O DESAFIO DIAGNÓSTICO

DO CÂNCER DE MAMA

ASSOCIADO A GESTAÇÃO:

ENSAIO PICTÓRICO

DRA MARINA PORTIOLLI HOFFMANN

DRA MARIA HELENA LOUVEIRA

DR GUILBERTO MINGUETTI

INTRODUÇÃO: O câncer de mama associado a gestação é definido como

qualquer carcinoma da mama diagnosticado durante a

gestação ou até um ano após o parto. É a segunda

neoplasia maligna mais comumente diagnosticada na

gestação, com incidência de 1 / 3.000-10.000 gestações e

representando até 3% das neoplasias malignas da mama.

Embora rara, é uma patologia de elevada seriedade dadas

as circunstâncias delicadas em que ocorre. O presente

ensaio pictórico ilustra essa patologia através de cinco casos

diagnosticados em nosso serviço.

O diagnóstico do câncer de mama associado a gestação é

muitas vezes adiado e continua a ser um desafio diagnóstico

devido a alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem

no tecido mamário induzidas por hormônios na gestação ou

pela suspeita de diagnósticos mais frequentes como os

processos infecciosos. Esses fatores em conjunto levam a

ocorrência de neoplasias maiores e em estadios mais

avançados da doença no momento do diagnóstico (Figuras 1

e 2).

FORMAS DE APRESENTAÇÃO:

Figura 1: Caso 1 - Exame de US de

paciente de 29 anos, 3 meses pós-

parto, amamentando, com queixa de

aumento do volume da mama

esquerda associado a sinais

flogísticos, sem melhora após

tratamento com antibiótico

demonstrando nódulo sólido

heterogêneo, de grandes dimensões,

com forma irregular e margens

anguladas (fa) e região axilar com

linfonodos arredondados e perda da

definição do hilo gorduroso (b). AP:

carcinoma ductal invasor (tipo não

especial).

Fig. 1a

Fig. 1b

T1 STIR MIP – subtração

Figura 2: Caso 1 -Exame de RM da mesma paciente demonstrando extensa lesão sólida e heterogênea, com forma e

contornos irregulares, intenso realce pós-contraste e estudo dinâmico demonstrando curva tipo 2. Linfonodos axilares

com morfologia arredondada e perda do hilo gorduroso. AP: carcinoma ductal invasor (tipo não especial).

T1 pós contraste

Fig. 2a

Fig. 2e

Fig. 2c

Fig. 2d

Fig. 2b

Fig. 2f

Mamografia (MG):

Na vigência de alterações clínicas, a mamografia está

indicada mesmo em pacientes gestantes ou lactantes, sendo

que a dose de exposição para o feto com o uso de protetores

abdominais é considerada de muito baixo risco.

As formas de apresentação câncer de mama associado a

gestação na mamografia não difere das mulheres não

gestantes, podendo ser na forma de nódulos, calcificações,

assimetrias ou distorção arquitetural (Fig 3).

FORMAS DE APRESENTAÇÃO:

Fig 3: Caso 2 - Mamografia unilateral esquerda de paciente de 35 anos, em fase de

amamentação de filho menor de um ano de idade demonstrando calcificações

pleomórficas em distribuição segmentar. AP: carcinoma mamario infiltrante pouco

diferenciado, provavelmente ductal e extensa área de necrose.

Fig 3a Fig 3b

Fig 3c

Ultrassonografia (US):

É considerado o método mais apropriado nessas

circunstâncias, podendo esclarecer se a área palpável pela

paciente corresponde a parênquima normal ou lesão. A

sensibilidade pode chegar perto de 100% e a lesão pode ter

características semelhantes a lesões em mulheres não

gestantes ou lactantes, embora algumas características

consideradas como sugestivas de benignidade, como nódulos

ovalados, circuscritos e com reforço acústico posterior, podem

fazer parte do espectro das lesões malignas nessas pacientes

(Figuras 4 a 7).

FORMAS DE APRESENTAÇÃO:

Fig 4: Caso 2 - US da mesma

paciente onde se observa

lesão sólida, heterogênea, com

forma irregular, margens

microlobuladas e

microcalcificações de permeio

(a-b) além de linfonodo com

perda do hilo gorduroso (c).

