a testesde sensibilidade aos antibióticos, o que justifica umavalorização cautelosa.Relativamente à tuberculose extensivamente resis-tente aos antibióticos (XDR), a mais temível de todasas formas de resistência, Portugal e Espanha encon-tram-se entre os 20 países que constam no mapamundial como carecendo de especial vigilância eprevenção — Figura 34 (WHO, 2006).

Figura 33Multirresistência (MDR) primária, em casos de tuberculose, em 2006


Percentagem de casos novos com MDR

Não incluído ou não notificando a EuroTBNão notificados dados nacionais sobre resistência0,0%-0,9%1,0%-1,9%2,0%-5,9%6,0%-19,4%


Apenas países com dados nacionais.Dados de 2004 para a Polónia e Roménia e 2005 para Irlanda.Representatividade dos dados desconhecidos nos países com asterisco.


Tuberculose

Figura 34Países com tuberculose XDR (casos confirmados até Março de 2006)

Fonte: WHO, 2006 http://www.who.int/tb/xdr/xdr_what_where_how.pdf.

A não ser dada a devida atenção a este fenómeno, eletem o potencial de atingir uma escala tal, que aausência de recursos terapêuticos remete de novopara o cenário antigo de evicção forçada em sanató-rios e para a procura desesperada de uma nova tera-pêutica ou vacina suficientemente eficaz.

VIGILÂNCIA E COORDENAÇÃO INTERNACIONAL

A vigilância da tuberculose e a coordenação dosesforços nacionais para o seu controlo são assumidaspor departamentos dedicados em instâncias interna-cionais. A O.M.S./Internacional (Genebra) ocupa-sedo âmbito mundial, produzindo, nomeadamente,importantes relatórios de progresso que edita antes decada «dia mundial da tuberculose» (24 de Março) —várias vezes citados neste artigo. A iniciativa«StopTB» é uma parceria estabelecida em 1998 comum forte contributo da O.M.S.; visa principalmenteos países onde o controlo é mais difícil e envolve umconjunto de princípios de pensamento e de acção decombate à doença, concretizado num plano globalque é divulgado num endereço electrónico próprio(StopTB, 2008 — www.stoptb.org/).

Em cada região da O.M.S. há um departamento quedesenvolve, à semelhança da O.M.S./Internacional,o enfoque na sua área geográfica específica, comosucede com a O.M.S./Euro (Copenhaga). Esta e oEuropean Centre for Disease Control (E.C.D.C.),de criação recente, evoluem desde Janeiro de 2008em sinergia para a monitorização da Região Euro-peia, desenvolvendo agora em conjunto o EuroTB.Um dos problemas em destaque nesta iniciativa é atuberculose multirresistente, cujos agentesmicrobianos se pretende que sejam caracterizados emonitorizados por tipagem molecular, para identifi-cação e comunicação atempada de aglomerados(clusters) (ECDC, 2008a,b; EuroTB, 2008c; WHO/Euro, 2008).Todas estas instituições internacionais se baseiamnos dados que lhes são disponibilizados pelos progra-mas nacionais.

SÍNTESE

Em termos meramente comparativos, Portugal mos-tra uma situação global menos favorável que váriosoutros países da Europa Ocidental, em diversos parâ-

África do SulAlemanhaArgentinaArméniaBangladeshBrasilChileEquadorEspanhaEstados UnidosFederação RussaGeórgiaLetóniaMéxicoPeruPortugalReino UnidoRep. da CoreiaRep. ChecaTailândia


Tuberculose

metros do painel de bordo usado na monitorização docontrolo da tuberculose, mas não em todos. Aindaassim, está a realizar um discreto, mas firme, cami-nho de aproximação, parecendo oferecer condiçõespara que esta seja mais acelerada. No que respeita ataxa de incidência notificada, é de considerar que asua boa taxa de detecção (e que ainda pode sermelhor) pode prejudicar, à partida, a sua imagemrelativa, nas comparações com aqueles países. EmPortugal, estão identificadas ameaças ao controlo datuberculose, tanto internas, como externas ao pro-grama, em que Portugal não é muito diferente doresto da Europa Ocidental. Actualmente, os valoresdos parâmetros directos do desempenho do PNTencontram-se bem posicionados em relação aos dospaíses vizinhos.A monitorização da tuberculose ao nível europeu está aser reforçada e aperfeiçoada através da colaboraçãoestreita entre os organismos internacionais dedicados aoproblema, o que vai beneficiar também o nosso País.

4. Discussão e qualidade da evidência disponível

Os aspectos de pormenor relativos à validade dosresultados foram comentados na oportunidade, aolongo da respectiva apresentação. A questão de fundomais importante da validade deste exercício, ainda aconsiderar, refere-se ao facto de que a fonte originalde toda a informação disponível é a mesma nos rela-tórios nacionais e internacionais: as bases de dados dosprogramas de cada país. Deste modo, têm todosas mesmas limitações de informação, no que se refereàs fontes. No caso português, essa fonte é o sistema devigilância dedicado ao controlo da tuberculose, oSVIG-TB, que se baseia na notificação obrigatória decasos novos (Portugal. Ministério da Saúde. DGS,1995; Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2001).A OMS estima, como já referido, que se tenha con-seguido em Portugal uma sensibilidade geral da no-tificação (ou «taxa de detecção») de 91%, em 2007.Não só a imagem de impacte nacional do PNTdepende dessa sensibilidade, como a distribuição dataxa de incidência segundo diversas variáveis rele-vantes é influenciada por ela (sexo, idade, local deresidência, ano considerado, país de origem, etc.);particularmente enviesante é a hipotética associaçãoda própria taxa de detecção com alguma, ou algumas,destas variáveis. Também o perfil de evolução doscasos conhecidos não representará o daqueles quenão foram «capturados» pelo sistema (Portugal.Ministério da Saúde. DGS, 2008; Rieder, 1999).Igualmente, não se encontram validados os dados dabase do SVIG-TB referentes à menção das exposiçõesrelevantes, ao regime terapêutico e ao seguimento

dos casos identificados. Por isso, os juízos de conclu-são sobre estes aspectos devem ser encarados comalguma prudência, embora as fontes secundárias deonde são transferidos — os processos clínicos utiliza-dos em apoio ao acompanhamento dos doentes —mereçam uma confiança proporcional à sua presumi-velmente elevada utilidade na clínica.

5. Conclusões e recomendações

O facto de a tuberculose no País ser mencionada comfrequência e preocupação justifica-se, embora semalarmismos, porque, objectivamente e com funda-mento, encontra-se na situação menos favorável daEuropa Ocidental. Adicionalmente, a disponibilidadereal de meios modernos de controlo, organizadosnuma intervenção programada e com um sistemapróprio de vigilância, sustém, naturalmente, a expec-tativa de maior influência sobre a endemia na popu-lação. Também é pertinente a dúvida sobre quantofiável é a imagem que o dispositivo de monitorizaçãodisponibiliza do desempenho do PNT e do seuimpacte.Pela evidência globalmente apreciada do ponto devista epidemiológico, e tendo em conta as suas prin-cipais fragilidades, o nível de endemia de tuberculoseem Portugal é, à escala mundial, médio-baixo e tendea reduzir-se. No quadro da Europa Ocidental, é o paíscom o pior grau de controlo, mas está a realizar umdiscreto, embora regular, caminho de aproximaçãoaos países seus vizinhos, apesar das ameaças externasao controlo; e oferece condições para que esta apro-ximação seja mais acelerada, como se espera: é con-siderado um país desenvolvido, dispõe dos recursosnecessários e de um programa de intervenção bemfundamentado e implementado, havendo progressosrelevantes a fazer — como no que se refere à inacei-tável existência de freguesias de alto risco. A propor-ção de casos em imigrantes e a evolução desta indi-cam que o nível e a sustentação da endemia sãoessencialmente explicados pelo risco de infecção emcidadãos nacionais. Deste modo, os factores que maisperpetuam a doença na população estão sobretudoassociados a contextos socioeconómicos, culturais ecomportamentais favoráveis à transmissão do bacilo,à não-detecção precoce de novos casos nem de situa-ções de doença latente e à não-adesão à terapêutica,em grupos específicos da população.A grande heterogeneidade geográfica interna da inci-dência notificada em Portugal, com persistência daposição relativa das mesmas áreas, precisa de seresclarecida, pois pode dever-se parcialmente a arte-factos resultantes de diferentes taxas de detecção. Talesclarecimento é essencial para se compreender a