AP: carcinoma mamário

infiltrante pouco diferenciado,

provavelmente ductal e

extensa área de necrose.

Fig 4a

Fig 4b

Fig 4c

Fig 5: Caso 3 - Paciente de 30 anos,

gestante de aproximadamente 20

semanas, com queixa clínica de

nódulo palpável na mama esquerda.

US demonstrando nódulo sólido, com

forma irregular e margens

microlobuladas, verticalizado. AP:

Carcinoma ductal invador.

Fig 5a

Fig 5b

Fig 5c

Fig 6: Caso 4 - Paciente de 30 anos procurou pronto atendimento por queixa de mastalgia. Exame de US

evidenciou na mama direita nódulo sólido hipoecóico, com forma irregular e contornos espiculados (a - b) e no

exame via transvaginal imagem compatível com saco gestacional contendo embrião (c). Gestação em evolução

com 11 semanas (d). A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico durante a gestação e após a interrupção

com gestação com 34 semanas, com radio e quimioterapias adjuventes.AP: carcinoma ductal invador.

Fig 6a Fig 6b

Fig 6c Fig 6d

Figura 7: Caso 5 - US de paciente de 30

anos, com primeiro filho há 9 meses,

amamentando. Queixa clínica de

endurecimento e redução das dimensões

da mama esquerda durante a gestação,

sem sinais flogísticos associados

evidenciando extenso nódulo sólido,

heterogêneo, forma irregular e margens

microlobuladas (a-b) e linfonodos na

região axilar com espessamento da

camada cortical (c). AP: carcinoma ductal

invasor associado a carcinoma intraductal

de alto grau e comedocarcinoma.

Fig 7b

Fig 7c

Fig 7a

FORMAS DE APRESENTAÇÃO: Ressonância Magnética (RM):

O uso do contraste paramagnético não é apropriado para

pacientes gestantes, sendo todavia passível de uso em

mulheres lactantes.

As formas de apresentação incluem nódulos com realce

homogêneo ou heterogêneo, nódulos com realce periférico e

também realces não nodulares, principalmente segmentares

ou difusos (Fig 8).

Figura 8: Caso 5 – RM da mesma paciente demonstrando mama esquerda de menores dimensões

em comparação com a contrataleral, com intenso realce não nodular difuso e heterogêneo após o

contraste, associado a espessamento da pele e subcutâneo. Estudo dinâmico com curva tipo 2.

AP: carcinoma ductal invasor associado a carcinoma intraductal de alto frau e comedocarcinoma.

T1MIP - subtração

T1 pós-contraste

Fig 8aFig 8b

Fig 8d

Fig 8c

Fig 8e

Diagnósticos Diferenciais: Os principais diagnósticos diferenciais incluem patologias

relacionadas ao periódo gestacional e lactacional como

abcessos, galactoceles e adenomas lactantes (Fig 9 e 10).

Fig 9: US

mostrando

nódulo ovalado,

com margens

circunscritas,

ecotextura

heterogênea e

que foi avaliado

histologicamente.

AP: adenoma

lactante.

Fig 9a

Fig 9c Fig 9d

Fig 9b

Fig 10: Exame de RM

ilustrando galactocele no

quadrante súpero-lateral da

mama esquerda: nódulo

arredondado, circunscrito,

com alto sinal na sequência

T1 sem saturação de

gordura e baixo sinal em

STIR, sem realce pelo

contraste.

Fig 10a Fig 10cFig 10b

Fig 10d

T1 MIP - subtraçãoSTIR

T1 pós-contraste

CONSIDERAÇÕES FINAIS: O câncer de mama associado a gestação costuma

apresentar um comportamento agressivo que inclui tumoresde alto grau e envolvimento linfonodal ao diagnóstico namaioria das pacientes. O período gestacional e lactacionalpor si só ja induz a alterações anatômicas e fisiólogicas damama, o que torna o diagnóstico do câncer de mamaassociado a gestação um desafio ainda maior.

Esses fatores em conjunto levam a um desfecho maisdesfavorável dos casos quando comparado a casos demulheres da mesma faixa etária que não sejam gestantes oulactantes, tornando imprecidível a atenção constante paraeste diagnóstico.