Tuberculose

dinâmica da endemia e optimizar o esforço de inter-venção, discriminando as áreas em função da inten-sidade da endemia.O desempenho do PNT nos últimos três anos foi maissatisfatório que anteriormente, tende a melhorar e oseu impacte é reconhecível. A taxa de detecção decasos novos é boa e pode ser melhorada, mas há quecontinuar a concentrar a atenção sobre o destino queé dado aos casos detectados. Melhorar o desempenhoquanto ao tratamento leva certamente à diminuiçãoda incidência, pela redução dos casos secundáriosaos casos detectados, e previne novas resistências aosfármacos.As situações de ameaça mencionadas desafiamessencialmente a capacidade de resposta dos servi-ços prestadores locais, pelo que o resultado global éinfluenciado pelas fragilidades e vicissitudes destesserviços. O baixo sucesso terapêutico e a ocorrênciade multirresistências em infectados pelo VIH, emtoxicodependentes, na população sem-abrigo e,mais ainda, em pessoas que acumulam estes facto-res são desafios ao PNT, que necessita de suficientepredisposição a responder adequadamente; indicamainda a necessidade absoluta da melhor coordena-ção com os respectivos programas de controlo, quetambém devem ter um desempenho suficiente. Assituações e áreas geográficas de maior risco justifi-cam uma decidida discriminação positiva, com con-centração de meios e reforço da organização propor-cionados à gravidade de cada uma, nomeadamenteatravés de re-delineamentos do PNT específicospara esses destinatários. Importa também focar cadaversão local do Programa na dimensão geográficamais funcional, como o concelho, a freguesia ou obairro.É necessário conhecer a validade interna do sistemade informação específico do programa, nas suasvárias dimensões, o que robustecerá a caracterizaçãoinicial dos casos uma vez notificados, bem como ainterpretação do seu seguimento. Enquadram-se aquias dificuldades de valorização das proporções de co--infecção com o VIH e de multirresistências. Mesmoassim, esse sistema está a permitir que se obtenhamimagens genéricas de avaliação do Programa que sãode facto úteis e cujos resultados a equipa de coorde-nação do PNT expõe regularmente ao escrutínionacional e internacional, o que se revela uma mais--valia inquestionável.O grau de controlo da tuberculose, em função dorespectivo programa vertical, que atravessa os váriosníveis de cuidados, cumpre bem o papel de «situa-

ção-marcadora» (tracer), ou sinalizadora. Ela revelaem tempo real o desempenho dos serviços, reflec-tindo, por isso, as suas atribulações, para lá do reco-nhecível esforço dos responsáveis pelo PNT. Estadependência do programa, em relação ao desempe-nho dos serviços prestadores de cuidados, em espe-cial os primários, é particularmente condicionante dadiscriminação positiva dos locais e grupos mais afec-tados, pois um desempenho mais fraco pode pertur-bar a resposta do programa às ameaças que lhe sãoexternas.Para se conseguir melhorar o grau de controlo é,portanto, necessário: (1) maximizar a detecção decasos novos; (2) minimizar a demora na instituiçãodo regime terapêutico adequado; (3) maximizar aadesão sustentada a esse regime, durante o temporecomendado; (4) maximizar a discriminação posi-tiva de grupos e regiões em maior risco. A não-ade-são à terapêutica (que pode originar perigosos casosde resistência aos antibacilares), tal como asubdetecção e outros determinantes do controlo napopulação, são fenómenos que ocorrem na primeiralinha de contacto dos serviços prestadores com a suapopulação; por isso, é aí que se joga verdadeiramentea efectividade do Programa.É de esperar que, através da melhoria da qualidadedo conhecimento sobre a monitorização do controloe do desempenho do Programa, se promova o envol-vimento dos profissionais de saúde e das comunida-des, promovendo assim o grau de controlo da doençapropriamente dito, na população. Apesar das vulnera-bilidades apontadas, e ainda que o Programa Nacio-nal de Controlo da Tuberculose não se encontreexpresso num documento próprio, de cariz técnico eenquadrado na cultura de acção em Saúde Públicaatravés de programas efectivos, a sua pertinência e asua construção, a sua verificabilidade e os seus dis-positivos de avaliação constituem um importanteexemplo e estímulo para os demais programas nacio-nais.

Agradecimentos

Exprimimos o justo reconhecimento e apreço aoCoordenador do PNT, Dr. A. Fonseca Antunes, daDirecção-Geral da Saúde, pela amabilidade e solici-tude com que disponibilizou uma parte importante dainformação aqui referenciada e pela atitude constru-tiva com que sempre encara os nossos estudos e«apreciações críticas».


Tuberculose

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Abstract

THE CONTROL OF TUBERCULOSIS IN PORTUGAL:A GLOBAL EPIDEMIOLOGICAL CRITICAL APPRAISAL

It is not easy that both the citizen and health professionals getenabled with the required knowledge, in order do play thecorresponding roles in the control of tuberculosis, consideringall the information noise and incomplete, out of contextinformation pieces about the subject, that reach them.This paper is envisaging to contribute for a real gain inknowledge, regarding: (1) the progress in tuberculosis controlin Portugal, framed by the evolution of such control in otherpertinent regions and (2) the available knowledge andintervention aspects in the Portuguese population that require aspecial attention, for improvement. The article’s strategy is tointegrate, and raise to a knowledge level, information providedby the most accredited and pertinent sources, interpreted as afunction of the validity context of the same sources and of thecoherence of the several components.Two aspects are observed: the current situation, in particularconcerning years 2006 and 2007, and the performance of theNational Programme for the Tuberculosis Control (PNT), bothmade relative to the recent evolution and to the internationalpanorama. This independent observation and revision exerciseis based on a selection of official information and follows thesame approach that the World Health Organization (W.H.O.)uses in its annual reports, like other similar exercisespreviously undertaken.The control of tuberculosis is evolving in a shy, but firm,fashion, getting closer to the level already attained by theneighbor countries, in Western Europe. Portugal has


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contributed with 2916 new notified cases, to the 9 millionannual cases estimated in the world, in 2007. This numbercorresponds to an incidence rate, for notified cases, of 25.7 per100000 population, and to a reduction of 14% in one year.Such evolution seems encouraging, although a greater impactof PNT is desirable, as expected in relation to the degree of theCountry development.Estimated new cases detection rate is high and keeps being oneof the best in Western Europe — and this artificiallydisadvantages the notified image of the Country, as comparedwith other countries having a worst detection capacity.Treatment success rate has improved again and it is above the85% target proposed by W.H.O., so that a good control of thedisease is achieved. One of the important consequences is abetter use of the attained detection.Altogether, knowledge suggests that the degree of control canand must be in fact better; and that a positive discrimination ofgeographic areas and population groups, in which a greater

number of new cases and drug resistances tend to concentrate,is mandatory. Therefore, either clinical detection andintervention resources, or the quality of the local interventionorganization have to be reinforced, if a total fulfillment ofDOTS strategy is to be obtained.As a vertical programme that crosses the several levels of the healthcare system, PNT performance suffers the effects of servicestribulations, mainly primary care, thus acting as a «marker-situation» as to this system performance. Evidence shows thatit is in this first line of care that success in both detection andtreatment of tuberculosis cases is decided; and that this levelalso reveals the degree of social development and populations’behaviors, which play in turn a role as risk determinant forboth getting the disease and succeeding in treatment.

Keywords: epidemiology; tuberculosis control; epidemiologicstudies; health indicators; health determinants; healthintervention; program effectiveness.


Tuberculose

Anexo I

a) Taxas de mortalidade por tuberculose em Inglaterra e País e Gales, de 1945 a 1955, por grupos deidade (número de mortes por milhão de habitantes); e b) evolução da mortalidade anual por tuberculose

respiratória, na mesma região, de 1838 a 1970. (Adaptado de Nolte e McKee, 2004)

a)

b)

Fonte: Office for National Statistic mortality data.

1945

1955

1000

900

800

700

600

500

400

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orta

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1838 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970

Bacilode tuberculose

identificado

VacinaçãoBCG

Quimioterapia

Ano

Fonte: McKeown.

Grupos etários

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